SPONDYLARTRITIDY. VÝUKA (V.Ščudla) 5. ročník všeobecného směru (LS 2013)

Transkript

1 SPONDYLARTRITIDY VÝUKA (V.Ščudla) 5. ročník všeobecného směru (LS 2013)

2 SPONDYLARTRITIDY ( séronegativní, spondylartropatie ) (1) SpA chronická zánětlivá onemocnění se shodnou patogenezou, s preferenčním postihem axiálního skeletu (především spondylitida a sakroileitida), s genetickou dispozicí (HLA B 27 ) a s negativitou RF SPOLEČNÁ CHARAKTERISTIKA Klinická spondylitida zánětlivé bolesti zad sakroileitida asymetrická oligo/monoartritida ( synovitida ) perif. kloubů (DKK) zánětlivé, osifikující entezopatie extraartikulární projevy - oční (iritida, iridocyklitida, uveitida, konjunktivitida) - kožní, slizniční, GIT, urogenitální projevy nepřítomnost podkožních revmatoidních uzlů Laboratorní absence revmatoidních faktorů ( séronegativita ) Genetická častá asociace s HLA B27 familiární nahromadění SpA ( HLA B 27 nemoci např. PsA, UP, M. Crohn)

3 SPONDYLARTRITIDA KLASIFIKACE (2) SPONDYLARTRITIDY ( séronegativní ) Ankylozující spondylitida (M. Bechtěrev) Reaktivní artritidy a Reiterův syndrom Psoriatická artritida Enteropatické artritidy se sakroileitidou - M. Crohn, ulcerózní proktokolitida, M.Whipple, jejunoileální bypass Nediferencované spondylartritidy Sklon k překrývání neúplná/frustní manifestace přechody např. ReA v M. Bechtěrev aj.

4 Zjednodušené schéma konceptu spondylartritid

5 SPONDYLARTRITIDY ETIOPATOGENEZA (3) ETIOLOGIE A PATOGENEZA ne zcela vyřešena f. imunogenetický (HLA B 27 ) scestná imunitní odpověď na exo/endogenní noxy (a. mikrobiální ) selektivní patologická imunitní reakce kloubní struktury, oční. aseptický zánět bakteriální proteiny ( artritogenní oligopeptidy) molekuly MHC I. a II. třídy autoimunitní útok proti vlastním strukturám ( vykolejení ) - selhání tolerance vlastních antigenů - zkřížené imunitní reakce (?), molekul. mimikry (prolomení imunol. tolerance proti vlastní molekule HLA B 27 ) f. infekční infekce urogenitální (M. Reiter) infekce střevní (sek. SpA) genetické vlivy HLA B 27 u MB - ~ 90%, HLA B 27 pozitivní jen 20% má MB HLA B 27 v běžné populaci 6-8%

6 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA (M. Bechtěrev) (4) MB chronické systémové zánětlivé onemocnění s dominantním postihem páteře (inter/kostovertebrálních kloubů, intervertebrálních disků a přilehlých vazů), sakroiliakálních kloubů, případně i kořenových (kyčle, ramenní kloub) a periferních kloubů se sklonem k fibróze a ossifikující ankylóze, případně i s extraspinálními orgánovými projevy Epidemiologie prevalence 0.5 1%, (nejčastější) M:Ž 3-9:1, decénium (M 28let) Patol. anatomie nespec. zánět - proliferace, kulatobun. infiltrát, granulační tkáň entezitidy, sy. šlachových úponů (pánev, paty ) erozivní chondritis/osteitis fibrotizace, ossifikace kvadratizace obratlů, synostóza SI skloubení,ankylóza kloubů synchondróza manubrio-sternální a pubické symfýzy postižení kořene aorty, plicní fibróza.

