UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA. Katedra antropologie a zdravovědy. Diplomová práce. Bc. Lenka Sehnalová

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra antropologie a zdravovědy Diplomová práce Bc. Lenka Sehnalová II. ročník navazující prezenční studium Obor: Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy Znalost o prevenci karcinomu děložního čípku středoškolské populace Olomouc 2013 vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.

2 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedenou literaturu a zdroje. V Olomouci dne Lenka Sehnalová

3 Děkuji MUDr. Miladě Bezděkové, Ph. D., za odborné vedení, cenné rady a ochotu při zpracování mé diplomové práce.

4 Obsah ÚVOD CÍLE A ÚKOLY PRÁCE Hlavní cíl práce Dílčí cíle práce TEORETICKÉ POZNATKY Anatomie ţenských pohlavních orgánů Vnitřní pohlavní orgány (organa genitalia interna) Zevní pohlavní orgány (organa genitalia externa) Třídění gynekologických nádorů Nádorová onemocnění Stanovení rozsahu nádorového onemocnění Prekancerózy děloţního čípku Klinický obraz Kolposkopie Onkologická cytologie HPV test Expertní onkogynekologické ultrazvukové vyšetření Cílená biopsie Léčba prekanceróz Zhoubné nádory děloţního čípku Epidemiologie Etiologie Lidské papilomaviry a rakovina děloţního čípku Šíření nádoru Symptomatologie, klinický obraz Diagnostika Terapie... 30

5 2.7 Prevence a screening Prevence Screening karcinomu děloţního čípku Vakcinace proti HPV METODIKA PRÁCE Charakteristika výzkumného souboru Organizace výzkumného šetření Pouţitá metoda - dotazník Zpracování dat VÝSLEDKY Prezentace získaných dat DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN (SUMMARY) REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM ZKRATEK SLOVNÍČEK CIZÍCH SLOV SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 Úvod Karcinom děloţního hrdla patří po karcinomu prsu v celosvětovém pohledu mezi druhý nejčastější zhoubný nádor ţen mladších 45 let. Kaţdoročně je příčinou téměř 500 nových případů a na jeho následky téměř polovina umírá. ( Česká republika se řadí mezi 15 evropských zemí s nejvyšším výskytem rakoviny děloţního čípku, příčinami stále poměrně vysoké incidence a úmrtnosti v jeho důsledku je malé povědomí o moţnostech prevence v populaci a také nízká účast ţen na preventivních gynekologických prohlídkách. ( Důvodem ke zpracování mé diplomové práce na téma Znalost středoškolské populace o prevenci karcinomu děloţního čípku byla jednak aktuálnost tématu a jeho rozdílné názory týkající se prevence, především očkování proti rakovině děloţního čípku a také snaha zjistit znalosti dívek i chlapců o problematice onemocnění a moţnostech jeho prevence, protoţe vzhledem ke zvyšujícím se rizikovým faktorům (např. kouření, časté střídání sexuálních, časný začátek pohlavního ţivota) onemocnění rakoviny děloţního čípku stoupá výskyt onemocnění především u mladých dívek. Proto je velmi důleţité, aby mladé dívky měly dostatečné znalosti o onemocnění rakoviny děloţního čípku a mohly se včas a účelně chránit, také chlapci by měli mít povědomí o problematice rakoviny děloţního čípku, protoţe i oni mohou být onemocněním, které způsobují viry HPV - lidské papillomaviry, nakaţeni např. ve formě genitálních bradavic, které způsobují méně rizikové typy HPV a také mohou infekci přenášet na své partnerky. Teoretická část diplomové práce se zabývá anatomií ţenských pohlavních orgánů, tříděním gynekologických nádorů, také je zde vymezeno nádorové onemocnění, rozsah nádorového nemocnění, dále jsou zmíněny prekancerózy a zhoubné nádory děloţního čípku, příčiny, rizikové faktory rakoviny děloţního čípku, příznaky, diagnostika a léčba. Nakonec je zde uvedena prevence a screening karcinomu děloţního čípku, v rámci primární prevence se teoretická část soustředí také na očkování proti lidským papilomavirům. 1

7 V praktické části diplomové práce zjišťuji znalosti dívek a chlapců o rakovině děloţního čípku a moţnostech její prevence na základě dotazníkového šetření realizovaného na různých typech středních škol. Metodou dotazníku zkoumám nejen náhled, ale také zájem dívek a chlapců o problematiku týkající se onemocnění rakoviny děloţního čípku. 2

8 1. Cíle a úkoly práce 1.1 Hlavní cíl práce Hlavním cílem diplomové práce je zjistit vědomosti dívek a chlapců středních škol o karcinomu děloţního čípku a jeho prevenci. 1.2 Dílčí cíle práce Cíl č. 1 - Zmapovat znalosti dívek a chlapců o rakovině děloţního čípku. Cíl č. 2 - Zhodnotit informovanost dívek a chlapců o moţnostech prevence rakoviny děloţního čípku. Cíl. 3 - Zjistit důvody dívek, které nejsou očkovány proti karcinomu děloţního čípku. Cíl 4: - Zjistit, zda mají dívky a chlapci dostatek informací týkající se této problematiky ze školy. 3

9 2. Teoretické poznatky 2. 1 Anatomie ženských pohlavních orgánů Pohlavní orgány ţeny dělíme na ţenské pohlavní orgány vnitřní (organa genitalia feminina interna) a ţenské pohlavní orgány vnější (organa genitalia feminina externa). K vnitřním orgánům ţeny patří párové orgány: vaječníky (ovaria), vejcovody (tuba uterina) a nepárové orgány: děloha (uterus) a pochva (vagina). Spojení se zevními pohlavními orgány umoţňuje pochva (obrázek 1). Vnější pohlavní orgány ţeny leţí pod močopohlavní přepáţkou (diafragma urogenitale) a za a pod symfýzou (arcus pubis), zahrnují: pahorek neboli hrmu (mon pubis), velké stydké pysky (labia majora pupendi), malé stydké pysky (labia minora pupendi), topořivá tělesa (corpora cavernosa), vestibulární ţlázy (glandulae vestibulares), předsíň poševní (vestibulum vaginae), panenskou blánu (hymen) a hráz (perineum), (obrázek 2). (Pilka, Procházka a kol., 2012; Slezáková a kol., 2011) Obrázek 1. Vnitřní pohlavní orgány ženy (zdroj: Rozsypal, 2003) Obrázek 2. Zevní pohlavní orgány ženy (zdroj: Matějková, 2009) 4

10 2.1.1 Vnitřní pohlavní orgány (organa genitalia interna) Vaječník (ovarium) Je párový orgán, který má velikost švestky a leţí při boční stěně malé pánve, stává se zdrojem ţenských pohlavních buněk a zároveň je i endokrinní ţlázou. (Citterbart, 2001; Slezáková, 2011) Vaječník je v klidovém období dětství jako hladký bílý prouţek délky asi 20 mm, tloušťky 2-3 mm. V období dospívání dochází ke zvětšování vaječníku (ovaria), v dospělosti je to ovoidní útvar, který má rozměry cca 3 aţ cm, bělavé barvy, povrch vaječníku se jeví hrbolatý v důsledku dozrávání folikulů. V období stáří se velikost vaječníku zmenšuje a svrašťuje. (Citterbart, 2001) Vaječník je upevněn závěsem k zadní ploše širokém vazu děloţního. Horní pól vaječníku (extremitas tubaria) je otočen k vejcovodu. Dolní pól (extremitas uterina), orientován k děloze a k pánevnímu dnu, je zpravidla uţší. Vnitřní plocha vaječníku můţe být pokryta vejcovodem, vnější plocha je otočena ke stěně malé pánve. (Kopecký, 2010; Rob, 2008) Na povrchu je vaječník pokryt jednovrstevným epitelem, pod ním se nachází korová vrstva a uvnitř vrstva dřeňová. V zárodečném epitelu korové vrstvy dochází k tvorbě ţenských pohlavních hormonů estrogenů s dozrávání vajíček v Graafových folikulech. Při změně Graafova folikulu ve ţluté tělísko se vytváří progesteron. Vrstva dřeňová zjišťuje výţivu vaječníku a je bohatě zásobena krví. (Machová, 2002) Vejcovod (tuba uterina) Vejcovod má trubicovitý tvar, délky cm a tloušťky asi 0,5 cm, je uloţen po stranách dělohy. Ústí při vaječníku je tvořeno trychtýřovitým otvorem, který je lemovaný řasami, zatímco děloţní ústí se jeví jako velmi úzké. V této počáteční části vejcovodu probíhá oplodnění vajíčka. (Kopecký, 2010; Rob, 2008) 5

11 Vejcovod je kryt pobřišnicí, pod níţ se nachází malé mnoţství řídkého vaziva, poté následuje vrstva hladké svaloviny. Celý kanálek vejcovodu je vystlán sliznicí, která se skládá v podélné řasy. (Kopecký, 2010) Sliznici pokrývá jednovrstevný epitel s řasinkami, které svým pohybem směřují k děloze. Pohybem řasinek a peristaltický pohybem svalstva dochází k posunování vajíčka vejcovodem do dělohy. (Kopecký, 2010) Děloha (uterus) Děloha je dutý svalnatý orgán hruškovitého tvaru, který se nachází v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem, patří k největším vnitřním pohlavním orgánům ţeny. O velikosti i tvaru dělohy rozhoduje, stejně jako u vaječníku, věk a funkční stav dělohy. Co se týče prvorodičky (nullipary), délka dělohy dosahuje 7-9 cm, šířka 4-4, 5 cm a tloušťka 2,5-3 cm. Hmotnost netěhotné dělohy se udává 40 aţ 50 gramy. Netěhotná děloha váţí 40 aţ 50 gramů. U vícerodičky (multipary) se všechny rozměry děloţní zvětšují o 0,7-1 cm. V těhotenství děloha váţí aţ 1000 gramů. (Roztočil a kol., 2011; Slezáková a kol., 2011) Děloha se skládá ze dvou částí, z děloţního těla (corpus uteri) a z děloţního hrdla (cervix uteri), přechod mezi těmito částmi je tvořen děloţní úţinou (isthmus uteri). Děloţní hrdlo tvoří dolní část dělohy, která směřuje do pochvy, jeho délka je 3,5-4 cm, má tvar válce. V dolní části děloţního hrdla se nachází děloţní čípek, coţ je vaginální část dělohy (portio vaginalis). Část v pánvi je označována jako supravaginální část nad pochvou. Děloţní hrdlo je otevřeno kanálkem do děloţní dutiny (orificium interinum) vnitřní ústí a do pochvy (orificium externum) zevní ústí. (Kobilková, 2005; Slezáková a kol., 2011) Horní část dělohy nazýváme děloţním tělem, popisujeme na něm přední a zadní stěnu, facies vesicalis a facies intestinalis, které v sebe zevně přebíhají hranami děloţními. Tělo vybíhá ve dno děloţní (fundus uteri), kde je nejširší v horní části. Fundus se bočně rozbíhá v děloţní rohy a dno. Děloţní dutina tvoří štěrbinovitý prostor, napodobuje tvar děloţní a má přibliţně trojúhelníkovitý tvar. (Rob, 2008; Slezáková a kol, 2011) 6

12 Děloţní stěna se skládá ze tří vrstev a je silná asi 15 mm. Vnitřní vrstva je tvořena sliznicí, v hrdle se nazývá endocervix, který je uspořádán v řasy a v těle endometrium, které je hladké. Děloţní sliznice (endometrium) je šedorůţové barvy a je na povrchu pokryta jednovrstevným cylindrickým epitelem, jsou zde tubulózní, děloţní ţlázky (glandulae uterinae), které se vnořují aţ do svaloviny (myometrium). (Rob, 2008) Nejsilnější střední vrstva z hladké svaloviny je myometrium - děloţní svalovina, které udává děloze tvar. Je přizpůsobena tak, ţe dobře umoţňuje jak zvětšení dělohy za těhotenství, tak i vypuzení plodu za porodu. Na povrchu dělohy se nachází vazivová pobřišnice (peritonemum, perimetrium), která pokrývá větší část přední a celou zadní plochu dělohy. Vazivo je zahuštěno do vazivových pruhů a zachovává dělohu ve stejné poloze. V období těhotenství, kdy se objem dělohy mnohonásobně zvětšuje, je děloha těmito vazy přitahována k zadní stěně pánve, a tak zůstává ve vzpřímené poloze. (Kopecký, 2010; Rob, 2008) Děloţní čípek (cervix uteri) Část, která je obrácena svým zaobleným tvarem do pochvy, je nazývána jako děloţní čípek. Na děloţním čípku můţeme vidět přední a zadní pysk. Na povrchu děloţního čípku se nachází štěrbinovitý otvor označovaný jako zevní branka. Zevní branka se otevírá do kanálku hrdla děloţního, který spojuje dělohu s pochvou. Na druhém konci tohoto kanálku je při ústí do dutiny děloţní vnitřní branka. Kanálkem je odváděna menstruační krev z dělohy, při porodu tudy jde plod, spermie se dostávají do dělohy. (Raušová, 2009) 7

13 Při gynekologickém vyšetření odebere gynekolog nejdříve stěr buněk z povrchu děloţního čípku (exocervix) a poté, odebírá stěry z kanálku děloţního čípku (endocervix). Na děloţním čípku jsou viditelné dva typy sliznic (epitelu), (obrázek 3). Povrch děloţního čípku pokrývá tzv. dlaţdicový epitel, buňky epitelu svým tvarem a uspořádáním, tvoří několik vrstev. Uvnitř kanálku se nalézá tzv. ţlázový epitel (cylindrický), epitel produkuje hlen místy s řasinkami a je jednovrstevný. V pochvě dochází ke snadnějšímu poškození buněk ţlázového epitelu vlivem kyselého prostředí. Ţlázové buňky jsou potom nahrazovány nově vytvořenými buňkami, které se označují jako metaplasmatické. Metaplazie znamená nahrazení tkáně jinou, na daném místě neobvyklou. Toto místo má název transformační zóna, na kterém můţe docházet k infekci lidským papilomavirem. (Raušová, 2009; Rob, 2008) Obrázek 3. Dlaždicový a cylindrický epitel (Raušová, 2008) 8

14 Pochva (vagina) Pochva slouţí jako odvodní pohlavní cesta, kopulační orgán, odchází přes ni menstruační krev a spojuje vnitřní a vnější pohlavní orgány ţeny. (Citterbart, 2001, Rob, 2008). Je to svalově vazivová, předozadně oploštělá trubice, která se připojuje k děloţnímu krčku a je asi 8-10 cm dlouhá, 3 cm široká. Poševní stěny obkruţují děloţní krček a tvoří kolem krčku tzv. poševní klentby. Mezi pochvou a sponou stydkou prochází močová trubice a za pochvou se nachází konečník. Mezi zadní stěnou pochvy a přední stěnou konečníku leţí hluboká prohlubeň (Douglasův prostor). Okolí pochvy tvoří řídké vazivo, které umoţňuje značnou roztaţitelnost pochvy při porodu. Stěna pochvy je sloţena z vrstvy svalové a slizniční. Sliznice je kryta mnohovrstevným dlaţdicovým epitelem, který se v oblasti děloţního čípku mění v epitel vystýlající dělohu (endometrium) a vytváří příčné řasy. (Dylevský, 2000; Kopecký; 2010) Poševní sliznice neobsahuje ţlázky, ale je pokryta vrstvičkou hlenu, který je vytvářen ţlázkami děloţního krčku. Hlen spolu s oloupanými buňkami sliznice produkuje bělavý sekret, který se nachází se na poševní sliznici a je štěpen mikroorganismy aţ na mléčnou kyselinu tvořící v pochvě kyselé prostředí. Kyselá reakce poševního hlenu chrání před choroboplodnými zárodky, které vstupují do pochvy zevními pohlavními orgány. V ústí pochvy se nachází u ţen, které ještě neměly pohlavní styk, tenká proděravělá slizniční řasa, panenská blána (hymen). (Dylevský, 2000; Kopecký; 2010) 9

