VYUŽITÍ NEUROSTIMULAČNÍCH METOD V PSYCHIATRII

Transkript

1 VYUŽITÍ NEUROSTIMULAČNÍCH METOD V PSYCHIATRII Radovan Přikryl Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2009

2 Hieronymus Bosch ( ) Ostraňování kamene šílenství

3 HISTORIE Hippokratés (4.stol.př.n.l.): záchvaty vyvolané malárií zmírňují u duševně nemocných jejich onemocnění. Úrazy hlavy, záchvaty nebo vysoké horečky mohou zlepšovat duševní poruchy. Hypotéza o vzájemné neslučitelnosti duševní choroby a epilepsie. I přesto, že její platnost byla vyvrácena, stála u zrodu prvních stimulačních šokových terapeutických metod začátku 20.století.

4 HISTORIE Julius Wagner von Jauregg (1917): malarioterapie v léčbě neurosyfilis (1927: Nobelova cena). Manfred Sakel (1927): inzulínová komata a konvulze v léčbě schizofrenie. Ladislav von Meduna (1927): kardiazolové konvulze v léčbě schizofrenních a afektivních poruch Ugo Cerletti a Lucio Bini, (1938): elektrokonvulze

5 POTŘEBUJE SOUČASNÁ PSYCHIATRIE JINÉ, NEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY? I přes vývoj nových psychofarmak není léčba duševních onemocnění uspokojivá. Na podání prvního psychofarmaka dostatečně zareagují pouze dvě třetiny pacientů. Avšak pouze polovina z nich má také prospěch z dlouhodobější léčby. Léčba následných onemocnění je farmakorezistence. epizod zejména komplikovanější psychotických pro nárůst

6 NOVÉ NEUROSTIMULAČNÍ METODY Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rtms) Magnetická konvulzivní terapie (MST) Stimulace nervu vagu (VNS) Hluboká mozková stimulace (DBS) Aktivace anebo inhibice neuronální aktivity mozkových oblastí začleněných do etiopatogeneze nemoci vede ke zmírnění intenzity příznaků případně k jejich úplnému vymizení.

7 Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rtms)

8 Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rtms) jediná neinvazivní a relativně bezbolestná metoda lokálně modulující neuronální aktivitu mozku 3 základní oblasti využití základní neurovědní výzkum klinická diagnostika léčba určitých neuropsychiatrických onemocnění databáze Medline TMS XII/2003: citací II/2006: citací V/2008: citací

9 d Arsonval (1896) a Thomson (1910) zkonstruovali velké elektromagnetické stimulátory, které ale nevytvořily magnetické pole o dostatečné intenzitě Barker (1985) vyvinul generátor magnetického pole, který byl schopen aktivovat kortikální neurony

10 Základní fyzikální principy Základní principtranskraniální TMS magnetické stimulace Faradayův zákon elektromagnetické indukce Lenzův zákon

11 Využití rtms v psychiatrii Afektivní poruchy Deprese Mánie Schizofrenie Sluchové halucinace Negativní příznaky Obsedantně kompulzivní porucha (OCD) Úzkostné poruchy (PTSD) Snížení spotřeby nikotinových cigaret

12 Nežádoucí účinky rtms Cefalea Epileptiformní záchvaty (7 pacientů) Přechodné halucinace Přechodné zvýšení sluchového prahu ( db)

13 Účinnost rtms v léčbě deprese publikováno více než 70 studií 30 z nich dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných 7 meta-analýz většina klinických studií prokázala statisticky významný antidepresivní efekt skutečné rtms oproti placebové rtms effect size rtms dosáhl hodnoty 0,71 více než současná klasická antidepresivní léčba

14 Výhody rtms oproti ECT rtms během výkonu není nutná anestezie pro účinek rtms není nutné vyvolat motorický záchvat nebylo prokázáno narušení kognitivních funkcí je možné přesně lokalizovat místo stimulace rtms nemá stigma, kterým je zatížena ECT, proto lze očekávat lepší kompliance ECT metoda volby u farmakorezistentních depresí vyšší účinnost u depresí s psychotickými příznaky

15 Využití rtms v léčbě schizofrenie Sluchové halucinace Negativní příznaky schizofrenie Katatonní příznaky schizofrenie

16 Pionýrské studie testující využití rtms v léčbě schizofrenie Geller et al. (1997). Slow magnetic stimulation of prefrontal cortex in depression and schizophrenia. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 21, Feinsod at al. (1998). Preliminary evidence for a beneficial effect of low-frequency rtms in patients with major depression and schizophrenia. Depress. Anxiety. 7 (2), Klein et al. (1999). Right prefrontal slow rtms in schizophrenia: a double-blind sham-controlled pilot study. Biol. Psychiatry. 46,