7 ANYKLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA KLINICKÝ OBRAZ (I) (5) CELKOVÉ PROJEVY akutní začátek/vzplanutí - subfebrilie, pokles hmotnosti, nechutenství, pocení často pozdní dg. (> 5 let) ZÁNĚTLIVÉ BOLESTI ZAD klidová noční/ranní bolest ranní ztuhlost uvolnění pohybem zprvu intermit., posléze trvalá ( 3 měsíce) Sakroileitida klidové bolesti a ztuhlost v sakrální/gluteální oblasti s šířením do stehenní oblasti zhoršení při chůzi do schodů palpační bolestivost SI štěrbin, posit. Menellův manévr Spondylitida bolest L/S, Th/L a C páteře (domin. projev), ascendentní / descendentní typ svalový spasmus, bolesti mezi lopatkami omezení rozsahu hybnosti páteře (1. 5. st.) - omezení dorsální/ventrální/laterální flexe a rotace - omezení dechových exkurzí ( 2.5 cm) restrikční porucha ventilace - úplná ztuhlost páteře sulcus dorsalis persistens Thomayerova, Schoberova, Stiborova distance, fleche dle Forestiera Typický postoj anteflexe hlavy, Th kyfóza, aplanace bederní lordózy s vyklenutím břicha, semiflexe kolenních kloubů, atrofie svalstva

8 M. Bechtěrev změny habitu při dlouhodobém průběhu Test stěna okcipitální krajina

9 M. Bechtěrev časné fáze pozdní fáze Thomayerův příznak synovitida kolen.kloubu osifikace postranních i intervertebr.vazů

10 M. Bechtěrev omezení hybnosti páteře M. Bechtěrev pokročilá fáze s typickou změnou habitu

11 SpA vyšetření páteře a SI skloubení

12 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA KLINICKÝ OBRAZ (II) (6) Artritida (30-50%) rhizomelická forma ramenní a kyčelní klouby - akutní synovitida ev. episodická/prespondyl. (kolenní klouby) - f. erozivní/destruktivní ev. ankylozující artritida f. periferní skandinávská především ženy Entezitidy zánětlivé event. osifikující Achillova šlacha, plant. aponeuróza, trochantery, tuber ossis ischii Ostatní mimokloubní projevy jednostranná recidivující iritida/iridocyklitida (25%), uveitida aortitida aortální regurgitace, poruchy A-V převodu plicní fibróza IgA nefropatie AA amyloidóza vzácně atlanto-okcipitální subluxace, sy. cauda equina Průběh mírný maligní/ fudroyantní vlny akutní exacerbace

13 M. Bechtěrev zánětlivá a osifikující entezopatie Zánětlivá entezopatie úponu šlachy Normální stav šlachového úponu ke kosti Zánětlivé entezopatie zánět a eroze Entezopatie degenerativní/osifikující plantární aponeurózy úponu Achilovy šlachy

14 Pravděpodobnost MB, nebo axiální spondylartropatie Manifestace MB v oblasti skeletu Chronické bolesti zad 5% Zánětlivé bolesti zad 14% Obraz spondylartropatie (entenzitida, pozitivní RA, uveitida, asymetrická artritida, dobrá odezva na NSAID) 30-70% RTG vyšetření SI skloubení, je-li normální, pak CT nebo MRI a HLA-B27 vyšetření 95% MB, axial. SpA Kostní změny obratlových těl Normální stav Osteolyty Syndesmofyty Nemarginální syndesmofyty OA MB Ps SpA entezopatie postižení skeletu

15 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA vyšetřovací metody (7) LABORATORNÍ nespecifické, monitorace aktivity nemoci RAF - SE, CRP, 2 a -globuliny, často IgA v séru/slinách, zřídka CK a AF RF a ANF negat., imunologicky tichá choroba HLA-B 27 posit. v 90% (ne projev nemoci, ale predispozice) Anémie chronických chorob Proteinurie AA amyloidóza (?) RADIOGRAFIE SKELETU positivní až v rozvinuté fázi nemoci RTG kriteria sakroileitidy 0 negat. nález 1 nejisté/iniciální změny SI 2 minim. změny (neostré kontury, juxtaartikulární skleróza, šířka štěrb. norm.) 3 eroze, změny šířky štěrbiny, část. ankylóza, transartikulární můstky 4 úplná ankylóza ( synostóza ) Spondylartritida - kvadratizace obratlů osteoporóza těl, přemosťující syndesmofyty, kostěná intervertebrální ankylóza (obraz bambusové hole ) - kalcifikace paravertebrálních vazů, synostóza symfýzy erozivní/ankylozující destruktivní artritida Dg. iniciálních změn MRI (STIR nebo T1) i u RTG negativity, event. 99 Tc-bisfosfonat scintigrafie

