UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ. Katedra biologických a lékařských věd

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra biologických a lékařských věd LABORATORNÍ DIAGNOSTIKY ANÉMIÍ Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Ilona Fátorová Školitel: Prim. MUDr. Zuzana Solařová Hradec Králové 2011 Renata Halamková

2 Prohlašuji, ţe tato bakalářská práce je mým původním autorským dílem a veškeré myšlenky, data a jejich zdroje, z nichţ jsem pro zpracování čerpala, řádně cituji, práce nebyla vyuţita k získání jiného nebo stejného titulu. Datum: podpis

3 Poděkování: Velmi mnoho bych chtěla poděkovat MUDr. Zuzaně Solařové za odborné vedení tvorby bakalářské práce, za rady, dodanou literaturu, připomínky a odbornou pomoc. Také děkuji Mgr. Iloně Fátorové za věcné připomínky a trpělivost.

4 OBSAH ZKRATKY ÚVOD A CÍL (ZADÁNÍ) PRÁCE SYNDROM ANÉMIE KLINICKÝ OBRAZ PŘÍČINY ANÉMIÍ LABORATORNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Odběr materiálu (krev a kostní dřeň) Krevní obraz Morfologická vyšetření Biochemická vyšetření krve Invazivní vyšetřovací metody ZOBRAZOVACÍ METODY ANÉMIE Z NEDOSTATEČNÉ TVORBY ERYTROCYTŮ Poruchy proliferace a diferenciace erytroidních prekurzorů Čisté erytroidní anémie Dyserytropoetické anémie Poruchy syntézy hemu Sideropenická anémie Sideroblastická anémie Anémie chronických onemocnění Porucha syntézy globinu Porucha syntézy DNA Perniciózní anémie ANÉMIE Z AKUTNÍ A CHRONICKÉ ZTRÁTY KRVE Anémie z akutní ztráty krve Anémie z chronické ztráty krve ANÉMIE ZE ZVÝŠENÉ DESTRUKCE ERYTROCYTŮ Vrozené hemolytické anémie Hemolytické anémie z odchylek ve skladbě membrány Hemolytické anémie z poruchy nebo nedostatku enzymu Anémie z odchylek v molekule hemoglobinu Získané hemolytické anémie... 28

5 Anémie imunitní povahy Hemolytické anémie neimunitní povahy ANÉMIE Z KOMBINOVANÝCH PŘÍČIN PROGNÓZA LITERÁRNÍ ZDROJE... 33

6 ZKRATKY AIHA autoimunitní hemolytická anémie An Baso Diff Eos Ery Fe GIT Hb Hct KDA KO Leuko Lymfo MCH MCHC MCV MDS Mono MPV RDW Retikul. Seg Tbl Trombo anémie basofily diferenciální rozpočet eosinofily erytrocyty ţelezo gastrointestinální trakt hemoglobin hematokrit kongenitální dyserytropoetická anémie krevní obraz leukocyty lymfocyty střední objem hemoglobinu střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu střední objem erytrocytu myelodysplastický syndrom monocyty střední objem trombocytu šíře distribuce erytrocytu retikulocyty segmenty tableta trombocyty 6

7 1. ÚVOD A CÍL (ZADÁNÍ) PRÁCE Anémie jsou jednou z nejrozšířenějších hematologických diagnóz. V naší hematologické poradně se s nimi setkáváme u 29 % pacientů, ať uţ se jedná o základní onemocnění nebo o důsledek jiné choroby. Do své práce jsem zahrnula kazuistiky mých pacientů z hematologické poradny nemocnice ve Slaném, kde pracuji. Charakterizovala jsem anémie především z hlediska laboratorních ukazatelů. 2. SYNDROM ANÉMIE Anémie = chudokrevnost je charakterizována sníţením hodnot hemoglobinu (Hb), hematokritu (Hct) a většinou i erytrocytů (ery) v krvi pod dolní hranici fyziologických hodnot. Tyto hodnoty se liší v závislosti na věku, pohlaví, nadmořské výšce, stavu (těhotenství) a rase jedince. Primární formy anémie se vyskytují méně často. Většinou jde o doprovodný syndrom jiných onemocnění. Příčiny anémií jsou multifaktoriální, tudíţ i patogenetické mechanismy bývají v konkrétních případech odlišné. WHO definuje anémii při poklesu Hb u muţů pod 130 g/l, Hct <39% a u ţen pod 120 g/l s Hct <36% (17, 26). V důsledku sníţení hladiny Hb v krvi, dochází ke sníţení vazebné schopnosti krve pro kyslík a dále k porušení tkáňového dýchání, s čímţ souvisí klinické příznaky anémie (an.). Jelikoţ erytrocyty ţijí pouze dní, je důleţité, aby jejich úbytek z oběhu byl trvale doplňován novou produkcí krvinek. Erytropoéza mimo jiné závisí i na dostatečném přísunu nezbytných látek obsaţených v potravě (ţelezo, kyselina listová, vitamín B 12 ). Hladina Hb a Hct je ovlivněna i mnoţstvím cirkulující plasmy. Relativní anémie můţe nastat v těhotenství nebo u splenomegalie (17). Anémie podle poklesu Hb Lehké g Hb/l Středně těţké g Hb/l Těţké < 70 g Hb/l 7

8 Graf č. 1: Stav anémií v hematologické ambulanci v nemocnici ve Slaném. Z celkového počtu 514 pacientů se léčí na anémii 150 pacientů. 3. KLINICKÝ OBRAZ Klinický obraz anémie závisí na rychlosti vzniku, její hloubce, věku a stavu pacienta. Náhlé velké krvácení můţe způsobit i u mladého jedince fatální projevy, na rozdíl od chronického drobného krvácení i u starších osob můţe být pacient zcela bez příznaků, a to díky kompenzačním mechanismům. Proto jde mnohdy o nahodilý nález anémie při preventivním vyšetření u praktického lékaře. Pacienti pociťují především únavu, slabost, spavost, pocity nevýkonnosti, špatnou snášenlivost fyzické zátěţe, dušnost. Mezi objektivní příznaky patří bledost kůţe, sliznic, spojivek, tachykardie, tachypnoe, subfebrílie, kardiální selhávání. Ikterus a tmavá moč nám signalizuje moţnou hemolýzu. Pohmatem kontrolujeme velikost nákrčních, podklíčkových a tříselných uzlin, dále hepatosplenomegálii (10, 14). 8

