UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Bc. Pavel Davídek Vliv DNS na sílu záběru u rychlostních kajakářů Diplomová práce Praha 2014

2 Autor práce: Bc. Pavel Davídek Vedoucí práce: Doc. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D. Datum obhajoby: 2014

3 Bibliografický záznam DAVÍDEK, Pavel.. Praha, s. Diplomová práce. Univerzita Karlova, 2. lékařské fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství. Vedoucí práce Doc. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D. Abstrakt Diplomová práce se zabývá vlivem Dynamické Neuromuskulární Stabilizace na maximální sílu záběru u rychlostních kajakářů. Nejčastějšími obtížemi v rychlostní kanoistice je bolest ramene. Práce se zabývá kineziologickou analýzou kajakářského pohybu. Popisuje zapojení jednotlivých svalů ramenního kloubu během kajakářského záběru z elektromyografického pohledu. Dále přináší teoretické poznatky z oblasti metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Metodika: Výzkumu se zúčastnilo 20 vrcholových kajakářů ve věku 19 až 26 let (průměrný věk: 21,85 +/- 2,37), které jsme náhodě rozdělili do dvou skupin. Pomocí dotazníku DASH jsme vybrali cviky dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, které experimentální skupina integrovala do svého tréninku. Efekt šestitýdenní terapie byl měřen pomocí kajakářského ergometru, kdy jsme hodnotili maximální sílu záběru. Obě skupiny byly měřeny čtyřikrát v průběhu 6 týdnů. Dále jsme hodnotili aktuální efekt individuální terapie dle metody Dynamické neuromuskulární terapie, kdy jsme hodnotili maximální sílu záběru před terapií a aktuálně po terapii. Na konci studie vyplnila experimentální skupina dotazník DASH pro porovnání změn. Výsledky: Maximální síla záběru se u experimentální skupiny zvýšila o 6,3%. V porovnání s kontrolní skupinou dosahuje experimentální skupina signifikantního zlepšení (p = 0,032). Efekt aktuální terapie dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace ukazuje zlepšení v prvních dvou individuálních terapiích. Maximální síla záběru se při první individuální terapii signifikantně zvýšila o 6,1% (p = 0,0001) a při druhé individuální terapii se signifikantně zvýšila o 3,3% (p = 0,026). Subjektivní hodnocení pomocí dotazníku DASH se zlepšilo o 5,6% (p = 0,0029). Závěr: Integrace cviků dle Dynamické Neuromuskulární stabilizace do kajakářského tréninku má vliv na maximální sílu záběru.

4 Abstract The thesis deals with the possibility to influence the maximum power of kayaking stroke by the Dynamic Neuromuscular Stabilization approach. The most common injuries sustained during kayaking are affecting shoulders. The aim of this thesis was kinesiological analysis of kayaking movement. It shows patterns of shoulder muscles activity during the paddling cycle. Finally the thesis describes the Dynamic Neuromuscular Stabilization approach. Methods: Subjects were 20 flat water kayakers (mean age 21,85 +/- 2,37), which were randomized divided into two groups. Training of experimental group contained exercise according Dynamic Neuromuscular Stabilization approach. Specific exercise was chosen with DASH questionnaire. The same questionnaire was used at the end of the six weeks study to see the changes in the problems of the upper limb activity. The effect of the therapy was compared by maximum power of kayaking stroke, which was measured by paddling ergometer. Both groups were tested four times in 6 weeks. We followed also the actual effect of the therapy of Dynamic Neuromuscular Stabilization by measuring maximum power before therapy and immediately after exercise. Results: Maximum power of the stroke increased of 6,3% (p = 0,032) in experimental group. We found the positive effect of the actual therapy by Dynamic Neuromuscular Stabilization approach in the first two individual sessions. Maximum power of the stroke significantly increased immediately after therapy of 6,1% (p = 0,0001) and 3,3% (p = 0,026). According to the DASH questionnaire there was improvement in 5,6% (p = 0,0029). Conclusion: We found, that kayaking training containing DNS approach can improve maximum power of the stroke.

5 Klíčová slova Dynamická Neuromuskulární Stabilizace, rychlostní kanoistika, maximální síla záběru, trupová stabilizace, sportovní trénink Keywords Dynamic Neuromuscular Stabilization, flat water canoeing, maximum power of the stroke, core stabilization, sport training

6 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně pod vedením Doc. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D., uvedl všechny použité literární a odborné zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze Bc. Pavel Davídek

7 Poděkování Na prvním místě bych rád poděkoval Doc. MUDr. Alena Kobesová, Ph.D. za podnětné rady a hodnotnou pomoc při zpracování této práce. Děkuji také MUDr. Kryštofovi Slabému za konzultace týkající se statistického zpracování naměřených dat. Díky také patří i mé přítelkyni a rodině, která mě při vytváření této práce trpělivě podporovali.

8 OBSAH SEZNAM ZKRATEK... 7 ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ RYCHLOSTNÍ KANOISTIKA Pohyb těla během kajakářského záběru Aktivace jednotlivých svalů během kajakářského záběru Vliv rychlostní kanoistiky na posturu Zapojení svalů rotátorové manžety během bench pressu a přítahu KOAKTIVACE DALŠÍCH SVALOVÝCH SKUPIN PŘI POHYBECH HORNÍCH KONČETIN Vliv dysfunkce stabilizačního systému páteře na zvýšené riziko zranění Vliv insuficience stabilizačního systému páteře na bolest ramene DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE Posturální aktivita Stabilizační systém páteře Zásady přístupu Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Metoda Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Vybrané pozice z Dynamické Neuromuskulární Stabilizace DASH DASH-specifická sportovní část ERGOMETR PRO RYCHLOSTNÍ KAJAKÁŘE CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY CÍLE Dílčí cíle HYPOTÉZY Hypotéza Hypotéza Hypotéza METODIKA CHARAKTERISTIKA SOUBORU HODNOCENÍ POMOCÍ DOTAZNÍKU DASH VÝBĚR CVIKŮ DLE DYNAMICKÉ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE Přechod ze šikmého sedu s oporou o ruku do polohy na čtyři Pozice hlubokého dřepu Poloha vzpřímeného sedu Četnost terapie PRŮBĚH MĚŘENÍ Nastavení ergometru Měření maximální síly záběru Četnost měření Vyhodnocovaný parametr POROVNÁNÍ DOTAZNÍKŮ DASH STATISTICKÁ ANALÝZA DAT VÝSLEDKY DESKRIPTIVNÍ STATISTIKA ZÍSKANÝCH HODNOT ANALÝZA SÍLY ZÁBĚRU V PRŮBĚHU 6 TÝDNŮ AKTUÁLNÍ VLIV AKTIVACE TRUPOVÉHO SVALSTVA NA MAXIMÁLNÍ SÍLU ZÁBĚRU HODNOCENÍ POMOCÍ DOTAZNÍKU DASH DISKUZE PROBLÉM TECHNIKY POSILOVÁNÍ V RYCHLOSTNÍ KANOISTICE VÝBĚR CVIKŮ DLE DYNAMICKÉ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE... 56

9 Název diplomové práce Přechod z šikmého sedu s oporou o ruku do polohy na čtyři Poloha vzpřímeného sedu Pozice hlubokého dřepu ZPŮSOB PROVÁDĚNÍ AUTOTERAPIE ANALÝZA MAXIMÁLNÍ SÍLY ZÁBĚRU V PRŮBĚHU ŠESTI TÝDNŮ AKTUÁLNÍ VLIV AKTIVACE TRUPOVÉHO SVALSTVA NA MAXIMÁLNÍ SÍLU ZÁBĚRU HODNOCENÍ POMOCÍ DOTAZNÍKU DASH ZÁVĚR REFERENČNÍ SEZNAM SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH... 76

10 SEZNAM ZKRATEK BMI body mass index, index tělesné hmotnosti CNS - centrální nervový systém DASH - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, omezení paže, ramene a ruky DNS-dynamická neuromuskulární stabilizace EMG- elektromyografie Experimentální sk.- experimentální skupina HA - alternativní hypotéza H0 - nulová hypotéza L/S- lumbosakrální přechod m./mm. mutulus/ musculi, sval/svaly p P-value, pravděpodobnost chyby SD - směrodatná odchylka SET sling exercise training, cvičení v závěsu Skupina int. - experimentální skupina Skupina kon. kontrolní skupina W - wat, jednotka výkonu 7

11 ÚVOD Rychlostní kanoistika je celosvětově rozšířený sport. V posledním desetiletí prošel tento sport velkým rozvojem, který se zabývá hlavně vývojem sportovního vybavení. Experimentálně vyvinuté nové tvary lodí a pádel jsou tím důkazem. Současná tendence, kde je výzkum zaměřen převážně na vybavení a ne pak na samotnou techniku prováděného pohybu je vidět ve všech sportech ne jen v rychlostní kanoistice. Zvýšení svalové síly je jedním z hlavních cílů sportovního tréninku. Velmi často je ale při posilování hlavní důraz kladen na aktivaci svalů pouze v daném segmentu. Metodologie posilování vychází z analytické, resp. anatomické funkce svalů. Např. pokud chce sportovec zvýšit sílu flexorů loketního kloubu, posiluje tuto svalovou skupinu prováděním opakované flexe v lokti s činkou v ruce. Většinou ale není brán ohled na skutečnost, že svalová síla není závislá jen na trofice a síle daného svalu, ale je také závislá na držení těla a na kvalitě globálního posturálního vzoru. Pokud bude například chybná stabilizace lopatky, velmi často to povede ke snížení síly celé horní končetiny, tato insuficience neumožní natrénování maximální svalové síly paže a hlavně znemožní využití svalové síly při sportovním výkonu. Ideální koordinace trupových svalů je základním předpokladem kvalitního provedení sportovního výkonu, ale je i zásadní prevencí rozvoje bolestivých syndromů pohybového aparátu z přetížení. K objektivizaci vlivu kvality posturální stabilizace na sportovní výkon jsme zvolili měření maximální síly kajakářského záběru. Cílem bude zhodnotit vliv metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace na sílu kajakářského záběru. 8

12 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ V teoretické části je popsána rychlostní kanoistika a k jakým zraněním během tohoto sportu nejčastěji dochází. Dále teoretická část popisuje průběh kajakářského záběru a svaly, které se při něm z hlediska ramenního kloubu podílejí a aktivaci svalů rotátorové manžety během posilování v rychlostní kanoistice. Teoretická část obsahuje principy Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, je to metoda na podkladě vývojové kineziologie, kterou jsem použil v praktické části diplomové práce mimo jiné k ovlivnění stabilizačního systému. Poslední kapitola teoretické části se zabývá dotazníkem DASH, hodnotící postižení ramene, paže a ruky Disabilities of arm, shoulder and hand. Tento dotazník jsem použil v praktické části k subjektivnímu hodnocení efektu terapie. 1.1 Rychlostní kanoistika Rychlostní kanoistika je světově rozšířený sport a stává se pro mnoho lidí čím dál více populární. Velký rozvoj zažívá zejména v Rusku, státech východní Evropy, ale i Asie, Afriky a s blížící se olympiádou v Brazílii je o tento sport čím dál větší zájem i ve státech jižní a severní Ameriky.(Hageman, 2004) V posledním desetiletí prošla kanoistika velkým rozvojem, do tohoto sportu bylo investováno velké množství peněz a tak se mohl začít rozvíjet i vědecký výzkum, který je doprovázen vývojem v oblasti technologií výroby sportovního vybavení. Včetně například experimentálně vyvinutých hydrodynamických tvarů lodí, pádel, speciálních povrchů za účelem lepšího klouzání vody kolem lodi a oblečení samotných sportovců.(hageman, 2004) Detailnější výzkum prevence zranění, vliv jednostranné zátěže na pohybový systém, léčba vznikajících zranění, se ale bohužel vyvíjí mnohem pomalejším tempem, což platí i v rychlostní kanoistice. To platí i o výzkumu biomechaniky pohybů, vývoji tréninkových metod a celkového pojetí objemů zátěže, které má sportovci přinést benefity v závodní sezóně.(hagemann, 2004) Tato tendence, kde je výzkum zaměřen převážně na vybavení, ale mnohem méně na samotnou techniku prováděného sportu a jeho následky na pohybový systém, se projevuje téměř u všech sportů. A to i u sportů neprováděných vrcholově.(pelham, 1995) 9

13 Existují odborné publikace, které se zabývají velkými sporty, jako je basketbal, fotbal, tenis či plavání. Oproti tomu je jen malé množství výzkumu zaměřeno konkrétně na patologické změny vznikající v pohybovém systému při pádlování. Ačkoliv zrovna v tomto sportu vzniká velké množství zranění, nejčastěji z dlouhodobého přetížení.(pelham, 1995) Celková incidence zranění v rychlostní kanoistice je menší a akutní zranění jsou méně vážná než například v kontaktních nebo míčových sportech. Na druhou stranu dlouhodobou zátěží vznikají chronické změny, které se často projeví až po konci kariéry sportovce, nebo pro tyto obtíže jsou kajakáři nuceni skončit svou profesionální činnost předčasně.(hagemann, 2004) Zdravotní obtíže u kajakářů jsou koncentrovány do oblasti horní části těla, z 53% se jedná o rameno, v 20% případů o bolesti zad a páteře a v 17% případů je postižena ruka a zápěstí. Nejčastějším zraněním v oblasti ramene u kajakářů jsou ruptura rotátorové manžety, burzitida a tendinitida dlouhé hlavy bicepsu. (Hagemann, 2004) Stabilita glenohumerálního kloubu celkově závisí na pasivních a aktivních mechanizmech. Pasivní neboli statická složka složku zahrnují labrum glenoidale a příslušná ligamenta.(rockwood, 2009) Aktivní stabilizační mechanizmy jsou přednostně zajištěny svaly rotátorové manžety (Wilk et al., 2009). Jiné tomu není ani v rychlostní kanoistice. Během záběru se na výsledném pohybu v ramenním kloubu podílí svaly rotátorové manžety, které stabilizují a centrují hlavici humeru v glenoideální jamce. Výsledná účinnost svalů rotátorové manžety závisí na velikosti, typu a rychlosti kontrakce svalů použité pro záběr pádla. Záleží na postavení segmentů ramenního kloubu, kdy při různém nastavení působí na hlavici, svaly a všechny okolní tkáně odlišné tahové a tlakové síly.(hagemann, 2004) 10

14 V rychlostní kanoistice je nejčastější příčinou omezení v ramenním kloubu zánět rotátorové manžety (Hagemann, 2004). V mnoha případech bylo u kajakářů pozorováno zúžení subacromiálního prostoru (Neer, 1972). Patologicko-anatomické změny v oblasti rotátorové manžety ramenního kloubu nejsou způsobené primárně, ale impingment syndrom vzniká až sekundárně přetížením okolních měkkých struktur při pádlování. Příčinou je opakované postavení ramene ve flexi a vnitřní rotaci, které vede k nárazu tuberculus majus na anterioinferiorní část akromia. Tím se zvyšuje dráždění šlachy v subakromiálním prostoru a dochází ke vzniku kompresivní tendinitidy. Mezi struktury vystavené největšímu mechanickému útlaku patří úponová šlacha musculus supraspinatus, šlacha dlouhé hlavy musculus biceps brachii nebo subacromiální burza (Hageman,2004) Pohyb těla během kajakářského záběru Pádlování na kajaku je cyklicky se opakující pohyb celého těla. Pohyb horní končetiny během jednoho záběru můžeme popsat pomocí třech fází: fáze záběru, fáze zvednutí a relaxační fáze. Relaxační fáze je stejně dlouhá jako zbývající dvě fáze dohromady. Zatímco proběhne na jedné končetině relaxační fáze a ruka jde s pádlem horizontálně vpřed, opačná horní končetina prochází fází záběru a následně fází zvednutí.(beverley, 2005) Na začátku záběru je horní končetina ve ventrální flexi, ve vnitřní rotaci, opačná končetina je v abdukci, mírné zevní rotaci a flexi v lokti. Během první fáze celého cyklu se dostává pádlo do vody, horní končetina zůstává natažena, ale přechází do vnější rotace. Trup se začíná rotovat na stranu záběru za současného opření a natažení dolní končetiny zabírající strany. Tato končetina se opírá do příčky upevněné v lodi. Tah celého těla je přenesen přes extendovaný loketní kloub na pádlo a posouvá tak loď vpřed. Následně dochází k postupné flexi v loketním kloubu do cca 90.(Beverley, 2005) 11

15 Obrázek 1 kajakář, L ruka je na začátku první fáze, P ruka je v relaxační fázi Druhá fáze je charakterizována vytažením pádla z vody, kdy se ruka dostává do horizontální polohy za pomocí abdukce a zevní rotace v ramenním kloubu.(beverley, 2005) Obrázek 2 kajakář, L ruka je na začátku fáze vytažení, P ruka je v relaxační fázi Závěrečnou fází celého cyklu je relaxační fáze, horní končetina se dostává do addukce a vnitřní rotace a současně tlačí pádlo horizontálně vřed. Během relaxační fáze na jedné končetině probíhá na opačné končetině fáze záběru a fáze zvednutí. Během relaxační fáze, kdy horní končetina tlačí pádlo vřed ve flexi a vnitřní rotaci, dochází pravděpodobně k zvýšenému mechanickému dráždění měkkých struktur ramene. Hagemann (2004) se domnívá, že mechanické dráždění měkkých struktur může být jednou z hlavních příčin bolestivosti ramenního kloubu u kajakářů. 12

16 Obrázek 3 kajakář, kde L končetina je v relaxační fázi, P ruka je ve fázi záběru Aktivace jednotlivých svalů během kajakářského záběru Aktivace jednotlivých svalů během záběru je pochopitelně závislá na fázi, ve které se končetina momentálně nachází. Významnou roli v kajakářském záběhu hraje m. latissimus dorsi a m. supraspinatus.(čihák, 2001) Zapojení m. supraspinatu do kajakářského záběru je zejména ve fázi záběru, kdy jeho aktivita v čase lineárně stoupá a dosahuje 80% průměrné maximální aktivity. Stejně tak se během první poloviny fáze záběru významně aktivuje m. latissimus dorsi, který dosáhne téměř 60% své maximální aktivity (Beverley, 2005). Během fáze záběru dochází k extenzi a mírné abdukci v ramenním kloubu. Vysoká aktivita m. supraspinatus znázorňuje jeho abdukční funkci, ale také velkou stabilizační funkci ramenního kloubu. Hlavice humeru je rotací trupu proti odporu pádla při extendovaném loketním kloubu vytahována z jamky. Mediální tah m. supraspinatus udržuje hlavici humeru ve fossa glenoidalis (Bigliani, 1996). M. supraspinatus je tedy významným stabilizačním svalem, svým mediálním tahem vytváří stabilní glenohumerální kloub pro extenzi proti odporu. Ne méně významnou roli ve fázi záběru hraje m. serratus anterior, který svým tahem stabilizuje lopatku na hrudníku. Zvýšená aktivita m. latissimus dorsi ve fázi záběru odráží jeho extenční funkci.(beverley, 2005) Dle Beverley (2005) je u kajakářského záběru m. latissimus považován za hlavní extenční sval paže. M. latissimus dorsi vytváří přes odpor na pádle tah, kterým posouvá loď vpřed.(beverley, 2005) 13

17 Fáze zvednutí je charakterizována vytažením pádla z vody, kdy se ruka dostává do horizontální polohy za pomocí abdukce a zevní rotace v ramenním kloubu. Nejvýraznějším svalem této fáze je m. serratus anterior. Hlavní funkcí tohoto svalu je zevní rotace dolního úhlu lopatky (Helm, 1994). M. serratus anterior a m. supraspinatus tedy pomocí abdukce v ramenním kloubu vyndávají pádlo z vody. Velmi zajímavé je porovnání aktivity m. serratus anterior ve fázi záběru a ve fázi vyndání. Aktivita m. serratus anterioir během fáze vyndání z vody v porovnání s fází záběru mírně klesá. Takže tento sval hraje významnou roli jako zevní rotátor lopatky během vyndání pádla z vody, ale ještě významnější úlohu hraje ve fázi záběru, kde je jeho vysoká aktivita přičítána stabilizační funkci lopatky proti hrudníku.(beverley, 2005) Během relaxační fáze je pádlo tlačeno horizontálně vpřed. Tímto pohybem se dostává opačný list do vody a pádlo začíná klást odpor proti prováděnému pohybu. Vzrůstající odpor odpovídá nárůstu aktivity v m. supraspinatus a horní části m. trapezius. M. supraspinatus jako dynamický stabilizátor glenohumerálního kloubu, centruje tento kloub během relaxační fáze pádlovacího cyklu. Vzhledem k vysoké aktivitě m. supraspinatus se ukazuje, že během relaxační fáze působí na glenohumerální kloub velké síly, které mají tendenci tento kloub decentrovat. Ve finální části relaxační fáze dochází k poklesu aktivity m. supraspinatus a horní části m. trapezius, který se shoduje s nástupem síly na opačné horní končetině, kde probíhá fáze záběru.(beverley, 2005) Vliv rychlostní kanoistiky na posturu Rychlostní kanoistika je sport, kde je dominantní zátěž na horní část těla. Trup zde rotuje na opěrné bázi na sedačce.(pelham, 1995) Pro kajakáře jsou nezbytné silné paže. Samotný kajakářský trénink na vodě nezlepšuje silové hodnoty horní části těla, součástí přípravy je klasický posilovací trénink v posilovně. Běžné posilování v rychlostní kanoistice se zaměřuje převážně na posílení velkých povrchových svalových skupin a malý důraz klade na aktivaci dynamických stabilizátorů lopatky. Tyto stabilizátory lopatky udávají funkci horní končetiny. Cílená aktivace těchto svalů je nezbytná pro zdravou funkci pletence ramenního (McKean, 2010). Hlavice humeru je totiž kryta pouze z 30% fossou glenoidalis(codman, 1934). 14

18 S ohledem na typ zatížení horních končetin a způsob sedu v kajaku je obtížné udržet bederní páteř v neutrálním postavení. Zlepšená stabilita trupu zvýší efektivitu prováděného pohybu, prevenci zranění a zvýší výkonnost. Silná pohybová komponenta těla a také velká kinetická energie vyvíjená ramenními pletenci, vyžaduje optimální funkci a koaktivaci s trupovou svalovinou a svaly pánevního pletence.(mckean, 2010) U rychlostních kajakářů byl zjištěn významně zmenšený rozsah pohybu do zevní rotace v ramenním kloubu. Zmenšení rozsahu pohybu v rameni není pouze způsobeno silovým tréninkem, významnou roli zde hraje samotný kajakářský pohyb (McKean, 2010). Změněné postavení skeletu a adaptační zkrácení svalových struktur kolem lopatky ovlivňuje skapulohumerální rytmus a rozsah pohybu v ramenním kloubu. Zvětšení hrudní kyfózy vede k protrakci ramen a zmenšené rotaci lopatky kaudálním úhlem zevně.(finley, 2003) Omezení rozsahu pohybu a nerovnováha mezi jednotlivými funkcemi, zejména vnitřními a zevními rotacemi, může vést k zranění ramenního pletence (Donatelli, 2000) Zapojení svalů rotátorové manžety během bench pressu a přítahu Bench press a přítah jsou považovány jako dominantní cviky při posilování v rychlostní kanoistice (McKean, 2010). Správná souhra humeru a lopatky je nezbytná při tréninku přítahu a bench pressu. Požadovaného rozsahu pohybu v ramenním kloubu u tohoto posilování dosáhneme pomocí optimálního skapulohumerálního rytmu. Sharkey (1994) se domnívá, že během pohybu v sagitální rovině v ramenním kloubu se svaly rotátorové manžety aktivují v přesné specifické intenzitě na ochranu potencionálního anterio-posteriorního posunu hlavice humeru proti jamce. Wattanaprakornkul (2011) toto prokázal, kdy během bench pressu je signifikantně zvýšená aktivita posteriorních svalů rotátorové manžety tedy m. supraspinatu a m. infraspinatu. Zvýšenou aktivitu m. infraspinatus si autor vysvětluje jeho stabilizační funkci, kdy vytváří centrací tlak na hlavici humeru proti m. pectoralis major, který má tendenci tento kloub anteriorně dislokovat. Obdobná je situace s vysokou aktivitou m. subscapularis během přítahu, kdy tento sval brání posteriornímu posunu hlavice, který má tendenci vytvářet m. latissimus dorsi.(wattanaprakornkul, 2011) Instabilita ramene vede k zvětšení rozsahu pohybu do vnitřní rotace a decentraci hlavice humeru směrem k instabilitě. Pozice ramene tedy odpovídá decentrovanému postavení humerální hlavice.(eisenhart-rothe, 2005) 15

19 Odlišný nábor motorických jednotek můžeme pozorovat při cvičení bench pressu a přítahu. V ramením pletenci se během bench pressu a přítahu aktivují podobné svaly jako při cvičení zevní a vnitřní rotace, zejména aktivace m. subscapularis a m. infraspinatus se shodují s cviky na zevní a vnitřní rotaci. Během bench pressu a přítahu není cílem posilovat m. infraspinatus a m. subscapularis, trénuje se schopnost kokontrakce nezbytné pro neutralizaci potencionální destabilizační síly.(wattanaprakornkul, 2011) Neméně významným svalem u tohoto posilování je m. deltoideus, výrazná aktivita jeho střední části je nezbytná pro vyvážení addukčních sil, které působí na kloub. M pectoralis major a m. latissimus dorsi působí velkou addukční silou a m. deltoideus brání decentraci tohoto kloubu, působí tedy abdukčně. Anteriorní a posteriorní části m. deltoideus působí současně stabilizačně proti anteriorní a posteriorní luxaci.(wattanaprakornkul, 2011) Pokud se podíváme na aktivitu m. trapezius, byla zaznamenána stejná aktivita v kraniálních a kaudálních snopcích. Tyto části m. trapezius napomáhají zevní rotaci lopatky, která je nezbytnou součástí abdukce v ramenním kloubu při bench pressu a přítahu.(wattanaprakornkul, 2011) Kraniální vlákna se upínají na spinu scapulae laterálněji než kaudální vlákna, působí tento sval při současné aktivace obou částí zevní rotaci lopatky. Aktivita obou částí musí být vyvážená, aby výsledný pohyb byl rotace dolního úhlu lopatky zevně.(čihák, 2001) 16

20 1.2 Koaktivace dalších svalových skupin při pohybech horních končetin Břišní svalstvo má řadu důležitých funkcí. Podílí se např. na pohybech trupu, určuje sklon pánve, účastní se na stereotypu dýchání, má i funkci posturální. Břišní stěnu tvoří skupina pěti plochých svalů, které jsou navzájem funkčně i anatomicky vázány. K břišním svalům řadíme: m. rectus abdominis, m. obliquus abdominis externus, m. obliquus abdominis internus, m. transversus abdominis a m. quadratus lumborum.(čihák, 2001) Břišní svaly pracují vždy jako celek, na každém pohybu se účastní všechny svaly, avšak ne ve stejném poměru. Působí společně jako svaly expirační a jejich klidový tonus udržuje orgány v břišní dutiny ve správné poloze a pod určitým tlakem. Zajišťují takzvaný břišní lis, dále určují sklon pánve a ovlivňují tvar a pohyb páteře. Podílejí se především na flexi, rotaci a úklonu trupu a uplatňují se při řadě stereotypů většinou ve funkci stabilizátorů.(čihák, 2001) Břišní svalstvo má i posturální funkci, při které v koordinované synergii s bránicí a pánevním dnem reguluje nitrobřišní tlak, a tak zepředu stabilizuje bederní a dolní hrudní páteř (Hodges, 2000). Přitom je důležité správné pořadí aktivace jednotlivých svalových skupin participujících na stabilizační funkci. Při insuficienci přední stabilizace páteře prostřednictvím svalů břišního lisu se aktivují paravertebrální svaly, což může posléze vyústit v chronické bolesti páteře. Funkce břišní stěny může být narušena v důsledku různých patologických stavů, ale také vyřazením těchto svalů ze svalových souher, disharmonie jejich aktivace. Nerovnoměrné posilování jednotlivých částí může vést k funkčnímu oslabení druhé části. Nevyváženost břišních svalů při jejich aktivaci snižuje jich stabilizační vliv na bederní a dolní hrudní páteř.(kolář, 2006) Úkolem fyzioterapie je především zlepšení stabilizační funkce břišního svalstva. Usiluje o obnovení koordinované synergii břišního svalstva, bránice a pánevního dna a dále o zlepšení dechového stereotypu. V případě aktivace břišních svalů nelze uplatňovat analytické postupy a preferujeme zde metody na neurofyziologickém podkladě. Tyto metody umožňují současně pracovat s celým komplexem břišních a trupových svalů. Při aktivaci břišních svalů se zejména osvědčila Dynamická Neuromuskulární Stabilizace.(Kolář, 2009) 17

21 Horáček (2011) ve své studii ovlivňoval pomocí metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace neurogenní parézy břišní stěny. Tato metoda měla vynikající výsledky, dokonce i u pacientů s déletrvající parézou, kdy postižení již nebylo plně reverzibilní. U pacientů bylo subjektivní hodnocení bolesti zad významně nižší. Metoda dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace byla vhodnou terapií, kdy zejména aktivace stabilizačního systému předešla často se vyvíjejícím vertebrogenním bolestem. Metoda Dynamické Neuromuskulární Stabilizace využívá polohy vycházející z lidské ontogeneze, kdy dochází k automatickému zapojení svalů břišní stěny do stabilizační funkce i stereotypu dýchání. Pacient je edukován ve správném cvičení (v autoterapii) ve vybraných onotogenetických polohách tak, aby při cvičení aktivoval ideální synergii všech částí břišní stěny v koordinaci s ostatními stabilizátory trupu.(kolář, 2009) 18

22 1.2.1 Vliv dysfunkce stabilizačního systému páteře na zvýšené riziko zranění Předřazená aktivita stabilizačního systému páteře je základ každého funkčního pohybu končetin. Vzhledem k obrovské variabilitě pohybu při sportu, musí být každý sportovec schopný zapojit stabilizační svaly páteře do prováděného pohybu. Neschopnost aktivace těchto svalů významně zvyšuje riziko zranění.(kolář, 2006) Atleti, kteří prodělali nějaké zranění, mají významně sníženou svalovou sílu abduktorů a zevních rotátorů kyčelního kloubu. Schopnost lidského těla čelit zevním silám působícím na tělo (páteř) během sportovního tréninku závisí na mechanické odolnosti měkkých struktur a reflexní aktivaci trupových svalů stabilizujících bederní páteř. Vrcholový sportovci, kteří v minulosti prodělali nějaká zraněním, mají menší mechanickou odolnost na vnější síly, především je snížena jejich schopnost aktivně odolávat zevním vlivům, kterým čelí při tréninku.(leetun, 2004) Každý fázický pohyb vyžaduje trupové zpevnění, jehož kontrola je u většiny lidí s poruchami hybného aparátu narušena a je třeba ji přepracovat (Kolář, 2009) Vliv insuficience stabilizačního systému páteře na bolest ramene Jedním ze symptomů, ukazující na dysfunkční tak zvaný stabilizační systém páteře jsou kraniální souhyby hrudníku během volného nádechu. Stejně jako pohyb hrudníku i elevace lopatek během klidového dýchání hovoří pro insuficienci bránice a zapojení pomocných dechových svalů do respirace. Neschopnost excentrické aktivace břišní stěny při nádechu a aktivita paravertebrálních svalů jsou dalšími znaky insuficience stabilizačního systému. Tyto příznaky často vidíme u sportovců s impingement syndromem ramene. Nácvik správné regulace intraabdominálního tlaku prostřednictvím vyvážené funkce svalů břišní stěny, bránice a pánevního dna, může vést u některých jedinců k odstranění primární příčiny bolestí v rameni. (Frank, 2013) 19