16 M. Bechtěrev radiografické změny zánik i.v štěrbiny SI synostóza eroze rozšíření SI skloubení, eroze a sklerotizace SI skloubení a symfýzy eroze a osifikace úponů Bambusová páteř symetrické syndesmofyty, osifikace interspinálních vazů

17 M. Bechtěrev radiografické změny fůze obratlů sklerotizace osteofyty eroze a osifikace eroze a osifikace entezopatie zánik kloubní štěrbiny

18 M.Bechtěrev radiografie, 99 TC-scintigrafie a CT vyšetření sakroileitida - rozšíření štěrbiny,transos.můstky sakroileitida eroze ( ozubení poštovní známky ) sakroileitida asymetr. pozitivita 99 TC sintigrafie CT obraz časné sakroileitidy

19 M. Bechtěrev MRI MR SI skloubení T1 obraz - eroze kyčelní kosti vlevo, distálně eroze oboustranně MR eroze a transartikulární můstky ( RTG obraz normální) MRI intenzita signálu edém kosti a kloubního pouzdra, nebo edém KD časné, pre-rtg stádium T2 STIR MR známky zánětu dřeně s edémem

20 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA Dg. kritéria (New York, 1984) (8) KRITÉRIA KLINICKÉ ZNAKY klidová bolest Th-L a LS úseku zad 3 měsíce, mírnící se pohybem omezení pohybliv. bederní páteře ve frontální i v sagitální rovině omezení rozsahu hybnosti hrudníku ( 2.5 cm/4. mzž.) RADIOGRAFICKÉ ZNAKY oboustranná sakroileitida 2. stupně (eroze, fokální skleróza, ohraničená osifikace) nebo jednostranná sakroileitida 3. (rozsáhlá skleróza a fokální ankylóza) nebo 4. stupně (úplná ankylóza tj. synostóza) HODNOCENÍ Dg. jistá - přítomnost alespoň 1 rtg a 1 klinického kritéria Dg. pravděpodobná - přítomnost všech 3 klinických nebo 1 rtg znaku DIF. DIAGNOSTIKA neobyčejně široká OSP, prolaps disku, vertebrog. alg. sy při spondylartróze TBC a infekční spondylitidy Nádorové stavy vč. metastatického postižení páteře Ostatní HLA-asociované SpA

21 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA Terapie (I) (9) KAUZÁLNÍ SPECIFICKÁ LÉČBA nyní biologická léčba léčit včas i bez RTG průkazu sakroileitidy REŽIMOVÁ OPATŘENÍ A HYDROKINEZIOTERAPIE VELMI VÝZNAMNÁ osobní motivace denní aktivní cvičení, tonizace svalů, plavání, dech. cviky pevné/měkké lůžko, nezvedat břemena udržení rozsahu pohyblivosti FARMAKOTERAPIE potlačení aktivity zánětu, bolesti, ztuhlosti DMARS u aktivní perif. formy, MTX a sulfasalazin u f. axiální (malá účinnost, ovlivnění perif. kloubů nikoliv osového skeletu (?) glukokortikoidy jen krátkodobě při akutním vzplanutí (Methylprednisolon p.o. i i.v, spíše lokálně) NSAID základem celoživotní léčba, postačuje u 2/3 pacientů antirevmatika, trvale i on demand, rychlý efekt (ibuprofen, diklofenak, koxiby (nimesulid, meloxikam, celecoxib), výjimečně indometacin) často rychlý účinek NSA v oblasti axiálního skeletu patognomický rys MB? NSAID stále léky 1. volby Coxiby selekt. inhibitory cyklooxygenázy-2 (COX-2) jsou méně ulcerogenní ale nikoliv účinnější NSAID nemají podstatný vliv na průběh onemocnění

