STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS167183/2014 Vyřizuje/linka Mgr. Tatiana Kožuchová / 361 Datum Č. j. sukl149574/2015 Vyvěšeno dne: ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv se sídlem Šrobárova 48, Praha 10, jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39i odst. 1 písm. b), 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanovením 68 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) na základě žádosti o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivého přípravku: kód SÚKL: název: doplněk názvu: ENBREL 25 MG INJ PSO LQF 4X25MG-L+PS+J+A ENBREL 25 MG INJ SOL 4X0.5ML/25MG ENBREL 50 MG INJ SOL 4X1ML/50MG podané dne společností Pfizer Ltd., IČ: Ramsgate Road, CT13 9NJ Sandwich, Kent Spojené království Velké Británie a Severního Irska, Zastoupena: Pfizer spol. s r.o. IČ: Stroupežnického 17, Praha 5 po provedeném správním řízení a v souladu s ustanovením 15 odst. 9, 39b a 39c zákona o veřejném zdravotním pojištění F-CAU N/ Strana 1 (celkem 54)

2 1. Zařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: název: doplněk názvu: ENBREL 25 MG INJ PSO LQF 4X25MG-L+PS+J+A na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) do referenční skupiny č. 70/2 - imunosupresiva - biologická léčiva k terapii revmatických, kožních nebo střevních onemocnění, parent. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku nemění úhradu ze zdravotního pojištění, která zůstává stanovena ve výši ,95 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanoveními 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 a 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) mu mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: S P: 1) Léčba pacientů s revmatoidní artritidou s velmi vysokou aktivitou choroby (DAS28 skóre větší nebo rovno 5,1), kteří nedostatečně reagují na léčbu methotrexátem, leflunomidem nebo sulfasalazinem (při podávání těchto DMARD po dobu nejméně 6 měsíců). Terapie by měla vést k poklesu aktivity onemocnění (tj. k poklesu skóre DAS28 nejméně o 1,2 bodu) během 12 týdnů léčby a zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 8 týdnů a pokud pacient nesplní kritérium zlepšení ve 2 po sobě následujících návštěvách, léčba je ukončena. Přípravek se podává v kombinaci s methotrexátem, ale lze jej podávat i v monoterapii při nesnášenlivosti methotrexátu nebo v případech, kdy pokračování v léčbě methotrexátem není možné. 2) Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých v případech, kdy po předchozím podání chorobu modifikujících antirevmatických léků nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi. 3) Léčba dospělých se závažnou aktivní ankylozující spondylitidou se závažnými axiálními symptomy, zvýšenými serologickými markery zánětlivé aktivity, jestliže nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi konvenční léčbou. 4) Léčba dospělých se středně těžkou až těžkou psoriázou, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10 a je zároveň splněno alespoň jedno z následujících kritérií: a) nelze použít nebo je riskantní jiná celková léčba (acitretin, methotrexát, cyklosporin) - z důvodů vzniklých nežádoucích účinků či toxicity, intolerance či kontraindikace, b) pacient nereaguje na standardní léčbu těžké psoriázy (acitretin, methotrexát, cyklosporin, PUVA, 311 nm UVB), tj. po 3 měsících terapie není dostatečný efekt (zlepšení PASI nebo BSA o >50% oproti výchozímu stavu) nebo by se musela zvyšovat F-CAU N/ Strana 2 (celkem 54)

3 dávka nad bezpečné limity, c) onemocnění nebylo v posledních 3 letech nikdy zhojeno nebo relapsy nastávají do jednoho měsíce po skončení předcházející intenzivní léčby. Léčba se ukončí, pokud po 3 měsících od zahájení terapie nedojde ke zlepšení příznaků onemocnění v parametru PASI nebo BSA alespoň o 50 %. 5) Léčba aktivní polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u dětí ve věku od 4 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi na léčbu methotrexátem, nebo u nichž nebyl methotrexát tolerován. 6) Léčba těžké ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících ve věku od 8 let, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10, kteří neodpovídají dostatečně na léčbu nebo netolerují jinou celkovou terapii nebo fototerapii. Léčba se ukončí, pokud pacienti nevykáží po 3 měsících od zahájení terapie zlepšení v parametru PASI nebo BSA alespoň o 50 %. 7) Léčba pacientů s diagnózou axiální spondylartritida bez rentgenového průkazu ankylozující spondylitidy, s vysokou aktivitou choroby (definovanou jako BASDAI více nebo rovno 4 při dvou po sobě následujících vyšetřeních), kteří splňují následující kritéria: nález aktivní sakroiliitidy na MRI a zvýšené CRP nad dvojnásobek horní referenční meze testu dané laboratoře, u kterých selhala dosavadní léčba: nejméně dvě NSAIDs po dobu jednoho měsíce, lokální aplikace glukokortikoidů, sulfasalazin u forem s periferní artritidou. Léčba bude ukončena, pokud nepovede k poklesu aktivity onemocnění definované jako 50% redukce BASDAI nebo absolutní změna o 2 (škála 0-10) po 12 týdnech léčby. Zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 12 týdnů. 2. Zařazuje léčivý přípravek kód SÚKL: název: doplněk názvu: ENBREL 25 MG INJ SOL 4X0.5ML/25MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. do referenční skupiny č. 70/2 - imunosupresiva - biologická léčiva k terapii revmatických, kožních nebo střevních onemocnění, parent. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku nemění úhradu ze zdravotního pojištění, která zůstává stanovena ve výši 8.779,05 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanoveními 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 a 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mu mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: S F-CAU N/ Strana 3 (celkem 54)

