Význam labrokapsulárního valu při refixaci Bankartovy léze pomocí Mitek implantátu

Transkript

1 273/, p Význm lrokpsulárního vlu při refixci Bnkrtovy léze pomocí Mitek implntátu The Role of Cpsulolrl Complex in Bnkrt Lesion Repir Using Mitek Anchors R. HOLIBKA, M. PACH, R. KALINA Ortopedická klinik FN Olomouc ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY The reconstructions of Bnkrt lesions, crried out ccording to the procedure recommended y the Mitek compny, showed high rte of recurrent disloction. Therefore, sed on opertive experience, ntomicl studies nd reconstructive surgery on cdver shoulders, we developed new surgicl technique tht provided good shoulder stility nd etter opertive outcomes. The results re reported here. MATERIAL Between 1997 nd 2005, rthroscopic Bnkrt repir with use of Mitek nchors ws performed on 368 shoulders t the Deprtment of Orthopedics, Fculty of Medicine, Plcky University in Olomouc. The verge ge of the ptients ws 22 yers (rnge, 16 to 56 yers). The ptients were llocted to two groups ccording to the surgicl technique used. Group 1, which comprised 100 shoulders, ws treted y the Bnkrt repir procedure recommended y the Mitek Compny. Group 2, which included 268 shoulders, underwent Bnkrt reconstruction y the technique developed t our deprtment. METHODS In group 1, nchors were inserted in the nterior glenoid rim, s recommended y the Mitek compny. In group 2, implnts were inserted into the superior region, with surfce reduced to spongious one, of the nterior glenoid rim. This llowed for cretion of more roust cpsulolrl complex preventing the humerl hed from disloction. The results were ssessed y the UCLA (University of Cliforni t Los Angeles) shoulder score system nd sttisticl evlution ws performed t the Deprtment of Medicl Biophysics, Fculty of Medicine, Plcky University in Olomouc. RESULTS In group 1 (Mitek procedure), the UCLA shoulder score evlution ws s follows: 22 (22 %) excellent, 28 (28 %) good, 22 (22 %) stisfctory, nd 28 (28 %) poor outcomes. In group 2 (our technique), the results included 199 (74 %) excellent, 66 (24.6 %) good, two (0.8 %) stisfctory nd one (0.6 %) poor outcomes. The difference etween the groups ws sttisticlly significnt (Chi-squre, p<0.0001). DISCUSSION The method of Bnkrt lesion repir hs een much discussed issue for long time. At our deprtment Mitek implnts hve een used. Although the opertive procedures were fultlessly done, the results of the first 100 opertions were not stisfctory. In some ptients, the lrum reinserted y Mitek nchors filed to hel; it either remined loose or ws ttched to the scpulr neck distlly nd thus did not provide sufficient stility tht would prevent recurrent disloction of the shoulder. In view of this, we conducted reconstructive opertions on cdver lims, fter thorough topogrphic nd ntomic study of the glenohumerl joint, nd developed modified method; fter the lrum nd cpsule were freed, implnts were inserted into the superior prt of the nterior glenoid rim. This creted sufficient cpsulolrl complex tht prevented recurrent disloction. CONCLUSION Arthroscopic Bnkrt lesion repir, with the insertion of nchors y our method, mrkedly improved surgicl outcomes nd provided good shoulder stility. We elieve tht, in the future, this method will e more widely used in rthroscopic tretment of Bnkrt lesions. Key words: surgery, Bnkrt lesion, rthroscopy, stiliztion, cpsulolrl complex.

