TRAUMATICKÁ RUPTURA STÌNY PARAPROSTATICKÉ CYSTY U PSA

Transkript

1 TRAUMATICKÁ RUPTURA STÌNY PARAPROSTATICKÉ CYSTY U PSA TRAUMATIC RUPTURE OF A PARAPROSTATIC CYST IN A DOG LEOŠ KRKOŠKA, JAN HNÍZDO Animal Clinic s.r.o.- Praha SOUHRN Èlánek popisuje klinický pøípad akutního abdomenu u psa, který byl prezentován po nepatrném traumatu. Neobvyklou vyvolávací pøíèinou byla traumatická ruptura stìny paraprostatické cysty. Po úvodní diagnostice a stabilizaci byla provedena probatorní laparotomie. Chirurgické ošetøení spoèívalo v amputaci celé paraprostatické cysty a následné omentalizaci velkou oponou. V èlánku je diskutován výskyt, diagnostika a chirurgické ošetøení paraprostatických cyst u psa. Klíèová slova: pes, prostata, paraprostatická cysta SUMMARY The paper describes a clinical case of a dog with acute abdomen after minor trauma. The unusal cause was a traumatic rupture of a large paraprostatic cyst. After routine emergency diagnostics a probatory laparotomy was performed. The surgical treatment included the resection of the ruptured paraprostatic cyst and omentalisation of the residual cyst wall. The paper discusses the incidency, diagnostics and surgical treatment options of paraprostatic cysts in dogs. Key words: dog, prostate, paraprostatic cyst Úvod Onemocnìní prostaty se vyskytuje u psa mnohem èastìji než u koèky èi u jiných zvíøat. U postižených samcù nacházíme na patologicky zmìnìné prostatì nejèastìji zánìtlivý proces, benigní hyperplazii, metaplazii, cysty a novotvary. Cysty mohou být uvnitø parenchymu (prostatické cysty) nebo mimo parenchym prostaty. Výskyt paraprostatických cyst není pøíliš èastý a v poøadí patologických stavù na prostatì se øadí až za benigní hyperplazii a akutní nebo chronickou prostatitidu (White 1987). Etiologie vzniku není dosud zcela prozkoumána. Jedna teorie pøedpokládá jejich výskyt jako pozùstatek Mülerových vývodù bìhem embryonálního vývoje (Peter et al. 1995; Purswell 2000). Jiná úvaha se opírá o možnost extrémního zvìtšení retenèních prostatických cyst (Parry 2007, White 1987). Prostatické nebo paraprostatické cysty jsou obvykle pozorovány u psù ve støedním nebo vyšším vìku (Krawiec 1992). Pøítomnost tìchto útvarù v dutinì bøišní èasto uniká pozornosti až do doby vzniku klinických pøíznakù. Pøíspìvek popisuje klinický pøípad akutní ruptury paraprostatické cysty s následnou sterilní peritonitidou. Dle dostupné literatury nebyl dosud publikován ve veterinární literatuøe podobný pøípad traumatické ruptury prostatické cysty. Klinický pøípad Anamnéza: u psa køížence váhy 10 kg, stáøí 13 let se náhle vyskytla apatie a zvracení, následnì anorexie a polyurie/polydypsie. Byla pozorována celková bolestivost a neochota k pohybu. Denní množství pøijatých tekutin bylo pøibližnì 150 ml/kg/den. Uvedeným klinickým pøíznakùm pøedcházelo podle sdìlení majitelky trauma v podobì nárazu nìmeckého ovèáka ze strany do oblasti bøišní pøi høe. Majitelka již nìkolik týdnù pozorovala opakovanì v nepravidelných intervalech hematurii. Prùbìh moèení a defekace byl bez abnormalit. Klinické vyšetøení: výrazná deprese, vìdomí zachovalé, neochota k jakémukoli pohybu, teplota 39,6 oc, tachykardie, nitkovitý slabý puls, sliznice kouøové, zrychlené zpìtné plnìní kapilár, snížená kožní elasticita, dehydratace odhadnuta na 6 %. Nápadná byla distenze dutiny bøišní, palpace vyvolávala velkou bolestivost hlavnì v kaudálním abdomen. Rektálnì byla prostata nedosažitelná. Rentgenologickým vyšetøením ve dvou standardních projekcích byla zjištìna ztráta detailu následkem pøítomností tekutiny, orgány v dutinì bøišní byly zastøené. Ultrasonograficky bylo prokázáno vìtší množství volné tekutiny, ventrálnì od moèového mìchýøe byla zjištìna kavernózní struktura velikosti 6x10 cm s hyperechogenní stìnou místy zesílenou až na 1 cm, moèový mìchýø byl prázdný, prostata byla normoechogenní, velikosti 3x2 cm. S ohledem na volnou tekutinu nebylo možné jednoznaènì urèit spojení mezi prostatou a cystickým útvarem. Ostatní orgány byly bez patologického nálezu. Abdominocentézou byl získán vzorek exsudátu hnisavého hemoragického charakteru. Vzorek byl podroben cytologickému a mikrobiologickému vyšetøení. Laboratorní hodnoty v exsudátu: leukocytù 77 G/l; erytrocytù 119

