Sepse a septický šok. Nová definice, diagnostika a léčba. MUDr. Jaroslav Pažout KAR, FNKV

Transkript

1 Sepse a septický šok Nová definice, diagnostika a léčba MUDr. Jaroslav Pažout KAR, FNKV

2 "Žijeme v jejich světě" Lidské tělo obsahuje 1-2 kg bakterií 1 lidskou buňku připadá 10 bakterií Spoléháme na ně, spolupracujeme s nimi Při narušení obranyschopnosti (nemoc) se z symbiontů opět stávají predátoři

3 Antika: sepse je proces při kterém se kazí maso, bažiny generují zkažený vzduch a rány hnisají (Hippocrates) Sepse je žádoucí proces nezbytný pro hojení ran (Galén) Konec 19., začátek 20. století: Panuje představa, že sepse je otrava krve způsobená infekčním ložiskem, ze kterého se bakterie uvolňují do krve (Semmelweis, Pasteur, Lister a další). Snaha o eliminaci infekčního fokusu. Konec 20.století: Pacienti neumírají na infekci, ale na na komplikace léčby(mods) Sepse je systémová zánětlivá odpověď na infekci Organismus a jeho přehnaná reakce je zodpovědná za poškození tkání (snaha vyvinout lék, který bude tlumit zánětlivou odpověď) Současnost: Snaha časně diagnostikovat sepsi a zahájit její účinnou léčbu (sanace fokusu + ATB + podpůrná léčba)

4 Zánět Komplexní reakce organismu s cílem zabránit dalšímu poškození a následně odstranění škody a obnovení funkce orgánu Individuální reaktivita na zánětlivý podnět Riziko ztráty kontroly a rozšíření zánětlivé odpovědi z lokální úrovně na systémovou

5 Sepse - definice Zánětlivá odpověď organismu na infekci, která nevede k úzdravě, ale poškozuje organismus. Dochází k poruše funkce orgánů a ohrožení života (moratilita > 10%). Pro účely diagnostiky se jako sepse definuje stav, kde dojde vlivem infekce ke zhoršení SOFA o 2 body (nebo jsou splněna aspoň dvě kritéria qsofa ) Odhaduje se výskyt sepse až u 2% všech hospitalizovaných pacientů, pacienti ICU na mohou mít sepsi v 6-30% případů The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA Feb 23, 2016: Vol 315, No 8

6

7 qsofa (Quick SOFA) K diagnóze sepse je nutno splnit aspoň 2 kritéria: Dechová frekvence 22/min Porucha vědomí (GCS < 15) Systolický krevní tlak 100mmHg Mortalita sepse > 10%

8 Patofyziologie 1. Z bakterií se uvolňují antigeny (endotoxin, součásti buněčném stěny) 2. Monocyty, dendritické buňky a makrofágy je detekují a uvolňují cytokiny (IL 1, TNF) 3. Dochází k aktivaci imunitního systému, koagulační systemu a endotelu

9 Úloha endotelu na rozvoji sepse Recruitement leukocytů Leukocyty navozené poškození orgánů plíce ledviny selhání respirace Zvýšená produkce NO vazodilatace srdce selhání oběhu hypotenze Zvýšená permeabilita endotelu Aktivace koagulace hypovolemie edém mikrotromby selhání mikrocirkulace ŠOK SMRT

10

11

12 Septický šok - definice Jedná se o septický stav, kdy: a) k udržení MAP nad 65 mmhg je třeba použít vasopresory (i po adekvátní volumsubstituci) b) jsou hodnoty sérového laktátu nad 2 mmol (není přítomná hypovolemie) Mortalita septického šoku je > 40%

13 Etiologické agens sepse 1. Bakterie a) G+ koky (St.aureus, Str.pneummonie) b) G- baktérie (E.coli, Ps.aeruginosa) 2. Houby (candida) 3. Viry (chřipka)

14 Lokalizace sepse 1. Respiračnítrakt 2. Močovy trakt 3. Břicho 4. Krevní řečiště

15 Zvýšené riziko sepse Nízký nebo vysoký věk Častěji u mužů Chronická onemocnění (CHOPN, nádorová onemocnění) Deficit imunity (vrozený, autoimunitní onemocnění, léčba kortikoidy, neutropenie )

16 Klinické příznaky sepse Respirační insuficience (tachypnoe, respirační alkalóza, hypoxie, rozvoj ARDS) Porucha vědomí (somnolence, desorientace, delirium) Oběhové selhání (hypotenze, zvýšená hodnota laktátu, metabolická acidóza, teplá/chladná kůže, mramoráž) Selhání ledvin (oligurie/anurie, elevace kreatininu) Rozvoj DIK (trombocytopenie, prodloužení koagulačních časů, nekróza aker)

17

18 Rovnováha mezi pro- a protizánětlivým procesem CARS: compensatory antiinflammatory response syndrome

19 Laboratoř: Diagnostika Mikroskopický nález (Gramovo barvení) rychlá, nemusí být 24 hod dostupná Kultivace (sputum, krev, moč, likvor, chirurgický nález) výsledky se zpožděním 2-3 dní, určí citlivost k ATB DNA diagnóza (PCR) rychle určí patogen, neurčí citlivost na ATB, není vždy dostupná, je drahá CRP, leukocyty, Prokalcitonin hrubě orientační, nespecifické Zobrazovací vyšetření: CT, ultrazvuk, RTG

20 Léčba sepse Do roku 2001 nebyl jednotný postup při diagnostice a léčbě sepse, mortalita byla vysoká. Riversem navržený algoritmus léčby sepse kladl důraz na urychlenou hemodynamickou stabilizaci pomocí vasopresorů a tekutin. Dosáhl snížení mortality o 16%. Následně se koncept rychlé hemodynamické stabilizace pacienta společně se sanací infekčního ložiska stal standardem léčby sepse na dalších 15 let.