9 4. PŘÍČINY ANÉMIÍ Máme tři zásadní příčiny anémií, a to z krevních ztrát, ze zvýšeného zániku erytrocytů a z nedostatečné erytropoézy. Vzhledem k existenci velkého mnoţství onemocnění, jejichţ průvodním jevem je anémie, je nezbytné získat pečlivě anamnestická data pacienta. Při podezření na krevní ztráty je důleţité vyšetření gastrointestinálního a urogenitálního traktu. Chronické záněty ţaludku, divertikulitidy, vředové, nádorové onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT), hiatová kýla, pravidelné menstruační ztráty u ţen, myomy dělohy (silné metrorhagie), chronické infekce močových cest, krvácení z dásní atd. I opakované dárcovství krve můţe skončit anémií. Sníţenou krvetvorbu můţeme pozorovat u malnutrice, u poruch resorbce vitaminu B 12, kyseliny listové a ţeleza. Dále u dřeňového útlumu a infiltrace kostní dřeně (leukémie, zhoubné procesy metastáz), jaterních cirhóz, celiakie. Hemolýza se nachází při defektech červených krvinek nebo při výskytu protilátek proti erytrocytům. Důleţité je, v jakém pracovním prostředí pacient pobývá, sledujeme toxické vlivy chemických látek. Ptáme se na stravovací návyky, výţivu, váhové úbytky, výskyt anémie v rodině (6, 21). Graf. č. 2: Stav nově příchozích pacientů za rok 2010 do hematologické ambulance nemocnice Slaný. Z celkového počtu 71 nově příchozích pacientů jsme diagnostikovali anémii 14 z nich. 9

10 5. LABORATORNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY 5.1. Odběr materiálu (krev a kostní dřeň) K odběru krve pouţíváme uzavřený vakuový systém zkumavek s antikoagulační přísadou K 2 EDTA (didraselná sůl kyseliny etylendiamintetraoctové). Důleţité je odebrat dostatečné mnoţství materiálu (po rysku) a promíchat otáčením zkumavky o 180 stupňů. Odběry kostní dřeně provádíme ze sterna, lopaty kyčelní či jiného vhodného místa ve sterilním prostředí, pacient je v lokální anestezii speciální punkční jehlou. Přímo na místě odběru zhotovíme nátěr kostní dřeně na podloţní sklíčko Krevní obraz Vyšetřujeme krevní obraz (KO) s pětipopulačním diferenciálním počtem leukocytů na automatickém analyzátoru Pentra 80, který změří Hb, Ery, Hct, střední koncentraci Hb v erytrocytu (MCH), střední objem ery (MCV), střední koncentraci Hb v ery mase (MCHC), šíři distribuce ery (RDW), leukocyty (leuko), trombocyty (trombo), střední objem trombocytu (MPV), procentuální zastoupení a absolutní počet neutrofilů, lymfocytů (lymfo), monocytů (mono), eozinofilů (eos), basofilů (baso), atypických lymfocytů, LIC velkých buněk ve vyzrávání. Pentra 80 je plně automatický analyzátor který vyhodnocuje celkem 26 parametrů a je schopen 80 analýz za hodinu. Hb stanovuje fotometrickou metodou při vlnové délce 550 nm, erytrocyty, trombocyty a leukocyty měří na základě impedančního principu, ostatní parametry KO jsou vypočítané. V diferenciální diagnostice anémií je také důleţité stanovení leukocytů a trombocytů. Anémie spojená s leukocytózou můţe poukazovat na infekci, krvácení, ale i hemolýzu nebo maligní onemocnění krve. Leukopénie s anémií bývá u megaloblastové anémie, zvětšené sleziny, myelodysplastického syndromu (MDS), aplastické anémie. Zároveň je důleţitá i hladina trombocytů. Trombocytóza s anémií ukazuje na krvácení, myeloproliferaci nebo hemolýzu. Trompocytopenie je např. u MDS nebo perniciózní anémie (16). Hematokrit udává poměr objemu erytrocytů, které tyto zaujímají k celkovému objemu krve. Tato hodnota bývá zkreslena u srpkovité anémie, makrocytární anémie, 10

11 talasémie, hypochromní anémie, sférocytózy. Střední objem erytrocytů vyjadřuje průměrný objem buňky v hodnocených erytrocytech (10). Morfologická klasifikace anémií Podle hodnoty MCH normochromní anémie (28-32 pg) hypochromní anémie (< 28 pg) Podle hodnoty MCV: normocytové anémie (82-98 fl), pozorujeme u akutní posthemorhagické an., lymfomů, v prvotní fázi anémie z chronických onemocnění, u metastazujících karcinomů nebo chronické insuficience ledvin mikrocytové anémie (< 80 fl) nacházíme při nedostatku ţeleza, u sideroblastické anémie, talasémie, anémie chronických chorob, hemolytické anémie makrocytové anémie (>97 fl), vidíme je při nedostatku vitaminu B 12 a kyseliny listové, také u myelodysplastického syndromu nebo aplastické anémie, u akutní ztráty krve, onemocnění jater a po chemoterapii, autoimunní hemolytické an., alkoholiků, hypothyreózy (12) Morfologická vyšetření Nátěry periferní krve a kostní dřeně panopticky obarvené Nátěry periferní krve nebo kostní dřeně zhotovujeme tak, ţe na okraj podloţního sklíčka umístíme kapku vzorku. Před kapku přiloţíme roztěrové sklíčko pod úhlem a lehkým, rovnoměrným pohybem směrem ke kapce a pak k opačnému konci podloţního sklíčka zhotovíme nátěr. Nátěr musí být rovnoměrný, stejnorodý a přiměřeně tenký, musí mít dlouhé rovné okraje a cca 2 cm před koncem sklíčka musí přecházet do ztracena. Pro hodnocení nátěrů periferní krve nebo kostní dřeně pouţíváme Pappenheimovu metodu panoptického barvení. V prvním kroku vloţíme nátěr na 3 minuty do roztoku 11

12 barviva May-Grünwald, poté opláchneme deionizovanou vodou a necháme 1 minutu působit. Dále nátěr barvíme cca minut v roztoku barviva Giemsa-Romanowského zředěného deionizovanou vodou v poměru 1:9. Preparát opláchneme deionizovanou vodou a necháme zaschnout. Tímto je připraven k mikroskopování. Nejprve nátěry prohlíţíme pod menším zvětšením ( x), abychom zhodnotili kvalitu a buněčnost preparátu, morfologickou a početní analýzu provádíme při zvětšení x. V panopticky obarveném nátěru periferní krve hodnotíme morfologické odchylky erytrocytů, kam patří změny ve velikosti, tvaru, zbarvení, přítomnost různých zrn, tělísek, prstenců atd. V nátěru kostní dřeně hodnotíme procentuální zastoupení prekurzorů červené krevní řady společně s morfologickými abnormalitami. Odchylky tvaru erytrocytů: Anizocytóza výskyt erytrocytů o různé velikosti Poikilocytóza nepravidelné různé tvary ery Akantocyty trnité ery, po splenektomii Dakryocyty tvar slzy, myelofibróza, talasémie, perniciózní anémie, některé hemolytické anémie, metastázy do kostní dřeně Eliptocyty anémie sideroblastická, megaloblastová, talasémie, vrozená dyserytropoetická anémie Keratocyty tvarově rohaté, mikroangiopatická hemolytická anémie, akutní ztráty krve Schistocyty zlomky ery, mikroangiopatická hemolytická anémie, traumatická hemolytická anémie, hemolytická anémie Drepanocyty srpkovité ery, anémie srpkovitá, talasémie Knizocyty u hemolytické anémie, talasémie, sférocytózy Leptocyty terčovité, zbarvený je střed a okraje ery, připomíná tvar mexického klobouku, u hypochromní anémie, megaloblastické anémie, po splenektomii 12

13 Sférocyty chybí centrální projasnění ery, dědičná sférocytóza, AIHA, hypersplenismus Stomatocyty tvar úst, hemolytické onemocnění u novorozenců při Rh inkompatibilitě Inkluze v erytrocytech: Bazofilní tečkování tmavomodrá granula v erytrocytu, u anémie sideroblastické a megaloblastové, talasémie, otravy těţkými kovy Cabotovy prstence purpurově zbarvené tenké vlákno v buňce, klička, krouţek, zbytky ery membrány, u těţkých anémií, megaloblastové anémii Howell-Jollyho tělíska purpurově zbarvená kulatá tělíska v buňce, zbytek chromatinu, hemolytická, srpkovitá, megaloblastová anémie, po splenektomii Pappenheimerova tělíska červenofialová tělíska vyskytující se jednotlivě nebo četněji v buňce, u anémie sideroblastické, megaloblastové, u talasémie, po splenektomii (2, 17, 19). Odchylky barvitelnosti erytrocytů: Normochromní pg Hypochromní < 28 pg, mají niţší mnoţství Hb, projasnění tvoří více jak ⅓ buňky, pro malý obsah Hb se barví jen na okrajích, vyskytují se u talasémie, při nedostatku ţeleza, u anémií chronických onemocnění, sideroblastické anémie, myelodysplastické anémie Hyperchromní v buňce je zvýšené mnoţství Hb, coţ vidíme u makrocytární anémie nebo u dědičné sférocytózy Anizochromní nestejné mnoţství Hb v buňce, u anémie megaloblastové, refrakterní nebo u nedostatku ţeleza Polychromní bazofilní zbarvení buněk vyskytující se u anémie hemolytické, megaloblastové, u chronických onemocnění, nedostatku ţeleza, kongenitální dyserytropoetické anémie (9). 13

14 Retikulocyty Retikulocyty nám ukazují na zvýšenou nebo sníţenou erytropoézu. Jsou to mladé formy erytrocytů. Zvýšeny jsou u hemolytické a megaloblastické anémie, při krvácení, při postiţení dřeně nádorem. Naopak sníţený počet retikulocytů se nachází u dřeňových útlumů např. aplastické anémie, myelodysplastickém syndromu, u infiltrace kostní dřeně malignitou. Krevní nátěry pro vyšetření počtu retikulocytů barvíme brilantkresylovou modří. Zrnka a vlákénka retikulocytů se zbarví modře, ostatní erytrocyty světle zeleně. V nátěru periferní krve stanovujeme počet retikulocytů na 1000 hodnocených erytrocytů. Tab. č. 1: Referenční fyziologické hodnoty KO v OKBH Slaný KO muţi ţeny Dif. Ery( /l) 4,5-5,9 4,0-5,2 Seg.(%) 45,0-75,0 Hb(g/l) Lymfo(%) 25,0-45,0 Hct 0,400-0,530 0,370-0,480 Eos.(%) 1,0-6,0 MCV(fl) Mono(%) 3,0-10,0 MCH(pg) Baso(%) 0,0-2,0 MCHC(%) 31,0-37,0 RDW(%) Trombo( 10 9 /l) Retikul.( ) 5-15 Leuko( 10 9 /l) 4,0-10, Biochemická vyšetření krve Běţně vyšetřujeme u našich pacientů tyto parametry: jaterní funkce, ledvinné funkce, laktátdehydrogenázu, sedimentaci erytrocytů, elektroforézu bílkovin, popř. imunofixaci, β 2 mikroglobulin. V závislosti na diagnóze stanovujeme hladiny vitamínu B 12, kyseliny listové, parametry celkového ţeleza, vazebné kapacity pro ţelezo, feritinu, dále přímý a nepřímý antiglobulinový test, tumorové markery, parametry štítné ţlázy, vyšetření hladiny tuků. 14

15 5.5. Invazivní vyšetřovací metody Provádíme sternální punkci nebo vzhledem k diagnóze trepanobiopsii. V obarvených nátěrech punktátu zjišťujeme morfologii erytroblastů. Hodnotíme zásoby ţeleza podle počtu a charakteru sideroblastů. Při trepanobiopsii, odběr z lopaty kyčelní kosti, kterou zde provádíme v celkové anestezii, získáváme k vyšetření jednak kostní dřeň a dále reprezentativní vzorek kosti, který posíláme na histologii. Získáme přehled o buněčnosti kostní dřeně, o infiltraci např. maligními buňkami nebo postiţení dřeně fibrózou. 15

16 6. ZOBRAZOVACÍ METODY Standardně u pacientů provádíme sonografické vyšetření břicha, všech lymfatických uzlin, rentgen plic, u některých CT plic, břicha. Individuálně podle diagnózy indikujeme vyšetření specialistou např. urologem, gynekologem, gastroenterologem. Graf. č. 3: Výskyt jednotlivých typů anémií v ambulanci nemocnice ve Slaném. 16

