Prevence vzniku a kinezioterapie u pacientů se syndromem karpálního tunelu

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Prevence vzniku a kinezioterapie u pacientů se syndromem karpálního tunelu Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Dagmar Králová Vypracovala: Michaela Veverková Fyzioterapie Brno 2013

2 Můj největší dík patří vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Dagmar Králové, která mi pomohla nejen s bakalářskou prací. Dále bych ráda poděkovala svému pacientovi Z. S. za ochotu a spolupráci, panu MUDr. Igoru Stupkovi a MUDr. Pavlu Novákovi za odborné konzultace a literární zdroje. V neposlední řadě chci poděkovat celé své rodině za podporu a trpělivost a nejvíce svému otci, který mi byl oporou po celou dobu studia.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Prevence vzniku a kinezioterapie u pacientů se syndromem karpálního tunelu vypracovala samostatně na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. V Brně dne podpis

4 Obsah Úvod a cíl práce Kineziologie Posturální ontogeneze Poloha na břiše Poloha na zádech Karpální tunel Biomechanika zápěstí Kinetika a kinematika kloubů ruky Přehled poznatků Syndrom karpálního tunelu Stupně poškození periferních nervů Predispozice a etiologie útlaku Klinický obraz a stadia postižení Diagnostika Možnosti léčby Konzervativní přístupy Operační postupy Diferenciální diagnostika Prevence Ergonomie pracovního místa Diagnostika syndromu karpálního tunelu Anamnéza Aspekce Palpace Vyšetření pohybů... 38

5 3.4.1 Aktivní pohyb Pasivní pohyb Pohyb proti odporu Vyšetření senzitivních funkcí Vyšetřovací testy zaměřené na syndrom karpálního tunelu Kinezioterapie Pooperační péče Manuální terapie Kinezioterapie Fyzikální terapie Mechanoterapie Fototerapie Elektroterapie Kazuistická studie Základní údaje Vstupní kineziologický rozbor Anamnéza Aspekce Palpace Vyšetření pohybů Vyšetření senzitivních funkcí Terapie Výstupní kineziologický rozbor Zhodnocení progrese terapie Diskuse Závěr... 63

6 Seznam použitých zdrojů Seznam zkratek Resumé... 67

7 Úvod a cíl práce Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším úžinovým syndromem v populaci. Tento syndrom vzniká stlačením periferního nervu některou z okolních tkání. Dochází k ischemizaci nervu, která se klinicky projevuje paresteziemi. Při dlouhodobém útlaku může docházet až ke ztrátě motorické funkce. Na vzniku syndromu karpálního tunelu se může podílet celá řada faktorů. Může jít o hormonální, metabolická či zánětlivá onemocnění, traumata zápěstí, přetěžování horních končetin. Cílem této bakalářské práce je shrnutí poznatků o vzniku, prevenci, vyšetření a terapii syndromu karpálního tunelu a jejich aplikace v kazuistické studii. Ráda bych se v této práci zaměřila převážně na konzervativní složku terapie, a proto si pro svoji kazuistickou studii vybírám pacienta, který není po operaci syndromu karpálního tunelu. V první části se zabývám vývojem postury, kde se zaměřuji převážně na opěrnou a úchopovou funkci celého pletence ramenního. Popisuji zde také karpální tunel a veškeré pohybové komponenty s ním související. Včetně biomechaniky a kinematiky zápěstí. Znalosti z těchto kapitol mohou zlepšit kvalitu terapie. V další části jsem se pokusila shrnout poznatky o diagnóze syndromu karpálního tunelu a stupních poškození periferního nervu. Co vlastně může být příčinou tohoto poškození a jak se může projevovat. Dále zde uvádím, jak lze syndrom karpálního tunelu diagnostikovat, možnosti diferenciální diagnózy, konzervativní a operační terapie. V neposlední řadě se zabývám prevencí a ergonomií pracovního místa. V kazuistické studii se snažím uplatnit komplexní pohled na pacienty se syndromem karpálního tunelu. Využívám poznatků z kapitol věnovaných diagnostice karpálního tunelu, kde rozebírám specifické testy zaměřené na tuto diagnózu. Zároveň v terapii pracuji s technikami popsanými v kapitole kinezioterapie. 7

8 1 Kineziologie 1.1 Posturální ontogeneze Propojení anatomického a biomechanického principu s principem neurofyziologickým je nejzřetelnější z pohledu posturální neboli motorické ontogeneze. Zde se tyto principy vzájemně podmiňují a nikdy na ně nelze pohlížet odděleně. Jedním z hlavních obecných principů motorické ontogeneze je vývoj postury. To obsahuje schopnost kvalitního zaujetí polohy v kloubech, jejich zpevnění prostřednictvím koordinované svalové aktivity a vývoj nákročné a opěrné funkce končetin. V průběhu posturální ontogeneze se v první fázi vyvíjí držení osového orgánu, zakřivení ve frontální rovině. Nastavuje se postavení pánve a hrudníku. Na to navazuje vývoj cílené fázické hybnosti, lokomoce. Rozumíme tím vývoj nákročné (úchopové) a opěrné (odrazové) funkce, které se vyvíjí ve dvojím funkčním projevu. Ipsilaterální vzor charakterizuje otáčení, kde nákrok i odraz probíhají na stejnostranné horní a dolní končetině. Při kontralaterálním vzoru představujícím plazení probíhají nákrok i odraz na kontralaterální horní a dolní končetině. Nákročná a opěrná funkce je spojena se stabilizací páteře, pánve a hrudníku. To je zajištěno spoluprací antagonistických svalových skupin (Kolář, 2009) Poloha na břiše V prvních dnech života dítěte je postura na břiše asymetrická. Páteř má konvexní oblouk k čelistní straně, hlava je ukloněna k jedné straně a rotována ke straně druhé. Tělo je asymetricky zatíženo více na záhlavní straně. Kontaktní body těla s podložkou jsou na distálních koncích předloktí a v oblasti pěstí, na tváři hlavy rotované na stranu a sternu. Lopatka je volně pohyblivá po hrudníku a nejeví schopnost se v některé pozici stabilizovat. Ramenní kloub je převážně v protrakci a vnitřní rotaci, často i v elevaci. Jedná se tedy o decentraci ramenního kloubu. Lokty ve flexi s hyperpronací předloktí. Zápěstí jsou ve volární flexi a ulnární dukci. Dítě není schopno vytvořit cílenou oporu o horní končetinu (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). 8