2 274/ ÚVOD Luxce rmenního klouu ptří k poměrně čstému pornění olsti rmene v dolescentním i dospělém věku. První rtroskopické stilizce rmenního klouu jsou popisovány již n zčátku 80. let. Jde o nlogii otevřených opercí Putti Pltt = ASK Wolfov kpsulorphi Bnkrtov operce, tj. ASK refixce lr pomocí speciálních implntátů (5, 27, 28). Zvedení G1 kotvičky do rmenního klouu ke stilizci Bnkrtovy léze jko první použil v roce 1989 švédský ortoped z Lingkopingu dr. Gillchrist. G2 kotvičku poprvé provedl ke stilizci rmenního klouu v srpnu 1990 ortoped dr. Joseph Zuckermn v nemocnici v New Yorku. N nší Ortopedické klinice v Olomouci provádíme ošetření Bnkrtovy léze pomocí implntátu od firmy Mitek již od řezn Přesto, že pulikce v posledních letech referují o jednoduchosti zvedení různých implntátů do přední hrny klouní jmky možností rutinního provedení tohoto výkonu n všech ortopedicko-trumtologických zřízeních, setkli jsme se s určitými nedosttky v operčním postupu podle návodu Mitek. N zákldě četných opercí sledovných n nší klinice od roku 1997 ž do roku 2005 jsme se hned po získání prvních zkušeností všk přesvědčili, že i při technicky správně provedené operci dochází v některých přípdech k reluxci. S ohledem n tyto operční zkušenosti, n zákldě ntomického studi rekonstrukčních opercích n kdverózních končetinách, které jsme provedli v Ústvu normální ntomie v Olomouci, jsme se rozhodli vyprcovt novou, jednoduchou operční techniku zvádění implntátu, která y zezpečovl dosttečnou stilitu podsttně lepší operční výsledky. Následně jsme tuto techniku použili při rtroskopických opercích stilizcích Bnkrtovy léze u všech osttních pcientů. SOUBOR PACIENTŮ A METODA Do souoru pcientů jsme zhrnuli všechny pcienty operovné n Ortopedické klinice v Olomouci od roku 1997 do roku 2005, které jsme ošetřili pro instilitu rmenního klouu, způsoenou Bnkrtovým defektem. Použili jsme výhrdně implntáty instrumentárium firmy Mitek. Artroskopicky jsme stilizovli 368 rmenních klouů u 366 pcientů, u 2 pcientů jsme operovli o rmenní klouy. Tři čtvrtiny operovných yli muži jedn čtvrtin ženy. Průměrný věk pcientů yl 22 roků (16 56 let). Operovní pcienti yli týden ž půl roku po poslední luxci. Počet luxcí neyl indikční překážkou k ASK operčnímu výkonu. V nšem souoru yli jk pcienti s instilitou rmenního klouu n podkldě Bnkrtov defektu, kde neyl zznmenán jediná luxce, pouze kontuzní pornění rmenního klouu, tk i pcienti, kteří prodělli 50 i více luxcí. Operci provádíme v poloze pcient n oku s končetinou dukovnou ve 45 thu 5 ž 7 kg z operovnou končetinu. Operce trvl 22 ž 55 minut. U prvních 100 pcientů jsme použili cílič, umožňující předvrtání kostního lůžk pro implntát do přední hrny klouní plochy jmky podle návodu, které k instrumentáriu dodává firm Mitek. Již po získání prvních zkušeností jsme zjistili, že i u správně provedených opercí, podle návodu Mitek, došlo v některých přípdech k reluxci pcienti se nám vrceli k reoperci. I když většin pcientů yl po první luxci či kontuzi konzervtivně léčen různě dlouhou imoilizcí, nenlezli jsme ni v jednom přípdě ěhem operčního výkonu přihojené lrum n své původní místo. Pokud lrum nezůstlo volné ( seprovné od kostní části klouní jmky), ylo přihojeno distálně ke krčku loptky. K posunu došlo prvděpodoně tlkem krevního výronu v klouu. Došli jsme proto k závěru, že nezytným předpokldem úspěšné operce je moilizce tohoto distálně přihojeného lr s celou ventrální kpsulou jeho přiložení fixci k spongilizovnému hornímu přednímu okrji plochy glenoidu. N zákldě tohoto předpokldu jsme po podroném topogrfickontomickém studiu glenohumerálního