Současné trendy v neuroxiálních blokádách. D. Mach ARO ON Nové Město na Moravě

Transkript

1 Současné trendy v neuroxiálních blokádách D. Mach ARO ON Nové Město na Moravě

2

3

4

5 Víme, kde provádíme punkci? Nespolehlivost orientace podle bispinální linie přesný odhad jen v 29%!!! Broadbent, Anesthesiology 2000) Nepřesnost určení výšky punkce punkce je o 1 (51%) až 2 segmenty (16%) výše než odhadnutá výška Reynolds F,Anaesthesia 2001 Maximální bezpečná výše L2-3 (1-2 prostory nad L5-S1)

6 Výška a rozsah Výška MLSB je kraniální dosah intrathekálně podaného anestetika v množství dostatečném k dosažení identifikovatelné senzitivní blokády

7 Výška a rozsah Rozsah je vymezen kaudální a kraniální hranicí distribuce lokálního anestetika (v klinicky významném množství) k vyvolání identifikovatelné senzitivní blokády

8 Požadovaná výška Dermatomy Myotomy Osteomy Vegetativní inervace

9

10 Výška blokády Věk Pohlaví Objem SA Výškaprostoru v L oblasti Hmotnost Místo vpichu Sklon jehly Baricita Rychlost podání Poloha pacienta Dávka x objem x koncentrace

11 Požadovaná výška Nízký MLSB hyperbarická technika s dlouhodobou fixací polohou pacienta (sedlový blok, unilaterální spin. anestézie)

12 Požadovaná výška Střední MLSB hyperbarický bupivacain s redukovaným množstvím glukosy na 0,8% s polohou na zádech

13 Požadovaná výška Vysoký MLSB isobarický bupivacain temperovaný na 37 st. C podaný v poloze vsedě se setrváním 2-3 min v této poloze

14 Distribuce lokálního anestetika

15 Distribuce lokálního anestetika

16 Rozsah EPA Lokalizace Celková dávka LA Objem LA Poloha Rychlost podání Věk Váha Výška Těhotenství AS, DM II

17 Kožní inervace Sternotomie T2-6 Subkostální ř. T7-10 HSL T6-10 Lumbotomie T9-11 DSL T10-12 Pffannenstiel T11-12

18 Vegetativní inervace

19

20 Lokalizace EPK

21 Potenciální prospěšnost TEA Kardiální Plicní Gastrointestinální Analgetický Metabolický Krevní ztráty Antitrombogenní

22 Lumbální EPA v břišní a hrudní chirurgii Větší oběhová nestabilita Horší analgezie za cenu vysokých dávek s ovlivněním motoriky DKK a mikce Baroreceptory řízená vazokonstrikce nad úrovní blokády potenciálně nebezpečná u kardiálně limitovaných pacientů

23 Podmínky prospěšnosti TEA v břišní a hrudní chirurgii Správná lokalizace EPK Správná dávka podaná intraoperačně Intraoperační snížení dávky inhalačních anestetik a opiodů Správně vedená analgézie cestou EPK O. Leon-Casasola,MD: TEA and Analgesia for Cancer Surgery Tech. in Reg. Anest, Vol 4, No 2, 2000, pp 69-75

24 Doporučení epidurální analgézie

25 Major neurologic complications of regional anesthesia are rare, but can be devastated to the patient and anesthesiologist. D.J.Wedel

26 Závažné neurologické komplikace

27 Incidence páteřního hematomu 1 : u epidurální blokády 1 : u subarachnoidální blokády Heparin časně po bloku 1 : EP 1 : SP Heparin za déle než 1 hodinu 1 : EP 1 : SP Zavedení epidurálního katetru 20x vyšší riziko 30-60% hematomů vzniká při vytahování katetru / Schmidt, Nolte /

28 Incidence páteřního hematomu 1 : u epidurální blokády 1 : u subarachnoidální blokády Incidence DVT a PE 1 : v ortopedii 1 : v chirurgii

29 Faktory ovlivňující incidenci páteřního hematomu Koagulační abnormality Celleno D., Mercieri M, Coagulation disorders and pregnancy Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. IX 2000 Antikoagulační a antiagregační medikace před výkonem Technické problémy při blokádě Horlocker T., Wedel T. Anticoagulation and neuroaxial block: historical perspective, anesthetic implications and risk management Reg. Anesth Pain Med, 23, 1998, 6, Supplementum 2, p opakovaná, obtížná, krvavá punkce Pouze u 30% hematomů nebývá přítomen rizikový faktor

