UNIVERZITA KARLOVA FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra biologických a lékařských věd SLEDOVÁNÍ ZMĚN KOAGULACE BĚHEM FYZIOLOGICKÉ GRAVIDITY Diplomová práce Školitel PharmDr. Miloslav Hronek Ph.D. Školitel specialista Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc. Hradec Králové 2008 Bc. Veronika Ptáčková

2 OBSAH 1. Úvod Cíl Teoretická část Fyziologické změny trombocytů během těhotenství Plazmatický koagulační systém Změny koagulačních faktorů během těhotenství Fibrinolytický systém Změny faktorů fibrinolytického systému během těhotenství Systém inhibitorů hemostázy Přirozené inhibitory koagulačního systému a jejich změny Přirozené inhibitory fibrinolýzy a jejich změny Nespecifické inhibitory Získané inhibitory Markery aktivace koagulace Markery aktivované fibrinolýzy Těhotenské komplikace Trombotické komplikace v těhotenství Získané trombofilie - Antifosfolipidový syndrom Vrozené trombofilie Trombotické mikroangiopatie Hemoragické komplikace v těhotenství Idiopatická trombocytopenická purpura Vrozené krvácivé poruchy Poporodní získaná hemofilie A Abrupce placenty Praktická část Experimentální část INR/Tromboplastinový test APTT Fibrinogen (FBG) D-dimery (DDI) Výsledky Přehled výsledků za období od 1. do 10. týdne gravidity Přehled výsledků za období od 11. do 20. týdne gravidity Přehled výsledků za období od 21. do 30. týdne gravidity Přehled výsledků za období od 31. do 40. týdne gravidity Graf INR/PT Graf APTT Graf FBG Graf DDI Diskuze Závěr Abstrakt Seznam tabulek a grafů Seznam obrázků Použité zkratky Literatura

3 Děkuji Prof. MUDr. Janu Kvasničkovi, DrSc., PharmDr. Miloslavu Hronkovi Ph.D. a MUDr. Magdě Sudrové za odborné vedení, cenné rady a připomínky. Laborantkám hematologické laboratoře CHL a TC děkuji za naměření uvedených výsledků. 3

4 Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány. V Hradci Králové, dne Podpis: 4

5 1. Úvod V průběhu fyziologické gravidity dochází v organismu matky ke změnám téměř všech orgánových systémů. Ke změnám hemostázy, které jsou podmíněny hormonálně, patří především vzestup objemu cirkulující krve, změny v koncentraci nebo aktivitě plazmatických koagulačních faktorů, faktorů fibrinolytického systému a inhibitorů hemostázy. Fyziologické změny jsou obrazem adaptace matky na potřeby plodu a brání též poškození mateřského organismu během těhotenství. Některé hematologické změny mohou být velmi závažné a vést ke vzniku nebezpečných těhotenských komplikací Cíl Cílem této práce je přehledné zpracování změn v koagulaci těhotných žen, nejčastějších komplikací, které mohou v těhotenství vlivem těchto změn nastat a vyhodnocení naměřených hodnot vybraných koagulačních parametrů. 5

6 2. Teoretická část Hemostatická rovnováha je udržována interakcemi mezi trombocyty, cévní stěnou, faktory plazmatického koagulačního systému, fibrinolytického systému a jejich inhibitory. V těhotenství dochází k řadě hemostatických změn, hemostatická rovnováha je narušena, a může proto dojít k řadě závažných těhotenských komplikací, jako je např. preeklampsie, abrupce placenty, intrauterinní růstová retardace plodu (IUGR) a další. Obecně je těhotenství považováno za hyperkoagulační stav Fyziologické změny trombocytů během těhotenství Nejběžnější koagulační abnormalitou v těhotenství je mírná trombocytopenie (snížení počtu trombocytů o 10 %). Dle Bremme a spol. je počet trombocytů ve 24. týdnu gravidity již významně nižší než ve 12. týdnu. Zvýšení středního objemu trombocytů (MPV) naznačuje, že ve třetím trimestru dochází ke kompenzaci progresivní destrukce trombocytů a většina odborníků souhlasí, že druhořadá chronická intravaskulární koagulace v uteroplacentární cirkulaci je součástí fyziologické odezvy na těhotenství. Normální těhotenství je tedy spojeno se zvýšenou destrukcí trombocytů, která je kompenzována jejich zvýšenou produkcí. Rovněž se zvyšuje hladina tromboxanu A 2 látky podporující agregaci trombocytů. (Sudrová, Kvasnička, Linhartová, Mazoch, 2007) 2.2. Plazmatický koagulační systém Plazmatický koagulační systém zahrnuje děje, jejichž výsledkem je vznik nerozpustného fibrinu. Jeho složkami jsou koagulační faktory, většinou glykoproteinové povahy, které jsou v průběhu srážení krve štěpeny a vykazují enzymatickou aktivitu - faktory II, VII, IX, X, XI, XII a prekalikrein patří mezi serinové proteázy (jejich aktivní místo obsahuje serin) nebo se po rozštěpení účastní tvorby koagulačně aktivních komplexů faktory VIII, V a vysokomolekulární kininogen (HMWK) tzv. kofaktory. Fibrinogen (faktor I) je substrátem pro trombin. K aktivaci plazmatického koagulačního systému dochází stykem s tkáňovým faktorem (TF) exprimovaným na subendotelových strukturách nebo monocytech vnější cesta 6

7 aktivace nebo stykem se subendotelem (při neporušené celistvosti cév) vnitřní cesta aktivace. Obě cesty vedou k aktivaci faktoru X, který v komplexu protrombinázy štěpí protrombin na trombin. Působením trombinu na fibrinogen vznikají fibrinové monomery, jejich polymery a vlivem aktivovaného faktoru XIII (aktivován trombinem) nakonec i nerozpustný fibrin (obr. 1) Vnitřní cesta negativně nabitý povrch HMWK, PK XII XIIa Vnější cesta 2+ Ca XI HMWK XIa VII 2+ Ca IX IXa VIIa + TF 2+ Ca VIII VIIIa PL cévní poškození X Xa X V Va Ca 2+ PL Protrombin Fibrinogen Trombin Fibrin monomer Polymerovaný fibrin XIII XIIIa Nerozpustný fibrin Obrázek 1 Schéma koagulace 7

8 Změny koagulačních faktorů během těhotenství Hladiny většiny koagulačních faktorů se během těhotenství zvyšují. F I fibrinogen Hladina fibrinogenu vzrůstá již od 1. trimestru. Koncentrace se zvyšuje o 1-2 g/l na 4-6,5 g/l, celkové množství fibrinogenu z 10g před těhotenstvím na 20g na konci těhotenství. F II protrombin Studie hladin protrombinu během těhotenství udávají nepřesvědčivé výsledky. Zaznamenaly jeho zvýšení na počátku těhotenství a následný progresivní pokles na hladiny netěhotných žen nebo hladinu beze změny. (Franchini, 2006) TF tkáňový faktor Ačkoli se koncentrace solubilního TF během těhotenství nemění, aktivita a exprese monocytárního TF jsou ve srovnání s netěhotnými ženami nižší. Hladina monocytárního tkáňového faktoru je nejnižší během 2. trimestru, k normálu se vrací do tří dnů po porodu. Snížená hladina může hrát důležitou roli v ochraně těhotných před venózním tromboembolismem. (Holmes, Wallace, 2005) F V proakcelerin Hladina F V se během těhotenství výrazně nemění. Zvýšení koncentrace F V na počátku těhotenství je následováno poklesem a stabilizací, zatímco koagulační aktivita F V (F Vc) vykazuje během těhotenství pozvolný vzestup. (Holmes, Wallace, 2005) F VII - prokonvertin Dochází k progresivnímu vzestupu hladin již od 1. trimestru. F VIII antihemofilický faktor A a von Willebrandův faktor Vzestup F VIII nastává společně s von Willebrandovým faktorem (tvoří s ním komplex) během celého těhotenství, s akcelerací ve 3. trimestru, kdy hladiny dosahují až dvojnásobných hodnot. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Aktivita F VIII a vwf zůstává beze změny. (Sanchez-Luceros et al., 2003) 8