klouu zkušeních rekonstrukčních opercích n pěti kdverózních končetinách, přistoupili k novému operčnímu řešení, které i ve srovnání s původním operčním postupem přehledně prezentujeme n schémtech. (or. 1, 5, ) Pooperčnímu tlku krve n refixovnou kpsulu s lrem zrníme zvedením Redonov drénu do rmenního klouu po dou 24 hodin. Význmnou součástí operce je pooperční imoilizce, její délk způso fixce. U svědomitého pcient y fixce v ortéze stčil pouze v průěhu noci po dou 3 4 týdnů. Přes den stčí nosit operovnou končetinu v kpse od klhot, y se zránilo dukci zevní rotci operovné končetiny. Tím se zrání vniku částečné ztuhlosti v loketním klouu větší hypotrofii svlstv rmenního pletence i svlů horní končetiny. Šptně provedený operční výkon nelze vyřešit prodlouženou délkou fixce. Operční výsledky se očividně zlepšily, stejně jko pooperční stv pcientů, při použití nší operční techniky. Výsledky jsme hodnotili, stejně jko u nšich dříve pulikovných prcí, pomocí USLA skóre. Sttistické vyhodnocení oou souorů ylo provedeno n iometrickém prcovišti, Ústvu lékřské iofyziky LFUP v Olomouci. Chí-kvdrát test p < 0,0001 prokázl vysoce signifikntně lepší výsledky u nší operce. SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ OBOU OPERAČNÍCH TECHNIK PODLE USLA SKÓRE Zásdy refixce lr podle návodu Mitek 1. Po verifikci typu rozshu Bnkrtovy léze provádíme pomocí originální ršple okrvvení moilizovného lr kpsuly následně i přední hrny části krčku cvits glenoidlis. 2. Následuje předvrtání lůžek pro implntáty tk, že speciálním cíličem, zkončeným zásekem ve tvru V

3 275/ Or. 1,. Fyziologický nález n předním lru (), Bnkrtov léze n předním lu (); KLJ klouní jmk; LG lrum glenoidle; BD Bnkrtův defekt Or. 4,. Kostní lůžk nvrtná do přední hrny loptky (), kostní lůžk nvrtná do předního horního okrje klouní plochy loptky () cput humeri cput humeri Or. 2,. Normální chrupvk (); odstrněné 3 mm chrupvky n klouní ploše loptky n předním okrji KLJ () cvits glenoidelis cvits glenoidelis Or. 5,. Přitžení lrokpsulárního komplexu v úrovni klouní plochy jmky při zvedení implntátu do hrny klouní plochy jmky (), vytvoření poždovného vlu po přitžení lrokpsulárního komplexu po zvedení implntátu do předního horního okrje klouní plochy jmky () chrupvk chrupvk Or. 3,. Zvedení cíliče do přední hrny klouní jmky (), zvedení cíliče do připrveného spongilizovného okrje klouní jmky () (svírjící úhel 90 ) se opřeme o hrnu klouní jmky loptky vrtákem se předvrtá přímo v hrně kostní lůžko pro implntát (or. 3). 3. Následuje prošití kpsuly lr knylovnou jehlou s následným protžením PDS stehu. 4. Nvlečení implntátu n PDS steh, zvedení implntátu do připrvovného lůžk dotžení předního lr kpsulky ke kostěné části přední hrny klouní jmky loptky. Při tkto připrveném lůžku je přitžen lrokpsulární komplex v úrovni s povrchem plochy klouní jmky nedochází k vytvoření ptřičné překážky (vlu) ránící reluxci hlvice ventrálně (or. 5). 5. Zvádíme do rmenního klouu Redonův drén ke snížení tlku krve n refixovné lrum klouní pouzdro. Drén ponecháváme 24 hodin. Vyhodnocení celkového počtu prvních 100 opercí znázorňuje tulk 1. T opercí výorně 22 % 28 opercí doře 28 % 22 opercí dosttečně 22 % 28 opercí šptně 28 % Zásdy refixce lr podle nšich zkušeností 1. Po verifikci typu rozshu Bnkrtovy léze provádíme pomocí AO I. kostní lžíce snesení si 3 mm chrupvky z předního okrje klouní plochy glenoidu (or. 2). Dále provádíme pomocí kostní frézy důkldnou povrchovou spongilizci, to jk připrvené čsti přední plochy okrje klouní jmky, tk i horní části krčku loptky. Měkkou frézou okrvvujeme moilizovné přední lrum redundntní kpsulu.

