Fyzioterapie u funkčních poruch v orofaciální oblasti Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Fyzioterapie u funkčních poruch v orofaciální oblasti Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jana Řezaninová, Ph.D. Brno 2017 Vypracovala: Bc. Michaela Musilová

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. V Brně dne. Vypracovala:...

3 Poděkování Děkuji Mgr. Janě Řezaninové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce a cenné rady. Dále bych ráda poděkovala Bc. Lence Hrůzové za pomoc při praktické části bakalářské práce a v neposlední řadě pacientce za ochotu a souhlas se zpracováním osobních údajů.

4 Obsah Úvod a cíl Anatomie hlavy a krku Skelet hlavy Svaly hlavy Krční páteř a svaly krku Biomechanika temporomandibulárního kloubu a krční páteře Temporomandibulární kloub Krční páteř Svalové smyčky a řetězce Stres a jeho vliv na orofaciální oblast Dělení poruch temporomandibulárního skloubení Etiologie funkčních poruch orofaciální oblasti a jejich příznaky Ortodoncie a vliv na orofaciální oblast Klinický obraz funkčních poruch Vyšetření Možnosti fyzioterapie Kazuistická studie Vstupní vyšetření Anamnéza Aspekce Palpace Vyšetření hlubokého stabilizačního systému Vyšetření relaxace a ostatní vyšetření Rehabilitační diagnózy Terapie Výstupní vyšetření Diskuze Závěr Zdroje Seznam použitých zkratek... 53

5 Seznam obrázků Seznam příloh Resumé... 62

6 Úvod a cíl Bolest v orofaciální oblasti, nemožnost maximálního otevření úst, lupání v temporomandibulárním kloubu a další potíže v tomto místě v dnešní době nejsou ojedinělé. Dnešní životní styl plný stresu a nedostatku odpočinku, převážně toho psychického, potíže ještě stupňuje. Co má stres společného s bolestí v orofaciální oblasti? Z českých řečnických obratů jako například mám toho plné zuby nebo musím to překousnout je zřejmé, že je-li něco, co je nám nepříjemné, co nám dělá potíže, vyvolává to napětí právě v tomto místě. Vycházíme-li z odborných zdrojů, skupina svalů označující se žvýkací svaly, mají tendenci ke zvýšenému napětí (Poděbradský, Poděbradská, 2009). V úvodu teoretické části práce je popsána funkční anatomie hlavy a krku a biomechanika temporomandibulárního kloubu a krční páteře. Dále je popsán význam svalových smyček a řetězců včetně detailního popisu svalového řetězce, který zahrnuje svaly obličeje. Práce se věnuje i stresu a jeho vlivu na orofaciální oblast a poruchám temporomandibulárního kloubu včetně jejich rozdělení. Rozdělení zahrnuje i poruchy strukturální, ale poté je již pozornost věnována pouze poruchám funkčním. Závěr teoretické práce je věnován vyšetření, jež obsahuje anamnestické údaje, aspekční, palpační a další nezbytná vyšetření pro diagnostiku těchto poruch a možnostem fyzioterapie. Zjištěné poznatky byly uplatněny v praktické části kazuistické studii, při sestavování rehabilitačního plánu u pacientky s funkčními poruchami v orofaciální oblasti. Téma práce jsem zvolila na základě diskuzí se stomatology, kteří se s těmito problémy setkávají v ordinaci velmi často. Dále také z důvodu, že problematika funkčních poruch temporomandibulárnímu kloubu a orofaciální oblasti je ve fyzioterapii často opomíjena. Ráda bych touto prací problematiku daného tématu přiblížila dalším studentům čí fyzioterapeutům, kteří se zatím nesetkali s rehabilitací zaměřenou na orofaciální oblast. 6

7 1 Anatomie hlavy a krku Kapitola o anatomii není zaměřena pouze na oblast orofaciální, tedy oblast okolí úst a obličeje. Věnuje se celkově skeletu hlavy, krční páteři a svalům hlavy a krku. Znalost topografie svalů je důležitá pro jejich vyšetření, kostěné struktury nám pomohou v orientaci na hlavě a krku. 1.1 Skelet hlavy Kostra hlavy se skládá z 22 kostí, které jsou spojeny švy s výjimkou temporomandibulárního skloubení, Číhák (2010) ke kostem lebky přidává dále kůstky středního ucha spojené kloubně a jazylku. Kloubní spojení mandibuly s os teporale a jazylka mají v etiologii funkčních poruch v orofaciální oblasti velký význam. Podle funkce se dělí lebka na část mozkovou neboli neurocranium a část obličejovou, tzv. splanchrocranium (Malínský, Malínská, Michalíková, 2005). Neurocranium tvoří kostěnou obálku dutiny lebeční, ve které je uložen mozek. Skládá se z osmi kostí: os occipitale, os sphenoidale, os ethmoidale, os frontale a párové kosti os parietale a os temporale. Uložení kostí splanchrocrania tvoří kostěný základ pro trávicí soustavu, dýchací soustavu a pro smyslové orgány zraku, čichu, chuti a sluchu. Mezi kosti obličejové části lebky patří maxilla, concha nasalis inferior, os platinum, os zygomaticum, os nasale, os lacrimale, vomer, mandibula, os hyoideum (Sinělnikov, 1970) a kůstky středního ucha (Číhák, 2010). 1.2 Svaly hlavy Svaly v oblasti hlavy se dělí do dvou skupin svaly žvýkací a svaly mimické. Svaly žvýkací budou popsány podrobněji, protože vykonávají pohyb temporomandibulárního kloubu. Do svalů žvýkacích se řadí m. masseter, m. temporalis a mm. pterygoideii medialis a lateralis. M. masseter se dělí na dvě části, část povrchovou a hlubokou. Jeho úpony jsou na os zygomaticum a tuberositas masseterica, průběh vláken je dorsokaudální a jeho funkcí je protrakce a elevace dolní čelisti. 7

8 M. temporalis je také složen ze dvou částí, z přední a zadní. Jde od linea temporalis inferior ossis parietaalis a squama ossis temporalis po procesus (dále jen proc.) coronoideus mandibulae a jeho funkcí je elevace mandibuly. M. pterygoideus medialis má mediální a laterální hlavu. Společný úpon svalu je na mediální ploše angulus mandibulae, mediální hlava začíná ve fossa pterygoidea a laterální na tuber maxillae. Vykonává také elevaci dolní čelisti. Poslední žvýkací sval je m. pterygoideus lateralis, který se dělí na horní a dolní část, obě části se upínají do kloubního pouzdra čelistního kloubu. Horní hlava má začátek na fascies infratemporalis alae majoris, dolní hlava na lamina lateralis proc. pterygoidei. (Malínský, Malínská, Michalíková, 2005). Podílí se na elevaci, depresi a posunu čelisti do stran kontralaterálně (Páč, 2011). Žvýkací svaly jsou inervovány z pátého hlavového nervu n. trigeminus, konkrétně z n. mandibularis. Díky jeho senzitivní větvi, n. auriculotemporalis se bolest nemusí vyskytovat pouze v okolí kloubu, ale může se vyskytnout také v oblasti ucha, spánku, čela, horní a dolní čelisti. (Liberda, 2013) Mimické svaly (s výjimkou m. buccinator) jsou jediné svaly na těle, které nejsou pokryty fascií a upínají se rovnou do kůže obličeje (Malínský, Malínská, Michalíková, 2005). Podle Petrovického (1995) se mimické svaly dělí do podskupin podle jejich uložení. Na klenbě lební se svalové snopce m. epciranii sbíhají do vazivového listu nazývající se galea aponeurotica, který je prostřednictvím vaziva srostlý s kůží a je vůči ní pohyblivý, stejně jako vůči lebce. Další skupiny mimických svalů jsou svaly kolem orbity (m. orbicularis oculi), svaly v oblasti nosu (m. nasalis, m. levator labii superioris), svaly v oblasti úst (m. orbicularis oris, m. buccinator, m. depressor labii inferioris, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. risorius, m. zigomaticus minor et major) a svaly ušního boltce. Mimo tyto skupiny se mezi mimické svaly řadí i platysma, sval, který se jako jediný mimický sval nachází i mimo oblast obličeje. Upíná se ke kůži v oblasti prvního žebra a na basi mandibuly. Mimické i žvýkací svaly jsou svaly s predilekcí k hypertonu při poruše na etáži kortiko-subkortikální (Poděbradský, Poděbradská 2009). 8

9 1.3 Krční páteř a svaly krku Krční páteř lze rozdělit na suboccipitální segment, který se skládá z prvního a druhého krčního obratle (atlas, axis) a na dolní segment složený z třetího až sedmého krčního obratle (Kapandji, 1974). Svaly krku jsou uložené ve dvou vrstvách. Povrchovou vrstvu tvoří m. platysma, který je někdy řazen mezi mimické svaly, m. strenocleidomastoideus, dále svaly nadjazylkové (m. mylohyoideus, m. digastricus, m. stylohyoideus, m. geniohyoideus) a podjazylkové (m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus). Hlubokou vrstvu tvoří mm. paravertebrales mezi které řadíme m. longus colli a capitis, m. rectus capitis anterior, m. rectus capitis lateralis a mm. scaleni (m. scalenus anterior, m. sclaneus medius a m. scalenus posterior) (Dylevský, 2009). Svaly, které ovlivňují krční páteř, protože se na ni upínají, ale neřadí se do svalů krku, jsou hluboké šíjové svaly (m. rectus capitis posterior major et minor, m. obliquus capitis superior et inferior), m. levator scapulae, m. trapezius, m. rhomboideus minor a m. serratus posterior superior (Dylevský, 2009). Díky těmto kloubům a svalům inervovaných příslušnými nervy je zajištěný pohyb hlavy do extenze, flexe, lateroflexe a rotací. 9

10 2 Biomechanika temporomandibulárního kloubu a krční páteře 2.1 Temporomandibulární kloub Temporomandibulární kloub (dále jen TMK) se řadí mezi nejsložitější v lidském těle. Je to kloub složený, protože je rozdělen kloubním diskem na dvě části, část temporodiskální a část diskomandibulární (Mrázková, 2015). Kloubními plochami tohoto kloubu jsou caput mandibulae, fossa mandibularis a tuberculum articulare spánkové kosti, plošky jsou pokryté vazivovou chrupavkou. Pouzdro je poměrně volné a upíná se na spánkové kosti v blízkosti kloubních plošek a v oblasti krčku na mandibule, z laterální strany je zesílené ligamentem (dále jen lig.) laterale. Další vazy v okolí čelistního kloubu jsou lig. stylomandibulare a lig. sphenomandibulare, které však nemají vliv na mechaniku tohoto kloubu a řadí se spíše k syndesmózám lebky (Páč, 2005). TMK je elipsoidní kloub, vykonává pohyb do deprese, elevace, protrakce, retrakce, leteropulze a mediopulze. Hlavice kloubů jsou navzájem spojeny a pohyb obou kloubů je na sobě závislý, tudíž je-li omezení v jednom z kloubů, omezí to pohyb i v kloubu druhém (Machoň, Hirjak, 2014). Biomechanika tohoto kloubu je složitá a v následujícím textu bude rozebrán každý pohyb zvlášť. Základní postavení je okluzní postavení, tedy při normálním skusu, Machoň a Hirjak (2014) toto postavení nazývají postavením centrálním. Je to postavení, ze kterého vychází každý pohyb v čelistním kloubu. Deprese a elevace mandibuly, je rotačně translační pohyb. Dolní čelist rotuje kolem příčné osy, která prochází středy collum mandibulae (Páč, 2005), u translace dochází k posunu kloubní hlavice společně s diskem vůči kloubní jamce a kloubnímu hrbolu. U deprese dochází nejdříve pouze k rotaci, poté k translačnímu pohybu ventrokaudálně a při maximální depresi opět k rotaci. Následná elevace je pohyb zpět, tedy zavření úst (Machoň, Hirjak 2014). Depresi mandibuly zajišťují svaly m. mylohyoideus, venter anterior m. digastrici, m. geniohyoideus a m. pterygoideus lateralis, elevaci vykonávají m. masseter, m. temporalis a m. pterygoideus medialis (Malínský, Malínská, Michalíková, 2005). Protrakce a retrakce dolní čelisti jsou pohyby vpřed a vzad. Při protrakci dochází k translačnímu pohybu ventrokaudálnímu (Machoň, Hirjak, 2014) a vykonávají ji m. pterygoideus lateralis a povrchové snopce m. masseter 10

