Akutní stavy v gyn por. Petr Dzvinčuk Porodnicko gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc

Transkript

1 Akutní stavy v gyn por Petr Dzvinčuk Porodnicko gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc

2 Akutní stavy Stavy spojené se symptomem bolesti Náhlá příhoda břišní(npb) Stavy spojené se symptomem krvácení Život ohrožující krvácení (ŽOK)

3 Vymezení pojmu NPB Onemocnění břicha, které se vyznačuje náhlým vznikem, obvykle uprostřed plného zdraví, nebo zhoršení stávajícího onemocnění rychlým průběhem hem, vyžadujícím neodkladný operační výkon. Ohrožují základní vitální funkce Výraz zavedl akademik Jirásek z anglického acute abdominal emergency Morbidita a mortalita

4 Lékař prvního kontaktu: Obvykle stanovuje dg. NPB jako první Anamnéza Fyzikální vyšetření zásada 5P Neodkladná opatření k zabezpečení vitálních funkcí Transport do lůžkového zařízení nutné vždy při vyslovení podezření na NPB

5 Ústavní lékař: Základní diferenciálně diagnostická rozvaha Typ akutní příhody (NPB zánětlivého, ileózního původu, nitrobřišní krvácení, krvácení z rodidel ohrožující život) Ohrožení vitálních funkcí Patologicko-anatomickou příčinu Identifikovat postižený orgán Rozhodnout léčbu: operační versus konzervativní Spolupráce mezi různými lékařskými obory Využití paraklinických oborů UZ, RTG, CT, OKB, Hematologie

6 NPB-opera operační intervence do 6 hodin operováno 75% nemocných do 12 hodin operováno 82% nemocných CAVE Správná indikace operace CAVE diagnostický chvat riziko omylu, dekurz sledování vývoje onemocnění

7 Appendicitis Cholecystitis Nejčast astější NPB (Pavrovský,Avicenum,1971) Urologická onemocnění Uskřinutá kýla Neprůchodnost střevní Perforace peptického vředu

8 Náhlé příhody břišníb A.chirurgické - neúrazov razové zánětlivé 1. omezené na orgán 2. s přechodem do blízkého okolí 3. difuzní zánět pobřišnice ileozní 1. ileus mechanický (80-90%) obstrukční (65%) strangulační (25%) 2. ileus neurogenní (10%) krvácen cení ze zažívac vacího ústrojí

9 Náhlé příhody břišní A. chirurgické - úrazové 1. perforační zánět pobřišnice 2. hemoperitoneum ruptura sleziny, jater 3. smíšená forma ( hemoperitoneum a perforační zánět pobřišnice )

10 Náhlé příhody břišníb B.Gynekologické Krváciv civé: - Mimoděložní těhotenství (GEU) - Ruptura ovariální cysty - Pooperační časné a pozdní krvácení - Krvácení z rodidel abort, myoma nascens (rodící se myom)

11 Náhlé příhody břišníb - gynekologické Zánětliv tlivé: - akutní pánevní infekce s postižením adnex - peritonitis cirkumskriptní, difusní - zánětlivé komplikace pooperační - toxic shock syndrom

12 Náhlé příhody břišníb - gynekologické Nezánětliv tlivé: - torze adnex hemorrhagická infarzace - torze cysty ovaria - parovariální - torze stopkatého myomu - degenerativní změny myomu - hyperstimulační syndrom (OHSSy)

13 Náhlé příhody břišníb - porodnictví C. NáhlN hlé příhody břišníb porodnické In graviditate nebo E graviditate - akutní apendicitis - Akutní cholecystitis - Ileus

14 NPB v dětské gynekologii Vzácně Torze adnex způsobeno cystou hemorrhagická infarzace riziko nekrózy před nástupem menzes (kasuistiky) Akutní retence moči gynatrézie, hematokolpos, hematometra (útlak uretry) Chybná dg. laparotomie!!

