MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD MR VYŠETŘENÍ PÁTEŘE Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent Vypracovala: Alena Lepková Vedoucí práce: Blanka Dostálová Brno 2015

2 Jméno a příjmení autora: Alena Lepková Název bakalářské práce: MR vyšetření páteře Pracoviště: Radiologická klinika Fakultní nemocnice Brno Vedoucí bakalářské práce: Blanka Dostálová Rok obhajoby bakalářské práce: 2015 Anotace Bakalářská práce se věnuje vyšetření páteře na magnetické rezonanci. Práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části je popsána anatomie páteře, patologie páteře, princip magnetické rezonance a samotné vyšetření magnetickou rezonancí s neopomíjenými prvky, mezi které patří vybavení, kontraindikace, popis ţádanky a informovaného souhlasu, protokoly při vyšetření a kontrastní látky. V praktické části je popsána analýza sběru dat z Fakultní nemocnice Brno. Klíčová slova: páteř, magnetická rezonance, vyšetření páteře, ţádanka, klinická otázka.

3 Name of the author: Alena Lepková The title of the bachelor s thesis: MRI examination of the spine Workplace: Department of Radiology, University Hospital Brno and Masaryk University Dissertation work facilitator: Blanka Dostálová Year of defence: 2015 Annotation Bachelor's work is focused on spine examination using magnetic resonance. The work is divided into theoretical and practical part. The theoretical part describes the anatomy of the spine, spine pathology; magnetic resonance and also magnetic resonance examination itself with often ignored elements such as equipment; contraindication; description of the request form and of the clear and informative agreement; examinational records and contrasting substance. the analysis of data collection from Brno Faculty hospital is described in the practical part. Keywords: spine, magnetic resonance, examination of the spine, description of the request form, clinical issues.

4 PROHLÁŠENÍ A SOUHLAS S VYUŢITÍM PRÁCE KE STUDIJNÍM ÚČELŮM Prohlašuji, ţe jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jsem pouze literaturu uvedenou níţe v seznamu. Znalostí jsem nabyla intenzivním studiem této problematiky a také praktickým vedením radiologickými laboranty. Souhlasím s poskytováním práce pro studijní účely. V Brně dne Alena Lepková

5 Poděkování Děkuji paní Blance Dostálové za odborné vedení při zpracovávání bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala zaměstnancům Fakultní nemocnice Brno za vstřícnost při zpracovávání dat a v neposlední řadě děkuji mé nejmilejší rodině za podporu.

6 OBSAH 1 ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE Anatomie páteře Obecně Jednotlivé oddíly páteře Zakřivení páteře Pohyblivost páteře Patologie páteře Vývojové vady páteře Degenerativní onemocnění páteře Traumata páteře Zánětlivé změny páteře Nádory páteře MAGNETICKÁ REZONANCE Princip MRI VYŠETŘENÍ MAGNETICKOU REZONANCÍ Přístrojové vybavení Ostatní vybavení Kontraindikace Žádanka, informovaný souhlas Příprava pacienta před vyšetřením, průběh MR vyšetření Úloha RA Vyšetřovací protokoly páteře Kontrastní látky při MR vyšetření páteře PRAKTICKÁ ČÁST FORMULACE PROBLÉMU CÍL PRÁCE HYPOTÉZY METODIKA Metoda zpracování dat ANALÝZA DAT DISKUZE ZÁVĚR POUŢITÁ LITERATURA SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM POUŢITÝCH TABULEK SEZNAM POUŢITÝCH GRAFŮ SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK PŘÍLOHY...60

7 1 ÚVOD Problémy týkající se zad, respektive páteře jsou staré jako lidstvo samo. V posledních desetiletích se dá navíc o těchto problémech mluvit jako o civilizační chorobě. Vyšší nárůsty těchto komplikací potvrzují i různé statistiky zdravotnických organizací. Však málo kdo z nás se nikdy nesetkal s obtíţemi zmiňovaných partií. Velký podíl na tomto problému nese změna ţivotního stylu. Sedavý způsob ţivota, nepřiměřená nebo nadměrná námaha, jednostranné přetěţování, obezita, stres, adrenalinové sporty, hazardování ve stále rychlejších dopravních prostředcích, atd. Čelit této problematice, ať uţ preventivně, diagnosticky nebo terapeuticky, se snaţí stále se zvyšující úroveň zdravotnické péče. I kdyţ je důleţité pracovat s klienty celostně, nemalou zásluhu v diagnostice nese magnetická rezonance, a přestoţe se jedná v globálním měřítku o novinku, její vývoj je stále na vzestupu. Tato bakalářská práce se zaměřuje na vyšetření páteře touto metodou. 7

8 2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie Anatomie páteře Páteř (columna vertebralis) má několik funkcí a to funkci nosnou, kdy páteř zajišťuje oporu pro lidské tělo, slouţí jako pevná část pro úpon svalů zajišťujících pohyb trupu i končetin, dále funkci ochrany míchy, kdy napojením jednotlivých obratlů na sebe vzniká pevný kostěný kanál, ve kterém probíhá mícha a dále mobilní funkci, kdy pomocí drobných meziobratlových kloubů a disků zajišťuje mobilitu a flexibilitu páteře. Páteř společně s hrudním košem a břišní dutinou nese všechny hrudní a břišní orgány. Na páteř se upínají ţebra, svaly krku a zádové svaly. Na kraniální části se pojí s lebkou, dále s hrudním košem, v kaudální části se napojuje na pánev. V těchto místech přenáší váhu na dolní končetiny. V dospělosti páteř tvoří obratlů, 23 meziobratlových plotének a 24 pohyblivých segmentů. Segment neboli funkční spinální jednotka (FSU) se skládá z několika komponentů: ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlových plotének, fixačního vaziva a ze svalů. Segmenty zajišťují pohyb trupu všemi směry a stabilitu. Rozlišujeme 7 krčních obratlů, 12 hrudních, 5 bederních a 5 kříţových - druhotně srostlých do kosti kříţové a 4-5 obratlů kostrčních. (Dylevský, 2009, s. 125) 8

9 Obrázek 1: Páteř, (Beverley, 2010) Obecně Obratel je tvořen tělem, obloukem a výběţky. Obratlové tělo (corpus vertebrae) je nosným prvkem páteře. Zaujímá přední část obratle. Skládá se z kosti spongiózní a kompaktní. Spongiózní část zajišťuje krvetvorbu. Kompaktní část obratle přenáší % vertikálního zatížení působícího na obratel a spongiózní část nese zbývající zatížení. (Dylevský, 2009 s. 129) Mechanické zatíţení není na všech tělech stejné. Největší tíhu nesou těla obratlů bederních a hrudních. Odolnost obratlových těl sniţuje redukce spongiózy. (Čihák, 1987 s. 99); (Dylevský, 2009 s. 126) Obratlový oblouk (arcus vertebrae) slouţí k ochraně míchy, míšních obalů, míšních kořenů a cév, které jsou ukryty uvnitř oblouku. Oblouk je tak zvanými pedikly připojen na tělo obratle ze zadu a vytváří tak otvor obratle (foramen vertebrae). (Čihák, 1987 s ) Obratlové výběţky (processus vertebrae) jsou nezbytné pro pohyb obratle díky svalovým úponům. Výběţky přiléhají na obratlový oblouk a směřují do několika stran. Kloubní výběţky (processus articularis) spojují obratel předchozí (kraniální) s obratlem následujícím (kaudálním). Příčné výběţky (processus transversi) odstupují do stran zevně a trnový výběţek (processus spinosus) nepárový, ustupuje dozadu. (Čihák, 1987 s. 101) 9

10 Meziobratlová ploténka či méně často meziobratlová destička (discus intervertebralis) je pruţná tkáň spojující dva sousední obratle. Meziobratlových plotének na páteři napočítáme 23. Ploténky jsou uloţeny mezi jednotlivými obratli. Výjimkou je přechod mezi prvním a druhým tělem krční páteře. První ploténku nalezneme aţ pod druhým tělem obratle a poslední mezi tělem bederního obratle a kostí kříţovou. Plošky plotének jsou chráněny hyalinními chrupavkami. Ploténky se skládají z vazivové chrupavky, na jejímţ povrchu je fibrózní vazivo (anulus fibrosus). Vazivo je soustředěno do vazivových prstenců, které mají určitý směr a sklon. Tuhé fibrózní vazivo obsahující kolagen, obkruţuje jádro tak zvanými lamelami. Lamely dělíme dle umístění na centrální a periferní. Větší sklon je dán u centrálních lamel. Dále dělíme lamely dle obsahu typů kolagenu. Periferní lamely obsahují kolagen II. typu a centrální lamely jsou bohaté na kolagen I. typu. Okrajové lamely jsou tvořeny krátkými a silnými svazky vazivových vláken. Tato vlákna se napojují na okostici těl obratle a na podélné vazy páteře. Uvnitř ploténky je uloţeno diskovité jádro (nucleus pulposus) umoţňující pohyb mezi těly obratlů a plní velice důleţitou funkci a to tlumit nárazy a absorbovat zátěţ. Funkcí lamel je zabránit deformaci jádra při stlačení páteře. Jádro se stává pevnější díky vazivovému obalu na povrchu. Střed jádra se skládá z vodnatých buněk neboli chordových buněk. Výška ploténky přibývá kraniokaudálně. Uspořádání plotének napomáhá ke snášení tlaku, který působí vertikálně oproti smykovému zatíţení. Torzní rotace snášejí bez poškození pouze asi do 5 stupňů. Mezi již dochází k porušení jejich integrity. (Dylevský, 2009 s. 136); (Marrieb, a další, 2005 s. 170) Meziobratlové klouby (articulationes vertebrales) Meziobratlové klouby spojují jednotlivé kostěné součásti. Patří mezi klouby pohyblivé. Nejsou tolik důleţité kvůli nosnosti, oproti tomu je jejich funkce nezbytná pro zajištění rotačních pohybů obratlů. Moţnosti pohybů nám udávají tvary kloubních ploch a výška plotének. Klouby mají individuální tvary podle umístění na páteři. Kraniovertebrální spojení (art. craniovertebralis) je soustava kloubů a vazů, která propojuje kost týlní s atlasem a atlas s axis. Funkčně zajišťuje i horní krční páteř. Articulatio atlantooccipitalis je skloubení párové, spojuje kost týlní a atlas. Zajišťuje pohyby kývavé a drobné pohyby do stran. Articulatio atlantoaxialis mediana je skloubení nepárové, kloubní plošky jsou mezi dens axis a předním obloukem axisu. Articulatio atlantoaxialis lateralis je skloubení párové, spojuje atlas a axis kloubními výběţky. (Peterová Věra, 2005 s ); (Čihák, 1987 s ) 10

11 Vazy (ligamenta) Soudrţnost obratlů zajišťují svaly a vazy na páteři. Vazy propojují kosti a upevňují klouby. Vazy dle anatomie dělíme na dlouhé a krátké. Dlouhé vazy propojují těla obratlů. Krátké vazy spojují oblouky sousedních obratlů. Mezi dlouhé vazy patří přední podélný vaz, zadní podélný vaz a zadní kříţokostrční vaz. Ke krátkým vazům patří vazy ţluté, vazy příčné a vazy mezitrnové. (Dylevský, 2009 s. 133); (Čihák, 1987 s ) Dlouhé vazy: Přední podélný vaz (ligamentum longitudinale anterius) posiluje celou páteř, je to nejdůleţitější opěrný vaz. Napojuje se na meziobratlovou ploténku a přední plochu obratle a spojuje tak všechny obratle, od atlasu po kost kříţovou. Vaz na šířku měří mm a skládá se z kolagenního vaziva. Je to pevný vaz, který brání nadměrnému zaklonění dozadu (hyperextenzi) a zamezuje vysunutí meziobratlové destičky. Zadní podélný vaz (ligamentum longitudinale posterius) naopak zamezuje předklonu (hyperflexi), i přesto, ţe je to vaz slabý a úzký. Běţí od týlní kosti ke kosti kříţové po zadní ploše obratlových těl, kde se výjimečně uchycuje k okostici oblouků. Plocha ploténky není vazem kryta celá. Nejméně jsou kryté bederní obratle, kde je vaz výrazně nejuţší. Také proto je 62 % výhřezů destiček lokalizováno právě v bederních segmentech páteře. (Dylevský, 2009 s. 133) Zadní kříţokostrční vaz (ligamentum sacrococcygeum dorsale superficiale) uzavírá kříţový kanál a jde od středního hřebenu kosti kříţové (crista sacralis mediana) aţ na rohy kostrče (cornua coccygea) kosti kostrční (Dylevský, 2009 s. 133); (Čihák, 1987 s ) Krátké vazy: Ţlutý vaz (ligamentum flavum) je tvořen elastickým vazivem, které se natahuje při ohýbání páteře. Probíhá z dolního okraje horního oblouku k hornímu okraji oblouku dolního. Vazy příčné (ligamentum intertransversaria) váţou příčné výběţky, nejvíce v oblasti bederní páteře a vazy mezitrnové (ligamentum interspinalia) najdeme mezi trnovými výběţky. (Dylevský, 2009 s. 133); (Čihák, 1987 s ) Svaly (musculi) Svaly zajišťují pohyb páteře, zejména svaly krční, zádové a břišní svaly. Mezi krční svaly patří platysma, musculus sternocleidomastoideus, musculi suprahyoidei, musculi infrahyoidei, musculi scaleni a hluboké svaly krční: musculus longus capitis a musculus longus colli. (Čihák, 1987 s ) 11

12 Mezi zádové svaly patří hlavně musculus transversospinalis, musculi interspinales a musculi intertransversarii. (Čihák, 1987 s ) Břišní svaly dělíme na ventrální a laterální skupinu. Ventrální skupinu reprezentuje například musculus rectus abdominis a laterální musculus quadratus lumborum. (Čihák, 1987 s ) Páteřní kanál (canalis vertebralis) Páteřní kanál sahá od týlního otvoru po sakrální otvor. Je ohraničen otvory obratlů, vazy a zadními plochami meziobratlových plotének. Ve své délce mění svůj tvar. V krční a bederní části má tvar trojúhelníku, v hrudní části je oválný a v sakrálním otvoru oploštělý. Páteřní kanál zahrnuje míchu a obaly. Mezi míšní obaly patří vnější obal tvrdá plena míšní (dura mater spinalis), pavoučnice (arachnoidea spinalis) a vnitřní obal měkká plena míšní (pia mater spinalis). Prostor mezi durálním vakem a stěnami páteřního kanálu se nazývá epidurální (spatium epidurale). Do tohoto prostoru se v případě potřeby mohou aplikovat anestetika. Mezi pavoučnicí a měkkou plenou míšní se nachází subarachnoidální prostor, kde cirkuluje mozkomíšní mok. (Nekula, a další, 2005 s ); (Peterová Věra, 2005 s ) Hřbetní mícha (medulla spinalis) Hřbetní mícha je provazec o délce cm s hmotností 30-35g. Je uloţena v durálním vaku, uprostřed páteře. Prochází tělem obratle. Přechází z prodlouţené míchy (medulla oblongata), začíná u velkého týlního otvoru (foramen magnum) a končí mezi prvním a druhým bederním obratlem. Ztenčené pokračování míchy (filum terminale), sloţené z neuroglií (podpůrné tkáně nervového systému) a vaziva omozečnice, se upíná ke kostrči. Mícha je obalena míšními obaly. Mícha nabývá na objemu v rozhraní C5 - Th1 a Th9-12, kde vystupují nervy pro končetiny. Na obou bocích míchy nalezneme dvě prohlubně. Přední prohlubně ukazují odstup kořenových vláken (fila radicularia), následně přední míšní kořen (radix anterior) a zadní prohlubně zadní kořen (radix posterior). Mícha se skládá z šedé a bílé hmoty. Šedá hmota (substantia grisea) je tvořena těly nervových buněk a dělí se na přední a zadní rohy míšní. Bílá hmota (substatia alba) je tvořena vlákny nerovových buněk a rozdělena na tři míšní sloupce: přední (motorické), postranní (motorické i senzitivní) a zadní (senzitivní). Míchu tvoří neurity prvního neuronu, míšní kořeny tvoří neurity druhého neuronu. (Peterová Věra, 2005 s ); (Nekula, a další, 2005 s ); (Hirt, 2011 s. 67) 12

13 Vertebromedulární vztahy Mícha je rozdělena na míšní segmenty. Segment je úsek míchy, ze kterého odstupuje jeden pár míšních nervů. Spojením předních a zadních kořenů vznikly páry míšních nervů, kterých je 31: 8 párů krčních nervů (C1- C8), 12 párů hrudních nervů (Th1- Th12), 5 párů bederních nervů (L1- L5), 5 párů kříţových nervů a 1 pár kostrčích nervů. Délka míchy je rozdílná s délkou páteře. Mícha je kratší neţ páteř, a proto jsou míšní segmenty posunuty. Pro určitá obratlová těla odpovídají následující míšní segmenty: Obratlové tělo Míšní segment C1 - C4 C1 - C4 C5 - C6 C5 - C7 C7 - Th8 C8 - Th11 Th9 - Th10 Th12 - L3 Th11 L4 - L5 Th12 - L1 S1 - S5 Tabulka 1Vertebromedulární vztahy (Peterová Věra, 2005) (Peterová Věra, 2005 s ); (Nekula, a další, 2005 s ); (Hirt, 2011 s. 67) Nervy (nervi) Zásobení páteře nervy je velmi bohaté. Větve jednotlivých nervů jsou propojeny navzájem s nervy inervujícími svaly podél páteře. Nejvýznamnějším nervem je nervus sinuvertebralis, který inervuje okostici a durální vak. V okolí meziobratlové ploténky se nachází volná zakončení nervů. Při protrţení fibrózního vaziva dojde k prorůstání tkáně sloţené z cév a vaziva (granulační tkáně) do tkáně, kde jsou uloţena velmi tenká nervová vlákna (nemyelinizovaná vlákna). Tato vlákna jsou podráţděna okolím trhliny. Postiţená ploténka je tak zdrojem bolestí, i kdyţ nedošlo k jejímu výhřezu. (Nekula, a další, 2005 s. 17) Cévní zásobení míchy Tepenné zásobení zajišťují segmentální větve velkých cév. Krční část je zásobena páteřními tepnami (arterie vertebrales), horní hrudní část zásobí meziţeberní tepny (arterie intercostali), hrudní a bederní části jsou zásobeny bederními a meziţeberními tepnami (arterie lumbales, arterie intercostali). Neuromedulární tepny jsou tepny, které zásobují kořeny, dura mater a míchu. (Nekula, a další, 2005 s ) 13