4 P: 1) Léčba pacientů s revmatoidní artritidou s velmi vysokou aktivitou choroby (DAS28 skóre větší nebo rovno 5,1), kteří nedostatečně reagují na léčbu methotrexátem, leflunomidem nebo sulfasalazinem (při podávání těchto DMARD po dobu nejméně 6 měsíců). Terapie by měla vést k poklesu aktivity onemocnění (tj. k poklesu skóre DAS28 nejméně o 1,2 bodu) během 12 týdnů léčby a zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 8 týdnů a pokud pacient nesplní kritérium zlepšení ve 2 po sobě následujících návštěvách, léčba je ukončena. Přípravek se podává v kombinaci s methotrexátem, ale lze jej podávat i v monoterapii při nesnášenlivosti methotrexátu nebo v případech, kdy pokračování v léčbě methotrexátem není možné. 2) Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých v případech, kdy po předchozím podání chorobu modifikujících antirevmatických léků nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi. 3) Léčba dospělých se závažnou aktivní ankylozující spondylitidou se závažnými axiálními symptomy, zvýšenými serologickými markery zánětlivé aktivity, jestliže nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi konvenční léčbou. 4) Léčba dospělých se středně těžkou až těžkou psoriázou, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10 a je zároveň splněno alespoň jedno z následujících kritérií: a) nelze použít nebo je riskantní jiná celková léčba (acitretin, methotrexát, cyklosporin) - z důvodů vzniklých nežádoucích účinků či toxicity, intolerance či kontraindikace, b) pacient nereaguje na standardní léčbu těžké psoriázy (acitretin, methotrexát, cyklosporin, PUVA, 311 nm UVB), tj. po 3 měsících terapie není dostatečný efekt (zlepšení PASI nebo BSA o >50% oproti výchozímu stavu) nebo by se musela zvyšovat dávka nad bezpečné limity, c) onemocnění nebylo v posledních 3 letech nikdy zhojeno nebo relapsy nastávají do jednoho měsíce po skončení předcházející intenzivní léčby. Léčba se ukončí, pokud po 3 měsících od zahájení terapie nedojde ke zlepšení příznaků onemocnění v parametru PASI nebo BSA alespoň o 50 %. 5) Léčba aktivní polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u dětí ve věku od 4 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi na léčbu methotrexátem, nebo u nichž nebyl methotrexát tolerován. 6) Léčba těžké ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících ve věku od 8 let, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10, kteří neodpovídají dostatečně na léčbu nebo netolerují jinou celkovou terapii nebo fototerapii. Léčba se ukončí, pokud pacienti nevykáží po 3 měsících od zahájení terapie zlepšení v parametru PASI nebo BSA alespoň o 50 %. 7) Léčba pacientů s diagnózou axiální spondylartritida bez rentgenového průkazu ankylozující spondylitidy, s vysokou aktivitou choroby (definovanou jako BASDAI více nebo rovno 4 při dvou po sobě následujících vyšetřeních), kteří splňují následující kritéria: nález aktivní sakroiliitidy na MRI a zvýšené CRP nad dvojnásobek horní referenční meze testu dané laboratoře, u kterých selhala dosavadní léčba: nejméně dvě NSAIDs po dobu jednoho měsíce, lokální aplikace glukokortikoidů, sulfasalazin u forem s periferní artritidou. Léčba bude ukončena, pokud nepovede k poklesu aktivity onemocnění definované jako 50% redukce BASDAI nebo absolutní změna o 2 (škála 0-10) po 12 týdnech léčby. Zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 12 týdnů. 3. Zařazuje léčivý přípravek F-CAU N/ Strana 4 (celkem 54)

5 kód SÚKL: název: doplněk názvu: ENBREL 50 MG INJ SOL 4X1ML/50MG na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. do referenční skupiny č. 70/2 - imunosupresiva - biologická léčiva k terapii revmatických, kožních nebo střevních onemocnění, parent. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) a v souladu s ustanovením 39g odst. 3 v návaznosti na ustanovení 39c odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomuto léčivému přípravku nemění úhradu ze zdravotního pojištění, která zůstává stanovena ve výši ,11 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 10 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanoveními 34 odst. 1 písm. b) a odst. 2 a 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mu mění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění takto: S P: 1) Léčba pacientů s revmatoidní artritidou s velmi vysokou aktivitou choroby (DAS28 skóre větší nebo rovno 5,1), kteří nedostatečně reagují na léčbu methotrexátem, leflunomidem nebo sulfasalazinem (při podávání těchto DMARD po dobu nejméně 6 měsíců). Terapie by měla vést k poklesu aktivity onemocnění (tj. k poklesu skóre DAS28 nejméně o 1,2 bodu) během 12 týdnů léčby a zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 8 týdnů a pokud pacient nesplní kritérium zlepšení ve 2 po sobě následujících návštěvách, léčba je ukončena. Přípravek se podává v kombinaci s methotrexátem, ale lze jej podávat i v monoterapii při nesnášenlivosti methotrexátu nebo v případech, kdy pokračování v léčbě methotrexátem není možné. 2) Léčba aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých v případech, kdy po předchozím podání chorobu modifikujících antirevmatických léků nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi. 3) Léčba dospělých se závažnou aktivní ankylozující spondylitidou se závažnými axiálními symptomy, zvýšenými serologickými markery zánětlivé aktivity, jestliže nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi konvenční léčbou. 4) Léčba dospělých se středně těžkou až těžkou psoriázou, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10 a je zároveň splněno alespoň jedno z následujících kritérií: a) nelze použít nebo je riskantní jiná celková léčba (acitretin, methotrexát, cyklosporin) - z důvodů vzniklých nežádoucích účinků či toxicity, intolerance či kontraindikace, b) pacient nereaguje na standardní léčbu těžké psoriázy (acitretin, methotrexát, cyklosporin, PUVA, 311 nm UVB), tj. po 3 měsících terapie není dostatečný efekt (zlepšení PASI nebo BSA o >50% oproti výchozímu stavu) nebo by se musela zvyšovat dávka nad bezpečné limity, c) onemocnění nebylo v posledních 3 letech nikdy zhojeno nebo relapsy nastávají do jednoho měsíce po skončení předcházející intenzivní léčby. Léčba se ukončí, pokud po 3 měsících od zahájení terapie nedojde ke zlepšení příznaků onemocnění v parametru PASI nebo BSA alespoň o 50 %. 5) Léčba aktivní polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy u dětí ve věku od 4 let, u nichž nebylo F-CAU N/ Strana 5 (celkem 54)