11 (Malínský, Malínská, Michalíková, 2005). Retrakce je opak protrakce a podílí se na ní svaly m. temporalis a hluboká vlákna m. masseter (Malínský, Malínská, Michalíková, 2005). Pohyby do stran a zpět jsou označovány jako lateropulze a mediopulze. Kloub na straně posunu vykonává rotaci a translaci dorzolaterálně, druhý kloub vykonává translaci ventromediokaudalně (Machoň, Hirjak, 2014). Lateropulzi vykonává m. pterygoideus lateralis protilehlé strany, mediopulzi naopak m. pterygoideus lateralis stejné strany. 2.2 Krční páteř Axiální systém není pouze páteř, řadí se k němu i spoje na páteři, svaly okolo páteře, hrudník, svaly podílející se na dýchání a v neposlední řadě řídicí systém zabezpečující jeho funkci. Správná funkce axiálního systému je velice složitá. Jsou-li zakódované nevhodné stereotypy, které se denně využívají, některé dokonce nepřetržitě, jako například dýchání, přetěžuje se tento systém a může dojít k jeho poškození i bez náhlého působení nepřiměřené zátěže (Dylevský, 2009). Krční páteř je lordoticky zakřivená s vrcholem v C4-C5 (Dylevský, 2009). To je zároveň místem, kde dochází k nejintenzivnější proprioceptivní signalizaci a tudíž porucha v této oblasti má vliv na celý pohybový aparát (Lewit, 2003). Jak bylo výše zmíněno, krční páteř se dělí na dvě části, na část kraniocervikální (C1-C2) a část od obratle C3 po C7. Obratle suboccipitálního segmentu mají jinou stavbu a primárně zde je vykonáván pohyb hlavy. Hlava je ke krční páteři napojena atlantooccipitálním skloubením, pro pohyb hlavy jsou však důležité kloubní spojení mezi všemi krčními obratli (Petrovický, 1995, Kapandji, 1974). Atlantoocipitální skloubení umožňuje pohyby do flexe, extenze, lateroflexe i do rotací, avšak rotace mezi os occipitalis a atlasem se děje sekundárně po rotaci mezi atlasem a axisem. Lewit (2003) popisuje jako hlavní pohyb anteflexi a retroflexi v rozsahu přibližně 16, kdy dochází ke skluzu kondylů kosti týlní vzad a dopředu. Atlantoaxiální skloubení se skládá z kloubu mezi předním obloukem atlasu a zubem axisu a klouby mezi massa lateralis atlantis a tělem axisu. Hlavním pohybem v tomto kloubu je rotace v rozsahu průměrně 25, v extrémních případech až 40, které se účastní všechny klouby. V kloubech mezi massa lateralis atlantis a tělem axisu dochází k opačným 11

12 pohybům, na straně rotace jde o pohyb nazad a dolů, na straně druhé jde o pohyb vpřed a nahoru (Lewit, 2003). Stabilitu zubu axisu a zároveň ochranu před poškozením míchy v této oblasti zajišťuje silný vaz lig. transversum atlantis (Gros, Fetto, Supnick, 2005). Dalším úsekem krční páteře jsou obratle C3-C7, je v nich možný pohyb do flexe, extenze, lateroflexe i do rotací. Dle Lewita (2003) je nejpohyblivější úsek krční páteře v segmentech C4-C5 a C6-C7 a jsou zde zároveň i nejširší meziobratlové destičky. Rychlíková (2008) popisuje u stavby krčního obratle vyvýšení a zaoblení laterálních okrajů směrem vzhůru. Toto zakřivení funguje jako kolejnice pro flexi a extenzi v daném segmentu a zároveň zajišťují, aby při úklonech obratel nesklouzl do strany. Výše popsané úseky krční páteře spolu při všech pohybech spolupracují. Rotace je vykonávána především v kloubech mezi atlasem a axisem, je-li však rotace nad 25 (ke každé straně), dochází k přenášení rotace postupně do dalších kloubů krční páteře, není-li CTh přechod kyfotický, tak až po třetí hrudní obratel. Rotují-li obratle druhého úseku krční páteře, dochází souběžně i k lateroflexi na téže stranu. Svaly, které zajišťují pohyb, se rozdělují na svaly pracující na straně rotace, mezi které se řadí m. splenius capitis, m. longissimus capitis, m. rectus capitis posterior a m. obliquus capitis inferior a na svaly na straně odlehlé, těmi jsou m. trapezius, m. sternocleidomastoideus (dále jen m. SCM), m. semispinalis capitis a m. obliquus capitis superior (Véle, 2006). Pří úklonu je tomu obdobně, dochází vždy zároveň i k rotaci. Úklon vychází také z prvního úseku krční páteře a posléze se šíří do ostatních obratlů (Lewit, 2003). Na úklonu se podílejí svaly m. longus capitis et colli, m, rectus capitis anterior, mm. scaleni, m. SCM, m. trapezius a hluboké zádové svaly. Antelfexe v krční páteři může mít více podob. Je možné sklánět hlavu nebo přitahovat bradu ke krku či k hrudníku, tyto pohyby závisí na mechanismu klopení atlasu. Při vzpřímené poloze je atlas v lehké retroflexi, ale záhlaví v mírné anteflexi, při kyvu (přitažení brady ke krku) se jen nepatrně zvětší anteflexe mezi záhlavím a atlasem a zároveň dojde k výrazné anteflexi mezi atlasem a axisem. Jinak je tomu při maximálním předklonu, kdy je krční páteř téměř vodorovně, anteflexe mezi atlasem a axisem je maximální a mezi atlasem a hlavou dochází k retroflexi (Lewit, 2003). V dalších obratlích při anteflexi dochází k přiblížení předních okrajů těl obratlů, oddalují se od sebe procc. spinosi a napínají se ligg. interspinalia, lig. supraspinale 12

13 a lig. nuchae. Při retroflexi dochází k napínání lig. longitudinale ant., přibližování spinózních výběžků a oddalování předních ploch těl krčních obratlů (Rychlíková, 2008). Svaly vykonávající anteflexy jsou mm. scaleni, m. longus colli, m. longus capitis a m. SCM, pomocnými svaly jsou m. rectus capitis a nadjazylkové i podjazylkové svaly, retroflexy potom vykonávají m. trapezius (horní část), m. erector spinae (m. iliocostalis cervicis, m. longissimus capitis et cervicis, m. spinalis cervicis et capitis); pomocnými svaly jsou m. splenius capitis et cervicis, m. semispinalis cervicis et capitis a m. multifidus. 13

14 3 Svalové smyčky a řetězce Pro pohyb lidského těla je důležitá nejenom funkce jednotlivých svalů, ale především jejich funkční propojení. Tuto problematiku pod názvem Svalové smyčky a řetězce popsal ve své knize Véle (2006). Svalová smyčka je tvořena dvěma svaly, které na vzdálenějších koncích mají punctum fixe a mezi nimi je vložený pohyblivý kostní segment, který tvoří punctum mobile. Oba svaly ovlivňují pohyb v punctum mobile a zároveň jej dokáží stabilizovat. Svalové řetězce vznikají spojením několika svalových smyček fasciemi, ligamenty i kostěnými strukturami. Tvoří tak složitý útvar řízený centrální nervovou soustavou (dále jen CNS). Svalové řetězce zapojujeme při všech běžných denních aktivitách, a tudíž je-li porucha v jeho funkci, vznikají nevhodné pohybové stereotypy, které zprvu způsobují funkční poruchy, dále mohou vzniknout i poruchy strukturální. Véle (2006) popisuje velké množství svalových řetězců, v práci však popíši jen řetězec, ve kterém jsou zapojeny svaly související s pohybem TMK, tedy řetězec při vzpřímení z polohy vleže na zádech. Pohyb do stoje je iniciován pohybem očí, pak následuje pohyb žvýkacích svalů (m. masseter m. pterygoideus med. m temporalis). Tyto svaly zavřou ústa a tím započnou pohyb do flexe šíje, na fixaci a flexi krční páteře na počátku vzpřimování se podílí svaly m. longus capitis m. longus colli mm. sternocelidomastoidei. Nadjazylkové i podjazylkové svaly jsou pomocné svaly při flexi šíje. Svaly na přední ploše hrudníku a břišní svaly zpevňují hrudník při flexi, zároveň jsou aktivní i svaly zádové tak, aby bylo udržené vzpřímené držení páteře. Na fixaci trupu se podílí i zevní rotátory kyčle. Svaly ramenního pletence a extenzory horních končetin jsou zapojeny při opoře u vertikalizace ze sedu do stoje. M. iliopsoas se zapojuje při vzpřímení do sedu, m. gluteus maximus při vzpřímení do stoje a m. quadriceps femoris spolu s flexory kolenního kloubu extendují a fixují dolní končetinu. Triceps surae fixuje nohu a klenbu spolu se svaly na bérci. Páteř by po celou dobu měla být vzpřímená, při výrazné kyfotizaci dochází k přetěžování meziobratlových plotének. 14

15 4 Stres a jeho vliv na orofaciální oblast Stres má mnoho pojetí a mnoho definic, co je však pro všechny stejné je, že stresová reakce připravuje tělo na boj či únik. Aktivuje se sympatoadrenální osa a mobilizují se energetické zásoby, je aktivován nervový, endokrinní, pohybový a kardiorespirační systém. Přetrvává-li stres dlouhodobě, má na tyto systémy negativní vliv. Dochází ke zvětšení nadledvinek, redukuje se počet lymfocytů a přetrvává svalové napětí, dochází k poruše růstu a sexuálních funkcí. Při neschopnosti jedince vyrovnat se s dlouhodobým stresem dochází ke vzniku onemocnění, které se nazývá psychosomatické (Vágnerová, 2008; Bartůňková, 2010). Stresorů, tedy faktorů vyvolávající stres je velké množství a řadí se do čtyř skupin. Stresory mohou být fyzikální, chemické, biologické a psychosociální (Bartůňková, 2010). Na vzniku funkčních problémů v orofaciální oblasti se podílí stres především psychosociální. Příčiny psychosociálního stresu mohou být nové technické vymoženosti, které bývají stresující především pro starší populaci, orientace na materiální složku života, kde dochází k pocitu neustálého hnaní se za penězi, změna jednání, chování a hodnot či pocit osamělosti. Chisnoiu a kol. (2015) uvádí, že pacienti s bolestí v orofaciální oblasti mají vždy podobný psychologický profil a psychologické poruchy jako ostatní pacienti s chronickými muskuloskeletálními problémy. Stres, úzkost a další psychické faktory zapříčiňují zvýšenou svalovou aktivitu s následným přetížením svalů a vznikem reflexních změn. Tyto změny ve svalech pak mají vliv na změnu okluze a podporují vznik strukturálních poruch v TMK, například degenerativní artritidy. Mimovolní zvýšené napětí svalů může způsobovat i tzv. parafunkční pohyby v TMK. Nejzávažnějším je bruxismus, který se může vyskytovat jak v noci, tak i přes den a objevuje se až u 87% pacientů trpících orofaciální bolestí (Manfredi a kol. 2009; Chisnoiu a kol. 2015). Noční bruxismus může být těžko identifikovaný, zvláště má-li pacient ložnici sám pro sebe. Symptomy, které na něj poukazují, jsou zvýšené napětí žvýkacích svalů po probuzení, zvýšená citlivost zubů či dásní po probuzení, probouzení se se zatnutými ústy a problémy s vypadáváním či drolením zubů. Denní bruxismus se projevuje okusováním nehtů či jiných předmětů a nutnost žvýkání žvýkačky (Thie a kol. 2009; Oral K. 2009). 15

16 5 Dělení poruch temporomandibulárního skloubení Machoň (2008) dělí poruchy TMK dle příčiny na anatomické, traumatické, psychosociální, patofyziologické a celkové a dále na intrakapsularní a extrakapsulární, na zánětlivě degenerativní onemocnění a na poruchy hybnosti ve smyslu hypo- a hypermobility. Ghali, Miloro, Waite (2012) dělí tyto poruchy dle lokalizace, kde k intrakapsulárním poruchám řadí anatomické, traumatické a patofyziologické příčiny, do extrakapsulárních pak psychosociální příčiny spojené se spazmy svalů hlavy a krku. Dříve byly názvy pro onemocnění TMK více specifické, dnes se však používá souhrnné označení temporomandibulární poruchy (dále jen TMP). Pod tímto obecným názvem je zahrnuto onemocnění kostí, svalů i okolních struktur. Jelikož jde o velmi rozsáhlou oblast, jsou i klinické příznaky různorodé. (Velebová, Smékal, 2006). Vzhledem k zaměření bakalářské práce bude popsána v následující kapitole etiologii funkčních poruch nejen TMK, ale i celé orofaciální soustavy. 16

17 6 Etiologie funkčních poruch orofaciální oblasti a jejich příznaky Práce je zaměřená na poruchy funkční, tedy ty poruchy, které nemají patomorfologický podklad, popřípadě zjištěné strukturální změny primárně nezpůsobují funkční poruchu (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Funkční poruchy vznikají na etážích řízení pohybu, které popsal Janda a Poděbradský, Poděbradská (2009) je dále modifikovali. Etáž kortiko-subkortikální Poruchy vzniklé na etáži kortiko-subkortikální zahrnují poruchy limbického systému. Tyto poruchy se pak projevují hypertonem svalových skupin s predilekcí, těmi jsou svaly obličeje, extenzory šíje, vzpřimovače trupu v bederní oblasti a svaly pánevního dna (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Psychosociální příčiny jsou významným etiologickým faktorem vzniku funkčních poruch na etáží kortiko-subkortikální. Jde především o vznik hypertonu ve svalech hlavy a krku (Poděbradský, Poděbradská, 2009), který jak již bylo zmíněno výše, může způsobovat parafunkční pohyby. Etáž spinální Ve spinální etáži hrají hlavní roli vmezeřené interneurony, které jsou důležité při řízení pohybu. Na interneurony je převáděna většina impulzů, které vedou z CNS ke svalu. Mají dvojí charakter, inhibiční a excitační (Trojan, 2005). Porucha na této etáži je způsobena ztrátou vyváženého působení interneuronů. Při převaze inhibičních interneuronů nedochází k převodu vzruchu z CNS do periferie a výsledkem je hypotonus svalů. Naopak při převaze excitačních interneuronů vzniká impuls ke kontrakci svalů bez účastni CNS a dochází k trvalé kontrakci (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Poruchu na spinální etáži způsobuje i změněná aferentace z receptorů. Ke změně aferentace dojde například, není-li kloub ve fyziologickém postavení. Tělo však i přes změněnou aferentaci pohyb uskuteční a tím vznikají náhradní pohybové stereotypy, což jsou počátky funkčních poruch (Čápová, 2008). Změněná aferentace, která ovlivní oblast orofaciální, může vycházet z krční páteře, temporomandibulárního kloubu a svalů v těchto regionech. Při předsunutém držení hlavy dochází k poruše aferentace z kloubů krční páteře, ta zapříčiní dysbalanci 17

