Tibiotalokalkaneální artrodéza retrográdním hřebem MEDIN

Transkript

1 400/, p Tibiotloklkneální rtrodéz retrográdním hřebem MEDIN Tibio-Tlo-Clcnel Arthrodesis with the Retrogrde Intrmedullry Nil MEDIN Práce je věnovná Prof. MUDr. Antonínu Sosnovi, DrSc. k jeho význmnému životnímu jubileu S. Popelk 1, P. Vvřík 1, I. Lndor 1, J. Bek 1, S. Popelk ml. 1, R. Hromádk 1,2 1 I. ortopedická klinik 1. LF UK FN Motol, Prh 2 Antomický ústv 1. LF UK Prh ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY When the tlus nd the tloclcnel joint re both ffected, their fusion is the method of tretment. Ankle rthrodesis is crried out using vrious osteosynthetic mterils such s externl fixtors, screws nd pltes. One of the options is retrogrde niling. Tibio-tlo-clcnel rthrodesis is frequently indicted in ptients with rheumtoid rthritis (RA) in whom both the tlus nd the subtlr joint re often ffected. MATERIAL AND METHODS A retrogrde nil for tibio-tlo-clcnel rthrodesis ws developed t our deprtment in coopertion with MEDIN Compny. This is titnium double-curved nil, with the distl prt bent t 8 degrees ventrlly nd 10 degrees lterlly. It is inserted from the trnsfibulr pproch. RESULTS Sixty-two ptients, 35 women nd 27 men, were treted t our deprtment from Since one ptient hd bilterl surgery, 63 nkles were included. The indictions for rthrodesis involved rheumtoid rthritis in 42, post-trumtic rthritis in 10, filed nkle rthrodesis in two nd filed totl nkle rthroplsty in five nkles; tibil stress frctures close bove the nkle in two RA ptients, one ptient with dermtomyositis nd one with lupus erythemtodes. The verge ge t the time of surgery ws 64.2 yers (rnge, 30 to 80). The verge follow-up ws 4.5 yers (rnge, 1 to 9 yers), Stisfction with the tretment outcome nd willingness to undergo surgery on the other side were reported by 82% of the ptients. The AOFAS score improved from 35 to 74 points. Three (4.8 %) ptients complined of pinful feet due to the fct tht exct correction of the clcneus ws not chieved nd the heel fter rthrodesis remined in slightly vrus position. Of them, two hd filed totl nkle rthroplsty. Post-opertive complictions included erly infection mnged by ntibiotic tretment nd erly surgicl revision with irrigtion.in two (3.2%) RA ptients, who were undergoing biologicl therpy. Lte infection developed t 2 to 3 yers fter surgery in three (4.3%) ptients (two hd RA). The infection ws mnged by revision surgery with nil removl nd irrigtion. All ptients heled well. Necrosis of the tlus nd development of pseudorthrosis were recorded in four (6.4%) ptients, who subsequently underwent nil removl nd repet fusion using n externl fixtor. DISCUSSION Retrogrde niling for tibio-tlo-clcnel rthrodesis is used by mny uthors. Its compliction rte is comprble with the other methods of rthrodesis. CONCLUSIONS The use of tibio-tlo-clcnel rthrodesis ims t pinless nd stble joint. Arthrodesis of the tlus nd the subtlr joint using retrogrde nil is n effective surgicl tretment of the joints ffected. It is especilly recommended for RA ptients who hve severe devitions. Retrogrde niling provides stble osteosynthesis which does not require plster cst immobilistion. The double-curved nil llows for its insertion in the solid prt of the clcneus nd helps voiding injury to the neurovsculr bundle. Key words: retrogrde nil, tibio-tlo-clcnel rthrodesis, rheumtoid rthritis, joint devition, filed totl nkle rthroplsty. Práce vznikl v rámci: Projekt koncepčního rozvoje výzkumné orgnizce Prevence řešení komplikcí ortopedických opercí MZ ČR