9 V období od 4. (6.) týdne dochází k významným změnám posturálního chování. Ustupují primitivní tonické reflexy a novorozenecká flekční hypertonie končetin. V symetrické opoře o předloktí dochází ke změně držení páteře a s přibývající optickou a jinou orientací putují lokty vpřed a spouští se nad podložku. Tím se zvětšuje úhel svírající paže s frontální rovinou trupu zhruba na 60. Dítě tak nyní zatěžuje střední oblast předloktí a oblast pupku. Začíná existovat první trojúhelníková opěrná báze (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). Dvanáctý týden je ve vývoji posturální motoriky významným mezníkem. Koaktivace antagonistických svalů vede ke stabilizaci segmentů a následně ke stabilitě celého pohybového aparátu. Držení dítěte je v symetrické opoře o lokty. Lopatky jsou schopny dynamickou stabilizací držet dostatečně dlouho svoji polohu. Margo medialis scapulae se vnořuje do svaloviny a lopatka téměř není vidět. S dalším duševním vývojem a přibýváním celkové orientace se v ramenním kloubu pohybují paže až do 90 flexe k napřímené hrudní páteři, 30 abdukce a zevní rotace. Ramenní klouby jsou centrovány a humerus vytvoří oboustranně nový bod opory. Loketní klouby jsou ve flexe tak, aby zápěstí ležela v linii ramenních kloubů. Zápěstí jsou ve středním postavení, prsty jsou v semiflexi. Páteř a pánev jsou napřímené. Oči se dívají cíleně a jsou pohyblivé samostatně nezávisle na pohybech hlavy (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). V období 18. týdne se uskutečňují první projevy lokomočního charakteru vzpřimovacích mechanismů proti gravitaci. Ze symetrické opory na loktech se vyvíjí opora kojence o jeden loket. Opěrnými body těla se v tuto chvíli stávají loket a pánevní kost na záhlavní straně a mediální kondyl femuru na straně čelistní. Tím se těžiště vychýlí laterálně a čelistní horní končetina může cíleně a izolovaně uchopit až do 120 flexe a 60 abdukce v ramenním kloubu (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). Ve 28. až 32. týdnu je celá oblast horní části trupu držena proti gravitaci. Dítě se přitom opírá o jeden loket nebo otevřenou ruku, stejnostrannou polovinu pánve a o laterální plochu stehna flektované dolní končetiny. Volnou rukou může dítě uchopovat nad úrovní ramene a je schopno spojit palec s ukazovákem do pinzetového úchopu (Vojta & Peters, 2010). 9

10 1.1.2 Poloha na zádech Pro novorozence je v poloze na zádech typická asymetrie osového orgánu s predilekcí hlavy. Celá páteř je v lateroflexi. Hlava je rotována ke konvexní straně páteře. Čelistní polovina trupu je více zatížena. Ramenní klouby jsou převážně v extenzi, addukci a vnitřní rotaci. Lokty jsou ve flexi a zápěstí často ve volární flexi a v ulnární dukci s uzavřenou pěstí a addukcí palců (Čápová, 2008; Vojta & Peters, 2010). Ve 12. týdnu dospívá dítě k dokonalé symetrii osového orgánu. Stále převládá flekční držení končetin. Ramenní klouby jsou dokonale centrovány. Fyziologicky převládá v klíčových kloubech zevní rotace a abdukce (Čápová, 2008). V 16. týdnu se v poloze na zádech objevuje úchop horní končetinou z laterální strany. Boční úchop probíhá současně s otáčením hlavy. Dítě se může podívat ke straně na předmět, čímž dochází k intersegmentální rotaci axiálně napřímené páteře. Čelistní horní končetinou se snaží uchopit předmět za současné abdukce a zevní rotace končetiny. Při tom může dojít k zatížení na stejnostrannou spinae scapulae (Kolář, 2009; Vojta & Peters, 2010). V 18. týdnu postupně vzniká možnost úchopu ze střední roviny. V této době se také objevuje extenze a radiální dukce v zápěstí, což umožňuje radiální úchop. Zároveň ve srovnání s laterálním úchopem zde může dojít ke vzájemnému dotyku celých chodidel (Kolář, 2009; Vojta & Peters, 2010). Ve 20. až 24. týdnu následuje úchop přes střední rovinu. Druhá končetina zajišťuje opěrnou (odrazovou) funkci. V poloze na břiše se objevuje diferenciace nákroku a opory po 16. týdnu (Kolář, 2009). V 36. až 40. týdnu se objevuje lezení po čtyřech, kdy se k sobě ramenní a pánevní osa staví lichoběžníkově. Na opěrné končetině směřuje podélná osa rozvinuté a otevřené ruky kraniálním směrem. Loket zatížené horní končetiny je držen v nulovém postavení. Zatížená paže je z hlediska rotace v nulové pozici. V období koordinovaného lezení po čtyřech se dítě pomocí horních končetin dokáže ve zkříženém modelu vytáhnout až do stoje (Vojta & Peters, 2010). 10

11 1.2 Karpální tunel Karpální tunel (canalis carpi) je osteofibrózní tunel vytvořený dvěma řadami karpálních kůstek. Klouby a vazy je držen ve vyklenutí. Mezi eminentia carpi radialis (složené z tuberculum issis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii) a eminentia carpi ulnaris (tvořené os pisiforme a humulus ossis hamati) je rozepjat mohutný vaz retinaculum flexorum. Canalis carpi vzniká spojením karpálních kostí s retinakulem flexorum. Probíhají v něm z ulnární strany předloktí do dlaně šlachy flexorů zápěstí a prstů, n. medianus a některé cévní větve (Bartoníček & Heřt, 2004; Čihák, 2001). Retinaculum flexorum, které překlenuje palmárně konkávní oblouk, je asi 2,2 cm široký vazivový pruh. Začíná na eminentia carpi ulnaris a eminentia carpi radialis. Protože na obou eminencích začínají také svaly thenaru a hypothenaru, tvoří retinaculum doslova vazivový most mezi bázemi obou svalových valů. Lze ho rozdělit na tři různé části. Proximální část je přímým pokračováním hluboké předloketní fascie. Střední část retinacula představuje příčný karpální vaz. Distálně je aponeuróza mezi thenarem a hypothenarem. Průměrná šířka retinacula je 22 mm. Mírně se zvyšuje od radiální k ulnární straně. Průměrná délka je 26 mm. Ve střední části jsou vlákna nejsilnější s průměrnou tloušťkou 1,6 mm. Proximálně a distálně je tloušťka přibližně 0,6 mm. Ačkoli by se mohlo zdát, že je karpální tunel otevřený prostor komunikující proximálně s předloktím a distálně s rukou, chová se jako uzavřený prostor (Bartoníček & Heřt, 2004; Luchetti & Amadio, 2007). Kostěné ohraničení canalis carpi je různé podle výšky řezu zápěstím. V úrovni proximální řady kostí tvoří jeho dno os lunatum, radiální stěnu os scaphoideum a ulnární stěnu os triquetrum s os pisiforme. V průřezu má tato část tvar nepravidelného čtyřúhelníku. Největší výšky dosahuje ve střední části, a to průměrně asi 1,2 cm. V úrovni distální řady tvoří dno os capitatum, os trapezoideum a částečně os hamatum. Radiální stěna je tvořená os trapezium a ulnární stěna humulus ossis hamati. Plocha průřezu je menší než plocha průřezu části proximální. Na ulnární straně dosahuje kanál své největší výšky přibližně 1,2 cm. Nejmenší výšku kolem 1 cm má ve středu, kde se do kanálu vyklenuje os capitatum (Bartoníček & Heřt, 2004; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). 11

