I. Žvýkací svaly. 1. m.masseter 2. m.temporalis 3. m.pterygoideus med. 4. m.pteragoideus lat.

Transkript

1 Temporomandibulární skloubení, jazylka a žvýkací svaly funkční anatomie, kineziologie, palpace (kostní struktury, vazy, fascie), vč. palpace per os, mobilizační a měkké techniky Mgr. Vojtěch Šenkýř

2 I. Žvýkací svaly 1. m.masseter 2. m.temporalis 3. m.pterygoideus med. 4. m.pteragoideus lat.

3 m.masseter

4 m.masseter O: arcus zygomaticus I: ramus mandibulae, proc.coronoideus F: elevace mandibuly, protrakce N: n.mandibularis z n.trigeminus

5 m. temporalis

6 m.temporalis O: fossa temporalis I: proc.coronoideus mandibulae F: elevace mandibuly, zadní vlákna se podílí na retrakci N: n.mandibularis z n.trigeminus

7 Terapie Pacient leží na zádech Terapeut sedí na židli u hlavy pacienta, jednou rukou fixuje hlavu v oblasti čela, thenar druhé ruky položí na bradu pacienta těsně pod dolní ret event. na dolní řezáky Provedení: pacient otevře ústa a tím dosáhneme předpětí; terapeut dává pokyn k výdechu, ústa se při tom mírně přivírají a terapeut klade proti tomuto pohybu thenarem na bradě (izom.fáze) asi po 10s následuje pokyn k nádechu- ústa se otevírají jako při zívání; terapeut pomáhá další depresi mandibuly tlakem thenaru na bradu (relax.f.) Nejč. chyba: hlava v záklonu + špatná dech.synkinéza

8 M. PTERYGOIDEUS MEDIALIS, bolest uvnitř úst silný oploštělý sval ve fossa infratemporalis Z1: fossa pterygoidea - silnější a hlubší Z2: tuber maxilae - povrchovější a slabší Snopce obou hlav se spojují a probíhají kaudo-latero-dorzálním směrem. Ú: vnitřní plocha angulus mandibulae (tuberositas pterygoidea) I: nervus pterygoideus medialis ze 3. větve n. trigeminus

9 Funkce Při bilaterální akci dochází k elevaci mandibuly spolu s m. masseter (stejný směr snopců) a m. temporalis Při unilaterální akci přitahuje mandibulu k opačné straně a dopředu. hlavní roli při třecích žvýkacích pohybech. synergista m. pterygoideus lateralis (PL)

10 TrP: bez přesné lokalizace ZPB: nepřesně ohraničená bolest uvnitř úst, difúzní charakter bolesti zadní část úst, jazyka, hrtan, tvrdé patro pod a za TMK, hluboká bolest ucha bolest nevyzařuje do zubů Sdružené TrPs: m. pterygoideus lateralis, m. masseter, m. temporalis, m. digastricus

11 Aktivace TrPs výjimečně je sval postižen izolovaně nadměrné a intenzivní žvýkání, nevhodný dentální zákrok (plomba), skřípání zuby, silný stisk zubů ne příliš častý je trismus reflexně aktivovaný zánětem v pterygomandibulárním prostoru, který vede ke spasmu ve svalu

12 Symptomy omezení ROM v TMK zkouška 3 prstů zaléhání v uších bolest v ZPB se zvyšuje při žvýkání, pevném stisku zubů, širokém otevírání úst bolest v krku při polykání pacient zaklání hlavu ve snaze rozšířit hrdlo deviace mandibuly při otevírání úst (směr vychýlení závisí na postižení okolních svalů)

13 Ozřejmění a palpace T: palpujeme tím způsobem, že bříško ukazováku směřuje zevně (nehet směrem ke stoličkám), prst sjíždí po stoličkách dokud nenarazí na kostěný výběžek na mandibule. palpace probíhá z vnitřní strany mandibuly (vně je m. masseter) ozřejmění svalu: posun mandibuly na kontralaterální stranu (vyloučení m. masseter)

14 Terapie dle Lewita P: leh na zádech T: sedí za hlavou pacienta, jednou rukou fixuje hlavu v oblasti čela, thenar druhé ruky položí na bradu pacienta nebo na dolní řezáky pacient otevře ústa, hledáme předpětí lehkým tlakem thenaru přes bradu (řezáky). Dáváme pokyn k výdechu, ústa se při tom přivírají a my proti tomuto pohybu klademe odpor. S nádechem se ústa otevírají a získáváme nové předpětí

15 Autoterapie dle Lewita P: sed, loket opřen o stůl, ruka podpírá hlavu o čelo. Při otevřených ústech si pacient dva prsty své druhé ruky zavěsí na dolní řezáky pacient zhluboka vydechuje a během hlubokého nádechu dochází v relaxační fázi k otevírání úst. presura

16 M. PTERYGOIDEUS LATERALIS, dysfunkce TMK krátký sval umístěný v infratemporální jámě laterálně od m. PM Z1(pars sup.): strop infratemporální jámy, na dolní straně většího křídla kosti klínové až ke crista infratemporalis Z2(pars inf.): lamina lateralis na processus pterygoideus Snopce obou hlav se spojují v masité bříško, které jde směrem dorzo-laterálním a přechází v úponovou šlachu Ú: fovea pterygoidea mandibulare, capsula a discus TMK I: nervus pterygoideus lateralis ze 3. větve n. trigeminus