17 7. ANÉMIE Z NEDOSTATEČNÉ TVORBY ERYTROCYTŮ 7.1. Poruchy proliferace a diferenciace erytroidních prekurzorů Kmenová buňka je porušena ve své schopnosti sebeobnovy a udrţování konstantního poolu kmenových buněk nebo ve schopnosti se diferencovat v buňky funkčně i morfologicky vyzrálejší Čisté erytroidní anémie Mezi tyto anémie patří vrozené a získané aplastické anémie. Jsou charakteristické chyběním erytropoézy v kostní dřeni. Kongenitální hypoplastická an. typu Blackfana-Diamonda je provázena chronickou normocytární, normochromní anémií. V periferii chybí retikulocyty, jsou sníţeny leukocyty a zvýšeny trombocyty. Kongenitální Fanconiho anémie je anémií normocytární aţ lehce makrocytární s nálezem terčovitých erytrocytů. Ve dřeni jsou zmnoţeny plazmocyty a makrofágy. Retikulocyty jsou lehce zvýšeny, dále je zvýšen i Hb fetální. Je přítomna leukopenie a trombocytopenie. Získaná akutní erytroblastopenie (Gaser) se projevuje po virovém infektu, kdy jsou krátkodobě sníţeny erytroblasty v kostní dřeni. Zároveň jsou sníţeny i retikulocyty v periferii. Akutní čistá aplázie červené řady (Owren) vzniká také obvykle po viróze. Je to kombinace chronické hemolytické anémie se zástavou erytropoézy, coţ je provázeno těţkou anémií s vymizením retikulocytů nebo jejich poklesem. Chronická aplázie červené řady (PRCA) je často spojena s benigním tumorem thymu. Dochází k těţké anémii, normocytární, normochromní s nulovými retikulocyty. Hladiny leukocytů i trombocytů jsou v normě. Přechodná aregeratorní anémie (Wranneho a Lovrice) je výraznou anémií, normocytární a normochromní. 17

18 Aplastická anémie neboli dřeňový útlum je provázena pancytopénií, mírně makrocytární se sníţenými retikulocyty (6) Dyserytropoetické anémie Tyto kongenitální dyserytropoetické anémie (KDA) jsou rozděleny na tři typy, které jsou provázeny anizo-poikylocytózou erytrocytů. KDA I. typu je mírnou makrocytární anémií s lehce zvýšeným bilirubinem v séru, poklesem retikulocytů, splenomegálií. Lze vidět Cabotovy prstence, bazofilní tečkování erytrocytů, v kostní dřeni megaloblastoidní erytroblasty. KDA II. typu je charakteristická normoblastovou kostní dření s 2 a více jadernými erytroblasty. KDA III. typ je nejvzácnější. Lze vidět aţ 12ti jaderné gigantické erytroblasty(4). Myelodysplastický syndrom je mnohdy posuzován jako preleukemický stav a je řazen mezi maligní onemocnění. Je zde porucha proliferace a diferenciace mutované pluripotentní kmenové buňky, coţ se projeví neefektivní krvetvorbou různého stupně v myelopoéze Poruchy syntézy hemu Sideropenická anémie Anémie charakterizovaná nedostatkem ţeleza, coţ se projevuje sníţením syntézy fyziologicky důleţitých proteinů, jako jsou hemoglobin a myoglobin, hemových a nehemových enzymů a zásobního feritinu a hemosiderinu. Patří mezi nejčastější anémie, postihuje 20 % světové populace. Vzniká dysbalancí mezi příjmem a ztrátami ţeleza. Obvykle se vyvíjí pomalu z dlouhodobé negativní bilance ţeleza. Anémie vzniká z různých příčin. Nedostatečný příjem ţeleza (Fe) potravou nebo porušená resorpce při onemocnění GIT, ztráty při krvácení (akutní i chronické krvácivé stavy) nebo v období, kdy příjem nestačí krýt zvýšené nároky organismu (v dospívání, v těhotenství). Opakované darování krve je také rizikem. Kaţdý odběr krve u dárce znamená ztrátu asi mg Fe. Nejčastější příčinou je krvácení z urogenitálního a gastrointestinálního traktu, dále v případech výskytu peptických vředů, hemeroidů, 18

19 brániční kýly, maligních nádorech, po lécích u terapie salicyláty, glukokortikoidy a nesteroidními antirevmatiky (13). Stádia sideropenie: a) prelatentní postupně jsou vyčerpávány zásoby ţeleza, hladina feritinu klesá pod 10μg/l, Hb a Fe v séru jsou v normě, bez klinických příznaků, není ovlivněn přísun Fe do erytroblastu b) latentní zásoby Fe jsou zcela vyčerpány, Hb je ještě v normě, klesá hladina Fe v séru c) manifestní Hb nízký, vzniká anémie, útlum erytropoézy Laboratorní nález: V rozvinutém stádiu onemocnění se v krevním nátěru vyskytuje mikrocytóza, hypochromie(viz. obr. č.1), anisocytóza a poikilocytóza. Hodnoty MCH<25 pg, MCV<80 fl. Celkové ţelezo v séru je nízké, vazebná kapacita Fe je vysoká, saturace transferinu je sníţena pod 15 %, feritin<5 μg/l, MCHC<31 %. Leukocyty jsou v normě a trombocyty zvýšené nebo lehce sníţené. Obrázek č. 1: Hypochromní mikrocytární anémie - krevní nátěr (23). 19

20 Terapie: Odpovědi na podávání ţeleza se projevuje většinou jiţ třetí nebo čtvrtý den vzestupem počtu retikulocytů, k normalizaci hodnot Hb je však zapotřebí nejméně 4 12 týdnů léčby. Během této doby stačí kontrolovat účinek léčby vyšetřením hodnot krevního obrazu. Po dosaţení úpravy hodnot červeného KO je vhodné vyšetření hladiny feritinu v séru ke zjištění stavu zásob ţeleza a určení dalšího postupu substituce. K úplnému naplnění zásob je většinou třeba pokračovat v podávání ţeleza po dobu několika měsíců (19). Antianemika: Sorbifer Durules. Toto antianemikum obsahuje kromě ţeleza (100 mg Fe 2+ ) acidum ascorbicum 60 mg v jedné tabletě, které podporuje lepší vstřebávání ţeleza. Většinou je pacienty dobře snášen, i kdyţ je nutné uţívat preparát nalačno, tj. 1 h před jídlem nebo 2 h po jídle. Mezi neţádoucí účinky patří nevolnost, průjem, zácpa, tlak v oblasti ţaludku, pálení ţáhy, vomitus. Ferronat retard. Obsahuje 105 mg dvojmocného ţeleza v jedné tabletě. Uţívá se také nalačno. Maltofer. Jsou to ţvýkací tablety obsahující 100 mg Fe 3+ v kombinaci s maltózou a kyselinou listovou. Tento lék se zdá být snášen lépe, neboť není nutností ho poţívat nalačno, ale můţe se uţít s jídlem, má příchuť čokoládovou nebo vanilkovou. Tardyferon. Tablety s řízeným uvolňováním obsahují 80 mg Fe 2+. Zřídka se po něm vyskytují mírné gastrointestinální potíţe (5). KAZUISTIKA 1: Sledování anémie u 36leté pacientky. Příjem pacientky k léčbě v hematologické poradně v roce 2007 s dg. hluboké sideropenické anémie z gynekologických ztrát - silné metrorhagie. Menstruační ztráty představují průměrně ml krve, coţ je asi mg Fe. Při velmi silném krvácení mohou být ztráty kolem 50 mg Fe. 20

