Tyroidální screening v těhotenství

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Tyroidální screening v těhotenství"

Patrik Pravec
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Tyroidální screening v těhotenství Drahomíra Springer Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 24. února 2010

2 Změny štítné ţlázy v těhotenství Zvýšení nároků na produkci hormonů štítné ţlázy Fyziologická adaptace nebo patologické změny k fyziologické adaptaci můţe dojít při dostatečném zásobení jódem a dostatečné funkční kapacitě štítné ţlázy sníţená funkce štítné ţlázy je např. u chronické autoimunní tyreoiditidy

3 Poruchy štítné ţlázy v těhotenství Obvyklé poruchy v populaci hypertyreóza hypotyreóza autoimunitní tyreoiditis Specifické poruchy spojené s těhotenstvím Přechodná těhotenská tyreotoxikóza Poporodní autoimunitní tyreoiditis

4 Funkční poruchy v těhotenství Hyperfunkce: Méně neţ 1% gravidit Autoimunitní etiologie Spíše relapsy Diagnostika a léčba propracovaná Aţ ve 2/3 případů hyperemesis gravidarum

5 Funkční poruchy v těhotenství Hypofunkce: Incidence 1,5% - 2,5 % Hypotyreóza v těhotenství je prakticky bezpříznaková Ovlivnění Otěhotnění Aborty Průběh gravidity Porod Vývoj plodu Poporodní tyreoiditis

6 Poporodní tyreoiditida 7-15% ţen po porodu Přechodná hyperfunkce Přechodná hypotyreóza aţ 50% hypotyreóza trvalá

7 Vývoj plodu Do doby vlastní tyreoidální sekrece na konci prvního trimestru gravidity je plod zcela závislý na dodávce tyroxinu matkou Zvýšená hladina hcg vede ke zvýšení mateřského FT4 a FT3 v době kritického vývoje mozkové kůry (radiální migrace neuronů do mozkové kůry 11. a 14. týden) Hypotyroxinémie matky v časném stadiu embryonálního vývoje můţe mít za následek poruchu vývoje CNS Horší psychomotorický vývoj, hyperaktivita, poruchy pozornosti

neţ dětí matek zdravých nebo správně substituovaných (Smallridge a Ladenson

8 Důsledky subklinické hypotyreózy Haddow 1999: děti matek se subklinickou hypotyreózou mají horší psychomotorický vývoj a jejich IQ je niţší aţ o 15 bodů neţ dětí matek zdravých nebo správně substituovaných (Smallridge a Ladenson 2001, Pop et al 2003, Mitchell a Klein 2004) Cena 1 IQ bodu dolarů (Dousiou 2008)

9 Vyšetřovaný soubor těhotných ţen (v týdnu těhotenství) vyšetřovaných v rámci prenatálního screeningu v 1.trimestru. V séru byly stanoveny anti-tpo a TSH. FT4 byl vyšetřen jen v případě pozitivity anti-tpo nebo pokud TSH bylo mimo referenční interval. Všechny vyšetřované ţeny podepsaly informovaný souhlas s tímto dalším vyšetřením.

10 Metody ADVIA Centaur Siemens automatický imunoanalyzátor s přímou chemiluminometrickou technologií TSH sendvičová imunoanalýza anti-tpo and FT4 - kompetitivní imunoanalýza

11 počty vyšetření Rozloţení hladin TSH u těhotných <0,1 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 > 6 TSH (mu/l)

Free β hcg v závislosti na TSH 160 free hcg v závislosti na TSH 140 120

12 Free β hcg v závislosti na TSH 160 free hcg v závislosti na TSH FbhCG ,1 4,0 TSH Průměr Průměr±SmCh Průměr±0,95 Int. spoleh.

13 Horní limit referenčního intervalu pro TSH 100% 98% 5,14% 96% 94% 92% 8,2 % pozitivní negativní 90% 95 % kvantil 3,14 mu/l 97,5 % kvantil 3,67 mu/l

14 Spodní limit referenčního intervalu pro TSH 100% 98% 96% 2,9 % 5,2 % pozitivní negativní 94% 92% 90% 2,5 % kvantil 0,062 mu/l 5 % kvantil 0,154 mu/l

15 Výběr vhodné rozhodovací meze pro anti TPO protilátky 100% 95% 5,9 % 11,5 % 90% 85% 80% 75% 22,1 % pozitivní negativní 70% 97,5 % kvantil 577 ku/l 95 % kvantil 143 ku/l výrobce 60 ku/l cut-off

16 Referenční intervaly a cut-off pro uţívané metodiky Metoda Podle výrobce Stanovený pro 1.trim. těhotenství TSH 0,37 5,0 miu/l 0,06 3,67 mu/l FT4 9,8 23,0 pmol/l 9,8 23,4 pmol/l anti-tpo < 60 ku/l < 143 ku/l

17 Anti TPO ve skupinách těhotných ţen s rozdílnými hladinami TSH anti TPO (ku/l) < 0,06 0,06-3,67 > 3,67 TSH (mu/l)

18 Ţeny s poruchou funkce ŠŢ 1205 ţen mělo TSH vyšší neţ 3,67 mu/l nebo niţší neţ 0,06 miu/l, případně pozitivní anti TPO protilátky. Z nich bylo dále sledováno 318. Všechny ţeny se zvýšenou hladinou TSH byly asymptomatické, rodinnou nebo osobní historii poruch funkce štítné ţlázy mělo jen 58,3 % z nich Ţeny s diagnózou subklinické hypotyreózy měly pouze ve 21,9 % rodinnou historii poruch štítné ţlázy Pro 2/3 ţen šlo o druhou či další graviditu. U 37,7 % ţen skončilo některé z předchozích těhotenství spontánním abortem.

19 Rozloţení diagnóz po endokrinologickém vyšetření nízké TSH bez poruchy 21,7% bez poruchy 7,5% tyroidální karcinom 2,8% hypertyreóza 2,9% manifestní hypotyreóza 4,7% subklinická hypotyreóza 60,4%

Výsledky TSH Referenční interval pro TSH

anti-tpo Limit pro anti-tpo pozitivitu v

20 Výsledky TSH Referenční interval pro TSH byl stanoven na 0,06-3,67 mu/l Zvýšená hladina TSH byla nalezena u 5,14% žen a sníženou hladinu TSH mělo 2,93% žen anti-tpo Limit pro anti-tpo pozitivitu v těhotenství byl pro užívanou metodu stanoven na 143 ku/l. Bylo nalezeno 11,2% těhotných žen s hladinou anti-tpo protilátek vyšší než uvedená mez.

21 Závěry Jako nejvhodnější kombinace se jeví stanovení TSH, FT4 a anti-tpo Vyšetření provádět ideálně prekoncepčně, po otěhotnění co nejdříve, nejvýhodněji s vyšetřením v 1.trimestru Vysoká hladina hcg ovlivňuje koncentrace TSH je potřeba stanovit zvláštní referenční meze

22 Závěry Světová doporučení se přiklání k vyšetřování rizikových ţen, ale další studie uvádí, ţe by nebylo odhaleno kolem 30% poruch V ČR by to bylo více neţ 40 %, u subklinické hypotyreózy to je téměř 80 %

23 Čl. IV Úvodné vyšetrenie Vestník MZ SR 31. augusta 2009 (1) Skríning pacientky sa realizuje v gynekologickej ambulancii pri prvom vyšetrení primipary pri ţiadanom tehotenstve, optimálne do desiateho týţdňa tehotnosti. V rámci skríningu sa doporučuje indikovať vyšetrenie TSH a autoprotilátky proti tyreoperoxidáze (TPOAb). (2) Ak sú výsledky pozitívne, pacientka sa odošle na špecializované endokrinologické pracovisko, kde podľa uváţenia endokrinológ indikuje ďalšie ft4, ft3, TGAb a TSH Ab.

24 Projekt VZP 2009 Z Fondu prevence VZP ČR byla Správní radou VZP ČR na tento pilotní projekt schválena částka ve výši 3 milionů Kč Cílová skupina Těhotné ţeny (do 11. týdne těhotenství) bez příznaků poruchy štítné ţlázy a bez onemocnění štítné ţlázy v anamnéze (ţeny s příznaky a ţeny s pozitivní anamnézou mají vyšetření hrazeno ze základního fondu) Odborný garant projektu ČES ČLS JEP, zastoupená doc. MUDr. Z. Límanovou, CSc., III. interní klinika VFN a 1.LF UK Praha ČSKB ČLS JEP, zastoupená Ing. Drahomírou Springer, ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha

25 Cíle projektu Zachycení ţen s hypotyreózu, která ohroţuje fyziologický vývoj plodu, především vývoj CNS V případě zjištění vysoké hladiny protilátek proti štítné ţláze lze včas podchytit případný rozvoj poporodní tyreoiditidy u matky Úspora při provádění vyšetření niţší proplácená suma Ověření efektivity vyšetřování a funkčnost nastaveného schématu spolupráce gynekolog, laboratoř, endokrinolog a těhotná ţena

26 Jirkov Karlovy Vary Plzeň Praha Hradec Králové Kolín Ústí n.orlicí Havlíčkův Brod Krnov Prostějov Ostrava Zlín Brno

27 Realizace projektu Gynekolog do 11. týdne těhotenství zajistí odběr krve Laboratoř vyšetří TSH, FT4 a anti TPO Výsledek předá gynekologovi, v případě patologického nálezu neprodleně Gynekolog takovou ţenu okamţitě informuje a předá do péče endokrinologa Všichni zúčastnění vyplňují tzv. evidenční listy, laboratoř navíc vede seznam proplácení 80 Kč za kaţdou těhotnou gynekologovi

28 Metody a referenční intervaly Laboratoř Metoda Referenční intervaly Brno Havlíčkův Brod Hradec Králové Jirkov Karlovy Vary Kolín Krnov TSH FT4, RIA Immunotech Dxi Beckman anti TPO TSH, FT4, anti TPO RIA Immunotech TSH, FT4, anti TPO RIA Immunotech ECLIA Roche Cobas E411 ECLIA Roche CLIA Immulite 2000/2500 Siemens CLIA Immulite 2000/2500 Siemens TSH 0,17-3,0 mu/l FT4 11,5-23,0 pmol/l AntiTPO větší než 9 kiu/l TSH 0,15-5,0 mu/l FT4 11,5-23,0 pmol/l AntiTPO větší než 34 kiu/l TSH 0,15-3,5 mu/l FT4 11,0-23,0 pmol/l AntiTPO větší než 50 kiu/l TSH 0,27-4,2 mu/l FT pmol/l cutt off pro anti TPO je 35 TSH 0,27-4,2 mu/l ft4 10,0-23,0 pmol/l atpo 0-34 kiu/l TSH 0,3-4,0 (mu /l) ft4 10,3-25,0 (pmol/l) cut off a-tpo 35 (IU/ml) TSH 0,4-4,0 mu/l FT4 9,4-21,4 pmol/l cutt off pro anti TPO je 35

29 Metody a referenční intervaly Laboratoř Metoda Referenční intervaly Ostrava - Vítkovice DxI Beckman TSH 0,34-3,0 mu/l FT4 11,1-20,0 pmol/l cutt off pro anti TPO je šedá zóna VFN Praha CLIA Centaur Siemens TSH 0,06-3,67 mu/l FT pmol/l cutt off pro anti TPO je 143 TSH 0,15-5,0 mu/l TSH, FT4, anti TPO FT4 11,5-23,0 pmol/l Plzeň RIA Immunotech AntiTPO větší než 34 kiu/l Prostějov Ústí nad Orlicí Zlín CLIA Immulite 2000/2500 Siemens CLIA Immulite 2000/2500 Siemens FT4, TSH, RIA Immunotech anti TPO BRAHMS TSH 0,34-4,4 mu/l FT pmol/l anti TPO < 10 ku/l TSH 0,34-4,4 mu/l FT pmol/l anti TPO < 10 ku/l TSH 0,17-4,05 mu/l FT pmol/l cutt off pro anti TPO je 40, poz>60

30 Předběţné výsledky projektu Laboratoř počet vykázaných vyšetření % provedených vyšetření % celkově pozitivních Brno ,4 38,6 Havlíčkův Brod ,0 12,7 Hradec Králové ,0 22,5 Jirkov ,6 19,65 Karlovy Vary ,3 17 Kolín ,0 15,18 Krnov 40 20,0 25 Ostrava - Vítkovice 25 8,3 20 VFN Praha ,8 14,49 Plzeň ,5 14,9 Prostějov 12 3,0 nelze hodnotit Ústí nad Orlicí 15 5,0 26,67 Zlín ,0 21,3

31 Závěry Smysl vyšetřování ŠŢ v těhotenství pro gynekologa: 1. Pouze v případě, kdyţ máte v zádech dobře spolupracující laboratoř s kontrolovanou metodikou 2. a ochotného a osvíceného endokrinologa, který převezme pozitivní těhotné do péče

Podobné dokumenty

Vyšetřování funkce štítné žlázy u těhotných Současný stav "pilotní studie" VZP D.Springer, T.Zima, Z.Límanová Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 30. IAD 5.-7.dubna