15 2.2 Zevní pohlavní orgány (organa genitalia externa) Zevní pohlavní orgány tvoří stydký pahorek neboli hrma, velké a malé stydké pysky, topořivá tělesa, vestibulární ţlázy, poševní vchod či předsíň, panenská blána a hráz, ústí zde také močová trubice. (Citterbart, 2001; Slezáková, 2011) Stydký pahorek, hrma (mons pubis, mons Veneris) Tvoří vyklenutí nad dolní částí podbřišku a před sponou stydkou. Pokrývá ji silná kůţe podloţená tukovým polštářem. Na kůţi se do začátku puberty nenachází chlupy. Postupně se rozvíjí pubické ochlupení a končí ostře v horizontální linii při horním okraji stydkého pahorku (mons pubis) (Rob, 2008; Slezáková a kol., 2011) Velké stydké pysky (labia majora pupendi) Jsou vytvářeny párovými koţními valy, které vychází z hrmy a jsou asi 8 cm dlouhé, o tloušťce 2 3 cm. Ve střední čáře se k sobě stydké pysky přikládají a vzniká stydká štěrbina (rima pupendi). Vzadu se připojují řasou, zadní komisurou (comisura labarum posterior). Na zevní ploše se nachází kůţe, která je silná, pigmentovaná a prorostlá chlupy (pubes). Kůţe na vnitřní straně je lesklá a tenká. (Rob, 2008; Slezáková, 2011) Malé stydké pysky (labia minora pupendi) Tvoří tenké koţní řasy, které leţí vnitřně od velkých stydkých pysků, jsou délky 3 4 cm, tloušťky 5 mm, výška je variabilní. Obsahují řídké kolagenní vazivo s bohatou ţilní pletení a elastickými vlákny. Obklopují prostor nazývaný poševní předsín (vestibulum), ve kterém leţí vstup do pochvy, po jeho stranách vývody větších hlenových párových ţláz (Bartholiniho) a řady malých, směrem vpřed se nachází ústí močové trubice. (Citterbart, 2001; Rob, 2008; Merkunová a kol, 2008) 10

16 Topořivá tělesa (corpora cavernosa) Při pohlavním dráţdění jsou orgány plněny krví a tím dochází ke zduření příslušné oblasti. (Slezáková a kol., 2011) Ţenská topořivá tělesa: Poštěváček (klitoris) Jedná se o topořivou tkáň válcovitého tvaru s bohatým nervovým zásobením. Poštěváček je uloţen těsně pod spojnicí malých stydkých pysků, svou stavbou odpovídá topořivým tělesům v penisu. (Slezáková a kol.; Merkunová; 2008) Po obou stranách poševních vchodu se nachází další topořivá tělesa kapkovitého tvaru, které jsou tvořené širokými ţilními pleteněmi. (Dylevský, 2000) Vestibulární žlázy (glandulae vestibubulares) Drobné ţlázky pod sliznicí poševního vchodu produkující sekret, který zvlhčuje poševní vchod. Největší je Bartholiniho ţláza (glandula vestibularis major) velikosti hrášku, která leţí na dolní vnitřní straně velkých stydkých pysků. (Dylevský, 2001; Slezáková a kol., 2011) Poševní vchod či předsíň poševní (vestibulum vaginae) Prostor, který je ohraničený malými a velkými stydkými pysky a poštěváčkem, vzadu se nachází jamka (fossa navicularis). Vlastní vstup do pochvy leţí v centru poševního vchodu a u panen je částečně uzavřený panenskou blánou (hymenem). (Citterbart, 2001) Panenská blána (hymen) Je slizniční řasa různého tvaru tvořena malým mnoţství vaziva, která neúplně uzavírá poševní vchod (ostium vaginae). Při prvním pohlavním styku se její okraje za slabého krvácení roztrhnout (deflorace), dále se také při porodu trhají zbytky panenské blány. Nejčastější je hymen anularis, který je prstenčitého tvaru s různě velkým otvorem. Mezi druhý základní typ patří poloměsíčitý hymen semilunaris. (Rob, 2008; Slezáková, 2011) 11

17 Hráz (perineum) Část zevních rodidel asi 4 cm vysoká mezi řitním otvorem a zadní komisurou velkých stydkých pysků. Je kryta kůţí, podkoţím a svalovinou. (Citterbart, 2001; Slezáková, 2011) Pubické ochlupení (pubes) U dospělé ţeny kryje hrmu a velké stydké pysky a řadí se mezi druhotné pohlavní znaky. Jeho vývoj závisí na hormonech a stupeň ochlupení se hodnotí podle Tannera v pětistupňové škále (Ph pubic hair, Ph 1 - Ph 5). (Citterbart, 2001; Rob, 2008). 12

18 2.3 Třídění gynekologických nádorů Pravé nádory a nepravé nádory U pravých nádorů dochází k nezvratné změně tkáně, nekontrolovatelný růst buněk, dělí se na epitelové, mezenchymové a smíšené formy. Nepravé nádory jsou útvary, které jsou svým tvarem podobné nádorům. (Slezáková a kol., 2011) Nezhoubné nádory (benigní) Jsou charakteristické relativně pomalým růstem, setrvávají ohraničené od okolní tkáně, nepoškozují okolní tkáně, nevytváří další loţiska (metastázy), většinou se, ale samy nedokáţou zhojit a mohou svým růstem vyvolávat obtíţe. (Slezáková a kol. 2011; Citterbart, 2001) Předrakovinné stavy neboli prekancerózy Jde o chorobný stav, který je charakterizován růstovou aktivitou a proliferací, ale nejedná se ještě o nádorový charakter. Častým sledováním a úspěšným léčením prekanceróz, můţeme zamezit pozdějšímu vzniku zhoubného nádoru. (Citterbart, 2001; Slezáková a kol, 2011) Potenciálně maligní nádory Odlišují se od maligních a benigních jen na základě přesně stanovených histologických kritérií. Nádory jsou schopné recidivovat nebo i metastazovat, jejich předpověď je příznivá. Nejčastější výskyt je na vaječnících. (Citterbart, 2001; Slezáková a kol., 2011) Zhoubné nádory (maligní) Rostou obvykle rychle do okolní tkáně, poškozují okolní tkáně, vytvářejí dceřiná loţiska v jiných orgánech a celkově vysilují celý organizmus. Maligní nádory tvoří buňky, které jsou podobné původním tkáním s různými stupni anaplazie (zvrat, návrat k primitivní nezralé formě), v některých případech je stanovení původu obtíţné. Zhoubný nádor proniká do okolních tkání, má schopnost destrukce a později metastazuje. Metastázy se stávají nejčastější příčinou úmrtí. (Rob, 2008; Slezáková a kol., 2011; 13

19 2. 4 Nádorová onemocnění Mezi charakteristické rysy nádorových buněk patří nekontrolovaný růst a také dochází k vymknutí se kontrolním mechanismům organismu. Nádory mají schopnost šířit se krevním nebo lymfatickým řečištěm a vytvářet v těle sekundární loţiska - metastázy. Imunitní systém má rozhodující vliv v zachování stálosti vnitřního prostředí (homeostázy). Úkolem imunitního systému je udrţet rovnováhu mezi dvěma ději buněčným cyklem, kde probíhá novotvorba buněk a apoptózou, kde dochází k zániku opotřebovaných a poškozených buněk. (Roztočil, 2011) Stanovení rozsahu nádorového onemocnění Anatomický rozsah nádorového onemocnění (staging) se nejčastěji stanovuje pomocí TNM klasifikace, která je vypracovaná Světovou zdravotnickou organizací. V současné době je v platnosti 7. verze z roku 2009 (česká verze z roku 2011). Podstatou je popis tří sloţek nádoru: T (tumor) velikost primárního nádoru, N (nodus) přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a M (metastáza) přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Stupeň postiţení se stanovuje čísly T0 4, NO 3, a M0 1. Pro kaţdou lokalizaci jsou k dispozici dvě klasifikace: klinická (předléčebná) ctnm a patologická (pooperační) ptnm. Stadium lze určit po stanovení T, N a M kategorie. Stadia se nazývají I aţ IV podle pokročilosti. Není moţné jiţ později měnit stanovenou TNM klasifikaci a stadium. Vyšetření pooperačního materiálu a pooperační zhodnocení TNM je provedeno před léčením TNM. (Kobilková, 2005; Roztočil a kol., 2011; Slezáková a kol, 2011) Speciálně pro gynekologické zhoubné nádory existuje vlastní klasifikace, kterou vydala FIGO, coţ je mezinárodní organizace porodníků a gynekologů. Klasifikace dle FIGO dělí nádory do čtyř stádií podle pokročilosti a je zaloţena na chirurgického stagingu. (Roztočil a kol., 2011; Slezáková a kol., 2011) Jak uvádí Slezáková: Stadium I časté onemocnění omezené na primární orgán, stadium II onemocnění s lokální progresí mimo primární orgán postihující přilehlé tkáně, stadium III onemocnění s extenzivnějším, avšak lokálním šířením, stadium IV metastatické onemocnění (Slezáková a kol., 2011, s. 60). 14

20 Kaţdý nádor je dále popisován topograficky, histopatologicky a stupněm diferenciace (rozlišení) grading (grade je stupeň). V hodnocení grading se označuje G1 vysoce diferencovaný, G2 středně diferencovaný, G3 nízce diferencovaný, G4 diferencovaný (anaplastický). Systém kódování nádorů podle topografie, morfologie a biologického chování představuje Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN O), v současnosti platí 3. verze. U kaţdé lokalizace jsou uváděny základní histologické typy. Správný postup léčby nelze určit bez stanovení přesného stagingu a histologického typu. (Kobilková, 2005; Roztočil a kol., 2011) 15

21 2.5 Prekancerózy děložního čípku Prekancerózy neboli předrakovinné stavy představují buněčné změny, které mohou směřovat k maligní transformaci (změně) tkáně. Maligní transformace tkáně (karcinogeneze) patří mezi dynamický mnohastupňový proces, na který má vliv mnoho činitelů. Výsledkem maligní transformace je genetická přeměna buňky. (Kudela a kol., 2010 ) Prekancerózy děloţního čípku se objevují u ţen nejčastěji mezi rokem věku. Incidence prekanceróz se v posledních letech zvyšuje a předchází první vrchol výskytu karcinomu děloţního hrdla o let. (Slezáková a kol., 2011) K prekancerózám děloţního čípku řadíme dysplazie nově nazývané cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) a karcinom in situ (CIS) karcinom, který je lokalizovaný v místě svého vzniku a je charakteristický vystupňovanými těţkými neoplastickými změnami epitelu v celé jeho výšce, léze (poškození) nepřesahuje bazální membránu. (Kudela a kol, 2010; CIN I, II, III - Cervikální intraepiteliální neoplazie (cervikální - týkající se děloţního čípku, intraepiteliální uvnitř buněk, neoplazie novotvorba tkáně) je také pouţívána pro označení přednádorových změn, prekanceróz. Označuje se také jako dysplazie, která se stejně jako CIN můţe rozčlenit do tří stupňů lehkou, středně závaţnou a těţkou (Raušová, 2009) Mohou se vytvářet jak prekancerózy dlaţdicové, tak ţlázové, protoţe v děloţním hrdle dochází ke styku dvou epitelů. Místo styku dvou epitelů (transformační zóna) tvoří oblast, ve které neustále probíhají reparační, regenerační a metaplastické procesy (působením hormonálních a zánětlivých změn, mechanického a chemického dráţdění). Jedná se o velmi zranitelné místo, zde nejčastěji dochází ke vzniku prekanceróz. (Kudela a kol., 2010) Prekancerózy ze ţlázového epitelu jsou spojovány s HPV infekcí, představují méně neţ 2% diagnostikovaných prekanceróz a jsou méně časté. (Rob, 2008) CIN se dělí na tři stupně podle rozsahu dysplastických změn: CIN 1 (mírná dysplazie), CIN 2 (střední dysplazie) a CIN 3 (zahrnuje těţkou dysplazii a karcinom in situ). (Turyna, Sláma, 2010) 16

22 CIN 1 lehká dysplazie, kde dochází ke změnám v dolní třetině epitelu. Lehká dysplazie, která je schopna stagnace (zastavení vývoje) nebo dokonce regrese (ústupu), po chirurgickém odstranění léze nebo traumatu dojde k odhojení, zhruba čtvrtina neléčených případů se během deseti let zhoršuje do střední dysplazie, polovina do karcinomu in situ. CIN 2 střední dysplazie se změnami, které dosahují dvou třetin epitelu, zhoršuje se podobně jako lehká dysplazie, ale v kratším časovém intervalu a v daleko vyšším procentu. CIN 3 těţká dysplazie nebo jiţ karcinom in situ se ztrátou vrstev, aneuploidií jader, atypickými mitózami a s nediferencovaným epitelem v celé jeho šíři, asi tři čtvrtiny neléčených těţkých dysplazií se mění v invazivní (pronikající, vnikající) karcinom. (Roztočil a kol., 2011, Poslední dobou dochází k rozdělení na dvě skupiny, tj. na low grade (lehká) skvamózní intraepiteliální lézi (low grade SIL) a high grade (teţké) skvamózní intraepiteliální lézi (high grade SIL), kde patří i karcinom in situ. (Turyna, Sláma, 2010) Klinický obraz Klinický obraz cervikálních dysplazií se jeví nenápadně, projevem cervikálního karcinomu je vodnatý zakrvavělý výtok a krvácení po pohlavním styku. Krvácení vzniká z novotvořených atypických cév, které jsou měkké. (Kobilková, 2005; Roztočil a kol., 2011) Diagnostika Prekancerózy děloţního hrdla je moţné prokázat pomocí prebiotických metod a cílené biopsie. Do triády prebiotických vyšetřovacích metod patří kolposkopie, vyšetření cytologického stěru a HPV test. Expertní (odborné) onkogynekologické ultrazvukové vyšetření, které pouţívá kromě vyšetření přes břišní stěnu (transabdominální vyšetření) a poševního vyšetření (transvaginální vyšetření) i přístup přes konečník (transrektální přístup) má ve vybraných případech tak své opodstatnění. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) 17

23 2.5.3 Kolposkopie Kolposkopie patří mezi zobrazovací vyšetřovací metody, které umoţňují přímé pozorování dolního genitálního traktu při zvětšení a osvětlení pomocí studeného světla kolposkopu. (Turyna, Sláma, 2010) Kolposkop představuje optický systém se silným zdrojem světla, který při zvětšení obrazu 8 40 poskytuje přímé prohlíţení děloţního hrdla. Některé kolposkopy jsou opatřeny kamerou nebo fotografickým přístrojem, coţ umoţňuje dokonalou dokumentaci nálezů. Lze jimi vidět změny na vulvě, pochvě a na děloţním hrdle. (Rob, 2008) Kolposkopické vyšetření pokračuje vyhotovením obrázku a popisného záznamu, zhodnocení nálezu a další doporučení. Kolposkopické znaky a kolposkopická terminologie jsou vyuţívány k vyhodnocení a k popisu kolposkopického nálezu. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Technika kolposkopie Rozeznáváme nativní a rozšířenou kolposkopii. Při nativní kolposkopii se vyšetřovaná oblast pozoruje bez podání jakékoliv roztoku nebo jen po otření tampónem, který je namočený ve fyziologickém roztoku. Rozšířená kolposkopie pouţívá 3% nebo 4% roztoky kyseliny octové, Lugolův roztok nebo toluidinovou modř ke zvýraznění změn k zobrazení příslušné oblasti. Roztoky se musí nanášet tlustým vatovým tamponem, tak, ţe se tampon jemně přiloţí k vyšetřované oblasti na dostatečně dlouhou dobu, minimálně minut. Cílem rozšířené kolposkopie je zdůraznit přítomnost změn a sníţit faktory, které ztěţují vyšetření. Pozorovány jsou zvláštnosti epitelové a cévní. Během vyšetření je nutné uţít nástrojů, aby se dosáhlo k běţně dostupným anatomickým oblastem. (Roztočil a kol., 2011; Sláma, 2007) 18

24 Kolposkopická terminologie a klasifikace Kolposkopická klasifikace, která byla inovována v Barceloně v roce 2002, je pouţívána k terminologii popisu kolposkopického obrazu. Popisné znaky zhodnotí jednotlivé změny, které jsou typické pro dlaţdicobuněčné léze. (Cibula a Petruţelka a kol., 2009) Roztočil (2011) uvádí Kolposkopickou terminologii a klasifikaci: Normální kolposkopické nálezy: O - originální vícevrstevný dlaţdicový epitel E ektropium (ektopie výskyt mimo své obvyklé místo) - jednovrstevný cylindrický epitel na exocervixu TZ transformační zóna přechodná zóna dlaţdicového epitelu v cylindrický Abnormální kolposkopické nálezy: minimální změny jemná mozaika, jemná punktace (puntíčkování tečkování), plošně bělavé zbarvení, ţlutavé zbarvení po aplikaci Lugolova roztoku závaţnější změny intenzivně zbarvený bílý epitel, hrubá mozaika, hrubá punktace, jód negativní změny, atypické cévy Suspektní kolposkopické nálezy high grade léze: nepravidelný povrch, ulcerace (vznik vředu), eroze (oděrka), atypické cévy, nepravidelné punktace a mozaika, intenzivně zbarvený epitel Nedostatečné kolposkopické nálezy: transformační zóna není viditelná, těţké záněty, atrofie (zmenšení) Různé nálezy: Condylomata acuminata (genitální bradavice) eroze, hyperkeratóza (zvýšené rohovatění kůţe) atrofie, decidualizace (decidua sliznice dělohy), polypy (výrustky na sliznici) 19

25 2.5.4 Onkologická cytologie Onkologická cytologie patří mezi základní prebiotické metody a současně je také hlavní metodou screeningovou. Je rozlišován konvenční cytologický odběr s nátěrem na sklo a cytologický odběr do tekutého média (liquid based cytology). Nejčastějším důvodem ke kolposkopickému vyšetření je abnormalita výsledku cytologického stěru. Pro popis cytologického nálezu je vyuţívána řada klasifikací, některé jsou jiţ minulostí, jiné můţeme vidět v klinické praxi. Za oficiální klasifikaci je v současné době v České republice pokládána reevaluovaná cytologická klasifikace, která byla přijata v Bethesdě roku Komplexní hodnocení preparátu hodnocení kvality stěru, interpretace cytologického nálezu včetně zhodnocení hormonálního stavu pacientky je jejím hlavním přínosem. Závěr a doporučení pro klinika, je také nedílnou součástí. Vzájemný vztah cytologie s reálným nálezem závisí na řadě faktorů (správný odběr a včasná fixace, přesná anamnestická data, správné vyhodnocení a interpretace nálezu. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009; Turyna, Sláma, 2010) Cytologický odběr Po setření navlhčeným tamponem ve fyziologickém roztoku je stěr z čípku vţdy odebrán v poševních zrcadlech, aby bylo dobře vidět na rozsah léze, přechod dlaţdicového epitelu potkávající ektocervix, do cylindrického epitelu, který vystýlá endocervix (kontakt dvou epitelů junkční zóna). Setření buněk vhodným nástrojem, jak z ektocervixu, z celé junkční zóny, tak z endocervixu, je podmínkou cervikovaginální diagnostiky. (Kobilková a kol., 2006) Odběr buněk z děloţního hrdla je prováděn z exocervixu různými instrumenty např. vatovou štětičkou, speciálními nástroji nebo platinovou kličkou, z kanálu děloţního hrdla umoţňují nejlepší nátěry kartáčky. Po nátěru na podloţní sklíčko je preparát fixován, nejlépe 95% alkoholem. Doba fixace je minut. Stěr je po zaschnutí odeslán do laboratoře. Povinností klinika je řádně a ve všech oddílech vypsat ţádanku k cytologickému materiálu. (Kobilková, 2006; Rob, 2008) 20

26 Cytologický stěr je hodnocen cytologem podle přísných pravidel pod mikroskopem. Provedení dokonalého cytologického stěru z daného místa je podmínkou pro stanovení správného cytologického závěru. (Raušová, 2009) HPV test HPV test nepatří mezi rutinní vyšetření a není součástí screeningu v České republice. Stanovení přítomnosti HPV infekce se řadí mezi spolehlivé metody, které vymezují riziko onemocnění díky prokázané souvislosti s maligní přeměnou epitelu děloţního hrdla. (Turina, Sláma a kol., 2010; Freitag, 2010) Test se provádí na přítomnost typů virové DNA s vysokým rizikem z buněk děloţního čípku, buňky se odebírají stejným způsobem jako cytologický stěr. Odběr je snadný, měl by předcházet aplikaci kyseliny octové a odběrový kartáček je následně vloţen do transportního média. Vzhledem k prevalenci infekce je opodstatněné provedení testu v široké populaci aţ po 30. roce ţivota. U ţen, které jsou mladší 30 - ti let je HPV pozitivních aţ 30 %, imunita většina ţen umí vir odstranit bez následků, proto testace v této skupině není doporučována právě kvůli vysoké pozitivitě. (Turyna, Sláma, 2010; Podle údajů Národní referenční laboratoře pro papillomaviry je moţné i testování muţů na HPV viry. Test je proveden stěrem z močové trubice nebo penisu speciálním kartáčkem, který je vyţádán od laboratoře lékařem spolu se zkumavkami s transportním médiem. Test na HPV můţe provést koţní lékař nebo urolog. Výsledek testu ukazuje, zda jsou přítomny viry s nízkým rizikem, které způsobují vznik kondylomat (genitálních bradavic) nebo viry s vysokým rizikem, které jsou příčinou rakoviny děloţního čípku. ( Ke zhodnocení přetrváváníú HPV infekce nebo reinfekce po ošetření hrdla je HPV test také přínosem. Pooperační reparační změny však mohou zajistit clearance viru i v delším časovém odstupu, proto má smysl provést HPV test nejdříve za 6 lépe aţ 12 měsíců po výkonu. (Turyna, Sláma, 2010; Freitag, 2010) 21

27 2.5.6 Expertní onkogynekologické ultrazvukové vyšetření V diagnostice závaţné cervikální léze je vhodné expertní ultrazvukové vaginální (poševní) vyšetření nebo vyšetření konečníkem (transrektální), které provádí sonografista specializovaný na onkogynekologickou problematiku. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Cílená biopsie K definitivnímu potvrzení závěru prebiotických vyšetření je nutné bioptické ověření. K odběru tkáně se pouţívají různé techniky, u kaţdé můţeme najít své výhody, ale i limitace. Většina metod k získání platného bioptického vzorku probíhá pod kolposkopickou kontrolou a navazuje na expertní kolposkopii. Minibiopsie punch biopsie (PB) odebrání speciálními bioptickými kleštěmi z exocervixu pod kontrolou kolposkopie, velikost bioptických kleští udává rozsah tkáně, která se získá odběrem Cílená excize skalpelem představuje vyříznutí podezřelé tkáně pod kolposkopickou kontrolou, velikost excize udává operatér podle rozsahu nejzávaznější léze Kyretáţ je prováděna ostrou kyretou z endocervikálního kanálu (Citterbart, 2001) Konizace můţe být provedena skalpelem, nůţkami, laserem nebo radiofrekvenční kličkou tzv. LEEP techniky, poskytuje nejprezentativnější vyšetření léze, není však vhodná pro prebioticky jasné invazivní karcinomy a nemůţe nahradit prebiotické metody ve screeningu (Citterbart, 2001; Cibula, Petruţelka a kol., 2009) 22

28 2.5.8 Léčba prekanceróz Postup léčby prekanceróz děloţního čípku je podmíněn histopatologickým nálezem, rozsahem a lokalizací léze a vzdáleností od cervikálního kanálu. Při nepříznivém cytologickém nálezu je nutné, aby byl defekt odstraněn, hlavní není metoda odstranění, ale úplnost odstranění léze neboli poškození. (Roztočil a kol., 2011; Slezáková a kol., 2011) Provést léčebný zákrok neodkladně se doporučuje u CIN II a CIN III. CIN I lze po určitou dobu pozorovat, ale přetrvávání více neţ 12 měsíců vede obvykle k indikaci operačního zákroku. (Roztočil a kol., 2011) Léčba prekanceróz děloţního čípku se můţe v zásadě dělit na destrukční a ablativní. Mezi destrukční techniky řadíme kryoterapii a laserovou vaporizaci, coţ je zničení laserem. Tyto výkony neposkytují vzorek tkáně pro následné histopatologické vyšetření, proto je nutné před tímto výkonem vědět výsledek předchozí biopsie, resp. histopatologický nález. Ablativní neboli excizní techniky umoţňují poskytnout klinický materiál, který je potřeba správně označit. Do excizních metod jsou zahrnuty elektrochirurgické metody: LEEP, LLETZ konizace elektrofrekvenční kličkou, laserová konizace, konizace studeným noţem (skalpelem). Výkony, které zasahují do endocervikálního kanálu, jsou obvykle doplněny endocervikální kyretáţí. (Roztočil a kol., 2011; Slezáková a kol., 2011) 2.6 Zhoubné nádory děložního čípku Karcinom děloţního čípku je charakterizován jako epitelový nádorový proces, který vychází z oblasti povrchového epitelu čípku (exocervixu) nebo cylindrického epitelu děloţního kanálu (endocervixu). Období vzniku dysplastických změn pojmenované cervikální intraepiteliální neoplazie (přednádorové změny, prekancerózy), zkratka CIN I III předchází vznik onemocnění. (Adam, Vorlíček, 2002) Ţeny mezi rokem jsou nejčastěji postiţeny nádory děloţního čípku, také mnohdy i ţeny starší nebo naopak velmi mladé. Karcinom děloţního čípku patří mezi nejčastější zhoubné nádory. Prekancerózy předcházejí počátku vlastního karcinomu. Nádor můţe vycházet buď z dlaţdicového epitelu - spinocelulární karcinom (cca 85%) nebo ze ţlázového epitelu adenokarcinom (cca 15%). (Slezáková a kol., 2011) 23

29 Mezi nejčastější nádory děloţního čípku patří maligní epitelové nádory s převahou dlaţdicobuněčného karcinomu, který tvoří % všech karcinomů této oblasti. Většina nádorů se objevuje v oblasti transformační zóny hrdla. V zemích, kde je zaveden screeningový program, dochází ke sniţování incidence invazivních dlaţdicobuněčných karcinomů, na druhou stranu se zvětšuje podíl adenokarcinomů. Adenokarcinom se objevuje u ţen mladšího věku. Mezi hlavní etiologické činitele patří papilomaviry, nejčastěji je zjišťován typ 18. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Epidemiologie Karcinom děloţního čípku patří po karcinomu prsu celosvětově mezi nejčastější rakovinu u ţen. Kaţdoročně je na celém světě hlášeno asi nových případů a úmrtí. V Evropské unii (EU) je ročně udáváno kolem nových případů a úmrtí. (Smetana a kol, 2009) V rozvojových zemích se vyskytuje téměř 80 % karcinomů děloţního čípku, nejvíce v Jiţní Americe a Africe. Jedna z nejniţších incidencí v Evropě je ve Finsku (4,3/ ), naopak v Černé hoře a Srbsku je incidence vysoká (27,4/ ). (Roztočil, 2011) V České republice je nemocnost jiţ desítky let poměrně vysoká a pohybuje se kolem 20/ ţen. Poslední dostupné data v České republice ukazují, ţe v roce 2010 onemocnělo rakovinou děloţního čípku 994 ţen, 384 poté zemřelo. Přesto je moţné tomuto onemocnění předcházet, například zavedeným organizovaným screeningem od roku 2008, který můţe zamezit aţ 80 % případů. (Roztočil, 2011; Díky kvalitnímu cytologickému screeningu během posledních čtyř desetiletí došlo také ke dramatickému sníţení incidence invazivních nádorů děloţního čípku v Severní Americe a západní Evropě. Screening je však omezený pouze na incidenci onemocnění u ţen do 30 let věku. Výraznější změny incidence lze očekávat v této věkové kategorii aţ s nástupem plošného profylaktického očkování proti HPV. (Turina, Sláma, 2012) 24

30 2.6.2 Etiologie Lidské papilomaviry a rakovina děložního čípku Karcinom děloţního čípku i jeho předrakovinné stavy (prekancerózy) v současnosti patří mezi pohlavně přenosná onemocnění jediným dosud jednoznačně prokázaným etiologickým činitelem jsou lidské papilomaviry - HPV rizikových typů (zejména 16 a 18). (Halaška a kol., 2011) Papilomaviry Papilomaviry společně s polyomaviry a adenoviry patří do skupiny malých nádorových DNA virů. V roce 2002 byly odebrány z taxonomické čeledi Papovaviridae a vytváří samostatnou čeleď Papillomaviridae. Kapsida HPV je tvořena dvěma kapsidovými proteiny L1 a L2 a má velikost 55 nm, obsahuje také kovalentně uzavřenou, dvouvláknovou molekulu DNA velkou 8 kb. (Fait, 2009) Zkratkou HPV je označován humánní (lidský) papilomavirus, papilomaviry můţeme nalézt i u jiných ţivočichů, humánní pouze u lidského jedince. (Raušová, 2008) Papilomaviry se nepřenáší na jiný ţivočišný druh a jsou druhově specifické. Napadají výlučně epiteliální buňky, a to buď slizniční, nebo koţní tkáně. Rozdělují se podle schopnosti vyvolávat nádorové bujení na nízkorizikové (low - risk LR) a vysokorizikové (hig - risk HR). V současné době rozeznáváme asi 300 typů papilomavirů, asi 120 z nich infikuje člověka. Genitální oblast člověka napadá asi 40 typů HPV s různým onkogením potenciálem. (Fait, 2009; Smetana a kol., 2009) Mezi vysoce rizikové HPV řadíme typy 16 a 18, které jsou nejvýznamnější a dohromady jsou zodpovědné asi za 70 % případů rakoviny děloţního čípku. Za málo rizikové je označováno ostatních asi 12 HPV typů, které se nepodílí na rozvoji onkologického onemocnění. Na pohlavních orgánech vyvolávají vznik venerických bradavic (condylomata accuminata). Mezi hlavní zástupce patří HVP typy 6 a 11. (Fait, 2009; Smetana a kol., 2009) 25

31 Infekce HPV HPV viry infikují především kůţi muţských i ţenských pohlavních orgánů, k přenosu nákazy můţe dojít nejen pohlavním stykem, orálním sexem, ale i pouhým dotykem s kůţí v oblasti genitálii napadeného partnera. Typickou vstupní branou pro onkogenní viry je metaplastický epitel transformační zóny cervixu. Infekce HPV patří mezi nejčastější pohlavně přenosné infekce s celoţivotním rizikem aţ 70 %, při prevalenci % s maximem mezi rokem. U 80 % nakaţených naštěstí dojde k vymizení infekce. Po infekci začne být aktivní za měsíc nejdříve buněčná a později protilátkou imunita, ta se však rozvíjí jen u 54 69% infikovaných. Klinické projevy, které jsou typické pro jednotlivé skupiny HPV, jsou spojeny s přetrvávající infekcí. (Fait, 2009). K přenosu kondylomat dochází sexuálním kontaktem (skin to skin kontakt kontakt kůţe na kůţi) s partnerem napadeným infekcí: genito genitální (pohlaví) styky, oro (ústa) genitální styky a genito anální (řitní) styky. (Fait, 2009) Přenos infekce z matky na novorozence v průběhu porodu je vzácný. Výskyt HPV infekce závisí na věku v případě genitálních infekcí ţen s normálním cytologickým nálezem dosahuje vrcholu kolem 25. roku ţivota a poté se sniţuje. (Fait, 2010; Mašata a kol., 2006.) Klinický obraz Papilomavirová infekce při infekci onkogenními typy má latentní (bezpříznakový) a subklinický (mírný) průběh. Infekce můţe být potlačena díky imunitním mechanismům organismu hostitele. Průměrná doba clearence infekce je mezi 8 12 měsíci. Je moţné pouze prokázat přítomnost papilomavirů při latentní infekci, nejsou přítomny kolposkopické ani cytologické známky infekce. Projevy onemocnění určujeme při kolposkopickém vyšetření, v cytologickém obraze nebo histologii. Klinicky manifestní onemocnění je vyvoláno low - risk viry (méně rizikové viry). Projevem infekce v oblasti genitálu je výskyt kondylomat, které se objevují v různých formách (špičaté, papilární, papilózní (bradavkové), obří a plošné. (Mašata a kol., 2006) Genitální bradavice mnohdy zásadně ovlivňují kvalitu ţivota postiţených negativním zásahem do jejich sexuálního ţivota, ošetření kondylomat je často bolestivé a opakuje se. Pacient pak proţívá dlouhodobou psychickou zátěţ opakujícího se onemocnění. (Fait a kol., 2009) 26

32 Rizikové faktory rakoviny děložního čípku Mezi hlavní rizikové faktory HPV infekce řadíme rizikové sexuální chování (častý pohlavní styk a počet sexuálních partnerů), časný začátek pohlavního ţivota, časný věk prvního těhotenství, paritu, rizikového partnera. Dále také imunosupresivní léčbu, kouření, hormonální antikoncepci, nutriční vlivy např. vitamínové deficity (kyseliny listové, vitamínu A, C). Pouţívání kondomu nechrání dostatečně před přenosem HPV infekce. Nejvyšší prevalence HPV infekce je u mladých sexuálně aktivních ţen mezi lety, stejně tak jako jiné sexuálně přenosné choroby. Poté dochází k výraznému poklesu incidence, jedná se většinou o perzistenci infekce. (Mašata a kol., 2006; Rob a kol., 2008) Šíření nádoru Růst a vývoj karcinomu děloţního čípku probíhá buď na povrchu děloţního čípku (exocervikální forma), nebo v cervikálním kanále (endocervikální forma). Exocervikální forma je častější, tvoří objemné květákovité křehké nádorové masy, které kontaktně silně krvácejí a prominují do pochvy. Na druhou stranu růst endocervikální formy probíhá často dlouhou dobu zcela bez příznaků s invazivním charakterem růstu směrem do parametrií a rychle se rozšiřuje do lymfatické spádové oblasti. (Adam, Vorlíček, 2001; Roztočil, 2009.; Fisherová, 2007) Šíření karcinomu děloţního čípku se vyvíjí obvykle nepřetrţitě, postihuje parametria, vaginální epitel, myometrium (svalovina) hrdla a těla děloţního, lymfatické uzliny a okolní orgány. Vzdálené metastázy nemají výraznou predilekci a vyvíjí se pozdě. (Adam, Vorlíček, 2001; Roztočil, 2009.; Fisherová, 2007) 27

33 2.6.4 Symptomatologie, klinický obraz Většina stádií karcinomu děloţního čípku má asymptomatický (bezpříznakový) průběh. U nádorů však můţe dojít ke kontaktnímu krvácení zejména po pohlavním styku, k vodnatému nebo krvavému výtoku, můţe se objevit i purulentní (hnisavý) páchnoucí výtok. U pokročilejších onemocnění mohou vzniknout bolesti v malé pánvi a bederní krajině, otoky dolních končetin, hematurie (přítomnost krve v moči), střevní obtíţe, nebo příznaky vzdálených metastáz. (Halaška a kol., 2011) Diagnostika Diagnostika má základ v prebiotických metodách (kolposkopii, cytologii). Bioptické vyšetření s histopatologickým nálezem definitivně prokáţe závaţnost těchto nálezů. Pokud se zhoubný nádor potvrdí, standartně se doplňuje: Gynekologické komplexní vyšetření s vyšetřením přes konečník Cystoskopie (vyšetření močového měchýře) Předozadní snímek plic (Citterbart, 2001) Podle předchozích nálezů se provádí výběrově: Rektoskopie (vyšetření konečníku, z důvodu vyloučení růstu do konečníku) Intravenózní vylučovací urografie (rentgenové metoda, které slouţí k zobrazení odvodných močových cest, je pouţívána k zamezení útlaku močovodů nádorovým procesem) Počítačovou tomografii retroperitonea (prostor za pobřišnicí) nebo lymfografie (zachycení lymfatických uzlin) Magnetická rezonance (ke stanovení velikosti lokálního nádoru a jeho vztahu k okolním tkáním). (Citterbart, 2001) 28

34 Ultrazvukové vyšetření S postupujícími zkušenostmi se řadí mezi diagnostickou metodu expertní onkologický ultrazvuk. Vyšetření probíhá abdominálně (přes břicho) a endoluminálně přes konečník (transrektálně) nebo přes pochvu (transvaginálně), při vyšetření přes konečník se sniţuje riziko krvácení. Kromě rozměrů a objemu tumoru se posuzuje také jeho umístění - dosah do isthmu nebo i do děloţního těla, poměr objemu nádoru k objemu hrdla, hloubku stromální, vzdálenost od pericervikální fascie, moţné rozšíření do parametrií nebo na pochvu, dále se posuzují také mízní uzliny a stav okolních orgánů (včetně ledvin a jater). (Halaška a kol., 2011) MR, CT, PET Magnetická rezonance (MR) doplňuje klinické vyšetření a je optimální radiodiagnostická metoda pro hodnocení šíření rakoviny děloţního čípku. Tato diagnostika pomáhá nejpřesněji vybrat nejvhodnější léčebný postup pro kaţdého pacienta operaci, radioterapii nebo léčbu chemoterapií. Obrázky magnetické rezonance zobrazují co nejpřesněji nádor děloţního čípku, jeho šíření do okolních tkání a orgánů a metastázy v lymfatických uzlinách. Postup vyšetření magnetickou rezonancí je také uţitečný pro posouzení účinnosti radioterapie nebo chemoterapie a při stanovení recidivy tumoru. (Atstupenaite a kol., 2011) MR se pouţívá jiţ pro staging zjištěného tumoru. Diagnostika pomocí magnetické se stává spolehlivější, čím více je stadium onemocnění pokročilejší. Umoţňuje vytvořit prostorový obraz v pánvi a břišní dutině, vyuţívá počítačového zpracování kmitů prvků v našem těle ve vytvořeném magnetickém poli. (Cibula, Petruţelka, ( Srovnatelně s ultrazvukem zjišťuje velikost a umístění primárního nádoru, mezi nejdůleţitější patří zhodnocení invaze do parametrií a případného rozšíření do močového měchýře nebo konečníku. Podání kontrastní látky nezlepšuje přesnost vyšetření. (Halaška a kol., 2011) 29

35 Základem počítačové tomografie (CT computed tomography) je tvorba snímků průřezů lidským tělem pomocí počítačového zpracování vysílaných rentgenových paprsků. Podání kontrastní látky zvyšuje přesnost vyšetření. ( Nepatří mezi metody volby v časných stádiích pro nízký tkáňový kontrast. Pouţívá se jen pokročilých stádií onemocnění při zobrazení vzdálených metastáz, lymfatických uzlin. (Halaška a kol., 2011) Pozitronová emisní tomografie (PET) patří mezi zobrazovací vyšetření, které funguje na principu vychytávání předem označených látek (cukr glukóza) ve tkáních s urychleným metabolismem (látkovou výměnou). Úloha PET u karcinomu děloţního čípku byla v minulosti zjišťována při stanovení postiţených lymfatických uzlin a při odhalování recidiv. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009; Sérové tumorové markery Nádorové markery jsou vyuţívány především při určení prognózy, při posouzení rozsahu onemocnění a také v průběhu kontrol po léčbě ke včasnému odhalení recidivy. Stanovení markeru SCCA (squamous cells carcinoma antigen, tumorový marker) před léčbou dává cenné informace o moţném rozsahu onemocnění, zejména o pravděpodobném metaplasmatickém postiţení lymfatických uzlin při vysokých hodnotách. Hodnoty SCCA ukazují i prognostický význam. Nízké hodnoty před léčbou předvídají dobrou prognózu a naopak. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Další metody Endoskopické metody, mezi které patří cystoskopie a rektoskopie, se vyuţívají aţ k bioptickému ověření prorůstání nádoru do těchto orgánů zjištěnému palpačně nebo zobrazovací metodou. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) 30

36 2.6.6 Terapie Jako u kaţdého zhoubného nádoru musíme posoudit předléčebné rizikové faktory vlastního nádoru a rizikové faktory pacientky. Léčebný postup se určuje na základě klasifikace TNM. V počátečních stádiích se volí léčba radikální chirurgická v kombinaci s radioterapií, konzervativní léčba se pouţívá u pokročilých forem onemocnění. (Rob, 2008, Pilka, Procházka a kol., 2012; Slezáková a kol., 2011). Standartní postupy při léčbě karcinomu děloţního čípku: Časná stádia T1 a1 plánuje-li ţena těhotenství konizace hrdla neplánuje-li ţena těhotenství hysterektomie odstranění dělohy Prostá hysterektomie je vhodná pro ţeny, které jiţ neplánují těhotenství. (Citterbart, 2001; Rob a kol., 2008) T1a2, T1b1, T 2a Radikální hysterektomie (Wertheim) laparoskopická lymfadektomie (operační odstranění mízních uzlin) s radikální vaginální hysterektomií (určeno u stádia 1b1 u nádorů do 20 mm) laparoskopická lymfadektomie s tracheoplastikou (plastika děloţního hrdla) (určení 1a2 a 1b1 - s maximální infiltrací do poloviny stromatu a maximálním rozměru 20 mm a při přání těhotenství) radioterapie - léčba ozářením brachyoterapie (vnitřní ozáření) a teleterapie (vnější ozáření), (pokud je riziko operační léčby vysoké) (Rob a kol., 2008) T1b2 bulky nádory Mezi klasické postupy řadíme radikální hysterektomii Wertheim, u velkého procenta ţen však vyţaduje adjuvantní radioterapii. Kombinací radikální operace a radioterapie výrazně narůstá morbidita. Mezi alternativy patří neoadjuvantní chemoterapie a poté radikální chirurgická léčba nebo konkomitantní (současná) chemoradioterapie. (Rob a kol., 2008) 31

37 Aktinoterapie tvoří vyšší procento časných i pozdních komplikací, větší morbiditu, proto je dnes vyuţívána pouze u ţen s velkým operačním rizikem. Pooperační aktinoterapie je dnes indikací jen v případě nepříznivě definitivní histologie (např. metastázy v lymfatických uzlinách). (Rob a kol., 2008) Pozdní stádia T2b, T3a, T3b kombinovaná aktinoterapie (brachyoterapie a teleterapie) kombinovaná aktinoterapie s konkomitantní chemoterapií T4 individuální podle nálezů (aktinoterapie, chemoterapie) U pozdních stádií tvoří základní léčebná metoda aktinoterapie provádějící se většinou kombinací brachyoterapie a teleterapie. Radioterapeutický plán se určuje podle rozsahu onemocnění a stavu pacientky. (Rob a kol., 2008) Chirurgická léčba Konizace Konizace patří mezi výkony, které se provádí v celkové anestezii. Výkon obvykle trvá 5 10 minut. Název konizace vznikl odvozením od slova konus, protoţe tkáň, která je odstraněna z děloţního čípku svým tvarem připomíná konus. Konizát (část, která je odstraněna) má přibliţně velikost 1,5 krát 1 cm, s ohledem na velikost děloţního čípku. Ţena nemusí mít strach, ţe jí bude odstraněn celý děloţní čípek. Výkon se provede po dezinfekci pochvy, vyčistění čípku od hlenu, zpevnění čípku chirurgickými nástroji a opichnutím čípku roztokem, který zabraňuje krvácení. Poté je vedena linie řezu elektrickou jehlou k odstranění všech viditelných změn. Buňky z kanálku hrdla děloţního či dutiny děloţní jsou často odstraněny společně s konizací. Po odstranění konizátu zůstane na děloţním čípku krvácející spodina rány. K zastavení krvácení obvykle stačí pouze tzv. elektrokoagulace, pokud to nevyţaduje situace jinak. 32

38 Elektrokoagulace je výkon, při kterém je elektrická jehla vyměněna za nástavec s kovovou kuličkou na konci a vlivem tepla jsou sraţeny a spáleny krvácející cévy. Na děloţním čípku je vytvořen spálený strup. (Raušová, 2009) Ţeně je do pochvy po výkonu dána tamponáda, která představuje přibliţně 50 cm dlouhou sterilní gázu. Tamponáda se ţeně ponechá ještě několik hodin po výkonu. Ţena musí po propuštění z nemocnice dodrţovat určitá pravidla. Při nerespektování pravidel je ţena ohroţena nadměrným krvácením nebo infekcí. (Raušová, 2009) Hysterektomie Prostá hysterektomie prosté odstranění dělohy, zanechávají se adnexa (přívěsky) in situ (na původním místě, ve své poloze) Rozšířená (radikální) hysterektomie Radikální hysterektomie patří mezi základní operační výkony v léčbě karcinomu děloţního čípku. Termínem je pojmenován způsob vyjmutí dělohy, nepatří zde odstranění adnex ani provedení lymfadektomie (operační odstranění mízních uzlin). Radikální hysterektomie je od prosté hysterektomie rozlišena ve dvou základních parametrech: operativní odstranění proximální části pochvy a parametrií. Radikální hysterektomie nepatří mezi jeden operační výkon. Máme několik klasifikací radikální hysterektomie. Nejčastější je klasifikace, která byla v roce 1974 vydána autory z Texasu. Tato klasifikace dělí radikální hysterektomii do 5 typů (tříd), rozsah operativního odstranění předních, zadních a především postranních parametrií je rozhodujícím prvkem. (Fisherová, 2007) Detekce sentinelových uzlin V současnosti je prováděna i tzv. pooperační detekce sentinelových uzlin (SLN). Sentinelová uzlina patří mezi první uzlinu (nebo první uzliny) mezi nádorem a regionálními lymfatiky. Detekce se provádí po podání lymfotropní látky (patentová modř a radiokoloid technetia) do okolí nádoru. U této uzliny je po biopsii pooperačně provedeno histologické vyšetření. Pokud tato uzlina není postiţena nádorem, lze předpokládat, ţe nejsou zasaţeny ani další regionální uzliny pak je moţné sníţit radikalitu výkonu a zmenšit zatíţení organismu ţeny. Detekce SLN umoţňuje stanovení radikality chirurgické léčby s cílem minimalizovat poškození pánevního nervového plexu. (Slezáková a kol., 2011) 33

39 Konzervativní léčba Radioterapie Je léčebná aplikace ionizujícího záření. Můţe se pouţívat samostatně jako běţná léčebná péče s cílem vyléčení a paliativní léčba k odstranění potíţí. (Repková, 2006) Radioterapie (aktinoterapie) poukazuje na fakt, ţe buňky zhoubného nádoru jsou obecně více citlivé vůči záření neţ zdravá tkáň. Jako primární se nejčastěji stanovuje u II. klinického stádia. Vyuţívá se kombinace brachyterapie (vnitřního záření) a zevního ozáření. Pro brachyterapii se radioaktivní látka umísťuje do oblasti nádoru nebo oblasti, kde se nádor vyskytoval. U pokročilých nádorů, které se primárně řešily chirurgicky, se uţívá pooperační zevní ozáření. Samostatná radioterapie se aplikuje u pokročilejších chirurgicky neřešitelných stádií, opět dochází ke kombinaci brachyterapie a zevního ozáření. (Rob a kol., 2008; Vorlíček a kol., 2012) Chemoterapie Chemoterapie je léčba cystostatiky, které ničí nádorovou buňku a zastavují nádorový růst buněk porušením jejich DNA, zeslabují enzymy buňkového metabolismu. (Repková, 2006) Chemoterapie se u nádorů děloţního čípku pouţívá zejména u lokálně pokročilých forem onemocnění, je podávána současně s radioterapií. Chemoterapie má u recidivujícího a metastazujícího onemocnění omezené moţnosti. Je prováděna neadjuvantně (předoperačně) u pokročilejších nálezů, čímţ se pozoruje zlepšení podmínek operability. Běţně se chemoterapie vyuţívá jako paliativní. Z cytostatik byla prokázána největší účinnost cysplatina a ifosfamid. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009, Vorlíček a kol., 2012) Indikace chemoterapie, sloţení kombinace nebo zařazení do léčebných postupů, závisí kromě citlivosti na cytostatika i na řadě dalších faktorů (rozsah onemocnění a klinické stádium, věk nemocné, interní onemocnění, celkový stav nemocné, dřívější léčba). (Rob a kol., 2008) 34