9 F IX Christmas faktor a F XII Hagemanův faktor Zvýšení je nevýrazné, minimální vzestup. F X faktor Stuarta-Prowerové Hladina vzrůstá již od 1. trimestru. F XI plasma tromboplastin antecedent Dochází k mírnému poklesu hladiny následkem zvýšené spotřeby faktoru XI. Aktivace faktoru XI je klíčovým krokem v řízení tvorby trombinu a je možné, že v normálním těhotenství je jeho hladina fyziologicky snížená, jako protiváha zvýšení ostatních faktorů. (Holmes, Wallace, 2005) I zde byly zaznamenány protichůdné výsledky: zatímco někteří autoři nalezli, že hladina F XI během těhotenství pozvolna klesá a při porodu dosahuje %, jiní zaznamenali, že hladiny zůstaly stejné nebo ukázaly mírný vzestup. (Franchini, 2006) F XIII - transglutamináza Hladina faktoru XIII se zvyšuje na počátku těhotenství, ve 3. trimestru se vrací k normálu. Prekalikrein (Fletcherův faktor) a HMWK (vysokomolekulární kininogen) Během těhotenství zvýšené hladiny. 9

10 2.3. Fibrinolytický systém Úkolem fibrinolytického systému v hemostáze je rozpouštět fibrinové koagulum. Hlavní složkou systému je plazminogen, prekurzor plazminu, a jeho aktivátory, především tkáňový aktivátor plazminogenu (t-pa) a urokináza (u-pa). Štěpením nerozpustného fibrinu (koagula) vznikají fibrin degradační produkty (FDP), tzv. D- dimery. (obr. 2) Plazminogen aktivátor Plazmin Fibrinogen Fibrin (m) Fibrin (p) FDP Obrázek 2 Schéma fibrinolýzy Fibrin (m) fibrin monomery, Fibrin (p) fibrin polymery Změny faktorů fibrinolytického systému během těhotenství Plazminogen Hladina plazminogenu se zvyšuje současně s hladinou fibrinogenu, ale v důsledku snížené koncentrace aktivátorů plazminogenu se fibrinolytická aktivita snižuje. Tkáňový aktivátor plazminogenu (t-pa) a urokináza (u-pa) Hladiny aktivátorů plazminogenu se v prvních deseti týdnech těhotenství snižují, ve 3. trimestru dochází k jejich opětovnému zvýšení. (Coolman et al., 2006) 10

11 2.4. Systém inhibitorů hemostázy Inhibitory krevního srážení jsou důležitým mechanismem regulace koagulace, udržují hemokoagulační rovnováhu během srážení krve. Pozměněné hladiny, případně funkční abnormality některých inhibitorů (zejména antitrombinu, systému proteinu C a TAFI), představují značné riziko pro vznik trombózy. (Pecka, 2004) Přirozené inhibitory koagulačního systému a jejich změny Hlavním substrátem těchto plazmatických inhibitorů je trombin. Mají ale nízkou specifitu a inhibují v menší míře i ostatní faktory koagulace. Nejvíce se uplatňují antitrombin III, heparinový kofaktor II, systém proteinu C a inhibitor tkáňového faktoru (TFPI). Antitrombin III (AT III) AT III je nejdůležitější inhibitor serinových proteáz. Samotný AT III inhibuje trombin a F Xa, v přítomnosti heparinu nebo proteoglykanů je tato reakce urychlena. AT III může inhibovat také další složky koagulačního systému, např. F XIa, F XIIa, F IXa, kalikrein, plazmin, komplex TF a F VIIa. Změny AT III během těhotenství jsou nevýrazné. I když jeho syntéza je zvýšená, koncentrace AT III se nemění, vzhledem k vzestupu objemu cirkulující plazmy. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Heparinový kofaktor II (HC II) HC II je specifický inhibitor trombinu, jeho inhibiční účinek se také zvyšuje v přítomnosti heparinu a dalších glykosaminoglykanů. HC II se uplatňuje v inhibici trombinu až tehdy, poklesne-li hladina antitrombinu pod 30%. (Pecka, 2004) Hladina HC II je v těhotenství zvýšená. Systém proteinu C Systém proteinu C (PC) tvoří protein C, protein S (PS) a trombomodulin (TM). Inhibuje faktory VIIIa a Va, čímž inhibuje tvorbu trombinu. 11

12 Protein C je aktivován po vazbě na specifický endoteliální receptor EPCR komplexem trombin-trombomodulin. K aktivaci může dojít i samotným trombinem, ale mnohem pomaleji. Aktivací (odštěpením peptidu) vzniká aktivovaný protein C (APC), který je specifickou serinovou proteázou inhibující F VIIIa a F Va. Hladina PC zůstává v těhotenství stabilní, přesto je až u 50% fyziologických těhotenství zjišťována získaná rezistence na aktivovaný protein C (APCR). Vzestup APCR koresponduje se zvýšením F VIII, poklesem proteinu S a APC inhibitoru. (Holmes, Wallace, 2005) Plazmatický protein S existuje ve dvou formách: vázaný se složkou komplementu C4- bbp (C4 bound Binding Protein) neváže se na APC a volný, který je kofaktorem proteinu C. Vázaná forma inhibuje F Xa a F VIII, volná navíc ještě F V, F Va, PS. Vyvázáním těchto faktorů inhibuje aktivaci F Xa a trombinu. Hladina volného proteinu S v druhé polovině gravidity dosahuje jen kolem 50% výchozích hodnot. To vede k poklesu celkové aktivity PS. Současně asi u 40% těhotných dochází k získané rezistenci k aktivovanému proteinu C. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Trombomodulin váže trombin, který tímto ztrácí svůj prokoagulační účinek, ale potencuje aktivaci PC. Hladina TM během těhotenství stoupá. Inhibitor tkáňového faktoru (TFPI) TFPI je inhibitorem vnější cesty koagulace, inhibuje přímo F Xa (reakce urychlována heparinem) a komplex [F VIIa-TF] za vzniku koagulačně neaktivního komplexu [TFPI- F Xa-F Va-TF]. Úloha TFPI spočívá v tom, že inhibuje i malá množství TF. (Pecka, 2004) O účincích těhotenství na hladinu TFPI je známo málo, ale je udávána snížená hladina ve srovnání s netěhotnými ženami. (Holmes, Wallace, 2005) Byl identifikován a částečně popsán druhý lidský TFPI TFPI2. Ačkoliv má podobnou doménovou strukturu a částečnou homologii k TFPI, jeho inhibiční spektrum serinových proteáz je odlišné. (Dusse et al., 2006) Jeho koncentrace v plazmě je velmi nízká (kolem 0,45 μg/l), ale v průběhu těhotenství se zvyšuje tinásobně. (Pecka, 2004) 12