17 Funkce Pars sup.: táhne hlavici TMK do kloubní jamky, při zavírání úst vyvíjí trakci kondylů a disku ventrálně. pohybuje s disky a kondyly jako s jedním celkem Pars inf.: při bilaterální akci dochází k protruzi spolu s m. PM, m. masseter a přední částí m. temporalis, otevření čelisti během uzavření čelisti je aktivní jen za současné protruze unilaterálně přitahuje mandibulu k opačné straně (aktivita je větší při současné depresi mandibuly)

18 TrP: v každé části se nachází jeden ZPB: hluboká bolest v oblasti TMK a maxilárního sinu bolest spojena s funkční dysfunkcí TMK nutno odlišit artrózu TMK (dif. dg. po terapii bolest mizí, RTG) bolest nejde do zubů sdružené TrPs: m. PM kontralaterálně, hluboká vlákna m. masseter a posteriorní vlákna m. temporalis homolaterálně

19 Aktivace satelitní Trp z krčních svalů (SCM) malokluze (předčasné uzavírání úst), kontakt zubů zesiluje aktivaci svalu bruxismus (skřípání zuby) usilovné žvýkání, hra na dechový nástroj s fixovanou mandibulou v protruzi

20 Symptomy bolest TMK, která často zasahuje až do maxily (autonomní reakce nadměrná sekrece z maxilárního sinu diagnostikovaná jako sinusitis) lupavé fenomény v TMK (dáno anteriorní deviací discu při zvýšeném napětí m. PL) malokluze omezené otevírání úst, zejména při postižení pars inferior (pozitivní zkouška 3 prstů). zaléhání v uších úpon svalu je přichycen k discus articularis TMK, při zvýšeném napětí m. PL pars sup. dochází k tahu za discus articularis a měkké tkáně kolem vnitřního ucha (dorzální strana disku je uchycena v periaurikulární oblasti), to má vliv na m. stapedius a může mít za následek zaléhání uší až tinitus

21 Ozřejmění a palpace ústa otevřená asi na 2 cm, deviace mandibuly na vyšetřovanou stranu, aby mohl prst projít mezi maxilou a processus coronoideus (na mandibule) podél kořenů horních stoliček palpujeme zevně podél horních stoliček dozadu až mezi proc. coronoideus a caput mandibulare vyvíjíme tlak k maxile Pro lepši orientaci palpace TMK zevně ozřejmění svalu odporovanou kontralaterální deviací mandibuly

22 Terapie PIR P: leh na zádech 1)T: palce přiloženy shora na bradě, pacient zatlačí bradou do protrakce proti našim prstům, které kladou odpor, nadechuje se, poté s pomalým výdechem povoluje, sledujeme pohyb mandibuly do retrakce 2)T: sedíme za hlavou pacienta, jednou rukou fixujeme hlavu v oblasti čela, thenar druhé ruky položíme na bradu pacienta (dolní řezáky) bariéry dosáhneme úplným otevřením úst, do předpětí pak jdeme přes homolaterální deviaci mandibuly necháme pacienta volně dýchat a vyčkáváme na fenomén uvolnění Presura Excentrická dekontrakce poloha P i T jako v předchozím případě maximální otevření úst pacient tlačí do homolaterální deviace a my ho přetlačujeme ve směru funkce svalu, kontralaterální deviace mandibuly.

23 FUNKCE ŽVÝKACÍHO SVALSTVA kromě m. PL se všechny žvýkací svaly přímo účastní elevace mandibuly m. PL zahajuje depresi a elevace se účastní nepřímo tím, že svým tahem reguluje zpětný posun hlavice a disku z elevace bilaterální akce mm. pterygoidei spolu s povrchovou částí m. masseter a s předními snopci m. temporalis posunuje mandibulu dopředu protrakce (propulse). Zadní (horizontální) část m. temporalis a hluboká vlákna m. masseter táhnou čelist dozadu retrakce (retropulse) unilaterální akce mm. pterygoidei posunuje čelist na straně akce dopředu a na protilehlou stranu, přičemž čelist současně rotuje kolem svislé osy jdoucí kloubem opačné strany. Kombinacemi těchto pohybů vznikají žvýkací pohyby.

24 Temporomandibulární kloub jeden z nejsložitějších kloubů nejčastěji používaný kloub - žvýkání, polykání, mluvení, zívání specifický kl. - na jedné kosti se nacházejí dva klouby každý pohyb či funkční odchylka jednoho kloubu má odezvu v kloubu druhém Frekvence pohybů x za den

25 Articulatio temporomandbularis složený synoviální kloub caput mandibulae na proccesus condylaris mandibuly + fossa mandibularis a tuberculum articulare spánkové kosti + discus articularis kloubní plochy pokrývá vazivová chrupavka hlavice caput mandibulae protáhlý elipsoid, postavená horizontálně a zešikmená vůči frontální rovině tak, že podélné osy obou hlavic se sbíhají za mandibulou v úhlu asi vpředu pod okrajem hlavice úpon m. pterygoideus lat. kloubní jamka doplněna vpředu tuberculum articulare kloubní pouzdro zabírá vpředu tub. articulare, dozadu k os tympanicum, po stranách začíná při kloubní ploše jamky a upíná se na collum mandibulae, je k němu obvodem připevněn discus articularis