23 1.3 Dynamická Neuromuskulární Stabilizace Dynamická Neuromuskulární Stabilizace je diagnostický a terapeutický koncept, který nám umožňuje zaktivovat vlastní stabilizační mechanismy páteře za účelem zefektivnění pohybu a tak i zlepšení celkového výkonu organismu. Často se také využívá při rehabilitaci po zranění. Dynamická Neuromuskulární Stabilizace rychle získává pozornost ve sportovní rehabilitaci. Prostřednictvím technik dynamické neuromuskulární stabilizace podle Koláře, ovlivňujeme funkci svalů v jejich posturálně lokomoční funkci a tím získáváme stabilitu a vyváženou aktivitu svalů v celém pohybovém systému. Dynamická Neuromuskulární Stabilizace se uplatňuje při terapii sportovních úrazů, v terapii prevence bolestivých syndromů z přetížení muskuloskeletálního systému, ale má své místo i v metodice sportovního tréninku za účelem optimalizace, resp. zlepšení sportovního výkonu.(frank, 2013) Dynamická Neuromuskulární Stabilita je nezbytná pro optimální atletický výkon. Nelze jí dosáhnout pouze adekvátní sílou břišních svalů, extenzorů páteře, gluteálních a jiných svalů. Dokonalost stabilizace páteře tkví spíše v precizní koordinaci svalů a regulaci intraabdominálního tlaku prostřednictvím centrálního nervového systému. Vývojová kineziologie umožňuje pochopení vzájemného funkčního propojení mezi kostními segmenty, klouby a svaly během pohybu, v tak zvané posturálnělokomoční funkci. Dynamická Neuromuskulární Stabilizace klade důraz na trénování jak dynamické tak stabilizační funkce svalů v kinematických řetězcích.(frank, 2013) 20

24 Základní myšlenka vývojové kineziologie vychází z předpokladu, že je motorický vývoj člověka v raném dětství geneticky determinován a prochází jednotlivými stádii. Jednotlivé vrozené motorické vzory či programy se uplatňují v průběhu zrání centrálního nervového systému. Tyto programy umožňují dítěti kontrolovat držení těla, vzpřímené držení proti gravitaci a cílený pohyb prostřednictvím svalové aktivity. Např. dítě se nemusí učit kdy a jak zvednout hlavičku, uchopit hračku, otočit se na břicho, lézt nebo se plazit. Všechny tyto pohybové vzory nebo svalové synergie se objevují automaticky ve specifických vývojových sekvencích v závislosti na zrání CNS. Současně je zde velké propojení mezi zráním CNS a strukturálním a anatomickým vývojem kostí, svalů a ostatních tkání. Stručně řečeno, zrání nervového systému ovlivňuj vývoj pohybových programů, které mají vliv na strukturální zrání skeletu. Tento vztah je velmi zřejmý v případě léze CNS, kdy abnormální CNS program vede k abnormální svalové koordinaci v rámci posturální i lokomoční funkce. Narušená svalová koordinace mění kloubní pozici a následně i kloubní vývoj. Svalové dysbalance se nakonec odrazí v celé postuře.(frank, 2013) Posturální aktivita Při běžném způsobu posilování svalů se vychází především z anatomické funkce. Posilovací cvičení jsou odvozena z umístění anatomického začátku a úponu svalu. Stejným způsobem je sestrojena i většina posilovacích strojů používaných v posilovnách. Při rehabilitaci tímto analytickým způsobem se vychází ze svalového testu. Při zvětšování síly svalu, však nelze vycházet pouze z jeho začátku a úponu, ale i ze stabilizačních svalů, které se na dané funkci podílejí. Vytvářejí spolu tzv. řetězce. Tyto řetězce můžeme odvozovat z anatomických souvislostí a také řídících procesů CNS. Jestliže posilujeme jakýkoliv sval např. m. biceps brachii, zapojují se současně i svaly stabilizující jejich úpon, jako břišní svaly, bránice nebo svaly zádové. Tato funkce je omezeně ovládána volním způsobem, jedná se o automatický proces CNS. Při stoji i v pohybu, jsou jednotlivé segmenty zpevněny aktivitou agonistů a antagonistů. Tato souhra se nazývá koaktivační aktivita.(kolář, 2009) 21

25 Posturální aktivita předchází a doprovází každý cílený pohyb. Přestože je svalová síla dle svalového testu normální, tedy dosahuje hodnoty 5, může být posturální funkce daného svalu nedostatečná. Často se stává, že v této funkci selhává. V případě insuficience svalu v jeho posturální funkci hovoříme o posturální instabilitě. Chybný nábor svalových jednotek při stabilizační funkci si jedinec zafixuje a používá ho pak ve všech pohybech. Dochází pak k stereotypnímu přetěžování vedoucí k strukturálním poruchám. Příkladem může být instabilita lumbosakrálního přechodu. Pacient, ležící na zádech zvedne hlavu, výsledkem nedostatečné stabilizace L/S přechodu je pohyb pánve do anteverze a zvýšené napětí hamstringů. Tento chybný stereotyp se projeví i na funkci dolních končetin. Centrální nervový systém musí stabilizovat tento segment, aby nedocházelo k přetěžování měkkých tkání a skeletu. Za fyziologické situace dojde ke správné stabilizaci pouze v neurálním postavení daných segmentů. Hovoříme o tzv. centrovaném postavení. Biomechanickým předpokladem tohoto postavení je rovnováha mezi svaly v celém jejich řetězci.(kolář, 2009) Kolář (2009) se domnívá, že motorické programy zajišťující stabilizační svalové souhry mají i silový rozměr. Fyziologická stabilizační funkce jednotlivých segmentů nefunguje neomezeně. Optimální svalová souhra stabilizuje segmenty pouze do určité intenzity zatížení, po jejím překročení nastupují patologické stabilizační mechanizmy. Při klasickém posilování neposilujeme pouze určitý sval, současně posilujeme i stabilizační svalové souhry. Pokud zvolíme příliš velké zatížení, posilujeme patologické stabilizační mechanizmy.(kolář, 2009) Stabilizační systém páteře Z anatomického hlediska by se páteř bez jakéhokoliv vlivu okolních struktur stala nestabilní. Rozhodující stabilizační úlohu zde hrají svaly, které zpevňují obratle před možnými rotačními a translačními silami. Řídící systém, tedy CNS, rovnoměrně rozkládá napětí do jednotlivých struktur tak, aby páteř adekvátně reagovala na prováděný pohyb. Síly působící na páteř se rozkládají mezi větší množství segmentů. Nemělo by dojít k situaci, kdy se síla koncentruje na jedno místo a tím vzniká riziko poškození meziobratlové destičky a hrozí tak výhřez disku.(mcgill, 2003) Stejně jako McGill i Kolář (2006) tvrdí, že svaly stabilizující páteř jsou řízeny CNS. Dle Koláře se jedná o posturálně stabilizační vzor uložený v mozku jako program. Doggfeldt a Thorstensson (1997) se domnívají, že zvýšený nitrobřišní tlak může extendovat lumbální páteř a tím ji stabilizovat. 22

26 Aktivitu břišních svalů během posturálně náročné pozice pozoroval McGill (2003), kdy zejména v poloze na čtyřech s křížem flektovanou horní končetinou a extendovanou dolní končetinou vykazoval m. obliquus abdominis internus, m. rectus abdomins a m. obliquus abdominis externus zvýšenou aktivitu. Hodges (1999), prokázal, že aktivita m. erector spinae předchází a stabilizuje trup, předpřipravuje tak páteř na reaktivní síly, které vzniknou v důsledku pohybu. Podobnému tématu se již předtím věnoval Wedin et al. (1988), ten ale zjistil, že v důsledku zvýšení intraabdominálního tlaku klesá aktivita extenzorů bederní páteře. Kavcic (2004) považuje za nejvýznamnější faktor stabilizace bederní páteře kokontrakci extenzorů bederní páteře m.erector spinae, m. quadratus lumborum a m. latissimus dorsi a břišní steny- m. rectus abdominis, m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis externus a internus. Stejného názoru je i Kolář (2006), kdy pro stabilitu páteře je zásadní rovnováha mezi ventrální a dorzální muskulaturou. Na rozdíl od Kavcice nehovoří pouze o bederní páteři, ale vyváženou souhru popisuje i v krční oblasti, kde rovnováhu vnitřních sil tvoří hluboké flexory-m.longus coli et capitis a extenzory m. semispinalis capitis et cervicis, m. splenius capitis et cervicis, m. longissimus capitis et cervicis. Pro stabilizaci bederní páteře je důležitá vyvážená souhra mezi extenzory bederní páteře a flekční synergií tvořenou bránicí, břišními svaly a pánevním dnem, která tvoří oporu z ventrální strany. Funkční souhra těchto složek stabilizuje bederní páteř prostřednictvím nitrobřišního tlaku. Mcgill (2003) tvrdí, že míra zapojení jednotlivých svalů do posturální stabilizace se neustále mění, vždy záleží na aktuálním posturálním nároku. Dále popisuje současnou stabilizační a respirační funkci břišních svalů, kdy během výdechu dochází k částečné relaxaci, ale není snížena trupová stabilizace. 23

27 Fázický posturální pohyb bránice se odehrává nezávisle na dechu, z čehož vyplívá, že posturální a dechová funkce bránice mohou pracovat současně Hodges (1999). Kolář (2006) je stejného názoru, ale dodává, že při posturálně náročné situaci dochází k apnoické pauze, kdy je respirační svalstvo zapojeno pouze do posturální funkce. Tonická aktivita bránice je spojena s aktivací břišních svalů, společná souhra těchto svalů zvýší intraabdominální tlak Hodges (2000). Také prokázal, že EMG aktivita bránice během opakovaných pohybů horní končinou se zadrženým dechem dosahuje 78% inspirační EMG aktivity bránice. Tím ukazuje významnou stabilizační funkci bránice. Na rozdíl od klidové aktivity je tedy během pohybů horní končetinou prokazatelně vyšší tonická a fázická aktivita bránice. S tím to názorem se hoduje Kolář (2006), který tvrdí, že každý pohyb je stabilizován celou posturou. Dosažení posturální stability je dynamický dej, není otázkou aktivace pouze nějakého svalu např. m. multifidus. Posturální nároky se neustále mění v závislosti na zatížení páteře. Stabilizační funkce je závislá na centrálním řízení pohybu, které neustále dostává informace z mechanoreceptorů, svalových vřetének, Golgiho šlachových tělísek, kožních receptorů a smyslových orgánů McGill (2003). Hodges et al. (1997) ve své studii prokázal, že aktivita bránice, a tedy i celá trupová stabilizace, předchází samotnému pohybu. Posturální stabilizace nemůže být pouze výsledkem aferentního impulzu způsobeného pohybem. 24

28 Hodges (2000) rozděluje EMG aktivitu bránice na tři složky: tonickou, fázickou dechovou a fázickou posturální. Tonická složka souvisí s posturální funkcí bránice. Její přítomnost zvyšuje intraabdominální tlak, připravuje posturu na provedení pohybu. Fázická dechová složka určuje dechovou frekvenci. Její aktivací dochází k nadechnutí vzduchu do plic. Z hlediska bránice je nádech dějem aktivním a výdech dějem pasivním. Hodges se snažil prokázat EMG aktivitu při výdechu proti odporu přes zavřená ústa, žádná aktivita však zjištěna nebyla. Třetí složkou je fázická posturální aktivita bránice, která slouží k modulaci posturální funkce. Frekvence prováděného pohybu horní končetiny odpovídala frekvenci fázické posturální složky. Její fáze se však neshodovala s fázi erectoru spinae ani bránice. Hodges se domnívá, že tato fázická složka stabilizuje přes břišní svaly jednotlivé obratle proti translačním a rotačním silám. Posun a rotace mezi obratli jsou ovlivněny m. transverus abdominis a do jisté míry i m. obliquus abdominis internus, který je připojen přes thorakolumbální fascii. Jejich stabilizační schopnost závisí na nitrobřišním tlaku, jeho zvýšením získají m. transversus abdominis a m. obliquus abdominis internus potřebné punctum fixum. Stejného názoru jako Hodges je i Kolář (2006), kdy považuje funkci bránice za zásadní při tvorbě nitrobřišního tlaku. Při stabilizační funkci dojde k oploštění konvexní kontury bránice a dýchání probíhá během zvýšeného tonického napětí. Kolář (2006) propojuje posturální stabilizaci s morfologickou ontogenezí. V průběhu posturální ontogeneze uzrává posturální stabilizace, prostřednictvím těchto sil se páteř formuje do výsledné lordoticko-kyfotické křivky. Anatomický vývoj je do značné míry závislý na posturální ontogenezi. Cholewicki (1996) ve své práci prokázal, že dostatečná stabilita bederní páteře je dosažena v neutrálním postavení pánve. Ta je dosažena vyrovnanou souhrou paraspinálních a břišních svalů a tím je možné zajistit také stabilitu bederní páteře. Právě optimální nastavení segmentů pánve a hrudníku je z biomechanického hlediska důležité pro potřebnou stabilizační funkci. Jedině horizontálně nastavené předozadní osy pánve a bránice umožní stabilizační funkci ventrální muskulatury. Pokud je centrum tendineum horizontálně, bránice může působit jako píst a zvýšit tak nitrobřišní tlak (Kolář, 2006). Není pravda, že izolovaně naposilované břišní svaly (zejména m. rectus abdominis) zajistí dostatečné zpevnění bederní páteře. Rozhodující úlohu zde hraje rovnoměrné zapojení všech svalů Cholewicki (1996). 25

29 Stejně jako pro Cholewickiho i pro Koláře (2006) je velmi důležitý timing zapojení svalů. Kontrakci bránice nesmí předběhnout činnost břišních svalů. Předčasná aktivace břišních svalů zabrání oploštění bránice. Za fyziologické situace je aktivita jednotlivých břišních svalů vyvážená, na rozdíl od patologické situace kdy se nadměrně zapojuje horní porce m. rectus abdominis a m. obliquus abdominis externus. Naopak vyřazené z funkce jsou transversus abdominis, m. obliquus abdominis internus a dolní část m. rectus abdominis. Bránice souvisí s břišními svaly nejen funkčně ale i morfologicky. Snopce bránice volně přecházejí do snopců m. transversus abdominis a naopak Zásady přístupu Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Při cíleném ovlivňování stabilizační funkce Dynamická Neuromuskulární Stabilizace využívá obecné principy vycházející z programů posturální ontogeneze. Využívá centrace kloubu a její reflexní vliv na stabilizační funkci.(kolář, 2009) Při cvičení Dynamické Neuromuskulární Stabilizace se začátek terapie zaměřuje na trupovou stabilizaci, aktivujeme stabilizační systém páteře. Cviky vycházejí z pozic posturální ontogeneze, kdy zařazením svalů do biomechanických řetězců umožňuje aktivaci v jeho posturální funkci. Dynamické Neuromuskulární Stabilizace dále využívá stabilizace jednotlivých segmentů, které začleňuje do globální svalové souhry. Velmi důležitou poznámkou je, že síla posturálních svalů musí být vždy větší než síla provádějící pohyb. (Kolář, 2014) 26

30 Oslabení kinematického řetězce Pokud provádíme cílený pohyb v jedné z pozic vývojové ontogeneze, dochází k optimální aktivaci všech stabilizačních svalů podílejících se na výsledném pohybu. Z hlediska kloubního zatížení a efektivity svalové síly se jedná v dané situaci o co možná nejoptimálnější způsob provedení, dle individuálních možností jedince. Pokud je jeden článek řetězce oslabený nebo inaktivní, dochází k oslabení celého kinematického řetězce, ostatní svaly musí převzít jeho funkci, jedná se o náhradní model, kdy dochází k přetěžování těchto svalů. Jestliže svalová nerovnováha není odstraněna, zafixuje se do motorických stereotypů a posléze může vést k chronické bolesti nebo k zhoršenému výkonu.(frank, 2013) Dynamická Neuromuskulární Stabilizace vychází z myšlenky, že příčina onemocnění pohybového systému je častěji spojena s poruchou pohybového programu než s dysfunkcí na úrovni kloubu či svalu. Koaktivace je součástí každého pohybu a poskytuje kloubní stabilitu. Například v terapii impingementu rotátorové manžety, nestačí pouhá mobilizace a protahování glenohumerálního kloubu. Takový terapeutický přístup neřeší primární příčinu potíží, stejně jako např. pouhé posilování svalů rotátorové manžety. Častou příčinou bývá porucha koordinace svalů, které zajišťují posturální stabilizaci během pohybu v ramenním kloubu. Porucha kinematického řetězce vede k nedostatečné stabilizaci lopatky, omezenému pohybu horní končetiny a nepříznivě ovlivňuje i pohyblivost a stabilitu trupu. Sportovní trénink vyžaduje izolovaný pohyb i globální koordinaci synergistů nezbytných pro pohyb. Sportovní trénink má vysoké nároky na stabilitu a současně i na pohyb. Simultánní stabilizačnělokomoční svalová funkce je často porušena a způsobuje tak patologii v daném segmentu, ale současně i negativně ovlivňuje globální funkci posturálně lokomoční.(frank, 2013) 27

31 1.3.4 Metoda Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Klíčovým předpokladem Dynamické Neuromuskulární Stabilizace je, že každé kloubní postavení závisí na stabilizační funkci a koordinaci místních i vzdálených svalů. Výsledkem je neutrální či centrované postavení kloubů v kinetickém řetězci. Úroveň kvality koordinace celého řetězce udává úroveň kloubní funkce. Metoda Dynamické Neuromuskulární Stabilizace pracuje na základě porovnání stabilizačních vzorů sportovce a stabilizačních vývojových vzorů zdravého dítěte. Dynamické Neuromuskulární Stabilizace cíleně zaměřuje léčbu na zhoršené stabilizační vzory. Cílem je aktivace komplexního stabilizačního systému páteře a obnovení ideální regulace intraabdominálního tlaku. Dynamické Neuromuskulární Stabilizace se snaží zefektivnit pohyb a předejít kloubnímu přetížení. Metoda Dynamické Neuromuskulární Stabilizace využívá funkční testy hodnotící stabilizační systém trupu, s cílem identifikovat oslabené klíčové články kinematického řetězce. Tyto testy ozřejmí, jak jsou do posturální funkce zapojeny jednotlivé svaly jako např. bránice, hluboké flexory krku, břišní svaly atd. (Frank, 2013) Léčebná část tohoto přístupu se zaměřuje na nácvik optimální posturální, resp. stabilizační funkce trupu specifickými funkčními cviky založenými na principu vývojové kineziologie. Tyto cviky aktivují optimální pohybový model nezbytný pro stabilizaci svalů v celém rozsahu pohybu, od opory k fázi. Kvalita stabilizace ovlivňuje kvalitu pohybu jak v uzavřeném tak i otevřeném kinematickém řetězci. V podstatě každá vývojová pozice může sloužit k nácviku optimální posturálně-lokomoční funkce, pokud splňuje následující základní principy. Každá cvičební pozice by měla být primárně zaměřena na nácvik fyziologického dechového stereotypu a optimální regulaci intraabdominálního tlaku. Měla by vytvářet dobrou, kvalitní oporu pro dynamický pohyb. Dále by každá cvičební pozice měla zajistit centrované postavení ve všech kloubech. Intenzita zatížení během cvičení by měla odpovídat schopnostem sportovce udržet správné nastavení těla. Hlavním cílem je udržet centrální kontrolu, kloubní stabilitu a ideální kvalitu pohybu. Opakováním cviků se cílený vzor uloží do automatických modelů, které člověk využívá během činností všedního dne. Integrace ideálního vzoru stabilizace do sportovního pohybu snižuje riziko zranění a snižuje vznik bolestivých syndromů z přetížení. Může také zlepšit samotný sportovní výkon.(frank, 2013) 28

32 Vzájemné nastavení hrudníku a pánve Pro vzájemné nastavení hrudníku a pánve je nezbytná optimální funkce stabilizačního systému, u pacientů, kde je tato souhra porušena mohou nastat obtíže. Velmi vhodná je aktivace tohoto systému ve vývojových řadách. (Kolář, 2006) Tyto cviky vycházejí z posturálních vzorů, které se poprvé objevují během ontogetického vývoje. Hrudní koš, páteř a pánev tvoří z posturálního pohledu základní prvky pohybové činnosti. Aktivací okolních svalů dosáhneme stabilizace trupu. Jejich automatická souhra je integrována do všech pohybů, proto je nezbytnou součástí jednotlivých cviků. (Kolář, 2014) Velmi důležité je napřímené držení páteře. Jako významný je z tohoto pohledu např. Brüggerův koncept, který s napřímením páteře pracoval. Nejvýznamnější je tzv. Brüggerův sed. Napřímení páteře je v tomto konceptu dosaženo zešikmením opěrné plochy pod hýžděmi, která klopí pánev ventrálně. Takto se upraví lordotické postavení v bederní páteři a celá páteř je pak napřímená. Brügger neopomíjí ani postavení ramen, mají být tažena dozadu. Dolní končetiny mají být rozkročena na šířku ramen. V tomto modelu však není správné postavení hrudníku, které by z biomechanického hlediska umožňovalo potřebnou aktivaci bránice. Pánev a kaudální žebra jsou tlačena příliš ventrálně. Proto Kolář vychází z Brüggerův sedu, ale poupravuje postavení pánve a kaudálních žeber. Klopí hrudník kaudálně, aby došlo k horizontálnímu postavení bránice a pánevního dna.(kolář, 2007) Obrázek 4 kaudálně postavený hrudník a inspirační postavení hrudníku s prominencí kaudálních žeber 29

33 Posturální stabilizace ve vývojových řadách Nastavení těla pro cvičení odvozujeme z vývojových poloh ontogeneze-poloha na zádech, na boku, v šikmém sedu, na čtyřech, vzpřímený sed, hluboký dřep atd. Cvičební pozice jsou dále odvozeny z přechodných fází z jedné polohy do polohy druhé- např. přechod ze šikmého sedu do polohy na čtyři. (Kolář, 2007) Základem Dynamické Neuromuskulární Stabilizace je tedy znalost posturálně lokomočního vývoje. Během vybraného lokomočního modelu, se postupně zapojují jednotlivé svalové skupiny. Rozfázování pohybu a nastavení pacienta do jednotlivých sekvencí pohybu umožňuje cíleně ovlivnit některé svaly. Jde o cvičení pouze v jednom výseku z přechodné fáze. Naproti tomu můžeme cvičit celý přechod například z polohy šikmého sedu na čtyři. Volba výchozí polohy vychází z cílů naší terapie. Pravidlem je postup od nižších poloh k vyšším. (Kolář, 2009) Samotná cvičební poloha reflexně stimuluje stabilizační systém trupu. Horní a dolní končetiny se zapojují do opory a nákroku. Končetiny se zapojují do nákročné a opěrné funkce ve dvou recipročních modelech- ipsilaterální a kontralaterální. Ipsilaterální model má opěrné končetiny na jedné straně těla, dejme tomu na pravé a nákročné končetiny na druhé straně těla, v našem případě na levé. Odlišná situace je u kontralaterálního vzoru, kde jsou nákročné a opěrné končetiny křížem. Příkladem by mohlo být lezení, kde je pravá horní končetina opěrná, levá horní končetina nákročná, pravá dolní končetina nákročná a levá dolní končetina opěrná. (Kolář, 2007) Pokud je končetina v opěrné fázi, pohybuje se v uzavřeném kinematickém řetězci, punctum fixum je distálně a punctum mobile proximálně. Opěrná končetina provádí pohyb do vnitřní rotace, addukce a extenze. Opačně tomu bude, pokud je končetina v nákročné fázi. Pohyb se odehrává v otevřeném kinematickém řetězci, kde je punctum fixum proximálně a punctum mobile distálně. Nákročná končetina provádí opačný pohyb než opěrná, takže zevní rotaci, abdukci a flexi. Okohybné a orofaciální funkce jsou integrovány ve všech modelech, např. oči a jazyk se automaticky stáčejí k opěrné končetině. (Kolář, 2009) 30

34 Kineziologické principy těchto dvou vzorů jsou mimovolní součástí všech našich pohybů. Tyto obecné kineziologické principy můžeme hezky analyzovat při sportovních výkonech například pohyb kajakáře v lodi. Pohyb končetin odpovídá kontralaterálnímu vzoru, aby dosáhl maximálního výkonu, musí respektovat anatomické a hlavně kineziologické principy. Pouze reciproční nastavení končetin vede k získání maximální síly. Např. pravá horní a levá dolní končetina jsou v opěrné funkci, levá horní a pravá dolní končetina jsou v nákročné fázi. V průběhu jízdy se tyto funkce střídají, vždy však dodržují kontralaterální vzor. Do každého vzoru jsou integrovány pohyby očí a jazyka, kde mají svou posturální funkci.(kolář, 2009) Opora nohy Opora tvoří punctum fixum pro celé tělo. Cílený pohyb vychází z opory. Při nedostatečné opoře nedochází k cílenému pohybu, nedochází k napřímení páteře ani správnému dechovému stereotypu. Pohyb bez opory není možný. Proto se ve vývojových pozicích zaměřujeme na správné centrování opory. (Kolář, 2007) Opora nohy tvoří základ vzpřímeného držení. Je rozložena do třech bodů- hlavička 1. a 5. metatarsu a hrbol kosti patní. Prsty a palec se opírají o podložku. M. peroneus longus a m.tibialis posteriori táhnou tarzální kosti vzhůru, vytváří tak příčnou klenbu nohy. Chodidlo je velký aferentní vstup do CNS, na aktivitu svalů nohy reaguju bránice i hrudník. Mění se postavení hrudníku včetně dýchání. Při polohách Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, se pacient učí vnímat reakce svalů na zapojení svalstva nohy. Udržením centrované opory zvyšujeme aferentaci do CNS, lépe pak vyvoláme celý pohybový vzor.(kolář, 2009) Rychlostní kajakář má při záběru také oporu o chodidlo. Opora je rozložena pouze mezi dva body 1. a 5. metatarz, pata se opěrky nedotýká. Chodidlo tak vytváří zásadní oporu pro pohyb lodi v před. (McKean, 2010) 31

35 1.3.5 Vybrané pozice z Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Pozice šikmého sedu s oporou o ruku Poloha šikmého sedu s oporou o ruku se objevuje ve fyziologické ontogenezi koncem 8. měsíce a začátkem 9. měsíce. Jedná se o ipsilaterální vzor. Dítě je zde opřeno o jednu horní končetinu a druhou horní končetinu používá k úchopu. Oporu mu také tvoří mediální gluteus opěrné strany, druhá končetina je postavena na chodidle před tělem. Pozice šikmého sedu s oporou o dlaň je ve vývoji spjata s flexí horní končetina nad 120 stupňů. Z pozice šikmého sedu se v posturální ontogenezi vyvíjí plazení.(cíbochová, 2004) Pozice na čtyřech Poloha na čtyřech odpovídá vývojovému stadiu 8. měsíčního dítěte. Jedná se o homologní pozici, kde jsou všechny čtyři končetiny v opoře (Cíbochová, 2004). Dítě je tedy na kolenou, ještě však neleze (Cíbochová, 2004). Lopatky jsou v nulovém postavení, svírají s frontální rovinou úhel 30 a jsou v mírné retrakci (Čihák, 2001) Napřímená páteř a nulové postavení v pánvi je zpevněno zádovými svaly a nitrobřišním tlakem. Pokud je tato souhra porušena, dítě má anteverzi pánve a reklinaci v krční páteři.(cíbochová, 2004) Pozice hlubokého dřepu Hluboký dřep je jednou z fází vertikalizace do stoje. Za fyziologického vývoje se objevuje mezi 9. a 10. měsícem věku dítěte. Neutrální postavení pánve vede páteř do napřímení. Centrované postavení v kyčelních kloubech umožňuje dostatečně velkou flexi a optimální zatížení pro kyčelní kloub. Opora o plosky vytváří punctum fixum pro vzpřímení celého těla.(cíbochová, 2004) Poloha vzpřímeného sedu Poloha vzpřímeného sedu se v plné kvalitě objevuje v 9. měsíci ontogeneze. Dítě sedí s napřímenou páteří a dolní končetiny má volně před sebou. Jedině souhra dorzální a ventrální muskulatury a s tím spojený intraabdominální tlak umožňují optimální napřímení páteř bez kyfózy.(cíbochová, 2004) 32

36 1.4 DASH Dotazník hodnotící postižení paže, ramene a ruky Disabilities of arm, shoulder and hand DASH je standardizované dotazníkové hodnocení funkce horní končetiny. Hodnocení je založeno na symptomech, funkci a sportovních aktivitách. Dotazník obsahuje 30 otázek, které zahrnují běžné denní činnosti a sportovní aktivity ve volném čase. Jedinec hodnotí, jak se cítí v dané činnosti omezen. Odpověď je číselná v rozmezí 1-5: 1-pacient nemá žádné potíže z danou činností, 2- pacient má malé obtíže s danou činností, 3- pacient má střední obtíže, 4- pacient má velké obtíže s danou činností, 5- pacient není schopen danou činnost provést. Subjektivní hodnocení se sečtou a výsledkem je číslo, které se dosadí do vzorce.(jester, 2005) Výsledné DASH skóre = [(součet sub. hodnocení/ počet otázek) -1] x25 Výsledkem je hodnota v rozmezí 0 až 100, kde 0 neznamená žádné omezení a 100 úplné omezení. DASH skóre je číselná hodnota vyjadřující do jaké míry je omezena funkce horní končetiny. Dotazník DASH nalezneme v příloze DASH-specifická sportovní část Specifická sportovní část dotazníku se zabývá identifikací specifických obtíží pro danou sportovní oblast. Rozšiřuje pole otázek mimo běžné denní činnosti, které by nemusely odhalit obtíže spojené s vrcholovým sportem. Jedná se o čtyři otázky, které se stejně jako v základní části hodnotí 1-5. Subjektivní hodnocení se sečtou a výsledné číslo se vloží do vzorce. Výpočet je obdobný se základní částí. Specifické DASH skóre = [(součet sub. hodnocení/ počet otázek) -1] x25 Výsledné skóre je v rozmezí 0 až 100. Hodnotí omezení funkce horní končetiny pro daný sport. Specifická sportovní část dotazníku DASH je umístěna v příloze 3. 33

37 1.5 Ergometr pro rychlostní kajakáře Kajakářský ergometr je konstrukce se sedačkou a setrvačníkem umístěná nad zemí. Umožňuje tak provést záběr pádlem níž než je horizontální linie sedačky. Na konstrukci je dále připevněna variabilní opěrka pro nohy. Setrvačník je tvořený lopatkami, nabírající vzduch. Pádlo potažmo jeho žerď je po obou stranách připevněna provazy k setrvačníku. Zatáhnutí za lano se přenese na kladku, která roztáčí setrvačník. Střídavým taháním na pravé a levé straně se setrvačník roztočí. Přiložený počítač neustále vyhodnocuje brzdnou sílu setrvačníku, tuto hodnotu zobrazuje jako aktuální výkon. Pomocí čidla na obou kladkách snímá frekvenci pádlování, což je další zobrazované pole monitoru. Obrázek 5 kajakářský ergometr, vpravo je setrvačník, vlevo je sedačka, uprostřed opěrka a pádlo přivázané na lano 34

38 Obrázek 6 opěrka nohou, dole je vidět stupnice, označující vzdálenost opěrky od sedačky Obrázek 7 sedačka kajakářského ergometru 35

39 2 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY 2.1 Cíle Cílem práce je určit vliv aktivace stabilizačního systému trupu prostřednictvím metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace na maximální sílu kajakářského záběru (měřeno na kajakářském trenažéru) Dílčí cíle Vyhodnotit subjektivní obtíže u rychlostních kajakářů pomocí dotazníku DASH Určit maximální sílu záběru u každého kajakáře před začátkem šestitýdenního cvičebního programu Porovnat vývoj maximální síly záběru u experimentální a kontrolní skupiny Určit změnu maximální síly záběru hned po terapii Vyhodnotit změnu maximální síly záběru experimentální skupiny za 6 týdnů Zhodnotit rozdíl subjektivního hodnocení mezi začátkem a koncem studie pomocí dotazníku DASH 36

40 2.2 Hypotézy Hypotéza 1 H0: Šestitýdenní standardní trénink rychlostních kajakářů integrující cviky dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace nepovede ke zvětšení maximální síly záběru na kajakářském trenažéru. HA: Šestitýdenní standardní trénink rychlostních kajakářů integrující cviky dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace povede ke zvětšení maximální síly záběru na kajakářském trenažéru Hypotéza 2 H0: Maximální síla záběru se aktuálně po aktivaci trupové stabilizace pomocí metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace nezmění. HA: Maximální síla záběru se aktuálně po aktivaci trupové stabilizace pomocí metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace zvýší Hypotéza 3 H0: Subjektivní hodnocení rychlostních kajakářů po šestitýdenním standardním tréninku, který integroval cviky dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, se nemění. HA: Subjektivní hodnocení rychlostních kajakářů po šestitýdenním standardním tréninku, který integroval cviky dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, se zlepší. 37