6 dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi na léčbu methotrexátem, nebo u nichž nebyl methotrexát tolerován. 6) Léčba těžké ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících ve věku od 8 let, postihující více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10, kteří neodpovídají dostatečně na léčbu nebo netolerují jinou celkovou terapii nebo fototerapii. Léčba se ukončí, pokud pacienti nevykáží po 3 měsících od zahájení terapie zlepšení v parametru PASI nebo BSA alespoň o 50 %. 7) Léčba pacientů s diagnózou axiální spondylartritida bez rentgenového průkazu ankylozující spondylitidy, s vysokou aktivitou choroby (definovanou jako BASDAI více nebo rovno 4 při dvou po sobě následujících vyšetřeních), kteří splňují následující kritéria: nález aktivní sakroiliitidy na MRI a zvýšené CRP nad dvojnásobek horní referenční meze testu dané laboratoře, u kterých selhala dosavadní léčba: nejméně dvě NSAIDs po dobu jednoho měsíce, lokální aplikace glukokortikoidů, sulfasalazin u forem s periferní artritidou. Léčba bude ukončena, pokud nepovede k poklesu aktivity onemocnění definované jako 50% redukce BASDAI nebo absolutní změna o 2 (škála 0-10) po 12 týdnech léčby. Zlepšení musí být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 12 týdnů. Toto platí také pro léčivý přípravek: kód SÚKL: název: doplněk názvu: ENBREL 50 MG INJ SOL 4X1ML/50MG Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS167183/2014, s těmito účastníky řízení: Pfizer Ltd., IČ: Ramsgate Road, CT13 9NJ Sandwich, Kent, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: Pfizer, spol. s r.o., IČ: Stroupežnického 17, Praha 5 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 6 (celkem 54)

7 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň F-CAU N/ Strana 7 (celkem 54)

8 Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne byla Ústavu doručena žádost společnosti Pfizer Ltd., IČ: Ramsgate Road, CT13 9NJ Sandwich, Kent, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: Pfizer, spol. s r.o., IČ: Stroupežnického 17, Praha 5 (dále jen Pfizer ) o změnu výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků: kód SÚKL: název: doplněk názvu: ENBREL 25 MG INJ PSO LQF 4X25MG-L+PS+J+A ENBREL 25 MG INJ SOL 4X0.5ML/25MG ENBREL 50 MG INJ SOL 4X1ML/50MG Doručením žádosti bylo zahájeno správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedených léčivých přípravků, které Ústav vede pod sp. zn. SUKLS167183/2014. Účastníci řízení mohli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění navrhovat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 15 dnů od zahájení správního řízení. Žádný z účastníků řízení této možnosti nevyužil. Dne Ústav vydal hodnotící zprávu, v níž navrhoval posuzovaným přípravkům rozšířit indikační omezení v souladu s návrhem žadatele o indikaci radiograficky neprokazatelné axiální spondylartritidy F-CAU N/ Strana 8 (celkem 54)

9 (nr-axspa), ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl35702/2015 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě obdržel Ústav tato podání: Dne Ústav obdržel podání České revmatologické společnosti (dále jen ČRS ), která nemá k hodnotící zprávě námitky. Ústav vzal podání ČRS na vědomí. Dne Ústav obdržel podání Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). VZP uvádí tyto námitky: - VZP nesouhlasí s rozšířením podmínek úhrady posuzovaných přípravků o indikaci nr-axspa. Ústav stanovil v tomto správním řízení posuzovaným přípravkům úhradu dle základní úhrady za ODTD zafixované v první revize úhrad referenční skupiny č. 70/2, jelikož jde o základní úhradu, která je pravomocná. Přitom v mezidobí došlo k rozhodnutí ve zkrácené revizi úhrad referenční skupiny č. 70/2, kde byla základní úhrada stanovena nižší, ale rozhodnutí ve zkrácené revizi ještě nenabylo právní moci. Rovněž v paralelně probíhající druhé hloubkové revizi referenční skupiny č. 70/2, kde Ústav také navrhuje rozšíření indikačního omezení přípravků Enbrel, byla stanovena nižší úhrada než v tomto individuálním správním řízení. - VZP dále uvádí, že nezbytnou podmínkou pro rozšíření podmínek úhrady je dodání analýzy nákladové efektivity, žádný takový dokument ale žadatelem předložen nebyl. Zároveň není k dispozici žádné pravomocné rozhodnutí Ústavu, kde by bylo přiznáno rozšíření podmínek úhrady v předmětné indikaci. Ústav v tomto řízení pouze odkázal na hodnocení nákladové efektivity v probíhajícím řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků Humira, sp. zn. SUKLS24796/2014. Ve správním řízení s přípravky Humira ale bylo přiznání úhrady v předmětné indikaci ze strany VZP rozporováno. VZP tedy odkazuje na všechny připomínky, které byly vzneseny k rozšíření podmínek úhrady ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS24796/ VZP považuje za nepravdivé tvrzení Ústavu v závěru hodnotící zprávy o tom, že nákladová efektivita podání léčivého přípravku v indikaci nr-axspa byla prokázána. Vzhledem k tomu, že doposud nebylo pravomocně rozhodnuto o rozšíření podmínek úhrady o tuto indikaci v žádném správním řízení, ej takové tvrzení v rozporu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění i rozhodovací praxí Ústavu. Stejně nepodložené je i tvrzení Ústavu o tom, že nedojde k rozšíření počtu léčených pacientů a k navýšení nákladů z veřejného zdravotního pojištění. Dne Ústav obdržel další podání VZP, ve kterém uvádí, že se společností Pfizer byla nalezena shoda při jednání o dohodě o úhradě omezující vliv dopadu do prostředků veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto důvodu VZP své připomínky zaslané stahuje. F-CAU N/ Strana 9 (celkem 54)