17 Teoretické zdůvodnění účinnosti rtms v léčbě sluchových halucinací nízkofrekvenční rtms snižuje kortikální excitabilitu a metabolickou aktivitu neuronů (Speer et al. 2000; Wassermann and Lisanby 2001) nízkofrekvenční rtms potencuje GABAB receptory zprostředkovanou inhibiční neurotrasmisi mozku (Fitzgerald et al. 2006)

18 Pionýrská práce testující rtms v léčbě sluchových halucinací (Hoffman et al. 2000) nízkofrekvenční rtms nad oblastí T-P kortexu je schopna modulovat intenzitu sluchových halucinací (Fitzgerald et al. 2008)

19 rtms a ovlivnění sluchových halucinací meta-analýza: Aleman et al N = 212 (10 studií) významný pokles intenzity sluchových halucinací při léčbě rtms oproti placebové stimulaci effect size: 0,76

20 Účinnost rtms na sluchové halucinace d = 1,28 Účinnost rtms na pozitivní příznaky d = 0,17

21 Teoretické zdůvodnění účinnosti rtms v léčbě negativních příznaků schizofrenie vysokofrekvenční rtms zvyšuje kortikální excitabilitu a metabolickou aktivitu neuronů (Speer et al. 2000) prefrontální vysokofrekvenční rtms zvyšuje dopamin v dorzálním striatu a v ncl. accumbens (Keck et al. 2002) vysokofrekvenční rtms (DLPFC) indukuje uvolnění endogenního dopaminu v ipsilaterálním ncl. caudatu u zdravých dobrovolníků (Strafella et al. 2001) vysokofrekvenční rtms způsobuje down-regulaci 5-HT2 receptorů ve frontálním kortexu (Ben-Shachar et al 1999)

22 rtms a ovlivnění negativních příznaků schizofrenie vysokofrekvenční rtms nad oblastí levého PFC představuje sice slibnou alternativu v ovlivnění negativních příznaků schizofrenie, je však třeba dalších studií k potvrzení skutečné klinické účinnosti (Fitzgerald et al. 2008) d = 0,58

23 rtms a ovlivnění katatonních příznaků schizofrenie: 2 kazuistiky 10 sezení, 20 Hz, pravý PFC (Grisaru et al. 1998) 10 sezení, 10 Hz, levý PFC (Saba et al. 2002)

24 Otázky spojené s účinkem rtms v léčbě schizofrenie faktory spojené se schizofrenií klinická hererogenita negativní příznaky definice respondérů sekundární; překryv s depresí deficitní syndrom intenzita a délka trvání obtíží, věk narušená kortikální inhibice faktory spojené s rtms dávka lokalizace stimulační cívky vzájemná vzdálenost cívky a kortexu nová stimulační paradigmata alfa (8-13Hz) frekvence; nové inovativní přístupy

25 Účinnost rtms v léčbě obsedantně kompulzivní poruchy (OCD)

26 Teoretické zdůvodnění účinnosti rtms léčbě OCD v

27 rtms a ovlivnění OCD: přehled studií autor studie design studie počet subjektů parametry stimulace výsledek Alonso et al sham-blind 18 pravý PFC, 1 Hz efekt neprokázán Greenberg et al open 12 pravý i levý PFC, 20 Hz efekt přetrval 8 hodin Praško et al sham-blind 30 levý PFC, 1 Hz nebyl rozdíl oproti sham Horáček et al kazuistika 1 levý PFC, 1 Hz o 32% dle Y-BOCS Přikryl et al sham-blind kazuistika 1 levý PFC, 1 Hz o 36% dle Y-BOCS

28 Kazuistika: Muž 35 let, pro OCD léčen od dětství, nestálé kontrolování s následnými rituály (Y-BOCS: 39), hodnoceno jako farmakorezistentní OCD (preparáty SSRI, klomipramin, venlafaxin), půl roku bez medikace. Parametry stimulace: Levý PFC, 1 Hz, 110% motorického prahu, 20 minut (1200 impulzů), rtms jako monoterapie. Přikryl, R., Kučerová, H., Perna, M. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace a obsedantně kompulzivní porucha: kazuistické pozorování. Psychiatrie 2004, 8,

29 Časový průběh a výsledky léčby OCD pomocí rtms neúčinná sham stimulace účinná 1Hz stimulace sertralin 200mg pro die dle Y-BOCS pokles o 5% (39-37) dle Y-BOCS pokles o 36% (39-25) Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale 3. měsíc po stimulaci zlepšení přetrvává