13 Přirozené inhibitory fibrinolýzy a jejich změny Také fibrinolytické inhibitory zajišťují rovnováhu mezi pro- a protikoagulačními ději. Jejich úkolem je lokalizovat a tlumit fibrinolytické děje a bránit jejich šíření do okolí. Fibrinolytická aktivita plazmy v těhotenství je snížena o více než 50 %. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) α 2 antiplazmin α 2 antiplazmin je nejvýznamnějším inhibitorem plazminu - vyvazuje veškerý volný plazmin přítomný v plazmě (nikoliv plazmin vyvázaný na fibrin) za tvorby komplexu [plazmin-α 2 - antiplazmin]. Inhibuje také navázání plazminogenu na plazmin a štěpí některé koagulační faktory. Inhibitory aktivátorů plazminogenu (PAI) PAI inhibují tkáňový aktivátor plazminogenu (t-pa). Jsou známy 3 typy. PAI 1 inhibuje oba typy aktivátorů plazminogenu, t-pa i urokinázu (u-pa). Vytváří s t-pa komplex [PAI-1-t-PA], reakce je urychlena v přítomnosti fibrinu. PAI 2 inhibuje pouze u-pa, PAI 3 t-pa, u-pa a trombin. Během těhotenství se hladiny PAI 1 a 2 zvyšují, hladina PAI 1 se zvyšuje ve třetím trimestru, PAI 2 během celého těhotenství. (Coolman et al., 2006) PAI 2 je také produkován placentou, právě to je hlavním důvodem snížené fibrinolytické aktivity během gravidity. Komplexy [t-pa PAI-1] a [u-pa PAI-1] se snižují v 1. trimestru, ve 3. trimestru dochází k jejich vzestupu. (Coolman et al., 2006) Trombinem aktivovaný inhibitor fibrinolýzy (TAFI) TAFI je neaktivní formou karboxypeptidázy U, v plazmě koluje v komplexu s plazminogenem. K aktivaci dochází proteolytickým štěpením trombinem, plazminem a trypsinem. Vzniklá aktivní forma TAFIa proteolyticky štěpí vazebná místa pro plazminogen a plazmin na molekule fibrinu snižuje jejich počet. 13

14 Nespecifické inhibitory Mezi nespecifické inhibitory patří α 2-makroglobulin, α 1 -antitrypsin a C1-inhibitor. Uplatňují se významně mimo jiné i v systému koagulace a fibrinolýzy Získané inhibitory Získané inhibitory hemostázy jsou patologickým nálezem a příčinou závažných krvácivých nebo trombotických onemocnění. Antifosfolipidové protilátky (APA) APA jsou heterogenní skupinou protilátek (IgG a IgM), které vazbou na negativně nabité fosfolipidy (kardiolipin, fosfatidylsein, fosfatidylethanolamin) nebo jejich komplexy s kofaktorem (α 2 -glykoprotein I, PC, PS, HMWK, ) znemožňují tvorbu koagulačně aktivních komplexů. Vyskytují se po prodělaném infekčním onemocnění (alloimunitní protilátky), u pacientů s autoimunitním onemocněním (autoimunitní protilátky u systémového lupus erythematodes) i u lidí zdravých. Mezi APA patří lupus antikoagulans (LA) autoprotilátky proti fosfolipidům protrombinového komplexu a antikardiolipinové protilátky (ACA), namířené specificky proti kardiolipinu, který je součástí vnitřní membrány mitochondrií. 14

15 2.5. Markery aktivace koagulace Hyperkoagulační podmínky jsou obtížně detekovatelné rutinními laboratorními metodami a vyžadují použití citlivých markerů aktivace koagulace. (Holmes, Wallace, 2005) Mezi tyto markery patří fragmenty protrombinu F1 a F2, vznikající po aktivaci protrombinu faktorem Xa, komplex [trombin-antitrombin] (TAT) a fibrinopeptid A (FPA), uvolňující se z fibrinogenu při jeho štěpení trombinem. Během normálního těhotenství se postupně zvyšují hladiny TAT a F1+2, což svědčí o značném zvýšení aktivace koagulace. Rovněž FPA je během těhotenství zvýšen. (Holmes, Wallace, 2005) 2.6. Markery aktivované fibrinolýzy Při aktivaci fibrinolýzy se zvyšují hladiny fibrin/fibrinogen degradačních produktů (FDP). Vyšší hodnoty nacházíme například u tromboembolické nemoci, DIC, po operaci nebo při trombolytické léčbě, v těhotenství je toto zvýšení fyziologické. Dalšími markery jsou D-dimery. Jejich hladina se zvyšuje u koagulačně aktivních stavů, kde dochází ke zvýšené produkci trombinu a následně ke zvýšené tvorbě nerozpustného fibrinu, čímž se výrazněji uplatňuje fibrinolýza a tedy tvorba D-dimerů. D-dimery jsou přímým důkazem štěpení nerozpustného fibrinu a slouží jako marker trombofilních stavů. (Pecka, 2002) Rovněž do této skupiny patří komplex [plazmin-antiplazmin] (PAP) a celková fibrinolytická aktivita. 15

16 2.7. Těhotenské komplikace Přestože jsou všechny tyto změny při fyziologické graviditě (zvýšená koncentrace většiny koagulačních faktorů, snížená koncentrace některých inhibitorů a snížená fibrinolytická aktivita) zaměřeny na ochranu těhotných žen před velkými krevními ztrátami během porodu, na druhé straně mohou během porodu a poporodního období způsobit závažné trombotické komplikace. Méně často se vyskytují komplikace krvácivé, způsobené některou základní vrozenou či získanou krvácivou poruchou Trombotické komplikace v těhotenství Získané trombofilie - Antifosfolipidový syndrom Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní onemocnění, charakteristické přítomností antifosfolipidových protilátek (lupus antikoagulans, antikardiolipinové a protilátky proti β 2 -glykoproteinu I). Vyskytuje se buď samostatně (primární APS) nebo ve spojení s onemocněním pojivových tkání (sekundární APS), nejčastěji u systémového lupus erytematodes. Tvorba protilátek může být vyvolána i některými léky a infekcemi. Pokud jde o patogenezi porodnických komplikací u antifosfolipidového syndromu, bylo navrženo několik hypotéz na vysvětlení buněčných a molekulárních mechanismů, kterými mohou antifosfolipidové protilátky způsobit ztrátu těhotenství a podporovat trombózu. Většina uznávaných mechanismů zahrnuje interferenci antifosfolipidových protilátek s normální funkcí (in vivo) fosfolipidů nebo fosfolipidy-vázajících proteinů, které jsou důležité pro regulaci koagulace, jako například in vivo antikoagulant, který váže negativně nabité fosfolipidy a tudíž inhibuje kontaktní aktivaci vnitřní cesty koagulace), prostacyklin, protrombin, protein C, tkáňový faktor a annexin V, touto cestou vedoucí k prokoagulačnímu stavu. (Franchini, 2006) S výskytem těchto autoprotilátek je tedy spojeno vyšší riziko arteriální či venózní trombózy, opakovaných potratů a pozdních těhotenských komplikací (HELLP syndrom, preeklampsie). International Consensus Statement vypracovaný v roce 1999 v Sapporu poskytuje zjednodušená kritéria pro klasifikaci APS. Pacient s APS musí splňovat nejméně jedno ze dvou klinických (vaskulární trombóza nebo těhotenská morbidita) a nejméně jedno β 2 -glykoprotein I (přirozený 16

17 ze dvou laboratorních kritérií (pozitivní lupus antikoagulans nebo střední až vysoký titr antikardiolipinových protilátek třídy IgG či IgM, potvrzený dvakrát za sebou v odstupu minimálně 6 týdnů). Kritéria pro porodnické projevy APS zahrnují jeden nebo více neobjasněných potratů (smrt nebo předčasný porod) do 34. týdne těhotenství nebo 3 a více neobjasněných spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství (předzárodečné a zárodečné období). Zajímavá je skutečnost, že přibližně 50 % potratů u žen s antifosfolipidovými protilátkami se vyskytuje po 10. týdnu těhotenství (fetální období), narozdíl od obecné populace, kde nacházíme fetální ztráty běžněji během prvních devíti týdnů těhotenství. Mezi další porodnické jevy spojené s antifosfolipidy, nezahrnuté mezi Sapporská kritéria, řadíme IUGR, preeklampsii a předčasnou zralost. (Franchini, 2006) Vrozené trombofilie Základní příčinou mateřské morbidity a mortality během těhotenství a puerperia je tromboembolická nemoc (TEN). Projevuje se jako hluboká žilní trombóza (deep venous thrombosis-dvt) nebo plicní embolie (PE). Zatímco DVT se vyskytuje převážně před porodem, PE je častější v období šestinedělí. Incidence TEN je přibližně 2 na 1000 porodů a TEN je zodpovědná za 1 úmrtí na porodů nebo 10 % ze všech mateřských úmrtí. (James, 2007) Obecně se uznává, že riziko TEN v těhotenství je až 6-krát vyšší než u netěhotných žen a stoupá s věkem. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Nejdůležitějšími rizikovými faktory během těhotenství jsou trombofilie a anamnéza trombózy. V uplynulých 10 letech se markantně zvýšil zájem o vztah mezi trombofilií a těhotenskými komplikacemi. Trombofilie je přítomna u minimálně 15 % západní populace a byla nalezena až u 50 % osob s TEN. (Pabinger, Vormittag, 2005) Vrozené trombofilické faktory zvyšují riziko TEN a dalších vaskulárních těhotenských komplikací, jako jsou preeklampsie, intrauterinní růstová retardace (IUGR), abrupce placenty, opakované a neopakované potraty v časném nebo pozdním stádiu gravidity. Podstatnou roli v patogenezi těchto komplikací hrají zejména mutace faktoru V-Leiden (FVL), protrombinová mutace G20210A, deficit antitrombinu III, proteinu C, proteinu S, polymorfismus methylentetrahydrofolátreduktázy (MTHFR) a hyperhomocysteinémie. 17

18 Vrozené trombofilie a ztráta těhotenství (potrat) Časné a pozdní potraty jsou definovány na základě trimestru, ve kterém se vyskytují, narození mrtvého plodu je definováno při ztrátě těhotenství po 24 týdnech těhotenství. (De Santis, Cavaliere, Straface, Gianantonio, Caruso, 2006) Opakovaná ztráta těhotenství je definována jako 3 za sebou jdoucí ztráty před 20. týdnem. (Pabinger, Vormittag, 2005) Od objevení souvislosti mezi APS a opakovanými potraty byla provedena celá řada dalších studií, které odhalily vztah mezi trombofiliemi a spontánními potraty. Přes značné množství získaných dat stále existují rozdíly ve výsledcích těchto studií. V retrospektivní kohortové studii, která hodnotila potrat před a po 20. týdnu, bylo analyzováno 228 nositelů FVL a 121 kontrol. Ztráta plodu byla 31,6% u nositelů oproti 22,3% u kontrol, se zvláštním výskytem před 20. týdnem (29,4% proti 17,4%). Vyšší riziko potratu bylo zaznamenáno u homozygotních nositelů FVL mutace, což potvrdily další studie. (Meinardi, Middeldorp, de Kam, van Pampus, Hamulyac, Prins, et al. 1999) Například Brenner a spol.zkoumal skupinu 76 žen s opakovanou ztrátou plodu z nejasné příčiny a nalezl, že významná většina těchto žen měla některou formu trombofilie, zejména FVL, ve srovnání s kontrolní skupinou (49 % proti 21 %). (Brenner et al., 1999) Další studie, provedená Martinellim a spol., ukázala trojnásobné riziko pozdního potratu pro FVL mutaci a pro mutaci protrombinu. (Martinelli et al., 2000) Ve velké studii, vedené u 1111 kavkazských pacientek (904 s časnými opakovanými a 207 s pozdními potraty), nebyl naopak nalezen žádný vztah mezi opakovanými potraty a FVL. Tatáž studie ale nalezla vztah mezi rezistencí na aktivovaný protein C (APCR) a opakovanými potraty. (Rai, Shlebak, Cohen, Backos, 2001) Celkem 3020 žen (1643 prvorodiček) bylo zahrnuto do 2 populačních kohortových prospektivních studií a FVL byl detekován u 283 z nich. Podíl potratů ve 2. trimestru, preeklampsie ani IUGR, nebyl u nositelek FVL významně vyšší než u kontrol. Analýza potratů v prvním trimestru nebyla možná, protože pozorování začalo u významného podílu žen po 1. trimestru. (Pabinger, Vormittag, 2005) Rey a spol. ve své metaanalýzu 31 studií, týkajících se vztahu mezi trombofilií a potratem došel k závěru, že pouze některé rizikové faktory (FVL, APCR, mutace protrombinu a deficit proteinu S) byly významně spojeny s opakovaným nebo 18

