Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba

Transkript

1 Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha

2 Definice Selhání střeva: Snížení střevních funkcí pod minimum nezbytné pro absorpci makronutrientů a/nebo vody a minerálů v míře, která vyžaduje parenterální podávání těchto živin k zachování zdraví a/nebo růstu Pironi L., Clin Nutrition, 2015 (Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a/nebo vody a elektrolytů k udržení zdraví a/nebo růstu) Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003 Střevní insuficience: Selhání střevních funkcí, které nevyžaduje parenterální podávání makronutrientů ani vody nebo minerálů Pironi L., Clin Nutrition, 2015

3 Klasifikace selhání střeva Funkční klasifikace: Typ I Akutní selhání střeva Typ II Prolongované akutní selhání střeva Typ III Chronické selhání střeva Patofyziologická klasifikace (dle příčiny) Syndrom krátkého střeva Střevní píštěle Poruchy střevní motility Mechanické obstrukce střeva Abnormality střevní sliznice (Crohnova či Whippleova choroba, celiakie)

4 Střevní insuficience Stav, při kterém je možné řešit výživu a příjem tekutin enterální cestou (ideálně perorálně), není nutná parenterální výživa a/nebo hydratace Většinou nutná parenterální aplikace vitaminů, případně jiných složek (minerálů či stopových prvků) Cíl léčby střevního selhání, pacienty nutno sledovat v nutriční ambulanci, zda nedochází k malnutrici či dehydrataci CAVE při interkurentním onemocnění často nutnost přechodnmé aplikace tekutin a/nebo výživy parenterálně.

5 Klasifikace syndromu krátkého střeva Typ I Jejunostomie (či vysoká ileostomie) Typ II Jejunokolická anastomóza (chybí Bauhinova (IC) chlopeň) Typ III Jejunoileální anastomóza (zachovaný tračník i IC chlopeň)

6 Možnost kompenzace SBS Potřebná délka tenkého střeva pro obnovu perorálního příjmu : při zachovaném intaktním tlustém střevě cm jejuno- či ileotranversoanastomóza cm jejunostomie > 100 cm CAVE tekutiny!! (Messing, Gut 1997; 41: 14-18)

7 DPV Praha - B.Braun

8 DPV Praha - B.Braun

9 Fyziologie střevní sekrece Množství tekutin v oblasti DJ flexury: sliny 0,5 l žaludeční šťáva 2,0 l žluč a pankreatická slina 1,5 l Perorální příjem 2,0 l CELKEM: cca 6,0 l (5 5,5 l reabsorbováno do oblasti Bauhinovy chlopně) CAVE odpad tekutin vysokou stomií vyšší než perorální příjem koncentrace Na: počátek jejuna: 90 mmol/l terminální ileum: 140 mmol/l

10 Klinické konsekvence Jejunum : Absorpce vody a elektrolytů (ne čistá voda!!) Sacharidy, tuk Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné Ileum : Absorpce vody a elektrolytů Sacharidy méně, tuk Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné, vitamin B12, žlučové kyseliny Může přebrat funkci jejuna Tračník : Voda Střevní mikrobiota (peptidy, sacharidy, vláknina) vitamin K!! až 50 % energie (SCFA)!!

11

12 Prognóza syndromu krátkého střeva Základní diagnóza (maligní x nemaligní)!! Léčba!! Rozsah resekce a část tenkého střeva (jejunum x ileum) Žaludek (resekce či gastrektomie??!!) Ileocékální (Bauhinova) chlopeň (zachována?) Tlusté střevo (částečná resekce, sigmoideostomie, kolektomie??!! jejuno-, ileostomie) Fáze adaptace (doba od operace ) Komorbidity (CAVE onemocnění ledvin, porucha koncentrační funkce ledvin, jaterní cirhóza, ICHS ) Možnost vyřešení situace operačním výkonem (píštěle, abscesy, zdroje infekce, ponechané střevní kličky ) Možnost ovlivnění léky a EV bez nutnosti zahájit PV!!

13 Adaptace tenkého střeva po resekci 1.fáze (do 1 měsíce po resekci) hypersekreční průjmy Léčba rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen) 2.fáze (4-6 měsíců po resekci) období regenerace Léčba postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu převádět z PV na EV či dietu 3.fáze (až několik let) fáze adaptace Léčba přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu Míra adaptace sérová hladina citrulinu

14 Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva Tekutiny - rehydratace: nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l (především u pacientů s jejunostomií) Blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu): H2 blokátory, PPI, octreotid Anti-diarrhoika: difenoxylat, loperamid, kodein (Ca tbl s kodeinem), Amitriptylin

15 Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva 2 Trávicí enzymy Pankreatické enzymy Kreon až j denně CAVE nejsou hrazeny pojišťovnou v této indikaci!! Lékový paušál při DPV Vitaminy většinou nutné přidat B12 parenterálně, vitamin D aplikkovat paušálně (p.o. Vigantol nebo i.m.) - pravidelně provádět denzitometrii a řešit!! Teduglutid (glukagon-like peptid 2) 117 odkazů v pubmed, review 47 studií zmenšení závislosti na PV, resp. hydrataci

16 Pitný režim SBS I.typu hydratace, iontový nápoj (Na 120 mmol, glc 30 mmol) OMEZIT KONZUMACI BEZSOLUTOVÝCH TEKUTIN!! SBS II. a III. typu (podle délky tračníku ileorektoanastomóza) Ostatní dle diurézy Nutné pravidelně denně vážit, příjem a výdej tekutin, osmolarita moči, případně hladina Na, K, Cl v moči, urea v séru a moči

17 Dieta + sipping Zvýšit množství porcí za den (5-7x denně) Dostatek Nacl, minerálů, Jejunostomie navýšit energii (sacharidy i tuk) EC anastomóza nutné spíše snížit množství tuku (průjmy) v závislosti na absorpci, zvýšit množství sacharidů, komplexních - Technologická úprava spíše vaření, vaření v páře, úprava ke zlepšení stravitelnosti rozkousat, mletá?! CAVE disacharidy demaskovaná laktozová intolerance (CAVE též sacharóza nebo trehalóza) Výhodná spolupráce s nutričními terapeutkami!!!

18 Dieta + sipping Vláknina u I.typu nemá smysl, u II.typu zvýšit dávku rozpustné vlákniny, probiotika??!! 1 g vlákniny až 2 kcal/kg!! CAVE snížení absorpce vápníku a některých živin nerozpustná vláknina není vhodná Navýšení energie a živin sippingem, modulovými dietetiky (Protifar, Fantomalt )

19 Enterální výživa Sondová enterální výživa není většinou tolerována (průjem), pokud není tolerována dieta Možnost noční enterální výživy cestou NJ sondy nebo PEG/J V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ NEKOMBINOVAT PV A SONDOVOU EV (riziko fatální chyby!)

20 Enterální výživa - definice : Enterální výživa (EV): podávání prostředků umělé výživy do trávicího traktu Aplikace home made diet či mixované stravy non lege artis postup nepokládá se za enterální výživu EV v užším smyslu slova: aplikace EV do tenkého střeva za Treitzovu řasu

21 Výběr aplikační cesty: Sipping : popíjení (většinou ochucených) přípravků enterální výživy Nasoenterální sondy - sonda nasogastrická (NGS) nasojejunální (NJS) Gastrostomie - perkutánní endoskopická (PEG) - s jejunální sondou (PEG/J) - radiologicky (či sonograficky) asistovaná (RAG, USAG) Jejunostomie - tenkou sondou (FNJ) - perkutánní endoskopická (PEJ)

22

23

24 Polymerní enterální výživa Intaktní bílkovina (rostlinná, živočišná lepší kasein!!) Oligosacharidy, maltodextriny, škrob Rostlinný olej (kokosovník, světlice barvířská) Minerály, vitaminy, stopové prvky Energie 1-2,5 kcal/ml (vs- koncentrované přípravky) Obsah dusíku g N/1000 ml Poměr neproteinové energie k proteinu :1 kcal/g N Přítomnost vlákniny 15 g/1000 ml lépe jen rozpustná vláknina Vyzkoušet efekt

25 Oligopeptidická EV Vyžadují jen minimální trávení digesci snadná absorpce Bezezbytkové, bezlaktózové a bezlepkové II.generace oligomerní, oligopeptidická dipeptidy, tripeptidy, disacharidy a nízkomolekulární maltodextriny, kombinace MCT a běžného tuku S výhodou podávána u pacientů se selháním střeva, zvláště, je-li aplikováno od počátku větší množství EV Po dohodě s pacientem vyzkoušet před přechodem na PV Nevýhoda většinou neobsahuje vlákninu, možno přidat rozpustnou vlákninu!!

26 Rozpis nutriční podpory potřeba energie Odhad kcal/kg (možno zvýšit na kcal/kg perorálně či enterálně. Počítat se ztrátami stomií, stolicí ) Výpočet Harrisův-Benediktův vzorec (CAVE nepřesný) BMR = ,7*hm + 5*vý 6,8*věk (muži) BMR = ,6*hm + 1,8*vý 4,7*věk (ženy) Nepřímá kalorimetrie měření spotřeby O2, produkce CO2 AMR = 3,914*VO 2 + 1,106*VCO 2 2,17 UN (odpad urey) AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity) nepočítá se ztrátami, nejlepší odhad odborníkem!!

27 Rozpis nutriční podpory potřeba aminokyselin Odhad : 1-2 (-3) g AK/kg a den dle stavu pacienta. Per os a enterálně navýšit dle ztrát Podle ztrát N : Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z U koncentrace urea v moči (mmol/l) V diuréza/24 h Z extrarenální ztráty Počítej s extrarenálními ztrátami stomií, stolicí, dreny. Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy hodnot plasmatických proteinů, opakovaně upravovat dle stavu a laboratorních vyšetření!!

28 Domácí enterální výživa Výrazně jednodušší logistika než u DPV, pokusit se vždy vybrat maximálně možné řešení, včetně noční EV, mobilních enterálních pump, koncentrovaných roztoků EV Kombinace diety, sippingu a sondové EV vhodná Kombinace PV a sondové EV extrémně nebezpečná

29 Závěr : Příčiny postresekční, postiradiační, pooperační, choroby malignity, Crohnova choroba, volvulus, NEC Fyziologické konsekvence minerálový rozvrat, dehydratace, proteino-energetická malnutrice Léčba dieta + sipping, nutnost farmakoterapie Nutná logistika, zázemí metabolického pracoviště, pravidelné kontroly Při zhoršení stavu možnost ztráty autonomie a převedení na DPV

30 Děkuji Vám za pozornost!