18 svalů v okolí krku a šíje (Machoň, 2008). Při předsunu hlavy, dochází zároveň k hypereextenzi horní krční páteře a posunu occipitu současně s vrchní řadou zubů, kompenzací je pak aktivní předsouvání dolní čelisti včetně disku, který se dostává do nefyziologického postavení (Vacek, Zemanová, 2003). Etáž svalově-fasciová Na této etáži poruchy vznikají v myofibrilách svalu či ve vazivovém stroma. Funkční porucha ve svalu vzniká z jeho přetížení. Při kontrakci svalu se za optimálních podmínek zapojí pouze 1/3 motorických jednotek, zbylé relaxují. Nedostanou-li však dostatek času na relaxaci dochází k přetížení vláken svalu, které se projevuje třesem až bolestí. Během odpočinku by mělo dojít k autoreparaci těchto přetížených vláken svalu, nedojde-li k ní, vznikají ve svalových vláknech reflexní změny, které jsou na dotek bolestivé (Poděbradský, Poděbradská 2009). Reflexní změna charakteru trigger point (dále jen TrP) má tu zvláštnost, že při přebrnknutí vyvolá bolest v tzv. zóně referenční bolesti (dále jen ZRB). Svaly, které tuto ZRB mají v orofaciální oblasti, jsou následující: m. zygomaticus (příloha č. 1), kde bolest vede od koutku úst přes vnitřní okraj obočí na čelo. M. temporalis (příloha č. 2), vyvolává bolest zubů. ZRB u m. masseter (příloha č. 3) je také v zubech, dále i v uchu a v oblasti obočí a dolního čelisti. M. pterygoideus medialis (příloha č. 4A) má ZRB v temporomandibulárnm kloubu a uchu. Bolest z m. pterygoideus lateralis (příloha č. 4B) se objevuje v okolí lícní kosti a targu. Při TrP v m. digastricus (příloha č. 5) bolí dolní řezáky. ZRB m. orbicularis oculi (příloha č. 6) je nad horním retem a podél nosu. Bolest z m. buccinator (příloha č. 7) se objevuje nad pátým a šestým horním zubem. Platysima (příloha č. 8) má ZRB v dolní půlce obličeje. TrP v horních vláknech m. trapezius (příloha č. 9), se promítá do dolního úhlu čelisti a m. SCM má ZRB v celé polovině obličeje, v zátylku a na temeni hlavy. M. soleus má mimo jiné také ZRB v dolní půlce obličeje. DeLaune (2008) uvádí jako možné příčiny vzniku reflexních změn ve svalech obličeje a krku křečovité zatnutí zubů, bruxismus, vyvíjení dlouhodobého tlaku jazykem na zuby či vrchní patro, abnormální postavení hlavy a krku či trauma v oblasti obličeje. Funkční změny ve vazivovém stroma svalu jsou spojené s tixotropií vaziva, tedy se schopností měnit konzistenci. Pro správnou funkci je důležitá hydratace vaziva, která je spojena se schopností kyseliny hyaluronové vázat vodu. Schopnost kyseliny vázat vodu závisí na sympatické inervaci, věku, hormonální situaci 18

19 organismu a úrovni celkové hydratace (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Není-li vazivo dostatečně hydratováno, dochází k lepení fascií a svalu, což způsobuje omezení v jeho správné funkci. Etáž vazivově-kloubní Při poruše kloubu je důležité, jestli je jeho pohyb omezen (hypomobilita) či zvětšen (hypermobilita). Při hypomobilitě dochází k lepení kloubních ploch ze stejného důvodu jako u lepení fascií, a tím je omezena joint play kloubu. Při hypermobilitě je zvětšen pohyb ve složce smykové i valivé a vzniká většinou jako následek zvýšené laxicity vaziva. Pro funkční poruchy v orofaciální oblasti je zásadní temporomandibulární kloub a kloubní spojení na krční páteři (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Etáž kůže-podkoží Tato etáž bývá klíčovou oblastí jen výjimečně a to při onemocnění zvaném psoriáza neboli lupénka (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Jak již bylo zmíněno, potíže se kterými pacient vyhledá odbornou péči, většinou neodpovídají klíčové oblasti. Je to z důvodu generalizace funkčních poruch. Porucha se může generalizovat mezi etážemi navzájem, příkladem může být porucha vzniklá na kortiko-subkortikální úrovni, která ovlivní relaxaci obličejových svalů a tím podpoří vznik reflexních změn (etáž svalově-fasciová). Poruchy se však šíří i na úrovni jedné etáže, kdy například reflexní změna v jednom svalu vyvolá reflexní změnu ve svalu jiném. Chisnoiu a kol. (2015) v souhrnné analýze studií o etiologii orofaciální bolesti uvádí rozdělení na faktory predisponující a faktory způsobující onemocnění. Zatímco do faktorů způsobujících onemocnění řadí strukturální problémy, predisponující faktory jsou důležité z hlediska vzniku poruch funkčních. Do predisponujících faktorů řadí behaviorální (skřípání zuby, neustálé napětí žvýkacích svalů a abnormální postavení hlavy), sociální (způsob vnímání a odpovědi na bolest), emocionální (deprese a úzkost) a kognitivní příčiny. Dalšími etiologickými faktory vzniku funkčních poruch jsou věk, pohlaví a genetika. Až třikrát častěji onemocněním trpí ženy a nejvíce pacientů se objevuje mezi dvacátým až čtyřicátým rokem života (Machoň, 2005; Wadhwa, S., Kapila, S., 2008) 19

20 6.1 Ortodoncie a vliv na orofaciální oblast Při ortodontické léčbě dochází ke změně okluze posunem zubů, především tedy při léčbě fixními rovnátky spojené s extrakcí zubů (Kamínek a kol., 2014). Extrakce horních premolárů může dále způsobit posun disku anteriorně a naopak posun kondylů posteriorně. Tyto změny mohou způsobit přetížení svalů orofaciální oblasti a vyvolat tak bolest. Na základě dostupných studií není možné říci, zda ortodontická léčba způsobuje či naopak léči poruchy TMK (Luther, 2007), což potvrdila i novější studie. Studie zkoumala vztah mezi poruchami okluze řešené pomocí rovnátek a poruchami v orofaciální oblasti. Pouze u 11,7% se po léčbě vyskytly symptomy, kterými byly svalové bolesti, zvukové fenomény a omezená hybnost v TMK (Di Venere, 2017). 6.2 Klinický obraz funkčních poruch Počáteční příznaky poruch TMK nejsou příliš výrazné. Proto se často stává, že jakmile pacient kvůli problémům navštíví lékaře, jedná se již o poruchu, při které vzniklo mnoho morfologických i funkčních změn (Tvrdý, Pazdera, 2008). Ve většině případů pacienti vyhledají lékařskou pomoc při bolestech, není tomu jinak ani v orofaciální oblasti. Důležité u bolesti je zjistit její příčinu. V orofaciální oblasti může být primární, tedy odpovídající místu vzniku problému, ale také heteropatická, která se dále dělí na centrální, projikovanou a přenesenou. Centrální bolest vychází z centrální nervové soustavy (CNS), příkladem může být tumor mozku, ale projevuje se na periferii. U projikované bolesti víme, že je problém v dráze bolesti, ale manifestuje se opět na periferii a při přenesené bolesti může být bolest i v jiné inervační zóně než původní příčina (Zemen, 2008). Častým důvodem bolesti v orofaciální oblasti jsou temporomandibulární poruchy. Ty sebou nesou další příznaky, například zvukové fenomény v čelistním kloubu. Dle Zemena (2008) jsou subjektivně různě popisovány, například jako bouchání, lupání, vrzání, skřípoty či drásoty o různé intenzitě, po celou dobu pohybu či pouze v určitém úseku. Příkladem funkční poruchy spojené se zvukovými fenomény je hypermobilita TMK, kdy se hlavička kloubu dostává přes proc. articularis a tím dochází k lupnutí při maximálním otevření úst. S funkčními poruchami souvisí i omezení pohybu, svalová ztuhlost, pocit tahu, napětí, křeče, slabost a ochablost svalů. 20

21 7 Vyšetření V kapitole je popsáno vyšetření, které by měl fyzioterapeut vykonat při vstupním kineziologickém rozboru před stanovením rehabilitačních diagnóz, návrhem rehabilitačního plánu a zahájením terapie. Vhodná je úzká spolupráce s lékařem, který indikuje další vyšetření za pomocí zobrazovacích metod (RTG, CT, NMR ). Anamnéza V anamnéze se nejdříve dotazuje na na momentální potíže, které však dále nejsou nerozebírány a jsou ponechány na závěr do nynějšího onemocnění. Rodinná anamnéza je započata otázkou, zda se vykytovaly v rodině podobné potíže, tímto není nevyvolán u pacienta pocit, že se odbíhá od jeho potíží, když se zjišťuje rodinná anamnéza (osobní sdělení Poděbradský, 2015). U pracovní anamnézy vyšetřujícího zajímá, kde a jak dlouho pacient pracuje, zdali došlo za poslední dobu ke změně, doptá se i na předchozí povolání. Důležitá je pracovní doba, pracovní pozice, náplň práce a spokojenost pacienta v práci. Sociální anamnéza slouží ke zjištění sociálních vztahů a úrovně spokojenosti pacienta. U žen se nesmí zapomenout na gynekologickou anamnézu, popisující menstruační cyklus, těhotenství a porody. Následuje farmakologická anamnéze s anamnézou alergologickou. Pracovní a sociální anamnéza je důležitá především kvůli stresové zátěži, gynekologická nás zajímá z hlediska řetězení funkčních poruch (Véle, 2006). V osobní anamnéze je rozebráno onemocnění, hospitalizaci, úrazy a šité jizvy. Důležitý je vždy průběh léčby, u úrazů jejich mechanismus. Zásadní jsou především úrazy hlavy a krku a stav chrupu, vliv však můžou mít i úrazy kdekoli jinde na těle. Řadí se sem i fyziologické funkce, koníčky a sportovní anamnéza (Poděbradská, 2016). Cíleně jsou položeny otázky, zda pacient netelefonuje často tak, že drží telefon mezi ramenem a krkem (Zemen, 2008). Glowacka a kol. (2014) popisuje i přetížení svalů krku a obličeji při hře na dechové nástroje a housle. Nynějším onemocnění se zabývá bolestí, a to přesně trváním, lokalizací, vyvolávající příčinou, charakterem bolesti, zda je bolest vázaná na denní dobu (Škvára, 2007). U ranních bolestí může jít o souvislost s nočním bruxismem, přidáli se ztuhlost, bývá příčinou adheze kloubních ploch či dislokace disku. Večerní bolesti naopak způsobují dysfunkce svalů (Velebová, Smékal, 2006). Má-li pacient 21

22 bolest zubů bez stomatologického nálezu, může jít o zónu referenční bolesti z reflexní změny charakteru trigger pointu ve žvýkacích, podjazylkových, nadjazylkových nebo šíjových svalech. V nynějším onemocnění je dále rozebírána úlevová polohu či prostředek, který bolesti zmírňuje, další doprovodné problémy, jako jsou zvukové fenomény, hybnost či sluchové potíže, které jsou popsané v příznacích (Velebová, Smékal 2006). Důležité je zjistit nestěžuje-li si partner pacienta na noční bruxismus pacienta a zda nemá pacient zlozvyky spojené s okusováním nehtů či jiných předmětů (Vacek, Zemanová, 2003). Aspekce Při aspekci je zhodnocena v korigovaném stoji celkově postura. Dále je pro řešený problém důležité podrobnější zaměření na oblast krku a obličeje, kde je sledována asymetrie, kožní defekty a zvýraznění svalů nebo naopak známky parézy. Vleže na zádech jsou ukázány všechny pohyby v čelistním kloubu a hodnotí se dynamika, plynulost, vychýlení (klinicky významné od 2 mm do stran při otvírání úst), bolest a zvukové fenomény (Škvára, 2007). Při zjišťování rozsahu pohybu se měří interciziální vzdálenost posuvným měřítkem, tzv. šuplerou, v maximálním otevření. Optimálně by měla být vzdálenost mm u mužů, mm u žen, při pohybu do stran 12 mm od středové linie řezáků (Zemen, 2008; Vacek, Zemanová, 2003). Omezení rozsahu pohybu vypovídá o intraartikulární poruše, dysbalanci svalů hlavy a krku či zvýšeném napětím fascií na svalech v oblasti šíje a krku. Při poruchách okluze je pacient odeslán ke specialistovi na přešetření a léčbu (Lewit, 2003). U vyšetření krční páteře je vyšetření zaměřeno na křivku páteře. Optimální krční lordóza by měla být v rozsahu a v suboccipitální oblasti přecházet do kyfózy (Evcik, Aksoy, 2004). Při pohledu z boku by osa vycházející z oblasti vnějšího zvukovodu měla procházek středem ramene (Haladová, 2010). Předsunuté držení hlavy může poukazovat na ochablé krční flexory a přetížené nadjazylkové svaly, m. SCM a horní vlákna m. trapezius. Dysbalance svalů má pak vliv na postavení mandibuly a vznik funkčních poruch v orofaciální oblasti (Evcik, Aksoy, 2004). Rozsah pohybu krční páteře by měl být do flexe, extenze i laterofelxe 45 a do rotací 60, neměl by vyvolávat bolest (Janda, Pavlů, 1993). Měření je prováděno goniometrem, pacient při něm sedí na židli bez opěrky zad. 22

