SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ HEMATOM V PORODNICTVÍ. MUDr. Jitka Mannová Ph.D.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ HEMATOM V PORODNICTVÍ. MUDr. Jitka Mannová Ph.D."

Filip Vaněk
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ HEMATOM V PORODNICTVÍ MUDr. Jitka Mannová Ph.D.

2 SPINÁLNÍ EPIDURÁLNÍ HEMATOM V PORODNICTVÍ JE SICE VZÁCNÁ, ALE POTENCIÁLNĚ KATASTROFICKÁ KOMPLIKACE

3 INCIDENCE EDH 1 : (Pitkänen 2013) 1 : (Moen 2004) 1: (Volk 2012) 1: ortopedičtí staří pacienti V porodnictví 1 : až 1 : Rodičky: Málo častá spinální patologie Vyšší poddajnost epidurálního prostoru Hyperkoagulační stav v těhotenství

4 RIZIKO EDH U EPIDURÁLNÍHO KATETRU The Risk and Outcomes of Epidural Hematomas After Perioperative and Obstetric Epidural Catheterization: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium Anesthesia & Analgesia 2012 Srovnání rizika EDH u epidurálních katetrů: chirurgičtí pacienti vs. rodičky chirurgických pacientů...7 EDH rodiček...0 EDH Riziko EDH u EDK u chirurgických pacientů 1: až 1:4 330 při zavedení epidurálních katetrů Riziko epidurálního hematomu v případě zavedení epidurálního katetru je u rodiček signifikantně nižší než u chirurgických pacientů

5 INCIDENCE SPINÁLNÍHO HEMATOMU PODLE DRUHU BLOKÁDY INCIDENCE EDH V PORODNICTVÍ: 1: :

6 INCIDENCE EDH V PORODNICTVÍ Event Rates for Complication 1.1 miliónů těhotných žen Incidence of Epidural Hematoma, Infection and Neurologic Injury in Obstetric Patients with Epidural Analgesia/Anesthesia Anesthesiology 2006

7 INCIDENCE EDH vs. OSTATNÍ KOMPLIKACE V PORODNICTVÍ

9 KLINICKÉ PŘÍZNAKY TRIÁDA: Bolest Senzorický deficit Motorický deficit

10 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Klasickou triádu 46 % pacientů Příznaky variabilní: Bolest jako izolovaný příznak 10 % Senzorický deficit + motorický deficit 30 %

11 KLINICKÉ PŘÍZNAKY Objevení se prvních příznaků: 7 % pacientů během punkce 36 % pacientů během aplikace léků do epidurálního katetru 56 % pacientů po odstranění epidurálního katetru Medián progrese příznaků 12 hod (5-48 hod)

12 TERAPIE EDH Konzervativní 29 % Neurochirurgická dekomprese 70 % Úplné zotavení 47 % Částečné 28 % Bez zlepšení neurologického deficitu 25 % Timing neurochirurgické dekomprese: do 6 hodin 30 % 7-12 hodin 20 % > 12 hod 50 %

13 TERAPIE EDH Pacienti, u nichž byla provedena neurochirurgická intervence po více než 12 hodinách, měli signifikantně horší neurologický výsledek

14 TERAPIE SPINÁLNÍHO HEMATOMU U pacientů s lehčím neurologickým deficitem byla upřednostněna konzervativní terapie U některých pacientů došlo ke spont. zotavení Neurologický výsledek byl podobný u konzervativní i chirurgické terapie. Načasování neurochirurgické operace má vliv na outcome pacientů (> 12 hod horší neurol. outcome)