41 3 METODIKA 3.1 Charakteristika souboru Experimentální skupinou je homogenní skupina mužů. Jedná se o 20 sportovců, kteří se vrcholově věnují rychlostní kanoistice. Pro určení homogenní skupiny, byli vybíráni pouze kajakáři. Cílový výběr byl věkově omezen na 19 až 26 let. Všichni tito sportovci se připravují v Armádním sportovním centru Dukla Praha, trénují minimálně 8krát týdně. Měření probíhalo v září a říjnu 2013, probíhalo u všech probandů stejně, aby byli sportovci ve stejné fázi přípravy. Jelikož všichni trénují ve stejném tréninkovém centru, byl eliminován odlišný přístup k tréninku. Průměrný věk kajakářů byl 21,85 let; (SD +/- 2,37), jejich průměrná výška dosahovala 185,05 cm; (SD +/- 7,94). Průměrná hmotnost souboru je 83,88 kg (SD +/- 9,09). Z těchto dat byl vypočítán BMI (body mass index), jehož průměrná hodnota byla 24,47; (SD +/- 1,71). Přehledná charakteristika celého souboru je v tabulce č.1. Charakteristika souboru věk výška hmotnost BMI Průměr 21,85 185,05 83,88 24,47 SD 2,37 7,94 9,09 1,71 Tabulka 1 charakteristika souboru Celá skupina byla za pomoci statistické funkce random (Microsoft office- excel 2007) rozdělena na experimentální skupinu a kontrolní skupinu. Do každé skupiny bylo zařazeno 10 mužů. Experimentální skupina integrovala na šest týdnů do svého tréninku prvky metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Kontrolní skupina se připravovala shodně jako experimentální s jedinou odlišností, denně po tréninku neprováděli cviky dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. 38

42 3.2 Hodnocení pomocí dotazníku DASH Celá skupina 20 kajakářů se před začátkem měření podrobila dotazníkovému šetření DASH se zaměřením na zhodnocení funkčnosti horní končetiny. 3.3 Výběr cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Na výběru cviků se podílela Mgr. Šárka Špaňhelová, školitelka Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Při výběru pozic byli brány v úvahu subjektivní obtíže kajakářů, výchozí pozice kajakářského sedu a charakter prováděného pohybu. Jednotlivé cviky byly individuálně přizpůsobeny probandům, ale výchozí pozice byly pro celou studii shodné. Byly zvoleny následující techniky Dynamické Neuromuskulární Stabilizace - přechod z polohy šikmého sedu do polohy na čtyři, vzpřímený sed, hluboký dřep. 39

43 3.3.1 Přechod ze šikmého sedu s oporou o ruku do polohy na čtyři Šikmý sed s oporou o ruku, který využívá Dynamické Neuromuskulární Stabilizace je pozice, kdy jedinec je opřen o dlaň natažené horní končetiny a mediální gluteus stejné strany. Ramenní kloub opěrné horní končetiny je v abdukci, zevní rotaci. Důraz je kladen na neutrální postavení lopatky stejně jako na rovnoměrné rozložení opory ruky do celé dlaně. Loketní kloub je extendovaný, ale ne uzamčený v hyperextenzi. Svrchní horní končetina je volně před tělem. Tato končetina je fázická. Spodní dolní končetina je opěrná a je flektovaná v kyčli a koleni tak, že pokud bychom vedli přímku spodním ramenním a kyčelním kloubem, protnula by hlezenní kloub. Svrchní dolní končetina je položena volně na chodidle před tělem. Celá páteř je napřímená a hlava je v prodloužení páteře. Obrázek 8 poloha šikmého sedu s oporou o ruku 40

44 Samotný přechod do polohy na čtyřech začíná nejprve uvolněním svrchní horní končetiny, jako reakce na motivační podnět. Jedinec přesouvá oporu z mediální části gluteu na koleno a odlepí pánev z podložky. Celý trup rotuje kolem opěrných bodů ruky a kolene tak, že se osa ramen a osa pánve pohybují současně. Pohyb končí v poloze na čtyřech, tedy současným umístěním fázických končetin do opory. Po celou dobu přesunu jedinec zachovává neutrální postavení lopatky, napřímenou páteř, hlavu drží v protažení trupu a pánev je v nulovém postavení. Tento pohybový vzorec je přechod z ipsilaterálního vzoru do kontralaterálního lokomočního modelu. Další polohou, která byla využita je pozice na čtyřech. Je charakterizována postavením dlaní pod ramenními klouby a postavením kolen pod kyčelními klouby. Zápěstí jsou v centrovaném postavení při rovnoměrném rozložení tlaku do celé dlaně se zachováním klenby na akru. Loketní klouby jsou extendovány, ale nesmí být v hyperextenzi. Postavení ramenního kloubu odpovídá zevní rotaci, lopatky jsou v neutrálním postavení, dolní úhly směřují kaudálně. Celá páteř je napřímená, hlava je v prodloužení. Kyčelní klouby jsou v mírné zevní rotaci, abdukci a flexi, které nám zajistí nejoptimálnější postavení hlavice vůči jamce. Nárty jsou volně položeny na zemi, pata je v ose bérce. V poloze na čtyřech klademe důraz na neutrální postavení pánve, tj. pánev není v anteverzi ani retroverzi. Obrázek 9 poloha na čtyřech 41

45 3.3.2 Pozice hlubokého dřepu Jednou z výchozích pozic pro provedení hlubokého dřepu může být stoj. Tuto variantu jsme si vybrali i my v naší studii. Proband se dostává do dřepu, aniž by jeho ramena a kolena překročila vertikální linie vycházející z pomyslného bodu uprostřed přednoží. Pohyb musí být vykonáván v kyčli kolenu a kotníku současně a plynule, ani v jednom kloubu nesmí být rozsah pohybu vyčerpán bez odpovídající reakce na ostatních segmentech. Po celou dobu je nutné mít neutrálně postavenou pánev pro optimální napřímení celé páteře. Jedinec je instruován ke korekci postavení hrudníku, jeho kaudalizaci a laterálnímu rozvoji dolních žeber při dýchání. Během pomalého pohybu do dřepu jedinec volně dýchá, kdy respektuje popsaný fyziologický stereotyp pohybu hrudníku. Tonus břišní stěny by měl být symetricky rozložen do všech částí. Kyčelní klouby se nacházejí v mírné abdukci a zevní rotaci. Postavení kyčle, kolene a kotníku je v jedné ose v sagitální rovině. Důležitá je kvalitní opora o plosku nohy, která je rozložena mezi patu a distální hlavičky 1. a 5. metatrzu. Prsty jsou volně položeny na podložce a klenby nohy jsou zachovány. Pata je v nulovém postavení bez vybočení. Horní končetiny jsou v semiflexi před tělem, pomáhají vyrovnávat stabilitu. Postavení ramen odpovídá mírné zevní rotaci, flexi a abdukci. Hlava je v prodloužení trupu. Obrázek 10 pozice hlubokého dřepu 42

46 3.3.3 Poloha vzpřímeného sedu Proband se posadí na zem, tak aby seděl přímo na sedacích hrbolech. Dolní končetiny má položené volně před sebou, horní končetiny jsou podél těla. Dolní končetiny jsou v flexi, abdukci a zevní rotaci v kyčelním kloubu, kolenní klouby v lehké semiflexi a akra v nulovém postavení volně opřené o paty. Trup a páteř jsou v napřímení a podle schopností jedince se mění úhel, který svírá trup a podložka. Postavení hrudníku a instruktáž týkající se dechového stereotypu je obdobná jako u předcházejících poloh. Obrázek 11 poloha vzpřímeného sed 43

47 3.3.4 Četnost terapie Každý proband se během první individuální terapie naučí čtyři zvolené polohy. Individuálně je upravena obtížnost cviků. Například hloubkou dřepu nebo přidáním fázické složky svrchní horní končetiny do šikmého sedu. Ty samé cviky dostane jedinec jako autoterapii, přičemž bude instruován, aby cviky prováděl minimálně 20 minut denně. Je však upozorněn, že cviky je nutno provádět v maximální možné kvalitě provedení a při nezvládání těžší varianty je nezbytné vrátit se k nácviku základních pozic. Je také poučen o důležitosti samotné aktivace v posturálně méněnáročnějších polohách aby si tyto polohy organizmus osvojil a dále je mohl využít v těžších pozicích, ale zároveň při specifickém kajakářském tréninku. Na každodenních návštěvách Armádního sportovního centra jsem náhodně kontroloval autoterapii u právě přítomných jedinců. Kontroly byly prováděny během celých 6 týdnů. V této době jsem u každého jedince zařazeného do experimentální skupiny uskutečnil 4 individuální terapie. Zde jsme se soustředili na maximální kvalitu prováděných pohybů a později se zaměřili na problémy, které se u probandů objevovaly. V rámci individuální hodiny byly vždy naměřeny kontrolní hodnoty na ergometru. 44

48 3.4 Průběh měření Měření síly záběru se uskutečnilo v prostorách Armádního sportovního centra Dukla Praha, na kajakářském ergometru- Dansprint PRO Kayak ergometer. Všechna měření probíhaly při standardizovaných podmínkách, teplotě vzduchu 21ºC Nastavení ergometru Proband si nejprve nastavil sezení na ergometru do pozice, kterou využívá běžně k tréninku. Kajakář stabilně seděl na sedačce ve vzpřímeném sedu, dolní končetiny měl v addukci a mírné flexi, tak že kolena svírají větší úhel než 90 stupňů. Chodidla jsou pevně připevněna do příčky a svírají s bércem úhel cca 80 stupňů. Na přiložené stupnici byla zaznamenána vzdálenost sedačky od opěrky. Pro všechna následující měření byla individuálně použita stejná vzdálenost sedačky od opěrky. Stejným způsobem byla zaznamenána vzdálenost ruky od konce pádla. Jedinci byli vyzváni, aby zvolili stejný úchop, jaký používají běžně při tréninku. Vzdálenost ruky od okraje pádla byla zaznamenána, aby při každém následujícím měření jedinci použili stejný úchop, což zajišťuje, že pádlo působí vždy stejnou pákou. Obrázek 12 měření vzdálenosti ruky od konce pádla 45

49 3.4.2 Měření maximální síly záběru Samotnému měření předcházelo krátké zahřátí pádlováním na ergometru. Měření maximální síly záběru probíhalo na stejném přístroji v rámci jednoho záběru, kdy jsem analyzoval sílu, jakou je schopný kajakář zabrat, respektive roztočit setrvačník ergometru. Měření probíhalo vždy třikrát na každou stranu s dvouminutovou až tříminutovou pauzou na odpočinek, kdy jsme se řídili subjektivním hodnocením únavy probanda. Kajakář tedy provedl celkově 6 záběrů. Z těchto hodnot se vybrala nejvyšší naměřená síla pro pravou ruku a nejvyšší hodnota pro levou ruku. Z hlediska metodiky byla důležitá pozice těla na začátku záběru a průběh záběru. Kajakář se měl snažit zabrat tak, aby záběr co nejvíce odpovídal jeho běžnému pádlovacímu pohybu. Aby probandi ve snaze zvýšit svůj maximální výkon neprováděli atypické záběry, vytvořil jsem několik pravidel, kterých se musel každý účastník studie držet. Kajakáře jsem instruoval vždy před začátkem měření. Pokud i přes to někdo porušil pravidla, výsledná data nebyla zařazena do statistického zpracování dat a měření se opakovalo. Obrázek 13 pozice těla na kajakářském ergometru 46

50 Jedním z nejdůležitějších aspektů bylo postavení trupu. Trup měl být vzpřímený a rotovaný na stranu záběru. Případným předklonem před záběrem by mohl proband zvýšit svůj výkon. Kromě běžného kajakářského pohybu by mohl zaklánět trup a tím zvýšit maximální sílu záběru. Obdobné tomu bylo při vyndání pádla z vody. Kajakář měl vyndat pádlo z vody a tím ukončit záběr, ve chvíli, kdy se pádlo nacházelo na úrovni kyčelního kloubu. Pokud se však ve snaze zvýšit si svůj výkon zakláněl, záběr byl delší než obvykle a výsledek se pak nepočítal. Posledním pravidlem bylo postavení pádla na začátku záběru. Proband musel mít plně extendovanou ruku v lokti tak, aby byla špička pádla na úrovni horizontální linie setrvačníku. Z profilu se totiž pádlo během záběru pohybuje po elipse. Začátek záběru je na nejvzdálenější části elipsy. Pokud by měl kajakář na začátku záběru pádlo výš než je horizontální linie setrvačníku, získal by výhodu počátečního pohybu bez odporu, což by vedlo k větší síle záběru. Jinými slovy by se proband před záběrem rozmáchl. Obrázek 14 postavení pádla na začátku záběru 47

51 3.4.3 Četnost měření Maximální síla záběru se měřila každých 10 dnů. V průběhu 6 týdnů došlo tedy ke čtyřem měřením. Experimentální a kontrolní skupina byly měřeny ve stejném období až Pro pozdější porovnání obou skupin jsem u experimentální skupiny použil hodnoty měřené před terapii. Všichni probandi byli ve stejné fázi tréninku. Před započetím měření, měli třítýdenní tréninkové volno po ukončení sezóny. V září začínali nový tréninkový cyklus. Experimentální skupina byla ještě měřena aktuálně po terapii. Nejprve jsem tedy provedl kontrolní měření, následovala terapie dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, kde jsem kontroloval provádění cviků, upravoval případné chyby. Po terapii následovalo ještě jedno měření, kde bylo cílem objektivizovat aktuální aktivaci stabilizačního systému a příslušných svalových souher Vyhodnocovaný parametr Jediným hodnotícím parametrem byla síla záběru, kajakářský ergometr tento parametr vyhodnocuje jako výkon. Jednotkou hodnocení jsou watty. Ergometr neustále měří brzdou sílu setrvačníku a určuje tak výkon, jakým jedinec zabírá. Ergometr zobrazuje přes obrazovku aktuální výkon a současně zaznamenává maximální hodnotu. Mimo jiné, obrazovka také zobrazuje čas probíhajícího tréninku nebo frekvenci záběrů za minutu. V naší práci jsme se zabývali pouze maximálním výkonem. Obrázek 15 obrazovka kajakářského ergometru, vlevo dole je zobrazena maximální síly záběru 48

52 3.5 Porovnání dotazníků DASH Před začátkem šestitýdenního měření bylo u experimentální skupiny provedeno subjektivní hodnocení funkčnosti horní končetiny. Každý jedinec experimentální skupiny vyplnil dva testy- základní a rozšířenou část dotazníku DASH. Cílem bylo zjistit nejčastější subjektivní obtíže a podle toho volit polohy Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Po uplynutí šestitýdenní terapie vyplnila experimentální skupina tyto dotazníky znovu, abychom porovnali změnu funkčnosti horních končetin. Nezávisle na sobě byly porovnány výsledky základní a specifické sportovní části dotazníku DASH. 3.6 Statistická analýza dat Statistické zpracování dat jsem konzultoval s pracovníky Ústavu vědeckých informací 2. lékařské fakulty v Motole. Všechny jednodušší statistické funkce byly počítány pomocí Microsoft Office Excel Prvním krokem bylo vypočítat 1. a 3. kvartilu pro každé období měření samostatně. Následným rozdílem těchto dvou hodnot jsme získali kvartilovou šíři. Pro výpočet dolní a horní meze jsme dosadili právě kvartilovou šíři, kterou jsme přičetli k dolní respektive horní mezi. Šikmost a strmost jsou statistické funkce charakterizující rozptyl prvků v množině. Šikmost musí odpovídat vzorci: -2 6/n skew (šikmost) 2 6/n (n je vyjádření počtu osob ve výzkumné skupině). Stejně jako šikmost i špičatost musí odpovídat podmínce: 4 6/n kurt (špičatost) -4 6/n (n je vyjádření počtu osob ve výzkumné skupině). Jelikož šikmost i špičatost odpovídaly podmínkám, opravňovalo nás to použít k vyhodnocení změn metodu ANOVA. Pro vyhodnocení dat touto metodou jsme použili program Statistika. Porovnání jednotlivých měření mezi sebou proběhlo pomocí statistické funkce ANOVA. Tato metoda vyhodnocuje vzájemnou signifikantní závislost jednotlivých skupin měření. Aby se potvrdily předem stanovené hypotézy, bylo nutné dosáhnout hladinu významnosti p < 0,05. 49