14 Ţíly zajišťují odvod krve. Ţilní systém dělíme na vnitřní a zevní. Vnitřní ţilní systém míchy zahrnuje ţíly procházející uvnitř míchy, do zevního ţilního systému míchy řadíme ţíly, které probíhají na povrchu míchy. (Nekula, a další, 2005 s. 143) Jednotlivé oddíly páteře Krční páteř Krční páteř je tvořena 7 obratli (vertebrae cervicales), které označujeme zkratkou C1- C7. Pro krční obratle (kromě C1) je charakteristické nízké tělo, širší v příčném řezu. Těla krčních obratlů jsou nejmenší a nejlehčí. Trnové výběţky (processus spinosus) jsou krátké (kromě C7), vybíhají přímo dozadu a jsou rozštěpené. Trnový výběţek u obratle C7 je dlouhý, není rozštěpený a je snadno hmatatelný. Proto je tento krční obratel nazýván jako prominující obratel. Pouţívá se jako orientační bod při počítání obratlů páteře. Obratlový otvor (foramen vertebrale) je velký a má tvar trojúhelníku. Kaţdý příčný výběţek (processus transversus) obratle má svůj otvor -foramen processus transversi, kudy probíhají obratlové cévy zásobující mozek. Na konci příčných výběţků jsou dva hrbolky, mezi kterými prochází míšní nerv. Kloubní výběţky (processus articulares) jsou obráceny nahoru a dozadu a dolní dolů a dopředu. Toto uspořádání umoţňuje krku, aby se pohyboval ve velkém rozpětí (flexi, extenzi, laterální flexi a rotaci). (Čihák, 1987 s ); (Vomáčka, a další, 2012 s ) Nosič (atlas) je první krční obratel (C1). Nosič nemá tělo ani trnový výběţek. Je to kruhovitá kost, která se skládá z předního a zadního oblouku (arcus anterior et posterior) a také ze zesílených postranních částí (massae laterales) na kaţdé straně. Kaţdá postranní část atlasu má kloubní plošky nahoře a dole. Horní kloubní plošky se obrací oproti týlním výběţkům lebky, a tudíţ drţí lebku pevně. Tyto klouby se účastní na flexi a extenzi hlavy, tedy umoţňují kývavé pohyby. Spodní kloubní plošky se potkávají s čepovcem. (Peterová Věra, 2005 s. 14); (Čihák, 1987 s ) 14

15 Obrázek 2 Nosič (Nekula, a další, 2005 s. 14) Čepovec (axis) má tělo i trnový výběţek. Jedinou nezvyklou strukturou je zub čepovce (dens axis), který vybíhá nahoru z těla. Ve skutečnosti se jedná o původní tělo atlasu, které se oddělilo během embryonálního vývoje. Ve spojení s předním obloukem atlasu, působí zub čepovce jako kolík, kolem kterého se otáčí atlas a lebka. Umoţňuje tak otáčení hlavy ze strany na stranu. (Peterová Věra, 2005 s. 14); (Čihák, 1987 s. 105) Obrázek 3: Čepovec (Nekula, a další, 2005 s. 14) Hrudní páteř Hrudní páteř se skládá z 12 obratlů (vertebrae thoracicae) a označujeme je Th1-Th12. Tělo obratlů je vyšší, trnový výběţek se ke konci zuţuje, nezdvojuje se a směřuje šikmo dolů. Příčné výběţky nemají otvory. Při pohledu zepředu má tělo obratle tvar podobný srdci. Na bočních stranách těla jsou dvě jamky (forveae costales), nahoře a dole pro spojení s hlavičkami ţeber. Obratel Th1 se od ostatních hrudních obratlů liší tím, ţe má běţnou kloubní plošku pro první ţebro a jamku pro druhé ţebro a těla Th10- Th12 mají jen jednu jamku pro odpovídající ţebro. Trnový výběţek je dlouhý a míří šikmo dolů. Obratlový otvor je oválný. Skloubení hrudních obratlů umoţňují rotaci mezi sousedními obratli páteře. (Peterová Věra, 2005 s. 15); (Čihák, 1987 s ) 15

16 Obrázek 4: Hrudní obratel Th5 (Nekula, a další, 2005 s. 15) Bederní páteř Bederní páteř se skládá z 5 obratlů a ty jsou označovány L1-L5. Obratle jsou největší a nejtěţší ze všech obratlů páteře, jejich funkce je hlavně nosná a z celé páteře je nejvíce zatíţená. Trnový výběţek je krátký, plochý, sekyrkového tvaru a míří přímo dozadu. Je robustní, protoţe se na něj upevňují velké zádové svaly. Obratlový otvor je trojúhelníkovitý. Horní kloubní ploška směřuje dozadu a dovnitř (nebo dovnitř) a dolní kloubní plošky míří dopředu a do boku (nebo do boku). Skloubení poskytují stabilitu páteři i tím, ţe neumoţňují rotaci v této oblasti, avšak umoţňují flexi a extenzi. Flexe v této oblasti nastává například při sedu nebo při předklonu dopředu, kdyţ zvedáme předmět ze země. (Nekula, a další, 2005 s. 16); (Čihák, 1987 s. 106) Obrázek 5: Bederní obratel L3 (Nekula, a další, 2005 s. 15) 16

17 Kost kříţová Kost kříţová (os sacrum) se skládá z pěti obratlů kříţových, postupně osifikujících a následně srůstající v jednu kost. Obratle značíme S1- S5. Kost kříţová je trojúhelníkovitého tvaru. Na horní plochu kosti kříţové nasedá meziobratlová destička naléhající na poslední bederní obratel. Předhoří (promontorium) je přední okraj báze, který vyčnívá do vchodu malé pánve. V kaudální části se kost kříţová napojuje na kostrč pomocí chrupavky. Z pohledu pánevního prostoru je přední plocha kosti vyhloubená, naopak zadní strana je vypouklá. Hranic původních těl obratlů si můţeme všimnout na přední ploše kosti kříţové. Hranice vidíme ve střední části kosti, zbylá část je hladká. Na zadní straně kosti je linie svislých kostěných hran. Nejvýraznější je střední hrana, která představuje rudimenty původních trnových výběţků kříţových obratlů. Páteřní kanál chránil míchu, která dosahovala do úrovni L1/L2. Páteřní kanál se napojuje na kříţový kanál (canalis sacralis), který je uvnitř kosti kříţové, kam ústí kořeny míšních nervů. (Dylevský, 2009 s. 130); (Čihák, 1987, s.107) Obrázek 6 Kost kříţová (Mašek, 2012) Kostrč Kostrč či kost kostrční (os coccygis) je malá kost a u člověka vznikla srůstem posledních obratlů a je pozůstatkem zakrnělého ocasu. Její hlavní funkcí je nepatrná ochrana pánevních orgánů a umoţňuje člověku sedět. Vzniká srůstem tří aţ pěti posledních obratlů, je velikostně malá a má trojúhelníkovitý tvar. Obratle nemají svůj typický tvar, ale jsou značně 17

18 deformované a z jejich původní podoby je stejné pouze tělo obratle. Ze zakrnělých oblouků se vyvinuly jen zakrnělé výběţky a konec kostrče je volný. (Čihák, 1987 s. 107); (Nekula, a další, 2005 s. 16) Obrázek 7 Kostrč (Mašek, 2012) Zakřivení páteře U páteře rozlišujeme zakřivení závislé na úhlu pohledu. Rozlišujeme rovinu sagitální a frontální. Ze směru předozadního (sagitální rovina) se nám zobrazuje fyziologické zakřivení páteře zvané lordóza a kyfóza. Lordóza je zakřiveni dopředu. Je to zakřivení obloukovité typické pro páteř krční a bederní. U krční páteře vidíme největší vyklenutí na rozhraní obratlů C4 a C5. Vytváří se při vývoji dítěte v období, kdy leţí na bříšku a zvedá hlavu. U bederní páteře je vyklenutí nejvýraznější na přechodu L3- L4. Kyfóza je zakřivení dozadu, které je typické pro páteř hrudní a kost kříţovou. Hrudní páteř je nejvyklenutější na rozhraní obratlů Th6- Th7. Zakřivení páteře zvyšuje pevnost páteře. Oblouk je pevnější než tyč a v případě zakřivení páteře lze její pevnost vyjádřit vzorcem C (C= počet oblouků). Z výpočtu vyplývá, že páteř se dvěma lordózami a dvěma kyfózami je sedmnáctkrát pevnější, než kdyby ji tvořil jediný oblouk (Dylevský, 2009 s. 141). Mírné zakřivení páteře, pohybující se do 5-10, ve frontální rovině je také fyziologické. (Naňka, a další, 2009 s ) 18