21 Tab. č. 2: Hodnoty KO a biochemického vyšetření krve KO + Dif KO Ery( /l) 3,7 4,4 4,4 4,5 Hb(g/l) Hct 0,225 0,309 0,323 0,396 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 29,3 30,3 31,6 33,2 RDW(%) 17,5 21,3 18,1 12,8 Trombo( 10 9 /l) Leuko( 10 9 /l) 5,8 6,2 6,6 7,6 Dif. Seg.(%) 53,7 53,4 63,1 64,6 Lymfo(%) 35,6 37,1 28,8 26,7 Eos.(%) 2,5 1,7 0,7 1,0 Mono(%) 8,0 7,5 7,1 7,3 Baso(%) 0,2 0,3 0,3 0,4 BIOCHEMIE Feritin (μg/l) 4,0 4,0 Fe (μmol/l) 3,5 10,7 Fe VK (μmol/l) 75,0 58,1 Sat.transferinu (%) 18,4 Pacientka byla léčena asi 2 měsíce lékem Sorbifer dur. v dávce 1 tbl. 3 denně. Pro bolesti v epigastriu byla stávající léčba ukončena a byl nasazen Maltofer v dávce 1 tbl 2 denně, který uţívala přibliţně rok, ale nepravidelně. Hladina Hb se sice udrţela, ale zásoby ţeleza se nezlepšily. Po roce byl opět nasazen Sorbifer dur. v minimální dávce 1 tbl ob den, v období menses 1 tbl 2 denně. Během pár měsíců došlo k úplné stabilizaci KO (tabulka č. 2). Ostatní vyšetření: gastroskopie - bez nálezu, gynekologické vyšetření - ovariální cysta, USG břicha - bez nálezu, stolice na okultní krvácení - negativní, vzhledem k občasnému krvácení z dásní nabráno základní koagulační vyšetření - v normě, vyšetření močového sedimentu - negativní. 21

22 Sideroblastická anémie Dochází zde k nahromadění přebytečného ţeleza v mitochondriích erytroblastů, nacházíme typické prstenčité sideroblasty. U dědičné sideroblastické anémie nacházíme laboratorně hypochromií, mikrocytární anémii a menší populaci normocytárních normochromních krvinek. V nátěru vidíme bazofilní tečkování erytrocytů. V barvení na ţelezo nacházíme zmnoţení počtu sideroblastů a prstenčité sideroblasty. V séru je nízká plazmatická hladina ţeleza, ale zásoby ţeleza jsou vysoké. Získané sideroblastické anémie nacházíme u nedostatku pyridoxinu, alkoholismu, po lécích nebo při otravě olovem. Erytrocyty jsou normo-aţ makrocytární (8) Anémie chronických onemocnění U této anémie je zhoršen přestup ţeleza do erytroblastů, je sníţená erytropoéza v důsledku nedostatečné produkce erytropoetinu. Vyskytuje se u zánětů a nádorů, kdy dochází ke zvýšené produkci cytokinů. Laboratorně je anémie zprvu normochromní a normocytární, později mikrocytární hypochromní, chybí zde anizocytóza. Počet sideroblastů ve dřeni je sníţen, bývá však přítomno zásobní ţelezo v makrofázích. V séru je Fe obvykle sníţeno, ale vazebná kapacita pro Fe můţe být normální nebo lehce sníţená. Feritin je v normě nebo zvýšený (19). Erytropoetin, hormon glykoproteinové povahy působí na urychlení tvorby a dozrávání červené krvinky. Tvoří se především v ledvinách v peritubulárních buňkách intersticia, proto je jeho hladina sníţena u anémií vyvolaných degenerativním onemocněním ledvin. Cílem léčby tímto hormonem je udrţování hladiny hemoglobinu na stálých hodnotách s co nejniţšími výchylkami. Kaţdý pacient má své individuální dávky, které je nutno důsledně dodrţovat (1, 22) Porucha syntézy globinu Anémie s porušenou nebo nedostatečnou tvorbou globinových řetězců jsou označovány jako talasémie. Jsou to vrozená onemocnění. Základní z nich je α talasémie a β talasémie. 22

23 β talasémie je způsobena mutacemi ovlivňujícími regulaci nebo expresi β globinového genu, uloţeného na krátkém raménku chromozómu 11. Řetězce α zůstávají zachovány, coţ vede k precipitaci přebytečných řetězců v ery a k poškození membrány s následnou hemolýzou. Lehký průběh má talasémie minor, kde jde o heterozygotní nosičství. V tomto případě se jedná většinou o náhodný záchyt onemocnění, léčba není nutná. Laboratorně je anémie hypochromní, mikrocytární, počet ery je v normě nebo zvýšený, Hb nad 100 g/l, v nátěrech jsou terčovité erytrocyty, vidíme bazofilní tečkování. Je zvýšena hladina HbA 2. Těţký průběh má homozygotní talasémie major. V KO vidíme mikrocytární hypochromní an. s hodnotami Hb pod 70 g/l a s anizocytózou, % celkového Hb tvoří Hb fetální. V nátěrech je poikilocytóza, četné terčovité ery, Howell-Jollyho tělíska, bazofilní tečkování. Sideroblasty jsou nápadně zmnoţeny. Je přítomna výrazná retikulocytóza a mírná leukocytóza. U α talasemie dochází k potlačení tvorby alfa řetězců, které jsou syntetizovány 4 různými geny umístěné na 16 chromozómu. Tiché nosičství se nachází u poruchy jediného genu, kde jediným příznakem je mikrocytóza bez anémie. Alfa talasemie minor nastává při chybění dvou genů. Projevuje se významnou mikrocytózou, hypochromií a lehkou anémií. Hemoglobin H disease vzniká při postiţení tří genů pro tvorbu α řetězců. Vzniká ţloutenka hemolytického charakteru a hepatosplenomegalie. V KO je hypochromní mikrocytární anémie, MCV pod 70 fl. V nátěru je hypochromie, mikrocytóza, anizocytóza, terčovité ery, bazofilní tečkování. Hb Barts vzniká chyběním všech čtyř genů a jde o nejzávaţnější formu. Tento stav je neslučitelný se ţivotem a dochází k úmrtí plodu ve třetím trimestru těhotenství (hydrops fetalis) (18, 25) Porucha syntézy DNA Tato skupina anémií. je charakterizována megaloblastovou přestavbou v kostní dřeni. Příčinou je porucha metabolismu vitamínu B 12 a kyseliny listové nebo působení léků (cytostatika). 23

24 Perniciózní anémie (Zhoubná chudokrevnost, M. Addison-Biermer) Tato anémie je ve většině případů způsobena autoimunitním dějem s tvorbou protilátek proti parietálním buňkám ţaludeční sliznice a vnitřnímu faktoru. Postihuje vyšší věkové skupiny s prevalencí asi 100 nemocných na obyvatel (12). V KO je makrocytóza (MCV >130 fl), MCH můţe být aţ nad 40 pg, Hb pod 50 g/l, častá je leukopenie s neutropenií a trobocytopenie. Bývá sníţený počet retikulocytů. V nátěru je typická makroovalocytóza, poikilocytóza, bazofilní tečkování ery a neutrofily s hypersegmentací jader (viz. obr. č. 2). Kostní dřeň je bohatá, hyperplastická s nálezem velkých tyčí a metamyelocytů. Hladina vitamínu B 12 nekonjugovaný bilirubin (7). v séru je sníţena pod 150 pg/ml, zvýšen feritin, ţelezo Obrázek č. 2: Megaloblastová anémie s hypersegmentovaným neutrofilem - krevní nátěr (24). 24

25 KAZUISTIKA 2 : Sledování průběhu perniciózní anémie u 86leté pacientky. Pacientka byla přijata k hospitalizaci na interní oddělení s hodnotou Hb 58 g/l, kde jí byly podány 3 krevní konzervy erytrocytové masy. Vzhledem k nízké hladině vitaminu B 12 byla stanovena diagnóza perniciózní anémie. Poté byla sledována v naší hematologické ambulanci. Tab. č. 3: Hodnoty KO a biochemického vyšetření krve. KO + Dif KO Ery( /l) 1,4 2,8 4,2 Hb(g/l) Hct 0,166 0,285 0,392 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 34,7 34,5 33,3 RDW(%) 16,6 14,6 14,2 Trombo( 10 9 /l) Leuko( 10 9 /l) 3,6 2,2 4,9 Dif. Seg.(%) 69,6 61,3 Lymfo(%) 23,0 28,9 Eos.(%) 1,6 2,9 Mono(%) 5,4 6,3 Baso(%) 0,4 0,6 BIOCHEMIE Feritin (μg/l) Fe (μmol/l) 47,8 9,0 Fe VK (μmol/l) 49,6 60,5 Sat.transferinu (%) 96,4 14,9 B 12 (ng/l) Jiţ během hospitalizace byla zahájena terapie vitamínem B 12. Z počátku se aplikuje μg denně, pak v prodluţujících intervalech aţ 1 za dva měsíce. Léčba vitamínem B 12 je celoţivotní. Vedlejší účinky se neobjevují ani při přívodu vysokých dávek (27). Gastroskopií byla u pacientky zjištěna hiátová hernie a atrofická gastritida, která podporuje diagnózu perniciózní anémie. Vývoj laboratorních parametrů je zaznamenán v tabulce č

26 Komplikace: asi u 8 % pacientů se objeví karcinom ţaludku, často se přidruţují jiné choroby z autoimunity: onemocnění štítné ţlázy, Addisonova choroba, diabetes mellitus, vzácně myasthenia gravis (12). 8. ANÉMIE Z AKUTNÍ A CHRONICKÉ ZTRÁTY KRVE 8.1. Anémie z akutní ztráty krve Laboratorně lze anémii prokázat aţ po několika hodinách. Zpočátku je převáţně normocytární aţ makrocytární, později mikrocytární, hypochromní. Po několika dnech jsou zvýšeny retikulocyty, v periferii vidíme erytroblasty, leukocytózu a trombocytózu Anémie z chronické ztráty krve Nejčastější příčinou anémie je právě chronická ztráta krve, která je provázena mikrocytární, hypochromní anémií z nedostatku ţeleza (15). 9. ANÉMIE ZE ZVÝŠENÉ DESTRUKCE ERYTROCYTŮ 9.1. Vrozené hemolytické anémie Hemolytické anémie z odchylek ve skladbě membrány Porucha buněčné membrány erytrocytu vede ke zkrácení ţivota ery, protoţe rychleji vyčerpá moţnosti syntézy ATP při zvýšených energetických nárocích. Tyto hemolytické anémie jsou většinou vrozené. Hereditární sférocytóza je vrozené onemocnění, které je doprovázeno poruchou membránových bílkovin, které se účastní formování cytoskeletu buňky. Deficit těchto proteinů způsobí nestabilitu lipidové dvouvrstvy, membrána je více propustná pro sodík. V důsledku toho musí buňka zvýšit výkon sodíkové pumpy, čímţ se buňka rychleji energeticky vyčerpá. Vznikají kulovité sférocyty, které jsou fagocytovány ve slezině. Retikulocyty jsou zvýšené, v kostní dřeni je hyperplazie erytropoézy. V séru je zvýšen nepřímý bilirubin, laktátdehydrogenáza, v moči je urobilinogen. Onemocnění je provázeno lehčí aţ středně těţkou anémií. 26

27 Hereditární eliptocytóza je charakterizována přítomností eliptocytů (nejméně %) v periferii. Má podobný klinický obraz jako sférocytóza. Hereditární stomatocytóza je onemocnění s nálezem stomatocytů (10-15 %) v krevním nátěru. MCV je zvýšeno ( fl) a MCHC sníţeno ( g/l) u těţkých typů onemocnění. Hereditární akantocytóza je vzácné onemocnění provázeno chyběním několika frakcí lipoproteinů. V nátěrech vidíme akantocyty (50-70 %). Paroxysmální noční hemoglobinurie je jediná získaná korpuskulární hemolytická choroba. Dochází k hemolýze ery během spánku a k hemoglobinurii po probuzení. Příčinou je mutace kmenové buňky, kdy se ery stávají více citlivé na lýzu komplementem. Hemolýza je intravaskulární, tudíţ je v séru sníţen haptoglobin, hemopexin, v moči je přítomen hemosiderin. V krevním obraze je retikulocytóza, normocyty, hypochromie, lehká leukopenie a trombocytopenie. Kostní dřeň je hypercelulární se zvýšením erytroidní sloţky. Onemocnění je provázeno sklonem k trombózám (11) Hemolytické anémie z poruchy nebo nedostatku enzymu Tyto anémie jsou způsobeny genetickou odchylkou v enzymech metabolismu erytrocytu. Nejčastěji se jedná o defekt enzymů anaerobní glykolýzy, pentosofosfátového cyklu, méně časté jsou poruchy enzymů nukleotidového metabolismu. Defekt glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, který je vázán na chromozom X, vyvolává nedostatečnou tvorbu NADPH, coţ vede ke sníţení produkce glutationu. Hb pak není chráněn před oxidací a dochází k hemolýzám. Oxidovaný Hb můţe precipitovat v ery ve formě Heinzových tělísek. V nátěru vidíme puchýřkovité ery. Defekt pyruvátkinázy vede ke sníţení tvorby ATP, bez kterého nemůţe erytrocyt přeţít. V KO jsou lehce zvýšeny retikulocyty, Hb se pohybuje v rozmezí g/l. V nátěru je polychromázie, anizocytóza, ery jsou normocytární aţ lehce makrocytární ve dřeni pak erytroidní hyperplázie bez poruch vyzrávání (17, 20). 27