40 2.7 Prevence a screening Prevence Onkologická prevence zahrnuje komplexní soubor opatření, jejichţ cílem je předcházet a předpovídat o všech negativních událostech, které jsou spojené se vznikem, progresí a recidivou zhoubných nádorů. V gynekologické onkologii se prevence zabývá jak rozeznáváním rizikových faktorů pro vznik malignity, odhalováním prekanceróz a časných stádií onemocnění, tak i předcházením komplikacím léčby a důsledků progrese či recidivy nádoru. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Onkologická prevence zjišťuje a zaznamenává změny na děloţním čípku, které by v budoucnu mohly způsobit vznik prekanceróz a rakovinu děloţního čípku. (Raušová, 2009) Primární prevence Mezi cíle primární prevence patří sníţení výskytu zhoubných nádorových onemocnění. Primární prevence má v podstatě význam v eliminaci co největšího počtu zevních rizikových faktorů. (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003) Cílem primární prevence u karcinomu děloţního čípku je předcházení přenosu HPV infekce. Pouţívání kondomů je nejběţnější metodou, která je vhodná pro ţeny kaţdého věku. Především je vhodnou metodou pro ţeny bez stálého sexuálního partnera, pro ţeny, které jsou velmi mladé a pro pacientky v časném období po ošetření děloţního hrdla. U ţen, které jsou sledovány pro mírnou cervikální prekancerózu, má však také význam. Profylaktické očkování proti HPV infekci patří mezi nejnovější a nejspolehlivější metodu primární prevence. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) 35

41 Sekundární prevence Je zaměřena na objevení prekanceróz a zhoubných nádorů v časných stádiích, kdy je moţné zlepšit dlouhodobé výsledky jejich léčby. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Cílem sekundární prevence je sníţení počtu úmrtí díky včasnému záchytu nemoci, kdy můţe dojít k plnému vyléčení. (Adam. Vorlíček, Koptíková, 2003) Mezi nejefektivnější nástroje sekundární prevence patří preventivní prohlídky. Během gynekologických preventivních prohlídek je hlavním mechanismem sekundární prevence aktivní vyhledávání prekanceróz tak, aby bylo ošetření provedeno ještě před rozvojem invazivního karcinomu. Screeningové programy, které jsou zaměřené na odhalování změn objevující se jako první příznak moţného onemocnění, jsou významnou součástí sekundární prevence. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009; www. mou.cz) Gynekologické vyšetření Gynekologické vyšetření v rámci prevence je hrazeno jedenkrát ročně z veřejného zdravotního pojištění a řídí se vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 56/1997 Sb. Součástí gynekologické prohlídky je vyšetření v gynekologických zrcadlech, kdy je nejprve provedeno kolposkopické vyšetření děloţního čípku a poté odběr cytologie. Jde o základní vyšetření v rámci prevence vzniku rakoviny děloţního čípku. Dále je palpačně vyšetřena děloha a vaječníky. V potřebných případech se ještě provádí vyšetření přes konečník nebo vaginální ultrazvukové vyšetření, eventuálně vyšetření prsů. ( Pokud jsou v gynekologické cytologii objeveny abnormality, odesílá se ţena na specializované pracoviště, kde je jí upřesněn další postup např. sledování děloţního čípku v různých intervalech (např. opakované provedení stěrů z buněk, HPV test nebo biopsie z děloţního čípku) či chirurgické vyšetření. (Raušová, 2009) 36

42 Začátek pravidelných gynekologických prohlídek se stává předmětem diskuzí. Převaţuje názor, ţe pokud probíhá normální vývoj sekundárních pohlavních znaků a nástup menses, je první kontrola jeden rok po zahájení sexuálního ţivota nebo ve 20 letech dostačující. Z pohledu informovanosti o antikoncepci a prevenci pohlavně přenosných chorob včetně moţnosti očkování proti HPV by se tento první kontakt jevil jako pozdní. Je nutné tak počítat rok věku za vhodnou dobu k zahájení absolvování gynekologických kontrol. (Fait, Vrablík, Češka, 2011) Terciární prevence Jedná se o opatření s cílem sníţení mortality u onkologicky nemocných pacientů, u kterých jiţ proběhla primární léčba. (Adam, Vorlíček, Koptíková, 2003). Mezi hlavní cíle patří včasný záchyt recidivy nádoru, a tím časné zahájení léčby v potenciálně léčitelné fázi onemocnění. Efektivní a racionální dispenzární schéma je základním nástrojem terciární prevence. Ukazatelem kvality terciární prevence je zejména délka celkového přeţití. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) Kvartérní prevence Je zaměřena na předcházení a předpovídání důsledků postupujícího a nevyléčitelného nádorového onemocnění s přihlédnutím na hlediska nejen somatické, ale především etické, psychické a sociální. Kvalita ţivota onkologicky nemocných patří mezi ukazatele účinnosti kvartérní prevence. Kvartérní prevence poţaduje nejen sjednocení medicínských profesí, ale také těsnou spolupráci s psychologem, se sociální sluţbou a občanskými institucemi. (Cibula, Petruţelka a kol., 2009) 37

43 2.7.2 Screening karcinomu děložního čípku Screening se definuje jako předem plánovaná a rozsáhlá činnost k vyhledávání ohroţených nebo nemocných osob. Většinou se jedná o vyhledávání osob v časné nebo subklinické fázi nemoci v populaci zdánlivě zdravých lidí pomocí vhodně voleného a jednoduchého screeningového testu slouţícího k identifikaci ohroţených nebo nemocných osob. (Fait, Dvořák, Skřivánek a kol., 2009) Účelem screeningu je sníţit morbiditu (nemocnost) i mortalitu (úmrtnost) na sledované onemocnění. Mezi hlavní přínosy screeningových testů patří zlepšení prognózy onemocnění, moţnost méně radikální a přitom účinnější léčby. ( Cervikální screening je zaloţen na pravidelných gynekologických prohlídkách s cílem zachytit přednádorové změny nebo časná stádia zhoubného nádoru děloţního čípku. Pokud se objeví abnormální změny na děloţním hrdle, nevyskytují se většinou ţádné výrazné zdravotní obtíţe, proto je zde riziko, ţe tyto změny nebudou včas odhaleny. Důsledné a pravidelné sledování patří mezi jediný moţný a účinný způsob prevence rakoviny děloţního čípku.( Screeningová vyšetření děloţního čípku je moţné provádět buď příleţitostně, nebo v rámci organizovaných programů. U obou typů screeningových vyšetření dochází k podstatnému sníţení výskytu rakoviny děloţního čípku. Na bezplatné preventivní gynekologické vyšetření má právo kaţdá ţena. Ţeny ve věku od 25 do 60 let, jsou na vyšetření vyzvány, pokud během posledních dvou let na vyšetření nebyly. ( 38

44 Screening karcinomu děloţního čípku v České republice Na začátku roku 2008 byl zahájen Ministerstvem zdravotnictví ČR celorepublikový screeningový program, který je zaměřen na včasné odhalení karcinomu děloţního čípku. Tento program navázal na program screeningu rakoviny prsu, který v České republice existuje od roku Hlavním cílem ministerstva je umoţnit ţenám kvalifikovaná preventivní vyšetření děloţního čípku v akreditovaných laboratořích, která splňují kritéria moderní diagnostiky.( Program je v současnosti prováděn na několika desítkách akreditovaných pracovišť, jejichţ činnost se průběţně kontroluje a monitoruje podle transparentních pravidel. Průběh programu, respektování vymezených pravidel a vědecký rozvoj projektu je v České republice zaručen Komisí MZ ČR pro screening karcinomu děloţního čípku. ( Vakcinace proti HPV Klíčovou roli v ochraně proti HPV infekci představují neutralizační protilátky nacházející se v cervikovaginálním sekretu, které virus neutralizují a brání průniku do buněk. Vakcinace způsobuje tvorbu vysokých hladin sérových protilátek, které vstupují do cervikovaginálního sekretu, kde zabraňují infekci tím, ţe se naváţí na vnější obal viru a brání jeho průniku do buněk epitelu. (Smetana, 2009). Po očkování dochází k rozvoji obranyschopnosti proti konkrétním typům viru, které jsou obsaţené ve vakcíně. V očkovacích látkách se nachází pouze obaly virů, neobsahují genetickou informaci, která je nutná k rozvoji infekce, nejsou proto schopny vyvolat onemocnění. ( V posledních letech došlo k rozvoji a výrobě dvou vakcín, které je dnes moţné pouţít k prevenci vzniku rakoviny děloţního čípku. Na podzim roku 2006 byla na trh zavedena kvadrivalentní vakcína proti lidským papilomavirům (HPV) typu 6, 11, 16,18 s názvem Silgard. Rok po uvedení kvadrivalentní vakcíny byla na trh zavedena další - tentokrát bivalentní vakcína proti HPV typu 6, 18 Cervarix. (Fait, Dvořák, Skřivánek a kol., 2009, Ţáková, Halada, 2011, 39

45 Registrované vakcíny proti HPV Vakcína Cervarix Bivalentní vakcína proti lidským papilomavirům, typy 16,18. Očkování přípravkem Cervarix je určeno k prevenci nemaligních cervikálních lézí (cervikální dysplazie CIN 2/3) a cervikálního karcinomu, které mají příčinu v souvislosti s lidským papilomavirem typu 16, 18 u dívek a ţen ve věku od let. (Smetana, 2009; Vakcína Silgard Kvadrivalentní vakcína proti lidskými papilomavirům typů 6, 11, 16, 18. Očkování vakcínou Silgard je určeno k prevenci premaligních genitálních lézí, cervikálního karcinomu a bradavic zevního genitálu, které mají příčinu v souvislosti s lidským papilomavirem typu 6, 11, 16 a 18 u dívek a ţen od 9 let a u chlapců ve věku 9 15 let. (Smetana, 2009; Fait, Vrablík, Češka a kol., 2011) Očkovací schéma Základní vakcinační schéma je sloţeno ze tří samostatných dávek, které se podávají ve schématu 0, 1 a 6 měsíců v případě Cervarixu a 0, 2, 6 měsíců v případě Silgardu. K podání všech tří dávek by mělo dojít během jednoho roku. Tří dávkové schéma se doporučuje ukončit vţdy stejnou očkovací látkou od jednoho výrobce. Kombinace není doporučována z důvodu výrazné odlišnosti ve sloţení obou vakcín. (Smetana, 2009) Podmínky skladování a aplikace vakcíny Doba pouţitelnosti očkovacích látek je tři roky. Vakcíny jsou uchovávány v ledničce při teplotě 2 ºC aţ 8 ºC, musí se chránit před zmrznutím. Očkovací látka je ponechána v krabičce, aby byla chráněna před světlem. Vakcíny je nutné po vyjmutí z ledničky aplikovat co nejdříve. Před aplikací je důleţité protřepat očkovací látku, aby došlo ke vzniku bílé zakalené suspenze. Vakcína se aplikuje intramuskulárně do oblasti deltového svalu, nesmí být podána do ţíly nebo do kůţe. (Smetana, 2009) 40

46 Nežádoucí účinky vakcíny Nejčastějšími neţádoucími reakcemi jsou zarudnutí, otok, bolestivost v místě podání očkovací látky, z celkových účinků horečka větší neţ 38 ºC, únava, bolest hlavy, bolest svalů. Jde o běţnou reakci po očkování, která má přechodný charakter. Závaţnější vedlejší účinky se vyskytují jen vzácně. (Smetana, 2009, Imunogenita a účinnost vakcinace Imunogenita HPV vakcíny ukazují velice dobrou imunogenitu a prakticky u všech očkovaných dojde k sérokonverzi. Po ukončení standardního vakcinačního schématu hladiny sérových protilátek dosahují v krátké době po podání třetí dávky vrcholu (maxima 1 měsíc po poslední dávce). (Smetana, 2009) V případě vakcíny Cervarix zůstávají vysoké trvalé hladiny sérových protilátek a 100% séropozitivita proti HPV 16 a 18 po dobu aţ 7, 3 let od očkování U vakcíny Silgard dochází tvorbě vysokých setrvalých hladin sérových protilátek proti HPV 16, které trvají aţ 5 let po vakcinaci. Hladina sérových protilátek proti HPV 18 se sniţuje 5 let po očkování k úrovni hladin po přirozené infekci. (Smetana, 2009) Vzhledem k tomu, ţe se protilátky určují jako klíčový faktor ochrany proti HPV, není zcela jasné, jak se bude rozvíjet ochrana při poklesu k úrovni po přirozené infekci, u části ţen dokonce pod tuto hladinu. Prolomení protekce však dosud nebylo u ţádné očkovací látky dokázáno. První data týkající se přímého srovnání obou dostupných HPV vakcín, která byla mezinárodně prezentovaná, poukazují na vyšší imunitní odpověď u vakcíny Cervarix neţ u Silgardu. Tato odpověď je představována vyššími dosaţenými titry sérových protilátek a vyšším dosaţeným mnoţstvím pamětových B buněk. (Smetana, 2009) 41

47 Účinnost vakcín V klinických studiích byla prokázána velmi dobrá účinnost obou vakcín při prevenci infekce HPV inkriminovaných typů a dále umoţňují určitou ochranu i proti několika dalším typům HPV. Nechrání však proti všem typům HPV, které mohou způsobit vznik karcinomu děloţního čípku. ( Kvadrivalentní vakcína Silgard je charakteristická širším spektrem účinku, není tedy jen vakcínou proti karcinomu děloţního čípku a dalším lézím způsobeným HPV 16 a 18, ale i proti infekcím sice benigním, ale díky sklonu k recidivě značně obtěţujícím jako jsou velmi časté genitální bradavice nebo vzácná opakující se respirační papilomatóza, spojené s HPV 6 a 11. U kvadrivalentní vakcína je zjištěna prokazatelná zkříţená účinnost i proti dalším deseti typům HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Tato účinnost je 38 % pro CIN 2 a 3 a adenokarcinom in situ (AIS), resp. 27 % pro CIN 1-3 a AIS. Zkříţená ochrana bivalentní vakcínou dosahuje sníţení perzistentní infekce pro léze HPV 45 v 59, 9 %, HPV 31 v 36 % a HPV %. Obě vakcíny ukazují účinnost a imunogenicitu i v subpopulaci starších ţen do 45 let. (Fait, Vrablík, Češka a kol., 2011) Bivaletní vakcína Cervarix představuje 93 % ochranu proti pokročilým změnám na děloţním čípku bez ohledu na HPV viru. Účinnost je vztahována k nejtěţším přednádorovým změnám na děloţním čípku (CIN 3), které jsou posledním předstupněm před rakovinou děloţního čípku. Takto vysoké ochrany je moţné dosáhnout očkováním před zahájením sexuálního ţivota. ( 42