19 neopakovaným potratem. Polymorfismus MTHFR C667T, deficit proteinu C a antitrombinu nebyly s potratem významně spojeny. (Rey et al., 2003) V systematické recenzi Robertson a spol. určil existující vztah mezi potratem a trombofilií: bylo vybráno 35 studií složených z 7167 pacientek s časnými potraty a 15 studií složených z 4038 pacientek s pozdními potraty. Oba nepříznivé výsledky odhalily existenci statisticky významného spojení s některými vrozenými a získanými trombofiliemi. Zajímavé je srovnání mezi časným opakovaným samovolným potratem a jednotlivým (neopakovaným) potratem ve 2. trimestru. Ukazuje, že FVL (homo- i heterozygoté) a protrombinová heterozygosita jsou statisticky větším rizikem pro neopakující se ztrátu plodu od 2. trimestru ve srovnání s časnými opakovanými potraty, APCR se zdá být spojena s větším rizikem časných opakovaných potratů. Časný potrat je spojen s hyperhomocysteinémií, statistická významnost byla nalezena mezi deficitem PS a pozdním potratem. (De Santis, Cavaliere, Straface, Gianantonio, Caruso, 2006) Rozdílnost výsledků je dle Krabbendama a spol. dána velkou rozdílností v aplikovaných studijních metodách. Pro hodnocení literatury publikované v posledních deseti letech proto definoval kritéria pro adekvátní studium vztahu mezi tromofiliemi a opakovaným potratem: žádná vylučovací kritéria pro pacienty nebo přinejmenším stejná kritéria pro pacienty a kontroly, jasná definice těhotenského věku při předchozích ztrátách, dobře popsaná kontrolní skupina, jasný popis testovací metody a doby testování a jasný popis (ne)významných rozdílů nebo OR (odds ratio) mezi případy a kontrolami. 11 z 69 studií splňovalo tato kritéria. Jejich výsledky ukázaly významně vyšší hladinu sérového homocysteinu mezi ženami s anamnézou opakovaného potratu. Nebyl nalezen žádný vztah mezi opakovaným potratem a mutací MTHFR C667T, hladinou antitrombinu, PC a PS. Studie protrombinové mutace dávaly protichůdné výsledky. Proto jsou pro potvrzení vztahu mezi trombofilií a opakovaným potratem potřebné rozsáhlé prospektivní studie podle výše uvedených kritérií. (Krabbendam et al., 2005) Jedna z posledních studií - retrospektivní multi-centrická kohortová studie, hodnotila riziko tromboembolických nebo porodnických komplikací u vzorku žen z rodin s izolovanou mutací protrombinu G20210A, které měly symptomy venózního tromboembolismu (VTE). U nositelek mutace byl zhodnocen výskyt VTE a porodnických komplikací během těhotenství a srovnán s jejich výskytem u žen bez této mutace. Ve skupině nositelek se během poporodního období vyskytla jedna tromboembolická příhoda a 48 z 359 těhotenství skončilo nevysvětlitelnou ztrátou plodu ve srovnání s 50 z 357 těhotenství ve skupině žen bez mutace. Ženy, nositelky 19

20 heterozygotní izolované protrombinové mutace, se nezdají být ve významně vyšším riziku potratu. (Tormene et al., 2007) Vrozené trombofilie a preeklampsie Preeklampsie je závažné onemocnění charakteristické hypertenzí, proteinurií a s ní spojenými otoky. Vyskytuje se pouze v těhotenství, predominantně ve 3. trimestru gravidity. Incidence onemocnění se pohybuje v současnosti mezi 5 10 % těhotných a dá se předpokládat, že s přibývajícím věkem rodiček bude ještě stoupat. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Preeklampsie je jednou z hlavních příčin mateřské mortality (15 20 % v rozvinutých zemích) a morbidity (akutní a dlouhodobé), perinatálních úmrtí, předčasného porodu před 37. týdnem a IUGR. (Sibai, Dekker, Kupferminc, 2005) Podle závažnosti dělíme preeklampsii na lehkou, středně těžkou a těžkou. Termín těžká preeklampsie je užíván, pokud je při dvou měřeních v intervalu minimálně 6 hodin zaznamenám krevní tlak nad 160/110 mmhg a proteinurie větší než 5g/24 hodin. (Pabinger, Vormittag, 2005) Onemocnění může skončit tzv. eklamptickým záchvatem křeče, bezvědomí. Mutace FVL, polymorfismus MTHFR C677T a další rizikové trombotické faktory mohou zvýšit riziko preeklampsie, role trombofilie v patogenezi tohoto onemocnění je však stále sporná. Jako první tuto asociaci zpozoroval Dekker a spol. v roce Identifikoval větší frekvenci trombofilických změn u případů s preeklampsií a u pacientek, které porodily před 28. týdnem. (De Santis, Cavaliere, Straface, Gianantonio, Caruso, 2006) Prevalence různých trombofilií byla srovnána s jejich incidencí v dánské populaci zaznamenanou Leiden Thrombophilia Study Group : 25 % preeklamptických pacientek mělo deficit PS, 16 % APCR, 18 % hyperhomocysteinémii a 29 % mělo IgG nebo IgM antikardiolipinové protilátky. Všechny tyto trombofilie měly významně vyšší prevalenci u preeklamptických pacientek, než v celkové dánské populaci. Kupferminc a spol. vedl komplexní studii za účelem zjistit, zda jsou porodnické komplikace spojeny s genetickými trombofilickými mutacemi. Ve studii bylo zahrnuto 110 zdravých žen s anamnézou předchozího nepříznivého těhotenského výsledku. Kontrolní skupinu tvořilo 110 zdravých žen, které měly jedno nebo více normálních těhotenství. 52 % pacientek s nepříznivým těhotenským výsledkem mělo genetickou trombofilickou mutaci (FVL, protrombin G20210A nebo MTHFR C667T), ve srovnání se 17 % 20

21 v kontrolní skupině. Kromě toho, celková prevalence trombofilií u žen s preeklampsií byla 65 % ve srovnání s 18 % u kontrolní skupiny. (Franchini, 2006) Vysokou incidenci trombofilie u žen s těžkou preeklampsií nalezl van Pampus a spol. Analyzoval přítomnost APCR, FVL mutace, hyperhomocysteinemie a ACA u 345 pacientek s anamnézou těžké preeklampsie nejméně 10 týdnů po porodu ve srovnání s 67 kontrolami. Ve studijní skupině byla přítomnost anomálií nalezena asi ve 40 % případů, konkrétně 11,3 % proti 1,5 % v kontrolní skupině pro APCR, 12,1 % proti 4,5 % pro hyperhomocysteinemii, 20,9 % proti 7,5 % pro ACA. Prevalence těchto anomálií byla 1,5-2 krát větší u předčasných rodiček (před 28. týdnem) ve srovnání s těmi, které rodily po 28. týdnu. (Van Pampus, Dekker, Wolf, Huijgens, 2000) Nicméně, i u tohoto vztahu (trombofilie-preeklampsie) jsou výsledky různých studií heterogenní. Například v rozsáhlé retrospektivní studii 404 žen s vyvinutou preeklampsií nebo těhotenskou hypertenzí, publikované v roce 2002, nebyla rozdílná frekvence počtu protrombotických genových polymorfismů, zahrnujících FVL, mutaci protrombinu G20210A a MTHFR C677T, u těchto žen a kontrol. Vyšší frekvence FVL a MTHFR byla ale pozorována v podskupině žen s těžkou preeklampsií ve srovnání s kontrolami. Tudíž je možné, že selhání některých studií v prokázání vztahu mezi mateřskou trombofilií a začínající preeklampsií by mohlo záviset na faktu, že lehké až těžké případy preeklampsií byly vyšetřovány společně. (Franchini, 2006) Podobně, v další recenzi bylo zjištěno riziko vývoje preeklampsie u pacientek s trombofilií. Zjevná byla asociace s heterozygotní mutací FVL, ale se značnou heterogenitou, heterozygotní mutací protrombinu, homozygotní MTHFR, hyperhomocysteinémií a s ACA. Při oddělené analýze lehkých a těžkých forem preeklampsie se u lehkých forem ukázala heterogenita. (Robertson, Wu, Langhorne, 2006) Vrozené i získané formy trombofilií a hodnocené FVL, protrombin G20210A, MTHFR C677T, protein S, protein C, deficit ATIII, ACA, LA a hyperhomocysteinémie byly zkoumány ve studii případů a kontrol zahrnující 808 případů s preeklampsií a stejný počet kontrol. Výsledky ukázaly, že 406 případů s těžkou formou preeklampsie bylo nositelem trombofilie, s výjimkou PS, PC a deficitu antitrombinu. U zbývajících 402 případů ovlivněných mírnou preeklampsií byla významná asociace pouze s mutací protrombinu a homozygotní MTHFR mutací. (De Santis, Cavaliere, Straface, Gianantonio, Caruso, 2006) 21

22 Co se týče MTHFR C667T, bylo nalezeno mírně zvýšené riziko u nositelů T alely (MTHFR 667 CT a TT) ve srovnání s homozygotními nositeli C alely (MTHFR 667 CC). Hyperhomocysteinémie, objevená na počátku 2. trimestru v prospektivní studii 1874 žen, nedovolila předpovědět preeklampsii nebo IUGR. (Pabinger, Vormittag, 2005) Vrozené trombofilie a IUGR Intrauterinní růstové omezení/retardace (IUGR) je další důležitou příčinou morbidity a mortality a některé studie nalezly možné spojení s trombofiliemi. Jejich role v patogenezi je stále sporná. V italské studii byla zkoumána asociace mezi IUGR (spojenou s gestační hypertenzí nebo idiopatickou) a FVL, mutací protrombinu G20210A a MTHFR TT 677 u 61 žen s anamnézou růstové retardace plodu a 93 kontrol. Výsledky podtrhly spojení mezi retardací růstu a FVL mutací, mutací protrombinu a TT MTHFR homozygozitou. Naopak, studie případů a kontrol nenalezla vztah FVL a mutace protrombinu G20210A s IUGR mezi 493 novorozenci a jejich matkami. (De Santis, Cavaliere, Straface, Gianantonio, Caruso, 2006) Vztah mezi vrozenou trombofilií a IUGR byl systematicky zhodnocen a přesto, že byla nalezena významná asociace mezi FVL, protrombinovou mutací a IUGR, další analýzy pouze 2 prospektivních kohortových studií v jejím potvrzení selhaly. Proto autoři došli k závěru, že sledování této asociace je založeno převážně na malých studiích nízké kvality a pro definitivní vyhodnocení přítomnosti/nepřítomnosti vztahu jsou potřebné velké, dobře vedené, prospektivní kohortové studie. Podobně, kvůli protichůdným údajům v literatuře, nemůže být vypracován definitivní závěr o vlivu hyperhomocysteinémie na IUGR. (Franchini, 2006) Současná přítomnost více trombofilických faktorů je vyšším rizikem nepříznivého mateřského a fetálního výsledku Trombotické mikroangiopatie Trombotické mikroangiopatie (TMA) představují patologické změny, charakteristické přítomností mikrotrombů rozptýlených v mikrocirkulaci, které ucpávají drobné arterioly a kapiláry. Nejvýznamnější onemocnění ze skupiny TMA spojená s těhotenstvím jsou 22

23 HELLP syndrom, trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndrom. Ohrožují život matky i plodu. HELLP syndrom HELLP syndrom je některými autory považován za těžkou formu preeklampsie, může se však manifestovat jako samostatná nozologická jednotka. Název je tvořen podle charakteristických klinických a laboratorních znaků: mikroangiopatická hemolýza (hemolysis), zvýšená hladina jaterních enzymů (elevated liver enzymes) a snížený počet destiček (low platelet count). Kromě zvýšení hladin jaterních enzymů (AST, ALT) nastává také zvýšení hladin LDH a nepřímého bilirubinu (známky hemolýzy), klesá hladina AT III a stoupají D-dimery a FDP, odrážející aktivovanou fibrinolýzu. Abnormální koagulace se projeví prodloužením časů srážení (APTT a PT) a snížením hladiny fibrinogenu. Může se rozvinout DIC. Nejvíce uznávaným patofyziologickým mechanismem HELLP syndromu jsou endoteliální dysfunkce a poškození, které vedou k agregaci a spotřebě trombocytů a eventuálně k trombocytopenii. Depozita mikrotrombů v jaterních sinusoidách brání průtoku krve játry, což má za následek rozšíření jater a zvýšení jaterních enzymů. HELLP syndrom je častější u multipar a začátek symptomů nastává u většiny pacientek během 3. trimestru, ačkoli přibližně 30 % případů onemocnění se může projevit poprvé až v období po porodu. Ženy s HELLP syndromem jsou ve zvýšeném riziku předčasného porodu, DIC, abrupce placenty, akutního selhání ledvin, syndromu akutní respirační tísně a intrauterinního úmrtí. Zatímco výskyt mateřské mortality kolísá dle různých studií od 0 do 24 %, nedávné studie odhadují perinatální mortalitu kolem 10 %. (Franchini, 2006) Incidence v ČR není známa. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndrom Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je závažné onemocnění, charakterizované klasickou pěticí příznaků: mikroangiopatická hemolytická anémie, konzumpční trombocytopenie, horečka, postižení ledvin a CNS. TTP obvykle nastává ve 2. trimestru. Zhruba v polovině případů těhotenských TTP dochází k prvním projevům nemoci před 24. týdnem gravidity. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) 23

24 Idiopatické formy TTP jsou způsobeny inhibitorem proteázy z rodiny ADAMTS-13, štěpící velké multimery von Willebrandova faktoru (vwf), zatímco familiární formy jsou způsobeny vrozeným deficitem této proteázy. (Franchini, 2006) V plazmě pacientů s TTP jsou přítomné neobvykle velké multimery vwf (ULvWFM unusually large vwf multimers), které se za fyziologických podmínek vyskytují jen v zásobních Weibelových-Paladeho tělíscích endotelií a alfa granulí trombocytů. Narozdíl od fyziologických multimerů vwf jsou ULvWFM schopné za podmínek zvýšeného smykového stresu (sudar stress) indukovat trombocytární agregaci. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je trombotickou mikroangiopatií s příznaky mikroangiopatické hemolytické anémie, konzumpční trombocytopenie a poškození ledvin, při těžším postižení nacházíme i symptomy neurologické. 90 % případů HUS nastává v období po porodu. (Franchini, 2006) Pravděpodobně vlivem cirkulujících imunokomplexů a aktivovaného komplementu dochází u těchto stavů k poškození kapilár (mikroangiopatie) a dále k poškození regulačních mechanismů primární hemostázy a koagulace. (Pecka, 2004) Výsledky rutinních koagulačních vyšetření jsou většinou v mezích normy. Při podrobnějším vyšetření nacházíme poměrně často zvýšené hladiny D-dimerů. Zejména v akutní fázi bývá výrazně elevována hladina vwf, přičemž u části nemocných jsou v periferní krvi přítomny i neovykle velké multimery vwf. Deficit depolymerázy multimerů vwf, typický pro TTP, nebyl u pacientů s HUS prokázán. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Těhotenství je považováno za jev urychlující tyto syndromy. (Esplin, Branch 1999) U části pacientů s TTP může i po kompletní remisi dojít k recidivám. Celkový počet relapsů u TTP/HUS je %. (Karim, Sacher, 2004) I přesto, že je zde riziko návratu TTP/HUS při následujícím těhotenství, dokonce žena s dlouhotrvající, těžkou a relapsující TTP po předchozí graviditě, může mít nekomplikované těhotenství s porodem zdravého dítěte. (Franchini, 2006) 24