10 Ústav vzal podání VZP na vědomí a přistoupil k vydání druhé hodnotící zprávy na základě nového návrhu žadatele ohledně výše úhrady za balení u posuzovaných přípravků. Dne Ústav obdržel žádost účastníka řízení společnosti Pfizer o změnu obsahu podání spočívající ve snížení navrhované výše jádrové úhrady za balení u přípravků s kódy SÚKL , a a ve změně některých částí indikačního omezení. Dne Ústav obdržel druhou žádost účastníka řízení společnosti Pfizer o povolení změny obsahu podání, která se oproti první žádosti o povolení změny obsahu podání liší pouze v požadovaných podmínkách úhrady. Žadatel svou žádost odůvodnil tím, že v případě nevyhovění žádosti o změnu obsahu podání mu hrozí újma ve výši cca 16 mil. Kč. Výši újmy účastník řízení společnost Pfizer kalkuloval jako součin předpokládaného počtu pacientů, kteří budou posuzovanými přípravky léčeni v nové indikaci axiální spondylartritida bez rentgenového průkazu ankylozující spondylitidy za předpokladu podání každému pacientovi 12 balení posuzovaných přípravků. Dne Ústav usnesením č. j. sukl96714/2015 povolil změnu obsahu podání na základě žádosti účastníka řízení společnosti Pfizer. Vzhledem k časové posloupnosti podání účastníka řízení společnosti Pfizer a vzhledem k tomu, že Ústav dle 37 odst. 1 správního řádu posuzuje podání podle svého obsahu, přistoupil Ústav souhrnně pouze ke změně výše úhrady za balení léčivého přípravku, neboť požadované podmínky v druhé žádosti o povolení změny obsahu žádosti se nijak neliší od podmínek úhrady v originální žádosti o změnu výše a podmínek úhrady (č. j. sukl167183/2014). Žadatelem je nově požadována stejná výše úhrady za balení, jakou mají předmětné přípravky doposud stanovenou. Dne vydal Ústav druhou hodnotící zprávu, ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl128562/2015 ze dne Současně byli účastníci informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. Ústav ve stanovené lhůtě neobdržel žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav obdržel stanovisko České gastroenterologické společnosti (dále jen ČGS ), která uvádí, že jelikož léčivý přípravek ENBREL není indikován k terapii gastrointestinálních onemocnění, nemá k hodnotící zprávě Ústavu připomínky. Stejné stanovisko bylo Ústavu doručeno ještě v listinné podobě dne Ústav vzal stanovisko ČGS na vědomí. Dne bylo Ústavu doručeno stanovisko ČRS, která souhlasí s navrhovanými podmínkami úhrady pro non radiografickou axiální SpA, nicméně uvádí, že navrhované indikační omezení a úhrada pro revmatoidní artritidu a psoriatickou artritidu neodpovídají Doporučením ČRS, ani Evropské ligy proti F-CAU N/ Strana 10 (celkem 54)

11 revmatizmu. Ústav k tomu uvádí, že v předmětném správním řízení, které bylo zahájeno na žádost společnosti Pfizer, je vázán předmětem žádosti. Společnost Pfizer v tomto správním řízení požadovala následující změny indikačního omezení: - rozšíření indikačního omezení o indikaci nr-ax SpA, - snížení věkové hranice pro zahájení léčby v indikaci polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy na 2 roky, - snížení věkové hranice pro zahájení léčby v indikaci ložiskové psoriázy u dětí na 4 roky - rozšíření indikačního omezení o léčbu psoriatické artritidy u dospívajících od 12 let - rozšíření indikačního omezení o léčbu artritidy spojené s entenzitidou u dospívajících od 12 let Změnu výše a podmínek úhrady v indikaci revmatoidní artritida a psoriatická artritida u dospělých pacientů společnost Pfizer nepožadovala. Navrhované změny byly podloženy potřebnými podklady pouze v části nové indikace nr-ax SpA, která byla žadatelem odborně zdůvodněna a zároveň bylo podání etanerceptu v této indikaci shledáno jako srovnatelně účinné jako podání adalimumabu (Humira), pro který byla ve správním řízení sp.zn. SUKLS24796/2014 prokázána nákladová efektivita a byl vyhodnocen i dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění. S ohledem na srovnatelnou bezpečnost a účinnost adalimumabu a etanerceptu v indikaci nr-ax SpA již Ústav v tomto správním řízení nevyžadoval předložení analýzy nákladové efektivity a dopadu na rozpočet pro přípravky ENBREL. Pro rozšíření podmínek úhrady v ostatních bodech žadatel nepředložil žádná zdůvodnění ani důkazy a proto Ústav změnil indikační omezení pouze tak, že stávající rozšířil o indikaci nr-ax SpA. Ústav dále uvádí, že paralelně probíhá druhá revize úhrad referenční skupiny č. 70/2, jejímž předmětem jsou i posuzované přípravky Enbrel a kde jsou rovněž navrhovány změny v indikačním omezení. Ústavu je známo, že v revizi bylo Českou revmatologickou společností navrženo snížení hranice pro zahájení léčby v indikaci revmatoidní artritida (RA) ze stávající hodnoty DAS 28 5,1 na 3,9 a snížení frekvence kontrol ze stávajících 8 týdnů na 12 týdnů. ČRS dále v revizi uváděla, že stávající indikační omezení pro psoriatickou artritidu je vágní. Tyto návrhy a připomínky odborné společnosti jsou vypořádány v rámci revizního správního řízení. Dne dále Ústav obdržel stanovisko České hematologické společnosti (dále jen ČHS ), která nemá k hodnotící zprávě Ústavu připomínky. ČHS doplňuje, že Enbrel se užívá i při komplexní léčbě střevní formy reakce štěpu proti hostiteli po transplantaci krvetvorných buněk, ale tato indikace zatím není v SPC, držitel rozhodnutí o registraci o úhradu v této indikaci nežádal, a pravděpodobně na tuto indikaci ani neprobíhá klinická studie. Ústav vzal souhlasné stanovisko ČHS na vědomí. Dne bylo Ústavu doručeno stanovisko České pediatrické společnosti (dále jen ČPS ), která uvádí, že jí není zřejmé, proč v seznamu přípravků ENBREL není uvedena forma ENBREL 10 mg- kód SÚKL Tato forma byla připravena právě pro děti v nižších věkových skupinách, kde z předplněné injekce 25 mg bylo nutné dávat jen část (při dávce 0,4 mg/kg) a zbytek se znehodnocoval. F-CAU N/ Strana 11 (celkem 54)

12 ČPS uvádí, že injekce obsahující 10 mg etanerceptu používá již několik let a jsou uvedené i v SPC. K tomu Ústav uvádí, že společnost Pfizer žádala o změnu výše a podmínek úhrady v tomto správním řízení pouze pro přípravky ENBREL 25 MG a ENBREL 50 MG. Tyto přípravky jsou na rozdíl od přípravku ENBREL 10 MG kromě dětských indikací určeny i pro dospělé pacienty. Přípravek ENBREL 10 MG je dle SPC určen výhradně pro dětské pacienty a to v indikacích polyartikulární juvenilní idiopatické artritida, ložisková psoriáza a nově i psoriatická artritida a artritida spojená s entenzitidou. Není určen pro léčbu revmatoidní artritidy, psoriázy a dalších indikací, v nichž se ostatní přípravky s obsahem etanerceptu podávají dospělým pacientům. Z tohoto důvody ani nebyl ENBREL 10 MG zařazen do referenční skupiny č. 70/2. Vzhledem k tomu, že společnost Pfizer v tomto správním řízení předložila podklady pro rozšíření indikačního omezení o léčbu axiální spondylartritidy bez rentgenového průkazu ankylozující spondylitidy, pro kterou ale přípravek ENBREL 10 MG není registrován, je zřejmé, že tento přípravek ani nemůže být předmětem tohoto správního řízení. Ústav podotýká, že výše a podmínky úhrady jsou přípravku ENBREL 10 MG měněny v paralelně probíhajícím správním řízení sp.zn. SUKLS576691/2013, v němž jsou kromě referenční skupiny č. 70/2 hodnoceny i přípravky s obsahem etanerceptu a adalimumabu pro dětské populace. Dále ČPS žádá, aby bylo opraveno navrhované indikační omezení v části juvenilní idiopatické artritidy u dětí ve věku od 4 let, jelikož i v SPC, které je na oficiálních stránkách Ústavu, je uvedeno, že ENBREL je podáván u dětí s JIA od 2 let. ČPS uvádí, že zdůvodnění ve smyslu, že nejsou doložené studie pro věk od 2 let je nepravdivé, což může odborná společnost doložit. Dále není ČPS zřejmé, proč nejsou součástí podmínek úhrady i další indikace pro léčbu ENBRELEM u dětí podle SPC (léčba psoriatické artritidy u dospívajících ve věku od 12 let, léčba artritidy spojené s entensitidou u dospívajících ve věku od 12 let...). Ústav k tomu odkazuje na vypořádání připomínky ČRS výše. Ústav si je vědom změny v SPC přípravků ENBREL, které jsou nově určeny pro léčbu JIA od 2 let (dříve od 4 let), léčbu psoriázy od 6 let (dříve od 8 let), léčbu psoriatické artritidy od 12 let a léčbu artritidy spojené s entensitidou od 12 let. V současné době mají ale přípravky ENBREL stanoveno indikační omezení podle dřívějšího znění SPC, kde ještě snížení věkové hranice nebylo uvedeno a nebyla uvedena ani indikace artritidy spojené s entensitidou. Změna indikačního omezení v tomto smyslu by tak znamenala jeho rozšíření a to je dle ustanovení 39b odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění nutné podložit farmakoekonomickými analýzami. Tyto důkazy ale společnost Pfizer nedodala a proto Ústav rozšířil indikační omezení jen o indikaci nr-ax SpA, jak je uvedeno výše. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: Reference: 1. SPC léčivých přípravků SIMPONI, HUMIRA, REMICADE, ENBREL, CIMZIA. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Dostupná z WWW: < F-CAU N/ Strana 12 (celkem 54)

13 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index [online], dostupné z: 3. Rozhodnutí v revizním správním řízení SUKLS107418/2009 o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků zařazených do referenční skupiny č. 70/2, které bylo vydáno dne a nabylo právní moci dne Pavelka K., Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu ankylozující spondylitidy, čas. Čes. Revmatol., 20, 2012, No. 1, p. 4-11, dostupné z: 5. Pavelka K., Vencovský J., Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy, čas. Čes. Revmatol., 18, 2010, No. 4, p , dostupné z: 6. Smolen J.S. et al., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs, ARD Online First, published on May 5, 2010 as /ard , dostupné z: 7. Chýlková A., Kolorz M., Bartošová L., Tumor necrosis factor: jeho význam v patogenezi a terapii nespecifických střevních zánětů, revmatoidní artritidy a dalších onemocnění souvisejících s poruchami imunitního systému, čas. Klin, Farmakol. Farm. 2010; 24(2): 89-92, dostupné z: 8. Tegzová D., Forejtová Š, Revmatologický ústav v Praze, Použití anti-tnf-alfa blokujícího účinku v léčbě revmatoidní artritidy, čas. Zdravotnické noviny, příloha: Lékařské listy, 17/2001, dostupné z: 9. Van der Linden S. et al.; Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984, stránky , dostupné z: Van der Heijde, D Update of the international ASAS recommendation for the use of anti-tnf agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis.2011, stránky ; dostupné z: EPAR HUMIRA, dostupné z: pdf. 12. Dougados M. et al.; Symptomatic Efficacy of Etanercept and Its Effects on Objective Signs of Inflammation in Early Nonradiographic Axial Spondyloarthritis; J. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY; Vol. 66, No. 8, August 2014, pp ; DOI: /art Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, Mease PJ, Maksymowych WP, Brown MA, Arora V, Pangan AL. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis Jun; 72(6): doi: /annrheumdis Sieper J. et al.; Sustained efficacy of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: Week 68 results from ABILITY-1. Berlin, Germany, European League Against Rheumatism Congress; dostupné z: F-CAU N/ Strana 13 (celkem 54)

14 content/uploads/2012/07/ _sustained-efficacy-of-adalimumab.pdf 15. Baraliakos X, Karakostas P, Igelmann M, Kalthoff L, Klink C, Krause D, Schmitz-Bortz E, Flörecke M, Bollow M, Braun J. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) Sep;64(9): doi: /acr Procházková L.; Axiální spondylartritida u mladého muže s radiograficky neprokazatelnou sakroiliitidou; Čas. Medical Tribune 23/2012; dostupné z: Pavelka K., Forejtová S, Chroust K.; Biologická léčba axiálních spondylartritid; čas. Remedia; 4/2009; dostupné z: Pavelka K. Centrová péče v revmatologii. Sdružení Občan, prezentace 6/2013. Dostupné z: Žádost o odborné stanovisko České revmatologické společnosti ze dne Odborné stanovisko České revmatologické společnosti ke správnímu řízení SUKLS24796/2014 o změně výše a podmínek léčivého přípravku HUMIRA ze dne Žádost o odborné stanovisko České revmatologické společnosti ze dne Odborné stanovisko České revmatologické společnosti ke správnímu řízení SUKLS24796/2014 o změně výše a podmínek léčivého přípravku HUMIRA ze dne Haibel H. et al.; Efficacy of Adalimumab in the Treatment of Axial Spondylarthritis Without Radiographically Defined Sacroiliitis; J. ARTHRITIS & RHEUMATISM; Vol. 58, No. 7, July 2008, pp ; DOI /art Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Indikace, pro které je navrhována úhrada: Návrh žadatele: Revmatoidní artritida: Enbrel v kombinaci s methotrexátem je indikován k léčbě středně těžké až těžké aktivní revmatoidní artritidy u dospělých v případech, kdy po podání jiných chorobu modifikujících léků včetně methotrexátu (pokud není kontraindikován), nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi. Enbrel může být podáván jako monoterapie v případě intolerance methotrexátu nebo pokud je pokračující léčba methotrexátem nevhodná. Enbrel je také indikován k léčbě závažné aktivní a progresivní revmatoidní artritidy u dospělých, kteří nebyli předtím léčeni methotrexátem. Enbrel použitý samostatně nebo v kombinaci s methotrexátem prokázal rentgenologicky měřitelné snížení míry progrese poškození kloubů a fyzické funkční zlepšení. Juvenilní idiopatická artritida: Léčba polyartritidy (positivní či negativní revmatoidní faktor) a rozvinuté oligoartritidy u dětí a dospívajících ve věku od 2 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní odpovědi na léčbu methotrexátem, nebo u nichž methotrexát nebyl tolerován. Léčba psoriatické artritidy u dospívajících ve věku od 12 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní odpovědi na léčbu methotrexátem, nebo u nichž methotrexát nebyl tolerován. Léčba artritidy spojené s entesitidou u dospívajících ve věku od 12 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní odpovědi na konvenční léčbu nebo u nichž konvenční léčba nebyla tolerována. Přípravek Enbrel nebyl studován u dětí mladších než 2 roky. F-CAU N/ Strana 14 (celkem 54)

15 Psoriatická artritida: Léčení aktivní a progresivní psoriatické artritidy u dospělých v případech, kdy po předchozím podání jiných chorobu modifikujících léků nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi. Enbrel prokázal fyzické funkční zlepšení u pacientů s psoriatickou artritidou a rentgenologicky měřitelné snížení míry progrese poškození periferních kloubů u pacientů se symetrickými polyartikulárními podtypy choroby. Axiální spondylartritidy: Ankylozující spondylitida (AS): Léčení dospělých se závažnou aktivní ankylozující spondylitidou, jestliže nebylo dosaženo adekvátní odpovědi konvenční léčbou. Radiograficky neprokazatelná axiální spondylartritida: Léčba dospělých se závažnou radiograficky neprokazatelnou axiální spondylartritidou s objektivními známkami zánětu indikovanými zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu (CRP) a/nebo prokázanými při zobrazení magnetickou rezonancí (MR), kteří měli nedostatečnou odpověď na nesteroidní antirevmatika (NSAID-nonsteroidal anti-inflammatory drugs). Ložisková psoriáza: Léčení dospělých se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou, kteří neodpovídají na jinou celkovou terapii zahrnující cyklosporin, methotrexát nebo psoralen a ultrafialové světlo A (PUVA), nebo tato terapie je pro ně kontraindikována, nebo ji netolerují. Ložisková psoriáza u dětí: Léčení chronické těžké ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících ve věku od 6 let, kteří neodpovídají dostatečně na léčbu nebo netolerují jinou celkovou terapii nebo fototerapii. Stanovisko Ústavu: Text SPC posuzovaného přípravku - část 4.1 Terapeutické indikace - odpovídá navrženým indikacím. Vzhledem k tomu, že v tomto správním řízení je požadováno rozšíření podmínek úhrady pouze v části týkající se indikace axiální spondylartritida bez radiologického průkazu ankylozující spondylitidy (nraxspa), zabývá se Ústav především hodnocením v této indikaci. Posouzení terapeutické zaměnitelnosti: Posuzovaný přípravek ENBREL obsahuje léčivou látku etanercept (ATC L04AB01). Etanercept je solubilní receptor pro TNFα, jedná se o fúzní protein složený z lidského receptoru p75 tumor nekrotizujícího faktoru a Fc fragmentu lidského IgG, vyráběný technologií rekombinace DNA v expresním systému ovárií čínského křečka. Výhodou dimerické struktury vyvinutých solubilních receptorů je jejich vyšší afinita pro TNFa ve srovnání s monomerickými stnfr, přítomnost Fc části lidského IgG prodlužuje biologický poločas receptorů. Etanercept blokuje tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα), čímž dochází k ovlivnění zánětlivých procesů. Blokádu TNFα je v současné době možné terapeuticky navodit dvěma způsoby: pomocí monoklonální protilátky proti TNFα nebo pomocí solubilního receptoru pro TNFα (stnfr). Monoklonální protilátka anti- TNFα může být myší, chimérická (obsahuje myší variabilní oblasti imunoglobulinové molekuly, přičemž zbytek je lidský), humanizovaná (obsahuje jen hypervariabilní myší oblasti, zbytek molekuly je rovněž lidský) nebo plně humánní. (8) Blokádu TNFα způsobují léčivé látky zařazené do referenční skupiny č. 70/2, do které jsou kromě F-CAU N/ Strana 15 (celkem 54)

16 předmětné léčivé látky etanercept zařazeny tyto léčivé látky: Adalimumab je rekombinantní lidská monoklonální protilátka produkovaná ovariálními buňkami čínských křečků. Infliximab je chimérická IgG1 monoklonální protilátka, produkovaná v myších hybridních buňkách pomocí rekombinantní DNA technologie. Golimumab je lidská IgG1κ monoklonální anti-tnfα protilátka produkovaná linií hybridomových buněk myší technologií rekombinance DNA. Certolizumab-pegol je o rekombinantní humanizovaný Fab fragment protilátky proti TNFα produkovaný Escherichia coli a konjugovaný s polyethylenglykolem (PEG). (1,8) Hlavním mechanizmem účinku anti-tnf látek je vazba s TNF-α a zabránění jím zprostředkovaných biologických funkcí. V některých studiích bylo prokázáno, že jednotlivé látky se vzájemně liší v potenci neutralizace, a že tato schopnost je také závislá na koncentraci TNF-α. Při vysoké koncentraci stnf-α je neutralizační schopnost infliximabu, adalimumabu i etanerceptu srovnatelná. Pokud je ovšem koncentrace stnf-α ve tkáni malá je etanercept asi 20 účinnější než ostatní protilátky. (7) Spektrum a frekvence nežádoucích účinků posuzovaných léčivých látek jsou podobné, z častých nežádoucích účinků ( 1/100) se při podávání antitnf vyskytují: bakteriální infekce (včetně abscesu), virové infekce (u infliximabu velmi časté, včetně herpetické, papilomavirové a chřipky), mykotické infekce, eozinofilní poruchy, anémie, leukocytóza či leukopenie (včetně neutropenie, lymfopenie), lymfadenopatie, trombocytopenie, závrať, bolesti hlavy (u infliximabu velmi časté, včetně migrény), útlak nervových kořenů, senzorické abnormality, hypertenze, nauzea a zvracení, hepatitida (včetně zvýšených hodnot jaterních enzymů), alopecie, dermatitida, vyrážka, horečka, bolest (v kterémkoli místě, muskuloskeletální bolesti), astenie, pruritus (v kterémkoli místě), reakce v místě aplikace, alergické reakce (bronchospasmus, hypersenzitivita, kopřivka), pozitivní autoprotilátky, deprese, úzkost, insomnie, obstipace, dyspepsie, gastrointestinální a abdominální bolest, zhoršené hojení, dyskomfort na hrudi, karcinom kůže vyjma melanomu, benigní neoplázie, konjunktivitida, tachykardie či palpitace. (1) U léčivých přípravků s obsahem adalimumabu se kromě výše uvedených nežádoucích účinků mohou dále vyskytnout jako velmi časté zvýšení lipidů ( 1/10), jako časté pak poruchy zraku, blefaritida, otoky oka, rash, hematurie a poškození ledvin. (1) Antagonisté TNF jsou kontraindikováni při aktivní tuberkulóze nebo jiné závažné infekci jako sepse nebo oportunní infekce, u středně závažného až závažného srdečního selhání a při přecitlivělosti na léčivou nebo kteroukoliv pomocnou látku. (1) Společnou indikací látek blokujících účinek TNF-α (etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumabpegol a golimumab) je léčba aktivní revmatoidní artritidy, nereagující na předchozí podání jiných chorobu modifikujících léků včetně methotrexátu (MTX). Anti TNF-α terapie nahrazuje nebo doplňuje stávající léčbu chorobu modifikujícími léky. Látky blokující TNF-α se liší molekulární strukturou, detailním mechanizmem působení, farmakokinetikou apod. Protože nebyly provedeny přímé srovnávací studie anti TNF preparátů, je dle doporučení České F-CAU N/ Strana 16 (celkem 54)

17 revmatologické společnosti (ČRS) nutné považovat je za stejně účinné a bezpečné. Pro všechny biologické léky v ČR pak platí, co se týče definice aktivity, stejná indikační pravidla: Zahájení biologické léčby je indikováno u pacientů, u kterých selhala léčba alespoň jedním syntetickým DMARD. Tímto by měl být MTX, v případě jeho kontraindikací leflunomid či sulfasalazin. MTX by měl být podáván v dostatečné dávce (pokud tolerován), kterou myslíme dávku mg týdně, které by mělo být dosaženo v intervalu do tří měsíců. V Evropě jsou licencovány jako biologické léky první linie anti TNF preparáty, a tocilizumab, abatacept a rituximab pak jako biologické léky druhé linie. Nejvíce klinických zkušeností a bezpečnostních dat je však u anti TNF preparátů a proto ČRS navrhuje jako lék první linie jeden z anti TNF preparátů nebo tocilizumab. Abatacept a rituximab pak jako lék 2. linie při selhání biologického léku 1. linie. (5) Doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) doporučují u pacientů nereagujících dostatečně na MTX a/nebo jiný syntetický DMARD (a to jak při použití glukokortikoidů, tak i bez jejich použití) zahájit podávání biologického léku, přičemž současná praxe volí jako první anti TNF preparáty. Doporučení EULAR staví tocilizumab až do další linie léčby po selhání prvního inhibitoru TNF, spolu s abataceptem, rituximabem či převedením na jiný inhibitor TNF. (6) Inhibitory TNF mají tedy podle národních i evropských doporučení společné postavení v léčbě RA jako biologické léky první linie (po selhání syntetického DMARD). Ústav tedy považuje léčivé přípravky s obsahem léčivých látek etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab-pegol a golimumab určené pro dospělé pacienty za v zásadě terapeuticky zaměnitelné, s obdobnou účinností, bezpečností a postavením v běžné klinické praxi. Shodně byly vyhodnoceny i v revizi referenční skupiny č. 70/2 vedené pod sp. zn. SUKLS107418/2009. Referenční indikací je léčba revmatoidní artritidy se střední a vysokou aktivitou choroby u dospělých pacientů. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaných léčivých přípravků, zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti a je indikací společnou všem posuzovaným léčivým přípravkům. V této indikaci považuje Ústav i odborná společnost posuzované léčivé přípravky za obdobně účinné, bezpečné a s obdobným postavením v klinické praxi. Pro léčivé přípravky zařazené do RS 70/2 jsou dle platných SPC společné také další významné revmatologické indikace - psoriatická artritida a ankylozující spondylitida (AS).(1) Léčivé přípravky s obsahem adalimumabu, certolizumabu pegol a etanerceptu jsou dle platných SPC indikovány také k léčbě axiální spondylartritidy bez rentgenového průkazu AS. (1) Další indikací léčivých látek etanercept, infliximab a adalimumab je těžká psoriáza.(1) Společnou indikací adalimumabu, infliximabu a golimumabu jsou dále idiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc), golimumab je indikován k léčbě ulcerózní kolitidy.(1) Společnou indikací etanerceptu (ENBREL), adalimumabu (HUMIRA) a certolizumabu pegol (CIMZIA) je dále axiální spondylartritida bez radiologického průkazu ankylozující spondylitidy. (1) Spondylartritidy (SpA) je možné dle dnes akceptovaných nových klasifikačních kritérií (9,10) rozdělit na F-CAU N/ Strana 17 (celkem 54)