22 ASAS (Assessment of SpondylArthritis international Society) klasifikační kritéria pro axiální i periferní SpA U pacientů s 3 měsíční bolestí zad a věkem na počátku <45 let POUZE u pacientů periferními projevy Sakroiliitida (rtg/mri) a 1 SpA projev* HLA-B27+ a 2 SpA projevy* Artritida / entezitida / daktylitida plus * SpA projevy Zánětlivá bolest zad artritida entezitida (pata) uveitida daktylitida psoriáza Crohnova nemoc/ kolitida dobrá odpověď na NSAIDs familiární výskyt SpA HLA-B27 zvýšené CRP Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70: senzitivita: 79.5% specificita: 83.3% 1 SpA projev uveitida psoriáza Crohnova nemoc / kolitida předcházející infekce HLA-B27 sakroiliitida 2 SpA projevy artritida entezitida daktylitida anamnéza IBP familiární výskyt SpA

23 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA Terapie (II) (10a) BIOLOGICKÁ LÉČBA převrat v léčbě MB axiální, periferní, entezitická forma dle ASAS kritérií selhání standardní léčby (> 3měs.) aktivita AS (klin. + CRP) nepřítomnost kontraindikací časná/indukční léčba? u pacientů s MB - vysoké hodnoty TNF- v séru a v synovii inhibitory TNF- Etanercept (Enbrel) blokátor receptoru pro TNF- (rekomb. stnf R/IgG1 Fc) - 1x týdně s.c. Infliximab (Remicade) chimerická MoAb proti TNF- - 5 mg/kg i.v. infuze: 0, 2, 6 a následně à 6 týdnů Adalimumab (Humira): humánní protilátka IgG 1 proti TNF mg s.c. ob týden Golimumab: humánní MoAb IgG1 anti TNF- - s.c.1x / měs. Certolizumab pegol

24 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA Terapie (III) (10b) BIOLOGICKÁ LÉČBA převrat v léčbě MB Významné zlepšení projevů a funkčních parametrů nemoci u většiny stavů ústup únavy, bolestí zad, perif. artritid, enteritid, ranní ztuhlosti rychlý nástup účinku! ( 2 týdny), zlepšení kvality života, RAF efekt i u závažných, pozdních stavů zlepšení změn na MRI i v histologii kombinace biol. léčby s MTX!, při selhání výměna působku nežádoucí účinky: sepse, TBC, NHL, anémie Perspektivně inhibitory T-bb alefacept (Amevive)? perspektivně inhibitory B-bb anti CD 20 (Rituximab)?, anti IL-6 (Tocilizumab)? Bisfosfonáty pamidronat (OSP a protizánětlivý efekt) Thalidomid klinické zlepšení (?) Revmatochirurgie TEP, korekční operace Aktinoterapie - opuštěna (výjimečně u nezvl. stavů, radiač. synovektomie 90 Ytrium) PROGNÓZA celoživotní onemocnění, proměnlivá i uspokojivá kvalita života nepříznivý průběh invalidita, bezmocnost