26 Diskus articularis z vazivové chrupavky, bez cévního zásobení a inervace vložen mezi kloubní plochy uprostřed nejtenčí, vpředu širší, vzadu nejširší vpředu spojen s kloubním pouzdrem a m. pterygoideus lat., který táhne disk anteromediálně Vzadu discus pokračuje jako silná dvojitá vrstva vascularizované pojivové tkáně, která se dělí na dvě části horní lamina připojená k zadní části glenoidální jamky, dolní lamina přpojená k zadní části kondylárního krčku. Mezi vrstvami je bohatě vaskularizovaná a inervovaná volná pojivová tkáň, která je připojená k zadní stěně kloubního pouzdra. Horní retrodiskální lamina je tvořena elastickými vlákny, která zajišťují zpětný pohyb disku při zavírání úst. Disk dělí kloub na horní a dolní část a funguje jako třetí kost v kloubu umožňující pantově posuvný pohyb. Usnadňuje pohyb, vyrovnává nestejné zakřivení kloubních ploch, zajišťuje optimální rozložení žvýkací síly, napomáhá stabilizaci kondylu v kloubní jamce (Čihák,2003, Travell and Simons, 1999, Velebová, Smékal, 2006) Diskus articularis a jeho složky zadní bilaminární vazivová zóna, přední a zadní příčný pruh a ztenčený úsek mezi nimi

27 Kloubní vazy Vazivový aparát je tvoří kloubní pouzdro, kolaterální (diskální) ligamenta a temporomandibulární vazy. Vazy chrání kloub před poškozením nefyziologickým pohybem a mají proprioceptivní funkci. ligamentum laterale (temporomandibulare) od proc. zygomaticus ossis temporalis zepředu shora dozadu dolů ke krčku, přiléhá ke capsule ligamentum mediale zpevňuje vnitřní stranu kloubu lig. sphenomandibulare (2) od spina ossis sphenoidalis na lingulu mandibuly, od pouzdra odděleno zbytkem Mercelovy chrupavky lig. stylomandibulare (3) jde mimo kloub, od proc. styloideus k ramus mandibulae raphe pterygomandibularis (4) mimo kloub, omezuje rozsahy pohybu TMJ, od hamulus pterygoideus na mandibulu za poslední stoličku, odděluje svaly tváře a svaly stěny hltanu (Čihák, 2003) Dolní a zadní dislokace kondylů je omezena vazivovým kloubním pouzdrem a zesílenou anterolaterální a laterální částí kloubního pouzdra = temporomandibulární ligamentum. Stabilita během pohybu je zajištěna zadní částí m. temporalis a dolní hlavou m. pterygoideus lat (Travell, Simons, 1999) Čelistní kloub z vnitřní strany

28 Biomechanika TMJ TMJ má dvě části, které se pohybují odlišným způsobem Discus articularis je klíčovým faktorem. Dělí kloub na horní a dolní část a funguje jako třetí kost v kloubu umožňující pantově posuvný pohyb. Normální funkce TMJ během otvírání úst A mandibula v uzavřené pozici B-D otvírání čelisti. Disk klouže dopředu s kondylem a posunuje se ke kloubní eminenci. Horní lamina zadního úponu se napíná, dolní nikoliv. (Solberg, Clark in Travell and Simons, 1999)

29 Deprese 1. fáze Nejprve probíhá rotační pohyb v dolní kloubní štěrbině, hlavice mandibuly rotuje kolem horizontální osy (probíhá středy obou kondylů); rotační komponenta pohybu se vyčerpá během mm deprese. svaly: venter anterior m. digastricus, m. mylohyoideus a m. geniohyoideus rotace kondylu je limitována vnější částí lig. temporomandibulare 2. fáze Pak následuje pohyb v horní kloubní štěrbině - translační pohyb kondylu dopředu a dolů po disku, při pokračování pohybu se i disk posunuje po jamce dopředu, až se hlavice dostane na tuberculum articulare. Pohyb disku je zastaven napětím v jeho zadní části. svaly: zejm. pars inferior mm. pterygoidei laterales Maximální otevření úst je mm

30 Elevace Nejprve převládá posuvný pohyb a discus articularis se navrací do klidové pozice,v další fázi probíhá rotace hlavice. svaly: m. masseter, m. pterygoideus med., m. temporalis m. pterygoideus lateralis reguluje jako pomocný sval zpětný posun disku a hlavice Protrakce (propulze) posun dolní čelisti ze základní polohy anteriorně při mírné depresi mandibuly, pohyb čistě translační svaly: m. pterygoideus lat. et med.,povrchové snopce m. masseter, přední část m. teporalis maximální rozsah pohybu se uvádí 7 11 mm Retrakce (retropulse) svaly: venter posterior m. digastricus, zadní a střední vlákna m. temporalis oboustranně, u kojenců také hluboká část m. masseter ze základního postavení je tento pohyb nemožný kvůli kostěné bariéře Lateropulze (laterální deviace) rotace mandibuly, při které hlavice s diskem jedné strany sklouzávají dopředu, zatímco hlavice druhé strany se otáčí kolem svislé osy, která probíhá těsně za hlavicí na straně opačné pohybu je stažen kondyl ventrálně, mediálně a kaudálně svaly: homolaterálně zadní část m. temporalis, kontralaterálně m. pterygoideus med., dolní vlákna m. pterygoideus lat. rozsah pohybu do lateropulze je asi mm při návratu do klidové polohy se zapojují elevátory čelisti