4 276/ 2. Následuje předvrtání kostních lůžek pro implntáty, to tk, že speciální cílič, zkončený zásekem ve tvru V, neopíráme o přední hrnu jk návod doporučuje, le zesekáváme do připrvené spongilizovné horní plochy předního okrje klouní jmky (or. 3).V těchto místech vrtáme kostní lůžk pro implntáty (or. 4). 3. Následuje prošití kpsuly lr knylovnou jehlou s protžením PDS stehu. 4. Nvlečení implntátu n PDS steh zvedení implntátu do lůžk dotžení předního lr kpsuly nd přední hrnu klouní jmky, což vede k vytvoření žádného kpsulolrálního vlu zrňujícímu luxci hlvice ( or. 5). Vyhodnocení celkového počtu opercí znázorňuje tulk 2. T opercí výorně 74 % 668 opercí doře 24,6 % 2 operce dosttečně 0,8 % 1 operce šptně 0,6 % Z šptný výsledek u jednoho pcient jsme povžovli stv, kdy došlo k pooperční kpsulitidě s výrznou olestí význmně omezeným pohyem. Byl nutná ASK reoperce kpsulární relese pomocí Vperu. K recidivě v důsledku odtržení lr došlo jen ve dvou přípdech následkem výrzného trumtu. Selhné operce, které vyždovly restilizci, z prvního operčního souoru (podle návodu Mitek), jsme úspěšně reoperovli podle nší techniky. Dále jsme je všk nezřzovli. Ke stilizci jsme využívli různé implntáty od G2 kotviček přes Pnloc implntáty, Bioknottles implntáty. Použití jednotlivých typů implntátů jsme neshledli jko příčinu selhání operce. Nopk, vývoj nových tvrů implntátů, přináší nové možnosti pro stilizci Bnkrtov defektu. Operci prováděli dv erudovní ortopedi v ASK rmenního klouu. Sttistické zhodnocení pomocí chí-kvdrát testu, (signifnce p < 0, 0001) prokázlo význmně lepší výsledky u refixce lr dle nšeho postupu. DISKUSE V nám dostupné litertuře se nepodřilo nlézt práci srovnávjící výsledky oou operčních technik: uložení implntátů do přední hrny glenoidu nrozdíl od zvedení implntátu do spongilizovné části horního předního okrje klouní plochy glenoidu. Výsledky oou rozdílných operčních postupů jsme proto vyhodnotili podle USLA skóre, stejně jko u nšich dříve pulikovných prcí podoně jko mnozí součsní utoři, i když je nám známo že, Amecn Shoulder nd Elow Society doporučuje hodnocení rmenního klouu podle Constnt (6, 12, 15, 16, 20). Konzervtivní léč Bnkrtov defektu má úspěch čstěji u mlých ruptur předního lr, to n čísle 1 ž 3. Ty vznikjí většinou jko důsledek kontuze rmenního klouu. Tková kontuze čsto není dekvátně léčen mnohdy vede rovněž k rozvoji instility v důsledku zvětšení Bnkrtov defektu. Konzervtivně léčené luxce rmenního klouu s velkou Bnkrtovou lézí vedou vždy k rozvoji instility je jen otázkou náhody momentální situce zd dojde neo nedojde k recidivě luxce. Pokud nedojde k reluxci, projeví se v udoucnu nestilit rmenního klouu olestmi v rámci rozvoje kompenzčních rtrotických změn. Záleží jen n zkušenostech ortoped, y tuto nestilitu rmenního klouu, projevující se mnohdy jen očsnými olestmi rmene s orzem impingement syndromu včs dignostikovl následně operčně ošetřil. Nše zkušenosti ukzují, že i u pcientů, ktěří nikdy neprodělli luxci rmenního klouu, jsou při ASK operci mnohdy nlezeny překvpivé změny ve smyslu rozsáhlé Bnkrtovy léze. Zákldním principem léčy je ezchyné provedení operčního výkonu. Prcí k prolemtice stilizce Bnkrtovy léze je v nší i zhrniční litertuře dosttek. Některé jsou změřeny n vlstní dosžené výsledky ASK stilizce Bnkrtovy léze, jiné řeší otázku kutního ASK ošetření rmenního klouu po první luxci humeru. Většin prcí je změřen n srovnání výsledků otevřené rtroskopické refixce Bnkrtov defektu výhody, nevýhody jednotlivých postupů metod (3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26). Povžujeme tyto práce z velmi