48 Praktické aspekty vakcinace Doba zahájení očkování Očkování umoţňuje ochranu sliznice v oblasti genitálií před vstupem virů HPV, které jsou příčinou rakoviny děloţního čípku. Infekci, která v těle jiţ byla, však nedokáţe zneškodnit. Proto nejvhodnější dobou pro očkování u dívek je období ještě před zahájením sexuálního ţivota, dříve neţ je moţné se s infekcí setkat. Očkování u těchto dívek je nejvíce účinné, protoţe je málo pravděpodobné, ţe by dívka byla jiţ HPV infekcí nakaţena. Potřeba pravidelných gynekologických prohlídek je však u všech ţen nadále důleţitá bez ohledu na věk. ( Vyšetření před očkováním Není nutné provádění jakéhokoliv vyšetření (onkologický cytologie, kolposkopie) nebo HPV DNA testu před očkováním. (Smetana, 2009) Očkování žen sexuálně aktivních Očkování je také vhodné pro dívky a ţeny, které jiţ pohlavním ţivotem ţijí, díky vysokým protilátkám, které vznikají při očkování, budou ochráněny před budoucí infekcí, kterou způsobuje virus HPV. Očkování však nemá vliv na současnou infekci, proto účinnost resp. efekt vakcinace můţe být niţší neţ u ţen, které sexuální ţivot nezahájily. Očkování má preventivní účinek ne terapeutický. (Smetana, 2009, Očkování žen s abnormálním cytologickým nálezem nebo prekancerózou Je moţné očkování ţen s abnormálním cytologickým nálezem nebo ošetřenou prekancerózou v anamnéze. Vakcína nechrání před jiţ probíhajícím onemocněním (nemá léčebný efekt). Pokud dojde k vymizení prekancerózních (přednádorových) změn, bude ţeně ochrana proti HPV infekci poskytovat ochranu i proti novému onkogennímu procesu. Je vhodné ţenu poučit, ţe očkování má preventivní účinek. (Smetana, 2009) 43

49 Screening cervikálního karcinomu Očkování není náhradou standardního screeningu děloţního čípku. Je důleţité, aby byly ţeny a dívky informovány o problematice HPV infekce a sexuálním chováním, s tím, ţe vakcinace neposkytuje ochranu proti všem HPV typům. Screening také nedokáţe pokrýt všechny prekancerózy a časná stadia rakoviny děloţního čípku. Mezi nejvhodnější kombinace patří oba přístupy očkování a současně prováděný pravidelný screening. (Smetana, 2009) Hormonální antikoncepce V klinických studiích, která sledovala účinnost očkování, byly i ţeny, které uţívaly hormonální antikoncepci. Podle dostupných informací nemá uţívání hormonální antikoncepce vliv na účinnost očkování. (Smetana, 2009) Délka trvání ochrany Délka trvání ochrany vakcín není v současné době jednoznačně vymezena. Bude nutné vést dlouhodobé studie, které budou délky ochrany u jednotlivých vakcín upřesňovat. Dostupná data od zavedení vakcíny Cervarix na trh dokazují setrvale vysoké hladiny protilátek, přeočkování dívek v pozdějším věku není proto zatím stanoveno. (Smetana, Boštík, Boštíková, Chlíbek, 2011, Očkování v době těhotenství a kojení Data a uţití vakcíny během těhotenství jsou omezená, proto se podání vakcíny během těhotenství nedoporučuje. Je vhodné zahájit očkování v období po ukončení těhotenství. Pokud dojde k otěhotnění v průběhu vakcinačního schématu se doporučeno dokončit očkování aţ po ukončení těhotenství. Podání neţivých vakcín kojícím ţenám neovlivňuje, nemá vliv na bezpečnost kojení, není rizikové pro kojící matku ani pro kojence. Kojení není kontraindikací očkování a nemá nepříznivý vliv na imunogenitu vakcín. U vakcíny Silgard byla bezpečnost u kojících ţen potvrzena. Bezpečnost u kojících ţen u vakcíny Cervarix nebyla sledována, ale její bezpečnost se dá také předpokládat. (Smetana, 2009) 44

50 Příspěvky na očkování Pro všechny 13leté dívky je očkování proti karcinomu děloţního čípku vakcínou Cervarix od plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Dívky budou mít nárok na uhrazení všech tří dávek v případě, ţe první dávka bude podána v den jejich třináctých narozenin a nejpozději den před jejich čtrnáctými narozeninami. Při zavedení vakcín na trh se cena za tři dávky blíţila k , nyní došlo k výraznému sníţení ceny i pro ostatní věkové skupiny, které nemají nárok na hrazené očkování. ( Očkování chlapců a mladých mužů Stejně jako u ţen, tak i u muţů patří HPV infekce mezi nejčastější pohlavně přenosnou infekci. Její riziko závisí na sexuálním chování a na provedení obřízky. U asymptomatických muţů je prevalence větší neţ 50 %, nejvyšší prevalence je u HPV 16 (11,4 %) a u HPV 84 (10,6 %). U muţů s genitálními bradavicemi se vyskytuje HPV 6 a 11 v 90 %. V karcinomu penisu je HPV objeveno v 77 %, z toho 84 % HPV 16 a v 11 % HPV 18. Časté střídání sexuálních partnerů u muţů zvětšuje sedmkrát riziko vzniku rakoviny děloţního čípku u jejich partnerek. Profylaxe nejen proti vysoce rizikovým typům HPV, ale i proti nízce rizikovým HPV typům se stává pro muţe podle dosavadních dat výhodnější. Ta se provádí na základě prokazatelné imunogenity ve věku 9-15 let kvadrivalentní vakcínou. (Fait, 2009). Dojde tak sníţení rizika relativně častých genitálních bradavic i vzácnějšího karcinomu penisu, budou také chráněni před rakovinou krku, úst a konečníku, ale především se sníţí riziko přenosu na jejich budoucí partnerky. (Fait, Také probíhá studie u muţů ve věku let v prevenci genitálních bradavic způsobených HPV 6/11 a v prevenci nákazy HPV 6/11/16/ a prekanceróz konečníku ve stejně definované skupině. (Fait, 2009) 45

51 3 Metodika práce Vlastnímu výzkumnému šetření předcházela přípravná etapa, která zahrnovala studium odborné literatury, na jejímţ základě byly stanoveny cíle práce a vypracován dotazník. Zvolila jsem dotazníkovou metodu, protoţe dotazník umí v krátkém čase získat informace od velkého počtu respondentů. 3.1 Charakteristika výzkumného souboru Výzkumný soubor tvořily studentky a studenti středních zdravotnických škol ve Zlíně a v Brně, dále studenti Gymnázia a Obchodní akademie ve Zlíně. Ve Zlíně se jednalo o ţáky studijního oboru Zdravotnický asistent a Zdravotnické lyceum. V Brně výzkumný soubor zahrnovali respondenti studijního oboru Nutriční asistent, Zubní technik, Oční technik a Masér sportovní a rekondiční. Celkový počet zúčastněných dívek činí 245 a počet zúčastněných chlapců byl Organizace výzkumného šetření Dotazníkové šetření probíhalo na Středních zdravotnických školách ve Zlíně a v Brně na Gymnáziu a Obchodních akademii ve Zlíně v průběhu ledna a února 2013 konkrétně ve druhých, třetích a čtvrtých ročnících. Dotazníky byly na gymnáziu a obchodní akademii rozdány vyučujícími přímo ve vyučovací hodině. Na střední zdravotnické škole byly dotazníky rozdány osobně a část dotazníku byla vyplněna za přítomnosti vyučujících. Celkem bylo rozdáno 330 dotazníku, výzkumný vzorek byl tvořen celkově 245 dívkami a 83 chlapci. 3.3 Použitá metoda - dotazník Byly vytvořeny dva typy dotazníků (viz příloha). První dotazník je určen dívkám a skládá se z 21 poloţek. 4 poloţky jsou polozavřené, kde mohou respondentky zvolit z nabídnutých odpovědí, nebo vepsat/doplnit svou odpověď. 17 poloţek je uzavřených, u kterých respondentky volí z nabídnutých odpovědí. U 3 označených poloţek bylo moţné zvolit více moţných odpovědí. 46

52 V úvodu dotazníku byly respondentky seznámeny s cílem dotazníkového šetření a seznámeny s anonymitou údajů. Dále byly instruovány, jak mají dotazník vyplnit. Poloţka 1, 2 zjišťuje věk respondentek a druh školy, který navštěvují. Poloţka 3 se zabývá znalostí pojmu rakoviny děloţního čípku a poloţka 4 informační zdroji týkající se rakoviny děloţního čípku. Poloţky 5, 6, 7, 8 zjišťují znalosti dívek o rakovině děloţního čípku (rizikové faktory, příčina, přenos, nákaza), poloţka 9 znalosti týkající se preventivních opatření proti rakovině děloţního čípku a poloţky 10, 11, 12, 13, 15 zjišťují informace týkající se očkování proti rakovině děloţního čípku. Poloţky 16 a 17 zjišťují znalosti o preventivním gynekologickém vyšetření. Poloţka 18 se zabývá absolvováním pravidelných gynekologických prohlídek a poloţka 19 přítomností rizikových faktorů rakoviny děloţního čípku u zkoumaného souboru respondetek. Poloţky 20 a 21 zjišťují, zda se respondentkám dostává dostatek informací o rakovině děloţního čípku a moţnostech jeho prevence a zájem respondentek o tuto problematiku. Druhý dotazník je určen chlapcům a skládá se z 10 poloţek. Dotazník pro chlapce je spíše pro zajímavost a orientační a je zahrnut do malého dotazníkového šetření. První poloţka v dotazníku je polouzavřená, kde mohou respondenti zvolit z nabídnutých odpovědí, nebo vepsat svou odpověď. Zbylých 9 poloţek je uzavřených, kde respondenti volí z nabídnutých odpovědí. Poloţka 1, 2 zjišťuje věk respondentů a druh školy, kterou navštěvují. Poloţka 3 se zabývá znalostí a povědomím o existenci rakoviny děloţního čípku. Poloţky 4 5, 6 zkoumají znalosti respondentů o rakovině děloţního čípku (rizikové faktory, příčina, přenos, nákaza). Poloţky 7,8 se zabývají informacemi týkající se očkování. Poloţky 9, 10 zjišťují, zda se chlapcům dostává dostatek informací o rakovině děloţního čípku a moţnostech její prevence a zda by měli zájem o více informací o této problematice. 47

53 3.4 Zpracování dat Po shromáţdění dotazníků bylo provedeno vyhodnocení získaných dat. Jednotlivé poloţky v dotazníku byly zpracovány pomocí počítačového programu Microsoft Office Excel a jsou prezentovány v tabulkách a grafech. V tabulkách jsou uvedeny moţnosti odpovědí, dále relativní četnost, absolutní četnost a celkový počet odpovědí. Pouţitým typem grafu je graf koláčový a sloupcový. 4 Výsledky 4.1 Prezentace získaných dat V této kapitole jsou shrnuty výsledky dotazníkového šetření u dívek a chlapců postupně podle jednotlivých poloţek v dotazníku. Výsledky jsou pro přehlednost zpracovány v tabulkách a grafech. Dotazníkové šetření dívky Otázka 1 - Jaký je váš věk? Tabulka 1. Věk dívek Věk dívek Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) let 30 12,2 % let ,0 % 19 let a více 73 29,8 % Celkem ,0 % 48

54 29,8% 12,2% 58,0% let let 19 let a více Graf 1. Věk dívek Ve zkoumaném souboru respondentek bylo celkem 245 (100 %) studentek středních škol. Dívek ve věkové kategorii let bylo 30 (12,2 %). Studentek ve věkové kategorii let bylo 142 (58,0 %) a dívek, které měly 19 let a více bylo 73 (29, 8 %) (Tabulka 1, Graf 1). Otázka 2 - Jakou školu navštěvujete? Tabulka 2. a Druh střední školy - dívky Druh střední školy - dívky Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Střední zdravotnická škola ,2 % Gymnázium 56 22,9 % Obchodní akademie 61 24,9 % Celkem ,0 % 49

55 24,9% střední zdravotnícká škola 52,2% gymnázium 22,9% obchodní akademie Graf 2. a Druh střední školy Tabulka 2 a, graf 2 a ukazují, ţe z celkového počtu 245 (100, 0 %) dívek, 128 (52,2 %) studentek navštěvuje střední zdravotnickou školu, 56 (22,9 %) studentek gymnázium a 61 (24,9 %) dívek je ţákyněmi obchodní akademie. Tabulka 2. b Rozdělení dívek dle studijních oborů na střední zdravotnické škole Studijní obory na střední zdravotnické škole - dívky Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Zdravotnické lyceum % Zdravotnický asistent % Nutriční asistent % Oční technik % Zubní technik % Masér sportovní a rekondiční 11 8 % Celkem ,0 % 50

56 16% 11% 14% 8% 14% 37% zdr. lyceum zdr.asistent nutriční as. oční technik zubní technik masér Graf 2. b Rozdělení dívek dle studijních oborů na střední zdravotnické škole Výsledky v tabulace 2 b, grafu 2 b ukazují rozdělení dívek dle studijních oborů studovaných na Střední zdravotnické škole ve Zlíně a v Brně. Dotazníkového šetření se zúčastnilo 47 (37 %) dívek studujících obor Zdravotnický asistent a 18 (14 %) dívek, které studují obor Zdravotnické lyceum na Střední zdravotnické škole ve Zlíně. Na střední zdravotnické škole v Brně bylo do dotazníkového šetření zapojeno 20 (16 %) dívek oboru Oční technik, 18 (14 %) dívek oboru Nutriční asistent, 14 (11 %) dívek oboru Zubní technik a 11 (8 %) dívek oboru Masér sportovní a rekondiční. Otázka 3 Setkala jste se někdy s pojmem rakovina děložního čípku? Tabulka 3. Setkání dívek s pojmem rakovina děložního čípku Setkání dívek s pojmem rakovina děložního čípku Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano ,6 % ne 1 0,4 % Celkem ,0 % 51

57 0,4% 99,6% ano ne Graf 3. Setkání dívek s pojmem rakovina děložního čípku Tabulka 3, graf 3 ukazují, ţe 244 (99,6 %) dívek se setkalo s pojmem rakovina děloţního čípku a 1 dívka (0,4 %) se nesetkala s pojmem rakovina děloţního čípku Otázka 4 Z jakých informačních zdrojů jste se o rakovině děložního čípku dozvěděla? Tabulka 4. Zdroj informací o rakovině děložního čípku Zdroj informací Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) od lékaře/gynekologa ,8 % od učitele 55 10,3 % z médií (noviny, časopisy, 37,1 % internet) 198 od přátel, rodiny ,7 % jiné 6 1,1 % Celkem , 0% 52

58 Z jakých informačních zdrojů jste se o rakovině děložního čípku dozvěděla? od lékaře/gynekologa 24,7% 1,1% 26,8% od učitele 37,1% z médií (noviny, časopisy, internet) 10,3% od přátel, rodiny jiné Graf 4. Zdroj informací o rakovině děložního čípku Z výsledků vyplývá, ţe 198 (37,1 %) dívek se o rakovině děloţního čípku dozvědělo prostřednictvím médií (časopisy, noviny, internet), 143 (26,8 %) dívek od svého gynekologa, 132 (24,7 %) dívek do přátel, rodiny, 55 (10,3 %) dívek zvolilo odpověď učitel a odpověď jiné zdroje byla zvolena 6 (1,1 %) jako jiné zdroje respondentky uváděly přednášky, letáčky a škola (Tabulka 4, Graf 4). Otázka 5 Víte, jaké jsou rizikové faktory rakoviny děložního čípku? Tabulka 5. Znalost rizikových faktorů rakoviny děložního čípku Znalost rizikových faktorů rakoviny děložního čípku Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) kouření cigaret 35 6,7 % časný začátek pohlavního ţivota ,5 % časté střídání partnerů ,1 % časný věk prvního těhotenství 15 2,9 % nepravidelné gynekologické prohlídky ,8 % nadváha 2 0,4 % nevím 30 5,7 % Celkem ,0 % 53