15 Nepravé náhlé příhody Náhlépříhody urologické Onemocnění trávicí trubice Onemocnění hrudních orgánů Poruchy metabolické Onemocnění cévní Revmatická onemocnění Neurologická onemocnění

16 Nepravé NPB Plicní a pleuráln lní afekce - pneumotorax, mediastinitis, pleuritis, pneumonie, plicní embolie Kardiovaskulárn rní onemocnění - srdeční infarkt, dissekující aneurysma aorty, perikarditida, pravostranná srdeční nedostatečnost, trombóza mezenteriálních cév Urogenitáln lní onemocnění - pyelonefritis, urolithiasis, akutní hydronefróza, expanze m. měchýře

17 Nepravé NPB Neurologické afekce - zlomeniny obratlů a žeber, retroperitoneální hematom, akutní výhřez ploténky, herpes zoster Metabolické a endokrinní poruchy - diabetes, urémie, porfyrie, Addisonova choroba, Neurologická onemocnění - epilepsie, neuróza, psychóza, migrény Kolagenózy a revmatická onemocnění - lupus erytematodes,periarteritis nodosa, dermatomyositis Infekce - mononukleóza, parotitis, meningitis, malárie Krevní onemocnění - maligní leukémie, hemofilie, hemolytická krize Intoxikace - olovo, nikotin, arzén

18 Vyšet etření nemocného - postupy Zjištění anamnézy operace, IUD.. Subjektivní obtíže bolest, začátek Objektivní celkový nález TT, TK, P Objektivní lokální nález ( 6P ) Paraklinická vyšetření UZ, RTG, KO, Leu, CRP, IL-6, hcg statim OKB

19 Náhlá příhoda břišníb -vyšetření Celkový stav - vzhled, neklid, poloha, změna stavu nemocného, šok Vyšetření břicha - epigastrium, mesogastrium, hypogastrium Pohled, poklep, pohmat, poslech, per rectum, per vaginam

20 Subjektivní příznaky NPB Bolest viscerální - vznikají v orgánech dutiny břišní, není postižena nástěnná pobřišnice Ch.: kolikovitá bolest, bez přesné lokalizce, s nucením změny polohy Největší bolest tah za stěnu orgánu Centrum : regio prefrontalis

21 Subjektivní příznaky NPB Bolest somatická -vznikáv nástěnné pobřišnici jejím drážděním (obsah žaludku, moč, krev, hnis), Ch.: nutí k zachovávání neměnné polohy, trvalý ch., přesná lokalizace, bývá spojená se svalovým stažením (defénse musculaire) Centrum: gyrus postcentralis

22 Defense musculairenemusí být vždy vyznačen: u starých žen! u těhotných a šestinedělek!! u astenických a podvyživených u intoxikací u pelvické a retrocékální appendicitidy

23 Defense musculairebývá paradoxně vyjádřen: u poranění břišních a hrudních orgánů u zánětů a infarktu plic u infarktu myokardu

24 Vybrané příznaky-zánětlivé NPB Blumberg Ščotkinův (zatlačení + uvolnění) Rowsingův (tlak vlevo bolest vpravo) Peterovo znamení (poklep na levou hranu děložní) Aldersůvtest (otočení nalevo) Sitkovského příznak (otočení na pravý bok) Copeůvpříznak ( na L boku extenze PDK) Obturátorový příznak Lennanderův příznak (diskrepance rektální a axilární teploty o 1 st.c) Pleniésův příznak Oehleckerův příznak (frenikový)

25 Shrnutí-postup při p i vyšet etření Podrobná anamnéza Zhodnocení vitálních funkcí (puls,tk,t,dech) Celkové orientační vyšetření Podrobné zhodnocení nálezu břicha Vyšetření per vaginam, per rectum Ultrazvukové vyšetření malé pánve Kompletní laboratorní a pomocná vyšetření Dokumentace, konsiliární vyšetření

26 Graviditas extrauterina Implantace plodového vejce mimo dutinu děložní 95% extrauterinních gravidit niduje v tubě (80% v ampulární oblasti) Incidence 1:80 až 1:200 (0,5% všech grav.) Mortalita -0,1% Etiologie - pánevní infekce (léčba ATB parciální okluze tuby), endometrióza, předchozí GEU, progestinová kontracepce, IUD, IVF

27 GEU 95-97% extrauterinní nidace ve vejcovodu 0,5% ovárium 0,1% cervix uteri 0,03% dutina břišní Extrauterinní Grav. je i stav, kdy je nidace v děloze, ale mimo cavum corporis uteri např. intersticiální část vejcovodu či děložní hrdlo cervikální gravidita