28 Anémie z odchylek v molekule hemoglobinu Patří sem hemoglobinopatie S, C, D, E a další vrozené choroby z nestabilních hemoglobinů. Hemoglobinopatie S, srpkovitá anémie je dědičná hemolytická choroba, kdy dochází v β řetězci v pozici 6 k náhradě zbytku kyseliny glutamové za valin. V KO nacházíme Hb pod 80 g/l, retikulocyty jsou zvýšené, často je zvýšen i počet leukocytů s neutrofilií a trobocytémie. V nátěru je obvykle přítomno několik srpkovitých ery, mohou být i terčovité ery, Howellova-Jollyho tělíska. Kostní dřeň je hyperplastická. Přeţívání ery je zkráceno, jsou přítomny známky hemolýzy. Jednoduchou diagnostickou metodou je elektroforéza Hb, která prokáţe abnormální pruh Hb S. Hemoglobinopatie C je charakterizována záměnou ve stejné pozici jako u HbS, ale tentokrát za aminokyselinu lysin. V periferii je lehká aţ středně významná mikrocytóza, lehce zvýšený počet retikulocytů a v nátěrech je % terčovitých ery, polychromázie (18) Získané hemolytické anémie Anémie imunitní povahy Autoimunitní hemolytické anémie (AIHA) AIHA s tepelnými protilátkami je onemocnění charakterizované zkráceným přeţíváním ery v důsledku přítomnosti protilátek reagujících optimálně při teplotě37 C. Nejčastěji patří ke třídě IgG. Anémie je různě těţká, normocytární někdy makrocytární. Retikulocyty jsou zvýšeny, v nátěru jsou sférocyty, anizocytóza, polychromázie. Nátěry kostní dřeně jsou buněčně bohaté se zmnoţenou erytroidní sloţkou. Je zvýšen nepřímý bilirubin v séru, známka extravaskulární hemolýzy. Základní diagnostickou známkou je přítomnost imunoglobulinu, komplementu nebo obou na povrchu ery. Je tedy pozitivní přímý antiglobulinový test. 28

29 AIHA s chladovými protilátkami je onemocnění, kdy protilátky reagují při teplotách niţších neţ 32 C. Chladová protilátka je třídy IgM a váţe komplement. Anémie se sníţeným Hb a Htc můţe mít sezónní charakter. Můţe být obtíţné vyšetřit správně počet erytrocytů v důsledku jejich autoaglutinace ve zkumavce při pokojové teplotě. V KO jsou leukocyty i trombocyty většinou v normě, v periferním nátěru můţeme vidět autoaglutinaci erytrocytů, polychromázii. AIHA s tepelnými a chladovými protilátkami se vyskytuje velmi vzácně. KAZUISTIKA 3: V březnu v roce 2001 byla na našem oddělení hospitalizována 78letá pacientka k vyšetření anémie. Pacientce byla provedena sternální punkce, kde byla výrazně aktivovaná erytropoéza s mírnými dysplastickými změnami. Během hospitalizace byly zjištěny tepelné protilátky proti erytrocytům, v moči byl zvýšený urobilinogen, bilirubin i erytrocyty. Sonografie břicha byla bez patologického nálezu, zároveň i odběr stolice na okultní krvácení. Byla nasazena léčba vitamínem B 12 a kyselinou listovou. Od května 2001 je pacientka sledována v hematologické ambulanci, kde jsme vysadili vitamín B 12 a začali léčbu kortikoidy v podobě Prednisonu v malých dávkách. Čtyři roky byla choroba bez výraznější progrese. V září 2005 došlo k hemolytické krizi, kdy jsme pacientku opět hospitalizovali. Zjistili jsme přítomnost i chladových protilátek. Markery hepatitid byly negativní. Dodnes je pacientka udrţována na malých dávkách Prednisonu 5 mg denně a KO je stabilní (viz tabulka č. 4). Polékové anémie na imunitním podkladě jsou způsobeny tvorbou imunitních komplexů, adsorpcí léku na povrch erytrocytů tzv. haptenový typ nebo známý neantigenový typ, kdy lék navázaný na membráně ery tvoří novou antigenní strukturu (20). 29

30 Tab. č. 4: Hodnoty KO a biochemického vyšetření krve. KO + Dif KO Ery( /l) 3,5 1,7 3,9 Hb(g/l) HTK 0,332 0,102 0,334 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 31,9 34,1 Trombo( 10 9 /l) Leuko( 10 9 /l) 9,1 14,1 9,3 Retikul. 12 Dif. Seg.(%) 74,0 65,0 Lymfo(%) 23,0 29,0 Eos.(%) 1,0 Mono(%) 2,0 3,0 Baso(%) 1,0 2,0 BIOCHEMIE CRP (mg/l) 143,4 Feritin (μg/l) 445 Coombs přímý Poz. Poz. Coombs nepřímý Slabě poz. Poz. Bilirubin (μmol/l) Fe (μmol/l) 30,1 Aloimunitní hemolytické anémie. Tyto anémie vznikají důsledkem imunizace při podání inkompatibilní transfúze erytrocytů nebo v těhotenství, kdy matka a plod mají rozdílné skupinové znaky erytrocytů. Akutní hemolytická potransfúzní reakce se objevuje velice rychle jiţ po podání ml inkompatibilní transfúze. Jde o masívní intravaskulární rozpad erytrocytů s elevací zánětlivých cytokinů. Dochází k hemoglobinémii, hemoglobinurii, sníţen haptoglobin, zvýšen bilirubin, je pozitivní přímý i nepřímý antiglobulinový test. 30