23 Palpace Při palpaci je vyšetřován temporomandibulární kloub v klidu i při pohybu a zjišťuje se tonus žvýkacích svalů a svalů šíje včetně reflexních změn. Palpaci kondylu kloubu je prováděna těsně před zevním zvukovodem a sleduje se klidová poloha, symetrie pohybu, citlivost v klidu i během pohybu, bolestivost a zvukové fenomény. Pasivními pohyby se vyšetřuje joint play čelistního kloubu. Velebová, Smékal (2006) provádí vyšetření v poloze sedu pacienta, fyzioterapeut stojí na nevyšetřované straně, vzdálenější palec horní končetiny přiloží na spodní řadu zubů distálně, ukazovák téže ruky palpuje dolní úhel a zbylé prsty jsou na bradě, ruka blíže pacienta stabilizuje jeho hlavu. Terapeut zatlačí palcem směrem dolů, ukazovák vede pohyb dolů a vpřed a zbylé prsty vyvíjí tlak do brady. Hengeveld a Banks (2005) stejné vyšetření provádí při poloze pacienta vleže a dále přidávají i vyšetření posunu mandibuly vůči kloubní jamce do kraniálního, mediálního, laterálního, anteriorního a posteriorního směru (obr. 1). Obr. 1 (tvorba autora) Při vyšetření kraniálního posunu má terapeut tenary rukou přiložené na spodní ploše mandibuly, jednou rukou fixuje hlavu, druhou provádí posun, při kterém dojde ke kompresi disku, což při patologii způsobí bolest. Mediální posun se vyšetřuje též vleže na zádech, ale hlava je nyní rotována k nevyšetřované straně, terapeut stojí z vyšetřované strany a oba palce přikládá na hlavičku kondylu mandibuly, ostatní prsty jsou volně položené a pohyb vede do bariéry (obr. 2). 23

24 Obr. 2 (tvorba autora) U laterálního posunu stojí z nevyšetřované strany, vzdálenější rukou intraorálně palpuje palcem spodní stoličky, ostatní prsty spočívají na dolním úhlu mandibuly vyšetřované strany a provádí pohyb směrem od sebe, druhá ruka palpuje hlavičku kondylu dolní čelisti a tím kontroluje pohyb v kloubu (obr. 3). Při anteriorním i posteriorním posunu má pacient hlavu otočenou na nevyšetřovanou stranu, u anteriorního směru stojí terapeut na straně vyšetřované a palci palpuje hlavičku kondylu mandibuly zezadu, pohyb vede směrem vpřed (obr. 4), naopak u posteriorního stojí na nevyšetřované straně, palce má přiložené na přední straně kondylu a pohyb vede směrem vzad (obr. 5) (Hengeveld, Banks, 2005). Obr. 3 (tvorba autora) Obr. 4 (tvorba autora) 24

25 Obr. 5 (tvorba autora) U palpace svalů se nezaměřuje pouze na žvýkací svaly, ale také na svaly šíjové, krční a svaly jazylky. Svaly jsou za normálních podmínek nebolestivé, bolestivé mohou být při traumatu nebo při přetížení, kdy ve svalu vznikají reflexní změny. Palpuje se též jazylka, v oblasti třetího krčního obratle, zkouší se její pohyblivost a doptává se na subjektivní pocity pacienta. Při přetížení m. digastricus pacient udává bolest v oblasti temporomandibulárního kloubu a potíže s polykání. Při dysfunkci svalů podílejících se na žvýkání a polykání se palpuje zvýšené napětí ústního dna, uni- i bilaterálně (Lewit, 2003). U m. digastricus se palpuje jak jeho anteriorní část, tak i část posteriorní, pacient leží u vyšetření na zádech a má mírně podložená ramena a zakloněnou hlavu. Část anteriorní je palpována těšně za špičkou brady, část posteriorní mezi dolním úhlem mandibuly a proc. mastoideus před m. SCM. Pro ozřejmění svalu pacient provede depresi mandibuly proti odporu (Velebová, Smékal 2006). Palpace m. temporalis se provádí vleže na zádech s mírně pootevřenými ústy. Palpovatelné jsou všechny části (Travell, Simons, 1999; Netter 2003). Proc. coronoideus, kde se sval upíná, je palpovatelný pouze intraorálně, terapeut palpuje horní řadu zubů a posouvá se po ní až pod arcus zygomaticus (Velebová, Smékal 2006). M. masseter se palpuje také zvenčí plošnou palpací. Při podráždění trigger pointu se bolest šíří do horní i dolní čelisti včetně zubů (Velebová, Smékal 2006; Travell, Simons, 1999). Při extraorální palpaci m. pterygoideus medialis se postupuje od angulus mandibulae směrem nahoru, sval pacient aktivuje kontralaterální deviací mandibuly. (Velebová, Smékal 2006). U m. pterygoideus lateralis lze palpovat pouze pars inferior a to intraorálně. Pacient při vyšetření má ústa mírně pootevřená s laterální deviací na vyšetřovanou 25

26 stranu, ukazovák terapeuta jede po přední straně horních zubů kraniodorsálním směrem až mezi maxilu a proc. coronoideus. Sval se ozřejmí při pohybu dolní čelisti kontralaterálně (Velebová, Smékal 2006; Sinělnikov 1970). K palpačnímu vyšetření se řadí i vyšetření fascie pretrachealis a nesmí se opomenout galea aponeurotica a její pohyblivost. Vyšetření provedeme vleže na zádech. Vyšetření posturální stability Vzhledem ke generalizaci poruch a svalovým řetězcům by se terapeut při vyšetření neměl omezit pouze na oblast obličeje a krku, ale celkově zhodnotit posturální stabilitu trupu, tedy vyšetřit hluboký stabilizační systém (dále jen HSS). Pro zhodnocení HSS bych vybrala testy flexe hlavy a trupu, test elevace paží ve stoje a brániční test dle Koláře (2009). U prvních dvou zmíněných testů se více projeví případné dysbalance svalů krku, nevhodné zapojení břišních svalů, popřípadě porucha stereotypu při pohybu horních končetin včetně ramenních pletenců. Třetím testem si terapeut ověří zapojení bránice v respirační funkci, přidáli pohyb DKK v kyčelních kloubech, otestuje zároveň i její posturální funkci. Vyšetření relaxace Schopnost relaxace je při léčbě funkčních poruch velice důležitá a nemělo by se opomínat její vyšetření. Provádí se celkové vyšetření relaxace a vyšetření relaxace v místě problému. Při celkovém vyšetření relaxace terapeut uchopí například horní končetinu pacienta, mírně ji oddálí od trupu a instruuje jej, aby končetinu uvolnil. Poté končetinu pustí, a ta by se měla volně vrátit k tělu. Při poruše relaxace zůstane končetina ve vzduchu, popřípadě je pohyb přibrzďován. V orofaciální oblasti schopnost relaxace terapeut vyšetří palpačně, nejdřív instruuje pacienta, aby zrelaxoval svaly v obličeji, poté aby je aktivoval, například stisknutím zubů a následuje opět relaxace. Terapeut hodnotí, zda je pacient schopný po aktivaci svaly uvolnit. Ostatní vyšetření Mezi ostatní vyšetření se řadí speciální testy popsané Velebovou a Smékalem (2006), popřípadě Zemenem (2008). Prvním popsaným testem bude tzv. řezáková cesta, u které se sleduje odchýlení řezáku od střední čáry při otvírání úst (obr. 6). Jako patologie může být deviační otvírání či defekční otvírání (Machoň, 2008). Deviační otvírání úst může být jako následek akutního zánětu či 26

27 adheze v kloubu, důvod defekčního otvírání může být dislokace disku s repozicí nebo překonávání jiné intraartikulární překážky (Zemen, 2008). Obr. 6 (tvorba autora) Eliminační test potvrzuje dislokaci disku s repozicí. Test je pozitivní vymizí-li lupání při otvírání úst v protruzním postavení. Odporovým testem se zjistí schopnost izometrické kontrakce svalu a případnou dysfunkci svalu. Všechny odporové testy jsou prováděny v poloze pacienta vleže na zádech, u pohybu do deprese terapeut jednou rukou fixuje hlavu, druhou dává odpor proti otevření úst v oblasti hlavy (obr. 7). Při elevaci přikládá palce pod spodní ret a zabraňuje zavření úst (obr. 8). Při pohybech laterálně vždy dává odpor na druhé straně, než vyšetřuje, odpor dává hranou ruky na dolní úhel mandibuly (obr. 9) (Velebová, Smékal, 2006). Obr. 7 (tvorba autora) 27

28 Obr. 8 (tvorba autora) Obr. 9 (tvorba autora) Pro zvolení vhodné terapie je důležité vědět jak pacient reaguje na senzorické podněty. Je tedy vhodné si vyšetřit tzv. senzorickou integraci, především poruchy senzorické diskriminace a sensory-based motor disorders, která se projevuje dyspraxií. U obou poruch pacient neadekvátně vyhodnocuje taktilní podněty a má nedokonalou představu o svém těle (Kolář, 2009). U dyspraxie se mimo jiné objevují poruchy v orofaciální oblasti, protože jedinci s dyspraxií nevnímají pohyby jazyka a čelisti a napětí a relaxaci ve svalech (Hamrs, Mariano, 2003). Pro vyšetření je vhodný test dvojbodové diskriminace a stereognosie. 28

29 8 Možnosti fyzioterapie Volba terapie vychází z výsledků vstupního kineziologického rozboru a stanovených rehabilitačních diagnóz. Je-li bolest v orofaciální oblasti vyvolána poruchou temporomandibulárního kloubu, řeší se možnost léčby TMP. Při léčbě poruch TMK se nesmí opomínat multidisciplinární spolupráce. Problém čelistního kloubu se dále řeší se zubařem, psychologem, psychiatrem, chirurgem, ORL, atd. (Zemen, 2008). Chybou však je zaměřit se pouze na místo s momentálními potížemi, protože místo s klinickými manifestacemi většinou neodpovídá klíčové bolesti, tedy oblasti vzniku funkční poruchy, poruchy se tzv. generalizují (osobní sdělení Poděbradský, 2016). Konzervativní léčba by měla být vždy první volbou léčby. Bývá ovšem často časově náročná a je u ní důležitá trpělivost jak terapeuta, tak pacienta (Zemen, 2008). Hliňáková, Dostálová, Navrátil et al (2012) měli při své studii, ve které hodnotili úspěšnost konzervativní terapie, velký úspěch, udávají až 94 % vyléčených pacientů. Jedná se o léčbu, při které nedochází k operačnímu zásahu. Vykonává ji především fyzioterapeut ve spolupráci se stomatologem a dalšími odborníky, a proto se této léčbě budu věnovat nejvíce, a to především z pohledu fyzioterapeuta. Machoň (2008) mezi konzervativní léčbu řadí klidový domácí režim (viz níže), nácvik otvírání úst, relaxační cvičení, masáže žvýkacích svalů, izometrická cvičení, repoziční cvičení, termoterapii, imobilizaci a mobilizaci kloubu a okluzní dlahu, Zemen (2008) dále dodává další možnosti fyzikální terapie, stabilizaci a svalový strečink, léčbu psychoemočního stresu a okluzní a ortodontickou léčbu. Škvára (2007) ve své práci popisuje měkké techniky na svaly v oblasti hlavy a krku a postizometrickou relaxaci žvýkacích svalů. V následujícím textu popíši techniky, které může vykonávat fyzioterapeut. 29