18 dvě skupiny: skupinu axiálních spondylartritid, kde je přítomno klinické postižení ve smyslu chronické bolesti zad a skupinu periferních spondylartritid, kde tento klinický projev není přítomen. Ani skupina axiálních spondylartritid není jednotnou skupinou zahrnuje jak postižení s již prokazatelnou radiografickou sakroileitidou, tedy ty pacienty, kteří splňují původní modifikovaná Newyorská kritéria pro ankylozující spondylitidu, tak skupinu označovanou jako neradiografická axiální spondylartritida (non radiographic SpA nr-axspa), tedy pacienty, kteří nesplňují modifikovaná Newyorská kritéria v plném rozsahu, ale u kterých byly zjištěny objektivní známky zánětu (buď pomocí CRP nebo zobrazením na MRI). Pro diagnózu AS se stále v klinické praxi používají tzv. modifikovaná New Yorská kritéria, která vyžadují pro diagnózu přítomnost definitivní sakroileitidy na rentgenovém snímku. Vývoj rentgenově průkazné sakroileitidy je však chronický proces, který může trvat i několik let. Rovněž detekce především časných známek sakroileitidy může přinášet četné chyby. Ke zpoždění diagnózy od prvních příznaků ke stanovení diagnózy dochází často a v průměru toto zpoždění činí 6-9 let. Proto byla navržena nová diagnostická kritéria ASAS (10), která umožňují diagnózu i před vznikem rentgenové sakroileitidy. Do těchto kritérií je zařazena magnetická rezonance (MRI) sakroiliakálních (SI) kloubů, průkaz antigenu HLA B 27 a nová definice zánětlivé bolesti v zádech. V této definici jsou obsaženy následující příznaky: věk při začátku méně než 40 let, plíživý začátek, zlepšení s rozcvičením, žádné zlepšení v klidu, bolest v noci (se zlepšením při vstání) kritéria jsou splněna, pokud jsou přítomny alespoň 4 z 5 parametrů. Pro tyto pacienty je nově zaveden termín axiální spondylartritida. Protože bylo prokázáno, že klinická závažnost těchto časných (preradiologických forem) AS je stejně vysoká jako u nemocných s již rentgenově vyvinutou AS, pracovní skupina pro výzkum AS (ASAS) doporučuje používat při diagnóze (a např. indikaci biologické léčby) paralelně jako modifikovaná New Yorská kritéria, tak nová kritéria ASAS.(4) Přestože zvláštní doporučení pro axiální SpA bez průkazu radiologické progrese neexistuje, v obecných doporučeních pro léčbu ankylozující spodylitidy z roku 2012 lze najít specifická doporučení pro axiální formu (4). Pro stupeň onemocnění před definitivním průkazem ankylozující spodylitidy (AS) pomocí radiologických metod zatím existují jen klinické studie a dosud nejsou formulována žádná národní nebo mezinárodní doporučení. Jedná se však o předstupeň onemocnění, kdy aktivita (měřená jako BASDAI skóre) je srovnatelná s aktivitou onemocnění prokázané axiální AS, ale strukturální změny ještě nejsou radiologicky měřitelné (11). Z uvedeného lze dovodit, že dosud radiologicky nepotvrzená axiální AS (SpA) s vysokou aktivitou onemocnění by mohla být léčena obdobně jako již radiologicky prokázané onemocnění. Tento závěr vyplývá z klinické studie ABILITY a diskuse k jejím závěrům, rovněž vyplývá ze závěrů doporučení EMA (11). Národní nebo mezinárodní doporučení pro léčbu dosud radiologicky neprokázané ankylozující spodylitidy však nejsou. K léčbě AS jsou v ČR tato léčebná doporučení (4): Léčba AS by měla být komplexní a sestávat z léčby nefarmakologické, farmakologické a ev. chirurgické. Základem nefarmakologické léčby je edukace pacienta a aktivní rehabilitační program. Základem nefarmakologické léčby AS je každodenní domácí cvičení. Optimální je cvičení ráno a to nejméně v rozsahu 20 minut. Jako velmi výhodná se ukazuje kombinace domácího cvičení se skupinovým cvičením prováděným pod dohledem fyzioterapeuta. Nesteroidní antiflogistika (NSAID) NSAID jsou považována za základní pilíř léčby AS. Snižují rychle bolest a ztuhlost u nemocných během F-CAU N/ Strana 18 (celkem 54)