15 RIZIKO EDH U NEUROAXIÁLNÍCH BLOKÁD Vandermeulen 1994 vyhledal 61 případů spinálního hematomu 41 případů (68 %) abnormální hemostáza z toho - 30 případů heparin - 4 případy trombocytopenie - 11 ostatní 16 prací s epidurální analgezií u porodu (Nguyen 2006, Bailey 1999, Moen 2004, Chang 2003, Ezri 2002, Harnettt 2000, Hew-Wing 1989, Kuczkowski 2002, Landau 2003, Moeller-Bertram 2004, Nafiu 2004, Raft 2005, Steer 1993, Yuen 1999, Sibai 1986, Yuen 1999) 5 případů spinálního hematomu - 3 pacientky HELLP syndrom - 1 preeklampsie - 1 koagulopatie při terapii hemorhagického šoku

16 RIZIKO EDH U NEUROAXIÁLNÍCH BLOKÁD Rizikové faktory: Nízký počet trombocytů Rychle klesající počet trombocytů Dysfunkce trombocytů Opakovaná nebo traumatická punkce Přidružená koagulopatie

17 RIZIKO EDH U TROMBOCYTOPENIE Trombocytopenie x x 10 9 < 50 x 10 9 mírná středně závažná závažná 7-10 % těhotných má trombocytopenii

18 RIZIKO EDH U TROMBOCYTOPENIE Různé příčiny trombocytopenie mají různé riziko krvácení BJH: Veen J. The risk of spinal haematoma following neuroaxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals

19 TROMBOCYTOPENIE V TĚHOTENSTVÍ ZÍSKANÉ TROMBOCYTOPENIE Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) -zvýšený rozpad trombocytů za účasti protilátek Akutní ITP prudký průběh a časté spont. remise, petechie, purpura, sufuze a krvácení ze sliznic, cirkulující imunokomplexy Chronická ITP autoprotilátky proti trombocytům, častěji u žen, různě intenzivní krvácivé projevy - 1 případ na těhotných - 5 % trombocytopenií v těhotenství - nejčastější příčina závažné trombocytopenie v 1. trimestru těhotenství

20 TROMBOCYTOPENIE Tromboticko trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko - uremický syndrom (HUS) - 1: těhotenství - hemolytická anémie, trombocytopenie, CNS a renální příznaky - TTP se obvykle objevuje ve 2. trimestru - HUS nejčastěji až po porodu Benigní gestační trombocytopenie Trombocytopenie při preeklampsii (asi % žen s preeklampsií) HELLP syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count)

21 PŘÍČINY TROMBOCYTOPENIE DG TROMBOCYTOPENIE V TĚHOTENSTVÍ (Goodier, 2015) Preeklampsie 61.4 % Gestační trombocytopenie 14,6 % Idiopatická trombocytopenická purpura 10 % Ostatní 14 % DG TROMBOCYTOPENIE V TĚHOTENSTVÍ v souborech kazuistik (Van Veen J et al. BJH 2009) Preeklampsie ITP Gestační trombocytopenie

22 RIZIKO EDH U RODIČEK U TROMBOCYTOPENIE

23 RIZIKO EPIDURÁLNÍHO HEMATOMU Neuraxial Anesthesia in Parturients with Thrombocytopenia: A Retrospective Cohort Study Goodier et al., Anesth Analg 2015: Retrospektivní analýza 102 epidurálních anestézií/analgezií a 71 spinálních anestézií u žen s hodnotou trombocytů pod 100 x10 9 (medián trombocytů 86 x 10 9, x 10 9 ) Žádný spinální/epidurální hematom případů publikovaných sérií Riziko epidurálního hematomu je 0-0,6 % při Trombocytech < 100 x 10 9

24 RIZIKO EDH U TROMBOCYTOPENIE Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients Anesthesiology, 2017 Characteristics of Thrombocytopenic Parturients Receiving a Neuraxial Technique Identified from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Database rodiček 573 rodiček trombocyty < 100 x 10 9

25 RIZIKO EDH U TROMBOCYTOPENIE Riziko epidurálního hematomu u neuroaxiálních blokád u rodiček: Trombocyty x ,2 % x % < 50 x %

26 TROMBOCYTOPENIE A PORODNICKÁ ANESTÉZIE Bezpečný počet trombocytů pro vaginální porod je 50x10 9 /l, pro císařský řez nad 70x10 9 /l, množství destiček vyšší než 100 x 10 9 /l umožňuje provést bez komplikací všechny druhy anestézie. Kritické stavy v porodnictví Pařízek et al.

