TARDIVNÍ DYSKINEZE RIZIKOVÉ FAKTORY A VLASTNÍ ZKUŠENOSTI S LÉČBOU

Transkript

1 TARDIVNÍ DYSKINEZE RIZIKOVÉ FAKTORY A VLASTNÍ ZKUŠENOSTI S LÉČBOU doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D., MUDr. Klára Látalová, prof. MUDr. Jaroslav Bouček, CSc. Psychiatrická klinika LF UP v Olomouci Autoři shrnují rizikové faktory pro rozvoj tardivní dyskinezy. Jde o celou řadu proměnných, jako je například věk, pohlaví, rasa, kognitivní deficit, diagnóza, antipsychotická léčba. Podávají literární přehled jejich výskytu. Uvádějí možnosti jejich ovlivnění antipsychotickou medikací, přičemž zvláštní pozornost věnují roli atypických antipsychotik. Uvádějí vlastní zkušenosti vztahu atypických atipsychotik a případného rozvoje, resp. léčby tardivní dyskineze. Klíčová slova: tardivní dyskineze, rizikové faktory, atypická antipsychotika, clozapin, olanzapin, risperidon. TARDIVE DYSKINESIA - RISK FACTORS AND PRACTICAL EXPERIENCE IN ITS TREATMENT. The authors present a summary of risk factors for tardive diskinesia (TD). They discuss the annual incidence rate and stress the increased attention to TD and the implementation of its therapy and also its prophylaxis. There is the main role of novel atypical antipsychotics: olanzapine, risperidone and clozapine. Their introduction in psychiatric therapy lead to a decline in the incidence of TD. The authors present their own experience with the use of atypical antipsychotics in TD therapy and also its prophylaxis. Key words: tardive diskinesia, risk factors, atypical antipsychotics, clozapine, olanzapine, risperidone. Úvod Tardivní dyskineze (TD) představuje závažný problém v kariéře nemocného. Její výskyt vede ke stigmatizaci, což má negativní dopad jak na nemocného, tak i na jeho okolí. Proto je správné se pokusit minimalizovat výskyt TD. Pokud se TD vyskytne, pak je nutné hledat nejvhodnější způsoby léčby. Rizikové faktory pro rozvoj TD jsou četné, z následujících přehledů vyplývá, že není možné se jim vždy úspěšně vyhnout. Jeden z nejčastějších rizik pro rozvoj TD pak představuje antipsychotická léčba, a to především klasickými neuroleptiky s výrazným dopaminergním potenciálem. Otázkou je léčba atypickými antipsychotiky, a to jak z pohledu prevence rozvoje TD, tak i v případě možné léčby již rozvinuté TD. Rizikové faktory TD Pro vznik TD bylo identifikováno několik rizikových faktorů. Zahrnují především věk, pohlaví, rasu, diagnózu poruchy emotivity, kognitivní deficit, přítomnost negativních symptomů, abúzus alkoholu, antipsychotické léčebné proměnné (typ neuroleptika, dávka, lékové prázdniny), nozognozie a somatická onemocnění s možným výskytem mimovolních pohybů. Přehled somatických onemocnění uvádí tabulka 1 upraveno dle Owense (20). Bezesporu největším rizikovým faktorem pro rozvoj TD je léčba neuroleptiky s výrazným dopaminergním potenciálem (incisivní neuroleptika). Predisponující faktory můžeme rozdělit dle souvislosti s farmaky, jak ukazuje tabulka 2. Výsledky většiny výzkumů potvrzují, že věk je rizikovým faktorem pro vznik TD, ale zahrnutí věku jako rizikového faktoru může být zavádějící (11, 15, 16). V Chatterieho studii (8) bylo zjištěno, že vznik TD je 2 pravděpodobnější u černochů než u bělochů, což vede k názoru, že rasa může být rizikovým faktorem. Také Jeste et al. (10) označili černou rasu za rizikový faktor. V této studii činí celkový roční výskyt TD u černochů 46,5 %, u bělochů pouze 27,2 %. Obě skupiny byly srovnatelné v diagnostickém selhání, věkem, procentuálním zastoupení mužů a žen, délce neuroleptické expozice a v celkovém množství užívaných neuro- Tabulka 1. Somatická onemocnění s možným výskytem mimovolních pohybů (vyjma tremoru) typ onemocnění vrozená hormonální a metabolická autoimunní toxická vaskulární neoplazmata jiná onemocnění Huntingtonova chorea Wilsonova choroba benigní hereditární chorea neuroacancytoza Hallevorden-Spatzova choroba dystonia musculatorum deformans familiární kalcifikace bazálních ganglií hyperthyreoidizmus hypoparathyreoidizmus elektrolytická dysbalance hypoglykémie hyperglykemie porfyrie neurometabolické poruchy (Lesch-Nyhan sy) systémový lupus erythematodes sarkoidóza Behcetova choroba polyarteritis nodosa abstinenčí příznak z vysazení alkoholu intoxikace oxidem uhelnatým intoxikace těžkými kovy tranzitorní ischemická ataka hemorhagie arteriovenózní malformace migréna primární metastatická traumata subdurální / extradurální hematomy chorea senile chorea gravidarum progresivní supranukleární obrna tikové poruchy (včetně syndromu Gilles de la Tourette) Parkinsonova choroba 206

2 Tabulka 2. Faktory s možným podílem na vzniku TD míra souvislosti s farmaky související s farmaky nesouvisející s farmaky rizikový faktor typ neuroleptika denní dávka neuroleptika délka léčby krevní hladiny neuroleptik lékové prázdniny polypragmazie akutní extrapyramidový syndrom anticholinergika alkohol věk pohlaví leukotomie ECT inzulinová kómata organicita rozšíření komorového systému porucha kognitivních funkcí poruchy afektivity negativní schizofrenní příznaky věk při první expozici neuroleptikem metabolické poruchy (diabetes, fenylketonurie) leptik. Uvedené poznatky jsou předmětem dalšího výzkumu. Proměnné antipsychotické léčby zahrnují typ neuroleptika, délku jeho souvislého užívání a lékové prázdniny. Akutní dyskineze (AD) Náznaky, že AD by mohla být predispozičním faktorem pro rozvoj TD, se datují od 70. let. Otázkou zůstává, zda-li je riziko TD spojeno s AD nebo s užíváním antidopaminergních léků. Studie se zaměřují především na geriatrickou populaci, u které je větší výskyt TD v krátkém časovém období. Kane et al. (13) porovnávali výskyt TD u pacientů bez AD s výskytem u pacientů s těžkou AD. Bylo zjištěno, že po 1, 2 a 3 letech léčby klasickým neuroleptikem byl kumulativní poměr TD 25 %, 34 %, a 53 %. Větší riziko vzniku TD bylo spojeno s přítomností AD na začátku léčby. Aby stanovili výskyt a rizikové faktory TD u pacientů starších 45 let, Jeste et al. (10) hodnotili 266 pacientů, které rozdělili do skupin podle míry incizivnosti neuroleptika, které užívali. Tato studie také prokázala očekávaný vztah mezi AD a TD, z čehož plyne, že vznik AD v počátku léčby přispívá k rozvoji TD. Rizikové faktory AD I přes četné studie provedené za posledních 35 let zůstává naše porozumění rizikovým faktorům TD neúplné. Pokud jde o pacienta, jeví se převládajícím rizikovým faktorem vysoký věk. Dřívější studie spojovaly TD s časnou dyskinezí, zneužíváním nebo závislostí na alkoholu a rasovým původem. Jeste et al. (12) sledovali pacienty starší 45 let, kteří byli léčeni incizivními nebo sedativními neuroleptiky, ale byli udržováni na relativně nízkých dávkách. Hlavní rizikové faktory pro výskyt TD byla základní doba užívání neuroleptika přesahující 90 dnů, celkové množství užívaných neuroleptik (zejména incizivních), anamnéza abúzu nebo závislosti na alkoholu a přítomnost mírných kinetických poruch na začátku léčby. Celkové množství užitých neuroleptik je výsledkem denní dávky a délky léčení. Snad jedním z důvodů, proč dřívější studie neuspěly při hledání rozdílu v riziku TD mezi incizivními a sedativními neuroleptiky, je úzký vztah mezi účinkem a použitou dávkou. Je- -li měření prováděno pomocí ekvivalentů chlorpromazinu, jsou sedativní neuroleptika, na rozdíl od incizivních, jen málokdy používána ve vysokých dávkách. U mladých, somaticky zdravých nemocných, kteří užívají neuroleptika, je celkový roční výskyt TD od 4 % do 5 %, ale riziko roste s věkem a dobou neuroleptické expozice. Jeste et al. (11) sledovali skupinu ambulantních, neuroleptiky léčených pacientů nad 45 let s diagnózou demence s psychotickými symptomy nebo jinými vážnými behaviorálními poruchami (28 %), schizofrenií (22 %), poruchami emotivity (18 %) nebo s jinou diagnózou (32 %). Publikovali zprávu o výskytu TD u této populace, riziko TD, riziko TD u pacientů léčených nízkými dávkami klasických neuroleptik, výskyt vážné orofaciální a trunkální dyskineze a efekt klasických versus atypických neuroleptik. Diagnóza TD byla založena na Schooler-Kaneových kritériích, přičemž bylo použito Stupnice abnormálních mimovolních pohybů (AIMS). Celkový průměrný roční výskyt TD u této starší populace činil 29 % v 1. roce, 50 % v 2. roce a 63 % ve 3. roce v protikladu s 5 % výskytem v 1. roce, 10 % ve 2. roce a 15 % ve 3. roce u mladších pacientů. Riziko vzniku TD bylo tedy shledáno 6 vyšší, než její výskyt u mladších pacientů, zaznamenaný Kanem et al. (14). TD může být vážnou komplikací zejména u starších pacientů. Orofaciální TD může omezit schopnost jíst, polykat a může také vést ke stomatologickým problémům s následkem ústní infekce nebo nesrozumitelné řeči. Poruchy chůze a trunkální dyskineze mohou vést k pádům a zraněním. TD se může u starších pacientů objevit brzy v průběhu neuroleptické léčby. Podle kritérií dle Burkeho (2) je minimální délka neuroleptické expozice potřebná ke vzniku TD tři měsíce u pacientů ve věku pod 60 let a jeden měsíc u pacientů ve věku 60 a více let. Riziko TD u poruch afektivity V polovině 70. let se objevily dvě zprávy (5, 7), které pozorovaly nečekaně vysoký výskyt TD u pacientů s poruchami afektivity, kteří podstoupili léčbu klasickými neuroleptiky. Pozdější studie tento výskyt potvrdily zvláště u pacientů s bipolární afektivní poruchou. Udávaná prevalence se pohybuje od 9 do 64 %, ale pouze Kiriakakisova studie (33) poskytuje srovnávací údaje s pacienty se schizofrenií. V této studii byla prevalence TD vyšší u pacientů s bipolární poruchou (42 %) ve srovnání s pacienty trpícími schizofrenií (25 %). Všechna tato šetření se pokusila vymezit rizikové faktory pro ty pacienty s bipolární afektivní poruchou, u kterých se rozvinula TD v porovnání s těmi, u kterých se nerozvinula. Není překvapením, že většina studií zjistila vztah mezi vyšším věkem a rizikem TD

3 S podivem je, že pouze dvě studie zjistily významný vztah mezi trváním léčby klasickými neuroleptiky a rizikem TD. Žádný takový vztah nezjistilo pět studií. Podobně bylo zjištěno, že doba léčby lithiem je přímo úměrná zvyšujicímu se riziku TD. Vztah mezi větší závažností afektivní poruchy, počtem hospitalizací a rizikem TD zjistily dvě studie. U některých pacientů s bipolárním onemocněním byly pozorovány změny závažnosti TD závislé na typu aktuálně probíhající fáze. Bylo prokázáno, že TD se zlepšila nebo zcela vymizela během manické fáze, ale naopak se ukazuje, že neurofyziologické změny spojené s depresí přispívají ke zhoršení dyskineze (5). Pacienti se schizofrenií a s pozitivní rodinnou anamnézou poruch afektivity mají zvýšené riziko TD. Tento fakt je důležitý pro zvážení vhodné léčby pacientů s postschizofrenní depresí a pacientů se schizoafektivní poruchou, protože tito mají často zvýšené zastoupení poruch afektivity u první generace příbuzných. Psychotická deprese Atypická neuroleptika mají díky svému farmakologickému profilu i antidepresivní účinky, proto jsou s výhodou užívána při léčbě psychotické deprese. Zatím existuje málo údajů o optimální délce léčby psychotické deprese. Dostupné zprávy naznačují, že riziko psychotického nebo depresivního relapsu může být vysoké, pokud je přerušeno užívání neuroleptik do jednoho roku od zahájení léčby. Proto je při výběru léčby důležité vzít v úvahu i relativní riziko vzniku TD. Mánie Klasická neuroleptika byla prvními účinnými antimanickými prostředky v moderní éře psychofarmakologie. V léčbě pacientů s bipolární afektivní poruchou hrála tradičně dvě primární role: první jako podpůrné léky kombinované se stabilizátory nálady pro akutní mánii (s nebo bez psychotických příznaků) nebo akutní psychotickou depresi; druhou jako podpůrnou udržovací léčbu u pacientů se symptomy vzdorujícími stabilizátorům nálady. V nedávné době se objevily údaje, které naznačily, že atypická neuroleptika mohou thymoleptickou vlastnost a malé vedlejší účinky. Tyto údaje ukazují, že atypická neuroleptika mají mít u bipolární poruchy specifické výhody proti neuroleptikům klasickým (7). Depresivní fáze Předběžné údaje z přístupných experimentů podporují prognózy, že atypická neuroleptika mají nejen antipsychotický, ale i antidepresivní vliv. Předpokládají se tyto farmakologické mechanizmy umožňující antidepresivní účinek: anatagonizmus 5-HT 1A recepotoru (clozapin, olanzapin, quetiapin, ziprasidon), α 2 -antagonizmus (clozapin, risperidon), blokáda zpětného vychytávání serotoniu a neoradrenalinu (ziprasidon), agonizmus 5-HT 1A a 5-HT 2D (ziprasidon). Podpůrná léčba bipolární poruchy Klasická neuroleptika jsou běžně používána jak v akutní, tak udržovací léčbě bipolárních poruch. Při léčbě klasickými neuroleptiky existují jisté obavy. Neexistují údaje o tom, že by klasická neuroleptika byla jako podpůrná léčba bipolární poruchy učinná, navíc mohou uspíšit nebo zhoršovat depresivní symptomatologii. Jak již bylo uvedeno výše, pacienti s bipolárním onemocněním mohou být náchylnější ke vzniku TD a jiných neurologických poruch. Atypická neuroleptika mají množství potenciálních výhod, zvláště pro ty pacienty, kteří nedostatečně reagují na stabilizátory nálady nebo jsou k nim intolerantní. Dlouhodobá působnost v prevenci atak v rámci BP byla prokázána u olanzapinu a clozapinu. Podpůrné údaje tykající se dlouhodobé léčby risperidonem, quetiapinem a ziprasidonem zatím nejsou k dispizici. Atypická antipsychotika a riziko rozvoje TD Clozapin Clozapin je ke klinickému použití k dispozici od poloviny šedesátých let. Je proto logické, že jsou s ním největší zkušenosti i ve vztahu k TD. O sklonu clozapinu způsobit TD existuje však stále malé množství údajů. Při pokusu vedeném Kanem (14), jehož cílem bylo určit, zda chronická léčba clozapinem způsobí TD, bylo tímto preparátem léčeno 28 schizofrenních nebo schizoafektivních pacientů, u kterých nikdy v minulosti nebyly zaznamenány příznaky TD. Léčba trvala jeden rok a pacienti byli každé tři měsíce hodnoceni podle Simpsonovy dyskinetické škály. Tyto údaje byly porovnávány s údaji jiné skupiny podobně diagnostikovaných pacientů, kteří byli alespoň jeden rok léčeni klasickými neuroleptiky. Dva pacienti ze skupiny léčené clozapinem byli později ohodnoceni na Simpsonově dyskinetické škále jako mající mírnou TD, nicméně autoři nebyli schopni definitivně určit, zda clozapin způsobuje TD či nikoli. Naše zkušenosti nepotvrzují, že by clozapin vedl k rozvoji TD, a to ani po mnohaletém podávání (21, 22). Toto tvrzení opíráme o 12 nemocných, jimž byl clozapin při diagnóze schizofrenie, resp. schizoafektivní porucha podáván 12 až 16 let, v jednom případě 25 let. Zdá se však, že nezbytnou podmínkou pro toto tvrzení je monoterapie clozapinem, jak bude ještě dokumentováno později. Risperidon Ačkoliv v souvislosti s léčbou risperidonem byly ohlášeny jen izolované případy TD (17), existuje málo údajů, jež by se mohly stát podkladem pro stanovení relativního rizika vzniku TD spojené s léčbou risperidonem. Chong (9) provedl longitudinální prospektivní studii, v níž byl 9měsíční kumulativní výskyt TD hodnocen u 61 ambulantních pacientů léčených risperidonem a u 61 pacientů léčených haloperidolem. Pacienti byli do obou skupin zařazováni s ohledem na podobný věk, diagnózu a délku expozice neuroleptikem. Studie potvrdila, že TD se s mnohem větší pravděpodobností vyvíjí u pacientů léčených haloperidolem než u pacientů s léčbou risperidonem (p < 0,05). Risperidon je k dispozici podstatně kratší dobu než clozapin. Svým receptorovým profilem se od clozapinu 209

4 Graf 1. Srovnání incidence TD u pacientů léčených haloperidolem a risperidonem výrazně odlišuje. Zvláště ve vyšších dávkách (8 mg pro die a více) vykazuje i vyšší dopaminergní aktivitu, což v některých případech vede k rozvoji akutního extrapyramidového syndromu. Jeho přítomnost je jedním z rizik rozvoje TD v budoucnu. To potvrzuje i naše pozorování. Během pěti let byl risperidon podán 25 nemocným s diagnózou schizofrenie a schizoafektivní porucha, kteří byli dále sledováni. Řada z nich byla z počátku léčena haloperidolem či kombinací risperidonu a haloperidolu. U 13 nemocných po ročním podávání v monoterapii jsme zaznamenali při cíleném vyšetření Simpsonovou škálou rozvoj diskrétní TD zvláště v oblasti ústní / obličejové. Je třeba říci, že šlo o výsledek cíleného vyšetření, nemocní ani jejich příbuzní na mimovolní pohyby neupozorňovali. Olanzapin Olanzapin a clozapin na rozdíl od risperidonu mají řadu shodných farmakologických vlastností. Olanzapin má afinitu pro širokou škálu receptorů serotoninových 5-HT 2A/2C, 5-HT 3, 5-HT 6, dopaminových D 4 / D 3 / D 1 / D 2, muskarinových (M 1 až M 5 ), α 1 -adrenergních a histaminových H 1 receptorů. Olanzapin, stejně jako clozapin, vykazuje vyšší afinitu pro serotoninergní receptory než pro receptory dopaminergní. Vývoj TD byl v nedávné době vyhodnocen v prospektivní, dvojitě slepé (6), randomizované studii se schizofrenními pacienty léčenými 5 20 mg / den olanzapinu (n = 1192), nebo mg / den haloperidolu (n = 522) po dobu 2,5 roku. Co se týká věku, pohlaví nebo etnického původu, nebyly mezi skupinou léčenou olanzapinem a skupinou léčenou haloperidolem žádné významné rozdíly. Šetřený vzorek populace byl přibližně ze dvou třetin mužského pohlaví, průměrný věk byl 36,6 roku. Většina pacientů měla diagnózu paranoidní schizofrenie nebo reziduální schizofrenie. Obě skupiny byly rovněž srovnatelné věkem při vypuknutí psychózy, délkou trvání nemoci a délkou nynějších epizod. Pacienti byli během kontrolních návštěv hodnoceni dle Stručné psychiatrické hodnotící škály (BPRS), na všech podškálách BPRS byla základní závažnost nemoci u obou léčených skupin srovnatelná. Akutní extrapyramidová symptomatologie byla hodnocena pomocí Simpson-Angusovy škály a pomocí Barnsovy škály pro akathizii. Celkové relativní riziko vzniku TD bylo v prvním roce 0,52 % u olanzapinu a 7,45 % u haloperidolu, poměrný rizikový kvocient byl 11,86. Během prvního roku léčby je riziko vzniku TD u pacientů léčených olanzapinem oproti pacientům užívajících haloperidol s velkou pravděpodobností nižší než 10 %. V průběhu tří let pozorování je odhadované každoroční riziko vzniku TD, jež by se vyskytla během léčby olanzapinem, menší než 1 %. Budou-li tyto závěry podpořeny výsledky jiných prospektivních studií, zejména u pacientů bez předchozí medikamentózní léčby, měla by se zvážit možnost nahrazení klasických neuroleptik novými atypickými neuroleptiky (4, 6, 19). Dříve než přistoupíme k léčbě TD, je třeba kvalifikovaně posoudit, zda se o TD skutečně jedná. TD bývá často zaměňována s tardivní dystonií, v zahraniční literatuře se dokonce někdy tyto pojmy používají promiskuitně. Tardivní dystonie se od TS liší v době vypuknutí choroby, v délce vystavení neuroleptické medikaci, v prognóze, nejdůležitější rozdíl je však v léčbě. Existuje spousta postupů jak léčit tardivní dystonii, ale žádný není dostatečně efektivní. Od benzodiazepinů a jiných myorelaxancií lze očekávat jen slabé výsledky. Mezi další běžné prostředky patří tetrabenazin, reserpin, trihexyphenydil, event. chirurgické zákroky. Některé případy TD začínají projevem retrocollis, jež mohou být později komplikovány jakoby balistickými pohyby paží a tím jednoduše zaměněny za Huntingtonovu choreu. Tyto pohyby mohou být bolestivé a znemožňovat klidný stoj nebo sed na židli a pacient si tak vyvine určitý způsob jak tomu čelit např. pohazování si předmětem z ruky do ruky nebo hraní si s tužkou či jinou věcí. Yadalam (25) zaznamenal případ pětadvacetiletého muže, pro kterého byla možná chůze jen v případě, kdy si pohazoval balónkem. TD se může projevit za měsíce až roky po začátku terapie neuroleptiky a přetrvává i přes nesčetné pokusy o její léčbu. Dle Jesteho (11) je však většina případů TD, které se objeví do 1 roku po začátku terapie, ve skutečnosti tardivní dystonií. RISPEN 210

5 V našem pozorování jsme během pěti let podali olanzapin 11 nemocným s diagnózou schizofrenie, které jsme dále sledovali. Pro 5 z nich byl olanzapin prvním a jediným antipsychotikem, které jim bylo podáno. V 6 případech byl indikován jako druhý lék či byl v počátku léčby podán v kombinaci s haloperiodolem. Po ročním užívání v monoterapii jsme ani při cíleném vyhledávání pomocí Simpsonovy škály nenalezli známky rozvoje TD. Atypická antipsychotika a léčba již rozvinuté TD Risperidon Kanadská multicentrická placebem kontrolovaná studie s pevně stanovenými dávkami risperidonu a haloperidolu při léčbě chronicky schizofrenních pacientů ukázala, že risperidon v optimální terapeutické dávce 6 mg / den přinesl značné zlepšení jak pozitivních tak negativních symptomů, a to bez vzrůstu léčbou vyvolaných parkinsonských symptomů a s významným užitkovým efektem na TD. Při léčbě 10 schizofrenních pacientů s TD, kteří užívali klasická neuroleptika, nezaznamenal Meco et al. (18) žádný účinek risperidonu v porovnání s placebem. Toto zjištění může představovat blokační účinek podobný clozapinu. My jsme vzhledem k teoretickým rizikům uvedeným výše risperidon v indikaci léčby TD neužili. Olanzapin Retrospektivní analýza 129 pacientů s předpokládanou TD, kteří byli podrobeni klinické zkoušce s olanzapinem, prokázala významné snížení průměrné hodnoty AIMS skóre. Průměrná snížení celkových AIMS skóre činila 55 % v 6. týdnu a 71 % v 30. týdnu. Tento efekt naznačuje, že olanzapin může přispět ke zlepšení TD prostřednictvím jiného mechanismu, než je neuroleptická blokace symptomů (3). V našem případě byl podán olanzapin dvěma nemocným s přítomností TD (dosavadní délka léčby klasickými neuroleptiky 6 a 9 let). Oba byli převedeni na monoterapii olanzapinem během šesti neděl. Při hodnocení po 3 a 6 měsících po úplném převedení jsme konstatovali zmírnění TD (Simpsonova škála), a