19 Pohyblivost páteře Celkovou pohyblivost páteře zajišťují pohyby meziobratlových kloubů a kompresí meziobratlových plotének. Předklony (anteflexe) a záklony (retroflexe) jsou pohyby dopředu a dozadu. Mají největší rozsah v krční páteři. Kaţdý pohyb je moţné vykonat pod úhlem aţ 90. To zajišťuje atlantooccipitální skloubení, kdy po sobě sklouzávají plošky kloubů, které se v krajní pozici nahnou na sebe a zablokují pohyb. Hrudní páteř zdaleka nemá takový rozsah jako krční páteř, kvůli postavení trnových výběţků a okolních ţeber. Spodní ţebra, která se neupínají na hrudní kost, neomezují páteř v pohybu. Záklon v místě C6 - Th3 je nejzranitelnější, podobně jako v úseku Th11 - L2 a L4 - S1. Bederní páteř je v pohybu podobná krční páteři, vyjma předklonu. Zde je rozsah niţší o (Dylevský, 2009 s. 138) Úklony (lateroflexe) neboli pohyby do stran. V krční páteři nejsou pohyby tak velké jako předklony a záklony, protoţe k nim dochází díky rotaci obratlů a šikmým plochám na kloubech. Hůře tomu tak je v hrudní páteři, kde úklonům brání ţebra. Úklon je vždy provázen rotací obratlů a na každý stupeň úklonu připadá jeden stupeň rotace. (Dylevský, 2009 s. 138) Otáčení (rotace, torze) je největší v úseku C1/ C2. Krční páteř je nejpohyblivější ve všech pohybů. V rotaci má moţnost pohybu aţ 70, kde 30 rotaci zajišťují obratle C1 a C2. Pozoruhodností jsou hrudní obratle Th1 - Th3, které rotují v rozmezí Naopak zbývající obratle rotují pouze Bederní páteř se otáčí pouze v (Hirt, 2011 s. 67) Pérovací pohyby jsou pohyby, u kterých se páteř zkrátí či prodlouţí, jako je na příklad skákání. Nejnáročnější je tento pohyb pro meziobratlové ploténky, které absorbují tlak, čímţ se oploští. (Naňka, a další, 2009 s. 24) 19

20 2.1.2 Patologie páteře Vývojové vady páteře Mezi vývojové vady páteře patří geneticky podmíněné anomálie, které se vyskytují buď samostatně, nebo jako součást komplexu vrozených vad celého skeletu. Mezi vývojové vady páteře můţeme zařadit poruchy segmentace, numerické varianty, anomálie atlasu a axisu, spinu bifidu, spondylolistézu, skoliózu a zúţení páteřního kanálu. (Gallo, 2011 s. 120) Poruchy segmentace - jde o poruchu, kdy je několik obratlů nad sebou v některém místě obratlového těla srostlých. V místě nesegmentovaného úseku páteř neroste, coţ vede v období růstu k její deformitě. Nejzávaţnější je jednostranná nesegmentovaná lišta, která vede k těţké skolióze a zhoršuje se aţ do ukončení růstu. (Gallo, 2011 s. 120) Numerické varianty- vyšší či niţší počet obratlů neţ je obecná norma. Numerické varianty můţeme dělit na kraniální a kaudální. U kraniálních dochází k posunu nahoru- sakralizace, u kaudálních variací dochází k posunu dolů- lumbalizace. Nejzávaţnější je lumbalizace, při které dochází k předčasným degenerativním změnám, z důvodu vyšší namáhavosti bederní páteře. (Nekula, a další, 2005 s. 79) Anomálie atlasu a axisu -jedná se o vadu prvního krčního obratle. Dochází k poruše segmentace, kdy došlo k srůstu C 1 s lebkou. Chybí atlantooccipitální skloubení a vytvoří se spondylokranium. Důsledkem je omezení pohyblivosti krční páteře. (Gallo, 2011 s. 78) Spina bifida je vrozené onemocnění, při kterém dochází k neúplnému uzavření tzv. neurální trubice, coţ má za následek prolaps obsahu páteřního kanálu. Tento defekt můţe být lokalizován dorzálně (vzadu) nebo ventrálně (vepředu). Dorzální defekty se dále dělí na defekty kryté a nekryté. Nejčastěji je diagnostikována v úseku bederním či sakrálním. (Šípek, 2013) Spondylolistéza je označována jako posun obratle dopředu vůči sousednímu, níţe umístěnému obratli. Nejčastěji je diagnostikována v lumbosakrální oblasti páteře. Spondylolistéza vzniká porušeným vývojem (osifikací) oblouku, nebo setrvalou mikrotraumatizací a následným přerušením isthmu - spondylolýzou. K tomuto dochází nejčastěji v oblasti L4/ L5. Spondylolistézu dělíme na kongenitální, istmickou, degenerativní, traumatickou a patologickou. Velikost skluzu obratle dělíme podle Mayerdinga do 4 stupňů. Ve čtvrtém stupni dochází ke sklouznutí horního obratle o 75 % aţ 100 %. Posunutí o 100 % a více je klasifikováno jako spondyloptóza. (Gallo, 2011 s ); (Nekula, a další, 2005 s ) 20

21 Skolióza (skoliosis) je obecně deformita páteře, kdy jsou obratle laterálně zakřiveny ve frontální rovině a jsou i rotovány. Skoliózy dělíme podle struktury a tíţe křivek, jejich orientace, lokalizace, etiologie a také podle věku nástupu deformity. Nejzákladnějším rozdělením deformit je rozlišení na strukturální a nestrukturální křivky. Strukturální křivky (převáţně hlavní křivky deformity) vykazují deformitu ve všech třech rovinách. Deformita jiţ není korigovatelná a má vyjádřené anatomické změny. Dělí se na několik typů a to na idiopatickou, kongenitální a neuromuskulární. Idiopatická skolióza představuje nejčastější typ těchto deformit, její vývoj končí po ukončení kostního růstu a doposud se nepodařilo určit příčinu vzniku. Ke kongenitální (vrozené) skolióze můţe dojít při abnormálním vývoji nekompletních obratlů, při poruchách segmentace. Neuromuskulární skoliózy jsou velmi častým přidruţeným postiţením, které vzniká při neuromuskulárních onemocněních a vývoj pokračuje i po skončení kostního růstu. Nestrukturální skolióza není zafixovaná, nemá strukturální změny na skeletu, je pruţná dána afekcí nerovnoměrně zatěţující páteř (zkrácená končetina, kořenové dráţdění, nitrobřišní záněty atd.) (Repko, 2012) Zúţení páteřního kanálu (spinální stenóza) zahrnuje zúţení vlastního páteřního kanálu a zúţení kořenového kanálu. Dle etiologie dělíme spinální stenózu na vrozenou (primární) a získanou (sekundární). Vrozená stenóza vzniká z poruchy růstu kostí z chrupavky anebo příčina není známá. U vrozené stenózy bývá nejčastěji poškozena krční a bederní oblast. Získaná stenóza má nejčastěji původ degenerativní, iatrogenní (například po laminektomii), potraumatický, metabolický, (Nekula, a další, 2005 s ) Degenerativní onemocnění páteře Degenerativní onemocnění páteře je nejčastější onemocnění v oblasti páteře, provází je značná bolest a ataku klinicky významných bolestí v zádech zaţije během ţivota % populace. Degenerativní změny vznikají stárnutím páteře, patologickým postavením páteře, po traumatech či zánětech, zatěţováním páteře při sportu či profesi, anomáliemi páteře omezující její hybnost. Mezi degenerativní onemocnění páteře můţeme zařadit spondylózu, spondyloartrózu a výhřez meziobratlové ploténky (Nekula, a další, 2005 s. 158) Spondylóza je degenerativní onemocnění, u kterého vznikají kostěné výrůstky na okraji obratlových těl. Tyto výrůstky mohou mít i pozitivní dopad, kdy fixují obratlová těla u nestabilní páteře. Naopak výrůstky v oblasti krční páteře, pokud jsou umístěny ventrálně, mohou způsobovat obtíţné polykání. V oblasti meziobratlových otvorů mohou dráţdit či utlačovat spinální nervy. (Nekula, a další, 2005 s. 158) 21