12 Vlastní kanál (Obr. 1) je rozdělen vertikálním septem na dvě rozdílné části. V menší radiální části probíhá šlacha m. flexor pollicis longus. Ve větší ulnární části jsou uloženy n. medianus, šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus. N. medianus probíhá ve většině případů ve střední části kanálu nebo lehce radiálně. Vzácně může probíhat i ulnárně. Na povrch zápěstí se projikuje mezi šlachy m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. Motorická větev n. medianus pro svaly thenaru, která obvykle odstupuje až v dlani, může vzácně odstupovat již v kanálu. Pak proráží retinaculum flexorum v jeho radiální části (Bartoníček & Heřt, 2004). Obr. 1 Karpální tunel (Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Zvyšování tlaku v canalis carpi závisí na flexi a extenzi zápěstí a aktivním stisku ruky. Vysoký tlak je také v plné supinaci předloktí s 90 flexí v metakarpophalangeálních kloubech. Zvyšování tlaku v karpálním tunelu zhoršuje vodivost n. medianus, a to nejen mechanicky ale také přerušením průtoku krve v rámci epineuria (Luchetti & Amadio, 2007). Patologické procesy v karpálním tunelu vyvolávají útlak n. medianus. Při poranění nervu převládá porucha senzitivity volární strany palce, ukazováku, prostředníčku a radiální poloviny prsteníčku. Porucha motoriky postihuje především svaly thenaru, které jsou vychudlé, a palec není schopen opozice. Pacient má poruchu úchopu (Ambler, 2011; Veselý, 2007). 12

13 1.3 Biomechanika zápěstí V kloubech zápěstí probíhá několik typů pohybů. Art. radioulnaris distalis umožňuje supinační a pronační pohyby předloktí. Tyto pohyby jsou důležité jak při sebeobsluze, tak i při práci. Art. radioulnaris distalis et proximalis patří mezi klouby předloktí. Vzhledem k neshodnému zakřivení ulnární incisury radia a obvodové ploše hlavičky ulny dochází při supinačním a pronačním pohybu k rotaci a translaci hlavičky ulny. V krajní pronaci se hlavička ulny posunuje dorzálně a napíná lig. radioulnare palmare. Naopak v krajní supinaci se hlavička ulny posunuje palmárně, což napíná lig. radioulnare dorsale. Osa supinačně rotačního pohybu prochází v art. radioulnaris proximalis přibližně středem hlavičky radia. Je distálně nekonstantní a pohybuje se. Průmětem okamžitých os pohybu vzniká kolem středu hlavičky ulny nepravidelná křivka, tzv. centroda. Největšího kontaktu mezi oběma kostmi se v art. radioulnaris distalis dosáhne ve středním postavení. S narůstající supinací či pronací se kontakt postupně snižuje (Bartoníček & Heřt, 2004; Véle, 2006). Maximální rozsah supinačně-pronačního pohybu předloktí je Pronace je výrazně slabší než supinace. Na supinačně-pronačním pohybu se především podílejí čtyři hlavní svaly, které formují dvě antagonistické dvojice. První dvojici tvoří m. biceps brachii a m. pronator teres, které začínají na humeru, upínají se na radius a působí proti sobě. Druhou dvojici tvoří m. supinator a m. pronator teres. Oba začínají a končí na předloktí. Funkce supinátorů a pronátorů je těsně spjata, protože při pronaci dochází k navinutí šlachy m. biceps brachii a bříška m. supinator na proximální část radia. Tyto napnuté svaly mohou při následné kontrakci působit maximální silou. Naopak při supinaci se napínají oba pronátory upínající se v distální polovině předloktí. Toto zvyšuje jejich sílu (Bartoníček & Heřt, 2004; Véle, 2006). Art. radiocarpalis a mediocarpalis jsou klouby složené. Oba klouby vytvářejí funkční jednotku, která umožňuje flekčně-extenzní a dukční pohyby ruky vůči předloktí. Art. radiocarpalis, mediocarpalis a carpometacarpalis fungují vždy společně a představují funkční celek. Pohybují se jako kulovitý či elipsovitý kloub, jemuž chybí rotace (Bartoníček & Heřt, 2004; Čihák, 2011; Véle, 2006). 13

14 1.4 Kinetika a kinematika kloubů ruky Horní končetina je v podstatě komunikační orgán, který nám umožňuje spojení s okolím i s vlastním tělem. V průběhu dětství ztratila horní končetina většinu funkcí lokomočních. Je pro ni proto typický jemně odstupňovaný a typově diferencovaný manipulační pohyb. Mohutné vícekloubové svalové jednotky převládají v okolí pletence horní končetiny a na paži. Pro předloktí jsou typické štíhlé, ploché a dlouhé svaly sdružující se do funkčních vrstev a skupin. Krátké svaly ruky jsou koncentrovány pouze do dlaně. Na hřbet ruky zasahují jen dlouhé svaly z předloktí. Svaly ruky, obzvláště svaly palce, mají ze svalů horní končetiny nejmenší motorické jednotky. Proto mohou vykonávat i nejjemněji diferencovaný pohyb. Ruka je především orgánem úchopu a manipulace s předměty. Obě horní končetiny spolupracují. Dominantní končetina je vedoucí, nedominantní zajišťuje a podporuje funkci dominantní končetiny (Dylevský, 2009a). Distálním článkem horní končetiny je ruka. Prototypovým pohybovým projevem ruky je úchop. Ať je úchop prováděn jakkoli, vždy jde o flexi tříčlánkových prstů doprovázenou opozicí palce. Z funkčního hlediska je ruka členěna na dva funkční paprsky: mediální (4. a 5. prst) a laterální (1. a 2. prst). Třetí prst má nestabilní polohu. Koncepce dvou paprsků odpovídá i zatížení ruky, které se při většině pohybů koncentruje právě na vnitřní a zevní okraj ruky. Z hlediska kinematiky zápěstí vyhovuje rozdělení karpálních kostí na proximální a distální řadu. Včetně distálního konce radia pak každá představuje samostatný funkční celek. Na žádnou z řad se neupíná žádný sval vykonávající pohyb v zápěstí. Flexory a extenzory zápěstí se upínají na II., III. a V. metakarp. Odtud se tah svalů přenáší přes prakticky nepohyblivé karpometakarpální klouby na distální karpální řadu. Postavení proximální řady se při pohybu mění pasivně v závislosti na postavení distální řady (Bartoníček & Heřt, 2004; Dylevský, 2009a). Pro úchopovou funkci ruky má tvar, klenutí a rozsah kloubních ploch sedmi karpálních kostí velký význam. Z anatomického hlediska jsou kloubní spoje mezi karpy, metakarpy a články prstů velmi početné (Dylevský, 2009a). Zápěstí jako celek představuje hlavici ve tvaru vejce a jamku ve tvaru mísy, která je tvořena kostěnými strukturami a měkkými tkáněmi. Podle tvaru 14