31 STABILITA TMJ zajišťována konstantní aktivitou žvýkacích svalů největší vliv mají elevátory - m. masseter, m. pterygoideus medialis - působí ve směru superoanteriorním, m. temporalis - působí v superiorním směru elevátory jsou i v klidu ve stavu mírné kontrakce při zvýšené svalové aktivitě je přitlačen kondyl k disku a disk proti kloubní jamce dochází ke zvýšení nitrokloubního tlaku důležitá role kloubního disku klidová poloha mandibuly kondyly jsou v jamkách stabilizovány napětím žvýkacích svalů, jazyk na hor. patře centrální poloha mandibuly nejstabilnější, oba kondyly v kl. jamce v superoanteriorní poloze, kryty kl. diskem centrální okluze maximál. kontakt okluzních ploch zubů horní a dolní čelisti

32 TMK palpace 1) přes zevní zvukovod Ukazováčky umístíme do zevního zvukovodu a zatlačíme anteriorně. Vyzveme pacienta aby pomalu otvíral a zavíral ústa.špičkami ukazováčků palpujeme pohyb kondylů mandibuly. Obě strany palpujeme současně. Pohyb by měl být hladký a oboustranně symetrický. Můžeme si všimnout odchylek od normálního pohybu. Palpovatelné krepitace nebo lupání mohou být způsobeny poškozeným kloubním diskem nebo synoviálním otokem po traumatu. Při maximální otevření úst zjišťujeme případnou dislokaci disku 2) palpací anteriorně od zevního zvukovodu (Hoppenfeld)

33 Temporomandibulární poruchy (TMP) Příznaky bolest kloubní zvukové fenomény změny hybnosti mandibuly otologické příznaky TrPs ve žvýkacích svalech Bolest 1) Kloubní bolest - intrakapsulární příčiny - trauma, zánět, tlak hlavice tlumená tupá bolest, večerní, delší trvání, zvětšuje se při pohybech čelisti lokalizace - okolí ucha, spánkové kosti, úhel dolní čelisti 2) Myofasciální bolest - extrakapsulární ostrá, krátkodobá, vázána na svalovou funkci, ranní bolesti následkem nočního bruxismu (=skřípání zuby) může být kombinovaná s omezením hybnosti (adheze kl. ploch, dislokace disku) nebo stupňující se během dne (por. okluze) TrPs vyzařování ve specifických vzorcích

34 Kloubní zvukové fenomény Příčiny: narušená koordinace kl. disku a kondylu mandibuly dislokace disku ligamentózní (lig. collaterale, lig. temporomandibulare) degenerativní změny TMK adheze v kl. štěrbině přeskakování disko-kondylárního komplexu přes eminentia articularis (hypermobilita) Změny hybnosti mandibuly omezené otvírání úst, zablokování čelisti - hypertonus žvýkacích sv. (m. masseter u bruxismu, ochranné stažení následkem dlouhotrvajícího stomatolog. zákroku) laterální deviace při otvírání úst o příčina extrakapsulární - sv. inkoordinace, hypertonus m. pterygoideus med. a lat. (deviace na kontralaterální stranu) o příčina intrakapsulární - degenerativní změny, dislokace disku (homolat. deviace) Otologické příznaky pískání, hučení, šumění, zaléhání v uchu Příčiny dráždění n. auriculotemporalis nebo chrupavčité části zevního zvukovodu, kostěné části středního ucha při posteriorní poloze hlavičky mandibuly ligamentózní příčiny funkční poruchy ve svalech (pars profunda m. masseter; zaléhání m. pterygoideus med.)

35 Rozdělení TMP 1) dle lokalizace extrakapsulární problém zejm. ve žvýkacích svalech intrakapsulární dislokace, distorze disku, remodelace kloubních ploch, akutní zánět, artróza, 2) dle hybnosti TMJ hypomobilní hypermobilní Normální hybnost pohybu do deprese je mm, hypomobilní méně než 35mm, hypermobilní nad toto rozmezí. 3) dle americké Akademie orofaciální oblasti myogenní stav s bolestivou palpací žvýk. svalů bez bolesti samotného TMJ a bez nálezu na rtg kloubní stavy s bolestivou palpací TMJ, organické změny na rtg kombinace nález na svalech i na vlastním TMJ (Smékal, Velebová, 2006)