22 Spondyloartróza je nezánětlivé onemocnění meziobratlových kloubů a jeho okolí. Vzniká jako důsledek snížení intervertebrálního disku, kdy se změny na přední části intervertebrálního spojení přenášejí dorzálně (na intervertebrální klouby) jako na trojnožce. (Gallo, 2011 s. 128) Častým důsledkem spondyloartrózy můţe být stenóza páteřního kanálu. Díky stenóze a degenerativním změnám na páteři můţe docházet k chronicky se rozvíjejícímu útlaku míchy, k ventrálnímu omezení arachnoidálního prostoru a tím ke vzniku nezánětlivému onemocnění míchy a to myelopatii. Postiţená bývá nejvíce krční a bederní páteř. (Janíček, a další, 2001 s. 87); (Gallo, 2011 s ) Výhřez meziobratlové ploténky se projevuje sníţením ploténky, způsobené ztrátou vody, či vyklenutí disku. Vyklenutí disku je zaznamenáno u 35 % pacientů bez příznaků, od 20 do 40 let a po 60 letech. Diagnóza onemocnění disků není jednoduchá. Pacienti s bolestmi zad nemusí mít skoro ţádné morfologické změny na páteři. Naopak, lidé s velkými změnami nemusí mít bolesti ţádné, anebo malé. Při výhřezu ploténky anulus fibrosus degeneruje, jeho stěna je oslabena mikrorupturami. Nukleus pulposus je vytlačováno do prostoru páteřního kanálu a můţe pokračovat dále. Podle vztahu vysunutí ploténky mimo meziobratlový prostor rozeznáváme bulging, protruzi a extruzi- hernii. Bulging je označení pro souměrné vyklenutí za okraj meziobratlového prostoru a nedochází k ruptuře anulus fibrosus. Protruze je stav, kdy dojde k vyklenutí obsahu disku bez porušení okraje anulus fibrosus, zadní podélný vaz zůstává také neporušený. Extruze-hernie je vyklenutí, kdy dojde k ruptuře anulus fibrosus, část nukleus pulposus můţe vniknout do páteřního kanálu, kde můţe způsobit útlak míchy, jejich obalů nebo nervových kořenů. Obrázek 8: 1. normální stav, 2. protruze, 3. extruze; (Nekula, a další, 2005 s. 166) 22

23 Příčina můţe být náhlá, způsobena prudkým pohybem, při předklonu či zvedáním těţkých předmětů. Nejčastěji se objevuje v dolním úseku páteře L 4 - L 5 a L 5 - S 1. (Seidl Zdeněk, 2007); (Janíček, a další, 2001 s ); (Nekula, a další, 2005 s. 166); (Sova, 2014) Traumata páteře Poranění páteře zahrnuje poranění skeletu, vazů, meziobratlových destiček, míchy, nervových kořenů a cév. Při poranění skeletu dochází často k frakturám a následně i k poranění míchy. Dříve se traumata páteře dělila dle místa poranění a to oblast horní krční páteře, dolní krční páteře a hrudně bederní páteře, nyní se od této klasifikace ustupuje. (Nekula, a další, 2005 s. 107) Biomechanicky je páteř dělena na dva základní sloupce. Přední sloupec označuje přední podélný vaz, obratlové tělo a ploténky. Zadní sloupec pak zahrnuje zadní podélný vaz, páteřní kanál, pedikly, transverzální a spinální výběţky a vazy. V roce 1993 byla zavedena nová klasifikace poranění páteře dle skupiny AO, a to do 3 typů na A, B, C se skupinami 1, 2, 3 a dalšími podskupinami. Typ A poranění předního sloupce, typ B poranění předního sloupce i zadního sloupce s distrakcí a typ C poranění předního sloupce i zadního sloupce s rotací. V roce 2013 došlo k revizi této AO klasifikace, která popisuje morfologickou klasifikaci fraktur a stupeň neurologického postiţení. Klinikovi umoţňuje zařazení fraktur na určité typy a podtypy, popisuje prominenci do páteřního kanálu, jak je prominence velká a jaký je vztah k nervovým strukturám a vztah k durálnímu vaku a tato nová klasifikace je srozumitelnější. (Little, a další 2010) Zánětlivé změny páteře V práci profesora Nekuly (2005) se zánětlivá onemocnění dělí na bakteriální a autoimunitní. U bakteriálního onemocnění jsou záněty akutní s rozsáhlou patologií na skeletu a ploténce. Tyto záněty označujeme jako spondylodiscitidy. Autoimunitní záněty postihují páteř a periferní klouby současně, mezi autoimunitní záněty řadíme Morbus Bechtěrev a revmatoidní artritidu. Spondylodiscitida je infekce páteře, která vzniká nejčastěji hematogenní cestou u imunokompromitovaných pacientů. Imunokompromitovaný pacient je pacient, který je závaţně ohroţen infekcemi, kvůli narušeným přirozeným obranným mechanismům. Infekce můţe postihovat tělo obratle i meziobratlovou ploténku. Vysoký přínos pro objasnění tohoto onemocnění má magnetická rezonance. 23

24 Morbus Bechtěrev patří mezi autoimunitní onemocnění. Charakteristická je destrukce kloubů na páteři a vazivových stabilizátorů páteře. To vede ke kalcifikaci a omezené pohyblivosti páteře. Postihuje hlavně muţe mladšího a středního věku. Revmatoidní artritida je frekventované autoimunitní onemocnění páteře, kdy je přítomen chronický zánět charakterizovaný zbytněním synoviální výstelky s pronikáním zánětlivými buňkami, porušením kloubní chrupavky a dekalcifikací kosti (osteoporóza). Charakteristická je i tvorba protilátek. (Janíček, a další, 2001 s. 92); (Nekula, a další, 2005 s. 148); (Gallo, 2011 s. 133); (Holub, 2011) Nádory páteře Anatomicky nádory páteře dělíme na poměrně vzácné intramedulární nádory, vyrůstající z míchy včetně ztenčelého pokračování míchy - filum terminale a extramedulární nádory, dělící se na intradurální (vyrůstající z mening a míšních kořenů) a extradurální (vyrůstající z páteře a epidurální tkáně). Mezi intramedulární nádory páteře patří např. astrocytomy, gliomy a ependymomy. Astrocytom patří mezi pomalu rostoucí nádory, kdy difuzně rozšiřuje míchu v její délce. Ependymom je nejběţněji zastoupený míšní nádor, který vyrůstá z ependymálních buněk. Mezi extramedulární intradurální nádory patří neurinomy a meningeomy. Extramedulární extradurální tumory jsou z velké části nádory obratlových těl, z nichţ naprostou většinu tvoří metastázy (jestliţe vyloučíme časté klinicky němé hemangiomy obratlových těl). Metastázy do těl obratlů obvykle končí zborcením těla obratle nebo prorůstáním do kanálu páteřního. V obou případech je výsledkem komprese míšních struktur, která vede k poruše hybnosti končetin a funkce sfinkterů. (Bednařík, 2007) 24

25 2.2 Magnetická rezonance Magnetická rezonance (MRI anglicky magnetic resonance imaging ) je moderní zobrazovací metoda. Dříve bylo pouţíváno v názvu i slovo nukleární (nukleární magnetická rezonance), ale toto slovo bylo vypuštěno, neboť milně vzbuzovalo u veřejnosti dojem souvislosti s jadernou energií. Vyuţívá se hlavně pro zobrazení mozku a míchy, ale i dalších měkkých tkání. Jednou z mnoha výhod magnetické rezonance je, ţe aniţ bychom s pacientem manipulovali či jej nějak během vyšetření polohovali, poskytuje vyšetření ve třech základních rovinách - sagitální, koronární a transversální. (Nekula, a další, 2009 s. 7) Princip MRI Magnetická rezonance je vyšetřovací metoda, která vyuţívá magnetických vlastností atomových jader vodíku pro zobrazení struktury vnitřních orgánů. Vodík je nejčastěji zastoupen v biologické tkáni (aţ ve 2/3 lidské tkáně). Jádro vodíku je tvořeno jedním protonem. Proton v jeho jádře neustále rotuje a tím vytváří magnetický moment (spin). Atomy vodíku v těle rotují různými směry. Protony vykazují i precesní pohyb (pohyb podobný roztočené káči). Umístíme-li protony do statického magnetického pole, zorientují se svými osami rotace rovnoběţně či do protisměru vnějšího magnetického pole. Více protonů je v rovnoběţném neboli paralelním uspořádání. Zbylé protony jsou v opačném postavení v protisměru neboli v antiparalelním uspořádání. Antiparalelní uspořádání je energeticky náročnější, a proto je méně časté. Všechny atomy přitom neustále vykonávají precesní pohyb, a to o stejné frekvenci tak zvané Larmorově frekvenci. Tato frekvence závisí na síle magnetického pole, kterému jsou atomy vystaveny a na druhu atomu. Po pouţití vysokofrekvenčního magnetického impulsu s Larmorovou frekvencí dojde k magnetické rezonanci. Vlivem magnetické rezonance dojde k absorbování energie atomy vodíku, tedy přibyde antiparalelně postavených atomů o vyšší energii a ubyde těch paralelních. Následně atomy vykonávají precesní pohyb synchronně, tudíţ je vychýlen jejich spin na stejnou stranu a vzniká příčná magnetizace. Jakmile přestane vysokofrekvenční elektromagnetický impuls působit, vrací se protony do původního (klidového) stavu a vyzařují energii na počátku přijatou. Tato doba přeměny z excitace do klidového stavu se nazývá relaxace. Vydaná energie, během relaxace, je detekována strukturní mříţkou okolní tkáně. Měříme nejen dobu relaxace, ale i změny v příčné magnetizaci, za jak dlouho se atomy opět desynchronizují v precesním pohybu, coţ je charakterizováno sloţením okolních tkání. Naměřený signál 25

26 detekují gradientní cívky, které nám udávají informace o tom, odkud signál vyšel. (Tomsa, 2014) 2.3 Vyšetření magnetickou rezonancí Přístrojové vybavení Pro vyšetření magnetickou rezonancí je nutný stacionární magnet, coţ je supravodivá cívka, k níţ je přivedeno napájení. Aby byla zajištěna její supravodivost, je nutná velmi nízká teplota, je nutné tuto cívku chladit. V obalu cívky je kapalné helium, které supravodivou cívku chladí a je v něm udrţována teplota -269 Celsia. Dále přístroj obsahuje například vysokofrekvenční vysílač a přijímač. Aby celý přístroj mohl správně pracovat a elektromagnetický signál nebyl rušen z okolí, je nutné, aby okolo celé vyšetřovny byla zabudována Faradayova klec, která blokuje jakékoliv elektromagnetické vlnění, aby prostupovalo z vyšetřovny a opačně a tato klec je nedílnou součástí přístroje. Další součástí magnetické rezonance je zařízení, které zpracuje signál a rekonstruuje obraz, vyšetřovací konzola, stůl pro uloţení pacienta a případné další speciální komponenty, uzpůsobené pro činnost v magnetickém poli, jako je monitoring EKG, monitoring dýchání, monitoring saturace, MR kompatibilní dýchací přístroj a lůţko pro imobilní pacienty. (Vomáčka, a další, 2012 s. 52) Ostatní vybavení Mezi ostatní vybavení patří cívky. Cívky můţeme obecně rozdělit na vnitřní a vnější. Vnitřní cívky jsou uvnitř přístroje a jsou to cívky volumové, které ze všech stran obkruţují tělo pacienta a slouţí k vysílání i přijímání signálů, gradientní, které vytvářejí přídatné magnetické pole a cívky vyrovnávací, které mají za úkol magnetické pole vyrovnávat a zajišťovat jeho homogenitu. Vnější cívky jsou povrchové. Povrchové cívky jsou v těsném kontaktu s tělem pacienta a umísťujeme je cíleně na vyšetřovanou oblast. Cívky pro vyšetření páteře nazýváme spinální. Příkladem je krční cívka, která je vyuţívána pro lepší poměr signál/ šum a pro snadnější manipulaci. Nevýhodou je zobrazení malého rozsahu páteře, jen od zadní jámy lební po horní hrudní páteř, a protoţe ji pacient má okolo celé hlavy a krční páteře. Tato cívka můţe umocňovat klaustrofobické pocity. Dalším příkladem můţe být spine cívka, která nám umoţňuje vyšetřit celou páteř, pacient na ní leţí na zádech. Její nevýhodou je nemoţnost zobrazování tkání, uloţených dále od oblasti zájmu. Dále můţeme pouţívat i jiné cívky, 26

27 například cívky pro vyšetření kloubů, mozku, břicha, hrudníku atd. a další speciální cívky. (Vomáčka, a další, 2012 s. 54); (Tomsa, 2014) Kontraindikace Kontraindikace jsou důvody, proč pacient nesmí nebo můţe jen se zvýšeným dohledem podstoupit MRI vyšetření a dělíme je na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikace jsou důvody, při kterých pacient nesmí podstoupit vyšetření MRI. Mezi absolutní kontraindikace patří, pokud má pacient implantován: kardiostimulátor defibrilátor neurostimulátor mozku kochleární implantát ponechané elektrody po deplantaci kardiostimulátoru nebo defibrilátoru aneuryzmatické cévní svorky (klipy), pokud není písemně doloţena jejich MR kompatibilita kovová cizí tělesa z jiného neţ prokazatelně nemagnetického kovu intrakraniálně a nebointraorbitálně Mezi relativní kontraindikace (pacient můţe být ohroţen riziky, ale přínos vyšetření je větší) patří: stenty (cévní výztuţe), ţilní filtry, kovový embolizační materiál a okludery méně neţ 6 týdnů po implantaci, pokud není písemně doloţena jejich MR kompatibilita kloubní náhrady, osteosyntetický materiál a dentální implantáty méně neţ 6 týdnů po implantaci, pokud není písemně doloţena jejich MR kompatibilita kloubní náhrady a osteosyntetický materiál se známkami uvolňování tetování - můţe docházet v oblasti tetování k zahřívání tkáně klaustrofobie (pacient můţe podstoupit vyšetření na otevřeném přístroji MRI anebo v analgosedaci za dohledu anesteziologa) ţeny v prvním trimestru těhotenství (prozatím nebyly zpracovány studie o vlivu magnetické rezonance na embryo) porušené ledvinné funkce (v případě aplikaci kontrastní látky); (Peterová Věra, 2005 s. 37); (Nekula, a další, 2009 s ) 27

28 2.3.4 Ţádanka, informovaný souhlas Ţádanku k MRI vyšetření vypisuje indikující lékař. Na ţádance je uvedeno jméno a příjmení pacienta, bydliště, rodné číslo, kód pojišťovny, oblast, kterou máme vyšetřovat a klinická otázka. Indikující lékař také musí důkladně vyplnit část, týkající se kontraindikaci k MRI vyšetření. Svým podpisem a razítkem stvrzuje, ţe ţádanku vyplnil správně. Na základě klinických informací na ţádance je stanoven termín vyšetření a pacient je o termínu vyrozuměn písemně, nebo telefonicky. Na druhou stranu ţádanky, po proběhlém vyšetření, lékař radiolog popisuje a vyhodnocuje MRI vyšetření, následně je kopie ţádanky s popisem zaslána elektronicky nebo poštou indikujícímu lékaři. Originální ţádanka zůstává uloţena na pracovišti magnetické rezonance. Informovaný souhlas pacient čte a podepisuje aţ před vlastním vyšetřením. Pacient vyplňuje znovu důleţité údaje ohledně kontraindikací, protoţe od vyplnění ţádanky indikujícím lékařem a následným vyšetřením můţe být větší časový odstup. V případě nějakých nesrovnalostí, RA vše konzultuje s lékařem radiologem a ten určí další postup. Jakmile RA pacientovi zodpoví případné otázky a nesrovnalosti, pacient souhlas podepíše a následně souhlas podepíše i RA. V případě, ţe pacient informovanému souhlasu rozumí, ale není schopen jej podepsat, podepíše jej za pacienta svědek, který u poučení a vyplňování souhlasu byl přítomen. V případě, ţe pacient informovanému souhlasu nerozumí, ani se není schopen podepsat, je nutné tuto skutečnost zmínit do informovaného souhlasu a lékařem radiologem i do popisu MRI vyšetření. V tom případě se jedná o vyšetření z vitální indikace a tuto skutečnost musí uvést i indikující lékař na ţádance. Informovaný souhlas je uloţen na pracovišti magnetické rezonance spolu se ţádankou. 28

29 Obrázek 9 Ţádanka na vyšetření magnetickou rezonancí, (FN Brno) 29

30 Obrázek 10 Informovaný souhlas 1/2, (FN Brno) 30

31 Obrázek 11 Informovaný souhlas 2/2, (FN Brno) 31

32 2.3.5 Příprava pacienta před vyšetřením, průběh MR vyšetření Po konzultaci s odborným indikujícím lékařem je pacientovi doporučeno absolvovat MRI vyšetření. Indikující lékař vyplní ţádanku na MRI vyšetření a na základě ţádanky je stanoven termín vyšetření. Pacientovi po příchodu na evidenci pracoviště personál zkontroluje iniciály a zdravotní pojištění a předá informovaný souhlas. Pacient se posadí do čekárny, kde tento souhlas vyplní. Následně pouţije toalety, kvůli pohodlí při vyšetření a po vyzvání personálem vstupuje do kabinky. V kabince, kde má pacient dostatek soukromí, radiologický asistent zodpoví případné otázky týkající se souhlasu, pacient i RA informovaný souhlas podepíší. V případě, ţe má pacient nějaké relativní kontraindikace k vyšetření, je poučen personálem, ţe kdyby během vyšetření cítil v oblasti, kde je přítomen kov či jiný materiál, nepříjemné pocity a vjemy, musí tuto skutečnost oznámit a vyšetření by se pro tuto skutečnost muselo ukončit, či výrazně zkrátit. Pacient si v kabince odloţí oděv, veškeré šperky, hodinky a mobilní telefon či jinou elektroniku. Do vyšetřovny pacient vstupuje pouze ve spodním prádle, ţeny bez podprsenky, oblečeni do pláště na jedno pouţití. Na pacienty můţe nové prostředí a nervozita působit negativně, proto jim dle potřeby RA opakuje potřebné informace. Při vyšetření páteře se pacient poloţí na vyšetřovací stůl na záda, hlavou do vyšetřovacího prostoru- gantry. Na tělo je přiloţena a připevněna povrchová cívka, eventuálně na povrchové cívce pacient leţí. Radiologický asistent vloţí pacientovi do ruky signalizační zařízení, coţ je balónek, který můţe pacient stisknout, kdyby měl během vyšetření potíţe. V takovém případě asistent vyšetření přeruší a zkontroluje pacienta. Pacientovi jsou předána sluchátka nebo chrániče sluchu, kvůli nepříjemnému hluku, který vyšetření doprovází. Během vyšetření je zajištěna komunikace mezi personálem a pacientem reproduktory a mikrofony na obou stranách. Obvykle vyšetření páteře trvá minut. Po vyšetření pacient odchází a výsledky jsou lékaři posílány elektronicky. (Peterová Věra, 2005 s ) 32