15 kloubních ploch se tento kloub nazývá elipsoidním kloubem. Laterální část kloubní jamky představuje distální konec radia a processus styloideus. Mediální část vytváří processus styloideus ulnae s vazivově chrupavčitým discus articularis ve tvaru trojúhelníku. Tento discus se nachází mezi distálním koncem ulny a proximální řadou karpálních kostí. Proto se ulna přímo neúčastní kloubního spojení s karpálními kostmi. Samotnou kloubní hlavici tvoří osm malých nepravidelných karpálních kostí. Jsou sestaveny ve dvou řadách po čtyřech a spojuje je mnoho interoseálních vazů. Toto kloubní spojení nazýváme art. radiocarpales (Dobeš, Michková, Vlček, Pospíšil, & Čentík, 2011; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Art. mediocarpales je spojení mezi proximální a distální řadou karpálních kostí. Ulnárně tvoří jamku proximální řada a hlavicí je os hamatum a os capitatum. Radiálně je jamka tvořena os trapezium a os trapezoideum a hlavicí je distální konec os scaphoideum. Kloubní štěrbina probíhá ve tvaru napříč položeného písmene S (Čihák, 2011; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). K art. mediocarpalis patří ještě art. ossis pisiformis mezi os triquetrum a os pisiforme. Art. mediocarpalis je prakticky nepohyblivý a jeho účast na pohybech zápěstí je jen nepřímá. Palmární flexe a dorzální flexe jsou realizovány mezi radiem, os lunatum a os capitatum. Vzhledem k palmárnímu sklonu kloubní plochy distálního konce radia je rozsah flexe asi o 10 větší než rozsah extenze. Radiální dukce v rozsahu a ulnární dukce v rozsahu okolo 45 probíhají z hlediska skeletu ruky tak, že při radiální dukci se proximální řada karpálních kostí posouvá ulnárně a distální řada radiálně. Při ulnární dukci je tomu naopak. Pronace a supinace v rozsahu jsou pohyby, při kterých okolo sebe rotují radius a ulna. Při pronaci jsou obě předloketní kosti překříženy, při supinaci se zase vracejí zpět do paralelního postavení (Bartoníček & Heřt, 2004; Čihák, 2001; Dylevský, 2009a; Dylevský, 2009b) Art. carpometacarpalis pollicis je specifický sedlový kloub mezi os trapezium a bazí prvního metakarpu. Charakter kloubu dělá z palce nejpohyblivější prst ruky. Art. carpometacarpalis pollicis dovoluje dvojí na sebe kolmý pohyb palce vůči karpu, palmární a dorzální flexi, abdukci a addukci. Mimo to umožňuje i mírnou rotaci, která je zvětšena o současnou rotaci 15

16 I. metakarpu spolu s os trapezium. Kombinací abdukce, flexe, addukce a rotace se může palec postavit do opozice bříškem proti ostatním prstům. Zpětný pohyb z opozice se nazývá repozice palce. Pohyby v palcovém kloubu jsou flexe 50-70, abdukce do 50, addukce do 10, opozice a repozice v rozsahu Abdukci palce zajišťuje m. abduktor pollicis longus et brevis. Addukci palce zajišťuje m. adduktor pollicis. Opozici palce (schopnost palce postavit se proti každému prstu) zajišťuje m. opponens pollicis. Repozici palce (zpětný pohyb oponovaného palce) provádí m. abduktor pollicis longus et brevis (Čihák, 2001; Dylevský, 2009a; Dylevský, 2009b). Art. metacarpophalangeae jsou mezi hlavičkami metakarpů a bázemi proximálních článků prstů. Zde je možná flexe do 90, extenze do 10, abdukce a addukce do 30, pouze při extenzi prstů. Flexi prstů v art. metacarpophalangeae zabezpečují mm. lumbricales, mm. interossei palmares et dorsales. Extenzi prstů v art. metacarpophalangeae zajišťuje m. extenzor digitorum, m. extenzor indicis a m. extenzor digiti minimi. Abdukci prstů provádí mm. interossei dorsales a m. abduktor digiti minimi. Addukci prstů zajišťují mm. interossei palmares. Flexe prstů je základním předpokladem úchopu (Čihák, 2001; Dylevský, 2009a). Art. interphalagneae manus jsou kladkové až válcové klouby mezi články prstů. Zde je možná pouze flexe a extenze v rozsahu (Dylevský, 2009b). 16

17 2 Přehled poznatků 2.1 Syndrom karpálního tunelu Úžinové syndromy představují specifickou skupinu chronických mononeuropatií, při jejichž vzniku se uplatňují podobné etiopatogenetické faktory. Patří do skupiny onemocnění periferních nervů. Jejich společným znakem jsou okolnosti a příčiny vzniku. V anglosaské literatuře jsou úžinové syndromy označovány jako entrapment neuropathies. Významem těchto slov je chycení do pasti, zajetí, uvěznění, což je poněkud přesnější než český ekvivalent úžina (Kolář, 2009; Vodvářka, 2005). Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším úžinovým syndromem v populaci. Vyšší výskyt je u žen oproti mužům v poměru 4:1. Podstatou je útlak n. medianus v místě jeho průchodu karpálním tunelem. Nerv tu může být utištěn jakoukoli strukturou, která prochází tunelem společně s nervem nebo která tunel vytváří (Kolář, 2009). Periferní nerv je složen z výběžků nervových buněk axonů, ty mohou mít motorickou, senzitivní či vegetativní funkci. Axony jsou obaleny Schwanovými buňkami, jež vytvářejí jejich obal nazývaný myelinová pochva. Každé nervové vlákno periferního nervu je obaleno endoneuriem. Svazky axonů jsou spojeny perineuriem a celý nerv je obalen pevným epineuriem. Perineurium obsahuje cévní struktury, které slouží k zásobení nervových vláken. Představuje také poměrně účinnou mechanickou ochranu (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). N. medianus prochází těsným prostorem, který je tvořen zápěstními kůstkami a pevným vazem. Uvnitř karpálního tunelu prochází nerv v těsné blízkosti šlach flexorů prstů. Tento úzký prostor je vlivem velké pohyblivosti v radiokarpálním kloubu navíc zužován polohou ruky v extrémní flexi či extenzi. Motoricky zásobuje především svaly thenaru, senzitivně inervuje volární část palce, ukazováku, prostředníku a radiální část prsteníku (Vodvářka, 2005). Patologický průběh vzniku úžinového syndromu je následující. Stlačení periferního nervu vyvolá hypoxii nervu vlivem komprese vasa nervorum. Tento stav je při odstranění příčiny útlaku reverzibilní a nerv získá zpět plnou funkci. Při opakujícím se či déletrvajícím útlaku dochází k funkčním změnám podpůrných 17