59 Víte, jaké jsou rizikové faktory rakoviny děložního čípku? 0,4% 5,7% 6,7% kouření cigaret 25,8% 23,5% časný začátek pohlavního života časté střídání partnerů 2,9% 35,1% časný věk prvního těhotenství nepravidelné gynekologické prohlídky nadváha Graf 5. a Znalost rizikových faktorů rakoviny děložního čípku. Výsledky ukazují, ţe 184 (35,1 %) dívek zvolilo odpověď časté střídání partnerů jako rizikových faktor rakoviny děloţního čípku, 135 (25,8 %) dívek označilo odpověď nepravidelné gynekologické prohlídky, 123 (23,5 %) respondentek uvedlo časný začátek pohlavního ţivota, jen 35 (6, 7 %) dívek uvedlo, ţe mezi rizikový faktor rakoviny děloţního čípku patří kouření cigaret. 15 (2?9 %) dívek označilo odpověď časný věk prvního těhotenství, 30 (5,7 %) dívek neznalo odpověď na tuto otázku a dvě (0, 4 %) dívky označily odpověď nadváha (Tabulka 5, Graf 5a). 54

60 Graf 5. b Znalost rizikových faktorů rakoviny děložního čípku dle škol Graf 5 b ukazuje, srovnání znalostí rizikových faktorů rakoviny děloţního čípku u studentek Střední zdravotnické školy ve Zlíně a v Brně, u studentek Gymnázia ve Zlíně a u studentek Obchodní akademie ve Zlíně. Z výsledků vyplývá, ţe nejčastější odpověď dívek byla časté střídání partnerů, další nejčastější odpovědí dívek na gymnáziu byl časný začátek pohlavního ţivota, dívky na střední zdravotnické škole a na obchodní akademii jako druhý nejčastěji uvedený rizikový faktor označily nepravidelné gynekologické prohlídky, zatímco dívky na gymnáziu tuto odpověď uváděly jako třetí nejčastější. Odpověď kouření cigaret uvedlo 9,3 % dívek střední zdravotnické školy, 6,3 % dívek obchodní akademie a pouze 4,9 % dívek gymnázia. 55

61 Otázka 6 Víte, co je příčinou rakoviny děložního čípku? Tabulka 6. Znalost příčiny rakoviny děložního čípku - dívky Znalost příčiny rakoviny děložního čípku - dívky Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) dědičné dispozice 21 8,6 % bakterie 16 6,5 % viry lidské papilomaviry (HPV) ,1 % kvasinky 2 0,8 % nevím 71 29,0 % Celkem ,0 % 29,0% 8,6% 6,5% dědičné dispozice bakterie 0,8% 55,1% viry - lidské papilomaviry (HPV) kvasinky nevím Graf 6. a Znalost příčiny rakoviny děložního čípku - dívky Odpověď dědičné dispozice označilo 21 (8,6 %) dívek, odpověď bakterie povaţuje za správnou 16 (6,5 %) dívek, odpověď lidské papilomaviry (HPV) uvedlo jako příčinu rakoviny děloţního čípku 135 (55,1 %) dívek, odpověď kvasinky byla zvolena 2 (0,8 %), odpověď na otázky týkající se příčiny rakoviny děloţního čípku nevědělo 71 (29,0 %) dívek. (Tabulka 6, Graf 6 a). 56

62 Graf 6. a Znalost příčiny rakoviny děložního čípku dle škol Z grafu 6 a jsou patrné výsledky znalostí studentek dle typů zkoumaných středních škol týkající se příčiny rakoviny děloţního čípku. Studentky Střední zdravotnické školy ve Zlíně a v Brně i studentky Gymnázia ve Zlíně nejčastěji uváděly jako příčinu rakoviny děloţního čípku viry - lidské papilomaviry, naproti tomu dívky Obchodní akademie ve Zlíně nejčastěji označily odpověď nevím (Graf 6 a). Otázka 7 - Víte, jak se infekce, která může způsobovat rakovinu děložního čípku, přenáší? Tabulka 7. Znalost způsobu přenosu infekce - dívky Znalost způsobu přenosu infekce - dívky Absolutní Relativní četnost (n) četnost (%) krevní cestou 19 7,8 % pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí ,5 % líbáním 0 0,0 % vdechnutím 0 0,0 % nevím 41 16,7 % Celkem ,0 % 57

63 krevní cestou 0,0% 16,7% 0,0% 7,8% pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí líbáním 75,5% vdechnutím nevím Graf 7. a Znalost způsobu přenosu infekce - dívky Způsob přenosu krevní cestou označilo 19 (7,8 %) dívek, odpověď pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí zvolilo 185 (75,5 %) dívek, odpověď líbáním a vdechnutím nezvolila ţádná z dívek, 41 (16,7 %) dívek nevědělo odpověď. (Tabulka 7, Graf 7 a). 58

64 Graf 7. b Znalost způsobu přenosu infekce dle typu škol Graf 7 b ukazuje výsledky dívek dle typu středních škol, respondentky na střední zdravotnické škole, na gymnáziu a na obchodní akademii, nejčastěji označily odpověď přenosu infekce pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí. Na gymnáziu ţádná z dívek neoznačila moţnost přenosu krevní cestou ve srovnání se střední zdravotnickou školou nebo obchodní akademií (Graf 7 b) Otázka 8 - Víte, kdo může být nakažen touto infekcí? Tabulka 8. Nákaza infekcí Nákaza infekcí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ţena ,6 % muţ 0 0,0 % ţena i muţ 50 20,4 % Celkem ,0 % 59

65 0,0% 20,4% 79,6% žena muž žena i muž Graf 8. a Nákaza infekcí Z výsledků je patrné, ţe 195 (79,6 %) dívek označilo, ţe infekcí mohou být nakaţeny pouze ţeny. Odpověď, ţe infekcí můţe být nakaţen i muţ, neoznačila ţádná z dívek, odpověď, ţe infekcí můţe být nakaţena ţena i muţ i označilo 50 (20,4 %) dívek (Tabulka 8, Graf 8 a). 60

66 Tabulka 8. b Nákaza infekcí dle typu škol V grafu 8 b můţeme vidět rozdělení dívek dle typu střední školy, jako nejčastější odpověď dívky uváděly, ţe ţena můţe být nakaţena infekcí HPV, odpověď ţena i muţ byla dívkami označena jako druhá nejčastější (Graf 8 b). Otázka 9 - Víte, jaké mohou být preventivní opatření proti rakovině děložního čípku? Tabulka 9. Znalost preventivních opatření proti rakovině děložního čípku Znalost preventivní opatření proti rakovině Relativní četnost Absolutní četnost (n) děložního čípku (%) pravidelné gynekologické prohlídky ,3 % chráněný pohlavní styk ,4 % hormonální antikoncepce 5 0,9 % očkování ,9 % pravidelná návštěva praktického lékaře 7 1,2 % nevím 2 0,3 % Celkem ,0% 61

67 1,2% 0,3% 38,9% 34,3% pravidelné gynekologické prohlídky chráněný pohlavní styk 24,4% hormonální antikoncepce očkování 0,9% pravidelná návštěva praktického lékaře nevím Graf 9. a Znalost preventivních opatření proti rakovině děložního čípku Z tabulka 9, grafu 9 a je patrné, ţe 228 (38,9 %) dívek označilo nejčastěji odpověď očkování, 201 (34,3 %) dívek uvedlo odpověď pravidelné preventivní prohlídky a 143 (24, 4 %) dívek chráněný pohlavní styk, odpověď hormonální antikoncepce byla zvolena 5 (0,9 %), pravidelná návštěva praktického lékaře byla uvedena 7 (1,2 %), 2 (0, 3 %) studentky odpověď na tuto otázku nevěděly. 62

68 Graf 9. b Znalost preventivních opatření proti rakovině děložního čípku dle škol Graf 9 b ukazuje srovnání výsledků dle typu střední školy týkající se preventivních opatření proti rakovině děloţního čípku, nejčastěji byla dívkami uvedena odpověď očkování, na střední zdravotnické škole a na gymnáziu byla zvolena také moţnost hormonální antikoncepce, 0, 6 % dívek na střední zdravotnické škole uvedlo odpověď nevím. Otázka 10 - Slyšela jste o možnosti očkování proti rakovině děložního čípku? Tabulka 10. Možnost očkování proti rakovině děložního čípku - dívky Možnost očkování proti rakovině děložního čípku - dívky Absolutní četnost (n) ano ,6 % ne 1 0,4 % Relativní četnost (%) Celkem ,0 % 63

69 0,4% 99,6% ano ne Graf 10. Možnost očkování proti rakovině děložního čípku Odpověď ano zvolilo 244 (99,6 %) dívek a odpověď ne byla označena 1. (0,4 %) (Tabulka 10, Graf 10). Otázka 11 - Víte, kdo se může nechat očkovat, pro koho je vakcína vhodná? Tabulka 11. Očkování Vhodnost vakcíny Absolutní četnost Relativní četnost (n) (%) chlapci 0 0,0 % dívky ,9 % dívky i chlapci 32 13,1 % Celkem ,0 % 64

70 13,1% 0,0% 86,9% chlapci dívky dívky i chlapci Graf 11. a Očkování Výsledky ukazují, ţe 213 (86,9 %) označilo odpověď, ţe očkovat se mohou nechat pouze dívky. Odpověď, ţe očkovat se mohou nechat pouze chlapci, nezvolila ţádná z dívek. Odpověď dívky i chlapci byla označena 32 (13,1 %). (Tabulka 11, Graf 11 a). 65

71 Graf 11. b Očkování dle škol Graf 11b ukazuje rozdělení dle typu střední školy, dívky na středních školách, jako nejčastější odpověď označily, ţe se mohou nechat očkovat pouze dívky. Moţnost očkování dívek i chlapců označilo 21,4 % dívek gymnázia, 4,9 % dívek obchodní akademie a 13,3 % dívek střední zdravotnické školy. Otázka 12 - Jaké jsou nejvhodnější podmínky aplikace vakcíny proti rakovině děložního čípku? Tabulka 12. Nejvhodnější podmínky aplikace vakcíny Nejvhodnější podmínky pro aplikaci vakcíny Absolutní četnost (ni) Relativní četnost (%) před zahájením sexuálního ţivota ,7 % po zahájení sexuálního ţivota 2 0,8 % kdykoliv a v jakémkoliv věku 4 1,6 % před prvním těhotenstvím 1 0,4 % nevím 6 2,4 % Celkem ,0 % 66

72 0,8% 1,6% 0,4% 2,4% před zahájením sexuálního života po zahájení sexuálního života kdykoliv a v jakémkoliv věku 94,7% před prvním těhotenstvím nevím Graf 12. a Nejvhodnější podmínky aplikace vakcíny Odpověď před zahájením sexuálního ţivota byla u respondentek uvedena nejčastěji a to 232 x (94,7 %), odpověď po zahájení sexuálního ţivota byla označena 2 x (0,8 %), odpověď kdykoliv a v jakémkoliv 4 x (1,6 %), odpověď před prvním těhotenstvím 1 x (0,4 %). Odpověď nevědělo 6 (2,4 %) dívek. (Tabulka 12, Graf 12 a). 67

73 Graf 12. b Nejvhodnější podmínky aplikace vakcíny dle škol Nejčastěji bylo dívkami středních škol uvedeno, ţe nejvhodnější podmínky aplikace vakcíny jsou před zahájením sexuálního ţivota, dívky na střední zdravotnické škole označily také odpověď po zahájení sexuálního ţivota, 1,8 % dívek na gymnáziu označilo odpověď před prvním těhotenstvím, 1,8 % dívek na střední zdravotnické škole a 4,9 % na obchodní akademii uvedlo odpověď kdykoliv a v jakémkoliv věku. 3,9 % dívek na střední zdravotnické škole a 1,8 % dívek na gymnáziu nevědělo odpověď na otázku. (Graf 12 b). Otázka 13 - Očkovací látka proti rakovině děložního čípku se aplikuje? Tabulka 13. Aplikace očkovací látky proti rakovině děložního čípku Aplikace očkovací látky proti rakovině děložního čípku Absolutní četnost (n) jednorázově 2 0,8 % ve dvou dávkách 9 3,7 % ve třech dávkách ,5 % nevím 22 9,0 % Relativní četnost (%) Celkem ,0 % 68

74 Graf 13. a Aplikace očkovací látky proti rakovině děložního čípku 9,0% 0,8% 3,7% 86,5% jednorázově ve dvou dávkách ve třech dávkách nevím Graf 13. a Aplikace očkovací látky proti rakovině děložního čípku Z výsledků je patrné, ţe odpověď jednorázově byla označena 2 x (0,8 %), odpověď ve dvou dávkách uvedlo 9 (3,7 %) dívek, 212 (86,5 %) dívek označilo odpověď ve třech dávkách, 22 (9 %) dívek zvolilo odpověď nevím. (Tabulka 13, Graf 13 a). 69

75 Graf 13. b Aplikace očkovací látky proti rakovině děložního čípku dle škol Nejčastěji byla dívkami označena odpověď ve třech dávkách. 1,8 % dívek na gymnáziu uvedlo odpověď jednorázově. (Graf 13 b). Otázka 14 Víte, jak je to s proplácením očkování proti rakovině děložního čípku od 1. dubna 2012? Tabulka 14. Proplácení očkování proti rakovině děložního čípku Proplácení očkování proti rakovině děložního čípku Absolutní četnost Relativní četnost (ni) (%) pro dívky ve věku 13 let plně hrazeno pojišťovnou ,3 % pro všechny dívky zdarma 2 0,8 % dívkám ve věku od plně hrazeno pojišťovnou 8 3,3 % nevím 53 21,6 % Celkem ,0 % 70

76 3,3% 0,8% 21,6% 74,3% pro dívky ve věku 13 let plně hrazeno pojišťovnou pro všechny dívky zdarma dívkám ve věku od plně hrazeno pojišťovnou nevím Graf 14. a Proplácení očkování proti rakovině děložního čípku Výsledky ukazují, ţe odpověď pro dívky ve věku 13 let plně hrazeno pojišťovnou, byla označena 182 (74,3 %) dívkami, odpověď pro všechny dívky zdarma byla označena 2 x (0,8 %), 8 (3,3 %) dívek označilo odpověď dívkám ve věku od let plně hrazeno pojišťovnou, 53 (21,6 %) nevědělo odpověď na otázku (Tabulka 14, Graf 14 a). 71

77 Tabulka 14. b Proplácení očkování proti rakovině děložního čípku dle škol Nejčastěji dívky označily odpověď pro dívky ve věku 13 let plně hrazeno pojišťovnou, 3,6 % dívek gymnázia, 6,6 % dívek obchodní akademie a 1,6 % dívek střední zdravotnické školy uvedlo odpověď dívkám ve věku let plně hrazeno pojišťovnou, 0,8% dívek střední zdravotnické školy a 1,6 % dívek obchodní akademie označilo odpověď pro všechny dívky zdarma. (Graf 14 b). Otázka 15 - Jste očkována proti rakovině děložního čípku? Pokud ano, v jakém věku jste byla naočkována? Tabulka 15. Počet očkovaných a neočkovaných dívek Počet dívek očkovaných a neočkovaných dívek Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano jsem 83 33,9 % ne, ale uvaţuji o tom 60 24,5 % ne, nemám zájem ,6 % Celkem ,0 % 72

78 41,6% 24,5% 33,9% ano jsem ne, ale uvažuji o tom ne, nemám zájem Graf 15. a Počet očkovaných a neočkovaných dívek Výsledky v tabulce 15, grafu 15 a ukazují, ţe 83 (33,9 %) dívek středních škol je očkováno proti rakovině děloţního čípku, 60 (24,5 %) dívek není očkováno, ale uvaţuje o tom, 102 (41,6 %) respondentek nemá o očkování zájem Věk, ve kterém byly dívky naočkovány, byl uveden od let. 73