30 Měkké techniky, ošetření svalů a masáže V terapii se volí nejdříve ošetření tkání měkkými technikami z toho důvodu, že při masáži je použit olej či jiný prostředek, který by poté znemožňoval cílenou práci. Zprvu se uvolní pretrachální fascie, poté galeu aponeuroticu. Je-li při uvolňování nalezena reflexní změna, je možno ji odstranit pomocí tahu za pramen vlasů, postupně ve více směrech (Velebová, Smékal, 2007). Ošetření svalů se provádí třemi způsoby, a to presurou reflexní změny (RZ), metodou postizometrické relaxace (PIR) či aplikací tzv. Muscle Energy Technique (MET) na sval, ve kterém je RZ. Presura je vhodnější u dětí a u pacientů, kteří nedokáží z jakéhokoliv důvodu spolupracovat při PIR a MET metodách. PIR je cílenější, ošetřuje přímo vlákna s reflexní změnou. Masáže v místě aplikace obecně zlepšují cirkulaci krve i lymfy, sníží svalový tonus, zlepší výživu tkání a celkově uvolní pacienta (osobní sdělení Moc Králová, 2014). Masáží pro snížení svalového napětí hrtanu se zlepší vokalizace a hlasitost, uvolněním svalů v oblasti nosu se zlepší dýchání, při celkovém uvolnění svalů obličeje dojde se zvýší hybnost TMK (Gangale, 2004). Mobilizace kloubu s repozičním cvičením a imobilizace kloubu K mobilizaci dochází při anteriorní dislokaci disku, luxaci kloubní hlavice, fibrózních adhezích, při stavech, kde dochází ke kompresi komplexu kondyl-disk a omezené joint play (Velebová, Smékal, 2007; Machoň, 2008). Luxaci mobilizujeme tzv. Hippokratovým manévrem, u dislokace disku je manévr opačný (Machoň, 2008). Repoziční cvičení slouží k repozici disku u dislokací, při kterém pacient provede maximální otevření úst, pohyb do protruze, retruze a následně skousne. Schaffer, Brismée, Sizer a kol. (2014) popisují mobilizaci při omezené joint play v anteriorním a leteromediálním směru při zavřených i otevřených ústech a trakci. Mobilizace se provádí vleže na zádech. Při trakci TMK terapeut stojí zboku u hlavy pacienta, dlaní jedné HK fixuje čelo a ukazovákem palpuje z vrchu kondyl mandibuly, palec druhé ruky má vsunut do pacientových úst a palpuje spodní stoličky. Trakce je prováděna tlakem ukazováku na kondyl a palce na stoličky směrem k dolním končetinám (obr. 10). U mobilizace anteriorním směrem je úchop terapeuta stejný, ale tlak je směrem vzhůru, v bariéře kloubu, se provede repetitivní mobilizace. Provádí se při různé míře otevření úst. Při 30

31 mobilizaci lateromediálním směrem terapeut sedí za hlavou pacienta mírně stranou kontralaterálně k mobilizaci. Jedna ruka zboku fixuje hlavu pacienta, druhá je přiložená z druhého boku na ramus mandibulae a vyvíjí tlak kolmo na ramus mandibulae a dojde k laterálnímu posunu (obr. 11), popřípadě vede ramus mandibulae kaudolaterálně (obr. 12). Obr. 10 (tvorba autora) Obr. 11 (tvorba autora) Obr. 12 (tvorba autora) Naopak u imobilizace je cílem omezit pohyb v kloubu. Imobilizace je indikována u zánětlivých onemocnění a při hypermobilitě. Provádí ji pomocí Ivyho kliček zubní chirurg. 31

32 Klidový domácí režim Pacient je instruován o klidovém režimu, při němž by měl omezit žvýkání, preferovat měkkou až kašovitou stravu, jíst malá sousta (Machoň, 2008) a snažit se uvědomovat si své zlozvyky, kterými mohou být skřípání zubů či neustálé silné sevření čelisti a vyvarovat se jich. Pacient je veden k tomu, aby neměl v kontaktu zubní řady v případě, že zrovna nekouše. Jak už bylo zmíněno, stres je silný faktor, a proto je důležité jej pro úspěšnou léčbu omezit (Zemen, 2008). Správná mechanika pohybů v temporomandibulárním kloubu je pro léčbu důležitá. To potvrzují ve své studii Tvrdý a Pazdera (2008), kde úspěšnost léčby měřili fotoregistrací pohybů v čelistním kloubu. Tuto teorii potvrzuje i výzkum Konečného, Havlíčkové, Elfmarka et al. (2007), kteří popisují, že je-li dysfunkce TMK dochází při otvírání úst k laterálnímu vybočení a při pohybech laterálně k nadměrné atypické protruzi mandibuly. Nácvik může být jak aktivní, tak pasivní. Při aktivním cvičení pacient otvírá ústa, nejlépe před zrcadlem, aby mohl kontrolovat symetrii otvírání. Při cvičení otvírání má bradu vloženou do dlaní, tlakem dlaní koriguje symetrii otevírání (Machoň, 2008). Pasivní cvičení se provádí bez aktivity pacienta. Cvičení terapeut může provádět rukama či dřevěnými vyšetřovacími lopatkami, důležité je u pasivního otevírání úst šetrnost. Pacient by neměl cítit bolest, která by mohla zvýšit napětí ve svalech (Machoň, 2008). Machoň (2008) dále doporučuje před terapií prohřátí svalů suchým teplem. Při omezené joint play si pacient může provádět automobilizaci, kterou popisuje Schaffer, Brismée, Sizer a kol. (2014). Pacient se usadí na židli a přiloží své ruce na rami mandibularis, tak že prsty ukazují směrem vzad. Mobilizaci provede vždy tlakem jedné HK, druhá HK plní stabilizační funkci (obr. 13). Obr. 13 (tvorba autora) 32

33 Relaxační cvičení Relaxace může být zacílená přímo na orofaciální oblast či na celé tělo. Zemen (2008) popisuje relaxační cvičení cílené na oblast čelisti opřením se čelem o dlaně, které jsou položené na stole, uvolněním dolní čelisti a následnými mírnými pohyby směrem nahoru a dolů, poté do stran. Pro celkovou relaxaci může být využit autogenní Schultzův trénink nebo Jacobsonovu progresivní terapii (Osobní sdělení, Řezaninová, 2014). Celková relaxace se využívá u pacientů s poruchou relaxace na etáži kortiko-subkortikální, která vyplyne z vyšetření. Senzorická integrace Porucha senzorické integrace se týká celé osoby a nelze tedy terapii zaměřit pouze na řešený problém. Při terapii se využívá nejrůznějších předmětů, například balanční podložky, míče, válce, kartáče apod. a dochází ke stimulaci všech senzorických receptorů (Kolář, 2009). Zlepšení senzorické integrace je dlouhodobý proces a v rámci řešení problému v orofaciální oblasti není většinou příliš prostoru na důkladné vedení této terapii. Terapeut může prvky senzorické integrace využít při nácviku správného otvírání úst. Nejdříve vede pacientovu čelist pasivně a tím stimuluje taktilní receptory, poté s pacientovou dopomocí a na závěr pouze navádí slovně (sluchová stimulace). Pacient se nejdříve kontroluje v zrcadle a poté se snaží správný pohyb vykonat bez vizuální kontroly (Ayres a kol. 2015). Stabilizační cvičení Velebová a Smékal (2007) do stabilizačního cvičení zahrnují izometrické cviky, rytmickou stabilizaci a cviky na obnovu svalové souhry a koordinace při pohybu čelisti a to obzvlášť u pacientů s hypermobilní čelistí. Izometrické cvičení se využívá při odchylkách čelisti, kde obnova svalové souhry zamezí přetahování čelisti na jednu stranu. Při hypermobilním kloubu stabilizační cviky zajití jeho stabilitu (Zemen, 2016). Při odchylkách na stranu u otevírání úst terapeut přiloží dlaň na ramus mandibulae na stranu, od které se čelist odchyluje. Pacient sedí naproti zrcadlu, terapeut je za pacientem a při otvírání úst vyvíjí tlak na jeho čelist, pacient působí protitlakem a v zrcadle se kontroluje, že rýhy mezi prvními zuby (horními i dolními) jsou neustále nad sebou (Velebová, Smékal 2007). Rytmická stabilizace využívá principu techniky proprioceptivní nervosvalové facilitace, při které se pacient snaží o udržení výchozí pozice proti tlaku ruky fyzioterapeuta nebo pacienta (Velebová, Smékal 2007). Terapeut prsty uchopí dolní 33

34 čelist pacienta, tak aby na ni mohl vyvíjet tlak všemi směry. Pacient má pootevřená ústa a snaží se zabránit vychýlení čelisti (Velebová, Smékal, 2007). Shaffer a kol. (2014) přidávají ke cvičení opření špičky jazyka o horní patro. Při této poloze jazyk dopomáhá při počátku pohybu svalům a tím omezí možnost jejich přetížení. Nácvik správného zapojení hlubokého stabilizačního systému Správné zapojení HSS je důležité z hlediska funkčního propojení všech segmentů těla. Z důvodu generalizace poruch a funkčního řetězení, které bylo popsáno výše, je důležité terapii zaměřit i na tuto oblast. V případě insuficientního hlubokého stabilizačního systému by pro terapii byla vhodná pozice třetího měsíce na zádech vycházející z ontogenetického vývoje. Pro snadnější provedení je modifikována, v pozici jsou DKK opřené o židli, tak aby v kyčelních kloubech byla flexe minimálně 90 a mírná zevní rotace s abdukcí. Cílem tohoto cvičení je zapojit bránici do její dechové funkce a tím i do stabilizačních funkcí. Terapeut přiloží své ruce pacientovi do oblasti třísel a vyzve ho, aby mu prsty vytlačil. Tlak by však neměl být tak velký, aby se pupík pacienta nevytáhl kraniálně a zároveň by se dolní hrudní apertura měla rozšířit. Při tomto nitrobřišním tlaku se pak pacient učí dýchat. Dochází-li při dýchání k posunu hrudníku kraniálně, jsou pasivně nastavena žebra do správné pozice. Zvládá-li pacient brániční dýchání se zvýšeným nitrobřišním tlakem, je přidáno postupné odlehčování dolních končetin. Dle schopností pacienta se volí modifikované náročnější polohy a přidává se odpor. Pro správnou aktivaci HSS lze v praxi využít např. terapeutický koncept Jarmily Čápové Bazální programy a podprogramy, prof. Pavla Koláře Dynamická neuromuskulární stabilizace, PhDr. Ingrid Špringrové Akrální koaktivační terapii. Fyzikální terapie Při léčbě TMP lze využít i fyzikální terapie, Machoň (2008) uvádí termoterapii, Zemen (2008) přidává terapii infračerveným zářením a laser. Termoterapii se dělí dále na pozitivní a negativní. Celková pozitivní termoterapie či pozitivní terapie aplikovaná na hyperalgickou zónu, působí relaxačně na svaly a dochází ke zlepšení průtoku krve, které je spojené s lepší látkovou výměnou. Z toho vyplývá, že se používá při zvýšeném napětí svalů či při artróze (Zemen, 2008; Poděbradský, Poděbradská 2009). Negativní termoterapie snižuje vedení periferních nervových impulzů a snižuje se průtok krve, z toho plyne analgetický a protizánětlivý 34

35 účinek (Zemen, 2008). Lokální negativní terapie navíc snižuje svalový tonus, tudíž má myorelaxační účinek (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Využití bude u akutních zánětů, při tišení bolesti či snížení svalového tonu (Machoň, 2008). Z fototerapie se využívá infračervené záření (IR) a laser. Vhodné je IR o vlnové délce nm (IR-A), které jako jediné proniká k povrchovým svalům a fasciím, na které působí jako pozitivní termoterapie, a nezatěžuje tedy tolik kožní povrch a sekundárně krevní oběh (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Terapeutický laser se využívá především pro jeho biostimulační účinek, kterým dodává energii buňkám, které jsou momentálně v energetickém deficitu. Indikací jsou artrotické stavy, chronické aseptické záněty a TMP související s poruchou svalstva (Zemen, 2008). Pal, Kumar, Mehta a kol. (2014) popisují triggerlitický účinek laseru, při kterém dojde k obnovení mikrocirkulace v reflexní změně a k následnému uvolnění. Léčba psychoemočního stresu Léčbu psychických onemocnění by se měla nechat na odborníkovi, fyzioterapeut však pacientovi může doporučit relaxační techniky, pomoci svým empatickým přístupem, vyslechnutím si problémů pacienta a v neposlední řadě svým pozitivním naladěním. Chirurgická léčba Při neúspěšné léčbě konzervativní metodou může stomatolog navrhnout další možnosti, například miniinvazivní či chirurgický zákrok. 35

36 9 Kazuistická studie 9.1 Vstupní vyšetření Anamnéza Iniciály: M. S. Pohlaví: žena Rok narození: 1963 dominance: pravá horní končetina konstituce těla: nadváha Pacientka přichází pro bolest v oblasti krční a bederní páteře a pocit ztuhlosti v čelistním kloubu. V rodinné anamnéze se vyskytly u matky také bolesti zad, již od mladého věku. Matka zemřela na cévní mozkovou příhodu ve věku 56 let. Otec prodělal fatální infarkt myokardu v 54 letech. Pacientka se živí jako prodavačka ve zlatnictví, má pravidelnou pracovní dobu od 8:30 do 18:00. Práci dělá již 20 let, kde ji dříve kombinovala se zlatnicí. V práci převážně stojí či se pohybuje za prodejním pultem. Nemá možnost se mimo polední pauzu posadit. Práce ji baví a neuvažuje o změně. V sociální anamnéze pacientka uvádí harmonické soužití se svým manželem a synem v bytě. V rámci gynekologické anamnézy pacientka udává tři těhotenství a tři spontánní porody, kde byl vždy nástřih hráze. Pacientka si nevybavuje potíže s hojením, při pohlavním styku cítí tlak v daném místě. Pacientka menstruovala od 13 let, nevybavuje si výrazné problémy při menstruaci. V roce 1992 podstoupila hysterektomii, od té doby nemenstruuje. Pacientka je alergická na penicilin. Užívá léky na vysoký tlak (1x denně), antidepresiva (1x denně), léky na snížení množství kyseliny v žaludku (1x denně) a onkologické léčivo. V poslední době nedošlo ke změně dávkování. V osobní anamnéze je nutné zmínit hysterektomie, která byla provedena v roce 1992 pro metaplazii děložního čípku. Léčba proběhla ad integrum. Jizva je v oblasti podbříšku horizontálně, přibližně 12 cm dlouhá, je vtáhlá, s omezenou posunlivostí všemi směry ve vrstvách podkoží-fascie a níže. V oblasti jizvy je 36