18 tkání, redukci kapilár, ztluštění bazální membrány vasa nervorum, zmnožení vazivové tkáně v perineuriu a endoneuriu. Nerv je v místě nad kompresí ztluštělý a edematózní, naopak v místě komprese je zúžený a bledý. Pokud stlačení nervu trvá delší dobu, nedojde k úplné histologické přestavbě ani po úplném uvolnění nervu z úžiny (Vodvářka, 2005). Při kompresi periferních nervů jsou zranitelnější velká myelinizovaná vlákna zajišťující motoriku a čití. Naproti tomu slabě myelinizovaná vlákna vedoucí percepci bolesti jsou poškozena méně často. Při zvýšeném tlaku v karpálním tunelu dochází nejprve k ischemii nervových vláken. V dalším průběhu se objevuje léze myelinové pochvy. Ischemizace nervu se klinicky projevuje paresteziemi. Delší dobu trvající chronická komprese nervu pak může indukovat strukturální změny s postupnou ztrátou funkce senzitivních a motorických vláken. Někdy může dojít až ke vzniku intramurální fibrózy. V chronickém stadiu či při velkém zvýšení tlaku se rozvíjí léze jednotlivých axonů (Kanta, Ehler, Laštovička, Daňková, Adamkov, & Řehák, 2006; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). 2.2 Stupně poškození periferních nervů Dle Sira Sunderlana (1951) se poškození periferního nervu dělí na pět stupňů s ohledem na stav axonu, myelinové pochvy a vazivové tkáně. Toto dělení se označuje Sunderlandova klasifikace. Druhý systém dělení dle Sira Seddona (1943) se dělí pouze do tří stupňů (Vodvářka, 2005). Neurapraxie, dle Seddona, představuje nejlehčí stupeň postižení nervu. Je způsobeno přechodným nedostatkem kyslíku ve tkáni při místním neprokrvení periferního nervu. To je zapříčiněno dlouhodobým útlakem nervu, čímž dochází k poškození myelinové pochvy. Nedochází však k žádným strukturálním změnám axonů. Tinelův příznak bývá negativní. Spontánně se tento stav zcela upraví během 6-8 týdnů. V Sunderlandově klasifikaci odpovídá neurapraxie 1. stupni poškození. Axonotméza znamená již narušení kontinuity axonu bez poškození endoneuria. Díky tomu dochází k dokonalé regeneraci. Tato fáze odpovídá 2. stupni dle Sunderlandovy klasifikace. Tinelův příznak bývá pozitivní. Během 18

19 hodin až dnů zde nastupuje Wallerova degenerace distálního pahýlu axonu. Při ní dochází k zániku axonů a myelinové pochvy distálně od místa léze. Dokončuje se do 3 týdnů. K regeneraci dochází spontánně a je funkčně dokonalá. Axony vrůstají do původních endoneurálních trubic. Tomuto stadiu se říká morfologická Wallerova regenerace. Rychlost růstu je asi 1 mm za den. Po dokončení morfologické fáze Wallerovy regenerace dochází k dozrávání regenerovaných vláken a k obnově jejich funkce. Tato fáze je označována jako funkční Wallerova regenerace. Porucha se zcela upravuje do 6 měsíců (Kolář, 2009; Vodvářka, 2005). Neurotméza je nejtěžším stupněm postižení a odpovídá stupni dle Sunderlandovy klasifikace. Zde již dochází k přerušení axonů, endoneuria a postupně i všech dalších částí. Zde je pro dokonalou regeneraci nutné řešení mikrochirurgickým zákrokem (Ambler, 2011; Kolář, 2009; Vodvářka, 2005). 2.3 Predispozice a etiologie útlaku Existuje celá řada rizikových faktorů pro vznik syndromu karpálního tunelu. Dosud jich bylo popsáno několik desítek. Nejčastěji jde o hormonální onemocnění, metabolické onemocnění, zánětlivá onemocnění, stavy po traumatech končetiny a zápěstí. Méně často ganglion, nádor či cévní klička v zápěstí. Asi 10 % je na základě vrozených predispozic a vyskytují se familiárně. Avšak jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů je přetěžování horních končetin a expozice vibracím (Dufek, 2006). Primární příčinou je komprese n. medianus uvnitř karpálního tunelu. Tato komprese je způsobena nárůstem tlaku v karpálním tunelu. K nárůstu tlaku dochází zvýšením objemu tkání prostupujících karpální tunel, v kombinaci s menším objemem vlastního kanálu. Na rozvoji se také může podílet zvýšení objemu tekutiny v tunelu, zvětšení objemu synoviálních membrán, zbytnění šlach aj. Sekundární příčinou mohou být traumata a zlomeniny v oblasti zápěstí. V těchto případech je však nástup příznaků náhlý (Kanta, Ehler, Kremláček, Laštovička, Adamkov, Řehák, & Habalová, 2007; Luchetti & Amadio, 2007). Syndrom karpálního tunelu může tedy vzniknout na podkladě: 19

20 o změn vlastního kanálu v důsledku zlomenin kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku nebo nárůstem osteofytů, o kongenitálně úzkým karpálním tunelem, o hypertrofickým karpálním vazem, o zvětšením objemu tkání procházejících tunelem následkem degenerativních změn synovie a vaziva, o otokem měkkých tkání v důsledku mechanického přetěžování, o tendovaginitid, o abnormálních odstupů šlach, o ganglionem nebo tumorem, o cévními anomáliemi, hematomem, o v období těhotenství či klimakteria, užíváním hormonální antikoncepce, o akromegalií, o dnou, obezitou, revmatoidní artritidou aj. Dalším faktorem pak mohou být procesy zvyšující citlivost nervu na tlak při neuropatiích, na podkladě diabetes mellitus, alkoholizmus, výživové karence (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Pokud jde o přetěžování při plnění pracovních úkolů v zaměstnání, označuje se syndrom karpálního tunelu jako profesionální a může být přiznán za nemoc z povolání. Profesionální syndrom karpálního tunelu je nejčastější profesionální neuropatií. Dříve byla klasickým případem u dojiček. Z dalších povolání je třeba zmínit profese s dlouhotrvající prací s kleštěmi, šroubováky, zahradními nůžkami, vibračními nástroji, hudebními nástroji anebo práce s počítačovou klávesnicí a myší. Největší konkrétní profesní skupinu tvoří v dnešní době horník-lamač, ošetřovatelé zvířat a brusiči kovů. Ke vzniku profesionálního syndromu karpálního tunelu je potřebná určitá délka expozice zvýšené zátěži či vibracím. Ta se udává kolem let (Dufek, 2006; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Syndrom karpálního tunelu se vyvíjí převážně u pacientů mezi lety. Častěji se vyskytuje u dominantní horní končetiny, která bývá shodou okolností více zatěžována. Bylo prokázáno, že karpální tunel je závislí na změnách polohy 20

21 v zápěstí. Zvýšený tlak mohou vyvolat také krajní flexe v zápěstí způsobující kompresi n. medianus (Luchetti, & Amadio, 2007). Dále může hrát velice významnou roli správné držení těla a fixace pletence ramenního, od kterého se odvíjí postavení akrální části končetiny. Právě zde dochází často k chybným pohybovým stereotypům a svalovým dysbalancím. Jakmile je ramenní kloub ve špatném postavení a není zafixovaný, dochází k přetěžování ostatních částí těla (Lewit, 2003). Hlavní příčina syndromu karpálního tunelu však zůstává neznámá. Tento stav se označuje jako idiopatický. Idiopatická forma je nejčastěji se vyskytující. Tyto případy často poukazují na nespecifické tendovaginitidy, avšak tyto změny nebyly zcela prokázané (Luchetti & Amadio, 2007). 2.4 Klinický obraz a stadia postižení Klinický obraz syndromu karpálního tunelu je kombinací různých pozitivních a negativních motorických, senzitivních a autonomních příznaků podmíněných lézí n. medianus v karpálním tunelu. Příznaky obvykle nastupují postupně (Dufek, 2006; Kurča, 2009). Klinicky dominují senzitivní příznaky. Bolesti a dysestezie ruky a prstů, které jsou typicky klidové. Nejčastěji se objevují v nočních hodinách a hned ráno po probuzení. V noci mohou pacienta budit ze spánku. Noční bolesti jsou pravděpodobně způsobené opakovaným zaujímáním nevhodné polohy zápěstí během spánku. Nutí pacienta svěsit ruku z postele a protřepávat. Toto je nejtypičtější úlevový manévr. V pozdějších stádiích vyžadují noční parestezie delší čas na rozcvičení a úleva bývá krátká. Mizí během činnosti, ale porucha citlivosti prstů přetrvává (Ambler, 2011; Dufek, 2006; Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Parestezie jsou omezeny na prst. 5. prst postižený není. Typicky může pacient při doteku udávat pocit pálení špiček prstů označovaný jako dysestezie. Tento pocit je podobný jako při popálení od kopřiv. Někdy se objevuje pouze hypestézie, což je oslabené čití, nebo naopak hyperestézie, tedy přecitlivělost prstů. Prsty bývají ztuhlé a po protřepání ruky a rozhýbání se potíže zmírní. Uvedené obtíže se zvýrazňují po předcházejícím zatížení ruky a akcentují 21

22 se při elevaci horní končetiny (např. při řízení automobilu či kola, držení se v tramvaji, čtení novin) (Ambler, 2011; Dufek, 2006). Méně často mohou být bolesti v zápěstí. Avšak bolest se může propagovat i proximálně k lokti, nemocný může mít neobratnou celou horní končetinu. Potíže bývají jednostranné. Při oboustranném postižení se projevují asymetricky. Většinou výrazněji na dominantní horní končetině. Objektivní nález je zpočátku zcela normální. V pozdějších stadiích bývají trvalé akroparestezie a poruchy motoriky včetně hypotrofie svalstva thenaru (Ambler, 2011; Dufek, 2006; Kolář, 2009). Mohou být přítomny i vegetativní příznaky. Vegetativní a trofické příznaky však bývají hůře rozpoznatelné. Nezřídka můžeme pozorovat změnu barvy či teploty kůže na palmární straně (Kolář, 2009). Ruka je oslabená, především její stisk a úchop. Při přetrvávajícím tlaku v karpálním tunelu dochází k postupné ztrátě citlivosti a oslabení svalové síly projevující se hypotrofií až atrofií thenaru. Úbytek svalové hmoty bývá zpravidla pomalý a nenápadný. Motorické příznaky jsou většinou zanedbatelné. Drobné motorické potíže může způsobit výpadek funkce radiální skupiny svalů thenaru, typicky m. opponens pollicis a m. abduktor pollicis brevis. Při atrofii těchto dvou svalů je v oblasti thenaru patrný žlábek. To se projevuje částečnou poruchou opozice palce a vztyčením palce kolmo k rovině dlaně, tzv. příznak svíčky. Tento projev je typický až pro terminální stadium syndromu karpálního tunelu. Slabost svalů bývá spojená s neobratností prstů při činnosti vyžadující přesnou koordinaci pohybu. Je třeba upozornit, že náhlý nebo postupný ústup bolestí v pozdějších stádiích syndromu karpálního tunelu neznamená zlepšení stavu, ale naopak je důsledkem zániku senzitivních nervových vláken (Dufek, 2006; Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Většina pacientů snáší pokročilá stadia syndromu karpálního tunelu relativně dobře, protože funkci denervovaných svalů dokáží při standardních inervačních poměrech kompenzovat svaly zásobenými n. ulnaris. Je však pravda, že změna pohybových stereotypů v oblasti dlaně a prstů může být příčinou bolesti z přetížení. Intenzivní bolesti však bývají minimální a pacienti si zvyknou na senzitivní aferentní změny z uvedené oblasti (Kurča, 2009). 22

23 Klinický obraz a jeho distribuce může být ovlivněna anastomózami mezi n. medianus a n. ulnaris. Průběh onemocnění mívá většinou chronický ráz, ale může vzniknout i akutně po fraktuře distální části radia. Podle tíže klinického nálezu lze syndrom karpálního tunelu rozdělit do 3 stupňů. Při lehkém stupni jsou postižena senzitivní vlákna. Typickými symptomy jsou parestezie formou mravenčení, pálení či svědění, dysestezie nebo allodynie. Poslední zmíněný znamená přecitlivělý, bolestivý vjem vyvolaný podnětem, který obvykle bolest nevyvolává. U mnohých syndromů jsou v tomto stadiu obtíže především v noci. Symptomy jsou intermitentní. Fyzikálně lze vybavit jen pozitivní provokační testy, eventuelně hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul. Nejsou přítomny zánikové příznaky. U středně těžkého stupně jsou již parestezie trvalé. Postižena je většina senzitivních vláken, včetně vláken nociceptivních. Bolesti přicházejí v noci i během dne a pacient již nemá úlevovou polohu. Jsou výbavné pozitivní provokační testy. Je zde svalové oslabení a možná hypotrofie svalstva thenaru. Snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus. V těžkém stadiu dochází k poruchám motorických vláken. Rozvíjí se motorický deficit a objevuje se také vegetativní symptomatika. Dochází ke svalové atrofii, senzitivní symptomy jsou již trvalé. Je abnormální dvoubodové diskriminační čití a výrazné zánikové příznaky (Kolář, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). 2.5 Diagnostika Na prvním místě v diagnostice syndromu karpálního tunelu je zhodnocení klinického obrazu. Zajímají nás subjektivní potíže, anamnéza. Důležitý je časový profil obtíží a jejich vztah ke specifickým vyvolávajícím příčinám. Následuje detailní objektivní neurologické vyšetření. Toto obvykle u většiny případů stačí ke stanovení diagnózy (Kurča, 2009). V klinické praxi jsou při diagnostice syndromu karpálního tunelu poměrně oblíbené a používané provokační manévry. Nejznámějším je Tinelův test, Phalenův flekční a extenční test a příznak vzpažených rukou. Méně známý je napínací test n. medianus a manžetový test. Soubor těchto testů dále doplňuje 23