25 Hemoragické komplikace v těhotenství Mezi nejdůležitější vrozené a získané těhotenské a poporodní krvácivé poruchy patří idiopatická trombocytopenická purpura, von Willebrandova choroba, získané inhibitory faktoru VIII a abrupce placenty Idiopatická trombocytopenická purpura Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) vzniká produkcí autoprotilátek namířených proti membránovým glykoproteinům trombocytů ( GP IIb/ III, GP Ib/ IX). Protilátky jsou většinou třídy IgG, mohou procházet placentou a destruovat trombocyty plodu. Trombocyty jsou pak ve zvýšené míře sekvestrovány ve slezině a fagocytovány RES. Prevalence byla odhadnuta na 1 5 případů na těhotenství. (Franchini, 2006) Incidence se odhaduje na 1 : těhotenství. Vzhledem k průchodu trombocytárních protilátek placentární bariérou se zvyšuje riziko trombocytopenie a krvácení u plodů i matek s ITP. Obecně není korelace mezi mírou trombocytopenie matky a mírou postižení plodu. Vyšší riziko (10 30 %) těžké fetální trombocytopenie je u matek, které měly klinické projevy již před těhotenstvím nebo již těhotné. v minulosti byly. Riziko spontánního krvácení u plodu in utero a během fyziologického porodu je nízké.(binder, Salaj, Vavřinková, 2004) Děti narozené matkám s ITP mají 4 10 % riziko těžké trombocytopenie při narození nebo během prvního týdne života. (George, 2000) Vrozené krvácivé poruchy Von Willebrandova choroba Příčinou von Willebrandovy choroby (vwch), nejčastější vrozené krvácivé poruchy, je defekt von Willebrandova faktoru (vwf). Může se jednat o kvantitativní nebo funkční poruchu tohoto adhezivního proteinu, který hraje významnou roli v adhezi a agregaci trombocytů. Následkem toho dochází k poruše těchto procesů a sekundárně také ke snížení schopnosti vwf vázat koagulační faktor VIII. Podle závažnosti defektu rozlišujeme 3 typy vwch. První typ představuje kvantitativní defekt vwf, u druhého typu je porušena funkce velkých multimerů vwf a třetí typ je 25

26 charakteristický chyběním multimerů. Všechny typy se samozřejmě liší i závažností krvácivých projevů. U žen s vwch, zejména 2. a 3. typem bylo zaznamenáno vyšší riziko primárního (během 24 hodin po porodu) a sekundárního (zpožděné, od 2 dnů až do 6 týdnů po porodu) krvácení než u hemofiliček. Proto by hladiny vwf a F VIII měly být monitorovány u všech žen s vwch několik dní po porodu. (Franchini, 2006) Poporodní získaná hemofilie A Poporodní vývoj inhibitoru proti F VIII je vzácnou, ale těžkou komplikací těhotenství. Tvoří 7 21 % případů získaných hemofilií A. Inhibitor F VIII je autoprotilátka (IgG), která inhibuje koagulační aktivitu tohoto faktoru u dosud nehemofilických pacientů. Patogeneze autoprotilátek proti F VIII ve spojení s těhotenstvím zůstává nejasná. Protože se tyto protilátky vyvíjejí častěji během poporodního období, je nejpravděpodobnější hypotéza, že matka je během porodu vystavena fetálnímu F VIII. Nicméně, tato teorie nevysvětluje absenci anamnestické odezvy u dalších těhotenství. (Franchini, 2006) Získaná poporodní hemofilie se může vyskytnout v některém z dalších těhotenství, častěji je ale pozorována u prvorodiček. Pohlaví dítěte se nezdá být rizikovým faktorem rozvoje inhibitorů. Podle případů publikovaných Michielsem se hemofilie objevuje nejčastěji v období od 1 do 4 měsíců po porodu, ale může se vyskytnout i jako pozdní, rok poté. (Michiels, 2000) Ve shodě s tím byly výsledky italské studie Bauda a Catalda, kteří udali střední dobu mezi porodem a začátkem významného krvácení s objevením inhibitorů 60 dní. (Baudo, de Cataldo, 2003) Většina inhibitorů po porodu spontánně vymizí a s následujícím těhotenstvím se obvykle nevrací. Literární recenze Collera a spol. nezaznamenala u žádné z 8 pacientek, jejichž inhibitory zmizely, recidivy v dalších těhotenstvích. V několika případech ale autoprotilátky přetrvávaly a díky svému transplacentárnímu přestupu způsobovaly život ohrožující krvácení plodu. Záleží to také na síle inhibitoru. Nízkotitrové inhibitory (<5 BU/ml) mají obvykle tendenci během několika měsíců po porodu spontánně vymizet, zatímco vysoké titry (>5 BU/ml) obvykle indukují závažné krvácivé symptomy a mohou perzistovat léta, navzdory imunosupresivní léčbě. (Franchini, 2006) 26

27 Podle Solymosse se liší také místo krvácení, v závislosti na čase, který uplyne mezi porodem a objevením se inhibitorů. Vaginální krvácení je hlavním symptomem pokud se inhibitory vyvinou během několika dnů po porodu, zatímco ekchymózy a krvácení měkkých tkání jsou častější při pozdějším výskytu inhibitorů. (Solymoss, 1998) Studie různých autorů potvrdily dobrou prognózu získané poporodní trombofilie A nalezenou Delgadem a spol. Ten zaznamenal pouze 1 úmrtí (3 %) mezi 34 zkoumanými případy poporodních inhibitorů. Ve většině těchto případů byla ale síla inhibitoru nízká. (Delgado et al., 2003) Abrupce placenty Abrupce placenty je předčasné odloučení placenty od stěny děložní před porodem. Komplikuje asi 1 % těhotenství a je hlavní příčinou děložního krvácení v 2. polovině gravidity. Je také důležitou příčinou perinatální morbidity a mortality. Účinek abrupce na matku závisí v první řadě na její závažnosti, zatímco vliv na plod je dán jak závažností abrupce, tak těhotenským věkem, ve kterém nastane. Abrupce více než 50 % placenty je často spojena s úmrtím plodu. Rizikovými faktory jsou dřívější abrupce, kouření, trauma, požití kokainu, vícečetné těhotenství, hypertenze, preeklampsie, pokročilý věk matky, předčasné protržení blan, intrauterinní infekce a hydramnie. (Oyelese, Ananth, 2006) Abrupce placenty se však může objevit i u zdánlivě zdravých těhotných, kde nelze vystopovat žádné varovné příznaky v předchorobí. Na prvním místě ohrožuje život plodu snížením plochy, na které dochází k výměně plynů a látkové výměně mezi matkou a plodem. Výsledkem je různý stupeň restrikce přívodu kyslíku, který vede k IUGR, hypoxickému ohrožení plodu, anoxii plodu až intrauterinní smrti. Až na druhém místě, většinou po odumření plodu, je ohrožen život těhotné a celá situace může vyústit v DIC. (Binder, Salaj, Vavřinková, 2004) V poslední době se studie zaměřují na spojení mezi abrupcí placenty a trombofilií. Procházka a spol. ve své studii zjistil, že heterozygotní FVL byla přítomna u 20 ze 142 případů (14,1 %) ve skupině žen s abrupcí placenty ve srovnání s 10 ze 196 případů (5,1 %) v kontrolní skupině. (Procházka a spol., 2007) 27

28 3. Praktická část 3.1. Experimentální část Měření uvedených parametrů bylo provedeno laborantkami hematologické laboratoře Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (Centrální hematologické laboratoře a trombotické centrum). Parametry byly měřeny u těhotných žen bez léčby nízkomolekulárním heparinem (LMWH) ve třech obdobích: do 20. týdne, 30. týdne a 40. týdne gravidity. K měřění byl použit BCS analyzátor firmy Dade Behring INR/Tromboplastinový test Tromboplastinový test (PT) sleduje vnější cestu aktivace přeměny protrombinu na trombin, zachycuje koagulační faktory II, V, VII, X a fibrinogen. Princip Inkubací plazmy s optimálním množstvím tromboplastinu a Ca 2+ je vyvolána koagulace, měří se čas do vzniku fibrinového koagula. Reagencie Thromborel S humánní tromboplastin obsahující kalcium (kalciumchlorid), stabilizátory, konzervační prostředek (gentamycin 0,1 g/l), 5-chlor-2-methyl-4- isothiazol-3-on a 2-methyl-4-isothiazol-3-on (max. 20 mg/l) Citrát sodný Přístroje a pomůcky BCS koagulometr Dade Behring Centrifuga Automatická pipeta a jednorázové špičky Zkumavky 28

29 Příprava vzorku Do zkumavky bylo odebráno 9 dílů krve a 1 díl citrátu sodného. Zkumavka byla centrifugována při minimálně 1500 g a byla odebrána frakce citrátové plazmy. Provedení Do zkumavky vytemperované na 37 C bylo napipetováno 100 μ l citrátové plazmy. Po inkubaci 1 minutu při 37 C bylo přidáno 200 μl Thromborelu S. Od této doby se měřil čas koagulace. Vyhodnocení Výsledky jsou vyjádřeny jako INR (mezinárodní normalizovaný poměr). INR vyjadřuje poměr tromboplastinového času pacienta (t P ) a tromboplastinového času směsné kontrolní plazmy (t N ) získaný s tromboplastinem BCT 67/40. INR = [t P /t N ] ISI (ISI index citlivosti, udává směrnici používaného tromboplastinu, která byla získána porovnáním referenčního tromboplastinu s tromboplastinem kalibrovaným) Fyziologické hodnoty: 0,8 1,25 Z hodnot naměřených v jednotlivých obdobích byl vypočítán průměr, medián a směrodatná odchylka a z průměrných hodnot byl sestrojen graf. Pomocí ANOVA testu bylo zjištěno, zda u tohoto parametru existuje statisticky významný rozdíl a bylo provedeno hodnocení korelace mezi tímto parametrem a týdnem těhotenství. 29

30 APTT APTT sleduje vnitřní cestu aktivace protrombinu na trombin, zachycuje faktory II, V, VIII, IX, X, XI, XII, fibrinogen, prekalikrein a HMWK. Princip Inkubace plazmy s optimálním množstvím fosfolipidů a povrchovým aktivátorem vede k aktivaci faktorů vnitřního koagulačního systému. Přidáním Ca 2+ se spustí koagulace a měří se čas do vzniku fibrinového koagula. Reagencie Pathromtin SL reagencie pro stanovení APTT v lidské citrátové plazmě, obsahuje silicium dioxid, rostlinné fosfolipidy, NaCl (2,4 g/l) a HEPES pufr (14,3 g/l) ph 7,6 a konzervační prostředek (natriumazid <1 g/l) Citrát sodný Roztok CaCl 2 Přístroje a pomůcky BCS koagulometr Dade Behring Centrifuga Automatické pipety a jednorázové špičky Zkumavky Příprava vzorku Do zkumavky bylo odebráno 9 dílů venózní krve a 1 díl citrátu sodného. Zkumavka byla centrifugována při minimálně 1500 g a byla odebrána frakce citrátové plazmy. Provedení Do zkumavky vytemperované na 37 C bylo napipetováno 100 μl citrátové plazmy, 100μl Pathromtinu SL a zkumavka byla inkubov ána 2 minuty při 37 C. Od přidání kalciumchloridu (CaCl 2 ) se měřil koagulační čas. 30

31 Vyhodnocení Výsledky jsou vyjádřeny v sekundách. Fyziologické hodnoty: 28,0 40,0 s Z hodnot naměřených v jednotlivých obdobích byl vypočítán průměr, medián a směrodatná odchylka a z průměrných hodnot byl sestrojen graf. Pomocí ANOVA testu bylo zjištěno, zda u tohoto parametru existuje statisticky významný rozdíl a bylo provedeno hodnocení korelace mezi tímto parametrem a týdnem těhotenství Fibrinogen (FBG) Princip Přidáním nadbytku trombinu k citrátové plazmě je iniciována koagulační reakce a je měřen čas do vytvoření fibrinového koagula. Je zde lineární závislost mezi logaritmem koagulačního času a koncentrací FBG. Reagencie Fibrinogenová reagencie TC Technocloton cca 80 IU hovězího trombinu/ml, lyofilizovaná Veronalový pufr ph 7,35 Citrát sodný Přístroje a pomůcky BCS koagulometr Dade Behring Centrifuga Automatické pipety a jednorázové špičky Zkumavky Příprava vzorku Do zkumavky bylo odebráno 9 dílů krve a 1 díl citrátu sodného. Zkumavka byla centrifugována při 1000 g po dobu 10 minut, poté byla odebrána plazmatická frakce. 31

32 Provedení Do zkumavky bylo napipetováno 90 μl Veronalového pufru, přidáno 10 μl vzorku plazmy a obsah zkumavky byl inkubován 60 sekund při 37 C. Po přidání μl 50 fibrinogenové reagencie byl měřen koagulační čas při vlnové délce 880 nm. Vyhodnocení Výsledky jsou vyjádřeny v g/l. Fyziologické hodnoty: 2,0 4,0 g/l Z hodnot naměřených v jednotlivých obdobích byl vypočítán průměr, medián a směrodatná odchylka a z průměrných hodnot byl sestrojen graf. Pomocí ANOVA testu bylo zjištěno, zda u tohoto parametru existuje statisticky významný rozdíl a bylo provedeno hodnocení korelace mezi tímto parametrem a týdnem těhotenství D-dimery (DDI) Princip Turbidimetrické (LIA světelná nebo laserová imunoanalýza) kvantitativní stanovení D-dimerů. Reagencie D-dimer MediRox AB obsahuje specifickou protilátku navázanou na latexových částicích. Je-li D-dimer přítomen, latexové částice při vazbě protilátky na D-dimer agregují a mění se turbidita suspenze. Snížení turbidity je přímo úměrné koncentraci D-dimerů ve vzorku. Protilátka je monoklonální, reaguje pouze s D-dimery a odkrytou D-doménou fibrinogenu, nereaguje s intaktním fibrinogenem. Reagencie Latex reagent suspenze latexových částic v HEPES pufru ph 8,5, dále obsahuje azid sodný (0,2 g/l), stabilizující proteiny a detergenty Reakční pufr ph 7,0 azid sodný, detergent Citrát sodný 32