31 Pozdní potrasfúzní reakce se projevuje aţ po několika dnech nebo týdnech po podání krevní konzervy. Erytrocyty dárce se extravaskulárně rozpadají. Přímý antiglobulinový test je pozitivní (3). Hemolytické onemocnění novorozenců je vyvoláno tvorbou protilátek vznikající v matce po imunizaci inkompatibilními erytrocyty plodu. Dochází k tomu nejčastěji při porodu. Při Rh inkompatibilitě je matka Rh negativní a plod Rh pozitivní. Hb v těţkých případech můţe dosahovat hladiny jen g/l, dále je přítomna leukocytóza s neutrofilií, můţe být trombocytopenie. Retikulocyty jsou zvýšeny. V nátěru krve je zřetelná polychromázie, četné normoblasty různého stádia vývoje. Nepřímý bilirubin narůstá v průběhu 48 hodin (19) Hemolytické anémie neimunitní povahy Z chemických příčin můţe být hemolýza zapříčiněna nedostatkem fosfátu v důsledku vyšší hladiny mědi, olova, kyslíku v séru nebo po bodnutí hmyzem. Z fyzikálních příčin jde o následek rozsáhlých popálenin, o hemolýzu v důsledku transplantace umělé chlopně nebo tzv. pochodovou hemoglobinurii. Hemolýza u těchto stavů je intravaskulární, dochází ke zvýšení volného Hb, sníţení haptaglobinu, nález hemosiderinu v moči. V nátěru periferie jsou přítomny schistocyty. Z infekčních příčin způsobuje Clostridium perfringens intravaskulární hemolýzu produkcí exotoxinu. Dochází k hemoglobinémii a hemoglobinurii. Malárie je provázena extravaskulární hemolýzou. Trypanosomóza je charakterizována normocytární anémií s výraznou retikulocytózou. Mikroangiopatické hemolytické anémie jsou charakterizovány intravaskulární hemolýzou způsobenou poškozením drobných cév, kdy dochází k poruchám krevního sráţení a tvorbě mikrotrombů. V krevním nátěru vidíme schistocyty, počet retikulocytů bývá zvýšen. V séru je zvýšen volný Hb, nepřímý bilirubin, laktátdehydrogenáza. Naopak sníţen je haptoglobin. V moči prokazujeme hemoglobinurii. Patří sem hemolyticko-uremický syndrom, trombotická cytopenická purpura, diseminovaná intravaskulární koagulace (13). 31

32 10. ANÉMIE Z KOMBINOVANÝCH PŘÍČIN Tyto anémie mají většinou mírný průběh a jejich příčiny se odvíjí od základní diagnózy. Tou můţe být maligní nádor, kde dochází k potlačení krvetvorby nebo chronický zánět, u kterého mají erytrocyty zkrácenou dobu ţivota. Dále se vyskytují u chronického onemocnění jater a alkoholiků, u onemocnění ledvin, revmatické artritidy, v těhotenství, při hypotyreóze nebo u lupus erythematodes (14). 11. PROGNÓZA U anémií je prognóza často závislá na odhalení příčiny a její léčitelnosti. U sekundárních anémií dojde k úpravě hodnot v červeném KO aţ po vyléčení základního onemocnění. Z primárních anémií jsou nejlépe léčitelné megaloblastové anémie a všechny mikrocytární, hypochromní anémie z nedostatku ţeleza. U některých imunologicky podmíněných hemolýz má úspěch léčba kortikoidy nebo splenektomie. Někdy je potřeba podávat cytostatika, imunosupresiva nebo opakované transfúze (15). 32

33 12. LITERÁRNÍ ZDROJE 1. ANGEL: Individualizing anaemia therapy, NDT Plus, 2010, 3(6), s Dostupné z [staţeno ] 2. BOURKOVÁ a spol.: Morfologie erytrocytů, Dostupné z [staţeno ] 3. CETKOVSKÝ a spol.: Intenzivní péče v hematologii, Galén Praha, 2004, 572 stran. ISBN DONNER: Útlumy kostní dřeně, Státní zdravotnické nakladatelství Praha, 1969, 280 stran/16 stran příloha Farmaceutika, Internetový průvodce léky. Dostupné z [staţeno ] 6. FRIEDMANN: Hematologie v praxi, Galén Praha, 1994, 368 stran. ISBN HADORN a spol.: Od symptomu k diagnóze, Avicenum Praha, 1986, 600 stran HOŘEJŠÍ a spol.: Základy klinické biochemie ve vnitřním lékařství, Avicenum Praha, 1989, 728 stran HULE, HRUBIŠKO: Hematologie a krevní transfúze,i. Hematologie, učební text pro střední zdravotnické školy, obor zdravotních laborantů, Zdravotnické nakladatelství Praha, 1969, 280stran CHLOUBOVÁ: Anémie. Dostupné z [staţeno ] 11. CHROBÁK, DULÍČEK, ŢÁK: Léčba paroxysmální noční hemoglobinurie,vnitř. Lék., 47, 2001, 11, s Dostupné z [staţeno ] 12. KLENER a spol.: Vnitřní lékařství, Galén Praha, 1999, 949 stran. ISBN X 13. KLENER a spol.: Vnitřní lékařství, 1. vydání Karolinum Praha, 1999, s ISBN KOZÁK: Anémie a únava u nádorových onemocnění, informace pro pacienty, vydala společnost We Make Media s. r. o., Praha, 2010, s.24. ISBN MAZÁK: Vnitřní lékařství, Naše vojsko Praha, 1978, 464 stran PECKA: Laboratorní hematologie v přehledu. Fyziologie a patofyziologie hemostázy, 1. vydání FINIDR, s. r. o. Český Těšín, 2004, 237 stran. ISBN

34 17. PECKA: Laboratorní hematologie v přehledu. 2. díl - Fyziologie a patofyziologie krevní buňky, FINIDR, s. r. o. Český Těšín, 2006, 304 stran. ISBN PENKA, BULIKOVÁ, MATÝŠKOVÁ, ZAVŘELOVÁ: Hematologie I, Neonkologická hematologie, Grada Publishing, spol. s r.o. Praha, 2001, 204 stran. ISBN PENKA a kol.: Neonkologická hematologie, Grada Publishing., a. s. Praha, 2009, 240 stran. ISBN SMETANA a kol.: Hematologie a transfuziologie I. díl, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1992, 162 stran. ISBN STIBŮREK: Anémie při chorobách gastrointestinálního traktu. Dostupné z [staţeno ] 22. STONE, DARLINGTONOVÁ: Léky, drogy, jedy, Academia Praha, 2003, 440 stran. ISBN Stránka pro studenty katedry biologických a biochemických věd. Dostupné z [staţeno ] 24. Stránka pro studenty katedry biologických a biochemických věd. Dostupné z [staţeno ] 25. VAŇÁSEK a spol.: Hematologie a transfuziologie II. díl, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1992, 162 stran. ISBN WALSCH, SALEH: Anaemia during critical illeness, Br. J. Anaesth., 2006, 97(3), s Dostupné z [staţeno ] 27. WENKE, HYNIE, MRÁZ: Farmakologie, Avicenum Praha, 1977, 499 stran