přínosné, neoť indikce k operčnímu výkonu nejsou dodnes zcel vyřešeny záleží především n rozhodnutí operčního týmu k jkému řešení se v dné situci rozhodne. N Ortopedické klinice v Olomouci jsme v odoí od řezn ošetřili 368 rmen s Bnkrtovou lézí. Ke stilizci jsme použili výhrdně implntáty instrumentárium firmy Mitek (2). Již po získání prvních zkušeností, i u správně vedených opercí, jsme neyli s pooperčními výsledky dosttečně spokojeni. Lrum ylo u některých pcientů seprovné od kosti, neo ylo přihojeno distálně ke krčku. Konsttovli jsme, že nezytným předpokldem úspěšné operce je moilizce lr s celou ventrální kpsulou k spongilizovnému hornímu přednímu okrji glenoidu. N zákldě podroného ntomického studi jsme se rozhodli vyprcovt nový operční postup (1, 6,12, 17, 18). Operční techniku jsme si ověřili n kdverózních končetinách. Teprve poté jsme tuto operci s úspěchem použili u nšich pcientů. Pooperční výsledky se očividně zlepšily. Provedli jsme srovnání oou operčních technik podle hodnocení USLA skóre i sttistického vyhodnocení (chí kvdrát, p < 0,0001). Srovnné souory jsou dosttečně početné. Zkontrolovli jsme všechny pcienty podle dokumentce, operční protokoly, kde jsme nlezli techniku provedeného operčního výkonu, v mulntní krtě jsme kontrolovli pooperční průěh, event. komplikce, neo selhání výkonu následnou techniku provedené ASK reoperce. Při konečném hodnocení oou technik refixce Bnkrtov defektu jsme dospěli k závěru, že zvedení

5 277/ implntátu do horního předního okrje klouní plochy glenoidu vede, po správné moilizci lr kpsulky, k vytvoření msivnějšího lrokpsulárního vlu, který rání reluxci hlvice humeru. Pooperční výsledky jsou výrzně sttisticky lepší, nežli při zvedení implntátu do hrny předního okrje klouní jmky glenoidu. Podle nšich zkušeností nejčstější příčinou pooperční suluxce či reluxce při této operční technice ylo podle ReASK nálezu nedosttečné vytvoření lrokpsulárního vlu i při technicky správném zvedení implntátu do přední hrny klouní jmky podle návodu MITEK. Pokud ylo lrum pevně přihojené, tk pouze v úrovni či neptrně pod úrovní klouní plochy jmky glenoidu, což pk umožňuje sndnou reluxci. Recidivu v důsledku odtržení lr ( Bnkrtovy léze) jsme nšli u pcientů operovných podle nší operční techniky jen ve dvou přípdech, kdy k reluxci došlo následkem výrzného trumtu. V oou přípdech s orzem Bnkrtovy léze (typ IV). ZÁVĚR Instilit rmenního klouu, vzniklá n podkldě Bnkrtovy léze, ptří mezi poměrně čstá poškození v olsti rmenního klouu. Dochází k ní jednk luxcí hlvice humeru ventrálně, le mnohdy jen dorzální kontuzí rmenního klouu, kdy dojde k odtržení lr rozvoj nestility rmenního klouu pk vzniká ž po delší doě. Dignostik většinou nečiní potíže. V této práci jsou předloženy operční výsledky Bnkrtovy operce z ortopedické kliniky v Olomouci, provedené v odoí let K opercím ylo použito výhrdně Mitek instrumentárium. Bylo operováno celkem 368 rmen pcientů oou pohlví. Vzhledem k tomu, že klsický operční postup vykzovl u některých pcientů reluxce čstější operční komplikce, zdokonlil jsem operční postup presentovný firmou Mitek. O souory s rozdílnými operčními postupy yly srovnány pomocí vričně sttistických metod. Ukázlo se, že náš operční postup refixce lr má velmi povzudivé výsledky. Předpokládáme, že i do udoucn ude námi používná operční technik přínosem v ASK léčě Bnkrtových lézí. Litertur 1. ABBOUD, J., SOSLOWSKY, L. J.: Interply nd Dynmic Restrins in Glenohumerl Instility. Clin. Orthop., 400: 48 57, ADAM, M., PETRTÝL, M., BALÍK, K., BASTL, Y.: Nové mteriály vhodné pro implntáty příprv implntátů. Act Chir. orthop. Trum. čech., 70: , ANDREAS, C., BURKHART, S., DEBSKI, R.: Antomy nd function of the Glenohumerl ligments in Anterior Shoulder Instility. Clin. Ortop., 400: 32 39, BACILLA, P., FIELD, L., D., SAVOITE, F., H., III: Arthroscopic Bnkrt Repir in High Demnd Ptient Popultion. Arthroscopy, 13: 51 60, BANKART, A. S. B.: Recurrent hitul disloction of the shoulder joint. Brit. Med. J. 2: 1133, BARTONÍČEK, J., HEŘT, J.: Zákldy klinické ntomie pohyového prátu. Prh, Mxdorf COLE, J., ROMEO, A. A.: Arthroscopic Shoulder Stiliztion with Suture Anchors: Technique Technology, nd Pitffls. Clin. Orthop., 390: 17 30, CONSTANT, R. C., MURLEY, A. H. G.: A Clinicl Method for Functionl Assessment of the Shoulder. Clin. Orthop., 214: , DELEJ, B.: Vlstná rtroskopická operčná technik recidivujůcich luxcií rmenného klu. Act Chir. orthop. Trum. čech., 62: DUNGL, P., A KOL.: Ortopedie. Grd, Prh DVOŘÁK, V.: Pornění SLAP superior lrum nterior posterior. SLAP injuries Superior Lrum Anterior Posterior. Act Chir. orthop. Trum. čech., 64: , EBERLY, V., C., MCMAHON, P., J., LEE, T., Q.: Vrition in the Glenoid Origin of the Anterioinferior Glenohumerl Cpsulolrum. Clin. Orthop., 400: 26 31, GERBER, C., HYFFELER, R.W.: Clssifiction of Glenohumerl Joint Instility. Clin. Orthop., 400: 65 76, HOFFMANN, F.: Arthroscopic Bnkrt Opertion Using Asorle Suture Anchors. Oper. Orthop. Trumt., 18: , HOLIBKA, R., DITMAR, R., HOLIBKOVÁ, A.,LAICHMAN,S., RŮŽIČKOVÁ, K.: Isolted ruptures of the suprspintus muscle. Biomed. Ppers, 147: , HOLIBKA, R., HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN. S., RŮŽIČKO- VÁ, K.: Some peculirities of the rottor cuff muscles. Biomed. Ppers, 147, , HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S., HOLIBKA, R., ZACPALO- VÁ, Z.: The vsculr nstomoses in the humeroscpulr region. Plzeň. lék. sorn., 78: , HOLIBKOVÁ, A., HOLIBKA, R., LAICHMAN, S.: Topogrfie rmene- ntomický klinický význm. Videoprogrm. Olomouc, AVC CHROUSTAVSKÝ, J., MALOUŠEK, P., JIRČÍK, M., KONEČ- NÝ, R.: Řešení přední trumtické glenohumerální instility: Nše zkušenosti s rtroskopickou stilizční technikou, její indikce výsledky. Act Chir. orthop. Trum. čech., 70: , MATSEN, F. A. III., SMITH, K. L.: Effectiveness Evlution nd the Shoulder ( Constnt Scoring System, USLA ). In Rockwood, CH. A. Jr., Mtsen, F. A. III.(eds.): The Shoulder. Second edition. Volume 2. London, W.B.Sunder s Compny , MYERS, J., B., LEPHART S., M.: PhD.: Deficits Contriuting to Glenohumerl Instility. Clin. Orthop., 400: , PAŠA, L., POKORNÝ, V., NESTROJIL, P., HART, R., KALAN- DRA, S.: ASKP stilizce první trumtické luxce GH klouu. Act. Chir. orthop. Trum. čech. 71: , REICHEL, M., KOUDELA, K.: Přední poúrzová nestilit rmen rtroskopická stilizční technik metodou kostních stehových kotev. Act Chir. orthop. Trum. čech., 71: 37 44, SPATSCHIL, A., LANSRED, F., ANDREL, W., IMHOFF, A., SEILER, H., VASSILEV, I., BOSZOTTA, H., HOFFMANN,F., RUPP, S.: Postrumtic nterior inferior instility of the Shoulder. Arthroscopic finding nd clinicl correltion. Arch. Orthop. Trum Surg., 126: , STROBEL, M. J: Shoulder Disloction Mnul of Arthoscopic Surgery. Berlin, Springer Verlg 1998, SUHAIB SAIT, M., NEUMANN, L., WALLACE, W. A.: Open Bnkrt repir for recurrent nterior disloction of the shoulder. J.R. Coll Surg. Edin., 44: , WOLF, E.: Purely rthroscopic rottor cuff repir. In: Current techniques in rthroscopy. Ed. 3. New York, Thieme WOLF, E., PENNINGTON, W., T., AGRAWAL, V.: Arthroscopic rottor cuff repir. Arthroscopy, 20: 2 12, Práce yl přijt MUDr. Rdomír Holik Ph.D., Ortopedická klinik FN Olomouc, I. P. Pvlov 6, Olomouc