2 401/ Úvod b Při pokročilé rtróze hlezn je vhodnou metodou léčby rtrodéz nebo kloubní náhrd. Ob tyto operční výkony mjí své indikce, kontrindikce, výhody nevýhody. Výhodou rtrodézy je stbilní nebolestivé hlezno. Nevýhodou je nemožnost hybnosti v hleznu z několik let postupný rozvoj rtrózy subtlárních trzálních kloubů. Při součsném postižení hlezn tloklkneálního kloubu je používán rtrodéz obou těchto kloubů. Pro rtrodézu hlezn jsou používány různé osteosyntetické mteriály zevní fixtér, šrouby, dlhy (13, 14, 26, 27, 28, 29, 30). Jednou z možností je rtrodéz retrográdním hřebem (1, 3, 6, 7, 11, 22, 24). Čstou indikcí k tibiotloklkneální rtrodéze je revmtoidní rtritid, kdy je kombinovné postižení hlezn subtlárního kloubu čsté (24). Dlší indikcí jsou různé těžké device hlezn, Chrcotov rtroptie, stv po selhné náhrdě hlezn, stvy po těžkých zlomeninách pylonu tibie tlu, známky nekrózy tlu. Podmínkou dobrého výsledku je správné postvení nohy po rtrodéze (1, 6, 7, 11, 27). Noh musí být v neutrálním postvení, pt v neutrálním postvení nebo v lehké vlgozitě (do 5 ), noh by měl být v lehké zevní rotci tibie posunut lehce dopředu oproti tlu. Obr.1. - distální část hřebu ohnut o 10 lterálně, b - distální část hřebu ohnut o 8 ventrálně. Soubor pcientů metodik Ve spolupráci s firmou Medin jsme n nší klinice vyvinuli retrográdní hřeb pro tibiotloklkneální rtrodézu. Jedná se o titnový hřeb, který má dvojité zkřivení. Distální Obr. 2. Sd hřebů. část je ohnut o 8 ventrálně o 10 lterálně (obr. č.1, b). Je dodáván ve 3 délkách 180, mm, šířk hřebu je 8, 10, mm (obr. 2). Je pro prvou levou strnu. Hřeb je možné zjistit proximálně (stticky i dynmicky) distálně n zevní strně v sgitální rovině přes ptu, k čemuž slouží rtg trnsprentní cílicí rmen. N nší klinice tento hřeb používáme od roku Odoperovli jsme 62 pcientů, 35 žen 27 mužů, u jedné pcientky jsme provedli operci oboustrnně. Bylo hodnoceno 63 opercí. K hodnocení jsme použili AO- FAS skóre (12). Protože se hřeb zvádí přes ptu, kde je kůže tvrdší mohou zde být i drobné rgády, které jsou zdrojem infekce, je velice důležitá předoperční příprv. Večer před opercí je nutné pečlivé omytí pty nohy krtáčem zbvit kůži všech nečistot. Po očištění nohu zvzujeme do druhého dne do sterilního obvzu. Operujeme v turniketu, pod clonou ntibiotik. Pcient leží n zádech s podloženou dolní končetinou. Operční přístup volíme podle device hlezn nohy. Nejčstěji používáme zevní, trnsfibulární přístup. Fibulu osteotomujeme si 4 cm nd štěrbinou hlezen-

3 402/ ního kloubu. Z fibuly vytínáme si 1cm bloček kosti. Fibulu uvolňujeme odklápíme dorzálně, čímž získáme přístup k hlezennímu tloklkneálnímu kloubu. Pilou resekujeme kloubní plochy tibie, tlu klkne. Při velkých devicích, kdy musíme resekovt i vnitřní kotník, používáme i mediální přístup. U 5 pcientů jsme rtrodézu indikovli po selhání náhrdy hlezn. V těchto přípdech jsme použili původní přední přístup. Ve všech 5 přípdech došlo k uvolnění náhrdy hlezn v důsledku nekrózy tlu. Po extrkci endoprotézy po extrkci nekrotických zbytků tlu jsme mohutný defekt kosti vyplnili msivním kostním štěpem z kostní bnky, který jsme zvedli podél retrográdního hřebu (obr. 3-e). Hřeb zvádíme přes ptu, řez volíme si 2 cm od vrcholu ptní kosti lehce lterálně od osy nohy, bychom se vyvrovli postižení struktur v plosce nohy, zvláště. plntris lterlis n. plntris lterlis (obr. 4). Z peroperční kontroly rtg zesilovčem postupně frézujeme dřeňovou dutinu tibie po vodicí tyči. Zvádíme příslušnou délku tloušťku hřebu. Hřeb zjišťujeme distálně jedním nebo dvěm šrouby ze zevní strny. Hřeb je dále možné zjistit v sgitální rovině přes ptu. Důležité je správné zvedení šroubu, který by měl směřovt ke klkneokuboidnímu kloubu. Toto zjištění neprovádíme stndrdně u všech pcientů. Rozhodujeme se individuálně podle device nohy, velikosti resekce primární stbility zvedeného hřebu. K centrci šroubů používáme rtg trnsprentní cílicí tyče. Hřeb je možné v přípdě potřeby zjistit proximálně. Proximální zjištění tké neprovádíme u všech pcientů. Hřeb zjišťujeme proximálně, pokud primární fixce hřebu v tibii není dosttečně pevná. Resekovnou fibulu fixujeme jedním šroubem k tibii. Zvádíme jeden odsvný drén k fixci používáme jen měkký obvz. Od druhého pooperčního dne zčíná pcient chodit o berlích bez ztěžování operovné končetiny. Po zhojení operční rány n ptě, což je si z 3 týdny, povolujeme částečné ztěžování operovné končetiny. Plnou zátěž z 6 týdnů podle hojení n rentgenovém snímku. Výsledky Od roku 2005 jsme n nší klinice odoperovli 62 pcientů, 35 žen 27 mužů. Jedn pcientk byl operován oboustrnně. Celkem jsme ošetřili 63 nohou. Indikcí k rtrodéze byl ve 42 přípdech revmtoidní rtritid (obr. 5-d, obr. 6-d), 10x potrumtická rtróz (obr. 7-c), 2x stv po selhání rtrodézy hlezn, v 5 přípdech to byl stv po selhání náhrdy hlezn, 2x přestvbová zlomenin tibie těsně nd hleznem u pcientů s revmtoidní rtritidou (obr. 8-d) po jednom přípdu dermtomyositis lupus erythemtodes. Průměrný věk v době operce byl 64,2 let (30 80 let). Pcienty jsme kontrolovli zčátkem roku Průměrná dob sledování byl 4,5 roku (1 8 let), 82 % pcientů je s výsledkem operce spokojeno podstoupili by operci i n druhé strně. AOFAS skóre se zlepšilo z 35 n 74 bodů. Větší bolesti nohy udávjí 3 pcienti (4,8 %). U těchto pcientů se nepodřilo přesně korigovt ptní kost po rtrodéze zůstává pt v lehké vrozitě. Ve 2 přípdech se jednlo o pcienty po selhání náhrdy hlezn. Z komplikcí jsme zznmenli 2 peroperční komplikce (3,2 %), kdy při frézování dřeňové dutiny tibie došlo k fisuře tibie, kterou jsme léčili konzervtivně jen Obr. 3., b 4 roky po náhrdě hlezn, nekróz tlu, uvolnění komponent, c rozsáhlý defekt po extrkci endoprotézy nekrotických částí tlu, d, e předozdní boční projekce, retrográdní hřeb. b c d e

4 403/ Diskuse Obr. 4. Antomický preprát spodní části ptní kosti sádrovou fixcí. Z pooperčních komplikcí jsme měli 2x čsný infekt (3,2 %), který se podřilo zvládnout ntibiotiky čsnou revizí s lváží. V obou přípdech se jednlo o pcientky s revmtoidní rtritidou, které byly n biologické léčbě. U 3 pcientů (4,8 %) došlo k rozvoji pozdního infektu z 2 3 roky po operci (ve 2 přípdech se jednlo o revmtoidní rtritidu). V těchto přípdech jsme provedli operční revizi, při které jsme extrhovli hřeb, zvedli lváž. U všech došlo ke zhojení infektu. U 4 pcientů (6,3 %) došlo k nekróze tlu vytvoření pkloubu, u nich jsme extrhovli hřeb provedli rertrodézu zevním fixtérem. Jeden pcient udává sníženou kožní citlivost v plosce nohy. Cílem tibiotloklkneální rtrodézy je nebolestivý stbilní kloub. Indikcí tibitloklkneální rtrodézy jsou různé device hlezn tloklkneálního kloubu. DiDomenico (3) k tibiotloklkneální rtrodéze používá stehenní uhlově stbilní dlhu. Lui kombinuje retrográdní hřeb s lterální dlhou z trnsfibulárního přístupu. Uvádí větší primární stbilitu osteosynthézy. V nšem souboru jsme vždy použili jen retrográdní hřeb, který je podle nšich zkušeností dosttečnou stbilní osteosyntézou nevyždující dlší fixci. Muckley kol. (17) prokázli n kostním modelu větší primární stbilitu při použití zjištěného hřebu, než při použití dlhy šroubů. Dobré zkušenosti s tibiotloklkneální rtrodézou hřebem uvádějí Veselý kol. (29), kteří používjí rtrodézu hřebem jko záchovnou operci u těžkých deformit rtritid v oblsti horního dolního hlezenního kloubu. Pwr (21) používá retrográdní hřeb u Chrcotov kloubu, který je potžen ntibiotiky. Tento hřeb použil u 5 pcientů, u všech došlo ke zhojení rtrodézy. Hřeb u této indikce jsme v nšem souboru nepoužili. Ochmn (20) používá retrográdní hřeb jko primární rtrodézu při těžkých zlomeninách pylonu hlezn s poškozením kožního krytu s kostním defektem. U všech pcientů došlo ke zhojení všichni se vrátili ke své původní profesi. Richter (25) používá při operci retrográdním hřebem CT nvigci. Používá posterolterální přístup. Po operci nechává čsně ztěžovt operovnou končetinu v ortéze n 6 týdnů. Po 6 týdnech nechává pcienty plně ztěžovt. V nšem souboru pcienti částečně ztěžovli po zhojení operční rány n ptě si z 3 týdny. Plné b c d Obr. 5. těžká revmtická device nohy, luxce nohy lterálně, b boční rtg projekce, c, d retrográdní hřeb, předozdní boční projekce.