24 dlaňový diagram podle Katza, přímý tlakový test a turniketový test. Poměrně časté jsou falešné pozitivní i negativní výsledky. Podle většiny autorů je nejefektivnější Tinelův test, který je pozitivní u 60% pacientů s diagnózou syndromu karpálního tunelu. Všechny uvedené testy je možné považovat za určité rozšíření standardního klinického vyšetření (Kurča, 2009). Diagnostikovat neuropatii n. medianus v zápěstí lze také pomocí zobrazovacích či elektrofyziologických metod. Suverénní elektrofyziologickou diagnostickou metodou je elektromyografie (EMG). Cílem vyšetření je prokázat zpomalení vedení senzitivními a motorickými vlákny nervu v oblasti zápěstí. Zpomalení vedení je v důsledku postižení myelinové pochvy. Provádí se pomocí elektrické stimulace vláken nervu a zaznamenáváním odpovědí přes oblast zápěstí. Zároveň porovnáváme rychlost vedení v přilehlých částech n. ulnaris a n. radialis (Dufek, 2006; Kurča, 2009). Další možností je průkaz projevů postižení axonů motorických vláken nervu ke svalům thenaru. Provádí se jehlovou elektrodou. Hlavní úlohou není pouze detekce změn parametrů akčních potenciálů motorických jednotek a patologické klidové aktivity svědčící pro poškození axonů. V kombinaci s elektrostimulací může identifikovat reálné inervační poměry v případech, kdy je spojka mezi n. medianus a n. ulnaris na předloktí anebo přímo v dlani. Výhodou EMG je možnost kvantifikace zpomalení vedení a tím i možnost určení tíže neuropatie. Současně je cílem metody odlišení, zda nejde o postižení vláken nervu v úrovni předloktí, brachiální pleteně, kořene a rozpoznání možného difuzního postižení periferních nervů, polyneuropatie (Dufek, 2006; Kurča, 2009). Diagnostická blokáda nervu lokálně anestetikem (trimecain, bupivacain bez příměsi adrenalinu) je poměrně často používaný postup. Obvykle je spojený i s terapeutickým místním podáním steroidu (triamcinolon, betametazon). Vymizení všech, případně části příznaků syndromu karpálního tunelu po obstřiku, svědčí ve prospěch této diagnózy. Problémem je správná technika obstřiku, jejíž nedodržení může způsobit iatrogenní poškození n. medianus (Kurča, 2009). EMG jako celek (elektroneurografie a elektromyografie) představuje navzdory pokroku v oblasti zobrazovacích metod dodnes jedinou pomocnou 24

25 vyšetřovací metodu, která je v široké klinické praxi standardně používaná v diagnostice syndromu karpálního tunelu (Kurča, 2009). Vyšetřením prahu vibračního čití zjišťujeme změnu prahu čití na prstech zásobených n. medianus proti normálním hodnotám. Tato metoda je méně senzitivní a potřebuje speciální vybavení, proto je málo využívaná (Dufek, 2006). Dále mohou být zahrnuta i další vyšetření potvrzující či vylučující různé chorobné procesy, které vytvářejí vhodné podmínky pro vznik syndromu karpálního tunelu. Využívá se mechanismu zmenšení volného prostoru v kanálu anebo zvýšení vulnerability nervu na poškození při diabetes mellitus (Kurča, 2009). 2.6 Možnosti léčby Léčba syndromu karpálního tunelu není dodnes jednoznačná a přímočará. Mnohdy se na ní podílejí lékaři různých oborů (všeobecný lékař, neurolog, neurochirurg, chirurg, ortoped, plastický chirurg, rehabilitační lékař), což může vést k zajímavým a nečekaným rozuzlením konkrétních případů. Dalším problémem je otázka, zda a do kdy je v konkrétním případě možné a správné postupovat konzervativně, anebo se rozhodnout pro operační intervenci (Kurča, 2009) Konzervativní přístupy Konzervativní terapie je indikována při krátkém trvání příznaků, lehkých či intermitentních symptomech a tam, kde očekáváme zlepšení po odstranění vlivu systémového faktoru. Podmínkou je absence výraznější svalové slabosti a hypotrofie. Jehlové EMG vyšetření musí být bez přítomnosti klidové denervační aktivity a bez změn morfometrie akčních potenciálů motorických jednotek (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Konzervativní terapie má dobré výsledky. Není-li do 6 měsíců efektivní nebo zhoršují-li se příznaky, je vhodné přistoupit k operačnímu řešení (Dufek, 2006; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). První metodou konzervativní léčby je úprava činností, které se mohou podílet na vzniku syndromu karpálního tunelu. Cílem je udržovat zápěstí 25

26 v neutrální poloze, aby se zabránilo namáhavým opakujícím se pohybům či vibracím. Základem léčby je tedy klidový režim, omezení stereotypních pohybů v zápěstí a fixace zápěstí (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Zpočátku je doporučován klid alespoň na dobu 2 týdnů. Klidový režim a přísné šetření je pro manuálně pracující pacienty v dnešní době problematické. Vyšší formou šetření je imobilizace inkriminovaného kloubu, kdy je zápěstí v lehké dorzální flexi. Při imobilizaci jsou osvědčené na míru zhotovované dlahy. Překvapující efekt má dokonce i nošení dlahy pouze po dobu spánku. Zápěstní dlahy jsou obvykle rozšířeny až do dlaně, aby bránily flexi a extenzi v zápěstí. Některé mohou mít i podpěry prodlouženy pro udržení metakarpofalangeálních kloubů v neutrální poloze. Udržováním těchto kloubů v neutrální poloze drží mm. lumbricales mimo karpální tunel, a tím dochází ke zmírnění příznaků a tlaku v karpálním tunelu (Dufek, 2006; Kurča, 2009; Luchetti, & Amadio, 2007). V rámci farmakologické léčby jsou na prvním místě léky s analgetickým účinkem. V akutním stadiu syndromu karpálního tunelu je potlačení bolesti indikované. Bolest je však také příznak, který nás informuje o celistvosti a funkčnosti senzitivních vláken nervu. Bolest tedy tlumíme analgetiky pouze, pokud je nesnesitelná. Určitou výjimkou jsou nesteroidní antirevmatika anebo perorální steroidy, které mají protizánětlivé a antiedematózní účinky. Doporučovány bývají také vitamíny skupiny B (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Další metodou je provedení obstřiku s aplikací lokálních anestetik, nesteroidních antirevmatik či steroidů. Aplikace farmak do karpálního tunelu jehlovou technikou je však již na pomezí konzervativní a operační léčby. Úspěšnost tohoto postupu závisí na správné technice. Všeobecně není známé místo bezpečného vpichu jehly do karpálního tunelu. Jednoznačnou kontraindikací je opakovaná aplikace farmak do karpálního tunelu. Lokální aplikace steroidů může vést v některých případech k atrofii povrchových i hlubokých tkání infiltrovaných vpravovanou látkou (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). 26

27 2.6.2 Operační postupy K chirurgické terapii jsou indikováni pacienti dle klinického a EMG nálezu se středně těžkým a těžkým stupněm postižení a pacienti s lehkým stupněm postižení, u kterých nebyla úspěšná konzervativní terapie. Cílem chirurgické léčby je dekomprese nervu pomocí incize lig. carpi transverzum. Ideální podmínky pro operační řešení jsou, když poškození nervu netrvá příliš dlouho. Navzdory tomu však v některých případech může po deliberaci nervu dojít k částečné obnově jeho funkcí i po kompresi trvající 1-2 roky (Kurča, 2009; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Při klasickém přístupu existují různé varianty vedení operačního řezu. Řez může být veden od úrovně matakarpofalangeálního kloubu palce středem dlaně až k distální zápěstní rýze. Většinou však stačí krátký řez a jednoduché přetětí retinaculum flexorum. Při svalových hypotrofiích je nevyhnutelné řež prodloužit a revidovat ramus muscularis recurrens. Při těžkém strukturálním poškození nervu je možné vykonat neurotomii, přetětí nervu pro úlevu od bolesti. Nepříznivým důsledkem operace je nadměrné jizvení, bolestivost v jizvě a tzv. pillar pain, což je tupá tlaková bolest v oblasti thenaru a hypothenaru přetrvávající až měsíce po výkonu. Způsobuje ji přeťaté retinaculum flexorum a změna postavení karpálních kostí z mírného oblouku do roviny (Kanta, Ehler, Laštovička, Daňková, Adamkov, & Řehák, 2006; Kurča, 2009). Doplňujícím chirurgickým výkonem může být rekonstrukce retinakula. Za použití Z-techniky se znovu vytváří oblouk zápěstních kůstek, a tím se zvyšuje svalová síla a snižují pooperační bolesti. Další možností je použití speciálního endoskopického instrumentária. O tuto metodu nás obohatil roku 1987 japonský ortoped Okutsu, který vyvinul a poprvé použil endoskopické nástroje pro miniinvazivní operační řešení. Je tedy důležité rozhodnout, který typ výkonu použít v konkrétním případě (Kanta, Ehler, Laštovička, Daňková, Adamkov, & Řehák, 2006). Single portal approach je technika, při které je endoskop zaveden z malé incize asi 1-3 cm proximálně od zápěstní rýhy. Nůž, kterým je provedena incize se zavádí stejným přístupovým místem. Dual portal approach je technika dvou 27

28 řezů. Endoskop je zaveden ze stejného místa jako v předchozím případě a nůž se zavádí v oblasti dlaně (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Flexor carpi radialis approach je přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis. Provádí se protnutí obou listů vazu, který obtáčí šlachu m. flexor carpi radialis před úponem na os trapezium. Výhodou u tohoto přístupu je, že řez neprochází dlaní a je veden na radiální straně proximálně od zápěstní rýhy. Částečně je zachovaná funkce ligamenta jako tětivy a n. medianus je nadále chráněn. Nevýhodou je časová náročnost operace a nesnadná orientace v operačním poli. Twin incision technique je přístup dvojí incize. Jeden řez je veden podélně ve výši distálního konce ligamenta a druhý příčně v zápěstí mezi šlachami m. palmaris longus a m. flexor carpi radialis. V proximální části dlaně je ponechán intaktní kožní můstek (Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Endoskopický přístup je obvykle indikován pacientům s lehkým nebo středně těžkým stupněm postižení, popřípadě pacientům s vysokým předpokladem nadměrného jizvení. Naopak tento druh výkonu není vhodný pro pacienty se systémovým onemocněním ovlivňujícím prostorové poměry v karpálním tunelu při diabetes mellitus a dalších endokrinopatiích. Mezi komplikace endoskopických výkonů patří poškození struktur v tunelu, vznik hematomu anebo delší přetrvávající pooperační parestezie. Endoskopické přetětí retinaculum flexorum může být nedokonalé a stejně tak regenerace nervu po endoskopickém výkonu probíhá pomaleji v porovnání se standardní operační technikou (Kurča, 2009). 2.7 Diferenciální diagnostika Podobné příznaky jako u syndromu karpálního tunelu se mohou objevit i u řady dalších onemocnění a je nutné na ně při stanovování diagnózy brát ohled. Při zhodnocení klinického stavu a vhodném použití pomocných vyšetření ke stanovení diagnózy nebývá problém. Syndrom karpálního tunelu je běžný klinický stav, vyskytující se až u 5 % populace. Ačkoli je to docela běžné, diferenciální diagnostika může být poměrně složitá. Je to proto, že diagnostická 28

29 kriteria syndromu karpálního tunelu jsou ve velké míře subjektivní (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007; Kurča, 2009). Diferenciální diagnostika syndromu karpálního tunelu se rozděluje na stavy, které se s tímto syndromem zaměňují poměrně často, a na stavy, kdy je možnost záměny z důvodu odlišnosti klinického obrazu méně častá (Kurča, 2009). Nejčastěji dochází k záměně s některou z neurologických onemocnění. Spousta neurologických poruch se projevuje bolestmi, znecitlivěním nebo slabostí v rukou. Intrakraniální nádory se mohou projevovat necitlivostí nebo mravenčením v rukou. Často však tyto nálezy bývají spojeny s hyperreflexií, což značí poruchu centrální. Roztroušená skleróza může být také zaměňována, avšak pečlivým neurologickým vyšetřením lze objevit místa s patologiemi, z nichž žádné není typické pro syndrom karpálního tunelu. Další poruchy centrálního nervového systému, jako je například amyotrofická laterální skleróza nebo choroba Charcot-Marie-Tooth, jsou však čistě motorické neuropatie, kde dochází k oslabení všech svalů, nejen svalů thenaru (Luchetti & Amadio, 2007). Snad nejčastěji se v rámci diferenciálně diagnostických úvah zvažuje cervikální radikulopatie C6, eventuálně C7. Při kořenovém syndromu C6 probíhá bolest po radiální straně horní končetiny do palce a ukazováčky, někdy i do prostředníčku. Zde bývá úleva nejčastěji v klidu. Zhoršení nastává při pohybech krční páteře (Lewit, 2003; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Zmínit je třeba i poškození brachiálního plexu. U syndromu horní hrudní apertury bývají příznaky obvykle v distribuci n. ulnaris. Idiopatický brachiální plexus, jinak známý jako Parsonage-Turner syndrom nebo neuralgická amyotrofie, začíná obvykle silnou bolestí proximálně na končetině. Následuje výrazné oslabení v jednom nebo více periferních nervech a malé znecitlivění. Distribuce není výslovně v distální části n. medianus (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). Koncové větve n. medianus mohou být poškozeny i distálně od karpálního tunelu. Příčinou může být fibrom, lipom atd. Podstatným rozdílem zde bude relativně dlouhá doba rozvoje potíží (Luchetti & Amadio, 2007; Smrčka, Vybíhal, & Němec, 2007). 29