36 Etiologie TMP vrozené vývojové vady a poruchy poškození TMJ - dislokace, distorze disku, remodelace kloubních ploch, akutní zánět, artróza, dysfunkce žvýkacích svalů - hypertonus narušuje svalovou koordinaci, v důsledku čehož dochází ke změně pohybů kloubního disku i kondylu, v klidu může být přítomno abnormální postavení disku, nejčastěji tahem superiorní části m. pterygoideus lat. Příčinou hypertonu žvýkacích svalů a vzniku TrPs bývají orální parafunkce s okluzním kontaktem, hra na dechové nástroje a housle, psychogenní faktory psychické faktory stres zvýšená aktivita žvýk. svalů, hypertonus, přetěžování kloubních struktur při parafunkčních aktivitách a bruxismu, což může vyústit až v morfologické změny v TMJ poruchy statické a dynamické okluze - přítomnost distálních opěrných zón (moláry horní a dolní čelisti) eliminuje vznik a intenzitu parafunkčních aktivit. Na straně ztráty opěrné zóny dochází k mnohonásobně většímu zatížení komplexu kondyl-disk s následným rizikem distalizace kloubních hlavic (dorsokraniální či posteriorní dislokace). Toto nefyziologické postavení kondylů může chronicky dráždit okolní struktury a způsobovat otologické příznaků u TMP. Za rizikové se též považují předkus a předsunutí čelisti. Na rozvoj TMP mohou mít vliv i předsunuté držení hlavy a krční páteře, přímá i nepřímá traumata v oblasti hlavy a krku, morfologické predispozice kostěných struktur TMK a systémové choroby.

37 Lupání se objevuje při anteromedialním posunu disku, což musí kondyly překonat, aby dosáhli své normální pozice pro plné otevření úst. Lupavý zvuk je způsoben nárazem komplexu disc-kondyl proti kloubnímu výběžku. Druhé méně výrazné lupnutí se objevuje když kondyl sklouzne z disku zpět do uzavření. Lupaní se může vyvinout v zablokování, kdy je kloubní pohyb zablokován zřaseným a deformovaným kloubním diskem. Mechanismus lupnutí následkem mírného anteriorního posunu artikulárního disku A klidová pozice B když se kondyl začne posunovat vpřed, musí překonat vrstvu zadního materiálu disku, způsobující lupnutí. Toto umístí kondyl do centrální, tenké části disku C, D po lupnutí, mandibulární otvírání a posun kondylu postupuje zdánlivě normálním mechanismem (Solberg, Clark in Travell and Simons)

38 Mechanismus blokování mandiulární deprese následkem anteriorní dislokace kloubního disku A- klidová pozice B jak se kondyl posunuje dopředu, naraží na disk, ale není schopen přes něj přejet C, D toto zablokuje plný posun dopředu a tím plné otevření čelisti (Solberg, Clark in Travell and Simons)

39 Jazylka uložena vpředu v krčním svalstvu, v úhlu mezi spodinou ústní a hltanem, na přední ploše obratlových těl C3-C4 skládá se z těla a dvou párů rohů tělo uloženo transverzálně vpředu, velké rohy doplňují vpředu do tvaru U, krátké rohy jsou pohyblivě spojené s lat. okrajem těla, odkud jdou dorsolaterálně lig. stylohyoideum spojuje malé rohy s proc. styloideus; v dospělosti mohou být v ligamentu drobné kůstky místo začátků a úponů četných svalů; s jejich činností se mění i poloha jazylky vazivovou membránou je na ni přivěšen hrtan (Čihák, 2003)

40 Palpace jazylky sedíme za hlavou pacienta z dolního úhlu mandibuly sklouzneme kaudálně a mediálně do hloubky, protože z našeho pohledu je jazylka překryta dolní čelistí přiložíme ukazováky na oba konce jazylky ze strany a vyšetříme laterolaterální posun při pohybu do strany můžeme zaznamenat krepitace (znamenají zdrsnění chrupavčitého povrchu pohyb jazylky se zvýrazní při polykání blokáda spasmus m. digastricus nebo zhoršená posunlivost pretrachealní fascie (obojí homolaterálně) (Gross, 2003)

41 T-M kloub- DIAGNOSTIKA

42 Etiologie T-M poruch (TMP) Multifaktoriální Kombinace somatických a psychických příčin 1. Dysfunkce žvýkacích svalů 2. Disharmonie mezi fcí TMK a okluzí 3. Psychické vlivy

43 Dělení T-M poruch 1. Extrakapsulární (problém zevně od kl.pouzdra- ve žvýkacích svalech) 2. Intrakapsulární (postižení vlastních struktur TMK) 3. Hypomobilní (rozsah pohybu do deprese je < 35mm) 4. Hypermobilní (-II- je > 50mm) 5. Myogenní stavy bez bolesti TMK (bolestivá palpace žvýk.sv. bez RTG průkazu strukturálních změn TMK) 6. Stavy s bolestivou palpací TMK ( RTG nález) 7. Kombinovaná skupina poruch (nález na svalech i TMK)

44 Klinické vyšetření u TMP 1. Anamnéza 2. Vyšetřovací postup

45 1. ANAMNÉZA Přítomnost bolesti v orofaciální oblasti Lokalizace, šíření, charakter, trvání Vyvolávající faktory Ranní bolesti? - z nočního bruxismu Bolest kombinovaná s omezením hybnosti? - z adheze kloubních ploch či dislokace disku Bolest stupňující se během dne? - dysfunkce svalů v souvislosti s poruchou okluze Pocit ztuhlosti? hypertonus žvýk.svalů (nejč.m.masseter jako následek bruxismu či dlouhého stomatolog.zákroku) Pocit bloku? dislokace disku (tj. nefyziologické postavení disku vůči kondylu) Zvukové fenomény (až u 70%)? velmi rozmanité příčiny (dislokace disku, ligamentózní lupání, adheze v kloubní štěrbině )