33 2.3.6 Úloha RA Radiologický asistent před vlastním MRI vyšetřením zkontroluje na ţádance informace o pacientovi a oblast, kterou má pacientovi vyšetřovat, aby stanovil vhodný vyšetřovací postup nejen při vlastním vyšetření, ale zejména při polohování pacienta ve vyšetřovacím prostoru. Radiologický asistent je osoba, která pacienta srozumitelně seznamuje s MRI vyšetřením, před vyšetřením s pacientem komunikuje o eventuálních moţných kontraindikacích, spolupracuje na vyplnění informovaného souhlasu a zodpovídá pacientovi případné dotazy. Radiologický asistent pacienta uloţí na vyšetřovací stůl, vyšetřovanou oblast umístí do příslušné cívky a pacienta upozorní na setrvání v klidu. Pacient by se měl na vyšetřovací stůl uloţit nejen tak, aby to bylo přizpůsobeno potřebám vyšetření, ale i tak, aby se pacientovi pokud moţno dobře leţelo, aby byly eliminovány pohybové artefakty. RA pacienta upozorní na hluk během vyšetření, pacient si nasadí sluchátka či chrániče sluchu. RA upozorní před vyšetřením i na případnou moţnost aplikace kontrastní látky během vyšetření. Pacient má po celou dobu vyšetření v ruce signalizační zařízení, které můţe pouţít v případě nevolnosti. RA centruje na vyšetřovanou oblast a pacienta zaveze do vyšetřovacího prostoru. Následně RA na vyšetřovací konzole zkontroluje jméno pacienta, dle indikace a klinické otázky vybere vlastní protokol a zahájí vyšetření. V případě nesrovnalostí vyšetřovací postup konzultuje s lékařem radiologem. Před vlastním spuštěním měření pacienta přes komunikační zařízení upozorní na hluk, aby se pacient nelekl a následně i během vyšetřování s pacientem ve vhodných chvílích komunikuje. Komunikace během vyšetření je důleţitá, neboť pacienta můţe RA upozornit na případné pohybové artefakty a zejména můţe pacienta i uklidnit. RA provádí vlastní vyšetření, následně můţe provádět rekonstrukce a další úpravu výsledných obrazů, jejich zpracování a odeslání na vyhodnocovací konzolu a do archivu nemocnice. Po vyšetření pacienta vyveze z vyšetřovacího prostoru, sejme z něj cívky a pomůţe mu do kabinky. Pacient po vyšetření odchází, RA jej informuje, za jakou dobu bude mít indikující lékař k dispozici výsledek. 33

34 2.3.7 Vyšetřovací protokoly páteře Dle zvyklostí pracoviště a typu přístroje se uţívají různé protokoly pro vyšetření páteře magnetickou rezonancí. Příklady protokolů FN Brno jsou uvedeny zde: Krční páteř Indikace: degenerativní onemocnění, cervikokraniální a cervikobrachiální syndrom, demyelinizační onemocnění, vrozené vývojové vady, traumata, záněty, tumory Poloha pacienta: vleţe na zádech, pro komfort pacienta podloţené dolní končetiny, fixace hlavy Cívka povrchová - multikanálová, hlavová nebo páteřní Vyšetřovací protokol: T2 TSE SAG, T1 TSE SAG, STIR SAG, T2 FFE TRA pokud aplikujeme kontrastní látku, po té následuje T1 TSE SAG, T1 TSE TRA Obrázek 12 C páteř- T2 TSE SAG, (FN Brno) Obrázek 13 C páteř- T1 TSE SAG, (FN Brno) 34

35 Obrázek 14 C páteř- STIR SAG, (FN Brno) Hrudní páteř Obrázek 15 C páteř T2 FFE TRA, (FN Brno) Vyšetřujeme současně s krční (C, Th páteř) nebo bederní páteří (Th, Ls páteř), podle klinické otázky a lokalizace potíţí pacienta, pro odpočet obratlů a lepší orientaci) Indikace: degenerativní onemocnění, demyelinizační onemocnění, vrozené vývojové vady, traumata, záněty, tumory Poloha pacienta: vleţe na zádech, pro vyrovnání bederní lordózy a větší komfort pacienta podloţené dolní končetiny Cívka povrchová - multikanálová páteřní Vyšetřovací protokol: T2 TSE SAG, T1 TSE SAG, STIR SAG, T2 FFE TRA (na patologii v oblasti C páteře), B TFE TRA (patologie o oblasti Th páteře) pokud aplikujeme kontrastní látku, po té následuje T1 TSE SAG, T1 TSE TRA Obrázek 16 C, Th páteř T2 TSE SAG, (FN Brno) Obrázek 17 C, Th páteř T1 TSE SAG, (FN Brno) 35

36 Obrázek 18 C, Th páteř STIR SAG, (FN Brno) Obrázek 19 C, Th páteř T2 FFE TRA oblast C páteře, (FN Brno) Obrázek 20 C, Th páteř BTFE TRA oblast Th páteře, (FN Brno) Hrudně- bederní páteř: T2 TSE SAG, T1 TSE SAG, STIR SAG, B TFE TRA (na patologii v oblasti Th páteře), T2 TSE TRA (na patologii v oblasti Ls páteře) pokud aplikujeme kontrastní látku, po té následuje T1 TSE SAG, T1 TSE TRA 36

37 Obrázek 21 Th, Ls páteř T2 TSE SAG, (FN Brno) Obrázek 23 Th, Ls páteř STIR SAG, (FN Brno) Obrázek 22 Th, Ls páteř T1 TSE SAG, (FN Brno) Obrázek 24 Th, Ls páteř BTFE TRA oblast Th páteře, (FN Brno) Obrázek 25 Th, Ls páteř T2 TSE TRA oblast Ls páteře, (FN Brno) 37

38 Bederní páteř Indikace: degenerativní onemocnění, bederní kořenové syndromy, vrozené vývojové vady, traumata, záněty, tumory Uloţení pacienta: vleţe na zádech, podloţené dolní končetiny pro vyrovnání bederní lordózy a větší komfort pacienta Cívka povrchová - multikanálová páteřní Vyšetřovací protokol: T2 TSE SAG, T1 TSE SAG, STIR SAG, T2 TSE TRA + ev. T1 TSE TRA (k vyloučení jizevnatých změn po operaci) pokud aplikujeme kontrastní látku, po té následuje T1 TSE SAG, T1 TSE TRA Obrázek 26 Ls páteř T2 TSE SAG, (FN Brno) Obrázek 28 Ls páteř STIR SAG, (FN Brno) Obrázek 27 Ls páteř T1 TSE SAG, (FN Brno) Obrázek 29 Ls páteř T2 TSE TRA, (FN Brno) 38

39 Kost kříţová, kostrč Indikace: degenerativní onemocnění, kořenové syndromy, vrozené vývojové vady, traumata, záněty, tumory Uloţení pacienta: vleţe na zádech, dolní končetiny podloţené pro vyrovnání bederní lordózy a větší komfort pacienta Cívka povrchová - multikanálová páteřní nebo tělová cívka body či torzo XL Vyšetřovací protokol: STIR SAG, STIR COR, T1 TSE COR, T2 TSE COR, PD SPAIR TRA, T1 TSE TRA pokud aplikujeme kontrastní látku, po té následuje T1 TSE COR, T1 TSE SPIR TRA Obrázek 30 Kost kříţová STIR SAG, (FN Brno) Obrázek 32 Kost kříţová T1 TSE COR, (FN Brno) Obrázek 31 Kost kříţová STIR COR, (FN Brno) Obrázek 33 Kost kříţová T2 TSE COR, (FN Brno) 39

40 Obrázek 34 Kost kříţová PD SPAIR TRA, (FN Brno) Obrázek 35 Kost kříţová T1 TSE TRA, (FN Brno) U kaţdého základního vyšetřovacího protokolu můţe pro ozřejmění patologie radiologický asistent po dohodě s lékařem radiologem doplnit další sekvence nativně i postkontrastně. Vyšetřovací protokoly jsou vytvořeny pro magnetickou rezonanci Philips Achieva 1,5 T, obrazová dokumentace je pouţita z MR vyšetření na tomto přístroji. 40