25 M.Bechtěrev zlepšení stavu po operační léčbě

26 M. Bechtěrev soubor cviků k udržení rozsahu pohyblivosti páteře

27 PSORIATICKÁ (SPONDYL) ARTRITIDA (I) (11) PsA zánětlivé, séronegativní onemocnění kloubů a/nebo axiálního skeletu u psoriázy 5-10% pacientů s psoriázou, let, M:Ž 1:1 ¾ až po kožní manifestaci, 15% současně, 10% před kožními projevy ~ 40% posit. s HLA-B 27, genet. predispozice, posit. RA nejenom pestrá asymetrická artritida, ale i entezitidy, tenosynovitidy, daktylitidy Klinické typy Asymetrická oligoartikulární forma (~ 20-40%) DIP, PIP event. MCP/MTP a klouby HKK/DKK (kolena, kyčle) daktylitis, tenovaginitis, onycholýza/ dolíčkování nehtů rtg bizarní akroosteolýzy termin. falang ( pencil in cup ) Symetrická destruktivní polyartritida typu RA (~ 30-50%) nejčastější, postih i DIP Asymetrická artritida DIP (~ 5-15%) drobné klouby rukou/nohou, onycholýza daktylitis, klobáskové prsty Mutilující artritida se sakroileitidou (~ 5%) nejcharakterističtější, digiti telescopici mutilace se zkrácením prstů Axiální forma bez postihu periferních kloubů (~ 25%) ankylozující spondylitida, asymetrické parasyndesmofyty ( býčí roh ), paravertebrální osifikace jedno/oboustranná sakroileitida entezopatie v oblasti pánve a patní kosti i klouby přední hrudní stěny (sternoklavikulární, manubriosternální klouby)

28 Ps SpA dolíčkování nehtů incip. onycholýza onycholýza a diskolorace

29 PsSpA postižení DIP PsSpA postižení DIP RA-like forma psoriatické artritidy PsSpA artritida DIP PsSpA onycholýza, artritida DIP PsSpA onychodystrofie, daktylitida ( klobáskový prst )

30 PsSpA asymetrická oligoartritida PsSpA mutilující artritida, distorse a deviace kloubů ( krátké prsty ) pencil-in-cup deformity PsSpA deformující artritida klobásková daktylitida, onychodystrofie PsSpA mutilující artritida, digiti telescopicí PsSpA RTG obraz mutilující artritidy, osteolýza, zkrácení prstů

31 PSORIATICKÁ (SPONDYL)-ARTRITIDA (II) (12) KLINICKÉ PROJEVY vedle typu 1-5 překryvné sy. s ostatními SpA SAPHO sy. Synovitis, Akne konglobata, Psoriáza, Hyperostóza, Osteitis/Osteomyelitis extraartikulární oční, kardiální.. VYŠETŘENÍ Laboratorní nespecifické, spíše aktivita nemoci RAF-SE, CRP, -globuliny event. IgA, CH 50, CD4/CD 8, negativita RF, ANF Zobrazovací metody Radiografie - destrukce, akroosteolýza falang, eroze, skleróza a ankylóza kloubů - periart. periostózy falang, osif. entezopatie, parasyndesmofyty, paravert. osifikace MR časné změny u artritidy, CT časné sakroileitidy Kostní scintigrafie aktivita TERAPIE v podstatě symptomatická, klasická léčba málo účinná NSAID 1. volba DMARDs při aktivitě a progresi Metotrexat, Sulfasalazin, Cy-A, leflunomid, azathioprin (?), Mykofenolát mofetil (?) kortikosteroidy lokálně (intraartikulárně) etretinat?, UV záření, metoxypsoralen Revmatochirurgie a rehabilitace

32 Klasifikační kritéria CASPER Zánětlivé muskuloskeletární onemocnění (klouby, páteř, enteze)+ 3 nebo více bodů s následujících Prokázaná psoriáza Aktuálně přítomná 2 Psoriáza na kůži, ve kštici dle dermatologa nebo revmatologa Postižení nehtů psoriázou Nepřítomnost RF v OA v RA 1 Od pacienta, dermatologa, praktika nebo revmatologa 1 V prvo- nebo druhostupňovém příbuzenstvu 1 Typická dystrofie nehtů onycholýza, pitting a hyperkeratóza 1 Jakoukoliv metodou vyjma LFT, preferenčně ELISA nebo nefelometrie Daktylitida Aktuálně přítomná 1 Otok celého prstu v OA RTG průkaz juxtaartikulární kostní novotvorby 1 Dokumentovaná revmatologem 1 Osifikace kloubních okrajů (nikoliv osteofyt) na standardním snímku rukou nebo nohou Specificita 98,7%, Senzitivita 91,4% Taylor et al. Arthritis Rheum 2006, 54:

33 PSORIATICKÁ ARTRITIDA III (13) BIOLOGICKÁ LÉČBA Zásadní obrat v terapii PsA (CASPER kritéria) Východiskem neúčinnost DMARDs u části nemocných (> 3-4 měs.) aktivita PsA klinická a SE a CRP nepřítomnost kontraindikací zásah na různých stupních imunopatogenese klíčová tole T-Ly a cytokinů produkovaných imunokompetentnímí bb. v patogenezi PsA TNF-α a IL-1 neutralizace těchto cytokinů při léčbě antagonisté TNF-α příznivé léčebné ovlivnění entezitidy, daktyliditidy, axiálního sy., ev. i onycholýzy zpomalení ev. zastavení RTG-progrese ANTAGONISTÉ TNF-α INFLIXIMAB (Remicade) MoAb (chimerická) proti TNF-α (i.v. a 6-8 týdnů) ev. + Metotrexat ETANERCEPT (Enbrel) fúzovaný protein ze 2 částí humárního receptoru pro TNF-α a IgG1 váže TNF-α jeho inaktivace (50mg s.c. 1x/týden) ADALIMUMAB (Humira) rhumoab anti IgG1 specifická proti TNF-α vazba na TNF-α neutralizace biologické funkce (s.c. 1x týdně) Prospektivně: Golimumab humární MoAb anti TNF-α Certolizumab (Cimzia) Aefacept - CD4 a CD8 Ly Abatacept blokace CD80/86 s CD28

34 Anti-TNF alfa terapie pacientů s PSORIATICKOU ARTRITIDOU

35 PsSpA osteolýzy, destrukce kloubů, pencil-in-cup PsSpA parasyndesmofyt PsSpA časná sakroilitida a spondylitida PsSpA pokročilá sakroileitida a spondylitida PsSpA 99 TC scintigrafie při normálním RTG obraze a) aktivita v oblasti paty úponu plantární aponeurózy b) pozitivita v oblasti prox.falang 1. a 2. prstu levé nohy

36 ENTEROPATICKÉ SPONDYLARTRITIDY (12) ENTEROPATICKÉ SpA E-SpA postenteritická RA (provázející chronické střevní záněty) Etiologie role patolog. střevní flory E-SpA - nespec. střevní záněty: ulcer. proktokolitida, M. Crohn, event. i glutenová enteropatie, M. Whipple, celiakie, střevní bypass, karcinoid střeva Poměr střevní, kloubní a páteřní entezitidy v různém poměru Asociace s HLA B 27 asi 25-50% Klinický obraz Ulcerózní proktokolitida - asi 10% artritida, 15% spondylitida a sakroileitida asymetrická oligoartritida velké klouby Crohnova choroba % nemocných perif. asymet. oligoartritida velkých kloubů u závažné GIT formy 15% SpA plíživě bez vztahu k aktivitě M. Crohn Terapie Artritida - určující je léčba základní nemoci (glukokortikoidy, opatrně NSAID) SpA fyziatrická léčba, sulfasalazin, intraartikulárně KS Biolog. léčba Infliximab u Crohnovy nemoci

37 NEDIFERENCOVANÉ SPONDYLARTRITIDY (13) N-SpA syndrom, neúplná kritéria jednotl. typů SpA bez jednoznač. zařazení sy. N-SpA sdružuje iniciální a nekompletní formy různých SpA s možností následného upřesnění v konkrétní typ SpA některé N-SpA zůstanou ve stádiu nediferencovanosti trvale Kritéria nediferencované séronegat. spondylartritidy (N-SpA, ESSG) Zánětlivá páteřní bolest nebo asymetrická synovitida predominantně na kloubech DKK + následující znak: pozitivní RA (SpA, ReA, psoriázy) psoriáza zánětlivé střevní onemocnění 1 měsíc před artritidou: uretritis, cervicitis, průjmové onemocnění intermitentní gluteální bolesti entezopatie sakroileitida (jednostr. 3.st., oboustr. 2. st.) Jde o dg. pracovní trvalá dispenzarizace, u 50% se vyvine MB Terapie NSAID, Sulfasalazin, MTX, Infliximab, Etanercept (?) Kineziterapie

38 REAKTIVNÍ ARTRITIDY (I) (14) ReA aseptická ( sterilní ), imunologicky zprostředkovaná asymetrická synovitida/ s oligoartritidou (DKK), nebo sakroileitidou, navazující po určité latenci nejčastěji na urogenitální, gastrointestinální nebo jinou bakteriální infekci Etiologie 2-3% pac. s GIT a urogenitální infekcí f. postvenerická ( uroartritida ) Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum event. Klebsiella pneumoniae, Mykoplazmata f. postenterická (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Clostridium difficile) f. respirační (tonsilitis, pneumonie, Chlamydia pneumoniae), kožně-slizniční (stafylokokové aj.) perzistence infekce trvání ReA ( bakteriální antigeny ve výpotku ) imunitně zprostředkovaná synovitida následek pomalé bakteriální infekce s perzistencí živých, kultivačně neprokazatelných bakterií s přítomností imunogenetických antigenů bakterií (přítomny v kloubu nebo v jiné tkáni) cytotoxické T-Ly porucha apoptózy infikovaných bb., dysbalance cytokin. sítě mezi Th1 a Th2 RA infekční choroba se systémovým postižením organismu, kdy vedoucím projevem je kloubní zánět ReA formy: HLA B 27 (vnímavý jedinec HLA B 27 ) asociovaná (enterická, urogenitální) klasické mikroby vztah k bakter. artritidě jasný, pozitivita bakt. struktur v kloubu většinou oligoartritida ev. Reiterův sy a SpA sklon k chronicitě HLA neasociovaná řada mikrobů vztah k bakt. artritidě nejasný, bakt. struktury v kloubu negat. (Borrelie, Haemophilus, Leptospira, Neisseria, Staphylococcus, Streptococcus ) oligo i polyartritida ne Reiterův sy a SpA

39 Reaktivní artritida Klinický obraz ReA erythema nodosum ReA erozivní balanitis circinata Hydrops kloubu Urethritida Balanitida Bolest kloubu Synovitida MPT kloubu Párkovitý prst Keratoderma blenorhagica ReA - episkleritida

40 ReA fibrozitida kalkanea ReA asymetrická sakroileitida ReA atypické solitární osifikace na páteři ReA asymetrický parasyndesmofyt, obraz býčího rohu

41 REAKTIVNÍ ARTRITIDY (II) 15 VÝSKYT Prevalence ReA 0.1%, M:Ž 1.0, HLA B 27 ~ 65% Výskyt ReA dekáda, f. postvenerická M/Ž 9:1, f. ostatní 1:1 KLINICKÝ OBRAZ ~ 1-6 týdenní latentní interval od infekce (u 1/3 inaparentní) Muskuloskeletální projevy asymetrická artralgie, mono či oligoartritida (synovitida s výpotkem) 1 kloub predikční postih velkých kloubů (80-90% DKK) postupný bolestivý postih několika kloubů za sebou, i daktylitida ( buřtíkové prsty) pelvický a axiální sy 20-50% i bolestivá sakroileitida, ev. spondylitida (10-30%) Extraartikulární projevy inzerční entezitidy, perikarditida/karditida, uveitida/iridocyklitida, konjunktivitida erytema nodosum, nefritida/iga nefropatie, osteitida, střevní záněty, uretritida, prostatitida, cervicitida, balanitida, paréza perif./hlavových nervů Reiterův sy Průběh ohraničené trvání (týdny) - tendence k úplné úpravě někdy vyhasnutí i bez léčby ale i chronický několikaletý průběh (relaps 15-30%) bez tendence k destrukcím - spíše fibrózní kontraktury s omezením pohybu