46 Další symptomy asociované s TMP Pocity nestability při max. otevřením s obavou z luxace Sluchové obtíže charakteru hypakuze Zaléhání uší Tinnitus Závratě Točení hlavy Obtížné polykání Tyto symptomy často vyvolány TRIGGER POINTS ve žvýkacích, supra- a infrahyoidních a šíjových svalech Bolest zubů bez stomatolog. příčiny

47 Vyšetření TMK a žvýkacích svalů 1. Aktivní rozsah do deprese 2. Joint play 3. Měření laterálních pohybů 4. Řezáková cesta 5. Eliminační test 6. Rezistované izometrické pohyby 7. Palpace TMK 8. Manipulační test 9. Palpace žvýkacích svalů 10. Palpace jazylky 11. Vyšetření měkkých tkání v oblasti hlavy a krku 12. Vyšetření Cp a svalů šíje a krku 13. Neurologické vyšetření

48 1) Aktivní rozsah do deprese Měříme vzdálenost mezi řezáky horní a dolní čelisti při maximálním otevření Normální rozsah 35-50mm Zkouška 3 prstů (nedominantní ruky)- neschopnost svědčí o možném intraart.postižení v kloubu nebo o přítomnosti TPs v elevátorech dolní čelisti (zejména v povrchové části m.masseter)

49 Aktivní rozsah do deprese

50 2) Joint play Kvalita bariéry na konci pasivně prováděného pohybu Pacient sedí (leží), terapeut stojí na straně nevyšetřovaného kloubu a svým trupem stabilizuje hrudník pacienta Vyšetření levého TMK: terapeut stojí zprava, vloží palec pravé ruky na spodní řadu dist.zubů, ukazovák přiléhá zvenku na úhel dolní čelisti a ostatní prsty spočívají zespodu na bradě; druhou rukou stabilizuje hlavu pacienta Distrakce: tlak palcem dolů a tah ukazovákem dolů a dopředu, zbylé prsty vyvíjejí tlak proti bradě a vytvářejí tak osu otáčení

51 Joint play

52 Joint play- posuny Kraniální posun (komprese): pacient leží na zádech; vyšetřující provádí tlakem thenaru jedné ruky kraniální posun mandibuly a druhou rukou stabilizuje hlavu pacienta; thenar je na spodní ploše mandibuly; dochází ke kompresi kloubního disku a měkkých struktur v oblasti TMK, která může být za patolog. intraart.stavů bolestivá

53 Mediální posun Vleže na zádech s rotací hlavy od vyšetřované strany TMK (vyšetření pravého TMK- hlava otočena doleva, vyšetřující stojí z pravé strany) Palce obou rukou jsou uloženy na hlavičce kondylu mandibuly, ostatní prsty volně na tváři Vyš.: tlačíme palci mediálním směrem k druhému TMK

54 Laterální posun Vyšetřující stojí na neošetřované straně Při vyšetření pravého TMK stabilizuje pravá ruka hlavu pacienta (prst pravé ruky můžeme umístit v preaurikulární oblasti), palec druhé ruky je intraorálně na mediální straně stoliček dolní čelisti a prsty objímají úhel mandibuly z vnější strany Šetrným tlakem palce a prstů levé ruky vyvíjíme laterální pohyb pravého kondylu mandibuly vůči kloubní jamce

55 Anteriorní posun Pacient leží na zádech, hlava rotovaná na neošetřovanou stranu terapeut stojí na pravé straně čelem k záhlaví pacienta; palce zezadu kondylu za ušním lalůčkem nebo v zevním zvukovodu a tlak je anteriorním směrem

56 Post.posun Pacient leží na zádech, hlava rotovaná na neošetřovanou stranu na levé straně čelem k obličeji pacienta; palce z ant.strany kondylu a tlak je posterior. směrem

57 3) Měření laterál.pohybů Pravítkem (šuplerou) měříme rozsah pohybu mandibuly na str.od středové linie řezáků 10-15mm na každou str.

58 4) Řezáková cesta Pac. na zádech Ter. Stojí zezadu; odhrne ret pacienta a sleduje linii mezi řezákyběhem otevírání ústdochází k deviaci do strany? M.pterygoideus lat.(pars inferior)- výrazně ovlivňuje trajektorii mandibuly během otevírání úst- deviaci na kontralat.str. Jeho aktivitu vyloučíme dotykem špičky jazyka s horním patrem

59 Řezáková cesta

60 5) Eliminační test Pro zjištění původu zvukových fenoménů Provádíme otevíráním úst v protruzním postavení a sledujeme změnu charakteru a intenzity zvukových fenoménů Pozitivita se projeví vymizením recipročního lupání u dislokací disku s repozicí

61 6) Rezistované izometr.pohyby Provokační testy sval.bolesti Leh na zádech, mandibula je v klidové pozici Zjišťujeme schopnost izom.kontr. daného svalu + při provokaci bolesti jeho příp.dysfunkci Deprese, elevace, lateropulze (klin. nejvýznamější), protruze, retruze

62 Rezistovaná deprese

63 Rezistovaná elevace

64 Rezist. lateropulze Cílen na m.pl pars inf. Přiložení plochy dlaně podél úhlu mandibuly a vyvineme tlak proti snaze pacienta o later.pohyb mandibuly (pohyb dopravavyšetřujeme levý m.pl + příp.bolest také vlevo!)