28 Graviditas extrauterina Ruptura tuby hemoperitoneum, rychle Tubární abort Odumření a vstřebání GEU Vzácně tuboabdominální nebo abdominální gravidita

29 GEU diagnostika: Anamnestické údaje (gyn.záněty, IUD, předchozí GEU) Klinické příznaky (porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, nález adnextumoru) Gynekol.vyšetření (lividní zbarvení rodidel a čípku, spotting, norm. velká nebo prosáklá děloha, snížený Douglas)

30 GEU diagnostika II: Oehleckerův příznak dráždění n.phrenicus krví v dutině peritoneální (i po LSK) Nucení na močení nebo rektální tenesmy (Herzfeldův a Myelanův příznak) Palpační fenomen podobný chrupotu sněhu (Solovjevův příznak)

31 GEU diagnostika III: Punkce Douglasova prostoru - obsolétní hcg pozitivní pro graviditu avšak nedosahuje výše odpovídající amenoreydoubling time bývá prodloužen Arias-Stella fenomen v materiálu z kyretáže UZ vyšetření pseudogestační váček, dilat. vejcovod, extrauterinní srdeční akce (6%), tekutina v CD CAVE: UZ může být zcela negativní

32 Diagnostika a léčba - LAPAROSKOPIE zlatý standard umožňující diagnostiku a definitivní řešení Kasuistika Oboustranná GEU po léčbě v programu IVF+ET Žena 30 let oboustranné hydrosalpingy LSK odstranění vejcovodů IVF+ET přenos 2 osmibuněčných embryí Za 17 dnů pozitivní hcg z krve, bolesti v podbřišku UZ děloha prázdná + vedle zjištěno plodové vejce LSK GEU oboustranně v pahýlech vejcovodů, histol.potvrzeno

33 P jpg

34

35

36

37 Appendicitis v graviditě Frekvence 1 na porodů Nejčastěji 3. měsíc, perforace 3.trimestr grav. Úmrtnost v graviditě až 2% (norm.0,2%) Mortalita plodu při ruptuře 33% V první polovině gravidity obdobné příznaky jako u netěhotné, v dalším průběhu dislokace appendixu těhotnou dělohou Ve druhé polovině gravidity nebývá svalové stažení, zánět se neohraničuje Appendix snadněji propadá gangréně

38 Appendicitis v graviditě Typické příznaky - hyperestézie Steronova trojúhelníku, Sitkovského příznak, Aldersůvtest, Peterovo znamení, Lennanderův příznak, psoátový příznak Léčba - vždy chirurgická, ve III. trimestru se doporučuje ukončit současně graviditu císařským řezem nejprve se rodí plod Tzv. negative laparotomy rate % v graviditě, diagnostická jistota je pouze v 50% při laparotomii

39 Appendicitis v puerperiu Chybí svalové stažení Bolest připisována kontrakcím dělohy po kojení!! Často jediným vodítkem zástava plynů Leukocytóza, subfebrilie, pobolívání v podbřišku nesměrodatné Jedna z nejobtížnějších diff.diagnóz

40 Mortalita na appendicitis v graviditě a puerperiu je mortalita z prodlévání Babler,JAMA,1908

41 Appendicitis a indikace k S.C. Rozhodnutí k provedení S.C. záleží na porodnických indikacích Stáří plodu, možností neonatologické péče Peritonitis, sepse, velký intraabdominální absces V průběhu porodu - dokončení porodu a okamžitá postpartální laparotomie

42 Porodnická onemocnění imitující Předčasný porod Abrupce placenty Chorioamnionitis Degenerace myomů Torze adnex appendicitis Ektopická gravidita Sharp,Clin.Obst.Gyn.,1994

43 Appendicitis versus adnexitis Začátek u adnexitis je prudší, často v závislosti na menstruaci, od začátku jsou bolesti v pánevní oblasti často oboustranné, s propagací do stehna nebo konečníku, chybí schvácenost, od začátku bývá vyšší teplota, výtok Defénse málo vyznačeno, palp. nález často oboustranný Gynekologická pelveoperitonitis začíná obvykle bouřlivě, od počátku vysoká teplota, značné svalové stažení

44 Diferenciáln lní diagnostika Appendicitis Adnexitis obtíže začátek necharakt. po M, IUD, revizi bolesti od pupku doprava v celé malé pánvi lokaliz. McBurney bod nemá maximum bolesti začátek postupný prudší Appendicitis GEU obtíže začátek necharakt. porucha cyklu bolesti od pupku doprava jednostranné, křeče V dnešní době se s chybnou dg. prakticky setkáváme jen vyjímečně.

45 Příklady chybné diagnózy Torze adnex, cysty, parovariální cysty Nepoznaná GEU Torze zbytků embryonálních základů (paraophoron, epoophoron) Sterkorální peritonitida při perforaci divertiklu tlustého střeva

46 Ovariáln lní hyperstimulační syndrom iatrogenní komplikace vzniklá léčbou gonadotropiny mnohočetný růst folikulů s edémem stromatu únik tekutiny z intravaskulárního prostředí do tzv. třetího prostoru - zvýšená permeabilita kapilár ovaria=filtr vznik ascitu, pleurálního a perikardiálního výpotku, hypovolémie, hemokoncentrace, poruchy minerálů, snížení renální perfůze oligurie, poruchy koagulace - tromboza aktivace renin-angiotenzin-aldosteron, tvorba PG, zvýšení NA, vazoaktivní látky Hypoproteinémie, hypalbuminémie snížení onkotického tlaku plazmy zhoršování ascitu

47 OHSS - rozdělení Mírná hyperstimulace I.stupeň abdominální distenze a diskomfort II.stupeň zvětšení ovarií mezi 5 a 12cm Střední hyperstimulace III.stupeň přítomnost ascitu Těžká hyperstimulace IV.stupeň ascites nebo hydrothorax, hydroperikard a dechové obtíže V.stupeň zvýšená viskozita krve, hemokoncentrace, porucha koagulace

48 Ovariáln lní hyperstimulační syndrom Subj.: bolest břicha, dušnost, otoky, slabost, apatie Rozvinuté stadium: ovaria nad 12 cm, hydrothorax, ascites, hydoperikard, hemokoncentrace, hypovolémie, oligurie, koagulopatie Terapie: parenterálně krystaloidy, Albumin 20%, plasmaexpandéry, heparinizace, odlehčující punkce ascitu Ne: diuretika!!! (zhoršení hemokoncentrace)

49 Syndrom toxického šoku v roce 1980 v USA epidemický výskyt akutního infekčního onemocnění s následkem smrti Příčina: toxin produkovaný St.aureus(TSST-1), rozmnožení kmenů v menstruačních tamponech, možnost imunodeficitu, výskyt i pooperačně hematom Příznaky: znaky: rychle se rozvíjí, teploty nad 40 C, příznaky šoku, systola pod 60 mmhg, tachykardie nad 160/min, vodnatý průjem, spálový exantém, selhání ledvin, trombocytopenie Terapie: ATB resistentní vůči penicilináze, léčba šoku, evakuace hematomu

50 Nejčast astější příznaky u vybraných chorob - I Appendicitis acuta -začíná většinou bolestmi kolem pupku, v několika hodinách stěhování do pravého podbřišku, typická tzv. kvadrantová peritonitis, zvracení, leukocytóza Graviditas extrauterina - často náhlý začátek, bolesti v rameni, kolaps, retrouterinní hematokéla Torze ovariální cysty - náhlý začátek, silné bolesti bez difůzní peritonitidy, místní peritoneální dráždění, někdy alterace celkového stavu. Může mít kolikovitý průběh Cystitis - retrosymfyzeální bolest, popřípadě perineální bolest, polakisurie, tenesmy močového měchýře, bolest při domočení Cholecystitis - ohraničená citlivost v pravém nadbřišku, vyzařování do pravého ramene, začátek bolestí neurčitý, v několika hodinách stupňování

51 Nejčast astějí příznaky u vybraných Volvulus chorob - II - náhlý začátek, ileus střevní s peritoneálním drážděním v příslušném kvadrantu Strangulační ileus - náhlý začátek s prudkou intermitentní bolestí, zvracení, zprvu hyperperistaltika, později event. mrtvé ticho Perforující vřed šokový stav, anamnéza - prknovité břicho, vzduch pod bránicí, Akutní pankreatitis - náhlý začátek, peritoneální dráždění v nadbřišku, často obraz šoku, recidivy bolestí s propagací - záda