37 výrazně snížená citlivost. V roce 2014 byla provedena laparoskopická operace kýly. Léčba proběhla ad integrum. V roce 2016 proběhla dilatace močové trubice. Nyní subjektivně bez problému. V letech se objevily problémy se zuby, kdy došlo k zánětu kanálků u prvního třenového zubu vlevo nahoře, u prvního a druhého třenového zubu vpravo nahoře. Zuby byly endodonticky ošetřeny a poté byly nasazeny korunky. Dále pro váček musela být provedena extrakce první stoličky vlevo dole. Nyní zvýšená citlivost zubů vpravo, z tohoto důvodu pacientka kouše spíše vlevo. S nynějším problémem se pacientka potýká již dlouhou dobu. Před pěti lety poprvé navštívila lékaře pro tupou bolest v oblasti bederní páteře. Byla odeslána na rehabilitaci, která obsahovala kinezioterapii s elektroterapií. Rehabilitace pacientce pomohla. V roce 2014 se bolesti opět objevily, tentokrát však bolesti vystřelovali po zevní straně stehna až na dorsum nohy a do prstců na levé dolní končetině. Byla provedena MRI, kde byla diagnostikována spondylóza a spondylartróza lehkého stupně a posun kaudálního obratle v segmentu L4/L5 do těsné blízkosti ke kořenům L5 s parciální rupturou anulárního vazu. Opět byla pacientka odeslána na rehabilitaci, průběh byl stejný, pacientce terapie pomohla. V lednu 2016 začala mít pacientka výrazné bolesti a omezenou hybnost všemi směry v oblasti krční páteře. Bolest byla tupá, stupňovala se během dne, po odpočinku odezněla. V březnu 2016 se k problémům krční páteře přidali problémy s temporomandibulárním kloubem, kde pacientka cítila omezení pohybu a napětí svalů obličeje. Pro problémy vyhledala stomatologa, který nezjistil žádný strukturální problém a doporučil pacientce šetřící režim. Problémy s čelisti se poté několikrát znovu objevily a vymizely. V prosinci 2016 pacientka vyhledala lékaře pro neustupující bolesti a omezení hybnosti krční páteře, vystřelující bolesti z bederní páteři do levé dolní končetiny a pocit ztuhlosti čelistního kloubu Aspekce Aspekční vyšetření bylo prováděno v korigovaném stoji, tedy stoji spatném. Nejdříve byla vyšetřena pánev, kde bylo zjištěno prakticky horizontální postavení s anteverzním naklopením. Zjevné je oploštění zevních rotátorů kyčelních kloubů a suspektní hypotrofie hýžďových svalů. Tento nález může souviset s decentračním postavením kyčelních kloubů a vnitřně rotovanými femury bilaterálně. 37

38 Ischiokrurální svaly výrazně prominují, popliteální jamky kopírují vnitřně rotované femury. V oblasti lýtek je viditelný otok. Chodidla jsou v planovalgozním postavení. Od pánve kraniálně je výrazná bederní hyperlordotická křivka táhnoucí se do oblasti Th8-Th7 s vrcholem v L2-L3 s nasedající hyperkyfózou v hrudní páteři s výrazným prosakem v CTh předchodu a s kompenzační reklinací hlavy. V oblasti ThL přechodu prominují paravertebrální valy. V oblasti pasu je bilaterálně výrazné vtažení, daný nález je popisován jako syndrom přesýpacích hodin. Lopatky kopírují hyperkyfotický hrudník a jsou ve výrazné abdukci. Suspektně jsou zevní rotátory ramenního kloubu a mm. supraspinati hypotrofické. Horní vlákna m. trapezius jsou ve vyšším napětí. Levé rameno je mírně níž. Zboku je patrné předsunuté držení hlavy s reklinací a protrakce ramen. Potvrzuje se hyperlordotická křivka bederní páteře a hyperkyfotická křivka páteře hrudní. Při vyšetření zepředu jsou opět vidět vnitřně rotované femury a pately natočené k sobě. II.-IV. prst u obou nohou není v kontaktu s podložkou. Oboustranně je počáteční hallux valgus zjevně způsobený propadlou příčnou klenbou nohy. V oblasti podbřišku je viditelná vtáhlá jizva dlouhá 12 cm. Břišní stěna prominuje, lze tedy přemýšlet nad insuficienci m. transversus abdominis. Výrazné jsou i mm.sternocleidomastoidei, což může vypovídat o dysbalanci svalů v okolí krční páteře a šíje. Po vyšetření pohyblivosti krční páteře je zjevné omezení do předklonu o 10 od normy, do rotací o 10 bilaterálně od normy a do úklonu vlevo o 15, vpravo o 10 od normy (Janda, Pavlů, 1993). Vleže na zádech pacientka provede pohyby v čelistním kloubu do všech směrů. Při otvírání dojde k mírnému uchýlení čelisti doleva. Otevření úst je 35 mm, pacientka však subjektivně hodnotí, že momentálně má pocit většího rozsahu než obvykle. Laterolaterální pohyby čelisti jsou bez patologií Palpace Palpačně byly nalezeny reflexní změny charakteru tender point v m. sternocleidomastoideus bilaterálně, vlevo více bolestivé, v m. trapezius pars descendens bilaterálně, v m. levator scapulae vlevo, v mm. scaleni bilaterálně, 38

39 vpravo více bolestivé, v m. masseter vlevo, m. pterygoideus lateralis vlevo. V krátkých šíjových extensorech se nacházela reflexní změna charakteru trigger point s ZRB do hlavy. Mimo oblast krku byly reflexní změny charakteru tender point v m. pectoralis minor bilaterálně, m. longissimus. Omezená posunlivost byla nalezena u galei aponeury a u fascia pectoralis superficialis a clavipctoralis. Joint play čelistního kloubu byla omezena anteriorním a posteriorním směru. Jazylka byla volná a nebolestivá. Test na kompresi disku byl negativní Vyšetření hlubokého stabilizačního systému Při testu flexe hlavy a trupu byla zjištěna insuficience HSS s nevhodným zapojením svalů krku a trupu. Pacientka flektovala hlavu předsunem, nikoli obloukem, hrudník se pohyboval kraniálně a došlo k rozestupu žeber laterálně, čímž se zvýraznil syndrom přesýpacích hodin. Flexe trupu nebyla pro sníženou svalovou sílu možná, automaticky došlo k elevaci dolních končetin a pro pacientku byl cvik příliš náročný. Při elevaci paží vleže se potvrdila insuficience HSS, došlo k rozpojení trupu a kranializaci hrudního koše. Při bráničním testu vsedě pacientka nebyla schopna aktivovat brániční dýchání, převládá u ní dýchání do oblasti hrudníku, který se při nádechu kranializuje. Rozšíření spodních žeber laterolaterálně a břišní dutiny pacientka nebyla schopna provést Vyšetření relaxace a ostatní vyšetření Pacientka subjektivně udává, že se nedokáže uvolnit a zrelaxovat. Palpačně byly svaly obličeje a svaly šíje v neustálém napětí. Z tohoto vyšetření můžeme usuzovat, že pacientka má poruchu relaxace na etáži kortiko-subkortikální. Do ostatních vyšetření řadíme vyšetření řezákové cesty, kdy sledujeme linii mezi prvními řezáky dolních i horních zubů při pasivním otvírání úst. Výsledek tohoto vyšetření odpovídalo aktivnímu otevření úst a též došlo k uchýlení dolní čelisti vlevo. Eliminační test nebylo nutné provádět, protože není podezření na dislokaci disku. Odporový test je negativní. 39

40 Pacientka má nedokonalou představu o svém těle, což se potvrdilo při testu somatognozie, kdy pacientka se zavřenýma očima nedokázala odhadnout šířku svých ramen a velikost chodidla. Vzhledem k zjištění spadlé příčné klenby a počínajícímu hallux valgus bilaterálně bylo do vyšetření zařazeno modifikované vyšetření propriocepce ve stoji na jedné dolní končetině se zavřenýma očima. Test poukázal na poruchu propriocepce z chodidel. 9.2 Rehabilitační diagnózy Porucha centrace ramenních kloubů bilaterálně s předsunutým držením hlavy a přetížením CTh přechodu manifestujícím se prosakem a bolestí v dané oblasti. Porucha relaxace na kortiko-subkortikální úrovni zapříčiňující vznik RZ v šíjových a žvýkacích svalech při insuficienci HSS s nejslabším článkem m. transversus abdominis. Porucha centrace kyčelních kloubů bilaterálně při suspektní vývojové vadě kyčelních kloubů manifestující se vnitřně rotovanými femury při poruše propriocepce bilaterálně podpořená spadlou podélnou klenbou s počínajícím hallux valgus a nesprávným postavením prstců bilaterálně. Porucha posunlivosti jizvy v podbřišku ve vrstvách podkoží-fascie a níže se sníženou citlivostí na jizvě a v okolí přibližně dvou centimetrů od jizvy. 9.3 Terapie Na základě vstupního vyšetření a stanovených rehabilitačních diagnóz bude krátkodobým cílem terapie upravit mechaniku pohybu v čelistním kloubu a aktivovat hluboký stabilizační systém od nejnižších vývojových poloh. Vzhledem k postavení dolních končetin bude terapie zaměřena i na centraci kyčelních kloubů. Po aktivaci HSS a centraci kyčelních kloubů u pacientky předpokládám úpravu držení těla a tím i zmírnění napětí a odstranění reflexních změn v přetížených svalech. Neopomenutelnou součástí terapie bude i nácvik relaxace. Z dlouhodobého hlediska je podstatné, aby pacientka pochopila důležitost správného fungování HSS a dbala rad fyzioterapeuta i po skončení rehabilitace. Terapie probíhala od 2. března do 6. dubna, kdy bylo provedeno výstupní vyšetření. Během terapie byla pacientka deset dní na dovolené. Terapie probíhaly 40

41 dvakrát týdně s pauzou v období dovolené. Pacientce bylo doporučeno cvičit dvakrát denně doma cviky na aktivaci HSS, během pracovní doby provádět protahovací cviky a jednou denně se věnovat ošetření jizvy. Začátek první terapie byl věnován ošetření měkkých tkání v oblasti hlavy a šíje měkkými technikami a obnovení joint play do anteriorního a posteriorního směru. Dále byla terapie zaměřena na vysvětlení správné mechaniky otvírání úst s kontrolou v zrcadle, do nebolestivého rozsahu, ve kterém nemá pacientka pocit nestability v čelistním kloubu. Následovalo izometrické stabilizační cvičení pro dolní čelist s poučením o autoterapii. Vleže na zádech byla ošetřena jizva v oblasti podbřišku a stimulace místa se sníženou citlivostí. Vše doplněné o instruktáž pacientky, jak o jizvu pečovat a stimulovat dané místo. Poslední část terapie byla věnována správnému stoji, jenž je hlavní pracovní pozicí pacientky. V rámci druhé terapie byla provedena kontrola nácviku správného otvírání úst a stabilizačních cviků. Pacientka cviky doma prováděla, ale u spontánního otevření úst bez vědomé kontroly stále dochází k mírnému posunu čelisti doleva. Pacientka udává, že se snaží korigovat v práci stoj, ale uvědomuje si, že po nedlouhé době se opět vrátí do nefyziologické polohy. Jizvu si pacientka neošetřovala, nedošlo tedy k žádným změnám. Pacientka byla opět instruována o důležitosti péče o jizvu i přes to, že jizvu má již několik let. Dále byla terapie zaměřená na aktivaci bráničního dýchání v poloze třetího měsíce vleže na zádech s oporou dolních končetin o židli. Nejdříve byla ošetřena fascia pectoralis superficialis, což umožnilo navést lopatky pacientky do centrovaného postavení, které, měla vnímat a snažit se polohu lopatek udržet. Nácvik bráničního dýchání byl pro pacientku velmi náročný, byla instruována o autoterapii. Závěr terapie byl věnován nácviku správného sedu včetně tříbodové opory o chodidlo s nácvikem malé nohy a nácviku protažení šíjových svalů a m. levator scapulae s připomenutím nutnosti každodenní autoterapie. Na začátku třetí terapie byly použity měkké techniky na ošetření fascií a svalů v oblasti hlavy a šíje, včetně intraorálního ošetření m. pterygoideus lateralis. U žvýkacích svalů kde byly nalezeny reflexní změny, byla pacientka poučena o autoterapii presurou. Využita byla i metoda PIR na m. trapezius pars descendens a m. levator scapulae. Dále byla provedena kontrola bráničního dýchání, pacientka uvedla, že ji nácvik doma příliš nešel. Opět bylo pasivně nastaveno centrované 41