53 4 VÝSLEDKY Výsledky posuzují změnu maximální síly záběru v průběhu šesti týdnů. V tomto období proběhla celkově čtyři měření, kdy analýza síly záběru u experimentální a kontrolní skupiny byla načasována vždy ve stejnou dobu. Kromě tohoto měření se experimentální skupina podrobila ještě aktuální změně síly záběru, kde jsme porovnávali naměřená data před terapií a po individuální terapii dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Hladina významnosti těchto změn je určena pomocí ANOVY má hodnotu p < 0,05. Signifikantní zvýšení hodnot v průběhu šesti týdnů je bráno jako jev pozitivní, potvrzující hypotézu 1 HA. Stejně tak signifikantní zvýšení hodnot v druhém měření aktuálně po terapii je považováno jako jev pozitivní, který potvrzuje hypotézu 2 HA. 4.1 Deskriptivní statistika získaných hodnot Všechna naměřená data jsou obsažena v příloze č. 4. Pro přehlednost vkládáme tabulku zobrazující průměr maximální síly záběru jednotlivých skupin. Také zobrazuje hladinu významnosti p, znázornění signifikantní změny. Čas typ skupiny průměr [W] medián [W] SD p 0. týden 2,5. Týden 4. týden Cílová kontrolní Cílová kontrolní Cílová kontrolní Cílová týden kontrolní ,032 Tabulka 2 maximální síla záběru v průběhu 6 týdnů u experimentální a kontrolní skupiny 0,71 0,68 0,34 50

54 Čas 0. týden 2,5. týden 4. týden před/po terapii průměr Medián SD P Před Po Před Po Před Po Před ,0001 0,026 0, týden Po ,14 Tabulka 3 aktuální vliv terapie na maximální sílu záběru 4.2 Analýza síly záběru v průběhu 6 týdnů Analýza síly záběru v průběhu 6 týdnů graficky zobrazuje graf č.1. Znázorňuje průměr maximálních hodnotu síly záběru experimentální a kontrolní skupiny na začátku šestitýdenní aktivaci stabilizačního systému. Dále ukazuje vývoj tohoto parametru v období 2,5. týdne, 4. týdne a na konci 6. týdne aktivace stabilizačního systému dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Spojnicový graf zobrazuje kromě průměru maximálních hodnot také směrodatné odchylky. Naměřená data analýzy síly záběru v průběhu 6 týdnů jsou zobrazena v tabulce 2. Při porovnání experimentální skupiny v čase jsme získali statisticky významné zvýšení maximální síly záběru. Analýza 1. iniciálního měření a posledního 4. měření experimentální skupiny dosáhla hladiny významnosti p = 0,041. Střední hodnota maximální síly záběru před začátkem terapie dosahovala u experimentální skupiny 239,35 W (SD +/- 36,53) a u kontrolní skupiny 233,2 W (SD +/- 45,53), což ukazuje na randomizovaný výběr jedinců do skupin (p = 0,71). Střední hodnota maximální síly záběru po šestitýdenní aktivaci stabilizačního systému byla 252,73 W (SD +/- 21,83) a u kontrolní skupiny 216,32 W (SD +/- 35,34). Rozdílné hodnoty experimentální kontrolní skupiny po ukončení šestitýdenní terapie dosáhly statisticky významné hladiny p = 0,

55 Obrázek 16 graf č. 1 zobrazuje průměrné hodnoty maximální síly záběru DV_ CAS*skupina; LS Means jednotlivých Current skupin ef f ect: v F(3, průběhu 54)=4,9338, šesti p=,00423 týdnů Ef f ectiv e hy pothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 conf idence interv als 0 2,5 4 6 CAS skupina int skupina kon statisticky signifikantní zlepšení je pouze v 6. týdnu 52

56 4.3 Aktuální vliv aktivace trupového svalstva na maximální sílu záběru Tato kapitola přináší výsledky vlivu aktuální terapie na maximální sílu záběru, kdy každý jedinec prošel nejprve měřením před terapií a poté hned po terapii dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Při podrobnější analýze zjišťujeme efekt terapie v průběhu 6 týdnů. Statisticky významný efekt aktuálně po terapii je po prvním a druhém měření, respektive na začátku celé studie a po terapii v 2,5. týdnu. Hladina významnosti p zde dosahuje 0,0001 a 0,026. V ostatních měřeních neprokazujeme statisticky prokazatelný efektu. Přehledně nalezneme statistickou významnost jednotlivých měření v tabulce 3. V níže uvedeném grafu je graficky znázorněný průměr maximální síly záběru před terapií a po terapii v jednotlivých obdobích trupové stabilizace. Obrázek 17 graf č. 2 maximální PREDPO*CAS; síla záběru LS Means před terapií a po terapii dle Current ef f ect: F(3, 27)=3,8620, p=,02024 Dynamické Neuromuskulární DV_ Ef f ectiv e hy pothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 conf idence interv als ,5 4 6 CAS CAS PREDPO před terapií 1 PREDPO po terapii 2 statisticky signifikantní zlepšení je v 0. týdnu a 2,5. týdnu 53

57 4.4 Hodnocení pomocí dotazníku DASH Na začátku celé studie vyplnil každý jedinec dotazník Disability of arm shoulder a hand (DASH). Cílem bylo určit omezené aktivity u rychlostních kajakářů. Tato omezení byla jedním z faktorů výběru cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Po ukončení šestitýdenní trupové stabilizace dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace jsme nechali dotazník vyplnit pro srovnání. Tohoto hodnocení se zúčastnila pouze experimentální skupina. Průměrné DASH skóre před začátkem terapie bylo 17,98 (SD +/- 11,86), průměrná hodnota DASH skóre po šestitýdenní stabilizaci dosahuje 12,40 (SD +/- 10,57). Tato změna je statisticky významná p = 0,0029. Obrázek 18 graf č. 3 DASH Skóre před začátkem terapie a po terapii DV_ experimentální sk. 0 pred = 0 po = 6 0. týden PREDPO 6. týden CAS 54

58 5 DISKUZE Beverley (2005) ve své studii prokázal vysokou aktivitu horní části m. trapezius během relaxační fáze kajakářského záběru. Počáteční zvýšení aktivity v dané fázi je nahrazeno postupným poklesem. Zvýšení aktivity tohoto svalu na začátku relaxační fáze pádlovacího cyklu je popsáno jako stabilizace lopatky. Ve finální části relaxační fáze se napínání horní končetiny shoduje s fází záběru na opačné horní končetině. Dochází k poklesu aktivity m. supraspinatus a horní části m. trapezius. Svrchní horní končetině není kladený odpor proti napínání, ale hlavním pohybem je tah pádla opačné paže. Domnívám se, že horní část m. trapezius má během relaxační fáze jinou funkci. Jeho vysoká aktivita není způsobena stabilizováním lopatky, jak uvádí Beverley (2005), ale hlavní funkcí horní části m. trapezius je elevace lopatky. Aktivita tohoto svalu v relaxační fázi umožňuje nést pádlo proti gravitaci. Následný pokles aktivity v konečné části relaxační fáze není způsobený snížením odporu proti napínané horní končetině. Ale vytvořením opory na pádle napínané horní končetiny, které vede k sníženým nárokům na nesení pádla proti gravitaci. Zmenšení zevní rotace v ramenním kloubu u rychlostních kajakářů, které udává McKean (2010), může být způsobeno nerovnováhou mezi vnitřními a zevními rotátory ramenního kloubu. Například m. pectoralis major je u rychlostních kajakářů významně hypertrofovaným svalem. Příčinou této hypertrofie je jednostranné posilování ventrální muskulatury zejména častým posilováním na bench pressu, ale také významná úloha m. pectoralis major při předpažování s addukcí během kajakářského záběru. Neméně významnou skutečností je, že m. pectoralis major je řazen do skupiny tonických svalů, které jsou považovány za svaly posturálně starší, které mají tendenci ke zkrácení (Kolář, 2002). Zkrácení tohoto svalu může tedy vést ke zmenšenému rozsahu pohybu do zevní rotace v ramenním kloubu. Obdobnou roli může hrát i m. latissimus dorsi, který je považován za hlavní propulzní sval kajakářského pohybu. Během celého kajakářského cyklu ukazuje m. latissimus dorsi vysokou aktivitu během fáze záběru a fáze zvednutí (Beverley, 2005). Vzhledem k tomu, že jednou z hlavních funkcí tohoto svalu je vnitřní rotace a addukce, může být jeho přetížení příčinou omezené zevní rotace v ramenním kloubu. 55

59 5.1 Problém techniky posilování v rychlostní kanoistice Vzhledem k tomu, že většina rychlostních kajakářů nemá optimální skapulohumerální rytmus během abdukce lopatky, dochází k posilování patologických vzorců. Příkladem může být m. supraspinatus. Bylo prokázáno, že během bench presu není jeho aktivita u zdravého vysoká. Pokud bychom prováděli stejný test na kajakářském rameni, výsledek by byl pravděpodobně odlišný. Čím je větší porucha skapulohumerálního rytmu, tím víc ztrácí posilování na bench pressu význam, dokonce je kontraproduktivní. Bohužel si tuto skutečnost řada sportovců a trenérů neuvědomuje a jejich jednání může být jedním z faktorů vzniku bolestivého ramene u kajakářů. M. supraspinatus se u řady kajakářů zapojuje do stabilizace lopatky, jeho přetížením dochází k zduření úponové šlachy a rozvoji impingement syndromu ramenního kloubu. Je tedy pravděpodobné, že metodika tréninku a posilování může u kajakářů podporovat rozvoj bolestivých syndromů. 5.2 Výběr cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace Cílem této studie bylo představit možnosti posturálního nácviku zaměřeného na odstranění svalové nerovnováhy v rámci sportovní kajakářské přípravy. Jedním z cílů bylo upravit postavení pánve, která bývá při kajakářském sedu v retroverzi. Bederní lordóza je tak vyhlazena a celé postavení vede k zvětšené hrudní kyfóze, předsunu hlavy a protrakci ramen. Neoptimální postavení lopatek a vyřazení břišního řetězce ze stabilizace vede k přetěžování ramenního kloubu. Při nadměrné zátěži, která se ve vrcholovém sportu často vyskytuje, se tato dysbalance mnohonásobně zvýrazní. Výsledkem je pak přetížení dlouhé hlavy m. biceps brachii nebo impingement syndrom m. supraspinatus. Primární příčinou může být nedostatečná stabilizační funkce m. serratus anterior, který nemá dostatečné punctum fixum a nemůže tak vytočit lopatku laterálně. Ramenní kloub se dostává do decentrovaného postavení, kde je navíc ve velkém zatížení. Svaly rotátorové manžety se podílejí na centraci hlavice humeru mnohem větší silou a dochází k jejich přetížení, což vyvolává bolest v ramenním kloubu. 56

60 Pohyb těla na kajaku odpovídá kontralaterálnímu vzoru. Hlavním úkolem při výběru vývojově-kineziologických poloh pro posturální nácvik za účelem svalové nerovnováhy bylo propojit oporu horní končetiny a druhostranné dolní končetiny. Při tréninku rychlostní kajakáři běžně posilují stabilizaci páteře ve frontální rovině posilováním lehů-sedů, mnohem méně se zaměřují na trénink stabilizace páteře v sagitální rovině. Během kajakářského záběru dochází k rotaci trupu, pokud není dostatečná stabilita páteře ve frontální rovině, páteř se vychyluje laterálně. Na to však trenéři při koncipování posilování často zapomínají. Za vhodnou pozici pro nácvik stabilního sedu v kajaku považujeme šikmý sed. Z této pozice se přecházelo do polohy na čtyři. Další vhodné pozice z vývojové kineziologie mohou být vzpřímený sed a hluboký dřep. Zvolené cvičební pozice neodpovídaly sice tréninkovým pozicím v rychlostní kanoistice, nacvičují ale nutnou stabilizaci pro sportovní stereotyp pádlování. Stejně tak postupovali i jiní autoři např. Saetenbakken (2011), Pedersen (2006) a Prokopy (2008), kteří ve svých studiích nevyužívali běžné tréninkové pozice pro daný sport (házenou, fotbal a softbal). Saetenbakken (2011), Pedersen (2006) a Prokopy (2008) zvolili pro aktivaci trupového svalstva převážně cviky v uzavřených kinematikých řetězcích. Některé cviky však byly prováděny na labilní ploše, což může být u jedinců s insuficientní stabilizací nežádoucí, neboť zvýšené nároky na stabilitu mohou nakonec prohlubovat svalovou dysbalanci. My jsme proto ve své studii naopak volili stabilní plochu, kde jsme stejně jako uvedení autoři preferovali cvičení v uzavřených kinematických řetězcích Přechod z šikmého sedu s oporou o ruku do polohy na čtyři Vývojovou polohu šikmého sedu jsme zvolili, proto, že kladen důraz na stabilizaci páteře ve frontální rovině. Tato poloha v iniciální fázi odpovídá ipsilaterálnímu vzoru. Přesunem do polohy na čtyři se dostáváme do kontralaterálního vzoru. Přechod ze šikmého sedu s oporou o dlaň do polohy na čtyři je tedy přechod z ipsilaterálního do kontralaterálního vzoru, stejně jako pohyb na kajaku neodpovídá pouze kontralaterálnímu vzoru, ale obsahuje prvky i ipsilaterálního vzoru. Během záběru na pravé straně se pravá ruka pohybuje částečně v uzavřeném kinematickém řetězci, pravá noha je v opoře o příčku, jedná se tedy částečně o ipsilaterální model. 57

61 Samotnému přechodu ze šikmého sedu do polohy na čtyři předcházela instruktáž a nastavení těla probanda do obou pozic. Pokud jedinec dobře zvládal statické pozice, následoval nácvik přechodu do polohy na čtyři. Přechod z pozice šikmého sedu do polohy na čtyři je přechod z ipsilaterálního vzoru do kontralaterálního. Posiluje stabilizační funkci opěrného ramene v uzavřeném kinematickém řetězci. Trup rotuje kolem stabilního humeru respektive fossa glenoidalis rotuje kolem hlavice humeru. Horní končetina se pohybuje do vnitřní rotace, extenze, addukce. Na dolní končetině je funkce obdobná. Spodní dolní končetina je také v uzavřeném kinematickém řetězci. Pánev se pohybuje proti fixovanému humeru. Opěrná dolní končetina se pohybuje z výchozího postavení do vnitřní rotace, extenze, addukce, semiflexe v koleni a plantární flexe. Vzpřimovací mechanizmy opěrné dolní končetiny nadzvednou pánev a nesou pánev v prostoru. Nedílnou součástí je výrazná aktivace břišní stěny Poloha vzpřímeného sedu Tato pozice je velmi vhodná pro kajakáře, odpovídá pozici sportovce v lodi. Jedině optimální sed se zaměřením na postavení pánve umožní rotabilní páteř, která je během kajakářského pohybu velmi důležitá. Právě pánev zde hraje hlavní roli. Ventrodorzální spojnice bránice a pánevního dna musí být rovnoběžně a nad sebou. Právě nezačlenění pánve do stereognostické funkce je jedním z největších problémů u rychlostních kajakářů. V rámci této studie se kajakáři nejprve učili vnímat, v jakém postavení se pánev nachází a až následujícím krokem bylo nastavit pánev do vzpřímeného sedu Pozice hlubokého dřepu Pozici hlubokého dřepu jsme zvolili pro nácvik izolovaného pohybu v kyčelním kloubu. Kajakáři často nedokážou rozdiferencovat pohyb kyčelního kloubu a pánve. Tento problém se projeví například při sedu v kajaku, kde jedinec sedí s cca 130 flexí v kyčelním kloubu. Nedostatečná izolovaná flexe v kyčelním kloubu vede pánev do retroverze. Kajakář pak není schopen provést vzpřímený sed. V přímé návaznosti na to páteř nemůže být napřímená, tudíž není rotabilní a kajakář nahrazuje rotace lateroflexí. 58