30 Magnetická konvulzivní terapie (MST)

31 Magnetická konvulzivní terapie (MST) MST kombinuje současně aspekty ECT a rtms cílem je indukovat při frekvenci vyšší jak 50Hz a maximálním výkonu indukovat záchvaty klinicky ekvivalentní záchvatům při ECT lepší kontrola intracerebelárního proudu a absence případných nežádoucích kognitivních účinků oproti ECT Sarah Lisanby; první MST v r nutno dořešit celou řadu technických parametrů, stále experimentální metoda

32 Účinnost MST v léčbě deprese jedna randomizovaná studie, ve které byl pacient sám sobě kontrolou 10 pacientů obdrželo po dvou stimulačních kůrách MST a ECT účinnost nebyla vzájemně srovnávána, hodnocena byla pouze snášenlivost obou metod a neuropsychologický výkon MST indukovala u všech pacientů tonicko - klonické paroxyzmy oproti ECT lépe tolerovaná méně nežádoucích účinků lepší výsledky v neuropsychologických testech hodnotících pozornost, retrográdní a anterográdní amnézii Lisanby et al. 2003

33 Stimulace nervu vagu (VNS)

34 Princip VNS implantovaný pulzní generátor vysílá elektrické pulzy elektrodě přichycené k levé větvi nervu vagu v krční oblasti nervus vagus k X. hlavový nerv levá větev obsahuje 80% aferentních vláken přímé projekce do oblastí mozku významných pro patofyziologii deprese farmakorezistentní epilepsie farmakorezistentní deprese

35 Funkční anatomie vagu Levý vagus Nucleus raphe Mozkový kmen NTS bilat Mediální RF Diencefalon Kortex Nc. reticularis talamu Locus coeruleus 5-HT NE Parabrachiální jádro Talamus Amygdala, hipokampus, přední inzula, cingulum, orbitofrontální kortex, laterální PFC, pravý postcentrální gyrus

36 Účinnost VNS v léčbě deprese US pivotal (D02) studie (N=205) 35 % pacientů měsíce 6 měsíců 9 měsíců 12 měsíců 24 měsíců Remise Remise: HAMD 7 a méně; Reaktivita: 50% redukce HAMD Reaktivita Rush et al. 2005

37 Hluboká mozková stimulace (DBS)

38 Hluboká mozková stimulace (DBS) invazivní metoda, která přímo a cíleně ovlivňuje elektrickou aktivitu mozku využití zejména v neurologii esenciální tremor (talamus), Parkinsonova choroba (globus pallidum), tardivní dyskineze (TD) indukované antipsychotiky (AP) využití v psychiatrii farmakorezistentní deprese stimulace subtalamického jádra nebo vnitřního globu pallidu vedla k ústupu deprese subgenuální cingulum hlavní cílové stimulační místo

39 Účinnost DBS v léčbě deprese Greenberg et al implantace elektrod do přední větve vnitřní kapsuly a sousední oblasti ventrálního striata pozoroval zlepšení nálady u pacientů s OCD 5 pacientů s depresí (3 měsíce) 3 z nich respondéři (redukce HAMD o 50%) celková změna skóre HAMD (31 až 16) Kozel et al kazuistika pacienta s TD indukovaná AP a farmakorezistentní depresí bilaterální stimulace vnitřního globu pallidu pokles HAMD o 50%, zmírnění TD o 35%

40 Účinnost DBS v léčbě deprese Mayberg et al implantace elektrod do bílé hmoty přiléhající subgenuálnímu cingulu 6 pacientů s farmakorezistentní depresí (6 měsíců) 5/6 hodnoceni jako respondéři (po 2 měsících) u 4/5 efekt přetrval po celou dobu sledování dle PET došlo k normalizaci metabolizmu v subgenuálním cingulu po DBS

41 Bezpečnost DBS Neurochirurgický zákrok Akumulátor neurostimulátoru intrakraniální krvácení či infekce konstruován na výdrž pěti let v klinické praxi nutnost jeho výměny v intervalu kratším a to jednoho až tří let Nežádoucí účinky světloplachost nespavost změny psychomotorického tempa na dávce závislé přechodné

42 NOVÉ NEUROSTIMULAČNÍ METODY V klinické praxi: rtms, VNS V experimentálním zkoušení: MST, DBS Rozšiřují stávající terapeutické možnosti zejména u farmakorezistentních forem onemocnění. Přibližují psychiatrii velké medicíně. Překonání stigmatu z dob extenzivní aplikace frontální lobotomie, ale i ECT.

43 Děkuji za pozornost.