to bez zhoršení obrazu základní nemoci. Zlepšení bylo konstatováno rovněž nemocnými i jejich rodinami. Clozapin Pokud byla vyzkoušena 3 atypická neuroleptika a pacientův stav se nezlepšil či dokonce zhoršil, doporučuje se přechod na clozapin (1). Jestliže je nutné ukončit terapii clozapinem (např. pro nepříznivé změny v krevním obrazu), měl by se vysazovat postupně, aby nedošlo ke zpětnému objevení dyskineze. Simpson et al. (23) provedli 18týdenní studii léčby TD clozapinem. Studie potvrdila, že clozapin má zřetelné pozitivní účinky na TD, avšak jeho náhlé vysazení může způsobit nauzeu, zvracení, delirium a značně citelný návrat dyskineze. U dvou pacientů se objevila neutropenie, u jednoho konvulze a u jednoho hypotenzní kolaps s fibrilací srdečních síní. Ahmed et al. (2) zaznamenal čtyři případy, kdy se v rozmezí 5 14 dní po vysazení clozapinu objevila vážná limbo-axiální a krční dystonie. Všichni nemocní byli výrazně psychicky i pohybově zlepšeni po znovuzavedení neuroleptika dva opět léčeni clozapinem, jeden risperidonem, jeden olanzapinem. Kane a Lieberman (14) znovu hodnotili několik publikovaných studií, které popisovaly účinky clozapinu u TD a zjistili, že pohybových projevů TD dramaticky ubylo při terapii clozapinem ve srovnání s terapiemi dvěma různými dávkami chlorpromazinu. Taminga et al. (24) pozorovali prudký účinek u TD při vysazení před a po 12měsíční slepé léčbě clozapinem nebo haloperidolem. Clozapin přinesl po 12 měsících léčby značně větší užitek z hlediska motorických symptomů než tomu bylo u haloperidolu (p < 0,001). Navíc opětný nápor dyskineze, jež se vyskytl ve stejné míře u obou zkušebních skupin, se u skupiny léčené haloperidolem udržel, zatímco u pacientů, jimž byl podáván clozapin, vymizel. Tyto údaje naznačují, že pacienti s TD, kteří jsou léčeni clozapinem, ztrácejí symptomy dyskineze spolu s dopaminergní hypersenzitivitou. Naše publikované zkušenosti (21, 22) uvádějí soubor 10 nemocných (muži průměrného věku 37 let, rozmezí 26 48) s diagnózou schizofrenie, kteří užívali clozapin po dobu 3 až 25 let. Clozapin byl ve všech případech podán jako třetí nebo čtvrté užité neuroleptikum. Od jeho podání byl ve všech případech užíván jako neuroleptikum v monoterapii. Po tuto dobu u nich nedošlo k rozvoji tardivní dykinezy ani jiných mimovolných pohybů. Dále jsme uvedli dva případy (muži 33 a 45 let), u nichž byl clozapin podán pro rozvoj tardivní dyskinezy. Po převedení na clozapin (300 a 400 mg pro die) se zastavila progrese rozvoje dyskinez. V dalším průběhu však nebylo na zhoršení psychopatologie v rámci rozvoje choroby reagováno využitím plného terapeutického rozmezí clozapinu. Nesprávně byl přidán hapoleridol, nebyla tudíž využita plná terapeutická šíře clozapinu. V tom vidíme příčinu toho, že došlo opět ke zhoršení tardivní dyskinezy. Závěr Vznik TD během léčby klasickými neuroleptiky budí stálou pozornost psychiatrů. Přestože máme doklady o tom, že TD je pravděpodobně součástí schizofrenie, většina případů je pokládána za původem iatrogenní. TD se běžně vyskytuje u pacientů, kteří jsou léčeni klasickými neuroleptiky, podstatně menší riziko vzniku TD je při léčbě atypickými antipsychotiky. Atypická antipsychotika by proto měla být upřednostňována při léčbě psychotických pacientů. Jestliže jsou atypická antipsychotika použita jako lék první volby, velmi se zredukuje riziko vzniku TD. Atypická antipsychotika mohou být použita jak pro prevenci tak pro léčbu TD, neboť upravují symptomatiku dyskineze u pacientů léčených původně klasickými neuroleptiky. Tomu nasvědčují i naše zkušenosti, které uvádíme