52 Cholecystitis v graviditě 1:1,600-10,000 těhotenství druhé nejčastější chirurgické onemocnění v 90% příčina v cholelithiáze příznaky obdobné jako u netěhotné biliární kolika, Murphyho příznak, teplota, žloutenka Dif.dg. : IM, akutní steatóza jater, appendicitis, eklampsie, HELLP, pankreatitis

53 Cholecystitis v graviditě Terapie : tradiční léčba konzervativní doporučována v I. a III. trimestru, chirurgická ve II. trimestru Dixon, Am.J.Surg., cholecystektomií ve 2. trimestru (12 porodilo v termínu, 3x potrat, l x předčasný porod)

54 Pyelitis,, pyelonefritis Příznaky : horečka kolem 39 C, třesavka, bolesti v bederní krajině, dysurie, polakisurie, nausea, zvracení Příčina : ascendentní, hematogenní, snížení motility vývodných cest močových, v těhotenství častěji postižena pravá ledvina E.coli, Proteus, Pseudomonas Dg. : citlivost v průběhu ureteru, bolestivost bederní krajiny, bolestivost lig. rotundum

55 Pyelitis,, pyelonefritis Dif.dg. : appendicitis (negat. nález v moči, MacBurneyův bod, nefrolithiasis ( hematurie, chybí teplota, kolikovité bolesti), cholecystitis (anamnéza, maximum bolestivosti pod pravým žeberním obloukem) Terapie : konzervativní (cave I.trimestr), při obstrukci nutno zajistit derivaci moči

56 Ileus 1 : 10, ,000 porodů ileus in graviditate ileus e graviditate v graviditě 90% mechanický ileus (pruhovité a plošné srůsty, volvulus, invaginace, komprese) v 10% paralytický (stavy po císařském řezu) e graviditate - tzv. pravý těhotenský ileus - progesteron zpomaluje peristaltiku střevní, obstipace, atonie, ileus

57 Chyby a omyly při p i diagnostice NPB Náhlápříhoda - stav ohrožující život Lékař se dostaví pozdě Neodkládat vyšetření Podcenění příznaků, pozor na kverulanty Opomenutí některých vyšetření (vyšetření per rectum) Opuštění diagnózy při nenalezení klasických příznaků Nesystematické a zkratkovité vyšetření Ponechání v domácím léčení Podání léků (antibiotika, kortikoidy, analgetika, projímadla) Dokumentace Nedodržení postupu známí, přátelé, rodina

58 ŽOK doporučený postup Stanovisko ČGPS, SSG, ČSTH, ČSARIM DEFINICE Ztráta celého krevního volumu/24hod Ztráta 50% volumu/3hod Krevní ztráta rychlostí 150ml/min Akutní krevní ztráta 1500ml a více hemoragický šok

59 Etiologie peripartálního krvácení Antepartální + peripartální krvácení 24. týden porod plodu Příčiny: abrupce placenty, placenta praevia, ruptura dělohy Postpartální primárně do 24hod po porodu sekundárně 24hod po porodu konec šestinedělí Příčiny: děložní hypotonie/atonie, porodní poranění, rezidua po porodu

60 Etiologie II Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) - vždy sekundárně, rychlý průběh -těžká preeklampsie, HELLP syndrom, embolie plodovou vodou, syndrom mrtvého plodu, sepse

61 Organizační opatření Krizový plán diagnosticko-léčebné postupy řešení závažných stavů 1vedoucí koordinace postupu (vedoucí služby, vedoucí por. sálu) Dokumentace léčebné úkony, podané léky, přípravky v časové rovině Multidisciplinární přístup porodník, anesteziolog, hematolog

62 Stanovení diagnózy Včasné stanovení ŽOK Cave! podcenění ztrát krevních Lokalizace zdroje: vyšetření v zrcadlech palpační bimanuální vyšetření UZ vyšetření