41 2.3.8 Kontrastní látky při MR vyšetření páteře Kontrastní látky (KL) zviditelňují struktury, které nejsou v nativním obraze rozlišitelné. Způsobují zkrácení relaxačního času T1. Po intravenózním podání se rychle distribuují do mimobuněčné tekutiny. KL pro MRI jsou převáţně na bázi gadolinia, které je ovšem pro člověka vysoce toxické, proto je gadolinium vázáno v KL ve formě chelátových komplexů. KL se aplikuje intravenózně v mnoţství 0,2 ml/ kg váhy pacienta. KL se vylučuje v nezměněné formě ledvinami glomerulární filtrací a během 24 hodin je kontrastní látka prakticky úplně vyloučena. Opatrnosti je třeba u pacientů se závaţnou renální insuficiencí. V souvislosti s podáním některých kontrastních látek obsahujících gadolinium, u pacientů se závaţným poškozením ledvin, byly hlášeny případy nefrogenní systémové fibrózy (onemocnění, které způsobuje fibrotizací (prostoupení tkáně vazivem) kůţe, pojiva, svalstva, srdce, jater a plic). Individuálně přistupujeme i k pacientům, kteří jsou polyalergičtí nebo jiţ v minulosti měli nějakou reakci na KL na bázi gadolinia. Příprava před podáním KL není ţádná, pacient nemusí být lačný. KL nepodáváme těhotným ţenám, neboť prozatím nebylo prokázáno, zdali KL má, nebo nemá vliv na plod. Kojícím ţenám KL podat můţeme, nicméně by po podání kontrastní látky neměla ţena 24 hodin kojit. Pacientka by měla mateřské mléko odstříkat, nepodávat dítěti a znehodnotit. Příkladem kontrastní látky pouţívané na MRI je Dotarem, Gadovist nebo ProHance. 41

42 3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Formulace problému Tato bakalářská práce se zabývá zpracováním ţádanky, zejména klinické otázky u vyšetření pacientů v oblasti bederní páteře na magnetické rezonanci. Proto je praktická část věnována především korelaci mezi klinickou otázkou uvedenou na ţádance a závěrem popisu MR vyšetření bederní páteře. Následně pak dalšímu šetření dat zahrnující i jiné údaje ze ţádanek. 3.2 Cíl práce Hlavní cíl Vyhodnotit korelaci mezi klinickou otázkou na ţádance a závěrem MR vyšetření bederní páteře. Dílčí cíle Zjistit věkové zastoupení pacientů četnost dle pohlaví, porovnat mnoţství ţádanek s dostatečnou klinickou otázkou a porovnání přínosu vyšetření u nedostatečné klinické otázky u pacientů, kteří podstoupili vyšetření bederní páteře na magnetické rezonanci. 3.3 Hypotézy Pro vytvoření výzkumu je důleţité zúţit cíle a vytvořit hypotézy, které budou výzkumem ověřeny. H1: Klinické otázky a výsledky MR vyšetření se budou ve většině shodovat, a to aţ v 80 %. H2: Nejčastější vyšetřovanou skupinou s problémy bederní páteře na MR budou pacienti mezi 50 aţ 60 lety. 3.4 Metodika Zvolenou metodou této práce byl kvantitativní výzkum, který popisuje zkoumanou skutečnost pomocí proměnných a lze je vyjádřit čísly. Šlo o sběr informací z karet pacientů Fakultní nemocnice Brno, se souhlasem právního oddělení Fakultní nemocnice a pracovníků Radiologické kliniky oddělení magnetické rezonance. Byly získávány nezbytné informace z ţádanek a nálezů MR vyšetření, pouţita tedy byla metoda kvantitativní analýzy relevantních dokumentů. 42

43 Výzkumný soubor zahrnoval 258 ţádanek. Následně museli být vyřazeny čtyři vzorky, kdy pacienti trpící klaustrofobií nepodstoupili vyšetření magnetickou rezonancí. Dalších sedm bylo z šetření vyloučeno z důvodu, kdy se pacient na vyšetření nedostavil. Následně tedy byly zpracovány údaje skupiny 247 pacientů pro další šetření. Výběr pacientů byl zcela náhodný, kaţdý pacient měl stejnou pravděpodobnost pro zařazení do této statistiky. Jediným kritériem bylo vyšetření pacienta magnetickou rezonancí v oblasti bederní páteře ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice Metoda zpracování dat Do předem připravených tabulek byla zaznamenána klinická otázka, shodnost klinické otázky s nálezem, pohlaví pacienta, rok narození a datum vyšetření, podle kterého byl vypočítán věk pacienta v době vyšetření. Potřebné informace byly z papírové podoby přepsány do digitální. Následně byly upraveny do přehledných tabulek. Pomocí počítačového programu Microsoft Office Excel 2013 byly vytvořeny grafy. 43

44 3.5 Analýza dat Korelace mezi klinickou otázkou na ţádance a závěrem MR vyšetření bederní páteře Na následujícím grafu je znázorněno procentuální zastoupení shodnosti závěrů. Rozlišujeme, kdy údaje na ţádance s klinickou otázkou souhlasily a naopak. Je patrno, ţe vyšší podíl zastupuje závěry u vyšetření, u kterých byla prokázána shoda s klinickou otázkou. Shoda s klinickou otázkou se projevila ve 102 případech. Coţ je 55 % z celkového počtu. Druhý případ, kdy klinická otázka se závěrem nesouhlasila, tvoří 85 ţádanek, neboli 45 %. Závěr Počet ţádanek Souhlasí 102 Nesouhlasí 85 Tabulka 2 Korelace mezi klinickou otázkou na ţádance a závěrem MR vyšetření bederní páteře Graf 1 Korelace mezi klinickou otázkou na ţádance a závěrem MR vyšetření bederní páteře 44

45 Věkové zastoupení pacientů v době vyšetření Skupina pacientů byla rozdělena do kategorií po 10 letech. Dle grafu vidíme, ţe nejpočetnější kategorií, která podstoupila vyšetření, byli pacienti ve věku let, kde je zaznamenáno 58 pacientů, kteří tvoří 24 %. Dále vidíme takřka lineární útlum oběma směry ostatních kategorií. Na dalších místech jsou pacienti v rozmezí let a let pohybující se okolo 20 %. V případě kategorie let bylo zaznamenáno 49 pacientů a v kategorii let 50 pacientů. Zastoupení ostatních skupin taktéţ klesá. Méně u osob v rozmezí let s 39 pacienty, dále u kategorie let s 30 pacienty, významnější pokles vidíme u pacientů v kategorii let s 20 pacienty, v kategorii let s 6 pacienty a nejvíce v kategorii let s 5 pacienty. Věkové rozpětí Počet pacientů Tabulka 3 Věkové zastoupení pacientů v době vyšetření 45

46 Graf 2 Věkové zastoupení pacientů v době vyšetření Četnost pohlaví Při porovnávání dat týkajících se četnosti pohlaví pozorujeme značný poměr mezi ţenami a muţi. Dle grafu vidíme, ţe častěji podstoupili vyšetření muţi neţ ţeny. Vyšetřeno bylo 133 muţů a 114 ţen. Rozdíl mezi muţi a ţenami tvoří 8 %. Pohlaví Počet pacientů Ţeny 114 Muţi 133 Tabulka 4 Četnost pohlaví Graf 3 Četnost pohlaví 46

47 Porovnání klinických otázek Dále byl zkoumán poměr dvou typů klinických otázek. Z celkového počtu ţádanek bylo zaznamenáváno, kolik bylo zjištěno ţádanek s dostatečnou a nedostatečnou klinickou otázkou. Dostatečná klinická otázka byla poloţena ve 187 případech, coţ je mnohem více neţ ţádanek s nedostatečnou klinickou otázkou, kterých jsme zaznamenali 60. Ţádanky s nedostatečnou klinickou otázkou tvoří necelou 1/3. Klinická otázka Počet ţádanek Dostatečná 187 Nedostatečná 60 Tabulka 5 Porovnání klinických otázek Graf 4 Porovnání klinických otázek 47

48 Přínos vyšetření u nejasné klinické otázky U nejasné klinické otázky se hodnotilo, zda lékař- radiolog nalezl či nenalezl nějakou patologii. Z následující tabulky a grafu je zřetelně patrné, ţe patologie byla nalezena u 4O ţádanek, coţ je 67 % případů. U zbylých 20 ţádanek patologie nalezena nebyla. Ţádanky, u kterých nebyla nalezena patologie, tvoří zbylých 33 %. Závěr Počet ţádanek Nalezena patologie 40 Nenalezena patologie 20 Tabulka 6 Přínos vyšetření u nejasné klinické otázky Graf 5 Přínos vyšetření u nejasné klinické otázky 48