2 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 Obr. 1: rupturovaná paraprostatická cysta in situ Obr. 2: velikost cysty v porovnání s prázdným moèovým mìchýøem 1,29 T/l, hematokrit 9,1 %; moèovina 15 mmol/l. Cytologicky byly zjištìny degenerované erytrocyty, neutrofily ojedinìle s hypersegmentací, makrofágy, siderofágy, bez nálezu bakterií. Iniciální protišoková terapie zahrnovala intravenózní podání R 1/1 70 ml/kg/hod, amoxicilin klavulanát 15 mg/kg i. v., monitoring životních funkcí. Pøi pøíjmu na hospitalizaci bylo provedeno hematologické a biochemické vyšetøení krve. Biochemické vyšetøení statimovì bylo bez patologického nálezu. Hematologie: WBC 18,0 G/l; RBC 5,79 T/l; Ht 40 %; HGB 145 g/l; PLT 480. Vyšetøení moèového sedimentu a chemické vyšetøení moèi bylo bez patologického nálezu. Terapie: Na základì provedených vyšetøení byla indikována probatorní laparotomie v celkové inhalaèní anestezii. K chirurgické revizi bylo pøistoupeno po úvodní stabilizaci pacienta. Po paramediální laparotomii bylo odsáto pøibližnì 750 ml výše popsané tekutiny. Standardním zpùsobem byla provedena explorace celé dutiny bøišní. Popisovaný akutní stav v dutinì bøišní byl zpùsoben rupturou stìny paraprostatické cysty v délce pøibližnì 10 cm. Cysta se nacházela ventrálnì od moèového mìchýøe, mìla zesílenou a velmi tvrdou stìnu. Jako nejvhodnìjší chirurgický postup byla zvolena resekce volné stìny pøi bázi cysty. Tato resekce byla obtížná jak nùžkami, tak skalpelem. Tìlo prostaty bylo adspekènì bez abnormalit. Následnì byla provedena omentalizace pahýlu velkou oponou (PDS II 3-0 USP). Následoval nìkolikanásobný výplach dutiny bøišní fyziologickým roztokem a rutinní uzávìra stìny bøišní (PDS II 2-0 USP, Ethilon 3-0 USP). Dále byla provedena kastrace. Po operaci pacient dostával kontinuální infuzi fyziologického roztoku (40 ml/hod), amoxicilin klavulanát 15 mg/kg s. c. q 24 h, meloxicam 0,1 mg/kg q 24 h. Pooperaèní analgezie byla zajištìna pomocí buprenorfinu (0,01 mg/kg q 8 hod). Druhý den po operaci pacient vykazoval silnou bolestivost dutiny bøišní, nepøijímal krmivo, produkce moèi normální. Ke stávající terapii byl pøidán metronidazol (15 mg/kg/q 8 hod) a v infuzi aplikován Aprotinin (7000 IU/kg). Pokraèovala analgetická terapie. Následující den došlo ke zlepšení celkového stavu, obnovil se pøíjem potravy, pøíjem tekutin byl normální. Tøetí den byl odebrán vzorek krve na kontrolní hematologii a biochemii. Všechny hodnoty byly v mezích normy. Chirurgická rána byla klidná, bez otoku a secernace. Následující den byl pacient propuštìn do domácího ošetøování. Kultivaèní vyšetøení punktátu efuze pøi pøíjmu a stìru stìny cysty pøi operaci na aerobní i anaerobní bakterie bylo negativní. Další prùbìh rekonvalescence byl bez komplikací. Histologicky byla detekována vazivová stìna s nehnisavou perivaskulární infiltrací, siderofagie, na povrchu jemná vrstvièka žlaznaté tkánì bez známek malignizace. Obr. 3: preparace cysty 120 Diskuse Pøítomnost výše popsaných velkých cyst není pøíliš èastá, uvádí se pøibližnì 5-ti % prevalence u pacientù postižených patologií prostaty (White 1987; Weawer 1978). Paraprostatické cysty se vyskytují pøevážnì u velkých plemen psù (Closa 1995). Cysty obvykle obsahují vìtší množství bledì žluté tekutiny, která je produktem žlaznaté epiteliální výstelky (Barsanti 1995). Ve vazivové stìnì paraprostatických cyst mohou probíhat dystrofické procesy manifestující se mineralizací vaziva, nebo mùže dojít ke kartilaginozní èi osseosní metaplazii (Girard 1995, Rife 1980, Head 2002, Wright 1996). Pøesná