30 Klinická diagnostika Motorický deficit ( v 46% jako úvodní sympt.) Bolesti (silné) v zádech, někdy se známkami kořenového dráždění (38%) Senzitivní deficit (14%) Poruchy mikce PARAPLEGIE ZPRAVIDLA DO 14 HODIN Příznaky míšní komprese se mohou objevit velmi rychle (příznaky jsou modifikovány přetrvávající anestézií či analgézií) ale i po několika dnech!!!

31 Dif. dg. závažných neurologických komplikací

32 Zobrazovací diagnostika CT s kontrastní látkou MRI Perimyelografie jen po předchozí konzultaci s neurochirurgickým týmem!!! (může výrazně zrychlit progresi neurologického nálezu)

33 Nativní CT a Myelo-CT

34 Sagitální MRI obraz

35 Perimyelogram

36 Myelo-CT obraz epidurální expanze

37 Terapie Při známkách míšní komprese neexistuje konzervativní postup, vyčkávání je hrubou chybou Neurochirurgické ošetření dekompresní laminectomií (do 8 hodin) V průměru 14 hodin od vzniku klinických příznaků je paraplegie irreverzibilní!!!

38 Jsem skutečně tak čistý, jak si myslím? Při standardní desinfekci 10% povidone iodine byl v 3,5% pozitivní kultivační nález z kůže, 34,6% pozitivní kultivace z Tuohy jehly ihned po zavedení epidurálního katetru a 45,8% pozitivní kultivace konce katetru po extrakci za 48 hodin.

39 Typy infekčních komplikací Epidurální abscesy (po epidurálních blokádách, zejména katétrových) Meningitidy(po ED blokádách, CSE, SA blokádách) Davis et al. Anaesthesia 1993, Lee et al. Br J Anaesth 1991, Bouhemad et al. Anaesthesia 1998 Osteomyelitida obratle, discitida a psoatický absces Lee et al. Reg Anesth Pain Med 2002

40 Incidence ED abscesů Do r bylo v literatuře publikováno cca 50 případů ED abscesů (běžně se ED katétry užívají od začátku 70. let) 11 z nich u porodnických případů Collier et al. Anaest Intensive Care 1999

41 Incidence ED abscesů Pacienti s ED abscesy měli déle zavedený katétr ( 3 dny) ED absces nevznikl u žádného pacienta s krátkodobým zavedením ( 2 dny) Většina byla imunokompromitována (malignity, DM, mnohočetné trauma, CHOPN) Wang et al. Anesthesiology 1999

42 Incidence ED abscesů Úroveň zavedení ED katétru nehrála roli Perioperační antikoagulancia sehrála roli ve většině případů, ale Nepodařilo se odlišit ED absces od infikovaného ED hematomu Nedobré výsledky léčby byly způsobeny dlouhým intervalem od vzniku do léčby Wang et al. Anesthesiology 1999

43 Vznik infekce ED prostoru V okamžiku zavádění ED katétru North et al. Aust N Z J Surg 1979 Následnou kontaminací z kůže kolem katétru hematogenním rozsevem intraluminální cestou Holth et al. J Hosp Infect 1995 ED absces se projeví mezi dnem po ED blokádě Collier et al. Anaesth Intensive Care 1999

44 Nejčastější mikroorganismy Staph. aureus 6 z 9 případů Staph. epidermidis 1 z 9 případů Neznámý mikroorganismus 2 z 9 Wang et al. Anesthesiology 1999 Staph. aureus 3 ze 3 (1x MRSA) Staph. aureus MRSA zatím popsán 2x Philips et al. Br J Anaesth 2002 Pseudomonas aeruginosa Unseld et al. Anaesthesist 2000

45 Epidurální absces - průběh Klin. průběh poprvé popsán v r. 46, 48 (spontánní ED absces): Fáze I bolest zad, leu, FW, tt Fáze II po 2-3 d. kořenová bolest, teplota Fáze III po dalších 3-4 d. senzorický a motorický deficit, dysfunkce m.m. a střeva Fáze IV rychlá progrese v průběhu 24 hod. do obrny Rankin et al. West J Surg Obstet Gynecol 1946 Heusner. N Engl J Meg 1948