21 Byl kritizován za použití CVP jako ukazatel objemové resuscitace Další studie prováděné s použitím Riversova algoritmu neprokázaly zlepšení mortality Přesto má velkou zásluhu na zlepšení péče o septické pacienty

22 Léčba sepse zásady léčby (chronologicky) 1. Odebrat mikrobiologické vzorky: vždy hemokultury (minimálně 2 vzorky - jeden z PŽ a další se zavedených katetrů) + vzorky z dalších potenciálních ložisek (sputum, moč, hnis, likvor) 2. Zahájení objemové resuscitace 2 litry balancovaného roztoku (30 ml/kg) během prvních 3 hodin 3. Podání první dávky antibiotik (do 1 hodiny od diagnostikování sepse) 4. Sanace infekčního ložiska Pokračovat v udržovací terapii (vazopresory, tekutiny, orgánová podpora) do stabilizaci stavu.

23 Léčba je založená na dvou základních principech: 1. Kauzální léčba - ošetření infekčního zdroje (drenáž, chirurgické řešení) a antibiotika 2. Podpůrná terapie - prevence and léčba orgánové dysfunkce

24 Antibiotika: "Hit early and hit hard!" Odeber mikrobiologický vzorek před tím, než začnete podávat antibiotika Použij vhodné antibiotikum (širokospektré ATB, kombinace ATB cílem je maximalizovat šanci, že bude léčba účinná, mikrobiolog poradí) Každé zpoždění v podání ATB = nárůst mortality! Po určení vyvolavatele infekce a stanovení jeho citlivosti k antibiotikům deeskalovat léčbu pokračovat selektivně v léčbě ATB, které pokryje patogen (u pacienta s pneumokokovou pneumonií vysadit meropenem a pokračovat v léčba penicilinem).

25 U závažných infekcí volíme baktericidní antibiotika Každý den sledovat klinický efekt léčby a případnou toxicitu antibiotik. U aminoglykosidů, vankomycinu je vhodné stanovení hladiny ATB v séru. Doba léčby 5 dní a dále dle klinického stavu. Infekce některými patogeny (Pseudomonas, Legionella) vyžadují delší léčbu. Stejně tak u některých onemocnění (neutropenie, endokarditida) Antibiotika se používají k léčbě infekce. Jejich preventivní podávání je vždy omezené v čase (před operačním výkonem) nebo diagnózou (krvácení do GIT u cirrhotika). Nepoužívají se k léčbě horečky, zvýšené hladiny CRP nebo leukocytů.

26 Sanace infekčního ložiska: "Ubi pus, ibi evacua!" Identifikovat infekční ložisko o CT, ultrazvuk, RTG, NMR o odeber vzorek (fluidothorax, likvor, ascites) Sanace fokusu - operace, drenáž, amputace... Co nejdříve (po 6 hodin od diagnostiky sepse již roste mortalita)

27

28 Podpůrná léčba: oběh Tekutiny i.v., dávka 30 ml/kg během 3 hodin: Krystaloidy (balancované) + event. albumin( želatinové preparáty?,hes nepoužívat) Často kontrolovat efekt léčby: AS, TK, SaO2, DF, teplotu, diurézu Používat dynamické parametry k zhodnocení volumresponsibility (PPV, SVV, PLRM). V případě nedostatečné odpovědi zhodnotit srdeční funkci (ECHO, PiCCO) Cílový krevní tlak MAP>65! Snaha o normalizaci laktátu

29 Podpůrná léčba: oběh, koagulace Vasopresory: 1. Linie léčby: noradrenalin 2. Připadně (v kombinaci s NA) vasopresin, event. adrenalin, dobutamin Hydrocortison: Pokud není dostatečný efekt tekutin a vasopresorů Doporučená dávka 200 mg/denně Transfúze: trigger Hb < 7g Subsitutce trombocyty: Jen při hladině < /mm3 Při zvýšeném riziku krvácení a < /mm3 Před operací a < mm3 Korekce koagulopatie: jen při krvácení nebo před invazivními procedurami

30 Podpůrná léčba: ventilace Lung protective ventilation Vt = 6 ml/kg IBW Plato tlaky < 30 cm H2O, pokud jsou vyšší snižovat Vt až na 4 ml/kg IBW a zvyšovat DF až na 35/min Driving pressure (plato tlak PEEP) < cm H2O Zařazovat recruitement U pacientů s ARDS (PaO2/FiO2 <150) je doporučena pronace (>16 hodin denně, do 36 hodin od vzniku ARDS) Relaxancia do 48 hod podávání doporučena HFOV nedoporučena Konzervativní tekutinová strategie

31 Děkuji za pozornost!