42 postavení lopatek a pomocí kontaktního dýchání se pacientka pokoušela aktivovat dechovou funkci bránice. Pacientce se povedlo nadechnout do oblasti břicha tak, že se břišní dutina rozšířila anteriorně, ale prozatím není schopna docílit rozšíření nitrobřišního tlaku všemi směry. K rozšíření dolních žeber laterolaterálně také nedošlo. Pacientka předvedla cviky, které jí byly doporučeny jako autoterapie. Nácvik otevírání úst a stabilizační cvičení zvládá pacientka bezproblémově, u protahovacích cviků došlo k malé korekci a byl přidán protahovací cvik na mm. pectorali. Cvik byl prováděn vleže na zádech na okraji lehátka. Pacientka abdukuje v supinačním postevení jednu horní končetinu a silou gravitace tak protáhne mm. pectorali na straně abdukované horní končetiny. Pro zvýšení efektu provede dorsální flexi v zápěstí, cvik provádí v různých polohách abdukce. Závěr terapie byl věnován celkové relaxaci s prvky Jacobsnovy progresivní terapie. Při čtvrté terapii byl nejdříve zkorigován stoj a sed včetně opory o dolní končetiny. Pacientka měla subjektivní pocit, že ve správném stoji vydrží déle a cítí snížení napětí v oblasti šíje a obličeje. Nácvik opory vsedě byl ztížen větším zatížením chodidel při náklonu trupu vpřed, pacientka měla stále udržet tříbodovou oporu. Dalším krokem byl opět nácvik dechové funkce bránice. Bylo zřejmé zlepšení a pacientka při terapii dokázala aktivovat brániční dech. Poté bylo možné se posunout dál v aktivaci HSS a pacientku instruovat o udržení nitrobřišního tlaku při jejím volném dýchání. Následovala centrace kyčelních kloubů v poloze na čtyřech a přenáším váhy vpřed a zpět. Protahovací cviky pacientka zvládala bez korekce, byl přidán další cvik na protažení rombických svalů. U jizvy nebyly patrné změny v její pohyblivosti, došlo k ošetření a opětovné instruktáži. Závěr terapie byl opět věnován relaxaci zaměřené především na svaly šíje a obličeje. Pacientka byla před čtvrtou terapií ošetřena u stomatologa a nyní ji nedělá problém kousat na obou stranách. Pátá terapie navazovala na aktivaci HSS, kdy po zvládnutí dechové funkce bránice ji bylo možné zapojit do funkce stabilizační. Opět v poloze třetího měsíce na zádech s odloženými dolními končetinami bylo nejdříve aktivované brániční dýchání, poté nitrobřišní tlak a bylo přidáno mírné odlehčení jedné končetiny. Při odlehčování dolních končetin pacientka začala více zapojovat svaly v oblasti krku a neudržela nitrobřišní tlak, a tudíž tato terapie byla dále věnována udržení nitrobřišního tlaku s volným dýcháním bez další zátěže. Další cviky byly zaměřeny na aktivaci hlubokých flexorů krku a stabilizaci krční páteře. Cviky se prováděly 42

43 vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami s polonafouknutým overballem pod hlavou. Při aktivaci hlubokých flexorů krku tlačí pacientka hlavou do overballu a brada se pohybuje dolů, směrem ke krku. Při správném provedení není vidět aktivita m. SCM. Při stabilizaci krční páteře pacientka drží hlavu neustále v napřímeném postavení a nenechá si ji vychýlit do strany. Opět je nutné hlídat, že nedochází k aktivaci povrchových svalů. Druhá část terapie byla zaměřena na čelistní kloub, kde byla provedena kontrola joint play kloub, která nebyla omezená, a měkkými technikami byly ošetřeny žvýkací svaly. Na závěr pacientka předvedla protahovací cviky, které prováděla jako autoterapii a byl k nim přidán cvik na protažení mm. scaleni. Šestá terapie byla poslední terapie pro tuto bakalářskou práci. Pacientka již byla schopna při aktivaci HSS odlehčit střídavě jednu a druhou dolní končetinu s udržením si správného nastavení trupu. Dále v terapii byla provedena centrace kyčlí opět v poloze na čtyřech. Po zvládnutí polohy pacientka odlehčovala střídavě jednu a druhou horní končetinu s udržením nastavené polohy. K protahovacím cvikům byl přidán cvik na protažení beder. Pacientka udělala velký pokrok v autokorekci stoje a sedu a i sama cítí úlevu. Pouze minimální zlepšení bylo zaznamenáno u posunlivosti jizvy a zvýšení senzitivity v oblasti podbřišku. Pacientka byla instruována o nutnosti nadále pokračovat v terapii. Terapie by dále probíhala obdobně. Byla by snaha aktivovat HSS i ve vyšších polohách a zapojit jeho funkci do každodenních aktivit stejně jako udržet centrované nastavení v kloubech. Pacientka by měla pokračovat v protahovacích cvicích a přidávat nové. 9.4 Výstupní vyšetření Při výstupním vyšetření byl opět proveden kineziologický rozbor - hodnocen aspekčně stoj, pohyby v krční páteři a čelistním kloubu a posturální stabilita. Palpačně pak joint play v čelistním kloubu, reflexní změny ve svalech v oblasti krku, šíje a hlavy a posunlivost fascií. Korigovaný stoj pacientky je výrazně lepší než při vstupním vyšetření a to především od pánve nahoru. Pánev se nachází stále v anteverzi, ale výrazně menší čemuž odpovídá i nasedající lordotická křivka bederní páteře a kyfotická křivka v páteři hrudní. Prosak v oblasti CTh přechodu je stále zřejmý, ale je méně výrazný. V oblasti krční páteře již není viditelná rýha objevující se při reklinaci hlavy. 43

44 Ramena jsou ve stejné výšce a napětí v m. trapezius pars descendens není tolik výrazné. Další komponenty na trupu se od vstupního vyšetření při pohledu zezadu příliš neliší. Při pohledu zboku již není vidět předsunuté držení hlavy, držení ramen je méně protrakční než na začátku. Výsledek výstupního aspekčního vyšetření zepředu se příliš neliší od vstupního vyšetření. Pohyblivost krční páteře není nyní omezená. Při otvírání úst nedochází k odchylce do boku a vzdálenost mezi prvními řezáky při maximálním možném otevření úst se zvýšil o 3 mm. Negativní je i test řezákové cesty. Test flexe hlavy a trupu ukazuje aktivaci hlubokého stabilizačního systému a úpravu dysbalance svalů v oblasti krku. Flexe hlavy probíhá nyní obloukovitě a dojde k zapojení svalů břicha, které nedovolí rozestup žeber a kranializaci hrudníku. Flexe trupu je však pro pacientku stále dost náročná. I test elevace paží vleže na zádech potvrzuje aktivaci HSS. Při bráničním testu vsedě je pacientka schopna aktivovat brániční dýchání i bez obory dolních končetin o podložku. Palpačně se nachází reflexní změna charakteru tender point v m. levator scapulae vlevo, m. pterygoideus lateralis vlevo, v mm. scaleni vlevo a v m. pectoralis minor bilaterálně. Omezená hybnost je u fascia clavipectoralis. Pacientka sama přiznává, že si nedokáže vyhradit příliš volného času na cvičení a tudíž necvičí každý den. Snaží se však v práci korigovat stoj a provádět protahovací cviky. Subjektivně cítí úlevu od bolestí a uvědomuje si během dne napětí ve svalech, které se snaží relaxací korigovat, což považuji za velký přínos terapie. 44

45 10 Diskuze Funkční poruchy v orofaciální oblasti jsou častým zdrojem bolesti u pacientů. Fyzioterapii ovšem absolvuje ne každý pacient. Potíže pacientka nebývají spojovány s pohybovým aparátem, a tudíž pacient prvně navštíví ordinaci zubního lékaře, který nejdříve vyloučí příčinu bolesti od zubů či strukturálně postiženého TMK. Dle Kotráně, Kyseli a Kártika (2007) je výskyt pouze poruch TMK až 70% populace, z toho pouze 3-4% populace vyhledá odbornou pomoc. Nenajde-li stomatolog jasnou příčinu bolestí v orofaciální oblasti, doporučí pacientovi ve většině případů klidový režim. Při klidovém režimu by pacient měl omezit otvírání úst s větším rozsahem pohybu a kousání tvrdší stravy, což může pacienta limitovat a výrazně zasáhnout do jeho sociální sféry života. Klidový režim navíc není kauzálním zásahem do vyvolávající příčiny obtíží a většinou se problémy vrátí, začne-li pacient orofaciální oblast znovu plně zatěžovat. Nedojde-li k optimální terapii, může dojít ke strukturálním problémům v TMK a pak se může stát, že problém nepůjde vyřešit konzervativní cestou. Je důležité, aby o možnostech fyzioterapie věděli především stomatologové, kteří poté mohou pacienta na rehabilitaci odeslat. V osobním průzkumu v rámci této bakalářské práce jsem zjišťovala jak jsou studenti zubního lékařství v průběhu studia informováni o orofaciální rehabilitaci, bylo zjištěno: na LF v Hradci Králové se s danou problematikou studenti nesetkají vůbec, v Plzni v předchozích letech probíhaly přednášky s doc. MUDr. Jiřím Zemenem, Ph. D. v rozsahu čtyř hodin, ty však dnes již nejsou aktuální a problematice je věnováno asi patnáct minut. V Brně probíhají přednášky na toto téma v rozsahu dvou hodin a na chirurgii jsou studenti vybízení, aby takové pacienty k fyzioterapeutům posílali. Není jim však už sděleno, na která pracoviště pacienta odkázat. V Olomouci není problematika přednášena, ale studenti mají k dispozici rozsáhlou prezentaci od MUDr. Hanákové, Ph. D (Osobní sdělení studentů či absolventů daných fakult, 2017). Jsou-li stomatologové informováni o možnosti fyzioterapie daného problému je další otázkou kam pacienty odesílat. Ne každý fyzioterapeut se orofaciální oblastí zabývá a je tedy vhodné vyhledat vždy terapeuta, který má absolvovaný akreditovaný kurz. Kurzů v České republice zabývající se TMK či celkově orofaciální oblastí je několik. Nabízí jej Rehamil fyzioterapie pod názvem Temporomandibulární kloub, Monada, klinika komplexní fyzioterapie pod názvem 45

46 Orofaciální oblast v komplexní terapii, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví pod názvem Funkční problémy temporomandibulárního kloubu. Já jsem se setkala s fyzioterapeutkami, které měly kurz od Mgr. Filipa Mareše, který má název Problematika funkčních poruch čelistního kloubu. Mgr. Mareš dodnes pořádá kurzy pro zdravotnická zařízení či v Edukačním centru hospice v Rajhradu pro zájemce z různých zařízení. Za šest let pořádání kurzů vyškolil kolem stovky fyzioterapeutů, tři ortodontisty a tři lékaře FBLR. Na klinice Monada je kurz poměrně nový, uskutečnil se prozatím dvakrát a certifikát získalo dohromady dvacet devět fyzioterapeutů. Data z ostatních kurzů mi nebyla sdělena, ale z informací z dvou kurzů vyplývá, že nebude problém pro stomatologa zajistit terapeuta zabývajícího se danou problematikou a pacientovi jej doporučit. Kurzy jsou jednodenní s výjimkou kurzu Mgr. Mareše, který je na celý víkend. Kurz pořádaný klinikou Monada je komplexnější než kurzy ostatní, věnuje se i terapii ramene, krční páteře a využití izolovaného pohybu očí v terapii. Kurzy ostatní se zabývají převážně terapií TMK, některé přidávají i terapii krční páteře. Fyzioterapeuti v soukromých ambulancích se v dnešní době prezentují na internetu a není tedy obtížné vyhledat terapeuta s potřebným kurzem. Po zadání názvu kurzu do vyhledávače a upřesnění místa bydliště pacienta lze zjistit kontakty na rehabilitaci, kde pacientovi s problémem pomůžou. Nevýhodou soukromých ambulancí může být absence smluv s pojišťovnami a pacient by si tudíž terapii musel platit. U větších státních ambulantních zařízení, kde jsou smlouvy s pojišťovnami samozřejmostí, většinou nenacházíme na internetových stránkách seznam zaměstnaných fyzioterapeutů a jejich absolvované kurzy a je pak obtížnější najít terapeuta s danou odborností. Proto jsem v následujícím textu popsala vybraná zařízení, na které by se mohl pacient s problémem v orofaciální oblasti obrátit. V Brně se problematice věnují fyzioterapeutky na ambulanci rehabilitačního oddělení ve FN Brno. V Praze v nemocnici na Homolce vznikla Poradna pro potíže s čelistním kloubem. Bohužel však zde primárně nedochází ke spolupráci stomatologa s fyzioterapeutem, ale stomatochirurga s otorinolaryngologem a vykonávají se zde převážně miniinvazivní a invazivní zákroky. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze ve své poradně pro onemocnění čelistního kloubu spolupracuje i s fyzioterapeutem a revmatologem. MUDr. Machoň zabývající se problematikou čelistního kloubu založil v Praze Kloubní ambulanci, ve které se věnuje léčbě TMK jak konzervativní cestou, tak i cestou invazivní. Spolupracuje 46