3 Obr. 4: rozevøená stìna paraprostatické cysty pøíèina kalcifikace však není zatím známa. Obvykle se paraprostatické cysty nacházejí dorzálnì nebo ventrálnì od moèového mìchýøe, mohou být ovšem také diagnostikovány intrapelvicky nebo perineálnì (Zekas 2004).V našem pøípadì se jednalo o jednu velkou cystu (6x10cm), uloženou ventrálnì od moèového mìchýøe a svou pøítomností dosud neèinila pacientovi žádné klinické potíže. Nebýt kontaktu pacienta s nìmeckým ovèákem pravdìpodobnì by i nadále unikala pozornosti majitele. Variabilní není jen umístìní cyst, ale také rùzný poèet od jednotlivých po multipní (Zekas 2004). V závislosti na lokalizaci cyst a stupni jejich náplnì mùže dojít ke vzniku rùzných klinický pøíznakù zvláštì ve vztahu k moèovému mìchýøi èi tlustému støevu. Pozorovat lze poruchy moèení nebo vyprazdòování kolon (hematurie, strangurie, pyurie, polakisurie, tenesmus, dyschezie, abdominální distenze). Další klinické pøíznaky bývají nespecifické. Pacient vykazuje anorexii, depresi, zvracení, abnormality chùze èi bolestivost hypogastria. Pokud je dutina bøišní nebolestivá a stìna volná lze palpací detekovat abdominální masu. Rektální diagnostika paraprostatické cysty je neprùkazná, jelikož cysta bývá uložena v dutinì bøišní. Autoøi Head a Francis (2002) došli k závìru, že velká paraprostatická cysta byla vyvolávacím faktorem jiného onemocnìní. Cysta svou pøítomností zpùsobovala poruchy vyprazdòování kolon a následné tenesmy byly pøíèinou vzniku bilaterální perineální hernie u bígla. Paraprostatické cysty obvykle nebývají infikované bakteriemi, jelikož vìtšinou nekomunikují s urogenitálním traktem (Basinger 1993, White2000). Pokud dojde k bakteriální kontaminaci, mùže se vyvinout akutní zánìt nebo abscedace cyst. Námi odebraný mikrobiologický vzorek jak z punktátu efuze pøi pøíjmu pacienta, tak ze stìru stìny cysty pøi operaci byl negativní. Naopak prostatické cysty, které komunikují s moèovou trubicí, bývají infikované velmi èasto. Spolehlivì lze paraprostatickou cystu prokázat ultrasonografickým vyšetøením, které není na rozdíl od RTG ovlivnìno pøítomností efuze. Provedení rentgenologického vyšetøení bylo v našem pøípadì zavádìjící, jelikož díky pøítomné efuzi nebyl radioopaktní útvar v blízkosti moèového mìchýøe odhalen. Pokud není v peritoneální dutinì pøítomna tekutina, lze radiograficky v kaudálním abdomen zaznamenat dobøe ohranièenou masu radiodenzity mìkké tkánì. Pøi kalcifikované stìnì mùže být tento útvar ještì radiodenznìjší. Pro vylouèení zámìny s moèovým mìchýøem lze jednoduše provést kontrastní rentgenové zobrazení tohoto orgánu. Podle rentgenologického nálezu lze diferenciálnì diagnosticky usuzovat na mineralizovaný granulom, neoplazii, absces, mezenterickou cystu nebo mineralizovaný moèový mìchýø (Thral 2002). Prezentovaný pacient mìl v dobì pøíjmu pøíznaky akutního abdomen. Pacient byl pøedveden již ve velmi vážném klinickém stavu, který se pøi prvním vyšetøení nejevil jako adekvátní po traumatu zpùsobeným jiným psem. V našem pøípadì byla situace vyvolána rupturou zmiòované cysty a únikem jejího obsahu do dutiny bøišní. Diferenciálnì diagnosticky musíme u akutního abdomen s volnou tekutinou uvažovat o perforaci gastrointestinálního traktu cizím tìlesem nebo tumorem, krvácením z novotvaru nebo traumatickou rupturou jater nebo sleziny nebo rupturou moèového mìchýøe a únikem moèi. Dále mùže být pøíèinou efuze v dutinì bøišní bakteriální prostatitis èi prostatický absces. V neposlední øadì lze zmínit septickou nebo chemickou peritonitidu. Vlastní operaci by mìlo pøedcházet co nejpodrobnìjší vyšetøení vnitøního prostøedí (acidobazická rovnováha, biochemie, hematologie) a stabilizace šokového stavu. Mezi nejdostupnìjší informace, které lze o pacientovi zjistit, patøí ultrasonografie dutiny bøišní Obr. 5: stav po resekci cysty pøed omentalizací 121

4 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 4 je možno chirurgicky ošetøit drenáží pomocí penrose drénu nebo je možno použít již zmínìnou omentalizaci velkou oponou. Nedílnou souèástí terapie a prevence recidiv je kastrace. Obr. 6: cytologický nález (otiskový preparát) a vyšetøení odebrané bøišní efuze. Mnohdy je jedinou možností zjištìní pøesné pøíèiny akutního abdomen probatorní laparotomie. Chirurgické ošetøení spoèívalo v našem pøípadì v amputaci cysty tìsnì u její báze a omentalizaci pahýlu velkou oponou. Tento postup se doporuèuje hlavnì u velkých útvarù (Basinger 1993). Je vhodné kyretáží odstranit zbytky sekreèního epitelu na pahýlu cysty. Alternativnì lze také použít marsupializaci cysty (White 2000). Pokud nedošlo k ruptuøe stìny a kontaminaci peritonea obsahem cysty, je vhodné nejprve obsah odsát. Dùkladným rouškováním operaèního pole lze omezit riziko kontaminace. Resekcí co nejvìtší èásti paraprostatické cysty omezíme riziko pooperaèních komplikací. Malé paraprostatické nebo prostatické cysty Závìr Paraprostatické cysty jsou èasto bez klinické manifestace. V našem pøípadì byla situace zapøíèinìna rupturou zmiòované cysty a únikem jejího obsahu do dutiny bøišní. Samotná ruptura cysty je velmi neobvyklá a v dostupné veterinární literatuøe zatím takto nepublikovaná. Z toho vyplývá, že se jedná o neobvyklý pøípad akutního abdomen s volnou tekutinou. Pøi vèasném stanovení diagnózy mají paraprostatické cysty dobrou prognózu. Úspìšnou terapii také podmiòuje vèasné pøedvedení zvíøete a nepøítomnost konkurenèního nebo akutním stavem vyvolaného orgánového selhání. Po stabilizaci celkového stavu a chirurgickém ošetøení byla rekonvalescence dobrá. Histologicky nebyla prokázána kalcifikace nebo pøítomnost neoplazie. Podìkování: Autoøi dìkují Dr. F. Èadovi, Analytické Laboratoøe Plzeò, za provedení histologického vyšetøení. MVDr. Leoš Krkoška Animal Clinic s.r.o. Sucholské Námìstí 1249/ Praha

5 Literatura Basinger RR, Luther PB. Prostatic disease. In: Bojrab MJ ed. Disease mechanism in small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lea&Febiger 1993: Peter AT, Steiner JOM, Adams LG. Diagnosis and medical management of prostate disease in the dog. Semin Ved Med Surg 10: 35 42, Bussadori C et al. The percutaneous drainage of prostatic abscesses in the dog. Radiol Med (Torino) 98: 391, Parry NMA. The canine prostatic gland: Part 1 Non inflammatory diseases. UK Vet. Vol. 12. No. 1: 1 5, Closa J, Font A, Mascort J. What is your diagnosis? J Small Anim pract 36: 114, 136, Purswell JB, Parker NA, Forrester SD. Prostatis disease in dogs: a review. Vet Med April , Girard C, Despots J. Mineralized paraprostatic cyst in dog. Can Vet J 36: Rife J, Thonburg LP. Osteocolagenous prostatic retention in the canine. Canine Pract 7: Glennon JC, Flanders JA. Decreased incidence of postoperative urinary incontinence with a modified Penrose drain technique for treatment of prostatic abscesses in dogs. Cornell Vet 83: 189, Head LL, Francis DA. Mineralized paraprostatic cyst as a potential contributing factor in the development of perineal hernias in a dog. J Am Vet Med Assoc 221: , Kay ND, Ling GV, Nyland TG. et al. Cytological diagnosis of Canine prostatic disease using a urethral brush technique. J Anim Hosp Assoc 25: 517, Stowater JL, Lamb CR. Ultrasonographic features of paraprostatic cysts in nine dogs. Vet Radiol Ultrasound 30: 232, Thral DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, White RAS, Herrtage ME, Denis R. The diagnosis and management of paraprostatic and prostatic retention cysts in the dog. J Small Anim Prac 28: ,1987. White RA. Prostatic surgery in the dog. Clin Tech Small Anim Pract 15: 46, Krawiec DR, Heflin D. Study of prostatic disease in dogs: 177 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 200: Olsen PN, Wrigley RH, Thrall MA. et al. Disorders of the Canine prostate gland: Pathogenesis, diagnosis, and medical thepary. Compend Contin Educ 9: 613, White RA, Williams JM. Intracapsular prostatic omentalization: a new technique for management of prostatic abscesses in dogs. Vet Surg 24:390, Zekas LS, Forrest LJ, Swainson S, Philips LA. Radiografic diagnosis: mineralized paraprostatic 123