5 404/ c Obr. 6., b pcient s revmtoidní rtritidou, nekróz tlu s devicí nohy, c, d stv po rtrodéze, fibul použit jko štěp, nyní 3 roky po rtrodéze, pcient je bez obtíží. b c Obr. 7. potrumtická device nohy, b, c 4 roky po rtrodéze hřebem, déz zhojen, pcient je bez obtíží. b d ztěžování dovolujeme po zhojení rtrodézy, což je si z 6 8 týdnů. Muckley kol. (18) používá vlgózně zhnutý hřeb, s kterým má dobré zkušenosti. Zhnutý hřeb použil u 55 pcientů, ve 2 přípdech došlo k tvorbě pkloubu. Náš hřeb má dvojité zkřivení, je zhnut o 10 vlgózně o 10 ventrálně. Toto zkřivení zlepšuje postvení nohy hlezn umožňuje zvést hřeb v pevné části ptní kosti mimo nervově-cévní svzek. V litertuře jsou popisovány různé pooperční komplikce, nejčstěji selhání osteosyntézy s tvorbou pkloubu (4, 5, 20, 25, 26, 28). DeVries (2) používá hřeb u vskulární nekrózy tlu. Ve své práci uvádí 14 pcientů, u 4 došlo ke komplikcím u dvou k rozvoji pkloubu. Niinimki (19) ve své práci použil hřeb u 34 pcientů. Komplikce udává u 5 pcientů (15 %), u 7 pcientů (20 %) musel provést operční revizi. V nšem souboru jsme měli pooperční komplikce u 9 pcientů (14,3 %). Dvkrát došlo k rozvoji čsného infektu, 3x k rozvoji pozdního infektu ve 4 přípdech došlo k vytvoření pkloubu. Mdezo (15) použil retrográdní Küntcherův hřeb u pcientů s revmtoidní rtritidou. Zhodnotil 9 pcientů, u 2 pcientů došlo k tvorbě pkloubu. V nšem souboru jsme použili hřeb u revmtoidní rtritidy ve 44 přípdech. U 4 pcientů došlo ke komplikcím (k rozvoji čsného pozdního infektu). McGrvey (16) v ntomické studii se změřil n místo správného zvedení hřebu přes ptní kost, by nedošlo k postižení nervově-cévního svzku. Zjistil, že po resekci vnitřního kotníku posunu tlu mediálně se výrzně snižuje pornění nervově-cévního svzku šlchy m. flexor hllucis longus. V nšem souboru má jeden pcient sníženou kožní citlivost v plosce nohy. Zvláštní kpitolou jsou stvy po selhání náhrdy hlezn. Pokud není možná reimplntce kloubní náhrdy, je jednou z možností rtrodéz, zvláště pk rtrodéz retrográdním hřebem. Při selhání náhrdy hlezn se hřeb používá velice čsto (8, 10, 23). Většinou po extrkci endoprotézy jsou veliké kostní defekty, které je nutné vyplnit kortikospongiózní kostí z kostní bnky. Dlší možnou metodou po selhání náhrdy hlezn je použití štěpů fixce hlezn šrouby (9). Fixci šrouby jsme použili v jednom přípdě, který le není v tomto hodnoceném souboru. Henricson Rydholm (8) používjí po náhrdě hlezn tké retrográdní hřeb kostěné defekty doplňují ugmentcí trbeculr metl tibil cone.