47 i se soukromou zubní ordinací MUDr. Řehořové v Plzni. V Plzni se problematikou dále zabývá doc. MUDr. Jiří Zemen, Ph. D., který založil v plzeňské fakultní nemocnici Kloubní poradnu TMK. Fakultní nemocnice Ostrava též nabízí pacientům možnost návštěvy poradny pro poruchy čelistního kloubu, kde se zaměřují jak na invazivní léčbu, tak na léčbu konzervativní, která probíhá ve spolupráci s místním rehabilitačním oddělením. Pro kazuistickou studii jsem měla problém najít probanda s funkční poruchou v orofaciální oblasti. To mi potvrdilo domněnku o nedokonalé spolupráci mezi stomatologem a fyzioterapeutem. Pacienti se strukturálním problémem vždy uváděli, že potíže mají již dlouhodobě. Zpočátku nebyla zjištěna žádná příčina bolestí, později však došlo k různému strukturálnímu postižení čelistního kloubu. Pacientka, kterou jsem si zvolila pro svoji práci, byla odeslána na rehabilitaci především pro bolest zad, nepříjemné napětí v oblasti obličeje a omezení hybnosti dolní čelisti zmínila náhodou při vzájemné komunikaci. Výsledky terapie byly ovlivněné omezenými časovými možnostmi pacientky a absencí pozitivního vztahu k pravidelné pohybové aktivitě. Pacientka se však snažila některé cviky a rady zapojovat do každodenních aktivit a tím terapii podpořila. Na aktivaci HSS, která se povedla až v posledních terapiích a to pouze v nejnižší poloze mělo vliv pacientčino snížené vnímání svého vlastního těla. Bez přesného navedení nebyla schopna aktivaci provést a tím byla výrazně ovlivněná autoterapie. Aktivace HSS byla pro pacientku nová, a tudíž si myslím, že při delší spolupráci by zvládla i vyšší pozice a uplatnění aktivace HSS při každodenních činnostech. Usuzuji tak, protože nastavení stoje a sedu či protahovací cvičení, které pacientka znala z dřívějších rehabilitací, dokázala sama bez korekce fyzioterapeuta správně provést. Terapie byla navrhovaná pacientce na míru a není tedy možné ji paušalizovat na ostatní pacienty s podobnými problémy. Stejně tak by nebylo vhodné stanovovat obecná doporučení pro terapii orofaciální oblasti. Důležité je však vždy brát v úvahu, že bolest v orofaciální oblasti nemusí být zapříčiněna pouze postižením čelistního kloubu. 47

48 Závěr I přes specifika fyzioterapie orofaciální oblasti se touto problematikou zabývá řada českých i zahraničních autorů. Čeští autoři přesně popisují jednotlivé techniky vyšetření a ošetření temporomandibulárního kloubu, krční páteře a svalů v orofaciální oblasti a terapii zaměřenou na reedukaci správného otevření úst, stabilizační a koordinační cviky a relaxaci. Končený, Havlíčková, Elfrmark a kol. (2007) provedli výzkumu pod názvem Efekty rehabilitace pacientů s poruchou temporomandibulárního kloubu a vyhodnocují zde úspěšnost jednorázové terapie zaměřené na edukaci správného otevírání úst v centrované poloze. Ve výzkumu probíhalo porovnání pohybů čelisti u pacientů s TMP ve fronatální a sagitální rovině pomocí videozáznamu před a po terapii. Výsledkem byla statisticky významná změna pohybu čelisti k normálu ve frontální i sagitální rovině. V zahraničních zdrojích jsou autory popisovány příčiny vzniku bolestí, rozdíly výskytu problémů z pohledu pohlaví a psychické vlivy na onemocnění. Tato bakalářská práce může být fyzioterapeuty využita jako základní návod jak při bolestech v orofaciální oblasti postupovat. Zaujme-li je tato problematika, mohou si pak rozšířit znalosti a praktické dovednosti na nějakém z výše avizovaných kurzů. V teoretické části práce byly shrnuty poznatky z dostupných zdrojů, které následně byly aplikované v kazuistické studii, jež tvořila praktickou část práce. Pacientka v kazuistické studii absolvovala šest terapií, což vzhledem k jejím rozsáhlejším problémům nebylo dostatečné, ale již za tuto relativně krátkou dobu pacientka cítila úlevu od potíží. Pozitivní efekt rehabilitace s určitostí podpořila pacientka zájmem o terapii a snahou dbát rad fyzioterapeuta. Pacientka bude nadále docházet ambulantně na rehabilitace a zároveň je velmi pozitivně naladěná k uskutečnění změn v svém životě, které ji dopomohou k zdravějšímu životnímu stylu a psychické pohodě, což pozitivně podpoří celou terapii. 48

49 Zdroje 1. Ayers, J. A., & Jeff, R. (2005). Sensory integration and the child: understanding hidden sensory challenges. Pediatric Therapy Network. 2. Čápová, J. (2016). Od posturální ontogeneze k terapeutickému konceptu. Ostrava: Repronis. 3. Čihák, R., Grim, M., & Fejfar, O. (2011). Anatomie (3., upr. a dopl. vyd.). Praha: Grada. 4. Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. Praha: Grada. 5. DeLaune, V. (2008). Trigger point therapy for headaches migraines. Your self treatment workbook for pain relief. Oakland: New Harbinger Publications. 6. Di Venere, D. e. (duben 2016). Correlation between Dento-Skeletal Characteristics and Craniomandibular Disorders in Growing Children and Adolescent Orthodontic Patients: Retrospective Case-Control Study. Oral & Implantology, stránky Evcik, D., & Aksoy, O. (únor 2004). Relationship between head posture and temporomandibular dysfunction syndrome. Journal of Musculoskeletal Pain, stránky Gangale, D. C. (2004). Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha: Grada. 9. Gross, J. M., Fetto, J., & Supnick, E. R. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton. 10. Glowacka, A., Matthews-Kozanecka, M., Kawala, M., & Kawala, B. (leden 2014). The impact of the long-term playing of musical instruments on the stomatognathic system review. Adv Cnin Exp Med, stránky Harms, D., & Mariano, N. (únor 2003). Concepts of sensory integration. CSHA Magazine, stránky Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2010). Vyšetřovací metody hybného systému (3., nezměněné vyd.). Brno: NCONZO. 13. Hengeveld, E., & Banks, K. (2005). Maitland s peripheral manipulation. London: Elsevier. 14. Hliňáková, P., Dostálová, T., & Navrtátilová, L. (květen 2012). Výsledky konzervativní léčby pacientů s poruchami temopomandibulárného kloubu. Prakitcké zubní lékařství, stránky

50 15. Chisnoiu, A. M. (duben 2015). Involved in the Etiology of Temporomandibular Disorders - a Literature Review. Clujul Medical, stránky Janda, V. & Pavlů, D. (1993). Goniomtrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 17. Kamínek, M. (c2014). Ortodoncie. Praha: Galén. 18. Kapandji, A. I. (2008). The physiology of the joints (6th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. 19. Kártik, P., Kotráň, M., & Kysel, M. (říjen 2007). Onemocnění temporomandibulárního kloubu. Dentální trh, stránky Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 21. Konečný, P., J., H., M., E., Tvrdý, P., & Hanáková, D. (2007). Efekty rehabilitace pacientů s poruchou temporomandibulárního kloubu. Rehabilitace a fyzikální lékařství. Rehabilitace a fyzikální lékařství, stránky Liberda, O. (2013). Diagnostika a léčba onemocnění čelistního kloubu. Dostupné z Lewit, K. (c2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5. přeprac. vyd.). Praha: Sdělovací technika. 24. Luther, F. (2007). TMD and occlusion part I. Damned if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. British dental journal, stránky Machoň, V., & Hirjak, D. (2014). Atlas léčby onemocnění temporomandibulárního kloubu. Praha: Triton. 26. Machoň, V. (2008). Léčba onemocnění čelistního kloubu. Praha: Grada. 27. Machoň, V., & Lukášková, V. (červen 2005). Příspěvek k etiologii onemocnění temporomandibulárního kloubu. Praktické zubní lékařství. Praktické zubní lékařství, stránky Malínský, J., Malínská, J., & Michalíková, Z. (2005). Morfologie orofaciálního systému: pro studenty zubního lékařství. Olomouc: Univerzita Palackého. 29. Manfredi, D., & Lobezzo, F. (2009). Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism. Orofacial Pain, stránky

51 30. Miloro, M. (2004). Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. Hamilton: BC Decker. 31. Mrázková, O., & Doskočil, M. (2001). Klinická anatomie pro stomatology. Praha: Triton. 32. Netter, F. H. (2016). Netterův anatomický atlas člověka. Brno: CPress. 33. Oral, K., Bal Kucuk, B., & Ebeoglu, B. (březen 2009). Etiology of temporomandibular disorder pain. Agri, stránky Dostupné z: Páč, L., & Horáčková, L. (2011). Anatomie pohybového systému člověka. Brno: Coprint. 35. Pal, U. S. (2014). Trends in Management of Myofacial Pain. National Journal of Maxillofacial Surgery, stránky Pazdera, J., & Tvrdý, P. (2008). Objektivní vyhodnocení léčby funkční poruch temporomandibulárního kloubu pomocí fotoregistrace. Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství, stránky Petrovický, P. (2001). Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin: Osveta. 38. Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada. 39. Rychlíková, E. (2008). Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch (4. rozš. vyd.). Praha: Maxdorf. 40. Sinel'nikov, R. D. (1980). Atlas anatomie člověka (3. přeprac. a dopl. vyd.). Praha: Avicenum. 41. Shaffer, S. M. (2104). Temporomandibular Disorders. Part 2: Conservative Management. The Journal od Manual & Manipulative Therapy, stránky Škvára. (2007). Rehabilitacia při ochoreniach temporomandibularneho klbu. Rehabilitácia. 43. Thie, N., Kimos, P., & Lavigne, G. M. (2009). Headache, Orofacial pain and Bruxism. Livingstone: Elsevier. 44. Travell, J. G., & Simons, D. G. (1999). Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Vol. 1, The upper extremities. Baltimore: Williams & Wilkins. 51

52 45. Vacek, J., & Zemanová, M. (srpen 2003). Temporomandibulární dysfunkce. Rehabilitace a fyzikální lékařství, stránky Véle, F. (2006). Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy (2., rozš. a přeprac. vyd.). Praha: Triton. 47. Velebová, K., & Smékal, D. (2006). Diagnostika temporomandibulárních poruch. Rehabilitace a fyzikální lékařství, stránky Wadhwa, S., & Kapila, S. (2008). TMJ Disorders: Future Innovations in Diagnostics and Therapeutics. Journal od dental education. 49. Zemen, J. (2008). Rukověť zubního lékaře: temporomandibulární poruchy v praxi. Praha: Havlíček Brain Team. 52

53 Seznam použitých zkratek CNS centrální nervový systém CTh cervikothorakální FBLR fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace FN fakultní nemocnice HSS hluboký stabilizační systém Lig. ligamentum m. musculus MRI magnetická rezonance ORL otorhinolaryngologie Proc. procesus SCM sternocleidomastoideus ThL thorakolumbální TMK temporomandibularní kloub TMP temporomandibulární poruchy TrP trigger point ZRB zóna referenční bolesti 53

54 Seznam obrázků Obr. 1 Vyšetření joint play TMK vleže na zádech..23 Obr. 2 Vyšetření kraniálního posunu TMK Obr. 3 Vyšetření laterálního posunu TMK. 24 Obr. 4 Vyšetření aneteriorního posunu TMK...24 Obr. 5 Vyšetření posteriorního posunu TMK.25 Obr. 6 Řezáková cesta.27 Obr. 7 Odporový test do deprese mandibuly..27 Obr. 8 Odporový test při elevaci mandibuly...28 Obr. 9 Odporový test v laterálním směru...28 Obr. 10 Trakce TMK Obr. 11 Mobilizace TMK lateromediálním směrem...31 Obr. 12 Mobilizace TMK kaudolaterálním směrem Obr. 13 Automobilizace TMK

55 Seznam příloh Příloha č. 1 TrP v m. zygomaticus se ZRB Příloha č. 2 TrP v m. temporalis se ZRB Příloha č. 3 TrP v m. masseter se ZRB Příloha č. 4 TrP v m. pterygoideus lateralis (A) a v m. pterygoideus medialis (B) se ZRB Příloha č. 5 TrP v m. digastricus se ZRB Příloha č. 6 TrP v m. orbicularis oculi se ZRB Příloha č. 7 TrP v m. buccinator se ZRB Příloha č. 8 TrP v platysimě se ZRB Příloha č. 9 TrP v m. trapezius se ZRB Příloha č. 10 Informovaný souhlas s účastí v kazuistické studii bakalářské práce 55

56 Přílohy Příloha č. 1 (Travell, Simons, 1999) Příloha č. 2 (Travell, Simons, 1999) 56

57 Příloha č. 3 (Travell, Simons, 1999) Příloha č. 4 (Travell, Simons, 1999) B Příloha č. 5 (Travell, Simons, 1999) 57

58 Příloha č. 6 (Travell, Simons, 1999) Příloha č. 7 (Travell, Simons, 1999) Příloha č. 8 (Travell, Simons, 1999) 58

59 Příloha č. 9 (Travell, Simons, 1999) 59