PALIATIVNÍ MEDICÍNA. Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI

Transkript

1 PALIATIVNÍ MEDICÍNA Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI

2 Děkujeme za podporu hlavnímu partnerovi publikace

3 PALIATIVNÍ MEDICÍNA Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI

4 Pořadatelé a hlavní autoři MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Masarykův onkologický ústav, Brno Recenzenti doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc. Onkologická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc. III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Ordinace praktického lékařství pro dospělé, Lanškroun prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. I. interní kardioangiologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Ondřej Sláma, Ladislav Kabelka, Jiří Vorlíček et al. PALIATIVNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI Druhé, nezměněné vydání (první elektronické) Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, Praha 5 Editor nakladatelstvíphdr. Lubomír Houdek Šéfredaktorka nakladatelství PhDr. Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka Mgr. Stanislava Beranová Obrazová dokumentace z archivu autorů Sazba Milena Honců, Galén Určeno odborné veřejnosti G Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému nebo přenášeny jakýmkoliv způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotogra ckého či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Pořadatelé, autoři i nakladatel vynaložili značené úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších výrobků. apod.) neznamená, že se jedná o nechráněné názvy a značky. Absence symbolů ochranných známek (, Galén, 2007, 2011 ISBN (PDF) ISBN (PDF pro čtečky)

5 ABC PALIATIVNÍ MEDICÍNA Ondřej Sláma Ladislav Kabelka Jiří Vorlíček et al. PRO PRAXI

6 Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Galén Na Bělidle 34, Praha 5 Galén, 2012

7 Autorský kolektiv Pořadatelé a hlavní autoři MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Masarykův onkologický ústav, Brno Autoři Mgr. Radka Alexandrová Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna MUDr. Sylvie Blažková Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno MUDr. Zdeněk Bystřický oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny, Landesklinikum Waldviertel Horn, Rakousko MUDr. Pavel Fadrus Neurochirurgická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Ludmila Hynková Klinika radiační onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno 5 Autorský kolektiv

8 Mgr. Olga Jarkovská Hospicové občanské sdružení Cesta domů, Praha MUDr. Jiří Jura, Ph.D. Neurologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno Mgr. Jiřina Juříčková Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Jana Kirschová Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna MUDr. Petr Lokaj, Ph.D. Klinika dětské onkologie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní dětská nemocnice, Brno MUDr. Jan Maláska, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno Alžběta Mišoňová Hospicové občanské sdružení Cesta domů, Praha Mgr. Jiří M. Prokop, Ph.D. Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna JUDr. ing. Lukáš Prudil, Ph.D. Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 6 Paliativní medicína pro praxi MUDr. Petr Ridzoň Neurologická klinika, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha MUDr. Zdeněk Řehák oddělení nukleární medicíny, Masarykův onkologický ústav, Brno

9 prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno Marta Štěpánková Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad u Brna doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc. Interní hematoonkologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Marcela Tomíšková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice, Brno MUDr. Pavel Vedra Chirurgická ambulance NCA-KEPHAS, s.r.o., Brno Recenzenti doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc. Onkologická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc. III. interní klinika klinika endokrinologie a metabolismu, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. Ordinace praktického lékařství pro dospělé, Lanškroun prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. I. interní kardioangiologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno 7 Autorský kolektiv

10 Jistota při výběru lékařské literatury

11 Obsah 1. ÚVOD 1.1. Základní principy paliativní péče (O. Sláma, J. Vorlíček) Definice paliativní péče Co není paliativní péče Paliativní péče a eutanázie Kteří pacienti mohou mít prospěch z paliativní péče Fáze nevyléčitelného onemocnění Fáze kontrolovaného (kompenzovaného) onemocnění Fáze zlomu Terminální fáze Jsme schopni poznat, ve které fázi nemoci se pacient nachází? Cíle léčby u nevyléčitelně nemocných Obecná a specializovaná paliativní péče Základní organizační formy specializované paliativní péče Zásady komunikace v paliativní medicíně (L. Kabelka, O. Sláma) Základní principy Proces sdělování špatných zpráv Specifické komunikační situace Sdělování onkologické diagnózy Komunikace o prognóze Komunikace o cílech léčby Komunikace s pacientem, který chce zemřít TERAPIE CHRONICKÉ BOLESTI 2.1. Hodnocení a základní typologie chronické nádorové bolesti (O. Sláma, Z. Bystřický) Vyšetření bolesti u onkologického pacienta Klasifikace nádorové bolesti podle časového průběhu Epizodická (průlomová) bolest Hodnocení intenzity bolesti Jednoduché (unidimenzionální) nástroje měření intenzity bolesti Vícerozměrné (multidimenzionální) nástroje měření bolesti (dotazníky bolesti) Obsah

12 10 Paliativní medicína pro praxi Bolest a další symptomy pokročilého onemocnění Obecné zásady léčby chronické bolesti (O. Sláma, Z. Bystřický) Protinádorová (kauzální) terapie Symptomatická terapie bolesti Farmakoterapie základní pilíř léčby nádorové bolesti Neopioidní analgetika (O. Sláma, Z. Bystřický) Paracetamol Metamizol Nesteroidní antiflogistika Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2, koxiby Opioidní analgetika (opioidy) (O. Sláma, Z. Bystřický) Slabé opioidy Tramadol Codein, dihydrocodein Silné opioidy Morfin Hydromorphfon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin Piritramid Sufentanil, alfentanil Opioidy nevhodné k léčbě chronické nádorové bolesti Dělení opioidů podle rychlosti a trvání účinku Lékové formy s rychlým účinkem Lékové formy s prodlouženým účinkem (retardované) Praktické postupy při léčbě opioidy Terapie bolesti u pacientů, kteří dosud opioidy neužívali Terapie bolesti u pacientů, kteří již opioidy užívají Pravidla dlouhodobé medikace Terapie epizodické (průlomové) bolesti Rotace opioidů Úprava dávek opioidů při významné jaterní a ledvinné isuficienci Bolest, která neodpovídá na opioidy Adjuvantní analgetika (koanalgetika) (O. Sláma, Z. Bystřický) Kortikoidy Alfa 2 -agonisté Koanalgetika k léčbě neuropatické bolesti Antidepresiva Antikonvulziva Antiarytmika Ketamin

13 Koanalgetika v léčbě bolesti z kostních metastáz Kalcitonin Bisfosfonáty Koanalgetika k léčbě muskuloskeletální bolesti Koanalgetika k léčbě bolestí při maligní střevní obstrukci Psychostimulancia Nežádoucí účinky opioidních analgetik (O. Sláma) Zácpa Nauzea a zvracení Sedace, únava, ospalost Močová retence Pruritus Zmatenost, halucinace (delirium) Myoklonus Útlum dechového centra Tolerance, fyzická a psychická závislost při léčbě opioidy (O. Sláma, Z. Bystřický) Tolerance Fyzická závislost Psychická závislost Anesteziologické postupy v léčbě nádorové bolesti (O. Sláma, Z. Bystřický) Periferní blokády lokálními anestetiky Neurolytické blokády Blokády sympatiku Ganglion stellatum Hrudní sympatikus Plexus coeliacus Lumbální sympatický řetězec Horní hypogastrický plexus Ganglion impar (ganglion Waltheri) Centrální (neuroaxiální) blokády Neurochirurgické postupy v léčbě bolesti (P. Fadrus) Rekonstrukční metody Modulační metody Ablační (destrukční) metody Anterolaterální spinothalamická chordotomie Ganglionektomie, neurektomie a sympatektomie Parciální (selektivní) zadní rhizotomie Léze v oblasti dorsal root entry zone Mediolongitudiální myelotomie (přední komisurotomie, komisurální myelotomie) Obsah

14 2.10. Radioterapie v léčbě nádorové bolesti (L. Hynková, O. Sláma) Základní charakteristiky paliativní radioterapie Bolest u kostních metastáz Bolest při lokalizovaném kostním postižení Terapie bolesti při difúzním kostním postižení Patologické fraktury Syndrom míšní komprese Radioterapie v léčbě jiné než kostní bolesti Využití otevřených zářičů v léčbě nádorové bolesti (Z. Řehák, O. Sláma) Klinický účinek a nežádoucí účinky Indikace a kontraindikace Radiofarmaka VYBRANÉ METABOLICKÉ ASPEKTY POKROČILÉHO ONEMOCNĚNÍ 3.1. Maligní hyperkalcémie (O. Sláma) Definice a klinický obraz Terapie Zvýšení příjmu tekutin Blokáda aktivity osteoklastů Poruchy metabolismu sodíku (O. Sláma) Hyponatrémie Hypernatrémie Hydratace u pokročile a terminálně nemocných (O. Sláma) Které symptomy dehydratace působí? Jaké jsou u daného konkrétního pacienta cíle léčby? Možnosti umělé hydratace Enterální podání Intravenózní podání Subkutánní podání tekutin (hypodermoklýza) Poruchy metabolismu glukózy u pokročile a terminálně nemocných (L. Kabelka, O. Sláma) Terapie diabetes mellitus Terapie hypoglykémie Paliativní medicína pro praxi 4. OSTATNÍ SYMPTOMY A SYNDROMY 4.1. Anorexie, kachexie a nutriční podpora (M. Tomíška) Syndrom nádorové anorexie a kachexie Příčiny anorexie a kachexie v paliativní péči Terapie syndromu anorexie a kachexie v paliativní péči Nutriční přístup Úprava diety Sipping

15 Umělá klinická výživa Enterální výživa sondou Parenterální výživa Nutriční podpora u pokročilého nádorového onemocnění Farmakologická terapie syndromu anorexie a kachexie Megestrolacetát (např. Megace, Megaplex) Medroxyprogesteronacetát (např. Provera) Kortikosteroidy Nauzea a zvracení (M. Tomíška) Příčiny nevolnosti a zvracení v paliativní péči Terapie nevolnosti a zvracení v paliativní péči Nefarmakologické postupy pro zmírnění nevolnosti při jídle Farmakologická terapie Zvracení po paliativní chemoterapii Zvracení při paliativní radioterapii Zvracení při střevní obstrukci Chronická nevolnost Syndrom maligní střevní obstrukce (L. Kabelka, O. Sláma) Klinický obraz maligní střevní obstrukce Léčebné možnosti Operační řešení Konzervativní terapie maligní střevní obstrukce Režimová opatření Farmakologické ovlivnění střevní průchodnosti Nevolnost a zvracení Bolest Zavedení nazogastrické sondy Výživa a hydratace Průjem (M. Tomíška) Patofyziologie průjmu v paliativní péči Příčiny průjmu v paliativní péči Léčebné postupy Úprava farmakologické léčby Dietní opatření Rehydratace Léky s protiprůjmovým účinkem Zácpa (M. Tomíška) Nejčastější příčiny a predisponující faktory vzniku zácpy Vyšetření nemocného se zácpou Léčebné postupy Nefarmakologická opatření v prevenci a léčbě zácpy Farmakologická terapie Obsah

16 14 Paliativní medicína pro praxi Projímadla převážně změkčující stolici Projímadla převážně stimulující peristaltiku Nežádoucí účinky stimulujících projímadel Rektální formy projímadel Manuální vybavení stolice Praktická doporučení pro léčbu nekomplikované zácpy Škytavka (L. Kabelka) Patofyziologie Terapie škytavky Obecné postupy Některé specifické klinické situace Ikterus (S. Blažková) Základní typy ikteru Prehepatální ikterus hemolýza Hepatální ikterus Diagnóza Kauzální terapie Symptomatická terapie Posthepatální (cholestatický, obstrukční, mechanický) ikterus Příčiny obstrukčního ikteru Management obstrukčního ikteru Chirurgická terapie Nechirurgické postupy Peče o pacienty s terminálním obstrukčním ikterem Ascites (S. Blažková, O. Sláma) Patogeneze, klinický obraz a diagnostika Terapie nemaligního ascitu Maligní ascites Typy maligního ascitu Terapie maligního ascitu Kauzální terapie Symptomatická terapie Symptomatická terapie invazivní Hematologické aspekty paliativní péče (S. Blažková) Anémie Diagnostický a léčebný přístup k pacientovi s anémií Substituční terapie krevními deriváty krevní transfúze Trombembolická nemoc u onkologických pacientů Akutní a chronická hluboká žilní trombóza (flebotrombóza) Plicní embolie Terapie trombembolické nemoci Profylaxe trombembolické nemoci u onkologických pacientů

17 Krvácivé stavy a krvácení Obecný přístup ke krvácejícímu pacientovi Trombocytopenie Abnormální funkce trombocytů (trombocytopatie) Nejčastější koagulopatie u pacientů v paliativní péči a jejich terapie Nepřiměřená dávka warfarinu Snížená syntéza koagulačních faktorů závislých na vitaminu K Diseminovaná intravaskulární koagulace Terapie diseminované intravaskulární koagulace Nespecifické, symptomatické léky k řešení krvácení a krvácivých stavů Péče o dutinu ústní (S. Blažková, O. Sláma) Bazální péče o ústní dutinu Základní zásady péče o ústní dutinu Nejčastější slizniční problémy u pacientů v paliativní péči Povleklý jazyk a sliznice Suché sliznice Bolesti v dutině ústní a stomatitida Terapie slizniční infekce Dušnost (M. Tomíšková, J. Skřičková) Nejčastější příčiny dušnosti v paliativní péči Příčiny chronické dušnosti Příčiny akutní dušnosti Obecné terapeutické zásady Paliativní terapie nádorové obstrukce Symptomatická farmakologická terapie dušnosti Rehabilitace v paliativní léčbě dušnosti Některé specifické syndromy Generalizovaná obstrukce dýchacích cest (CHOPN, těžké perzistující astma) Karcinomatózní lymfangoitida, mnohočetné metastatické postižení plic Perikardiální výpotek Poznámky k oxygenoterapii v paliativní léčbě Kašel (M. Tomíšková, J. Skřičková) Nejčastější příčiny Terapeutické přístupy Nefarmakologická terapie Farmakologická terapie Antitusika Protusika Léky s aditivním účinkem Zásady léčby kašle v pokročilých stadiích chronických onemocnění Obsah

18 16 Paliativní medicína pro praxi Hemoptýza (M. Tomíšková, J. Skřičková) Nejčastější příčiny hemoptýzy v paliativní péči Nádorová onemocnění dýchacích a polykacích cest Nenádorová onemocnění dýchacích cest Iatrogenní příčiny Ostatní onemocnění Terapeutické přístupy Kauzální terapie Symptomatická terapie Symptomatická farmakologická terapie Pleurální výpotek (M. Tomíšková, J. Skřičková) Nejčastější příčiny pleurálního výpotku v paliativní péči Terapeutické přístupy Možnosti symptomatické léčby pleurálního výpotku Pleurální punkce (thorakocentéza) Hrudní drenáž Intrapleurální terapie maligního pleurálního výpotku Pleuroperitoneální shunt Parietální pleurektomie Symptomatická terapie pleurálního výpotku v terminálním stadiu onemocnění Svědění (L. Kabelka) Časté příčiny svědění v paliativní péči Terapie svědění Obecné zásady symtomatické terapie Farmakoterapie lokální Farmakoterapie systémová Specifické postupy v léčbě svědění Únava (L. Kabelka, O. Sláma) Nejčastější příčiny Příčiny generalizované únavy a letargie Lokalizovaná svalová slabost Terapeutické postupy Terapie únavy podle příčin Symptomatická terapie únavy »Refrakterní«únava Paraneoplastická horečka (S. Blažková) Nejčastější příčiny horečky provázející nádorové onemocnění Terapeutické postupy Terapie v závislosti na záchytu infekčního původu (laboratorní, kultivační a zobrazovací vyšetření) Symptomatická terapie

19 4.18. Pocení (S. Blažková) Příčiny pocení v paliativní péči Terapeutické postupy Obecná opatření Polékové pocení Výpadová symptomatologie (pocení a návaly horkosti) Syndrom míšní komprese (O. Sláma) Klinický obraz Patologická fraktura obratle s kompresí nervové tkáně Komprese míchy a nervů působená expanzí nádorové tkáně do páteřního kanálu Diagnostika Základní rozhodovací postup Vyšetření při podezření na syndrom míšní komprese Terapie Útlak nervových struktur tvrdou kostěnou tkání Útlak nervových struktur expanzivním růstem maligní tkáně bez fraktury a dislokace obratle Indikace operační léčby při prokázané tumorózní expanzi Neoperační (konzervativní) terapie intraspinální měkkotkáňové expanze Syndrom horní duté žíly (O. Sláma, M. Tomíška) Nejčastější příčiny v paliativní péči Klinický obraz Diagnostika Terapeutické postupy Radioterapie Chemoterapie Kortikoidy Endovaskulární terapie Trombolýza a antikoagulační léčba Symptomatická léčba Péče o chronické rány (P. Vedra, L. Kabelka) Základní typy chronických ran v paliativní péči Příčiny vzniku chronických ran v paliativní péči Vyšetřování chronických ran Komplikace chronických ran Léčebné postupy fáze fáze fáze fáze Obsah

20 4.22. Péče o stomie (P. Vedra, L. Kabelka) Typy stomií Příprava nemocného k výkonu a pooperační péče Principy ošetřování stomií v oblasti trávicího ústrojí Komplikace stomií Ošetřování tracheostomií Ošetřování urostomií Epilepsie v paliativní medicíně (L. Kabelka, P. Fadrus) Etiologie a klinický obraz Terapeutické postupy Akutní fáze záchvatu Stabilizační terapie Status epilepticus Paliativní medicína pro praxi 5. VYBRANÁ TÉMATA PALIATIVNÍ ONKOLOGIE 5.1. Metastázy do centrálního nervového systému (O. Sláma, L. Hynková, P. Fadrus) Prognóza a klinický obraz Diagnostika Terapie Stereotaktická radioterapie (radiochirurgie) Neurochirurgická resekce Zevní ozáření mozku Chemoterapie Antiedematózní terapie Leptomeningeální karcinomatóza Příznaky Diagnostika Protinádorová terapie Symptomatická terapie Kostní metastázy (O. Sláma, L. Hynková) Klinický obraz Možnosti terapie Hrozící patologická fraktura Definice Příznaky Diagnostika Terapie hrozící patologické fraktury Patologické fraktury Definice Klinický obraz již vzniklé fraktury Diagnostika