27 TROMBOCYTOPENIE Risk-benefit ratios in the setting of low platelet count may be considered a flexible platelet count range. For example > x 10 9 /l, neuroaxial anesthesia is generally considered safe. Anesthesia Analgesia, 2015

28 TROMBOCYTOPENIE The American College of Obstetricians and Gynecologists: Neuraxial techniques are acceptable in parturients with platelet counts greater than 80 x 10 9 /l 2017 Anesthesiology

29 TROMBOCYTOPENIE Platelet count of 80 x 10 9 /l is a safe count for placing an epidural or spinal anaesthetic. It is likely that lower platelet counts may also be safe but there is insufficient published evidence to make recommendations for lower levels at this stage British Journal of Haematology, 2009

30 ZÁVĚREM TROMBOCYTOPENIE VŽDY ZVÁŽIT BENEFIT vs. RIZIKO NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDY Poměr rizika přijatelný u trombocytů x 10 9 /l pro EA, EDK i SA pokud - nižší počet trombocytů je stabilní - funkce trombocytů je normální a pacientka neužívá antiagregancia - není současně přítomna koagulopatie - pacientka není na antikoagulační léčbě, pokud ano, musí být dodržen interval od přerušení antikoagulační terapie

31 ZÁVĚREM TROMBOCYTOPENIE VŽDY ZVÁŽIT BENEFIT vs. RIZIKO NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDY U nižších hodnot trombocytů x 10 9 /l: RA není přímo KI ale je nutná pečlivá a zdůvodněná analýza rizika vs. benefit (RA vs. CA) u konkrétní pacientky Pod 50 x 10 9 /l trombocytů spíše kontraindikovaná

32 RIZIKO EHD U KOAGULOPATIE Retrospective analysis of the incidence of epidural haematoma in patients with epidural catheters and abnormal coagulation parameters British Journal of Anaesthesia, inzercí epidurálního katétru U 278 pacientů byl epidurální katétr zaváděn při abnormální koagulacích a u 351 pacientů byl při abnormálních koagulacích vytažen Průměrné INR 1,69 (1,5-4,4); aptt 43,8 (35-84); tro 82 (22-99) Diagnostikovány 2 epidurální hematomy (cévní chirurgie) Incidence epidurálního hematomu u pacientů s abnormálním koagulacemi je vyšší: 1 na 315 až 2597 pacientů

33 RIZIKO EDH U TRAUMATICKÉ PUNKCE

34 RIZIKO EDH U TEN PROFYLAXE Neuraxial Anesthesia in Obstetric Patients Receiving Thromboprophylaxis With Unfractionated or Low-Molecular-Weight Heparin: A Systematic Review of Spinal Epidural Hematoma ANESTHESIA & ANALGESIA 2017 Protože žilní trombóza je obávaná komplikace, narůstá počet žen s tromboprofylaxí v těhotenství Vyhledány 296 těhotných s tromboprofylaxí (UHF a LMWH v profylaktických dávkách) V některých případech nebyla přerušena profylaxe, jindy nebyly dodrženy doporučené intervaly od aplikace UHF nebo LMWH 2 epidurální hematomy byly diagnostikovány (1. případ EDH ještě před aplikací enoxaparinu a 2. případ EDH při plné terapii enoxparinem)

35 RIZIKO EDH U TEN PROFYLAXE

36 DOPORUČENÍ: REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍMI LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ KOAGULACI

37 Děkuji Vám za pozornost

Podobné dokumenty

LMWH vs. RA V PORODNICTVÍ. Jan Bláha

LMWH vs. RA V PORODNICTVÍ. Jan Bláha LMWH vs. RA V PORODNICTVÍ Jan Bláha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz