Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a nemocniční péči

Transkript

1 Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a nemocniční péči M. Dastych M. Dastych Interní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno a LF MU

2 Úvod do problematiky Diagnostika podvýživy Léčba podvýživy

3 Výživa jeden ze základních předpokladů udržení života

4 Základní předpoklady pro vznik a udržení života Fyzikálně chemické podmínky (teplota, tlak, gravitace) Kyslík (5min) Voda (72 hodin) Živiny(60 dní) (cukry, tuky, bílkoviny, minerály, vitaminy, stop. prvky)

5 Obecná příčina podvýživy? podvýživa vzniká při negativní bilanci příjmu živin a energie, je podmíněně exogenními či endogenními faktory Malnutrice v koncentračním táboře 1942

6 Podvýživa v rozvojových zemích má exogenní příčiny nedostatek potravy Současnost 2010

7

8 Podvýživa v blahobytu má endogenní příčiny Onemocnění trávícího traktu Defektní chrup, nemoci dutiny ústní Zůžení jícnu (zánět, tu) Postižení žaludku, slinivky, žlučníku (zánět, Tu) Onemocnění tenkého střeva (CS, CD, střevní resekce) Neurologická onemocnění CMP Degenerativní choroby (SM) Psychiatrické nemoci Deprese, Alzheimerova choroba PPP (mentální anorexie, bulimie) Cave bezdomovci!

9 Dva krajní typy podvýživy Prostá kachexie = marasmus = proteinoenergetická malnutrice ( kost a kůže ) Kwashiorkor = proteinová malnutrice = stresové hladovění ( KW like malnutrice )

10 Marasmus (normální alb i CRP)

11

12 Stresová malnutrice (nízký alb, vysoké CRP)

13 Jaký je význam podvýživy v nemocnicích a jaký má klinický dopad?

14 Malnutrice v nemocnici Normalní BMI Váhový úbytek Příjem potravy BMI<18,5 nutriční screening a sledování Riziko malnutrice

15 Důsledky malnutrice obranná a reparativní imunitní odpověď Infekce Virové, bakt., kvasinky Rané infekce Hojení ran

16 Důsledky malnutrice Svalová hmota a síla imobilizace dekubity respirační selhání

17 Důsledky malnutrice Kvalita života Mortalita Délka hospitalizace Náklady Důležitost včasné diagnostiky malnutrice a adekvátní nutriční intervence

18 Incidence podvýživy Geriatrie 50% Plicní choroby 45% Nespecifické střevní záněty 80% Nádory 20-85% Během hospitalizace se vyvine podvýživa u cca 30% pacientů V průměru je 30-35% hospitalizovaných pacientů malnutričních

19 Úvod do problematiky Diagnostika podvýživy Léčba podvýživy

20 Diagnostika podvýživy Anamnéza Antropometrie Laboratorní vyšetření

21 Anamnéza Váhový úbytek (>5% za měsíc, > 10% za 2-6 měsíců) Obvyklá váha x aktuální váha x ideální váha Příjem potravy ( 0, ½, ¾, celé porce)

22 Antropometrie Váha (kg), výška (m) Váha (kg)/[výška (m)] 2 BMI < 18,5 podvýživa = BMI Obvod paže, kožní řasa druhotné Imobilní pacienti, pacienti v komatu?

23 Antropometrie imobilní pacient Postelové váhy Odhad váhy Výpočet ideální váhy (význam v ordinaci výživy) Obvod paže 5 = BMI

24 Laboratorní vyšetření CB Alb Prealb CRP Gly Tag Chol Laktát Trasferin Urea Kreat Ionty bili Ca P Fe Zn Cu Se LD Astrup KO koagulace Albumin, prealbumin CRP KO Chol, Zn Albumin < 28g/l (20 dní) Prealbumin < O,2 g/l (3 dny) Lab. známky deplece proteinu

25 Úvod do problematiky Diagnostika podvýživy Léčba podvýživy

26 Kdo potřebuje nutriční intervenci? Primárně malnutriční pacient Váhový pokles > 5% za měsíc, > 10% 2-6 měsíců BMI < 18,5 Alb < 28, prealb < 0,15 Po 3-5 dnech nulového p.o. příjmu

27 Možnosti nutričních intervencí Poučení dietní sestrou Fortifikace dieta (Protifar, Fantomalt) Sipping Enterální výživa Parenterální výživa

28 Dietní sestra a fortifikace Dietní sestra. Dietním systémy a speciální diety (omezení tuků, proteinů, diabetické diety, bezlepková, bezmléčná, při potravinové alergii, po akutní pankreatitidě), způsob úpravy potravy, motivace, kontakty Fortifikace diety. Fantomalt maltodextrin, Protifar bílkovinný lyzát zahušťují potraviny (polévky, čaj, kaše) jsou chuťově neutrální

29 Sipping Popíjení sipping doplňková EV Ochucené přípravky EV kcal/d Nenahrazovat denní jídla Vypít za 30 min Chlazené Nutridrink, Fresubin, Resource

30 Přípravky pro sipping Základní S vlákninou Energeticky denzní (Resource energy, Nutridrink Compact) Proteinové (20gB) (Nutridrink protein, Cubitan, Fresubin protein, Supportan drink) Bezlepkové, bezlaktózové

31 Enterální výživa Podávání roztoků EV do trávícího traktu Fysiologická Možno podávat neomezeně dlouho Nežádoucí účinky Aspirace Průjem Spojené se vstupem do GIT (krvácení, vřed) Dávka obvykle 35kcal/kg (2000kcal/d) Vstupy: NG, NJ, PEG, jejunostomie, gastrostomie

32 Přípravky EV Bilancované roztoky živin a energie 1-1,5 Kcal/ml výživy (cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitamíny, stop. prvky, vodu) Polymerní (Nutrison, Fresubin) složení: kompletní bílkovina (kasein, syrovátky, vaječná bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza) tuky (rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT) Oligomerní (Survimed, Peptisorb) složení: proteinový hydrolyzát ( syrovátky, pšeničné bílkoviny), cukry (maltodextrin), tuky (rostlinné oleje LCT/MCT)

33 Speciální typy EV Přípravky EV S vlákninou (Nutrison multifibre, Isosource Fibre) Stresové s vyšším denzitou E a proteinů (glutamin) (Nutrison protein plus, Nutrison advanced protison, Supportan) Imunomodulační (arginin, glutamin, omega 3, NK) (Impact, Oxepa) Vysokoenergetické (1,5kcal/ml) ( Nutrison energy) Diabetické nižší E denzita, vláknina, škrob, více B (Diason, Diasip, Novasource Diabetes)) Jaterní (rozvětvené AK VLI) a vyšší denzita E (Fresubin hepa)

34 Enterální výživa NJ sonda Tube feeding

35 EV PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie

36 Enterální výživa Gravitační set x enterální pumpa

37 Enterální výživa Zahájení úplné EV Za hospitalizace Optimálně pumpou 1.Den 500ml 25ml/hod 2. Den 1000ml 50ml/hod 3. Den 1500ml 75ml/hod 4. Den 2000ml 100ml/hod Max rychlost 175ml/hod

38 Použití EV v domácích podmínkách Zajištění přístupu do GIT NJ sonda 2 měsíce, gastrostomie, jejunostomie Zahájení EV za hospitalizace Edukace k provádění EV Dimise a kontroly v nutriční poradně Úhrada cca 300kč/d doplatek 20-60kč/d

39 Parenterální výživa Při KI enterální výživy a v přítomnosti malnutrice (ileus, perforace střeva, NPB, krvácení do GIT, píštěle) Periferní (max 3 dny) x Centrální All in one PV má více komplikací, nákladnější ve srovnání s EV

40 Přípravky parenterální výživy Chemicky definované vodné roztoky glukozy, aminokyselin, lipidů, iontů, stopových prvků a vitamínů Glukoza 5%,10%,20%,40% Aminoroztoky 4%,5%,8%,10%,15%, cave spektrum AK emulze lipidů 10%,20%, LCT, MCT, FR, Ringer, Hartman, Darrow

41 Parenteralní výživa

42 Domácí parenterální výživa Pacienti se selháním střeva (SBS, postradiační změny, VVV) Spolupracující pacient Edukace ve specializovaných centrech Implantace trvalého žilního vstupu Aplikace vaku AIO v domácích podmínkách Pravidelné kontroly v NA á 6-8 týdnů

43 Tunelizovaný Broviakův katetr

44 Závěr Zajištění výživy je podmínkou k udržení života Včasná diagnostika podvýživy a její léčba příznivě ovlivňuje morbiditu, mortalitu a zlepšuje kvalitu života pacientů Nutriční intervence lze provádět v domácích podmínkách