46 Nejčastější příznaky Bolesti v zádech 72 % Kořenová bolest 47 % Paretické projevy na končetině 35 % Výpadek čití 23 % Dysfunkce močového měchýře nebo střeva 30 % Úplná obrna 21 % Teplota nemusí být vždy přítomna Leukocytóza, FW Darouiche et al. Medicine 1992

47 Bolesti v zádech Udávány až v 94 % případů Jsou označovány za časný indikátor vznikajícího ED abscesu Tham et al. Anaesth Intensive Care 1997 Patří mezi tzv. červené praporky, varovné známky (red flags)

48 Problémy s diferenciální dg Bolesti v zádech obtížná punkce bolesti v zádech během těhotenství z polohy na operačním stole pyelonefritida Výpadky motoriky a čití vliv místního anestetika Pacient bez teploty, neboť z jiných důvodů bere atb Vždy přizvat anesteziologa

49 Problémy s včasnou dg Jen u cca 1/3 nemocných (15/42) se na ED absces myslí hned od počátku Doba od nástupu příznaků do zahájení léčby od několika hodin do 108 dní Tento interval byl podstatně delší u pac. s perzistujícím neurologickým defektem Jen u 19 z 39 pac. byla úplná úzdrava Kindler et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998

50 Řešení ED abscesu Klíčem je rychlá dg a léčba Dg neurologické vyšetření MR s i.v. gadoliniem Th chir. dekomprese + vyčištění atb 4-8-(12) týd. (myslet na stafyl) Hlavin et al. Neurosurgery 1990 Byla popsána i nechirurgická léčba (odsátí ED jehlou a atb) Dysart et al. Br J Anaesth 1997

51 Dopady epidurálního abscesu Prodloužení hospitalizace Zvýšení nákladů na léčbu Velmi často nutnost NCH intervence Permanentní neurologický deficit Procento úzdravy je nízké (např. ze 7 ochrnutých před operací 5 zemřelo, 2 zůstali ochrnutí, z 11 pacientů s částečným neurol. defektem se jen 3 plně zotavili Hlavin et al. Neurosurgery 1990

52 Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru Zavádět katétry v čistém prostředí (operační, zákrokový sál) 2 minuty mýt ruce chlorhexidinem Přísně aseptická technika (sterilní rukavice a plášť, čepice a ústenka) Dezinfekce kůže baktericidní látkou včetně dostatečně dlouhé expozice (např. 10 % iodofor nebo 0,5 % chlorhexidin v 80 % alkoholu 2 minuty nechat zaschnout) Philips et al. Br J Anaesth 2002

53 Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru Krytí prodyšné versus neprodyšné (snad nejlépe semipermeabilní okluzivní krytí) Kontrola krytí denně Výměna krytí po 3 dnech nebo při znečištění či shrnutí Philips et al. Br J Anaesth 2002

54 Jak snížit riziko infekce při zavádění ED katétru Zvýšit povědomí o této komplikaci mezi zdravotníky Informovat (i písemně) pacienty (kartička s varováním až do 8 týdnů po zákroku) Antibiotická profylaxe se nepoužívá Bupivakain je baktericidní, opioidy nikoli Philips et al. Br J Anaesth 2002 Kdy tunelizovat katétr?

55 SA a ED anestézie u bakteremických pacientů Bakteriemie a sepse bývají považovány za kontraindikaci intraspinálních blokád Proč je riziko hematogenního rozsevu? hematom v místě punkce změna tlaku v SA prostoru locus minoris resistenciae Beland et al. Anaesthetist 1997

56 SA a ED anestézie u bakteremických pacientů Přechodná bakteriemie je obvyklá zejména u urologických a gyn-por zákroků, které bývají často v intraspin. anestézii Infekčních komplikací NAB u těchto pacientů je poměrně málo Bakteriemie je pouze relativní KI u NAB Beland et al. Anaesthetist 1997

57 SA a ED anestézie u bakteremických pacientů Jak postupovat? atb profylaxe před punkcí pečlivě sledovat pacienta po anestézii informovaný souhlas pacienta Beland et al. Anaesthetist 1997

58 Děkuji za pozornost