Neuralgie trigeminu. Stanislav Vohá ka

Transkript

1 Neuralgie trigeminu Stanislav Vohá ka Seminá 7. dubna 2011

2 Klasifikace Klasická (primární esenciální) Typická Atypická Trigeminová neuropatie EFNS: Klasická Symptomatická

3 Epidemiologie 4-5 p ípad na obyvatel 1-4% pacient s MS má TN 2% pacient s TN má MS Pohlaví Muži/ ženy 1:2 V ková distribuce Typicky susp. MS Demyeliniza ní léze v pontu MS a hypertenze 2 rizikové faktory nalezené v epidemiologických studiích MS a hypertenze

4 Etiologie Neurovaskulární konflikt (80-90%) SCA, AICA, AB Root entry zone Aneurysma Tumor Arachnoidální cysta MS 2-4% pacient s NT má MS Mladší nemocní (< 40) Nejde zpravidla o iniciální p íznak Charakteristické pro pozdní stádia PHN

5 Klinický obraz Epizody intenzívní bolesti v obli eji trvající sekundy až hodiny Paroxysmální výskyt Mohou se opakovat mnohokrát denn (100x ) Na jedné stran 3-12% má oboustranné potíže Trigger zóna nebo spontánn Elektrické šoky, bodání, pálení, tlak, drcení, st ela, exploze

6 Klinický obraz (2) Ší ení do dalších ástí trojklaného nervu Ataky vzácn ve spánku (rozdíl od migrény) M že postihovat všechny v tve M že být i oboustranné postižení Systémové postižení MS, kmenový tumor Rychlé ší ení Oboustranné postižení simultánn Další hlavové nervy Tick convulsive

7 Klinický obraz (3) Bolestivá grimasa b hem ataky "tic douloureux Nejsou další známky pro typické neuropatické bolesti Trvalá bolest, allodynie Pacient se vyhýbá ur itým innostem (trigger zóna) Umývání, holení, jídlo, ist ní zub,... Naopak jiní si tvá chrání p ed vyvolávajícím momentem Trigger zóna 50% pacient Blízko nosu a úst

8 Klinický obraz (4) Pacient dovede v tšinou bolest p esn lokalizovat Nebývá p esn v p íslušné v tvi Nej ast ji na hranici I-II nebo II-III 60% si st žuje na lancinující bolesti od koutku úst do úhlu mandibuly 30% od horního rtu nebo špi áku do oka nebo obo í <5% postižení I. v tve Pravá strana postižena 5x ast ji než levá

9 P irozený pr b h Výskyt bývá cyklický Remise M síce nebo dokonce roky asem dochází k zhoršování intenzity a zv tšení frekvence Mezi atakami m že z stávat trvalá tupá bolest Postupem asu dochází k ší ení do dalších v tví Zpravidla zpo átku dob e reagují na monoterapii (CBZ) asem je ale t eba léky rotovat a nakonec n kte í vyžadují i chirurgický zákrok N kdy je choroba p edcházena pretrigeminálními bolestmi Týdny nebo roky Nemírnící se bolesti v oblasti dutin nebo zub trvající hodiny spoušt né pohybem elistí nebo pitím

10 Klinické vyšet ení Normální objektivní nález Cítivost v obli eji, síla žvýkacích sval, korneální reflex Abnormality v objektivním nálezu sv d í proti idiopatické TN Diagnostika MR mozku k vylou ení sekundární p í iny Reakce na CBZ je diagnostická

11 Diferenciální diagnostika Paroxysmální hemikránie Oko a kolem oka Lakrimace, ervené spojivky- autonomní dysfunkce Nereagují na CBZ Migréna a cluster headache Není trigger zóna Nereagují na CBZ Perzistující idiopatická obli ejová bolest (atypická obli ejová bolest) P esahují inerva ní oblast trigeminu Nemají trigger zónu Trvalý dyskomfort, který neustupuje Hodiny- dny

12 TN CH M M/Ž 1/2 31/1 1/1 V k > Lokalizace Jednostranná Vždycky jednostranná R zná Dopr. sympt. žádné Horner, slzení Foto, fonofobie, GIT Trvání sekundy min 4-72 hod. Cykly M T- M D- T Provok. Trigger noc r zné

13 Terapie Karbamazepin Druhá ada Baclofen, lamotrigin, fenytoin, gabapentin, valproát Klonazepam, lidocain Amitryptilin Rotace lék Opiáty v kombinaci s gabapentinem Sumatriptan Jedna studie Benzodiazepiny Off label

14 Terapie Valproát, clonazepam Nebyly studovány systematicky (RCT) Gabapentin, lamotrigin, fenytoin Efekt nebyl potvrzen RCT, malé nekontrolované skupiny T. studie na efekt topiramátu Baclofen RCT neprokázaly jasný efekt Malé skupiny, rozporuplné výsledky Snad ú inný Tizanidin Efekt neprokázán Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin) Nebyly podrobeny formálním test m (RCT) Deprese je astá, je nutné ji lé it

15 Terapie Choroba m že b hem 6-12 m síc spontánn ustoupit Pacient se m že rozhodnout ukon it terapii V tšinou ale musí asem terapii restartovat Terapeutická hladina CBZ Stejná jako p i lé b epilepsie Relabuje-li na jednom léku p idáváme další event. t etí

16 Terapie- chirurgické ešení Uvoln ní tlaku P erušení drah bolesti P echodný úsp ch až v 90% Mikrovaskulární dekomprese Perkutánní výkony Radia ní chirurgie

17 Mikrovaskulární dekomprese Nej ast jší procedura Mladší nemocní v celkov dobrém stavu Lokalizace v I. nebo všech v tvích Výkon v CA Mortalita 0,5% Významná morbidita 1-5% Závrat, léze n. facialis, likvorea, meningitida, moze kový infarkt, porucha sluchu Efektivita zákroku 80% kompletní úleva 15% áste ná Za rok 75+10, za 10 let 65+5

18 Perkutánní výkony Cestou foramen ovale Lokální nebo krátká celková anestezie Starší osoby s kontraindikací operace Neúsp šná MVD Neuralgie v I. v tvi Perkutánní radiofrekven ní trigeminální gangliolýza Perkutnánní retrogasserská glycerolová rhizotomie Perkutánní balónková komprese

19 Stereotaktická a radia ní lé ba Gamma n ž, lineární urychlova Prospektivní studie fáze I 83% of pacient bez bolestí b hem 12 m síc 58% bez bolestí a bez medikace NÚ 6% brn ní 4% hypestezie Dlouhodobý efekt ale neznáme Srovnání efektivity Jen jedna prospektivní kohortová studie Mikrovaskulární dekomprese lepší než stereotaktická radiochirurgie v dosažení a udržení období bez bolestí

20 Gamma n ž Stejn efektivní jako perkutánní procedury (80-85%) Kompletní úleva trvá 3-5 let Efekt nastoupí za týdny až m síce (3-12 T) Hypestezie nebo parestezie Za m Obt žující v 9-20%

21 Chirurgická lé ba 25-50% postupn selhává na konzervativnín terapii Všechny postupy mají svoje limity a rizika MVD má nejv tší stupe dlouhodob uspokojivých výsledk a nejnižší úrove rekurence bolestí Spíše vhodná pro pacienty s klasickou paroxysmální formou TN mladší 60 let

22 Efektivita chirurgických procedur MVD Úleva od bolestí 15 let Perkutánní radiofrekven ní gangliolýza 3-4 roky Balónková komprese, glycerol 1,5-2 roky Nežádoucí ú inky Korneální anestezie, hypestezie tvá e Anestesia dolorosa bolest asociovaná s výraznou hypestezií

23 Trigeminální neuropatická bolest Atypická trigeminální neuropatická bolest Unilaterální, mírná obli ejová bolest Není trigge zóna Nejsou remise a relapsy M že být trvalá a epizodicky zesilovat Senzitivní deficit Omezená na trigeminální oblast (rozdíl od atypické obli ejové bolesti) Symptomatická nebo idiopatická Atypické formy se se vyskytují až v 5% po maxilofaciálních zákrocích nebo traumatech a v 1-5% po extrakci zubu Distáln jší a výrazn jší komprese ko ene V. n. než v p ípad klasické INT

24 GN Neuralgie glossopharyngiku Bolesti v oblasti tonsily, zadního faryngu a ucha Spoušt na kašláním polykáním, žvýkáním B hem ataky není pacient schopen mluvit