79 Graf 15. b Počet dívek očkovaných a neočkovaných dívek dle škol Graf 15 b ukazuje srovnání dívek očkovaných a neočkovaných, které uvaţují o očkování a které o očkování nemají zájem dle typu střední školy. Na Střední zdravotnické škole ve Zlíně a Brně bylo celkem 26,6 % dívek naočkovaných, na gymnáziu 46,4 % dívek a na obchodní akademii 37,7 % dívek. Otázka 16 Myslíte si, že očkování nahrazuje preventivní gynekologické prohlídky? Tabulka 16. Nahrazení preventivních gynekologických prohlídek očkováním Nahrazení preventivních gynekologických prohlídek očkováním Absolutní četnost (n) ano 5 2,0 % ne ,1 % nevím 7 2,9 % Relativní četnost (%) Celkem ,0 % 74

80 Graf 16. a Nahrazení preventivních gynekologických prohlídek očkováním 2,9% 2,0% 95,1% ano ne nevím Tabulka 16, graf 16 a ukazují, ţe 233 (95,1 %) dívek označilo odpověď, ţe očkování nenahrazuje preventivní gynekologické prohlídky, 7 (2,9 %) uvedlo, ţe neví, jestli očkování nahrazuje pravidelné gynekologické prohlídky a 5 (2,0 %) odpovědělo, ţe očkování nahrazuje preventivní gynekologické prohlídky. 75

81 Graf 16. b Nahrazení preventivních gynekologických prohlídek očkováním dle škol Z grafu 16 b je patrné, ţe nejvíce dívek označilo odpověď ano. Odpověď nevědělo 1,8 % dívek na gymnáziu, 1,6 % dívek na obchodní akademii a 3,9 % dívek na střední zdravotnické škole. Otázka 17 Víte, jak často byste měla absolvovat preventivní gynekologickou prohlídku? Tabulka 17. Absolvování preventivní gynekologické prohlídky Absolvování preventivní gynekologické prohlídky Absolutní četnost (n) 1 x za půl roku ,6 % 1 x za rok 89 36,3 % 1 x za 2 roky 1 0,4 % 1 x za 3 roky 0 0,0 % nevím 4 1,6 % Celkem , 0 % Relativní četnost (%) 76

82 0,4% 0,0% 1,6% 36,3% 61,6% 1 x za půl roku 1 x za rok 1 x za 2 roky 1 x za 3 roky nevím Graf 17. a Absolvování preventivní gynekologické prohlídky Z výsledků je patrné, ţe nadpoloviční většina dívek 151 (61,6%) uvedla odpověď 1 x za půl roku, odpověď 1 x za rok byla označena 89 x (36,3%), 1 x (0,4%) byla uvedena odpověď 1 x za 2 roky, ţádná z dívek neoznačila odpověď 1 x za 3 roky, odpověď na otázku nevěděly 4 (1,6%) dívky (Tabulka 17, Graf 17 a). 77

83 Graf 17. b Absolvování preventivní gynekologické prohlídky dle škol Graf 17 b ukazuje, ţe odpověď 1 x za půl roku byla dívkami obchodní akademie a střední zdravotnické školy uvedena nejčastěji, dívky na gymnáziu nejčastěji onačily odpověď 1 x za rok, 0,8 % dívek na střední zdravotnické škole označilo odpověď 1 x za 2 roky a 0,8 % dívek střední zdravotnické školy a 4,9 % dívek obchodní akademie odpověď nevědělo. Otázka 18 Chodíte pravidelně na preventivní gynekologické prohlídky? Tabulka 18. Pravidelnost preventivních gynekologických prohlídek Pravidelnost preventivních gynekologických prohlídek Absolutní četnost (n) ano ,9 % ne 59 24,1 % Relativní četnost (%) Celkem ,0 % 78

84 24,1% 75,9% ano ne Graf 18. a Pravidelnost preventivních gynekologických prohlídek Odpověď ano uvedlo 186 (75,9%) respondentek, odpověď ne byla označena 59 (21,4%) dívkami (Tabulka 18, Graf 18 a). 79

85 Graf 18. b Pravidelnost preventivních gynekologických prohlídek dle škol Graf 18 a ukazuje výsledky absolvování pravidelných gynekologických prohlídek dle typu střední školy. Na pravidelné preventivní gynekologické prohlídky chodí celkem dívek 60,7 % dívek gymnázia, 75,4 % dívek obchodní akademie a 82,8 % dívek střední zdravotnické školy (Graf 18 b). Otázka 19 Kouříte? Tabulka 19. a Kouření Kouření Absolutní četnost Relativní četnost (n) (%) ano, pravidelně 36 14,7 % příleţitostně 59 24,1 % ne ,2 % Celkem ,0 % 80

86 14,7% 61,2% 24,1% ano, pravidelně příležitostně ne Graf 19. a Kouření Výsledky v tabulce 19, grafu 19 a ukazují, ţe 150 (61,2 %) dívek nekouří, 59 (24,1 %) označilo, ţe kouří příleţitostně a 36 (14,7 %) respondentek kouří pravidelně. Tabulka 19. b Rozdělení kuřáků Rozdělení kuřáků Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) max. 5 cigaret denně 27 75,0 % 6-10 cigaret denně 9 25, 0 % 11 a více cigaret denně 0 0, 0 % Celkem , 0 % 81

87 Rozdělění kuřáků 25,0% 0,0% 75,0% max. 5 cigaret denně 6 10 cigaret denně 11 a více cigaret denně Grad 19. b Rozdělení kuřáků Tabulka 19 b, graf 19 b ukazuje rozdělení respondentek, které kouří, z celkového počtu 36 (100, 0 %) dívek, 27 (75, 0 %) dívek označilo odpověď - max. 5 cigaret denně, 9 (25, 0 %) dívek uvedlo odpověď cigaret denně, odpověď - 11 a více cigaret denně nebyla označena ţádnou z dívek. 82

88 Graf 19. c Kouření dle škol Z grafu 19 c je zřejmé, ţe 69, 9 % dívek gymnázia, 59,0 % dívek obchodní akademie, 58,6 % dívek střední zdravotnické školy nekouří, 21,4% dívek gymnázia, 26, 2 % dívek obchodní akademie a 24,2 % dívek střední zdravotnické školy označilo odpověď, ţe kouří příleţitostně. 8,9 % studentek gymnázia, 14,8 % dívek obchodní akademie a 17,2 % dívek střední zdravotnické školy zvolilo odpověď, ţe kouří pravidelně. Otázka 20 Poskytuje Vám škola dostatek informací o rakovině děložního čípku a možnostech její prevence? Tabulka 20. Informace o rakovině děložního čípku a možnostech její prevence - dívky Informace o rakovině děložního čípku a možnostech její prevence - dívky Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 49 20,0 % ne ,9 % ano, poskytují, ale nejsou dle mě dostatečné 32 13,1 % Celkem ,0 % 83

89 13,1% 20,0% ano 66,9% ne ano, poskytují, ale nejsou dle mě dostatečné Graf 20. a Informace o rakovině děložního čípku a možnostech její prevence - dívky Nadpoloviční většina 164 (66,9 %) respondentek označilo odpověď ne, 49 (20,0 %) dívek uvedlo odpověď ano, odpověď ano, poskytují, ale nejsou dle mě dostatečné, byla dívkami označena 32 x (13,1 %) (Tabulka 20, Graf 20 a). 84

90 Graf 20. b Informace o rakovině děložního čípku a možnostech její prevence dle škol Graf 20 b ukazuje, ţe nejvíce byla dívkami označena odpověď ne. Odpověď ano poskytují, ale nejsou dle mě dostatečné, uvedlo 23,2 % dívek gymnázia, 4,9 % dívek obchodní akademie a 12,5 % dívek střední zdravotnické školy. Odpověď ano, zvolilo 21,4 % dívek gymnázia, 11,5 % dívek obchodní akademie a 23,4 % dívek střední zdravotnické školy. Otázka 21 - Uvítala byste více informací o této problematice? Tabulka 21 Zájem o více informací - dívky Zájem o více informací - dívky Absolutní četnost Relativní četnost (n) (%) ano ,5 % ne 62 25,3 % nevím 69 28,2 % Celkem ,0 % 85

91 28,2% 25,3% 46,5% ano ne nevím Graf 21. a Zájem o více informací - dívky Odpověď ano byla zvolena 114 (46,5 %) respondentkami, odpověď ne označilo 62 (25,3 %) dívek a odpověď nevím byla dívkami uvedena 69 x (28,2 %) (Tabulka 21, Graf 21 a). Graf 21. b Zájem o více informací dle škol Z grafu 21 b je patrné, ţe 48,2 % dívek gymnázia, 56,1 % dívek střední zdravotnické školy a 34,4 % dívek obchodní akademie by uvítalo více informací o této problematice, 44,3 % dívek obchodní akademie, 23,2 % dívek gymnázia a 22, 7 % dívek střední 86

92 zdravotnické školy označilo odpověď nevím. Odpověď ne uvedlo 28,6 % dívek gymnázia, 21,3 % dívek obchodní akademie a 25,8 % dívek střední zdravotnické školy. Dotazníkové šetření chlapci Otázka 1 Jaký je váš? Tabulka 22. Věk chlapců Věk chlapců Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) let 11 13,2 % let 56 67,5 % 19 let a více 16 19,3 % Celkem , 0 % 13,2% 19,3% 67,5% let let 19 let a více Graf 22. Věk chlapců Celkový soubor chlapců tvořilo 83 respondentů. Tabulka 22, graf 22 ukazují věk chlapců, 56 (67,5 %) chlapců bylo ve věkové kategorii let, 16 (19, 3 %) chlapců tvořilo věkovou kategorii 19 let a více a 11 (13, 2 %) chlapců bylo ve věkové kategorii let (Tabulka 22, Graf 22). 87

93 Otázka 2 Jakou školu navštěvujete? Z tabulky 23 a grafu 23 je patrné, ţe 42 (51%) chlapců navštěvuje Gymnázium, 21 (25%) chlapců Střední zdravotnickou školu a 20 (24,1%) Obchodní akademii. Tabulka 23. a Druh střední školy - chlapci Druh střední školy - chlapci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Střední zdravotnická škola 21 25,3 % Gymnázium 42 50,6 % Obchodní akademie 20 24,1 % Celkem ,0 % 24,1% 50,6% 25,3% střední zdravotnickou školu gymnázium obchodní akademii Graf 23. a Druh střední školy - chlapci Z tabulky 23 a, grafu 23 a je patrné, ţe 42 (50,6 %) chlapců navštěvuje gymnázium, 21 (25,3 %) chlapců střední zdravotnickou školu a 20 (24,1 %) obchodní akademii. 88

94 Tabulka 23. b Rozdělení chlapců dle studijního oboru na střední zdravotnické škole Studijní obory na střední zdravotnické škole chlapci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Zdravotnické lyceum 5 23,8 % Zdravotnický asistent 6 28,6 % Nutriční asistent 1 4,8 % Oční technik 2 9, 5 % Zubní technik 3 14, 3% Masér sportovní a rekondiční 4 19, 0 % Celkem ,0 % 19,0% 23,8% zdr. lyceum zdr.asistent 14,3% 9,5% 28,6% nutriční as. oční technik zubní technik masér 4,8% Graf 23 b Rozdělení chlapců dle studijních oborů na střední zdravotnické škole Výsledky ukazují, ţe 5 (23,8 %) chlapců studuje obor Zdravotnické lyceum a 6 (28,6 %) chlapců obor Zdravotnický asistent na Střední zdravotnické škole ve Zlíně, 1 (4,8 %) chlapec obor Nutriční asistent, 2 (9,5 %)chlapci obor Oční technik, 3 (14,3 %) chlapci obor Zubní technik a 4 (19,0 %) chlapci obor Masér sportovní a rekondiční na Střední zdravotnické škole v Brně. (Tabulka 23 b, Graf 23 b) 89

95 Otázka 3 - Víte, že existuje nebezpečné nádorové onemocnění rakovina děložního čípku? Tabulka 24. Povědomí chlapců o rakovině děložního čípku Povědomí chlapců o rakovině děložního čípku Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 80 96,4 % ne 3 3,6 % Celkem ,0 % 3,6% 96,4% ano ne Graf 24 Povědomí chlapců o rakovině děložního čípku Z výsledků je patrné, ţe 80 (96, 4 %) chlapců odpovědělo ano a 3 (3, 6 %) chlapci označili odpověď ne. (Tabulka 24, graf 24). Chlapci, kteří uvedli odpověď ne, u některých dalších otázek neoznačili ţádnou moţnou odpověď, proto jiţ dále do zpracování výsledků nebyli zahrnuti. 90

96 Otázka 4 - Víte, co je příčinou rakoviny děložního čípku Tabulka 25. Znalost příčiny rakoviny děložního čípku - chlapci Znalost příčiny rakoviny děložního čípku - Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) chlapci Dědičné dispozice 7 8,7 % Bakterie 11 13,8 % Viry lidské 28 35,0 % papilomaviry (HPV) Kvasinky 2 2,5 % Nevím 32 40,0 % Celkem , 0 % 8,7% 40,0% 13,8% 35,0% dědičné dispozice bakterie viry - lidské papilomaviry (HPV) kvasinky nevím 2,5% Graf 25. Znalost příčiny rakoviny děložního čípku - chlapci Tabulka 25, graf 25 ukazuje výsledky chlapců o příčině rakoviny děloţního čípku, 32 (40,0 %) chlapců odpověď otázku nevědělo. Odpověď viry lidské papilomaviry (HPV) byla označena chlapci 28 (35,0 %), dědičné dispozice uvedlo 7 (8,8 %) chlapců, bakterie 11 (13,8 %) chlapců a kvasinky 2 (2,5 %) chlapci. 91

97 Otázka 5 - Víte, jak se infekce, která může způsobit rakovinu děložního čípku, přenáší? Tabulka 26. Znalost způsobu přenosu infekce - chlapci Znalost způsobu přenosu infekce - chlapci Absolutní četnost Relativní četnost (n) (%) krevní cestou 19 23,8 % pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí 40 50,0 % líbáním 2 2,4 % vdechnutím 0 0,0 % nevím 19 23,8 % Celkem ,0 % Graf 26. Znalost způsobu přenosu infekce - chlapci krevní cestou 0,0% 23,8% 2,4% 50,0% 23,8% pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí líbáním vdechnutím Graf 26. Znalost způsobu přenosu infekce - chlapci Tabulka 26, graf 26 ukazuje, ţe 40 (50,0 %) chlapců uvedlo odpověď pohlavním stykem nebo při kontaktu s genitáliemi jiné osoby napadené infekcí, 19 (23,8%) chlapců označilo odpověď nevím a stejný počet 19 (23,8 %) chlapců odpověď krevní cestou, 2 (2,5 %) chlapci uvedli odpověď líbáním a ţádný z chlapců neoznačil odpověď vdechnutím. 92

98 Otázka 6 - Myslíte si, že mohou být přenašeči tohoto onemocnění i muži? Tabulka 27. Přenašeči onemocnění Přenašeči onemocnění Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 44 55,0 % ne 23 28,8 % nevím 13 16,2 % Celkem ,0 % 16,3% 28,8% 55,0% ano ne nevím Graf 27. Přenašeči onemocnění Z výsledků vyplývá, ţe 44 (55,0 %) chlapců odpovědělo ano, 23 (28,8 %) chlapců označilo odpověď ne a 13 (16,2 %) chlapců nevědělo odpověď na otázku. 93

99 Otázka 7 - Věděl jste, že očkovat se proti infekci, která způsobuje rakovinu děložního čípku, mohou i chlapci? Tabulka 28. Znalosti o možnosti očkování - chlapci Znalosti o možnosti očkování - chlapci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) ano 20 25,0 % ne 60 75,0 % Celkem ,0 % 25,0% 75,0% ano ne Graf 28. Znalosti o možnosti očkování chlapci Z celkového počtu 80 (100,0 %) chlapců, nadpoloviční většina 60 (75,0 %) chlapců označilo odpověď ano, 20 (25,0 %) chlapců zvolilo odpověď ne. 94