6 405/ b Závěr Artrodéz hlezn subtlárního kloubu retrográdním hřebem je podle nšich zkušeností vhodnou operční léčbou při postižení těchto kloubů. Zvláště je vhodná u pcientů s revmtoidní rtritidou, kdy dochází k těžkým devicím. Artrodéz retrográdním hřebem je stbilní osteosyntéz, která nevyžduje sádrovou fixci. Procento komplikcí je srovntelné s jinými metodmi rtrodézy. Zhnutý hřeb umožňuje zvedení hřebu v pevné části ptní kosti minimlizuje pornění nervově-cévního svzku. Litertur c d Obr. 8., b pcientk s revmtoidní rtritidou, ptologická zlomenin distálního bérce při těžké osteoporóze, c, d stv po rtrodéze, n přední strně tibie hlezn použit umělá kost Actifuse. V nšem souboru jsme rtrodézu hřebem po selhání náhrdy hlezn použili v 5 přípdech. Ve všech přípdech došlo k selhání náhrdy hlezn v důsledku nekrózy tlu, která vznikl ž po 3 5 letech po náhrdě hlezn. Indikcí k náhrdě hlezn byl ve 3 přípdech revmtoidní rtritid ve 2 přípdech potrumtická rtróz. U všech 5 pcientů jsme po extrkci endoprotézy odstrnění zbytků nekrotického tlu použili k vyplnění rozsáhlých kostních defektů kost z kostní bnky k fixci jsme použili retrográdní hřeb. U všech pcientů došlo ke zhojení rtrodézy přestvbě štěpu. U 2 pcientů přetrvávjí bolesti nohy, které znemožňují chůzi bez berlí. U těchto pcientů se nepodřilo provést rtrodézu nohy ve správném postvení pt je ve vrozitě. Jeden z těchto pcientů je po operční revizi, kdy jsme extrhovli hřeb provedli korekční osteotomii tloklkneálního kloubu s nprvením vrózní device pty. Nyní je pcient 8 týdnů po operci. 1. ČECH, O., STRYHAL, F., SOSNA, A., BEZNOSKA, S.: Stbilní osteosyntéz v trumtologii ortopedii. Prh, Avicenum DeVRIES, J. G., PHILBIN, T. M., HYER, C. F.: Retrogrde intrmedullry nil rthrodesis for vsculr necrosis of the tlus. Foot Ankle Int., 31: , DiDOMENICO, L. A., WARGO-DORSEY, M.: Tibiotloclcnel rthrodesis using femorl locking plte. J. Foot Ankle Surg., 51: , GOEBEL, M., MUCKLEY, I., GERELESMEYER, L., MILITZ, M., BUHREN, V.: Intrmedullry niling in tibiotloclcnel rthrodesis. Unfllchirurgie, 106: , DONNENWERTH, M. P., ROUKIS, T. S.: Tibio-tlo-clcnel rthrodesis with retrogrde compression intrmedullry nil fixtion for slvge of filed totl nkle replcement: A systemtis review. Clin. Poditr. Med. Surg., 30: , DUNGL, P. kol.: Ortopedie. Prh, Grd DUNGL, P.: Ortopedie trumtologie nohy. Prh, Avicenum HENRICSON, A., RYDHOLM, U.: Use of trbeculr metl implnt in nkle rthrodesis fter filed totl nkle replcement. Act Orthop., 81: , JEHAN, S., HILL, S. O.: Opertive technique of two prllel compression screws nd utologous bone grft for nkle rthrodesis fter filed totl nkle replcement. Foot Ankle Int., 33: , JOHL, C., KIRCHER, J., POHLMANN, K., JANSSON, V.: Mngement of filed totl nkle replcement with retrogrde short femorl nil A cse report. J. Orthop. Trum, 20: 60 65, KITAOKA,B. H.: The foot nd nkle. Phildelphi, Lippincott Willims KITAOKA, H. B., ALEXANDER, I. L., ADELAAR, R. S., NUNLEY, J. A., MYERSON, M. S.: Clinicl riting systems for the nkle, hindfoot, midfoot, hllux nd lesser toe. Foot Ankle Int., 15: , KOPP, L., OBRUBA, P., RIEGL, J., MELUZINOVÁ, P., EDEL- MANN, K.: Chirurgická léčb zlomenin tlu střednědobé funkční rentgenové výsledky. Act Chir. orthop. Trum. čech., 80: , LUI, T. H.: Tibiotloclcnel rthrodesis with combined retrogrde intrmedullry nil nd lterl L-plte. J. Foot Ankle Surg., 51: , MADEZO, P, De CUSSAC, J. B., GOUIN, F., BAINVEL, J. V., PASSUTI, N.: Arthrodesis of the hind-foot using retrogrde Küntscher nil in rheumtoid rthritis. Rev. Chir. orthop. Repr. Appr. Mot., 84: , McGARVEY,W. C., TREVINO, S. G., BAXTER, D. E., NO- BLE, P. C., SCHON, L. C.: Tibiotloclcnel rthrodesis: Antomic nd technicl considertion. Foot Ankle Int., 19: , MUCKLEY, T., EICHORN, S., HOFFMEIER, K., kol.: Biomechnicl evlution of primry stiffness of tibiotloclcnel fusion with intrmedullry nils. Foot Ankle Int., 28: , 2007.

7 406/ 18. MUCKLEY, T., KLOS, K., DRECHSEL, T., BEIMEL, C., GRAS, F., HOFMANN, G. O.: Short-term outcome of retrogrde tibiotloclcnel rthrodesis with curved intrmedullry nil. Foot Ankle Int., 32: 47 56, NIINIMAKI, T. T., KLEMOLA, T. M., LEPPILAHTI, J. I.: Tibiotloclcnel rthrodesis with compresive retrogrde intrmedllry nil: A report of 34 consecutive ptients. Foot Ankle Int., 28: , OCHMAN, S., EVERS, J., RASCHKE, M. J., VORDEM- VENNE, T.: Retrogrde nil for tibiotloclcnel rthrodesis s limb slvge procedure for open distl tibi nd tlus frctures with severe bone loss. J. Foot Ankle Surg., 51: , PAWAR, A., DIKMEN, G., FRAGOMEN, A., ROZBRUCH, S. R.: Antibiotic-coted nil for fusion of infected chrcot nkles. Foot Ankle Int., 34: 80 84, PELTON, K., HOFER, J. K., THORDARSON, D. B.: Tibiotloclcnel rthrodesis using dynmiclly locked retrogrde intrmedullry nil. Foot Ankle Int., 27: , POPELKA, S., VAVŘÍK, P., LANDOR, I., HACH, J., PECH, J., SOSNA, A.: Nše zkušenosti s náhrdou hlezn AES. Act Chir. orthop. Trum. čech., 77: 24 31, POPELKA, S., VAVŘÍK, P.: Revmtochirurgie nohy hlezn. Prh, StudiGeo RICHTER, M.: Computer-ssisted surgery (CAS)-guided correction rthrodesis of the nkle nd subtlr joint with retrogrde nil fixtion. Oper. Othop. Trumtol., 23: , RICHTR, M., SOSNA, A.: Vlstní operční technik pes equinocvus. Act Chir. orthop. Trum. čech., 61: , SOSNA, A, RICHTR, M.: Obecné zásdy vnější osteosyntézy při rtrodézách hlezenního kloubu, kolenního kloubu zápěstí. Ref. výb. ortop. trumtol. příbuz. oborů, 2: 34 37, THOMAS, R. L., SATHE, V., HABIB, S. I.: The use of intrmedullry nils in tibiotloclcnel rthrodesis. J. Am. Acd. Orthop. Surg., 20: 1 7, VESELÝ, R., PROCHÁZKA V., VIŠŇA, P., VALENTOVÁ, J., ŠAVOLT, J.: Tibiotloklkneální rtrodéz retrográdním hřebem jištěným v rovině sgitální. Act Chir. orthop. Trum. čech., 75: , ZEMAN, J., MATĚJKA, J., PAVELKA, T.: Chirurgické léčení zlomenin krčku těl tlu. Act Chir. orthop. Trum. čech., 119: , Korespondující utor: Prof. MUDr. Stnislv Popelk, CSc. I. ortopedická klinik 1. LF UK FN Motol V Úvlu Prh 5 E-mil: mudr.popelk@volny.cz Omluv: Tiskárn se omlouvá z chybnou brevnost obrázků 3c 4 n strnách v čísle 6/2013.