62 V pozici hlubokého dřepu se aktivují zevní rotátory za současné koaktivace flexorů kyčelního kloubu a břišních svalů, které se podílí na neutrálním postaven pánve. Naším cílem bylo dosáhnout optimální postavení v bederní páteři a současně izolovanou flexi v kyčelním kloubu. 5.3 Způsob provádění autoterapie Každý jedinec experimentální skupiny prováděl cvičení na aktivaci trupového svalstva 20 minut denně jako autoterapii. Na první individuální terapii byli jedinci instruováni, kolikrát mají zhruba daný cvik provést. To však záleželo na kvalitě provedeného pohybu, pokud nezvládli cvik v odpovídající kvalitě, tak měli tuto pozici odložit a vrátit se k ní na konci cvičení. Celkově terapie dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace je založena na kvalitě prováděného pohybu. Je zde kladen důraz na správné provedení pohybu. Nedá se tedy říct jako v analytickém způsobu cvičení, aby cvik provedli např. dvacetkrát. Počet opakování každého cviku záleží na individuální schopnosti vnímat pohyb těla. Každý jedinec měl jinou schopnost vnímání pohybu svého těla, tato schopnost záleží na pohybové nadanosti. Se vzrůstající schopností vnímání pohybu se zvyšoval i počet správně provedených cviků. Na začátku šestitýdenního období v průměru opakovali jedinci každý cvik pětkrát. Vždy to však záleželo na individuálních schopnostech jedince a nedá se to tedy paušalizovat. Na rozdíl od naší studie Inani (2013) trénoval stabilizaci pouze v individuální terapii, kdy učil pacienty aktivovat m. transversus abdominis. Čímž zajistil dosažení kvality prováděného cviku, ale v porovnání s naším každodenním cvičením byla menší sumace vstupů do organizmu. Snižuje se tím tedy šance, že se optimální synergie začlení do volního pohybového programu. Gabriel (2006) ve své studii používal dokonce cvičení v představě mezi jednotlivými aktivními tréninky k udržení požadovaných schopností. 5.4 Analýza maximální síly záběru v průběhu šesti týdnů V průběhu šesti týdnů jsme analyzovali maximální sílu záběru. Tento parametr má přímý vztah na sportovní výkon (Chong-hoon, 2012). U vytrvalostně-silového sportu jako je rychlostní kanoistika má celková síla záběru obrovskou výpovědní hodnotu například i pro trenéry a pro sportovce samotné. Je to veličina, se kterou se během zimní přípravy na kajakářském ergometru setkávají denně a i díky ní je možno porovnat aktuální úroveň výkonnosti, fázi přípravy a celkový stav sportovce. 59

63 Na začátku studie nebyl významný rozdíl mezi experimentální a kontrolní skupinou. Střední hodnota maximální síly záběru byla u kontrolní skupiny 233,2 W (SD +/- 45,53) a u experimentální skupiny 239,35 W (SD +/- 36,53) (p = 0,71), což potvrzuje náhodnost výběru jedinců do daných skupin. Vývoj maximální síly záběru jednotlivých skupin názorně zobrazuje graf č. 1. V druhém měření, které proběhlo v 2,5. týdnu, se od sebe opět maximální síly záběru jednotlivých skupin nelišily. Medián maximální síly záběru klesl v obou skupinách shodně o jedno procento, což znázorňuje doposud nulový efekt cviků dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Důvodem může být každodenní autoterapie a pouze čtyři individuální terapie (pod vedením terapeuta) za uplynutý čas. Zejména v prvních dnech tréninku trupové stabilizace by bylo vhodné, aby každý jedinec absolvoval několik individuálních terapií pod vedením zkušeného terapeuta, kdy by měl více času na pochopení konceptu Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Lépe by se naučil provedení jednotlivých cviků, kdy by se eliminovaly chyby, které vznikají zejména při učení nových cviků a které pak může podporovat v rámci autoterapie. Bohužel hlavně z časových důvodů nebylo možné v prvních dvou týdnech studie provést více než jednu individuální terapii. Třetí měření proběhlo po čtyřech týdnech nácviku trupové stabilizace. Maximální síla záběru měřená na ergometru dosahovala u experimentální skupiny vyšší hodnoty než při druhém měření. Při porovnání s druhým měřením vzrostla maximální síla záběru o 2,5%, maximální síla záběru u kontrolní skupiny klesla o 1,5%. Srovnání maximální síly záběru experimentální a kontrolní skupiny nedosahuje hladinu významnosti, p > 0,05. Kontrolní skupina pokračuje ve stejném trendu a tedy v mírném poklesu maximální síly záběru. Tento pokles může být dán postupně se zvyšujícími tréninkovými dávkami, kdy větší tréninkový objem se může projevit negativně právě na maximální síle záběru. Ve 4. týdnu se začíná projevovat efekt cviků dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Zlepšení trupové stabilizace eliminuje pokles síly záběru, který bývá spojen se zvyšujícími se tréninkovými dávkami. Zlepšení však nedosahuje signifikantní významnosti. 60

64 Po šesti týdnech proběhlo čtvrté závěrečné měření maximální síly záběru. Kontrolní skupina pokračovala v mírném poklesu síly záběru, kdy se hůře adaptovala na nárůst tréninkové intenzity. Střední hodnota maximální síly záběru experimentální skupiny dosáhla 252,73 W (SD +/- 21,83) a kontrolní skupiny 235,34 W (SD +/- 21,83). Experimentální skupina zvýšila za šest týdnů maximální sílu záběru o 6,3%, zatím co kontrolní skupině maximální síla záběru klesla o 4%. Při porovnání s kontrolní skupinou nabývá tato změna hladinu významnosti, kdy p = 0,032. Efekt každodenního cvičení dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace se projevil na maximální síle záběru až po šesti týdnech. Pochopitelně se výsledný efekt odvíjí od způsobu provádění jednotlivých cvičení. Případná častější individuální terapie by mohli výsledný efekt urychlit. Podobného efektu dosáhl ve své studii Saeterbakken (2011), který ovlivňoval trupovou stabilitu pomocí stabilizačních cviků u hráček házené. Stejně jako v našem případě použil randomizovanou studii, kdy se obě dvě skupiny současně věnovaly posezónní obecné přípravě, experimentální skupina do tréninku ještě připojila stabilizační cviky. Saeterbakken vyhodnocoval efekt pomocí maximální vrhací rychlosti. Maximální rychlost hozeného míče vzrostla po šestitýdenním stabilizačním cvičení o 4,9%. U kontrolní skupiny došlo k mírnému zhoršení, stejně jako v naší studii. Jedním ze cviků, který byl shodný v naší a Saeterbakkenově studii, je dřep. Saeterbakken ale použil na rozdíl od naší metodiky dřep na jedné noze, kdy se každá hráčka dostávala do 90º flexe v kolenním kloubu, zatím co druhá dolní končetina byla natažená dopředu. Saeterbakken se zaměřil na množství opakování a délku výdrže v jednom cviku, ale kvalitu prováděného cviku nijak nekorigoval. Výdrž v této pozici byla stanovena na 2 sekundy, frekvence opakování každého cviku byla mnohem vyšší, než jsme použili ve studii my. 61

65 Pedersen (2006) ve své studii ovlivňoval maximální rychlost kopnutého míče pomocí stabilizačních cviků u profesionálních fotbalistů. Během posezónní obecné přípravy náhodně rozdělili tým na dvě tréninkové skupiny. První skupina se věnovala běžné kondiční přípravě, druhá skupina kromě běžné kondiční přípravy zařadila ještě stabilizační cviky. Jednalo se o SET (sling exercise training) neboli cvičení v závěsu Redcord. Přesto, že většina prováděných cviků byla odlišná od naší studie, pozice dřepu se shodovala. Fotbalisté prováděli dřep na jedné noze, kdy druhá noha byla extendována v koleni dopředu. Výsledkem této studie bylo zvýšení maximální rychlosti kopnutého míče o 3,5%, tato změna se v porovnání s kontrolní skupinou odehrála na hladině významnosti p = 0,04. Pozitivní výsledek trupové stabilizace u profesionálních fotbalistů se shoduje s pozitivním výsledkem naší studie. Pedersen se ve své studii zaměřil spíše na počet opakování daného cviku, na rozdíl od naší studie, kdy jsme se soustředili zejména na kvalitu provedení. Počet opakování a doba trvání cvičení se řídila kvalitou prováděných cviků. Kajakáři cvičili cviky jen do doby, dokud je prováděli správně. Prokopy (2008) ve své studii porovnával trénink v uzavřeném kinematickém řetězci s tréninkem v otevřeném kinematickém řetězci. Softbalový tým náhodně rozdělil do dvou skupin, kde první skupina se věnovala posilování horních končetin v uzavřených kinematických řetězcích, druhá skupina posilovala stejné cviky, ale v otevřených kinematických řetězcích. Celá studie probíhala 12 týdnů, kdy obě skupiny trénovali třikrát týdně. Hodnotícím prvkem byla maximální rychlost hozeného softbalového míčku a test maximální síly v bench pressu. Přesto, že je hod míčku otevřený kinematický řetězec pro horní končetinu, zvýšila skupina posilující v uzavřených kinematických řetězcích maximální rychlost hodu míčku o 3,4%. V porovnání s druhou skupinou byla tato změna signifikantní (p 0,05). Maximální síla bench pressu se zlepšila u obou skupin shodně a to o 4%. Vzhledem k tomu, že bench press byl jedním z posilovacích cviků skupiny, která posilovala v otevřených kinematických řetězcích, dosáhla skupina posilující v uzavřených kinematických řetězcích stejného zlepšení. 62

66 I výsledky této studie (Prokopy, 2008) odpovídají našim výsledků. Softbalové hráčky sice netrénovali cíleně trupovou stabilitu, ale u experimentální skupiny, která posilovala v uzavřeném kinematickém řetězci, byla součástí i aktivace trupového svalstva. Naše studie probíhala 6 týdnů na rozdíl od dvanáctitýdenní studie, kterou uskutečnil Prokopy (2008). Softbalové hráčky trénovali pouze třikrát týdně, což je několikanásobně méně než rychlostní kajakáři. Domnívám se, že toto je hlavní důvod menšího efektu cvičení, které probíhalo v porovnání s naší studií dvojnásobnou dobu. Prokopy (2008) však dokazuje, že trénink v uzavřeném kinematickém řetězci zlepšuje sportovní výkon probíhající v otevřeném kinematickém řetězci. Stejný princip jsme potvrdili i my, kdy cviky v uzavřeném kinematickém řetězci, jako je poloha šikmého sedu a na čtyřech, zlepšuje sportovní výkon v otevřeném kinematickém řetězci, kterým je pádlování na kajakářském ergometru. Ovlivnění rychlosti tenisového podání pomocí tréninku trupové stabilizace zkoumal Fernandez (2013). Skupina tenistů přicházela na trénink o hodinu dříve a před tréninkem cvičila aktivaci trupového svalstva. Jednalo se o sérii stabilizačních cviků jako je výdrž ve vzporu, boční vzpor nebo analytické posilování břišních svalů. Následující tréninkový program absolvovala experimentální a kontrolní skupina současně. Za 6 týdnů zvýšila experimentální skupina rychlost podání o 5,1%. Rychlost podání kontrolní skupiny se prakticky nezměnila. Rozdíl byl statisticky významný ve prospěch experimentální skupiny (p = 0,0001). Výsledky této studie (Fernandez, 2013) odpovídají našim výsledků, kde se maximální síla záběru zvýšila o 6,3%. Celková doba studie se také shoduje. Použité cviky se však liší od námi užité metody. Fernandez (2013) použil statické cvičení v uzavřených kinematických řetězcích, které doplnil o analytické posilování břišních svalů. Cviky prezentované v naší studii vycházejí z vývojové kineziologie, kdy důraz je kladen spíše na kvalitu prováděných cviků. Fernandez (2013) např. použil pozici vzporu, nezabýval se však postavením ruky, nezabýval se rovnoměrným rozložením tlaku v dlani ani nekorigoval hyperextenzi v lokti nebo kaudální postavení lopatek. 63

67 5.5 Aktuální vliv aktivace trupového svalstva na maximální sílu záběru Tato část naší studie poukazuje na vliv individuální terapie tedy aktivace trupového svalstva na okamžitou maximální sílu záběru. Před začátkem individuální terapie proběhlo měření maximální síly záběru, abychom získali výchozí hodnoty. Následovala individuální hodina, kdy jsme se pomocí metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace specificky zaměřili u každého sportovce na aktuální problémy související s rychlostní kanoistikou. Nejčastějšími obtížemi byly přetížené paravertebrální svaly pro špatnou koaktivaci ventrální muskulatury, převažující horní typ dýchání s prominujícími kaudálními žebry, bolestivá dlouhá hlava m. biceps brachii pro jeho hyperaktivitu z důvodu špatného postavení ramenního pletence a stereotypně se opakujícího posilování bez ohledu na kvalitu. Součástí individuální hodiny byl nácvik a edukace autoterapie. Po ukončení terapie jsme provedli kontrolní měření maximální síly záběru. Předpokládali jsme zhoršení výkonnosti pro únavu. Efekt aktuální terapie dle Dynamické Neuromuskulární Stabilizace znázorňuje graf č. 2. Individuální terapie má největší vliv na aktuální sílu záběru zejména ze začátku šestitýdenní studie. V průběhu 4 týdnů však efekt aktuální, individuální terapie klesá. Při 3. měření dosahují kajakáři v průměru stejné maximální síly záběru jako před individuální terapií. Závěrečná 4. individuální terapie však opět zvýšila maximální sílu záběru v průměru o 2%, ale toto zlepšení není statisticky významné. Průměrná hodnota maximální síly záběru po první individuální terapii dosahuje 98,5% maximální síly záběru po šestitýdenní autoterapii. Dle mého názoru se při porovnání ukazuje velký efekt individuální terapie. Tento výsledek může být pochopitelně důsledkem nedostatečné edukace pacienta pro autoterapii. Může to i znázorňovat malý počet individuálních terapií, které byly s příliš velkým časovým odstupem. Nicméně tato studie ukazuje, že aktuální terapie před závodem, může zvýšit samotný výkon sportovce. 64

68 Dobrého výsledku dosáhl také Inani (2013), který ve své studii učil pacienty s bolestí zad volně aktivovat m. transversus abdominis a mm. multifidi. Rehabilitaci rozdělil na čtyři fáze, kdy nejprve trénoval volní aktivaci uvedených svalů, poté koordinoval aktivaci s dechem a dynamickými aktivitami. V další fázi se zaměřil na koaktivaci s povrchovými svaly, následovalo cvičení v pohybových aktivitách typických pro každého jedince. Na závěr přidával Inani cviky ve vzporu, ve vzporu na boku, v poloze na čtyřech, při současné extenzi kontralaterální horní a dolní končetiny. Kontrolní skupina prováděla běžná cvičení na nespecifickou bolest zad jako je bridging, protlačení bederní páteře do podložky a extenční cvičení, kdy pacient ležící na břiše extenduje horní a dolní končetiny, následně zvedá tyto končetiny, hlavu a trup do extenze. Pacienti byli hodnoceni pomocí Modifikované Oswestry škály na bolesti bederní páteře. Modified Oswestry Low Back Pain Disability Index. Experimentální skupina se signifikantně zlepšila, v porovnání s kontrolní skupinou (p = 0,001). Stejně jako Inani (2013) i my jsme kladli důraz na timing zapojení břišních svalů, kdy významnou roli stejně jako u Inaniho hrál m. transversus abdominis. Nezaměřovali jsme se ale pouze na jeden sval, ale hodnotili jsme na aktivaci ventrální muskulatury jako na celek. Aktivita břišních svalů nesměla předcházet tonickou aktivaci bránice, kdy by předčasné zvýšení napětí břišní stěny zabránilo oploštění a kaudálnímu sestupu bránice. Na rozdíl od Inaniho (2013) jsme nenacvičovali správnou stabilizaci trupu v jednotlivých fázích, kdy nejprve začlenil do stabilizace hluboké svaly a až následně povrchové svaly. Snažili jsme se nacvičit správný dechový stereotyp, ovlivnit postavení hrudníku a pánve a následně jsme tyto prvky integrovali do vývojových pozic. 65

