PNEUMOKOKOVÁ INFEKCE KAZUISTIKA

Transkript

1 PNEUMOKOKOVÁ INFEKCE KAZUISTIKA Helena Davidová, Lenka Přibylová, Vladimíra Svobodová KARIM FN Motol Kongres ČSARIM 2013, Brno,

2 Streptococcus pneumonie, pneumokok, infekce grampositivní bakterie častý původce infekcí,přenos kapénkovou cestou zdroj nemocný nebo bacilonosič častý původce méně invazivní infekce /zánět středního ucha,sinusitida,bronchitida/ nejčastější původce pneumonie-!!bakteriální!!

3 Pneumokok,invazivní infekce,těžká sepse předchází infekce HCD, vysoká horečka, kašel, bolesti hrudníku typický je průběh náhlého selhání životních funkcí /akutní respirační selhání/ známky sepse, těžké sepse a hrozí mnohočetné selhání orgánů nejrizikovější pacienti děti do 2let /meningitida/, dospělí nad 60let, chronicky nemocní, diabetici, obecně lidé se sníženou obranyschopností

4 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika Žena, 76let OA: CHOPN, st.p.pneumokokové pneumonii ve 3hod ambulantně vyšetřena pro febrilie 39 C, dušnost při malé námaze odběry (CRP209mg/l, D Dimer 5000mg/ml), RTG S+P (drobná infiltrace), CT angio plicnice (bez průkazu PE) dimise, ambulantní řešení (Duomox 1g po12hod p.o., Paralen, Ibuprofen) v 10:30hod, RLP, urgentní příjem při vědomí, spont.ventilující, bolesti hrudníku a zad, dušná, vyčerpaná, bez hmatného pulsu na periferii, cyanotická intraoseální vstup

5 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika příjem na KARIM ,45 hod intubace, P-SIMV FiO 2 50%, PEEP 9 analgosedace zavedení invazivních vstupů ( CŽK, ART, PMK ) invazivní hemodynamické monitorování kompletní laboratoř, mikrobiologické vyšetření (antigen Str.pneumoniae, antigen L.pneumophilla, hemokultivace, Mycoplasma pneumoniae), virologické vyšetření (H 1 N 1 ) ECHO RTG S+P USG břicha

6 Izolační režim

7 Fyziologické hodnoty Pacient WBC CRP Procalcitonin ph Laktát 4 10 x 10 9 / l 0 5 mg / l 0 5 ug / l 7,36 7,44 0,50 2,0 mmol / l Leukocytóza, WBC CRP Procalcitonin Acidóza ph Laktát 41, ,23 11 PLT x 10 9 / l Trombocytopénie PLT 32 D Dimer Fibrinogen APTT ng / ml 1,80 3,50 g / l s D Dimer 7999 Fibrinogen 2,06 APTT 84,20 Quick % Antitrombin III % Quick 30 % Antitrombin III 35 %

8 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika prvních 24 hodin oběhová podpora katecholaminy (Noradrenalin, Dobutamin, Corotrop) fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (Cordarone) doplnění i.v. objemu anurie (CVVHDF s nízkou dávkou Fraxiparinu) korekce ABR (NaHCO 3 8,4%) těžká koagulační porucha (MP, trombokoncentráty, antitrombin) včasná ATB léčba (Ceftriaxon 2g i.v.) pozitivní antigen Str.pneumoniae v moči (Ceftriaxon, Ciprofloxacin) pozitivní antigen Str.pneumoniae masivně ve sputu

9 1.den

10 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika den trvá septický šok s progresí multiorgánového selhánípotvrzena etiologie pneumokok UPV, P- SIMV hemodynamická nestabilita- vazopresor + dobutamin, antiarytmikum anurie- CVVHDF porucha koagulace, substituce trombopenie a koagulačních faktorů

11 3. 6. den

12

13

14 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika od 5. dne (2.4.) do 80. dne (17.6.) postupná stabilizace vitálních funkcí s komplikacemi těžkého MOF 10.den (8.4.) TSK od 14.dne postupně se zlepšující kontakt, oslovitelná úprava hemodynamiky, vysazena podpora katecholaminy komplikace PNO- drenáž (25.4.), fluidothorax opět (9.6.) weaning přes ASV, CPAP, od 5.6. na Ayerovo-T interminentní RRT (1.6.) výživa parenterální, NGS, od PEG -trvá těžký katabolizmus, hypoproteinemie, hypalbunemie parametry zánětu-pokles a opětovný vzestup, dle kultivací i z kožních ložisek změny ATB, výměny invazivních vstupů ICU myopatie

15

16 7. den

17

18 13. den

19 26. den

20 den

21 43. den

22 73. den

23 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistikaod 80. dne (17.6.) do 86. dne (22.6.) od opět zhoršení stavu, dochází znovu k selhávání jednotlivých orgánových systémů - katecholaminová podpora - zhoršení renálních funkcí - trvá katabolizmus, hypoproteinemie, hypalbunemie - bakteriální kolonizace multiresistentními kmeny (Klebsiela Pneumonie Stenotrophomans maltophil, Candida alb) (82.den) rozhodnuto o nerozšiřování terapie exitus letalis

24 Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika, shrnutí závažný klinický stav v úvodu vyžaduje ofenzivní a intenzivní léčbu invazivní monitorování při přítomném multiorgánovém selhání časná je léčba ATB empiricky,v dostatečné dávce identifikace infekčního agens s citlivostí na antimikrobiální léčbu přesto dochází u části pacientů k trvalým následkům v důsledku prodělaného multiorgánového selhání udávaná mortalita na pneumokokovou invazivní infekci je 20%

25 Děkuji za pozornost