Otogenní zánětlivé komplikace. Nitrolební komplikace z pohledu neurochirurga. Václav Málek Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Otogenní zánětlivé komplikace. Nitrolební komplikace z pohledu neurochirurga. Václav Málek Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové"

Vladimír Vávra
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Otogenní zánětlivé komplikace. Nitrolební komplikace z pohledu neurochirurga Václav Málek Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

2 epidurální absces u otogenní etiologie relativně řídká komplikace na rozdíl od rinogenní (tvrdá plena k pyramidě velmi těsně lne) pokud vznikne, musí se řešit chirurgicky meningitis chirurgicky neřešíme tromboflebitida chirurgicky řešíme event.následky tromboflebitidy splavů (jako pseudotumor mozku) otický hydrocefalus raritní (knižní) komplikace otogenní absces a subdurální empyém mozku

3 Absces mozku absces mozku se může vyskytovat kdekoliv v mozku a jeho velikost a tvar mohou mít rozmanitou podobu téměř vždy je absces lokalizovaný na rozhraní šedé kůry mozkové a bílé hmoty výskyt kolísá mezi 1 8% všech intrakraniálních lézí 2 nemocní/1 mil.obyvatel muži x ženy 4:1, 25% děti do 15 let

4 Absces mozku

5 Absces mozku etiologie hematogenní (metastatická) diseminace 32% (srdce endokarditis, plíce bronchiektázie, pneumónie, septické stavy, HIV.) přímé šíření (kontaktní) 41% (rinogenní, otogenní) trauma mozku (penetrující poranění, iatrogenní) kryptogenní abscesy 25%

6 Otogenní absces mozku vznik na podkladu zánětu středouší a mastoidů cesty průniku infekce: retrográdně tromboflebitidou cestou diploických žil a emisárií osteomylitis kosti přes tegment tympani alternativně průnikem translabyrintálně přes fenestra ovalis nebo fenestra rotunda

7 Otogenní absces mozku typicky bývá postižen temporální lalok nebo mozeček chronický zánět středouší a mastoiditida vedou ke vzniku abscesu 4-8x častěji než akutní onemocnění mastoiditida vysoké riziko v případě cholesteatomu (až 44% intradurálních komplikací) abscesy monomikrobiální x polymikrobiální (aero i anaero) x negativní nález (sterilní hnis) mikrobiologické spektrum kopíruje otogenní infekci

8 Otogenní absces mozku klinika absces mozku se u mnoha nemocných projeví jako nitrolební expanze, zánětlivá symptomatologie nemusí být přítomna symptomy: ložiskové příznaky, intrakraniální hypertenze, sekundární epilepsie, zánětlivé markery jsou pozitivní ve stadiu cerebritidy (ale nemusí být!) stádia: 1. iniciální malátnost, bolest hlavy, teplota, pozitivní zánětlivé markery (stádium cerebritidy) 2. latentní obvykle jen bolesti hlavy, pacient v relativně dobrém stavu 3. pozdní (za týdny) příznaky intrakraniální hypertenze, plně vyjádřený neurologický deficit.

9 Otogenní absces mozku diagnostika nekontrastní CT hypodenzita s edémem v okolí (výjimečně vyšší denzita na okrajích léze) kontrastní CT prstenčitě se opacifikující léze s okolním vazogenním edémem

10 Otogenní absces mozku diagnostika MR nejvíce senzitivní modalita. Centrálně zvýšená intenzita s hypointenzním lemem na T2, okolní vazogenní edém na T2.

Otogenní absces mozku léčba nutná multioborová spolupráce (RDG, ORL, NCH, mikrobiolog) obvyklá léčba operace + ATB léčba celkově i lokálně (s dobrou penetrací přes hematoencefalickou bariéru rozdíl u

11 Otogenní absces mozku léčba nutná multioborová spolupráce (RDG, ORL, NCH, mikrobiolog) obvyklá léčba operace + ATB léčba celkově i lokálně (s dobrou penetrací přes hematoencefalickou bariéru rozdíl u zánětlivých mening a nezánětlivých mening) lokálně působící ATB mozkový absces nevyléčí!! konzervativní postup pouze ve stádiu cerebritidy, jinak zcela výjimečně v indikovaných případech (nutné RTG kontroly!) chirurgická léčba: punkce (aspirace + výplach) punkce + drenáž kraniotomie každá varianta má své výhody a nevýhody současný trend chirurgické léčby miniinvazivní přístupy, kraniotomie se volí pouze při neúspěchu této léčby

12 Mozkový absces prognóza úmrtnost je závislá na celkovém stavu pacienta před operací nemocní s poruchou vědomí před operací mají výrazně horší prognózu (rozdíl chirurgická a biologická mortalita) v současné době je mortalita 5-10%, reziduální morbidita u 20-50% (sekundární epilepsie až u 25%) otogenní abscesy mají příznivější průběh i prognózu než rinogenní v letech na NCH klinice léčeno 31 mozkových abscesů, z toho 4 otogenní, 8 rinogenních