69 5.6 Hodnocení pomocí dotazníku DASH Zvolili jsme dotazníkovou metodu standardizovaného testu DASH Disabilities of arm, shoulder and hand. Kde kajakáři subjektivně hodnotili omezenou schopnost používání horní končetiny v běžných denních činnostech i ve sportu. Cílem tohoto hodnocení bylo zjistit činnosti, které dělají kajakářům největší obtíže, abychom mohli co nejpřesněji zacílit terapii na daný problém. Mezi nejvíce omezující činnosti patřilo šroubování žárovky nad hlavou, umývání si zad nebo pokládání věcí na poličku, která je umístěna nad hlavou. Obtíže (bolesti) způsobovaly hlavně činnosti ve flexi a vnitřní rotaci v ramenním kloubu, což poukazuje na počínající impingement syndrom ramenního kloubu. Tuto skutečnost jsme zohledňovali při výběru pozic cvičení dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Grafickým znázorněním vlivu šestitýdenní aktivace trupového svalstva na omezené schopnosti používání horní končetiny je graf č. 3. Výsledkem šestitýdenní aktivace trupového svalstva je zlepšená schopnost používání horní končetiny v běžných denních činnostech a ve sportu. Průměrné Dash skóre se zlepšilo o 5,6%, zlepšení dosahuje signifikantní hladiny významnosti, kde p = 0,003, což potvrzuje významný rozdíl v Dash skóre mezi začátkem a koncem studie. Ayhan (2013) zjišťoval vliv tréninku trupové stabilizace na zranění ramenního kloubu. Kromě běžného rehabilitačního programu použil u experimentální skupiny pacientů cvičení na aktivaci trupového svalstva dle principu Pilates. Jednotlivé cviky zahrnovaly úpravu respiračních pohybů hrudníku, zejména kaudálních žeber, neutrální postavení celé páteře, optimální postavení lopatky a hlavy ve vztahu k celému tělu. Terapie probíhala 3 x týdně po dobu 6 týdnů. Hodnotícím parametrem byl dotazník DASH. Pacienti, kteří kromě běžného rehabilitačního programu zařadili do své rehabilitace trénink trupové stabilizace, zlepšili v porovnání s kontrolní skupinou své DASH skóre o 14,59% V naší studii jsme dosáhli menšího efektu než Ayhan (2013), příčinou může být počáteční lepší zdravotní stav jedinců před začátkem studie. Průměrné DASH skóre bylo na konci naší studie 12,4 na rozdíl od Ayhana, kde bylo průměrné DASH skóre na konci studie 25,03. Řada kajakářů končila studii, kdy se jejich DASH skóre rovnalo 0, tedy byli bez subjektivních obtíží a další zlepšení nebylo možné. 66

70 Limitem naší studie byl malý počet probandů, který odpovídal 10 jedincům v každé skupině. Také se nejednalo o slepou studii. Měření probandů prováděl autor této studie. Třetím litem je způsob provádění autoterapie. U tohoto typu cvičení (Dynamické Neuromuskulární Stabilizace) nemůžeme paušálně zavést počet opakování, počet opakování každé pozice závisí na způsobu provedení. Nemá smysl provádět daný cvik v nízké kvalitě. Proband by měl vždy rozeznat, kdy už provádí cvik špatně a v té chvíli by se měl zaměřit na další pozici nebo důslednější korekci. Z toho vyplývá, že každý jedinec cvičil různý počet opakování daného cviku, kdy kvalita prováděného pohybu závisela na jeho schopnosti vnímat pohyb. Dalším limitem naší práce je počet individuálních terapií. Bylo by vhodnější provést zejména z počátku studie častější individuální hodiny, aby měli jednici více možností, správně si cviky zafixovat. 67

71 6 ZÁVĚR Cílem této práce bylo určit vliv aktivace stabilizačního systému trupu prostřednictvím metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace na maximální sílu záběru. Prokázali jsme pozitivní vliv šestitýdenní aktivace trupového svalstva pomocí metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace na maximální sílu kajakářského záběru. U experimentální skupiny se maximální síla záběru zvýšila o 6,3%. Toto zvýšení bylo u experimentální skupiny v porovnání s kontrolní skupinou signifikantně vyšší (p = 0,032). Dalším cílem naší práce bylo vyhodnotit subjektivní obtíže u rychlostních kajakářů pomocí dotazníku DASH. Obtíže (bolesti) způsobovaly hlavně činnosti ve flexi a vnitřní rotaci v ramenním kloubu, což poukazuje na počínající impingement syndrom ramenního kloubu. Tuto skutečnost jsme zohledňovali při výběru pozic cvičení dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Dílčím cílem práce bylo porovnat vývoj maximální síly záběru u kontrolní a experimentální skupiny. Tento cíl souvisí s hypotézou 1 HA: Šestitýdenní standardní trénink rychlostních kajakářů integrující cviky dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace povede ke zvětšení maximální síly záběru na kajakářském trenažéru. V prvních 2,5 týdnech studie se od sebe neliší maximální síla záběru kontrolní a experimentální skupiny. Ve 4. týdnu studie dosahuje experimentální skupina vyšší maximální sílu záběru než kontrolní skupina. Tato změna však není signifikantní. K signifikantnímu rozdílu mezi kontrolní a experimentální skupinou došlo na konci studie (p = 0,032). Na základě těchto výsledků potvrzujeme alternativní hypotézu 1. Dalším cílem práce bylo analyzovat změnu maximální síly záběru ihned po terapii dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace. Hypotéza 2 HA zní: Maximální síla záběru se aktuálně po aktivaci trupové stabilizace pomocí metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace zvýší. Efekt individuální terapie dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace je statisticky významný po prvních dvou individuálních terapiích. Hladina významnosti p je 0,0001 a 0,026. Po následujících dvou individuálních terapiích není signifikantní zlepšení. Na základě prvních dvou měření přijímáme alternativní hypotézu 2. 68

72 Jedním z významných cílů diplomové práce bylo zhodnotit pomocí dotazníku DASH rozdíl subjektivního hodnocení experimentální skupiny na začátku a na konci šestitýdenní terapie. Hypotéza 3 HA: Subjektivní hodnocení rychlostních kajakářů po šestitýdenním standardním tréninku, který integroval cviky dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace, se zlepší. V průběhu šestitýdenní studie se snížilo DASH skóre u experimentální skupiny o 5,6%. Jedná se o signifikantní zlepšení (p = 0,0029). Potvrzujeme tedy alternativní hypotézu 3. Tato studie přinesla nový pohled na příčinu a terapii bolestivých syndromů u rychlostních kajakářů. Integrace cviků dle metody Dynamické Neuromuskulární Stabilizace do běžného tréninku rychlostních kajakářů zvyšuje maximální sílu záběru a současně vede k redukci bolestivých syndromů v oblasti horní končetiny. Správné použití cviků dle konceptu Dynamické Neuromuskulární Stabilizace může vést ke zlepšení sportovního výkonu a k redukci algických syndromů pohybového aparátu i v rámci vrcholového tréninku jiných sportů, což je ovšem nutné potvrdit dalšími studiemi. 69

73 REFERENČNÍ SEZNAM AYHAN, Cigdem, Edibe UNAL a Yavuz YAKUT. Core stabilisation reduces compensatory movement patterns in patients with injury to the arm: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2014, roč. 28, č. 1, s BEVERLEY, Trevithick A., Karen A. GINN, Mark HALAKI a Rolnad BALNAVE. Shoulder muscle recruitment patterns during a kayak stroke perfomence on a paddling ergometer. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2005, č. 17, s BIGLIANI, L. U., R. KELKAR, E. L. FLATOW, R. G. POLLOCK a V. C. MOW. Glenohumeral Stability: Biomechanical Properties of Passive and Active Stabilizers. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1996, roč. 330, s CÍBOCHOVÁ, Renata. Psychomotorický vývoj v prvním roce života. Pediatrie pro praxi. 2004, č. 6, s CODMAN, E. A. The Shoulder. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1934, č. 2, s ČIHÁK, Radomír. Anatomie vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, 497 s. ISBN DAGGFELDT, K. a THORSTENSSON. The role of intra-abdominal pressure in spinal unloading. Journal of Biomechanics. 1997, roč. 30, 11-12, s DONATELLI, R., T. S. ELLENBECKER, S. R. EKEDAHL, J. S. WILKES, K. KOCHER a J. ADAM. Assessment of shoulder strength in professional baseball pitchers. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2000, roč. 30, č. 9, s FERNANDEZ-FERNANDEZ, Jaime, Todd ELLENBECKER, David SANZ- RIVAS, Alexander ULBRICHT a Alexander FERRAUTI. Effects of a 6-Week Junior Tennis Conditioning Program on Service Velocity. Journal of Sports Science and Medicine. 2013, č. 12, s FINLEY, Margaret A. a Raymond Y. LEE. Effect of sitting posture on 3- dimensional scapular kinematics measured by skin-mounted electromagnetic tracking sensors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003, roč. 84, č. 4, FRANK, Clare, Alena KOBESOVÁ a Pavel KOLÁŘ. Dynamic neuromuscular stabilization & sports rehabilitation. The International Journal od Sports Physical Therapy. 2013, roč. 8, č. 1, s

74 GABRIE, David A., Gary KAMEN a Gail FROST. Neural Adaptations to Resistive Exercise Mechanisms and Recommendations for Training Practices. Sports Medicine. 2006, roč. 36, č. 2, s HAGEMANN, G, A.M. RIJKE a M. MARS. Shoulder pathoanatomy in marathon kayakers. British journal of Sports Medicine. 2004, č. 38, s HODGES, Paul W. a C. A. RICHARDSON. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. 1997, roč. 114, č. 2, s HODGES, Paul W. a S. C. GANDEVIA. Phasic activation of the human diaphragm during a prolonged postural task. Proccedings of Australian Neurosciece Society. 1999, č. 10, s HODGES, Paul W. a S. C. GANDEVIA. Activation of the human diaphragm during a repetitive postural task. Journal of Physiology. 2000, roč. 522, č. 1, s HORÁČEK, Ondřej, Bronislav SCHREIER, Jiří LISÝ, Alena KOBESOVÁ a Pavel KOLÁŘ. Využití neurofyziologických postupů u neurogenních paréz břišní stěny. Rehabilitace a fyzikální Lékařství. 2011, roč. 18, č. 1, s CHOLEWICKI, J., PANJABI a A. KHACHATRYAN. Stabilizing function of trunk flexor-extensor muscles around a neutral spine posture. Spine. 1997, roč. 22, č. 19, s CHONG-HOON, Lee a Nam KI-JEONG. Analysis of the Kayak Forward Stroke According to Skill Level and Knee Flexion Angle.International Journal of Bio- Science and Bio-Technology. 2012, roč. 4, č. 4, s INANI, Sumit B. a Sohan P. SELKAR. Effect of core stabilization exercises versus conventional exercises on pain and functional status in patients with non-specific low back pain: A randomized clinical trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2013, č. 26, s JESTER, A., HARTH, WIND, G. GERMANN a M. SAUERBIER. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (dash) Questionnaire: determining functional activity profiles in patients with upper extremity disorders. Journal of Hand Surgery British. 2005, roč. 30, č. 1, s

75 KAVCIC, N., Sylvain G. GRENIER a Stuart M. MCGILL. Quantifying tissue loads and spine stability while performing commonly prescribed low back stabilization exercises. Spine. 2004, roč. 29, č. 20, s KOLÁŘ, Pavel. Vadné Držení těla z pohledu posturální ontogeneze. Pediatrie pro praxi. 2002, č. 3, s KOLÁŘ, Pavel. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů - diagnostika. Rehabilitace a fyzikální Lékařství. 2006, roč. 13, č. 4, s KOLÁŘ, Pavel. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře - terapie. Rehabilitace a fyzikální Lékařství. 2007, roč. 14, č. 1, s KOLÁŘ, Pavel et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713s. ISBN KOLÁŘ, Pavel, Alena KOBESOVÁ, Petra VALOUCHOVÁ a Petr BITNAR. Dynamic Neuromuscular Stabilization: treatment methods. In: CHAITOW, Leon, Christopher GILBERT a Dinah BRADLEY. Recognizing and Treating Breathing Disorders: A Multidisciplinary Approach. Churchill Livingstone: Elsevier, 2014, 299 s. ISBN LEETUN, D. T., M. L. IRELAND, J. D. WILLSON, B. T. BALLANTYNE a I. M. DAVIS. Core stability measures as risk faktors of lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004, roč. 36, č. 6, s McGILL, Stuart M., Sylvain GRENIER, Natasa KAVCIC a Jacek CHOLEWICKI. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2003, č. 13, s McKEAN, Mark R. a Brendan BURKETT. The relationship between joint range of motion, musculat strength, and race time for sub-elite falt water kayakers. Journal of Science and Medicine in Sport. 2010, č. 13, s NEER, C. S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. Journal of Bone Joint Surgery American. 1972, roč. 54, č. 1, s PEDERSEN, Stray J.L., R MAGNUSSEN, E. KUFFEL a S. SEILER. Sling Exercise Training improves balance, kicking velocity and torso stabilization strength in elite soccer players. Medicine & Science in Sport & Exercise. 2006, roč. 38, č. 5, s PELHAM, T.W., L.E. HOLT a R. E. STALKER. The etiology of paddlers shoulder. Australian Journal of Science and Medicine in Sport. 1995, č. 27, s

76 PROKOPY, M. P., C. D. INGERSOLL, E. NORDENSCHILD, F. L. KATCH, G. A. GAESSER a A. WELTMAN. Closed-kinetic chain upper-body training improves throwing performance of NCAA Division I softball players. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2008, roč. 22, č. 6, s ROCKWOOD, Charles A. The shoulder. 4. vyd. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2009, 1584 s. ISBN SAETERBAKKEN, Atle H., Roland TILLAAR a Stephen SEILER. Effect of core stability training on throwing velocity in female handball players. Journal of Strength and Conditioning Research. 211, roč. 25, č. 3, s SHARKEY, N. A., R. A. MARDER a P. B. HANSON. The entire rotator cuff contributes to elevation of the arm. Journal of Orthopaedic Research. 1994, roč. 12, č. 5, s VAN DER HELM, F.C.T. A finite element musculoskeletal model of the shoulder mechanism. Journal of Biomechanics. 1994, roč. 27, č. 5, s VON EISENHART-ROTHE, R, F. A. MATSEN, F. ECKSTEIN, T. VOGL a H. GRAICHEN. Pathomechanics in Atraumatic Shoulder Instability: Scapular Positioning Correlates with Humeral Head Centering. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2005, č. 433, s WATTANAPRAKORNKUL, Duangjai, Mark HALAKI, Ian CATHERS a Karen A. GINN. Direction - specific recruitment of rotator ruuf muscle during nemch press and row. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2011, č. 21, s WEDIN, S., R. LEANDERSON a E. KNUTSSON. The effect of voluntary diaphragmatic activation on back lifting. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1988, roč. 20, č. 3, s WILK, Kevin E., Michael M. REINOLD, Glenn S. FLEISIG, Nigel ZHENG, Steven W. BARRENTINE, Terri CHMIELEWSKI, Rayden C. CODY, Gene G. JAMESON a James R. ANDREWS. Electromyographic Analysis of the Rotator Cuff and Deltoid Musculature During Common Shoulder External Rotation Exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2009, roč. 34, č. 7, s

77 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 kajakář, L ruka je na začátku první fáze, P ruka je v relaxační fázi Obrázek 2 kajakář, L ruka je na začátku fáze vytažení, P ruka je v relaxační fázi Obrázek 3 kajakář, kde L končetina je v relaxační fázi, P ruka je ve fázi záběru Obrázek 4 kaudálně postavený hrudník a inspirační postavení hrudníku s prominencí kaudálních žeber Obrázek 5 kajakářský ergometr, vpravo je setrvačník, vlevo je sedačka, uprostřed opěrka a pádlo přivázané na lano Obrázek 6 opěrka nohou, dole je vidět stupnice, označující vzdálenost opěrky od sedačky Obrázek 7 sedačka kajakářského ergometru Obrázek 8 poloha šikmého sedu s oporou o ruku Obrázek 9 poloha na čtyřech Obrázek 10 pozice hlubokého dřepu Obrázek 11 poloha vzpřímeného sed Obrázek 12 měření vzdálenosti ruky od konce pádla Obrázek 13 pozice těla na kajakářském ergometru Obrázek 14 postavení pádla na začátku záběru Obrázek 15 obrazovka kajakářského ergometru, vlevo dole je zobrazena maximální síly záběru Obrázek 16 graf č. 1 zobrazuje průměrné hodnoty maximální síly záběru jednotlivých skupin v průběhu šesti týdnů Obrázek 17 graf č. 2 maximální síla záběru před terapií a po terapii dle Dynamické Neuromuskulární Obrázek 18 graf č. 3 DASH Skóre před začátkem terapie a po terapii

78 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 charakteristika souboru Tabulka 2 maximální síla záběru v průběhu 6 týdnů u experimentální a kontrolní skupiny Tabulka 3 aktuální vliv terapie na maximální sílu záběru

79 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 dotazník DASH 1. část Příloha 2 dotazník DASH 2. část Příloha 3 dotazník DASH specifická sportovní část Příloha 4 tabulka všech naměřených dat

80 Příloha 1 dotazník DASH 1. část 77

81 Příloha 2 dotazník DASH 2. část 78

82 Příloha 3 dotazník DASH specifická sportovní část 79