Přednosta Odd. klinických laboratoří a osteologie, Klatovská nemocnice a.s.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Přednosta Odd. klinických laboratoří a osteologie, Klatovská nemocnice a.s."

Drahomíra Bednářová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 REFERENČNÍ MEZE TYREOIDÁLNÍCH PARAMETRŮ V DĚTSKÉM VĚKU MUDr. Richard Pikner, Ph.D. Přednosta Odd. klinických laboratoří a osteologie, Klatovská nemocnice a.s. ÚVOD: Stanovení referenčních mezí v dětském věku je velmi obtížné. Důvodem je obtížné získání dostatečného množství zdravých probandů v jednotlivých věkových kategoriích a pohlaví. Velmi často se tedy využívají data získaná od dětí a adolescentů, kteří jsou ošetření ambulantně či během hospitalizace a následně se uplatňují různé selekční principy, jejichž cílem je vyloučit výsledky u nemocných či potencionálně nemocných. To samozřejmě, spolu s počty probandů v jednotlivých skupinách, limituje výpovědní hodnotu zjištěných referenčních mezí. OBECNÉ LIMITY STANOVENÍ REFERENČNÍ MEZÍ: A. Využití imunoanalytických metod: Mezi výrobci imunoanalytických metod, i přes snahu o standardizaci, existují významné rozdíly v absolutních hodnotách měření (především protilátek, free T4 a free T3). Nelze tedy přejímat referenční meze od jiného výrobce, často ani z jiného typu analyzátoru. B. Princip stanovení referenčních mezí: Veškeré statistické principy stanovení referenčních mezí pracují s pravděpodobností 95 %, že výsledek v referenčním rozmezí znamená, že pacient nemá danou chorobu. Ale tím i 5 % zdravých bude mít výsledky mimo referenční meze a zároveň neurčené % nemocných může mít naopak výsledek v referenčním rozmezí. Riziko přítomnosti onemocnění rovněž nevzrůstá skokově (nad či pod limitem), ale vzestup je kontinuální - pravděpodobnost přítomnosti choroby vzrůstá s hodnotou nad či pod referenčním rozmezím. C. Vliv nejistoty měření: 1

2 Každý jednotlivý výsledek stanovení je spojen s určitou mírou nepřesnosti (nejistoty), která se pohybuje průměrně kolem 5%. S tímto faktem je třeba počítat při hodnocení výsledků, které se nacházejí těsně nad či pod referenční mezí. Např. hodnota FT4 20 pmol/l je zatížena minimální nejistotou 1 pmol/l. Pokud pacienta sledujeme pravidelně tento rozdíl narůstá (součet analytické variability v čase a intraindividuální variability). Pro hodnocení se pak někdy využívá proměnná Minimální klinická změna (kritická diference [CD] nebo reference change value [RCV]), která představuje hodnotu, o kterou se výsledek musí změnit, aby se jednalo o změnu významnou. REFERENČNÍ MEZE U TYREOIDÁLNÍCH PARAMETRŮ V DĚTSKÉ POPULACI: AUTOPROTILÁTKY PROTI TYREOIDÁLNÍ PEROXIDÁZE (ANTI TPO, TPOAB), PROTI TYREOGLOBULINU (ANTI TG, TGAB), PROTI TSH RECEPTORU (ANTI TSHR, TSHRAB, TRAK). Jejich přítomnost v séru není fyziologická, proto referenční meze by se neměly lišit mezi dospělou a dětskou populací. Interpretace by měla být: protilátky jsou či nejsou přítomny. Samotné určení referenční meze (konkrétní hodnoty) pak závisí na tom, jak byla referenční populace selektována a na citlivosti a specifitě metody. Často při správné selekci referenční populace lze očekávat referenční mez (limit pozitivity) mezi 0 standardem a prvním nenulovým standardem. TSH, FT4, FT3 : Kromě regulačních změn jsou hodnoty závislé na stavu zásobení jódem a selenem. Po narození dochází k vyzrávání jak řídících struktur CNS štítné žlázy (hypotalamus a hypofýza), tak přizpůsobení organizmu na nové prostředí (po porodu). Hodnoty TSH a tyreoidální hormonů mají tedy mnohem širší referenční rozmezí, jsou velké interindividuální rozdíly a změny v čase (prvních 6 měsíců života). V pozdějším období dochází k postupnému zúžení referenčních mezí a jejich přiblížení k referenčním mezím dospělých. Tento proces je kontinuální a s vyšší interindividuální variabilitou v období puberty. Při hodnocení výsledků lze především často očekávat TSH mimo referenční mez a FT4 a FT3 v mezích normy: Možné důvody: subklinické poruchy, vliv stresu suprese TSH, krátkodobé pulsatilní změny v sekreci TSH, centrální poruchy, I. Trimestr gravidity, zpožděná odpověď TSH při zahájení supresní či substituční léčby 2

3 Obtížněji jsou hodnotitelné změny ve smyslu normální TSH, zvýšené FT4 (nad limit nejistoty měření). Možné důvody: 1. Normální a častý je tento nález v případě užívání L-tyroxinu (T4, např. Euthyrox, Letrox) a odběru FT4 do 6. hodiny od užití substituce (zvýšení hodnot v FT4 až 50 % po dobu 6 hodin). 2. Vzácné jsou stavy zahrnující interference s HAMA protilátkami, autoprotilátky, revmatoidní faktor a abnormální vazebné bílkoviny. 3. Samozřejmě nelze vyloučit i neodpovídající referenční limit pro danou populaci (viz důvody výše). de je základním řešením posun referenčního limitu na základě dokladovaného výskytu abnormálních výsledků u eutyroidních probandů (po domluvě s příslušnými klinickými pracovníky a zdokumentování v systému řízené dokumentace). 4. Posoudit výsledky Externí kontroly kvality, zda v dané laboratoři není přítomen systematický posun výsledků k vyšším hodnotám a případně kontaktovat dodavatele technologie 5. Problém může být přímo v analytické metodě stanovení, spíše lze očekávat u metody FT4, kde se jedná o nepřímou detekci, kde je signál úměrný množství navázaného konjugátu (T3) na zbylých vazebných místech anti T4 po předchozí vazbě volné frakce T4 ze vzorku. Příbalový leták FT4 pro Architect systems, Abbott Laboratories) PUBLIKOVANÉ REFERENČNÍ MEZE PRO DĚTSKOU POPULACI A PLATFORMY ARCHITECT V České republice nejsou v současnosti dostupné referenční meze pro dětskou populaci a metody TSH, FT4 a FT3 na analyzátoru Architect ci8200, ABBOTT Laboratories, USA. Pro orientaci uvádím publikované referenční meze pro americkou ( Soldin 2010) a kanadskou (2009) populaci. Ze studie Soldin et al 2010 vyplývá, že není významný rozdíl mezi pohlavími, TSH i FT4 klesá s věkem směrem k odpovídajícím hodnotám v dospělé populaci, ale je zde překvapivě nízká korelace mezi FT4 a log TSH (r=0,05 dívky a r=0,1 chlapci) oproti měření FT4 pomocí hmotnostní spektrofotometrie. 3

4 Referenční meze pro jednotlivé věkové skupiny se pohybovaly: Do 2 let FT4 8,9-10,06 19,2-23,9 pmol/l TSH 0,96-1,12 4,47-6,31 miu/l Nad 2 roky FT4 8,51-10,58 15,74-18,19 pmol/l TSH 0,47-0,89 3,55-4,79 miu/l V publikaci (Chan 2009) kanadské referenční meze pro dětskou populaci jsou uvedeny následující meze Do 1 roku FT4 10,96-11,86 20,57-23,62 pmol/l FT3 3,44 7,59 pmol/l TSH 0,88 5,42 miu/l Nad 2 roky FT4 10,04-11,69 16,91-20,84 pmol/l FT3 3,44 7,59 pmol/l TSH 0,47-0,67 3,59-4,75 miu/l Z obou publikací jsou uvedeny nejnižší a nejvyšší hodnoty pro danou referenční mez bez rozdílu pohlaví. Uvedené referenční meze jsou prakticky ve shodě, i když v absolutních číslech se sice liší, z klinického a analytického pohledu jsou rozdíly minimálně významné. Při jejich implementaci je nutné vzít v úvahu možné geografické rozdíly. ZÁVĚR: Pro Architect i2000 a podobné platformy nejsou v ČR stanoveny referenční limity pro dětskou populaci. Lze tedy vycházet pouze z literárních údajů. V tomto případě lze doporučit následující: Vyšetření požadující klinici by měli mít dostupnou informaci o zdroji referenčních mezí a být informováni o všech úskalích souvisejících s hodnocením tyreoidálních testů (Mírně odchýlené výsledky hodnotit s rezervou). Provést úpravu referenčních mezí na vlastní populaci s řádně zdokumentováním zdůvodněním přístupným klinickým pracovníkům. Jedním z možných důvodů je i relativně nízká korelace v oblasti referenčního rozmezí FT4 s log TSH v publikaci (Soldin 2010), která by mohla vysvětlovat nekorespondující výsledky TSH a FT4 a tedy problém v metodice stanovení samotného FT4. 4

5 LITERATURA: Doporučené postupy v laboratorní diagnostice- příspěvek k diagnostice a sledování onemocnění štítné žlázy, L. Demers, C. Spencer, NACB, 2002, český překlad R. Pikner et al S.J.Soldin, L.L.Cheng, L.Y.Lam A.Werner: Comparison of FT4 with log TSH on the Abbott Architect ci8200: Pediatric reference intervals fo free thyroxine and thyroid stimulating hormone, Clinica Chimica Acta 411(2010) M.K.Chan, I.Seiden-long, M. Aytekin,F.Quinn, T.ravalico, D.Ambruster, K.Adeli: Canadina Laboratory Initiative on Pediatric Reference Interval Database (CALIPER): pediatric reference intervals for integrated clinical chemistry and immunoassay analyser, Abbott, ARCHITECT ci8200; Clinical Biochemistry 42(2009)

Podobné dokumenty

Tyreopatie v ambulantní praxi

Tyreopatie v ambulantní praxi nálezy významné a méně významné Richard STEJSKAL Lékařské centrum Václavka Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Onemocnění štítné