42 REAKTIVNÍ ARTRITIDY (III) (16) Laboratorní obraz HLA-B 27 RAF-SE, globuliny oj. ANA posit. sérologické testy (protilátky proti chlamydiím, yersiniím ) a kultivace (S, U, cervik. stěr) PCR - moč, cervik/prost. sekret - synoviál. výpotek RTG kloubů nediagnostické výpotek - mononukláry, mikrobiol. vyšetření anémie chron. chorob event. Bi, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin, proteinurie, mikrohematurie, glomerulonefritida/iga nefropatie EKG poruchy AV vedení, aortitida oční vyšetření Diagnóza anamnéza (RA, průkaz předchozí infekce, diarhea, uretritida ) asymetrická oligoartritida (2-4 klouby), aktivní DKK negativita RF, ANF, ASLO a vyloučení kloubní infekce positivní séroreakce proti inkriminovaným mikrobům speciální stěry/kultivace (uretra, cervix) stolice, moče PCR, ELISA MR a CT, sono- a scintigrafie časná dg. sakroileitidy Dif. diagnóza infekční/pyogenní artritida (TBC, sarkoidóza, Lymeská borelióza, incip. séronegat. RA) traumatická synovitida Průběh krátký samolimitující < 6 měsíců chronický > 6 měsíců event. rekurentní ¾ kompletní remise do 2 let

43 ReA TERAPIE (IV) (17) ReA LÉČBA AKUTNÍ FÁZE NSAID plná protizánětlivá dávka Glukokortikoidy přechodně (1-4 měs.) celkově velmi efektivní při artritidě intraartikulárně mono/oligoartritida (po lokální evakuaci kloubu) Léčba aktivní urogenitální infekce úvodně azitromycin, doxycyklin, makrolidy, ampicilin (10 dnů 3 měsíce) zřejmě prevence vzniku postchlamydiové ReA u aktivní enteritické infekce celková ATB terapie se obecně nedoporučuje - ale seniorský věk, těžký průběh a imunodeficience se ATB léčí Odlehčení kloubu V budoucnu biologická léčba (anti TNF-α, Infliximab, Etanercept, thalidomid (?) Rea LÉČBA CHRONICKÉ FÁZE Sulfasalazin Metotrexát zejména u periferní artritidy Azathioprin event. Cyklosporin A, leflunomid, CFA (?) ATB bez průkazu aktivní infekce chybí konsenzus Rehabilitace

44 ReA REITERŮV SYNDROM (18) REITERŮV SYNDROM varianta ReA (1/3 nemocných), decénium, M Reiterova trias Artritida - asymetrická, event. migrující oligoartritida - přednostně kolenní nebo hlezenní kloub - přechod do chronicity? Uretritida prostatitida, u žen cervicitida, ev. i průjmové onemocnění Konjuktivitida ev. iritida a episkleritida všechny 3 příznaky se nemusí vyskytovat současně! Reiterova tetráda - často současně Reiterova dermatóza - balanitis circinata, afty dutiny ústní, keratoderma lenorrhoicum dlaní/chodidel Další projevy - teplota, sakroileitida a SpA (20-40%), entezopatie (achilodynie), karditida, pleuritida PCR synovie - Chlamydia trachomatis i postdysenterická forma Terapie ATB (např. doxycyklin, makrolidy, klaritromycin, chinolony) - delší léčba 3 měsíce (persistence chlamydií v inaktivní formě) léčit i partnera! ostatní léčba viz ReA včetně sulfasalazinu a NSAID 80% vyléčeno po ~ 12 měsících

45 Reiterův sy. oboustranná konjuktivitida Reiterův sy. tendovaginitida Achilovy šlachy balanitis circumscripta keratoderma blenorrhagica asymetrická artritida spondylitida parasyndesmofyt sakroileitida transart. můstky

46 eroze eroze patní kosti, známky přilehlé kostní novotvorby kostní novotvorba Reiterův sy. tendovaginitida a entezopatie Achilovy šlachy

47 Děkuji za pozornost