13 Subdurální empyém subdurální empyém (SE) nahromadění hnisu mezi tvrdou plenou a arachnoideou relativně vzácné, ale vážné onemocnění (poměr k abscesu mozku 1:5 až 1:15) název pochází od Kubika a Adamse 1943 v subdurálním prostoru se hnis rozlévá do velké plochy, proto empyém (při lokalizovaném ohraničeném zánětu subdurální absces)

14 Subdurální empyém etiologie nejčastěji rinogenní a otogenní původ 60% (sinusitis, otitis, mastoiditis) kontaktní vznik vzácněji zánět orbity, tonzilitis, stomatologické záněty, osteomyelitis kalvy přímá inokulace agens (penetrující poranění) provalení abscesu mozku do subdurálního prostoru vzácně hematogenně při sepsi zánět přechází na povrchové žíly a splavy mozku, vzniká povrchová tromboflebitis mozku porucha lokálního průtoku mozkem, otok mozku (kombinace toxického edému a venostázy), zvýšení ICP

15 Otogenní subdurální empyém mladší jedinci, často děti hnis nejčastěji nad konvexitou hemisféry Interhemisferálně (parafalxově) 10% v zadní jámě lební 3% kombinace subdurálního empyému s abscesem mozku i epidurálním abscesem je možná mikrobiologie kopíruje flóru při středoušním zánětu. Aeroby nejčastěji kmeny Streptokoků, anaeroby nejčastěji Bacteroides, Fusobacterium

16 Otogenní subdurální empyém klinika většinou v návaznosti na primární onemocnění otitis formy akutní, subakutní, chronické celkové příznaky sepse (vysoká teplota, laboratorní známky zánětu) bolesti hlavy, meningeální příznaky epileptické křeče (až 50%), poruchy vědomí, ložiskové neurol.příznaky příznaky SE v z.j.l. jsou dramatičtější dnes více subakutní a chronické formy může být i dvoufázový průběh onemocnění

17 Otogenní subdurální empyém diagnostika standardní metodou je CT mozku SE se zobrazí jako hypodenzní kolekce nad hemisférou, je edém mozku, přesun střední čáry CT může selhat v počáteční fázi SE MR mozku je citlivější, SE jako extraaxiální kolekce nad hemisférou, výhodou je zobrazení ve frontální a sagitální rovině laboratoř je nespecifická, přínos LP minimální dif.dg. odlišit chronický SDH a subdurální efuze u meningitid

18 Otogenní subdurální empyém - diagnostika

19 Otogenní subdurální empyém - diagnostika

20 Otogenní subdurální empyém léčba chirurgická v kombinaci s podáváním ATB (celkově i lokálně, agresivní a cílená léčba, zásadní význam má celkové podávání ATB) dokonalé vypuštění hnisu s event.drenáží subdurálního prostoru možnosti od miniinvazivních výkonů (trepanace + drenáž) až po rozsáhlé (kraniotomie) volba operační metody závisí na individuálních podmínkách a stavu nemocného konzervativní léčba SE jen ve zcela výjimečných případech, indikace je sporná, nutné stálé průběžné hodnocení stavu nemocného (CT!), jen zlepšování stavu nemocného zdůvodňuje pokračování konzervativní léčby

21 Subdurální empyém mortalita 7-15% morbidita 20-35% (epilepsie 30-35%, reziduální hemiparéza 12-17%) SE supratentoriálně má lepší prognózu a lepší výsledky než SE infratentoriálně horší prognózu mají nemocní iniciálně v těžkém stavu

22 Závěr mozkový absces i SE jsou i v dnešních podmínkách s dobrou dostupností diagnostiky, operační techniky a ATB léčby vážnou nitrolební komplikací pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny, mohou končit i dnes smrtí nemocného určujícím faktorem léčby je včasné rozpoznání nitrolební komplikace při léčbě je nutná mezioborová spolupráce v dnešní době je nejdůležitější prevence vzniku těchto nitrolebních komplikací (včasný záchyt, včasná diagnostika a včasná léčba základního onemocnění)

23 Závěr : spolupráce ORL NCH meningitis operuje ORL epidurální absces operuje ORL trombóza a tromboflebitis splavu operuje ORL (NCH řeší event.komplikace) mozkový absces nutná dohoda dle stavu pacienta. Ve stádiu cerebritidy operuje ORL a pak event. NCH, v případě formovaného abscesu NCH a pak ORL subdurální empyém operuje NCH a pak ORL

Podobné dokumenty

Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg

Obr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až