6 Literatura 1. Ahmed S, Chengappa KNR, Nanju VR, et al. Clozapine withdrawal emergent dystonias and dyskinesias: a case series. J Clin Psychiatry 1998; 59: Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardive dystonia: late onset and persistent dystonia caused by antipsychotic drugs. Neurology 1998; 32: Casey DE. Tardive dyskinesia and antipsychotic drugs. Schizoph Res 1999; 35(Supl): Casey DE Clozapine: neuroleptic-induces EPS and tardive dyskinesia. Psychopharmacology 1989; 99: Gelenberg AJ, Hopkins HS. Antipsychotics in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1996; 57(Supl 9): Glazer WM. Expected incidence of tardive dyskinesia associated with atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2000; 6(Supl 4): Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York, NY: Oxford University Press Chattterjee A, Chakos M, Koreen A, et al. Prevalence and clinical correlates of extrapyramidal signs and spontaneous dyskinesia in never-medicated schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1995; 152: Chong SA, Remington R, Tan CH. Risperidone treatment of tardive dystonia [letter]. J Clin Psychiatry 1999; 60: Jeste DV, Karson CN, Wyatt RJ. Movement disorders and psychopatology in Jeste DV, Wyatt, eds. Neuropsychiatric movement disorders, Washington, D.C.: American Psychiatric Press 1985; 5: Jeste DV, Lacro JP, Palmer B, et al. Incidence od tardive dyskinesia in early stages of low-dose treatment with typical neuroleptics in older patients. Am J Psychiatry 1999; 156: Jeste DW, Rockwell E, Harris MJ, et al. Conventional vs. newer antipsychotics in elderly pacients. Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: Kane JM, Jeste DV, Barnes TRE, et al. Tardive dyskinesia: A task force report of American Psychiatric Association. Washington, D.C.: American Psychiatric Association Kane JM, Lieberman J, et al. Tardive dyskinesia: prevalence, incidence and risk factors. J Clin Psychopharmacol 1998; 8(Supl): Kerk PE, McElroy SL, Strakowski SM. Anticonvulsats and antipsychotics in the treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59(Supl 6): Kiriakakis V, Bhatia DP, Quinn NP, et al. The natural history of tardive dystonia: a long-term follow-up study of 107 cases. Brain 1998; 121: Krebs MO, Olie JP. Tardive dystonia induced by risperdion [letter]. Can J Psychiatry 1999; 44: Meco G. Effects of risperidone in tardive dyskinesia: an analysis of the Canadian multicenter risperidone study. J Clin Psychopharmacol 1995; 15(Supl 1): Meshul CK, Janowsky A, Casey DE, et al. Effect of haloperidole and clozapine on the density of perforated synapses in caudate, necleus accumbens and medial prefrontal cortex. Psychopharmacology 1992; 106: Owens DGJ, Johnstone EC, Frith CD. Spontaneous involutery disorders of movement: their prevalence, severity, and distribution in chronic schizophrenics with and without trearment with neuroleptics. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: Pidrman V, Hanuš H, Kučera V. Čtvrtstoletí clozapinu na Psychiatrické klinice v Hradci Králové. Psychiatria 1997; 4: Pidrman V, Mach Z. Clozapin a tardivní dyskineze. Sborník 35. psychofarmakologické konference, ČNPS 1993: Simpson GM, Jaffe ME. Reduciton of tardive dystonia with olanzapine. Am J Psychiatry 2000; 42: Taminga CM, Dellva MA, et al. Randomiozed double blind comparison of the incidence of tardive dyskinesia in patients with schizophrenia during long-term treatment with olanzapine or haloperidole. Br J Psychiatry 1999; 174: Yadalam K, Korn MD, Simpson GM. Tardive dystonia: four case histories. J Clin Psychiatry 1990; 5: