STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: sp. zn. SUKLS52126/2014 Vyřizuje/linka Mgr. Jan Strnad Datum č. j. sukl242876/2015 Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky pyrazinamid (ATC: J04AK01), tj.: kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky pyrazinamid základní úhradu ve výši 6,0597 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výroku č. 2, který je ve vztahu k tomuto výroku výrokem navazujícím. 2. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek F-CAU N/ Strana 1 (celkem 23)

2 kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že nově činí 201,99 Kč, a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 3 a 34 odst. 1 písm. b) a 34 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) nemění podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které zůstávají stanoveny takto: E/PNE, INF P: Přípravek je hrazen pro léčbu pacientů s plicní a/nebo mimoplicní tuberkulózou. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS52126/2014, s těmito účastníky řízení: BIOTIKA BOHEMIA spol. s r.o., IČ: Pod Višňovkou 1662/21, Praha 4, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava F-CAU N/ Strana 2 (celkem 23)

3 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 3 (celkem 23)

4 Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS52126/2014 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky pyrazinamid (ATC: J04AK01). Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl52202/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy (NHZ), který byl do spisu vložen dne pod č. j. sukl52190/2014. Dne byly do spisu vloženy cenové reference a podklady pro stanovení základní úhrady pod č. j. sukl71631/2014. Ústav pro úplnost uvádí, že uvedené cenové reference nejsou pro stanovení základní F-CAU N/ Strana 4 (celkem 23)

5 úhrady skupiny posuzovaných přípravků v současné době relevantní, neboť došlo k uplynutí celých 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno uvedené správní řízení. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Dne Ústav usnesením č. j. sukl71641/2014 prodloužil lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů do z důvodu pozdějšího založení cenových referencí do spisu. V této době Ústav neobdržel žádná vyjádření účastníků řízení. Dne Ústav obdržel plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven, Ing. Marcele Malinové, narozené , bytem Polní 331, Hostouň, a to ve stejném rozsahu jako původní plné moci, platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci dne vloženy do spisu. Dne byly do spisu vloženy cenové reference pod č. j. sukl65854/2015, neboť podle ustanovení 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav každým uplynutím celých 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno správní řízení, přepočítá ceny přípravků v cizí měně na českou měnu znovu, a to podle odstavce 1 obdobně, vždy za tomu předcházející kalendářní čtvrtletí. Dne založil do spisu finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl222548/2015 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této době Ústav obdržel následující podání: Dne bylo Ústavu doručeno vyjádření odborné společnosti - České pneumologické a ftizeologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně, ve kterém Ústav upozorňuje na některé překlepy v hodnotící zprávě a dále uvádí připomínku k zařazení antituberkulotik ( AT ) do přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně konstatuje, že: žádné z AT není terapeuticky zaměnitelné za jiné, proto musí být léčba TBC kombinovaná a dlouhodobá. K tomu Ústav uvádí, že drobné překlepy vzniklé při přepisu hodnotící zprávy v příslušných částech tohoto rozhodnutí opravil. K části týkající se přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav uvádí, že nepovažuje léčivé přípravky s obsahem antituberkulotik za vzájemně terapeuticky zaměnitelné a posuzuje všechna antituberkulotika samostatně v rámci jednotlivých správních řízení terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem příslušné léčivé látky. Pro úplnost dále Ústav uvádí, že ustanovení 15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že z prostředků zdravotního pojištění se hradí léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, pokud pro ně Ústav rozhodl o výši úhrady. V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně F-CAU N/ Strana 5 (celkem 23)

6 jeden léčivý přípravek. Ústav proto provedl ve finální hodnotící zprávě a následně i v rozhodnutí, ověření existence plně hrazeného přípravku v příslušné skupině přílohy č. 2. Ústav ověřil, že ve skupině č. 95 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kam je pyrazinamid zařazen (antimykobakteriální látky) je ke dni vydání rozhodnutí zajištěn plně hrazený dostupný přípravek v jiné skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků - přípravek SURAL POR TBL NOB 100X400MG - kód SÚKL K datu vydání rozhodnutí činí úhrada pro konečného spotřebitele (UHR1) 352,85 Kč a maximální cena pro konečného spotřebitele (MFC) 346,66 Kč, jak je uvedeno v Seznamu hrazených léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely k (SCAU151201) a uvedený přípravek je nadále plně hrazen. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ke členění léčivých látek do skupin přílohy č. 2 Ústav uvádí, že nemusí ani odpovídat členění do referenčních skupin a nelze je s referenčními skupinami zaměňovat. Do skupin přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění přípravky zařazovány podle různých kritérií (indikace, chemická struktura, délka působení, léková forma atd.) a jednotlivé léčivé přípravky zařazené do určité skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění nemusí tedy být v zásadě terapeuticky zaměnitelné a s obdobným klinickým účinkem. Ústav pro úplnost uvádí, že základní úhrada léčivých přípravků s obsahem pyrazinamidu byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a vychází z ceny výrobce léčivého přípravku PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG (cena výrobce 201,99 Kč) zjištěné v České republice a činí 6,0597 Kč za ODTD. Léčivý přípravek PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG, který je předmětem posouzení v tomto správním řízení, sp. zn. SUKLS52126/2014, tak bude dle úhrady stanovené Ústavem plně hrazen. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. SPC. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika: SÚKL [cit ]. Dostupná z WWW: < 2. DDD léčivé látky pyrazinamid, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index 2015, dostupné z < 3. Tuberkulóza a respirační nemoci 2013, vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013, dostupné z: 4. Zatloukal P, Kos S. Tuberkulóza dospělých, Standard léčebného plánu , dostupné z: 5. Křepela K, Kolek V, Pohunek P, Vašáková M. Česká společnost dětské pneumologie ČLS JEP, Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP, Standard léčebného plánu, PED6 Tuberkulóza dětí a mladistvých, dostupné z: 6. Potrepčiaková S, Skřičková J. Tuberkulóza. Practicus 4, 24-29, 2008, dostupné z: 7. Guidance on ethics of tuberculosis prevention, care and control, World Health Organization, 2010, dostupné z: 8. Rozhodnutí v revizním správním řízení, sp.zn.sukls204851/2010, ze dne , které nabylo právní moci dne F-CAU N/ Strana 6 (celkem 23)

7 9. Bártů V. Tuberkulóza - onemocnění stále aktuální, čas.: Postgraduální medicína, 2008, dostupné z < >. 10. Bártů V. Tuberkulóza současný stav. Postgraduální medicína, 2011, dostupné z < 11. Tuberkulóza studijní text lékařské fakulty, dostupné z < 12. Kolek V. Tuberkulóza. Pneumologie 2. Rozšířené vydání, Maxdorf, 2014, str Hricíková I, Žáčková P, Vašáková M. Tuberkulóza. Kniha Vašáková - Moderní farmakoterapie v pneumologii, Maxdorf 2013, s Wallenfels J. TBC smrtelná nemoc, kterou se nedaří vymýtit, dostupný z: WHO: Towards tuberculosis elimination: an action Framework for low-incidence countries, Treatment of tuberculosis guidelines, fourth edition, WHO, dostupné z Vašáková M. Doporučený postup diagnostiky a léčby latentní tuberkulózní infekce - k veřejné diskuzi, Česká pneumologická společnost ČLS JEP, dostupný z: ROZHODNUTÍ č.j. MZDR 59633/2014/FAR ze dne souhlas se specifickým léčebným programem pro LP PYRAZINAMID KRKA 500 MG tbl 19. Dokument FU_pyrazinamid_1q2015_SUKLS52126_2014.pdf 20. Dokument P2_95_1q2015_SCAU150402_SUKLS52126_ Dokument P2_95_1Q2015_SCAU151201_SUKLS52126_ Dokument Odhad_úspor(speciál 01_2014 spotř.2013)_pyrazinamid_sukls52126_2014 Seznam použitých zkratek: AIDS syndrom získané imunodeficience (acquired immunodefficiency syndrome) AT antituberkulotikum DOTS přímo kontrolovaná léčebná strategie (Directly Observed Treatment - Short Course) E ethambutol EPTB mimoplicní tuberkulóza H hydrazid kyseliny isonikotinové, isoniazid IGRA Interference-Gamma Release Assays (test založený na detekci interferonu gama)ltbi - latent tuberculosis infection MOTT jiné mykobakteriózy než tuberkulóza (mycobacterioses other than tuberculosis) MDR-TB multirezistentní tuberkulóza (multi-drug resistant TB) NTP národní protituberkulózní program (National Tuberculous Programme) PTB plicní tuberkulóza Z pyrazinamid R rifampicin S streptomycin TB, TBC tuberkulóza XDR-TB extenzívně rezistentní tuberkulóza (extensively drug-resistant tuberculosis) F-CAU N/ Strana 7 (celkem 23)

8 Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Léčivá látka pyrazinamid (J04AK01) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. a není terapeuticky zaměnitelná se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Léčivý přípravek PYRAZINAMID KRKA 500 MG s obsahem léčivé látky pyrazinamid není v ČR registrován. V ČR se používá v rámci specifického léčebného programu, v indikaci léčba tuberkulózy všech forem a lokalizací, včetně tuberkulózy mimoplicní. Uvedený specifický léčebný program byl schválen rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví, č. j. MZDR59633/2014/FAR, a to do Pyrazinamid je užíván k zahájení terapie tuberkulózy, má baktericidní účinek proti Mycobacterium tuberculosis, je účinný proti pomalu se množícím intracelulárním bakteriím. Z důvodu rychle vznikající rezistence je vhodný pro podávání jen v kombinaci. Používá se v léčbě tuberkulózy plicní i mimoplicní, vždy v kombinaci s dalšími antituberkulotiky. (1) Nejzávažnějšími nežádoucími účinky jsou projevy hepatotoxicity (hepatosplenomegalie s ikterem, asymptomatické zvýšení aktivity transamináz až vzácné případy akutní atrofie jater a smrti) v závislosti na dávce. Produkty pyrazinamidového metabolismu tlumí vylučování kyseliny močové, dochází v závislosti na výši dávek k hyperurikemii, popř. vzácně až k záchvatu dny. Méně časté jsou zvracení, myalgie a artralgie se zvýšenou tělesnou teplotou, hypersensitivními reakcemi (kožní vyrážka, kopřivka, pruritus, fotosensitivita). Sideroblastická anemie a trombocytopenie byly hlášeny méně často. Akné, pelagra, porfyrie, bolestivé močení (dysurie) a záněty ledvin (intersticiální nefritida) jsou vzácné nežádoucí účinky pyrazinamidové terapie. (1) Z interakcí pyrazinamidu je potřeba zmínit antagonismus všech urikosurik pro kompetitivní inhibici xanthinoxydázy i alopurinolu, ke kterému dochází vzhledem k inhibici urikosurie. (1) Referenční indikací je terapie tuberkulózy. Tato referenční indikace zohledňuje terapeutické vlastnosti posuzovaného léčivého přípravku. Tuberkulóza (dále i TB ) je celosvětově třetím nejrozšířenějším infekčním onemocněním, které je řazené mezi specifické zánětlivé procesy. Ročně onemocní tuberkulózou asi 9 miliónů lidí. Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že každý třetí obyvatel planety je TB infikován. I když infekce většinou probíhá latentně, u 10 % jedinců dojde k aktivní formě onemocnění. TB současná situace v České republice: Podle publikace Tuberkulóza a respirační nemoci 2013 vydané Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR bylo v roce 2013 do Registru tuberkulózy ČR hlášeno celkem 502 onemocnění TB všech forem a lokalizací, což představuje 4,8 onemocnění na obyvatel. V porovnání s předchozím rokem jde o výrazný pokles hlášených případů. Z hlášených bylo 455 TB dýchacího ústrojí (meziroční snížení o 97 onemocnění), v 95 % byly zasaženy plíce. Jiná TBC se vyskytovala u 47 osob (pokles o 12 případů). (3) F-CAU N/ Strana 8 (celkem 23)

9 V loňském roce, dle článku Wallenfels, 2015 TBC smrtelná nemoc, kterou se nedaří vymýtit, (14) dostupného z: onemocnělo v ČR tuberkulózou 512 lidí, přesně 164 žen, 348 mužů, z toho šest dětí. Na tuberkulózu loni v ČR zemřelo 21 lidí. Díky zlepšování životních podmínek a v důsledku systematické práce českých pneumologů, kteří provádějí diagnostiku, léčbu i protiepidemická opatření, patří ČR k zemím s nejnižším výskytem této infekce na světě. Reálné nebezpečí TBC však u nás stále trvá. V poslední době se TBC objevuje u zcela netypických pacientů například u těch, jejichž imunita je oslabena kvůli léčbě jiného onemocnění, např. pacienti po transplantacích, pacienti procházející biologickou léčbou nemocí, jako např. Crohnova choroba, roztroušená skleróza, revmatoidní artritida a mnohé další, jsou ohroženi tzv. latentní tuberkulózní infekcí. Tato forma TBC nemá typické projevy, na rentgenu se neprokáže a přitom pacienta přímo ohrožuje na životě. Jde o pacienty, kteří se v minulosti mohli setkat s mykobakteriemi TBC, které dosud v klidu spaly v jejich těle a ve chvíli, kdy pacientům léky na jiné onemocnění podlomí imunitu, se tento bacil vzbudí a lidé pak nedokáží čelit vzniku TBC, jež pro ně může být smrtelná. Podle nejnovějších epidemiologických dat loni vzrostl počet případů TBC necitlivé na léky tzv. multirezistentní. Oproti jednomu případu v roce 2013, jich loni bylo šest, pět z nich lékaři diagnostikovali u cizinců ze zemí bývalého Sovětského svazu. Článek Wallenfels, 2015 dále uvádí aktuální data převzatá z národního Registru TBC, která platí k : - Za rok 2014 hlášeno 512 případů TBC, tedy 4,9 na obyvatel. Jde o nevýrazný nárůst oproti roku 2013 (502 případů, tedy 4,8 na obyvatel). - Nárůst činí přibližně 2%. - Na TBC loni v ČR zemřelo 21 lidí. Podíl dříve léčených činí 7,8 % a podíl recidiv je 3,5 %, což je srovnatelné s rokem TBC plic představuje 86 % případů. - Podíl TBC mikroskopicky pozitivních ze sputa činí 37 % (identifikovali jsme 187 silných zdrojů infekce). V roce 2013 to bylo 34 % (171 případů). - Poměr postižení mužů a žen činí 348:164, tedy asi 2,1:1, tento poměr je u TBC obvyklý. - Nejvíce případů TBC je tradičně v Praze (97 případů, tedy 7,8 na ). Nad republikovým průměrem se ocitly i Středočeský kraj (5,8 na ), Pardubický kraj (5,4 na ), Olomoucký kraj (5,2 na ) a Královéhradecký kraj (5,1 na ). Zaznamenán byl meziroční nárůst v devíti krajích (nejvíce ve Středočeském, Moravskoslezském, Pardubickém a Olomouckém kraji) a pokles ve čtyřech krajích nejvýrazněji v Ústeckém kraji. - Podíl nemocných cizinců (osob narozených mimo ČR) činí 18,8 %, tedy 96 případů. Mírně stoupl ve srovnání s rokem 2013 (79 případů). Mezi nemocnými převažovali Ukrajinci (22), Vietnamci (20), Slováci (14), dále Rumuni (9) a Bulhaři (7). - V roce 2014 bylo hlášeno šest případů multirezistentní TBC (tj. TBC způsobené kmeny odolnými vůči dvěma nejúčinnějším antituberkulotikům isoniazidu a rifampicinu). V tomto případě je to nárůst oproti jednomu případu v roce Pět nemocných pochází ze zemí bývalého SSSR. - Průměrný věk nemocných byl loni 54 let, stejně jako v roce Přetrvává dobrá situace v oblasti dětské TBC, v roce 2014 je hlášeno 6 případů u dětí do 15 let věku (lékaři nediagnostikovali ani bazilární meningitidu, ani miliární TBC). - Z rizikových skupin přetrvává relativně vysoký výskyt TBC u bezdomovců, zvláště v Praze. F-CAU N/ Strana 9 (celkem 23)

10 - V roce 2014 lékařům hlášeny tři případy TBC u HIV pozitivních (všichni cizinci), vyšetřeno na HIV je 29 % TBC nemocných (počty nevybočují z počtů posledních roků). Onemocnět tuberkulózou může kdokoliv. Mezi rizikové skupiny patří bezdomovci, narkomani, imigranti ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózy nebo pacienti s nemocemi, které snižují imunitu. Důležitý faktor ovlivňující šíření TBC je řádná včasná léčba. (14,18) Všechny nově zjištěné aktivní tuberkulózní nálezy plicní a mimoplicní lokalizace podléhají povinnému hlášení. Hlášení tuberkulózy podává lékař (pracoviště), který aktivní tuberkulózu prvně zjistil (včetně patologa) ve spolupráci s územně příslušným ambulantním zařízením oboru PNE. Za sběr dat - hlášení o nově zjištěných tuberkulózách odpovídá pneumolog s úvazkem u krajské hygienické stanice, určený pro daný region krajským hygienikem. Jeden rok po podání povinného hlášení TB se podává kontrolní hlášení TB, podle kterého lze hodnotit průběh a výsledek léčby. (4,5) 1b) Charakteristika léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků Tuberkulóza je povinně hlášené, celkové infekční onemocnění, vyvolané obligátně patogenními mykobakteriemi Mycobacterium tuberculosis complex, kam patří M. tuberculosis, dále M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti a M. pinipedii. V České republice je v současnosti původcem onemocnění prakticky výhradně M. tuberculosis. Léčba tuberkulózy patří plně do rukou specialistů. Hlavní zásadou léčby všech forem TB je plně kontrolovaná aplikace standardizovaných léčebných režimů, to znamená kombinací antimykobakteriálních léků (antituberkulotik - AT) po předepsanou dobu. Důležité jsou dvě základní vlastnosti AT: baktericidní účinek což je usmrcování největší části rychle se dělící mykobakteriální populace, a sterilizační účinek to je zabíjení tzv. perzistorů, tedy menších skupin bakterií s omezeným růstem. (6,12,13) U člověka mykobakterie přežívají intracelulárně, ale i extracelulárně v několika hypotetických subpopulacích: - Aktivně rostoucí obvykle přežívají v dobře okysličených kavitách - Pomalu (intermitentně) rostoucí vyskytující se v nestabilních oblastech TB lézí, přežívající při nízké koncentraci kyslíku a nízkém ph - Komplexně spící formy (dormants) perzistující v anaerobních podmínkách v lidském organismu desetiletí (12) Tuberkulóza může probíhat klinicky manifestní nebo latentní formou. Z infikovaných osob onemocní během života méně než 10 %. Manifestace závisí na genetické predispozici a dalších charakteristikách na straně hostitele a na virulenci a množství inokulovaných bakterií na straně druhé. Rozhodující je doba trvání a intenzita expozice infekci. Manifestní tuberkulóza se dělí na primární (vzniká jako reakce hostitele na první kontakt s mykobakteriální infekcí) a postprimární (vzniká u osob již infikovaných a nejčastěji postihuje plíce, dochází buď k exogenní TB infekci (reinfekci), tj. inhalaci nových bakterií při kontaktu s nemocným, nebo k endogenní reaktivaci primární TB (superinfekci)). Latentní tuberkulóza obvykle definována jako předpokládaná infekce M. tuberculosis komplex, pro kterou svědčí pozitivní kožní tuberkulinový test a/nebo pozitivita IGRA testu bez klinické nebo F-CAU N/ Strana 10 (celkem 23)

11 radiologické manifestace. Detekce latentní TB nabývá na významu např. při aplikaci biologické léčby nebo u nemocných po transplantaci orgánů. (12) Klasifikace TB (používaná v praxi) (13) Podle bakteriologického vyšetření: bakteriologicky ověřená (mnkp, mpkp), neověřená (mnkn), popř. ověřená histologicky Podle lokalizace postižení: plicní a mimoplicní Na tuberkulózu dříve neléčenou nebo dříve léčenou (recidiva) Podle citlivosti na základní antituberkulotika: - TB způsobená citlivými mykobakteriemi - TB monorezistentní rezistence na 1 ze základních AT - TB polyrezistentní rezistentní na 2 a více základních AT, je zachována citlivost na H a R - TB multirezistentní (MDR) onemocnění vyvolané kmenem M. tuberculosis rezistentní min. na kombinaci základních AT (M a R) - TB extenzivně rezistentní (XDR) rezistence na AT (tj. rezistence jako u MDR rezistence na 1 ze 3 parenterálně podávaných AT (capreomycin, kanamycin, amikacin) - TB totálně rezistentní (TDR) rezistence na AT 1. a 2. linie velmi omezené farmakoterapeutické možnosti, chirurgické způsoby léčby (plicní resekce, léčebný pneumothorax, torakoplastika) Cíle léčby: (12,13) - Vyléčení nemocného s TB a zachování kvality života a produktivity - Zabránění úmrtí na aktivní TB a předcházení pozdním následkům - Zabránění relapsu onemocnění - Minimalizace možnosti přenosu TB na jiné osoby - Zabránění vzniku získané lékové rezistence Strategie léčby: (12,13) - léčba patří do rukou pneumologa - zásadní postavení v léčbě tuberkulózy má farmakoterapie - hlavní zásadou léčby = dlouhodobé podávání kombinované antituberkulózní terapie v jedné ranní dávce - chirurgická léčba = indikována jen v ojedinělých případech (tuberkulom, přetrvávající kaverna, rezistentní formy TB a masivní recidivující hemoptýza) - z důvodu heterogenní populace mykobakterií je nutné kombinované a dlouhodobé podávání AT Kombinovaná léčba je pojistkou proti rozvoji lékové rezistence, která se stává problémem současnosti. Příčin vzniku rezistence je celá řada: neadekvátní léčebný režim a dávky léků, nekontrolovaná léčba, intolerance preparátů, přerušovaná a předčasně ukončená léčba. Důsledkem těchto okolností pak vlastní rezistence mykobakterií vzniká genetickou mutací a následným pomnožením těchto mutant. F-CAU N/ Strana 11 (celkem 23)

12 Alarmujícím momentem se stává rozšiřující se rezistence na antituberkulotika 1. a 2. řady. Proto je (kromě mikroskopického a kultivačního vyšetření) nutností a základním laboratorním požadavkem identifikace M. tuberculosis s provedením testů citlivosti na základní antituberkulotika. Mimořádně závažnou a rozsáhlou rezistencí je extenzívní léková rezistence (vyvolavatel M. tuberculosis kromě multirezistence na isoniazid a rifampicin necitlivý na jakékoliv fluorochinolonové antibiotikum a současně minimálně na jedno ze tří parenterálních antibiotik - capreomycin, kanamycin a amikacin). Jde o ještě více terapeuticky a epidemiologicky komplikovanější formu MDR-TB, kdy se léčebné možnosti stávají velmi omezenými. Udává se, že XDR-TB tvoří 4-19 % všech onemocnění MDR-TB. V kombinaci s HIV/ AIDS se jedná o smrtelné onemocnění. (6,9,10,12,13) Léčba v časovém sledu: Hlavní epidemiologickou zásadou v ČR je izolace pacienta v nemocnici s cílem zabránit dalšímu šíření nemoci a kontrolované podávání kombinace AT v denním režimu. Celková doba léčba závisí na rozsahu postižení, průkazu mykobakterií, přidružených chorobách, výsledku citlivosti a event. léčbě recidivy onemocnění. Minimální účinná doba podávání je 6 měsíců. Léčba AT je kombinovaná, dlouhodbá a kontrolovaná. Podává se kombinace léků v jednorázové ranní dávce, a to pod přímou kontrolou ošetřujícího personálu - (DOTS - Directly Observed Treatment, Short-Course). Léčebný režim je rozdělen na 2 fáze: 1) Iniciální fáze - trvá minimálně 2 měsíce a doposud platí doporučení, aby probíhala za hospitalizace, podává se čtyřkombinace (u dříve léčených optimálně pětikombinace) AT. Během ní dochází k likvidaci značné části mykobakteriální populace, dochází k debacilizace, posuzují se event. lékové interakce a nežádoucí účinky. Podmínkou propuštění pacienta je podle současných doporučení jeho uspokojivý klinický stav a bakteriologická negativita. (9,10) 2) Pokračovací fáze - následuje bezprostředně po iniciální a obvykle trvá 4 až 6 měsíců, probíhá pod dohledem ambulantního specialisty, podává se dvojkombinace (u dříve léčených trojkombinace). Jejím cílem je usmrcení zbývajících mykobaktérií a sterilizace tuberkulózních lézí. Léčbu se doporučuje podávat denně. Intermitentně 3x týdně je akceptovatelné podáat léčbu v pokračovací fázi u nových TB pacientů, u kterých je léčba přímo kontrolovaná (DOTS). Na základě anamnestických údajů a výsledků vyšetření je nemocný zařazen do léčebné kategorie (I. až IV.). Pro každou léčebnou kategorii je doporučen určitý léčebný režim. Při rozhodování o léčebném režimu je třeba určit, zda se jedná o nemocného s novým onemocněním, recidivou, nemocného neúspěšně léčeného, nemocného, u kterého zahajujeme léčbu po přerušení, či chronického tuberkulózního nemocného. (6,9,10,12,13) základní antituberkulotika: (4,11,12,13) - isoniazid - rifampicin - ethambutol - pyrazinamid - streptomycin Hlavní účinky anituberkulotik (12,13) F-CAU N/ Strana 12 (celkem 23)

13 - baktericidní - schopnost rychle usmrtit aktivně rostoucí mykobakterie (isoniazid, v menší míře též rifampicin a streptomycin) - sterilizační schopnost usmrtit semidormantní mykobakterie (rifampicin, pyrazinamid) - zabraňující vzniku lékové rezistence (isoniazid a rifampicin, méně streptomycin, etambutol a pyrazinamid) U TB vyvolané polyrezistentním kmenem Mycobacterium tuberculosis je možné v léčbě používat ofloxacin, ciprofloxacin, perfloxacin, rifabutin, klarithromycin, kanamycin, amikacin, capreomycin, viomycin, erytromycin, cotrimoxazol, amoxicilin potencovaný klavulanovou kyselinou a další (tzv. AT druhé řady). Používání těchto léků je přísně individuální a vychází ze zjištěné citlivosti kmene nebo klinického efektu. (8,9) Z antituberkulotik druhé řady lze považovat za prioritní pro léčbu rezistentních forem: amikacin, kanamycin, capreomycin, fluorochinolony, ethionamid, prothionamid, cykloserin, terizidon, thiacetazon, paraaminosalicylovou kyselinu. (10) Standardizované režimy pro definované skupiny pacientů (12) Standardizovaná léčba znamená, že všichni pacienti v definované skupině jsou léčeni stejným léčebným režimem. Pro přidělení standardního režimu se používají stejné kategorie jako pro registraci a hlášení nových případů, které rozlišují nového pacienta od dříve léčených. Registrační skupiny nemocných s předchozí léčbou jsou založeny na výsledku předchozí léčby: selhání léčby, relaps nebo léčba po přerušení. Možné kombinace AT v rámci léčebných režimů pro jednotlivé kategorie jsou: 1. Nový pacient - nemocný nebyl v minulosti léčen antituberkulotiky nebo měl AT léčbu kratší dobu než jeden měsíc, bez ohledu na to, zda byl bakteriologicky ověřený nebo ne Standardizované režimy pro nové TB pacienty (s předpokládanou nebo neznámou senzitivitou na AT) Iniciální fáze léčby Pokračovací fáze 2 měsíce: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol* 4 měsíce: isoniazid, rifampicin *WHO již nedoporučuje vynechání ethambutolu během iniciální fáze u HIV negativních pacientů s nekavernosní, bakteriologicky negativní plicní TB nebo mimoplicní TB. U TB meningitis má být použit streptomycin místo ethambutolu Standardizované režimy pro nové TB pacienty (pro pacienty z oblastí s vysokým výskytem rezistence na isoniazid a testy citlivosti nebyly provedeny nebo výsledek není k dispozici před začátkem pokračovací fáze) Iniciální fáze léčby 2 měsíce: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol Pokračovací fáze 4 měsíce: isoniazid, rifampicin, ethambutol F-CAU N/ Strana 13 (celkem 23)

14 2. Dříve léčený pacient nemocný byl dříve léčen AT. Předchozí AT léčba je silnou determinantou lékové rezistence a nemocní s předchozí léčbou tvoří významný podíl (13%) všech globálně hlášených případů (2007) Ze všech forem lékové rezistence je nejdůležitější identifikovat MDR-TB (multirezistentní tuberkulóza), protože léčba těchto nemocných základními AT není příliš účinná a navíc se dále násobí rezistence. Rychlá identifikace MDR-TB a zahájení léčby MDR léky druhé linie poskytuje lepší šanci na vyléčení a zabrání dalšímu šíření rezistence. Globálně je u dříve léčených 15% MDR-TB a je pětkrát vyšší než u nových případů (3%) Standardizované režimy pro dříve léčené TB pacienty Iniciální fáze léčby Pokračovací fáze 2 měsíce: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, streptomycin/ 1 měsíc: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol 5 měsíců: isoniazid, rifampicin, ethambutol Léčba mimoplicní TB (12) Pro léčbu mimoplicní TB se používají stejné režimy jako pro plicní TB. Někteří odborníci doporučují u TB meningitidy 9-12 měsíční režimy pro riziko vážných následků, a devítiměsíční režim u TB kloubů a kostí pro obtíže při hodnocení efektu. Pokud není podezření na rezistenci, doporučuje se u TB meningitidy a perikarditidy adjuvantní podávání kortikoidů. U TB meningitidy má bát streptomycin místo ethambutolu. Chirurgická léčba má v léčbě EPTB jen malou roli a používá se při řešení pozdních komplikací nemoci. Doplňkem základní péče o TB jsou dozor a dohled nad tuberkulózou, tj. časné diagnostiky a účinné léčby antituberkulotiky. Systém dozoru a dohledu spočívá v zábraně vzniku infekcí, preventivní ochraně zdravých osob a dále ve vyhledávání a povinném hlášení nemocných s aktivní TB. Z výše uvedeného vyplývá, že přestože všechna AT základní řady jsou používána pro léčbu téhož onemocnění, nejsou vzájemně zaměnitelná a dostupnost jejich plné škály je podmínkou pro vytvoření adekvátního efektivního léčebného režimu a pro úspěšnou léčbu takto vážně nemocných pacientů a v neposlední řadě pro zábranu vytvoření podmínek pro pomnožení rezistentních kmenů Mycobacterium tuberculosis. Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Stanovení ODTD V poslední revizi úhrad předcházející tomuto správnímu řízení v posuzované skupině léčivých přípravků s obsahem léčivé látky pyrazinamid, vedené pod sp. zn. SUKLS204851/2010 (8), byla obvyklá denní terapeutická dávka (ODTD) stanovena ve výši 1,5 g s frekvencí dávkování 1x denně. Výše ODTD vychází z definované denní dávky (DDD) stanovené WHO pro léčivou látku pyrazinamid. (2) F-CAU N/ Strana 14 (celkem 23)

15 Léčivá látka ATC Obvyklá denní terapeutická dávka (g/den) Frekvence dávkování DDD dle WHO (g/den) Doporučené dávkování SPC (g/den) pyrazinamid J04AK01 1,5000 1x denně 1,5 1,125 2,250 dle V předchozím revizním správním řízení sp. zn. SUKLS204851/2010 (8) Ústav zvolil jako referenční indikaci terapii tuberkulózy a Ústav tuto referenční indikaci na základě posouzení shromážděných důkazů uvedeném v části Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků zachoval. Definovaná denní dávka dle WHO byla stanovena ve výši 1,5 g. (2) Doporučené dávkování pyrazinamidu dle podkladů předložených žadatelem o specifický léčebný program pro přípravek PYRAZINAMID KRKA 500 MG (1) v léčbě tuberkulózy v kombinaci s jinými tuberkulostatiky je následující: obvyklá denní dávka pyrazinamidu u dospělých je mg/kg tělesné váhy. Maximální denní dávka by neměla překročit 2 g. Je také možno dávku postupně zvyšovat, tj. 50 mg až 70 mg/kg tělesné váhy denně, 2x nebo 3x týdně. U dávkování 2x týdně by neměla denní dávka přesáhnout 4 g, u dávkování 3x týdně by neměla přesáhnout 3g. Na základě výše uvedeného činí doporučené dávkování v přepočtu na osobu o hmotnosti 75 kg 1,125 g 2,250 g/den. (1) Výše uvedené dávkování je rovněž v souladu s dávkováním doporučeným Standardem léčebného plánu pro tuberkulózu dospělých, který uvádí následující dávkování pyrazinamidu: při denní aplikaci je dávka 25 mg/kg (v rozmezí mg/kg) p.o. (tj. 25 mg*75 kg = 1,875 g/den), při podávání 3 x týdně 35 mg/kg (v rozmezí mg/kg) p.o. (tj. (35 mg*75 kg*3)/7 = 1,125 g/den). (3) Nové doporučené postupy týkající se dávkování pyrazinamidu v klinické praxi Ústav nenalezl a nedisponuje žádnými důkazy, které by nasvědčovaly tomu, že by dávkování v klinické praxi bylo odlišné, a proto při stanovení ODTD vychází z DDD, která je v souladu s údaji uvedenými v SPC (1) a s doporučeným dávkováním v běžné klinické praxi v referenční indikaci terapie tuberkulózy posuzovaného přípravku. (3,12,13) Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD léčivé látky pyrazinamid se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena ve výši 1,5000 g denně (což odpovídá definované denní dávce dle WHO) s frekvencí dávkování 1 x denně. Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Posuzovaná léčivá látka pyrazinamid je zařazena do skupiny č. 95 antimykobakteriální látky přílohy 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Skupina přílohy 2 ATC látka J04AB02 rifampicin F-CAU N/ Strana 15 (celkem 23)

16 č Antimykobakteriální látky J04AB04 J04AC01 J04AK01 J04AK02 rifabutin isoniazid pyrazinamid ethambutol Léčivá látka pyrazinamid svými vlastnostmi odpovídá charakteristice skupiny č. 95 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění antimykobakteriální látky, a proto ji Ústav do této skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje. Maximální cenu Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. Stanovení podmínek úhrady a) Stávající podmínky úhrady V současné době má posuzovaný léčivý přípravek stanoveny tyto podmínky úhrady: E/PNE, INF P: Léčivé přípravky s obsahem pyrazinamidu jsou předepisovány pro léčbu pacientů s plicní a/nebo mimoplicní tuberkulózou. b) Stanovené podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady léčivého přípravku s obsahem léčivé látky pyrazinamid v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivého přípravku vyžadují aplikaci ustanovení 39b odst. 10 písm. a) téhož zákona a ustanovení 33 odst. 3, 34 odst. 1 písm. b) a 34 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto mu Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: E/PNE, INF P: Přípravek je hrazen pro léčbu pacientů s plicní a/nebo mimoplicní tuberkulózou. Odůvodnění: Ústav neobdržel relevantní důkazy, dle kterých by stávající podmínky úhrady byly v rozporu s klinickou praxí, proto obsahově zachovává stávající podmínky úhrady přípravku s obsahem pyrazinamidu, které byly stanoveny v předchozí revizi sp. zn. SUKLS204851/2010. (8) Ústav nahrazuje slovní spojení je předepisován slovním spojením je hrazen. Jedná se o stylistickou změnu bez dopadu do reálné klinické praxe. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky pyrazinamid jsou dle schváleného specifického léčebného programu indikovány v léčbě tuberkulózy všech forem a lokalizací, včetně tuberkulózy mimoplicní. Vzhledem k tomu, že diagnostika i stanovení léčebného postupu tuberkulózy (včetně výběru adekvátní kombinace léčivých látek) patří výhradně do rukou odborného lékaře s příslušnou specializací, a rovněž F-CAU N/ Strana 16 (celkem 23)

17 vzhledem k tomu, že pacient zůstává po celou dobu léčby pod dohledem odborníka, který hodnotí pacientův stav a rovněž podává kontrolní hlášení (podle kterého lze hodnotit průběh a výsledek léčby), zastává Ústav názor, že preskripce perorálních antituberkulotik by měla být vyhrazena pouze příslušnému odbornému lékaři. Názor Ústavu vychází i ze Standardu lékařské péče pro tuberkulózu dospělých zpracovaného Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP a Českou lékařskou komorou, který uvádí, že péči o pacienty s tuberkulózou poskytuje odborný lékař oboru pneumologie a ftizeologie ( PNE ), případně lékař jiné odbornosti podle lokalizace mimoplicní formy. (4) Vzhledem k tomu, že tuberkulózou se (byť jen okrajově či u závažnějších stavů např. tuberkulózní pneumonie) zabývá rovněž infektologie, ponechal Ústav i tuto odbornost v podmínkách úhrady. Léčba tuberkulózy spadá plně do odbornosti pneumologie a ftizeologie, včetně ambulantních kontrol s preskripcí léků, v rámci politiky kontrolované léčby (WHO - DOTS). Ústav zachoval preskripční omezení E/PNE, INF, neboť je toho názoru, že s ohledem na účinnost a bezpečnost terapie je vhodné, aby léčbu vedl pneumolog a ftizeolog, resp. lékař se specializací infekční lékařství bez možnosti přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornost. K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky pyrazinamid základní úhradu ve výši 6,0597 Kč za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky pyrazinamid jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada byla stanovena v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada ve výši 6,0597 Kč za ODTD vychází z nejnižší ceny výrobce v přepočtu na ODTD referenčního přípravku PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG (cena výrobce 201,99 Kč) zjištěné v České republice. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění Do cenového srovnání v rámci posuzované skupiny byly zařazeny přípravky dostupné v České republice ve smyslu ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění se silou v rámci intervalu nebo v níže specifikovaných případech i mimo interval. Dostupné přípravky jsou takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v České republice dosáhl v rozhodném období dle ustanovení 13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. v 1. čtvrtletí 2015, alespoň 3 % denních dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o prodeji přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších předpisů. F-CAU N/ Strana 17 (celkem 23)

18 Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako při použití přepočtu přes ODTD. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž léčivou látku stanoveny různé ODTD, např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Za dostupné jsou bez ohledu na jejich tržní podíl považovány i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ), s dohodou o úhradě a první až třetí podobný přípravek k léčivé látce. Rozhodné období je vztaženo k datu po uplynutí každých 3 kalendářních čtvrtletí po zahájení správního řízení, tedy ke dni Ceny byly zjišťovány u přípravků se silou v rámci intervalu. Pro léčivou látku pyrazinamid i pro síly mimo interval, protože se dávkuje podle tělesných parametrů. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období dle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné čtvrtletí jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. V České republice byla nalezena maximální cena výrobce. V Litvě (EUR) byla nalezena cena výrobce. Od velkoobchodní ceny nalezené v Chorvatsku (HRK) byla odečtena degresivní obchodní přirážka distributora. Výsledné ceny výrobce byly přepočteny na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období podle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné období jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Zjištěné ceny výrobce byly vyděleny počtem ODTD v balení. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG zjištěný v České republice. Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení pyrazinamid 1500,0000 mg PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG * cena výrobce přípravku s nejnižší cenou za ODTD v České republice Cena výrobce* Počet ODTD/balení 500 mg 100 tablet 201,99 Kč 33, F-CAU N/ Strana 18 (celkem 23)

19 Základní úhrada za jednotku lékové formy pyrazinamid (ODTD 1500,0000 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně Interval: od 750 mg do 3000 mg 1500,0000 mg (ODTD) 6,0597 Kč (201,99 Kč/33, ) 500 mg 2,0199 Kč (6,0597 Kč/1500*500) Úhrada byla stanovena aritmeticky i pro síly mimo interval, jelikož se jedná o přípravky dávkované podle tělesných parametrů. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Ústav porovnal nejnižší cenu v přepočtu za ODTD zjištěnou v kterékoli zemi EU oproti průměru druhé a třetí nejnižší ceny téhož přípravku (referenčního přípravku). Nejnižší cena výrobce zjištěná v České republice je o 23,54 % nižší než průměr druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU. Podmínka odchylky pro navýšení úhrady uvedená v ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. byla splněna. Stanovení úhrady na základě nejnižší ceny za ODTD zjištěné v EU vychází z ceny přípravku v České republice. Jedná se o přípravek PYRAZINAMID KRKA 500 MG POR TBL NOB 100X500MG. Další navyšování úhrady nad rámec ceny přípravku v České republice by tedy bylo v rozporu s veřejným zájmem s ohledem na stabilitu systému zdravotnictví v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Proto základní úhrada nebyla podle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. navýšena. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a), nebo b) téhož zákona. F-CAU N/ Strana 19 (celkem 23)