Doporučení pro vyšetřování štítné ţlázy v těhotenství Drahomíra Springer

Transkript

1 Doporučení pro vyšetřování štítné ţlázy v těhotenství Drahomíra Springer ÚLBLD 1. LF UK a VFN Praha

2 Relativně vysoký výskyt patologií štítné ţlázy v graviditě je v ČR shodně publikován řadou pracovišť Límanová Z., Zamrazil V: Má být zaveden screening funkčních tyreoidálních onemocnění u dospělých v České republice? DMEV 2004, 7, 3, str Springer D, Horáček J, Hauerová D et al: Poruchy štítné žlázy v těhotenství- souhrn výsledků nezávislých studií Čes. Gynek 2007, 72,6, Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy. Eur J Endocrinol 2009;160: Horacek J, Spitalnikova S, Dlabalova B, Malirova E, Vizda J, Svilias I et al. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol 2010;163: Límanová Z., Springer D. Současné zkušenosti s vyšetřováním tyreopatií v graviditěvýsledky pilotního projektu.cas Lék.čes 2011,150,

3 Světová endokrinologická doporučení ETA, ATA a Endocrine Society v péči o těhotnou ţenu Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al: American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid Oct;21(10):

4 DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU ONEMOCNĚNÍ ŠTÍTNÉ ŢLÁZY V TĚHOTENSTVÍ A PRO ŢENY S PORUCHOU FERTILITY Z. Límanová, D. Springer, J. Jiskra, J. Horáček, V. Zamrazil Připomínky ohledně diagnostiky a léčby v ČR ke světovým doporučením při respektování obecných principů doporučení ETA, ATA a Endocrine Society Schválené ČES ČLS JEP a ČSKB ČLS JEP

5 Změny štítné ţlázy v těhotenství Zvýšení nároků na produkci hormonů štítné žlázy Fyziologická adaptace nebo patologické změny snížená funkce štítné žlázy je např. u chronické autoimunní tyreoiditidy k fyziologické adaptaci může dojít při dostatečném zásobení jódem a dostatečné funkční kapacitě štítné žlázy

6 Matka a dítě Do doby vlastní tyreoidální sekrece na konci prvního trimestru gravidity je plod zcela závislý na dodávce tyroxinu matkou

7 Vývoj plodu Hypotyroxinémie matky v časném stadiu embryonálního vývoje můţe mít za následek poruchu vývoje CNS Horší psychomotorický vývoj, hyperaktivita, poruchy pozornosti Děti matek s neléčenou sníţenou funkcí štítné ţlázy, mají niţší IQ (aţ o 15 bodů) neţ kontrolní skupina (Haddow 1999, další studie). Cena 1 IQ bodu dolarů (Dousiou 2008)

8 Poruchy štítné ţlázy v těhotenství Obvyklé poruchy v populaci hypertyreóza hypotyreóza autoimunitní tyreoiditis

9 Specifické poruchy spojené s těhotenstvím Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Poporodní autoimunitní tyreoiditida 7-15% ţen po porodu Přechodná hyperfunkce Přechodná či trvalá hypotyreóza - aţ v 50% Riziko pro další těhotenství

10 Doporučení pro diagnostiku onemocnění štítné ţlázy v těhotenství FUNKČNÍ TYREOIDÁLNÍ TESTY HYPOTYREÓZA VÝZNAM JODU TYREOTOXIKÓZA, TRANZIENTNÍ GESTAČNÍ HYPERTYREÓZA ENDOKRINNÍ ORBITOPATIE ŢENY S INFERTILITOU, PO POTRATU A PO PŘEDČASNÉM PORODU STRUMA, UZLOVÁ PŘESTAVBA VE ŠTÍTNÉ ŢLÁZE KARCINOM ŠTÍTNÉ ŢLÁZY SCREENING TYREOPATIÍ

11 FUNKČNÍ TYREOIDÁLNÍ TESTY Pro základní zhodnocení stavu štítné žlázy v těhotenství: TSH, FT4 a Anti -TPO Tyreotropní aktivita choriového gonadotropinu (hcg) vede ke snížení hladiny TSH na začátku těhotenství a TSH je v 1. trimetru falešně nízký. FT4 - množství biologicky dostupného tyroxinu pro těhotnou ženu i její plod Anti-TPO - podklad pro hodnocení stavu štítné žlázy - u žen s jejich pozitivitou se může v těhotenství rozvinout některá z poruch štítné žlázy a také naznačuje nebezpečí výskytu poporodní tyreoiditidy. Vyšetření TRAK slouží k diferenciální diagnóze hypertyreózy a posouzení dynamiky GB-toxikózy; tyto protilátky přecházejí transplacentárně.

12 Orientační referenční intervaly pro jednotlivé trimestry v těhotenství podle doporučení ATA trimestr 2. trimestr 3. trimestr TSH (miu/l) 0,1-2,5 0,2-3,0 0,2-3,0 FT4 (pmol/l) 10,7-16,3 9,16-13,5 9,30-13,7

13 Hypotyreóza v těhotenství Incidence 1,5% - 2,5 % Hypotyreóza v těhotenství je prakticky bezpříznaková Rizika pro matku Zvýšené riziko spontánního potratu, předčasného porodu Anémie Preeklampsie Abrupce placenty Poporodní krvácení Rizika pro plod Zvýšené riziko kongenitálních anomálií Zhoršená poporodní adaptace Zvýšená perinatální mortalita Možné dlouhodobé psychoneurologické následky

14 Hypotyreóza v těhotenství zjevná (overt) hypotyreóza vyšší TSH, nižší FT4 subklinická hypotyreóza - vyšší TSH, normální FT4 Anti-TPO - vyšetření k určení etiologie i perspektivy choroby Ženy v reprodukčním věku mají být poučeny o vyšších nárocích na tyreoidální hormony v těhotenství Léčená žena má po zjištění těhotenství zvýšit dávku LT4 Cílový TSH: před graviditou na TSH méně 2,5 miu/l, v graviditě na TSH pro příslušnou metodu a trimestr.

15 Hypotyreóza v těhotenství U mírné elevace TSH záleží na lékaři léčit i neléčit Léčba izolované hypotyroxinémie není indikována. Sledování do 20. týdne každé 4 týdny - vyšetření TSH. Nutné je TSH 4-6 týdnů po porodu a dále každé 3 měsíce 1. rok po porodu - každých 6 měsíců 2. rok po porodu, aby se zachytil případný rozvoj PPT u žen s chronickou lymfocytární tyreoiditidou či aktivita Gravesovy nemoci.

16 Hypotyreóza v těhotenství Léčba eufunkčních žen s průkazem protilátek a s normálním vstupním TSH je spíše doporučena, a to malou dávkou levotyroxinu (50 ug/den). Léčba má zabránit rozvoji hypotyreózy během těhotenství, cílové hodnoty TSH jsou jako u žen s prokázanou hypotyreózou. Po porodu jsou kontroly stejné jako u žen s hypotyreózou Polovina eufunkčních žen s průkazem protilátek a s normálním vstupním TSH je postižena PPT

17 Hypertyreóza Tyreotoxikóza v graviditě se vyskytuje nejvýše u 0,5 % těhotných žen Klinické projevy se neliší od běžné populace Převažuje výskyt autoimunitních forem (GB choroba), spíše relapsy Až v 2/3 případů hyperemesis gravidarum Přechodná gestační suprese TSH díky hcg

18 Hypertyreóza Diagnostika se opírá o vyšetření TSH a FT4 (FT3) Základem léčby je podávání tyreostatik, v 1. trimestru propylthiouracylu a pak methimazolu Aktivita Tx v graviditě obvykle při léčbě spontánně klesá, po porodu většinou výrazně stoupá Tyreostatika do středních dávek neovlivňují nepříznivě graviditu, plod ani kojení Uvedené zásady odpovídají doporučení ATA + ETA

19 Endokrinní orbitopatie Endokrinní orbitopatie (EO) v graviditě je velmi vzácná Guidelines pro léčbu tyreopatií v těhotenství ani pro léčbu EO tuto problematiku nezmiňují. Léčba - dosažení eutyreózy, zanechání kouření, vždy podle stavu jako u běžné populace, kortikoidy s mírou Radioterapie je v těhotenství kontraindikovaná.

20 Gravidita a uzlová přestavba Opakovanými graviditami má tyreoidea tendenci k uzlovatění V oblastech s mírným jodovým deficitem se zvětšují Nový uzel se objeví asi u 15% žen S určením etiologie se spěchá Léčba vychází z etiologie, snažíme se respektovat přání nemocné Operace je možná ke konci 2. trim a doporučena u maligního výsledku FNAB nebo silného podezření z ultrazvuku, a nejedná se o mikrokarcinom

21 Zásobení jodem Vyšetření jodurie není zcela obecně dostupné U všech těhotných a kojících žen se doporučuje plošná suplementace jodem v dávce mg elementárního jodu denně Předávkování jódem není popsáno, riziko aktivace u tyreotoxikózy

22 Ţeny s infertilitou, po potratu a po předčasném porodu Vyšetření TSH a Anti-TPO - u všech žen s infertilitou, po potratu, předčasném porodu či u žen s jinak komplikovaným těhotenstvím, které plánují nebo usilují o další graviditu Diagnostický a léčebný postup je na dalším obrázku

23 Suplementace jódem ( mg denně) TSH a Anti-TPO TSH >2,5 TSH 0,5-2,5 Anti-TPO pozitivní 3 TSH 0,5-2,5 Anti-TPO negativní 3 TSH <0,5 Substituční léčba T4 Sono tyreoidey, je-li struma Cílové TSH 0,5-2,5 před graviditou Dále suplementace jódem. V graviditě navýšení dávky T4 a kontroly TSH Eutyroxinemická léčba T4 zahájena Sono tyreoidey FT4 Anti-TPO Rizikové faktory Individuální rozhodnutí o léčbě Eutyroxinemická léčba T4 nezahájena Pokračovat v suplementaci jodem v graviditě a při kojení FT4, FT3 TRAK Anti- TPO Sono tyreoidey Dif. dg. netyreoidální suprese a/nebo hypertyreózy Pokračovat v suplementaci jodem Kontrola TSH po 3,6,12 měsících V graviditě kontroly TSH dle doporučení 5

24 Karcinom štítné ţlázy Při průkazu karcinomu je léčba stejná jako u netěhotných operace, léčba radiojodem až po porodu Doporučení pro ČR podporuje radikálnější variantu Operaci mikrokarcinomu je vhodné odložit po porodu Při podezření na medulární karcinom - operace na rozhraní 2. a 3. trimestru. Většina studií nepovažuje graviditu za zhoršující riziko Operace štítné žlázy ve 2. trimestru v rukou zkušeného chirurga není spojena se zvýšeným rizikem matky či plodu

25 Podmínky pro zavedení univerzálního systematického screeningu, které jsou/nejsou splněny Představuje onemocnění důležitý problém veřejného zdraví? Jsou příčiny a epidemiologická data onemocnění přiměřeně prozkoumány? Existuje efektivní primární prevence? Existuje jednoduchý, bezpečný a přesný screeningový test? Existuje jasná hranice pozitivity screeningového testu a je dán další postup u subjektů, které jsou v testu pozitivní? Existuje účinná léčba? Existují na důkazech založená shoda o tom, které subjekty mají a které nemají být léčeny? Existuje důkaz získaný randomizovanou kontrolovanou studií o tom, že screening zlepšuje zdravotní stav populace? Převažuje benefit screeningu nad riziky plynoucí ze screeningového testu nebo další vyšetřování či léčby? Je screening nákladově efektivní ( cost effective )? Ano Ano Ne Ano Částečně Ano Ne Ne Ano Ano

26 Světová doporučení v otázce screeningu tyreopatií v graviditě Autorita Rok Doporučení American Association of Clinical Endocrinologists 2002 Univerzální screening Expert panel of American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists and The Endocrine Society Second panel of American Thyroid Association, American Association of Clinical Endocrinologists and The Endocrine Society British Thyroid Association, Association of Clinical Biochemists, British Thyroid Foundation. UK guidelines for the Use of thyroid Function Tests Case-finding screening Univerzální screening Case-finding screening American College of Obstetrics and Gynecology 2007 Case-finding screening The Endocrine Society 2007 Case-finding screening The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum 2011 The Endocrine society 2012 Case-finding screening Část expertů doporučuje univerzální screening

27 Ţeny, které mají zvýšené riziko tyreopatie v těhotenství Tyreopatie v OA nebo RA Věk nad 30 let Příznaky tyreoidální dysfunkce nebo struma Pozitivní Anti-TPO DM 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění Potrat nebo předčasný porod v anamnéze Ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze Obezita s BMI 40 kg/m2 Užívání amiodaronu, lithia, aplikace cytokinů, nedávná aplikace jodového RTG kontrastu Infertilita Žena žije v oblasti se středním či těžkým jodovým deficitem

28 Screening tyreopatií Měl by být proveden u všech žen v prvním trimestru gravidity a/nebo u žen plánujících graviditu. Za současných podmínek v ČR zhodnocení rizikových faktorů gynekologem, pokud je přítomný alespoň 1 z nich provést stanovení TSH a Anti-TPO. Univerzální screening TSH a Anti-TPO by měl být dostupný jako nadstandardní vyšetření za přímou úhradu pro všechny ženy v prvním trimestru gravidity a ženy plánující graviditu bez ohledu na rizikové faktory. Screening co nejdříve v týdnu, nejpozději v rámci screeningu VVV nebo HBsAg v 1. trimestru Vyšetření TSH a Anti-TPO