Případ č. 41. Klinická historie a anamnéza

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza Případ č. 41 NO: 62letý muž přijatý (na neurologickou kliniku) do nemocnice pro pravostrannou hemiparézu. Pacient byl v dobrém zdravorním stavu až do doby 3 měsíce před přijetím, kdy se opakovaně objevily záchvaty podobné angině pectoris. Stav progredoval, a proto byl pacient přijat na pozorování do nemocnice, kde byl zjištěn akutní infarkt myokardu. Hospitalizace byla komplikována vývojem atrioventrikulárního bloku I. a II. stupně a epizodami ventrikulární tachykardie. Byl zaveden dočasný intravenózní pacemaker a katetr k měření centrálního venózního tlaku. Pátý den hospitalizace se dostavil náhlý vzestup teploty na 40,3 o C, po několika dnech následovala výše zmíněná hemiparéza s globální afázií.

3 Klinická historie a anamnéza RA: Manželka a 4 děti jsou zdrávi. OA: Pacient kouřil až 4 balíčky cigaret denně, kouřit přestal asi před 5 lety, dle vlastního vyjádření nepožíval alkohol. Předchozí neurologické onemocnění neudává. Po blíže nezjištěnou dobu trpí pacient hypertenzí a diabetem I. typu. PA: Pracoval jako úředník na exponovaném místě.

4 Výsledky vyšetření Laboratorní nálezy: Dvě hemokultury a kultura z venózního katetru daly pozitivní kultivaci Staphylococus aureus citlivý na Oxacilin. Zobrazovací a jiné metody: CT hlavy ukázalo hypodenzní lézi v levém čelním laloku a další lézi v levém parietálním laloku. Posun ve střední čáře jen minimální. Echokardiografie ukazuje apikální a septální hypokinezi se sporným nálezem nástěnného trombu v apexu levé komory. Elektroencefalografie ukazuje zpomalení v oblasti levé hemisféry bez záchvatovité aktivity.

5 Klinická historie pokračování Byl odstraněn centrální venózní katetr a pacemaker, byl podán Ceftriaxon intravenózně a následovně Vankomycin. Započato s infuzí heparinu intravenózně. Antibiotická léčba ukončena po 17 dnech hospitalizace. Následující den došlo ke krvácení z horní části zažívacího traktu Výsledky vyšetření Gastroskopie odhaluje rozsáhlý duodenální vřed, který byl kauterizován k zastavení krvácení.

6 Klinická historie pokračování Případ č. 41 Celkový stav pacienta se zlepšil, horečka ustala. Poměrně dobře se obnovila funkce pravé nohy, o něco méně i pravé paže. Trvala expresivní afázie s méně těžkou receptivní komponentou. Pacient bylo propuštěn do rehabilitačního léčení 27. den hospitalizace. Za pobytu v rehabilitačbím zařízení několikrát zvracel, teploty neměl. Po 26 dnech rehabilitace propuštěn domů. Pacientovi se vedlo po několik týdnů dobře, až 11 dní před nynějším přijetím začal být postupně letargický a stěžoval si na závratě a bolesti hlavy. Další den se vyvinula progresivní slabost pravé dolní končetiny, dostavila se anorexie, pacient měl horečku a potil se. Týden před přijetím se objevila krátká epizoda bolesti hrudníku, která polevila po 1 tabletě Nitroglycerinu. Před 6 dny se chůze ještě zhoršila, pacient vyžadoval pomoc při stoupání do schodů, 1 zvracel, neměl žádný záchvatovitý stav.

7 Pacient znovu hospitalizován, teplota při přijetí 37,2 o C, později stoupá až na 38,3 o C. Výsledky vyšetření Zobrazovací metody: CT hlavy provedené před a po intravenózní aplikaci kontrastní látky ukázalo přítomnost 2 lézí s prstenčitým okrajem v levé mozkové hemisféře, v totožné lokalizaci, jak bylo popsáno dříve. Byl patrný výrazný edém mozku a známky asymetrie. CT hrudníku neprokázalo žádné léze v plicní nebo mediastinální lokalizaci. Echokardiografie ukázala mírné zúžení stěny levé komory s hypokinezí přední stěny, septa a hrotu. Mitrální anulus fibrosus jevil známky kalcifikace s mírnou mitrální regurgitací a aortální stenózou. Nebyly nalezeny známky nástěnného trombu. MR hlavy ukázalo přítomnost kontrastních ložisek v místech lézí popsaných na CT. Laboratorní nálezy: Dvě hemokultury byly negativní. Pacient přeložen na jiné oddělení po 6 dnech, kde byl léčen Furosemidem, Fenitoinem, Dexamethazonem, Ranitidinem, Sucralfátem, Izosorbidinitrátem, Enalprilem, Prokainamidem a Inzulinem.

8 Klinická historie pokračování Případ č. 41

9 Klinická historie pokračování Případ č. 41

10 Výsledky vyšetření Případ č. 41

11 Výsledky vyšetření Případ č. 41

12 Výsledky vyšetření Klinická historie pokračování

13 Diskuze studentů

14 Výsledky pitvy Případ č. 41

15 Shrnutí Mozkový absces je ohraničeným zánětlivým procesem přímo uvnitř mozkového parenchymu. Zánět může přejít do mozku: a) přímo přes kost při chronickém zánětu vedlejších dutin nosních a středního ucha, b) penetrujícím kraniocerebrálním poraněním, či c) poúrazovou likvoreou, d) hematogenním přenosem ze vzdáleného zánětlivého ložiska (chronická bronchitida, bronchiektázie a plicní absces, infekční endokarditida, u mladého pacienta myslíme na infekci HIV, imunodeficit či abuzus drog) Etiologická agens Nejčastěji se uplatňuje Streptococcus epidermis, Staphylococcus, smíšená flóra vč. anaerobů, enterobakterie.

16 Symptomy Většinou nespecifické, až vznik nitrolební hypertenze (bolesti hlavy, psychické změny, porucha vědomí) či ložiskový neurologický deficit. Diagnostika významná je anamnéza CT, MRI (hyperdenzní pouzdro z kolagenu a hypodenzní střed s hnisem) Diferenciální diagnostika metastáza glioblastom hematom Laboratorní nález Necharakteristický, hemokultura často negativní, v krevním obraze může být leukocytóza, vyšetření CSF bývá abnormální v 90 % případů, ale necharakteristický.

17 Prognóza a léčba Důležité je mikrobiologické vyšetření punktátu a následné zacílení ATB léčby, vzorky odesíláme k vyšetření na aerobní a anaerobní kultury, mykotické a TBC vyšetření Chirurgická léčba Punkce abscesu a odsátí jeho obsahu. V případě velkého abscesu na povrchu mozku otevřená resekce (vč. pouzdra). pouzdro je bariérou zamezující dosažení účinných koncentrací ATB uvnitř abscesu ATB léčba ATB léčba Dlouhodobá, 2-4 měsíce, s první 6 týdnů trvající intravenózní fází, efekt léčby kontrolujeme opakovanými CT vyšetřeními. Letalita Letalita se dnes pohybuje okolo 10%. Neurologický deficit či epilepsie po úspěšném zaléčení přetrvává u 30% pacientů.