65 Rezist. protruze m.pm Palce obou rukou shora na bradu + klademe odpor proti snaze pacienta předsunout dolní čelist

66 Rezist. retruze M.temporalis (post.vlákna) a m.digastricus 1 nebo 2 prsty zaklesneme za hrany dolních řezáků a bráníme snaze pacienta zasunout dolní čelist dozadu

67 7) Palpace TMK V preaurikulární oblasti Hlavička kondylu: těsně před zevním zvukovodem nebo posteriolater. palpace ze zevního zvukovodu (ukazováky obou rukou vyvíjejí mírný tlak vpřed a vnímají pohyby kondylů) Sledujeme klid. polohu obou kondylů, symetrii hybnosti při střídavém otevírání a zavírání (event. při later.pohybech) a konečnou polohu při max. otevření

68 8) Manipulační test (dynam.komprese) Přiložení obou rukou na hlavičky kondylů jako při palpaci a během otevírání úst působíme mírným tlakem směrem nahoru a dopředu (k tuberculum articulare) Tlak ztíží posun kondylu pod dislokovaný disk, což způsobí a) zpoždění zvukových fenom. nebo b) jejich zesílení při recipročním lupání u dislokace disku s repozicí Pokud tlakem zabráníme proklouznutí disku (jeho repozici), zvuk. fenom. vymizí a dojde k výraznému omezení rozsahu pohybu pod 20-30mm a k deviaci mandibuly k postíž. str. Ligamentózní lupání je při kompresi méně výrazné, při hypermobilitě a degen. změnách se naopak zvýrazní

69 9) Palpace žvýkacích svalů M.temporalis M.masseter M.pterygoideus med. M.PL M.digastricus

70 10) Palpace jazylky Na přední straně krku v úrovni 3.krčního obratle v úhlu mezi spodinou úst a hrtanem Ukazováky obou rukou vypalpujeme laterál. okraje jazylky a zjišťujme její posunlivost do stran, příp. citlivost vavolanou dotykem Blokáda jazylky se popisuje od strany zhoršeného posunu (pokud vázne posun jazylky vpravo- blokáda je na levé straně) Blokáda může být způsobena stejnostranným hypertonem m.digastricus nebo zhoršenou posunlivostí pretrach. fascie stejné strany

71 11) Měkké tkáně hlavy a krku Pretrach. fascie Galea aponeurotica

72 12) Cp a svaly šíje a krku Aspekční postavení hlavy a Cp Hybnost Cp segmentální joint play při podezření na blokádu Napětí šíjových svalů (horní trapéz, mm.splenii et semispinales, krátké extenzory šíje) m.scm (jeho hypertonus je asociován s chabým nebo předsunutým držením hlavy a Cp)

73 13) Neurologické vyšetření A) Chvostek I-III B) masseterový reflex C) povrchové čitína n.trigeminus

74 Fyzioterapie temporomand.poruch TMP= sdružení klin. Obtíží, které se vztahují ke žvýkacímu svalstvu a/nebo k TMK Interdisciplinární problém Dříve pouze jako doplněk stomatolog.péče

75 Fyzioterapie temporomand.poruch (TMP) Postup ošetření- 3 etapy: I. etapa poučení a sebepozorování domácí šetřící terapie režim.opatření II. etapa III. etapa Pressura protažení pretracheální fascie uvolnění galea aponeurotica PIR a MET mobilizace TMK a jazylky Remodelační a koordinační cvičení, izometrické cvičení, rytmická stabilizace

76 I.etapa Poučení pacienta- zbavení obav Sebepozorování- vědomá kontrola orálních zlozvyků s cílem jejich eliminace Eliminace situací, které zhoršují sympromatiku- příjem nadrobno nakrájené a měkčí potravy, symetrické žvýkání na obou stranách, omezené otevírání úst v bezbolestném rozsahu, zejm. při zívání

77 II. etapa Ošetření pretrach.fascie: pac. na zádech, hlava v mírném záklonu přes okraj lehátka na stehně terapeuta; 1 ruka zespodu na dolní čelisti, 2. ruka kaudální tah přes hrudní kost do bariéry; při jednostr. protažení má pacient hlavu v mírné rotaci na opač. str., terapeut 1 rukou fixuje oblast dolního úhlu mandibuly, 2. rukou táhne kaudálně pod klíční kostí; v patol. bariéře cítí pac. pálení, které prodýchá do vymizení subj. pocitů

78 Ošetření pretracheální fascie

79 II. etapa Uvolnění galea aponeurotica: pacient sedí na židli, terapeut za jeho zády; prsty obou rukou přiloží na jeho hlavu, tlakem prstů terapeut nahrne kůži kůži k sobě, až vytvoří kožní řasu, kterou protáhne tahem 1 ruky dopředu a 2. dozadu- čekáme na release a poté na další místo Při lokální změně na GA lze využít uvolnění přes pramen vlasů; terapeut pevně uchopí vlasy blízko hlavy a mírným povytáhnutím v 1 směru se dostane do bariéry, po povolení lze jít v dalších směrech tahu

80 Ošetření svalů Pressura- tlak přímo na Trp nebo TeP po dobu vteřin; k inaktivaci dochází vlivem reaktivní hyperémie; takový tlak, který vyvolá u pacienta pocit dyskomfortu či začínající bolesti PIR MET

81 Mobilizace TMK Dojde k rozšíření kloubního prostoru a ke snížení subj. potíží pacienta Přínosná u stavů s dislokací disku, fibrózních adhezí, komprese komplexu kondyl-disk Postavení terapeuta shodné s vyšetřením joint- play Při jednoduché distrakci postačí tlak palcem přes moláry mandibuly kaudálně, u repozice dislokovaného disku se kromě kaudálního tlaku využívá i pohyb dopředu a ke zdravé straně, příp. rychlé pohyby do stran za současné distrakce

82 Mobilizace TMK Dosažení restriktivní bariéry při mobilizačním ošetření je shodné s postupem při vyšetření transverzálního posunu kondylu mandibuly leterálním a med. směrem, ant. a post. posunu nebo longitudinálního posunu kran. či kaud. směrem Princip: šetrný tlak nebo lehké repetit. pružení ve směru omez. pohybu (posun kondylu mandibuly v uvedeném směru vůči kloubní jamce)

83 III. etapa Remodelační a koordinační cviky: slouží k úpravě pohyb. stereotypu deprese a elevace se zaměřením na eliminaci deviace brady a nácvik omezeného otevírání úst u hypermobility; zahrnuje nácvik klid. polohy mandibuly, aktivaci depresorů, cílenou retruzi a kontrolovanou rotaci kondylů

84 Klid. poloha mandibuly Rovnovážný stav mezi horní a dolní čelistí, žvýkací svaly jsou max. relaxované, zuby nejsou v kontaktu, jazyk je na horním patře proti předním řezákům Nácvik se provádí snahou vyslovit písmeno N

85 Aktivace depresorů (remodelace 1) 5s tlakem jazyka proti hornímu patru + retruze- 5x za sebou několikrát denně

86 Kontrolovaná rotace kondylů (remodelace 2) Vychází z předchozího Pac. Sedí před zrcadlem, na kterém má svisle nalepenou černou nit, která prochází středem obličeje; rty mírně pootevřené, aby bylo vidět středovou linii mezi zuby, jazyk mírně tlačen proti hornímu patru Z výchozí polohy pac. Kontrolovaně otevírá ústa tak,aby se střední linie kryla s nití a současně aby se jazyk neodlepil od horního patra 5 x za sebou alespoň 2x denně

87 Nácvik retruze (remodelace 3) U subluxací a u stavů se změněným postavením disku nebo kondylu a všude tam, kde otevření v retruzi eliminují zvukové fenomény Pacient se snaží zatáhnout čelist směrem ke krku a v této poloze 5s setrvat

88 Stabilizační cvičení Cílem je posílit oslabené svaly a obnovit sval. souhru a koordinaci při pohybu dolní čelisti, zejm. u hypermobilních stavů a pacientů stěžujících si na pocit instability Pac. leží na zádech, při autoterapii sedí pacient u stolu s jedním nebo oběma lokty opřenými o desku Izometrická kontrakce lateropulzorů (m.pl)- jednostranně, mírně otevřená ústa; terapeut přiloží dlaň 1 ruky ze strany na bradu pacienta a požádá ho, aby 10s tlačil do dlaně a pak povolil; 3-5x na každou stranu Cvičení nesmí vyvolávat bolest

89 Stabilizační cvičení- latero-lat. stabilizace Střídavé izom.kontrakce, při kterých pac. střídavě vyvíjí tlak do stran proti odporu terapeuta Ter. svými dlaněmi objímá dolní úhly mandibuly- brání snaze pacienta pohnout čelistí do boku Cvik se provádí při mírně pootevřených ústech s jazykem v kontaktu s horním patrem, ztížení lze provést větším pootevřením úst Změny tlaku do strany musí být plynulé a koordinované

90 Stabilizační cvičení- rytmická stabilizace Vychází z PNF- pacient se snaží o udržení výchozí pozice proti tlaku ruky terapeuta Pac. Má mírně pootevřená ústa s jazykem na horním patře, ter. drží prsty dolní čelist tak, aby mohl vyvíjet tlak do všech směru Zpočátku vychyluje terapeut dolní čelist pomalu nastupujícím mírným tlakem ve 4 směrech (nahoru, dolů, doprava, doleva) v různém pořádí, časem lze využít diagonálního směru tlaku Ztížení- rychlejší změny tlaku Jestliže pac. zvládá zastabilizovat čelist při 1/3 otevření, provádí se cvičení ve 2/3 otevření s jazykem stále na horním patře Nejtěžší- rytm.stabilizace v max. nebolestivém otevření nebo ve fázi otevření těsně před zvukovým fenoménem

91 Mobilizace jazylky Přiložíme palec k laterálnímu výběžku jazylky, druhou rukou klademe odpor na bradě zespodu Pac. otevírá ústa proti odporu s nádechem, při výdechu povolí Při výdechu sledujeme release- palec se zanořuje hlouběji bez toho, aby jsme zvyšovali tlak

92 Odborné zdroje Velebová, K., Smékal, D. Diagnostika temporomandibulárních poruch. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č.3, 2006, s Velebová, K., Smékal, D. Fyzioterapie temporomandibulárních poruch. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č.1, 2007, s Lewit, K. Manipulační léčba v myoskeletární medicíně. 5., přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, Šidlová, Z., Willmann, J. Prezentace terapie temporomandibulárních poruch a žvýk.svalů v rámci předmětu KINT na FTK UP. Smékal, D. Výuka KINT na FTK UP.