63 Léčebná opatření Cíl: obnovení + udržení tkáňové perfúze odstranění příčiny krvácení zachování reprodukčních schopností Inhalace kyslíku, intubace 2 periferní žilní vstupy (kanyly 14G) Odběr krve: KS, KO, koagulace, biochemie; Obj 4x Ery masa + 4-6x Plazma Doplnění objemu 2000ml krystaloidů, 1000ml koloidů dále krevní deriváty (0 Rh neg. krev)

64 Odstranění příčiny krvácení Primárně nechirurgická příčina (hypotonie dělohy) Revize dutiny děložní digitálně/instrum. + uterotonika při neúspěchu.další krok Digit.odstranění koagul + Bakryho balónkový katetr+tamponáda + uterotonika při neúspěchu.další krok Embolizace aa.uterinní nebo chirurgická intervence podvazy arterií dělohy/hypogastrické Podání NovoSeven (rfviia) zvážit již nyní

65 Odstranění příčiny krvácení II Chirurgická příčina krvácení chirurgická intervence devaskularizace dělohy nebo podvaz aa.iliacae internae Vždy ATB clona Vždy celková anestézie (svodná je KI!)

66 Indikace k hysterektomii Vyčerpání všech postupů, které vedou k odvrácení HY Akutní ohrožení života ženy + nemožnost využít postupu ve schématu Devastující poranění dělohy Sepse, jejíž příčinou je sama děloha

67 Terapie při krvácení nebo DIC Labor. vyšetření opakovat á 2-4hodiny: KO, koagulace (Quick, TT, aptt, fibrinogen, ATIII, D-dimery, FDP), ABR Krvácení progreduje, lze podat bez výsledků: Heparin j bolus iv + kontinuálně AT III 1000j Fibrinogen 2g iv. (krev se nesráží vůbec) Plazma 2x iv. do získání výsledků

68 Terapie DIC II Dle výsledků korekce parametrů: Fibrinogen pod 0,5g/l.podat 2-4g i.v. Trombocyty pod 50 tis. destič. koncentrát AT III pod 75%..dávky dle vzorce % Hb 70g/l Ht Ery masa Prodloužení aptt..plazma 20ml/kg min.4tu Korekce acidózy (ph nad 7.2) úprava iontů Podání rfviia (NovoSeven) u/kg iv

69 Uterotonika Oxytocin krátký poločas 5j bolus, 10 30j v kontinuální infúzi Ergotaminové alkaloidy Ergometrin 20mg iv, opakovat á 30min (až 3x) Prostin M15 (15metyl Pg F2α) intramyometrálně 250 ug

70 Předpoklady účinku rfviia Hladina Fibrinogenu nad 0,5g/l Hb nad 60g/l Trombocyty nad 50 tis ph nad 7,2 Absence hypotermie

71 Úraz v těhotenstvt hotenství - I I. trimestr- úrazy spojené s větší krevní ztrátou nebo imobilizací pacientky, popřípadě krátkodobým bezvědomím nevyžadují zvláštní opatření k udržení těhotenství zhmoždění břišní krajiny, operace v dutině břišní - indikace k udržovací léčbě gravidity toxické nebo chemické poškození - resuscitace matky, prognóza gravidity?

72 Úraz v těhotenstvt hotenství - II II.trimestr - možnost částečného nebo úplného odloučení placenty úraz vyvolává děložní kontrakce různé intenzity odumření plodu - vymizení akce a pohybů

73 Úraz v těhotenstvt hotenství - III životaschopný plod zabránění hypoxie, korekce hypotenze od 36. týdnu riziko tzv. supinačního syndromu tokolýza cave: abrupce, odtok plodové vody, výhřez pupečníku

74 Penetrující poranění břicha střelná a bodná poranění kulka obvykle zůstává v děloze - husté svalové snopce kulku zbrzdí při zásahu gravidní dělohy - fetální poranění 59-89%, mortalita 41-71% mateřská mortalita 12,5% bodná poranění - mateřská mortalita až 66% při postižení střeva (poranění dítěte nožem)

75 Tupé poranění břicha poranění při autonehodě 40% pád těhotné ženy 30% přímý úder do břicha 20% ostatnípříčiny 10%

76 Důsledky tupých poranění mateřská úmrtnost v souvislost s autonehodu 7,2% fetální úmrtnost 14,7%

77 Management tupých poranění stabilizace stavu břicha těhotnt hotné monitorování TK, P ( snížení volumu mnohdy mitigované těhotenskou hypervolemií použití krystaloidů až o 50% více stabilizovaná poloha až u 25% tupých poranění břicha ruptura jater nebo sleziny ruptura děložní popisována v 1%

78 Ruptura dělod ložní kompletní, inkompletní náhlá bolest v břiše s pocitem jako když se něco roztrhne příznaky šoku a vnitřního krvácení nepříliš silné krvácení z pochvy vymizení ozev a pohybů plodu PM 8-56% Ter.: protišoková léčba, O2, transport

79 Apoplexie uteroplacentárn rní náhlá, silná bolest v podbřišku výrazné a zesilující příznaky šoku (blednutí, kolaps, pokles TK, nitkovitý puls, neklid, synkopa) krvácení z rodidel(nemusí být vyznačeno) příčina: mechanické působení, výron krevní u gestóz, preeklampsie, eklampsie

80 Apoplexie uteroplacentárn rní Diagnóza : příznaky a anamnéza, rozvoj oběhové selhávání, napjatá, bolestivá děloha, někdy až prknovitá Couvelairova děloha rozvoj DIC Terapie : ukončení gravidity z indikace matky, zvládnutí hemorrhagického šoku, léčba DIC, léčba základního onemocnění

81 Některé specifické porodnické komplikace preeclampsia - zvýšení TK 140/90, otoky, proteinurie do 3g/24 hod preeclampsia gravis - zvýšení TK 160/90, proteinurie nad 3g/24 hod., oligurie pod 400ml/24 hod, centrální poruchy, GIT příznaky (nausea, bolesti v břiše), plicní edém eclampsia - tonicko-klonické křeče (generalizovaný spasmus v CNS), prodromy (neklid, cefalea, ep.bolest) HELLP - hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet

82 Eclampsie prodromální stadium - neklid, třes, stáčení bulbů, tlak v epigastriu tonické křeče - veškeré pruhované svalstvo, včetně žvýkacích svalů, s. klonické křeče - záškuby z obličeje přechází na celý trup, několik minut eklamptické kóma - mydriáza, hyporeflexie MÚ - 5%, PÚ 200 /oo

83 Terapie uvolnění jazyka a dýchací trubice, zábrana zranění antikonvulsivní léky a sedativa (MgSO4 20% 10 ml i.v- bolus 3-4 g i.v., i.m., Nepresol 25 mg v infúzi, diazoxid 300 mg i.v. v infúzi, Diazepam mg i.m., i.v., Phenobarbital i.m.) osmoonkoterapie (Manitol 10% ml i.v.) inhalace O2 ukončení gravidity

84 Embolie plicní Náhle vzniklá bolest na hrudi, úzkost, dušnost, kašel, krvavé sputum Příčina: hluboká trombóza, embolie plodovou vodou Ter.: O2, morfium mg i.m.,i.v., protišokové opatření ( náhradní roztoky), betastimulátory k uvolnění bronchiálního spasmu (Isoprenalin), Digoxin, kortikoidy, Heparin j. i.v.

85 Antikoagulační léčba TEN výskyt 1 : 1000 v graviditě riziko žilní trombózy 6x vyšší predisponující faktory : anamnéza TEN, vyšší věk, obesita, multipara, varixy DK, dlouhodobá imobilizace nedostatek AT III, proteinu C a S (inhibice procesu hemostázy), Leidenská mutace - f V, dysfibrinogenemie

86 Antikoagulační léčba TEN v graviditě konsensus není uzavřen nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin léčba antivitaminy K (kumariny) se v graviditě vzhledem k teratogenitě a riziku krvácení nepoužívá (použití u kojících matek)

87 Modality Patologické situace žilní a plicní trombóz a v anaméze v průběhu gravidity plánovaná gravidita u nemocné na warfarinu antifosfolipidový sy Doporučený postup LMWH l x denně, po porodu warfarin heparin i.v. v plné dávce 5-10dnů, LMWH LMWH v terapeut.dávkách, nebo Heparin ret. LWMH, k. acetylosalicilová