Poruchy hemostazy - diferenciálně diagnostický kazuistický seminář. E.Konířová

Transkript

1 Poruchy hemostazy - diferenciálně diagnostický kazuistický seminář E.Konířová

2 Krvácivé stavy základní rozdělení Krvácivé stavy z cévních příčin (vaskulopatie) Krvácivé stavy z destičkových příčin (trombocyto - penie, - patie) Krvácivé stavy z poruchy koagulace (koagulopatie) Vrozené Získané

3 Diagnostika - anamnéza Rodinná anamnéza Familiární výskyt Osobní anamnéza spontánní krvácivé projevy cíleně se dotázat na zátěžové situace.operace, poranění, porody, menstruace

4 Diagnostika fyzikální vyšetření Kožní krvácivé projevy Petechie ekchymozy sufuze hematomy

5 Diagnostika fyzikální vyšetření Slizniční krvácení Dutina ústní, Epistaxe Hematurie Krvácení do GIT Gynekologické krvácení

6 Diagnostika fyzikální vyšetření U hemofilie typické krvácení do svalů, kloubů ( deformity, hemofilické artropatie) Neurologická symptomatologie CAVE krvácení do CNS

7 Screeningová vyšetření normální hodnoty malá koagulace Počet krevních destiček x 10 9 /l APTT sec PT (INR) sec, velká koagulace TT..do 18 sec Fbg..2-4 g/l D-dimery ATIII %

8 Trombocytopenie Normální počet krevních destiček (trombocytů) = x 10 9 /l Trombocytopenie vzniká nepoměrem mezi novotvorbou a zánikem trombocytů Životnost trombocytu 9-12 dní

9 Trombocytopenie klinické projevy U trombocytopenie typické kožně slizniční krvácivé projevy Kožní krvácivé projevy = petechie,ekchymozy,sufuze,hematomy Slizniční krvácivé projevy = zejména sliznice DÚ a epistaxe

10 Stupně trombocytopenie Lehká trombocytopenie 100x10 9 /l Středně těžká trombocytopenie 50x10 9 /l Těžká trombocytopenie 20x10 9 /l Spontánní krvácivé projevy většinou až při těžké trombocytopenii tj. při 20x10 9 /l, pokud není současně přítomna jiná porucha srážlivosti (trombocytopatie, koagulopatie)

11 Vyloučení pseudotrombocytopenie Podezření tam, kde ani při velmi nízkých počtech destiček (tj. < 10x10 9 /l ) nejsou přítomny krvácivé projevy Pseudotrombocytopenie = falešně nízký počet trombocytů stanovený laboratorně, který neodpovídá skutečnému počtu trombocytů v krvi Příčinou je shlukování trombocytů v odběrové zkumavce (vliv EDTA, nedostatečná antikoagulace) Řešením odebrat vzorek do zkumavky s jiným protisrážlivým činidlem odběr do citrátu + zhotovit nátěr periferní krve (shluky trombocytů)

12 Příčiny trombocytopenie Trombocytopenie ze snížené tvorby krevních destiček Trombocytopenie z abnormální redistribuce destiček Trombocytopenie z urychleného zániku krevních destiček

13 Trombocytopenie ze snížené tvorby krevních destiček Dřeňové útlumy, myelodysplazie, infiltrace kostní dřeně V naprosté většině patologie ve všech krevních řadách U dřeňového útlumu leukopenie, anémie, trombocytopenie - typicky např. pacient s útlumem kostní dřeně po chemoterapii U akutní leukemie často leukocytoza s anémií a trombocytopenií při útlaku normální krvetvorby

14 Trombocytopenie z abnormální redistribuce destiček Nejčastěji při zvětšení sleziny různé etiologie Typicky např. u portální hypertenze při jaterní cirhóze Pokles destiček bývá většinou jen středního stupně

15 Trombocytopenie z urychleného zániku krevních destiček Imunitní trombocytopenie: Imunitní trombocytopenická purpura (ITP) Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) Potransfúzní trombocytopenie, Neimunitní trombocytopenie: Trombotická trombocytopenická purpura Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC),

16 Kazuistika I Mladý muž, 28 let V anamnéze pylová alergie, jinak nevýznamná Před dvěma týdny akutní virové onemocnění s horečkami Generalizovaná petechiální purpura, krvácení z dásní Kromě projevů krvácení fyzikální nález normální V krevním obraze těžká trombocytopenie 5 x 10 9 /l (norma /l) Jinak krevní obraz včetně diferenciálu normální Koagulace a základní biochemie v normě

17 Diagnostika ITP Diagnostika ITP 1) Izolovaná trombocytopenie 2) Vyloučení jiné příčiny

18 Imunitní trombocytopenie (ITP) Autoimunitní onemocnění Protilátky proti krevním destičkám Vlivem protilátek zvýšená destrukce krevních destiček zejména ve slezině Zároveň suboptimální produkce destiček v kostní dřeni (protilátky se vážou i na megakaryocyty v kostní dřeni)

19 Primární (idiopatická) a sekundární ITP Nejčastější příčiny sekundární ITP: Infekce HIV, HCV, Helicobacter pylori Primární 80% Sekundární 20% Autoimunitní choroby Nádorová onemocnění, zejména maligní lymfoproliferace Polékové

20 Terapie ITP Základním terapeutickým přístupem u ITP zabránění zvýšené destrukce trombocytů (kortikosteroidy, imunosupresiva, splenektomie, rituximab, intravenozní imunoglobuliny) Nověji se používají také léky, které zvyšují produkci trombocytů v kostní dřeni (agonisté trombopoetinu) U sekundární ITP má zásadní roli také terapie zaměřená na základní chorobu Terapie 1. volby, pokud není kontraindikace, jsou kortikosteroidy

21 Kazuistika ITP - terapie U našeho pacienta zahájena terapie 1. linie tj. kortikosteroidy Od začátku podávání klinický efekt tj. zástava krvácení 11. den vzestup trombocytů (24 33x10 9 /l), pacient dimitován 16. den trombocyty 118x10 9 /l tj. dosaženo kompletní odpovědi Po 2 měsících kortikosteroidy vysazeny, nadále trvající remise

22 Kazuistika II Mladá žena, 23 let V anamnéze chronická thyreoiditida na terapii Euthyroxem, alergická rýma, dyslipidémie, porucha gluk. tolerance, obezita Několik dní se necítí dobře, celková slabost, výsev petechií na prsou a končetinách, tmavší moč

23 Kazuistika II A) trombocytopenie trombocyty 29x10 9 /l B) mikroangiopatická hemolytická anémie Hb 77g/l - negativní Coombs - bilirubin - LDH - haptoglobin - počet schistocytů Schistocyty jsou útržky erytrocytů tvaru helmice či prasklé vaječné skořápky. Vznikají mechanickým poškozením erytrocytu. Fyziologicky se v krvi nevyskytují, vždy patologické!!

24 Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) V normálních hemostatických poměrech multimery von Willebrandova faktoru adherují na endotel cévní stěny a trombocyty adherují na vwf Aby nedocházelo k dalšímu narůstání trombu jsou multimery vwf štěpeny metaloproteinazou ADAMTS13 V případě deficitu ADAMTS13 pokračuje akumulace trombocytů, dochází k trombotizaci v mikrocirkulaci, ischemizace tkání a TTP

25 Diagnoza TTP Klasická diagnostická pentáda 1) mikroangiopatická hemolytická anémie 2) trombocytopenie 3) neurologické symptomy 4) renální postižení 5) horečky Všechny proměnné nalezneme pouze u cca 5% pacientů

26 Klasifikace TTP Familiární (Upshaw-Schulman sy) - zcela raritní, vzniká mutací genu ADAMTS13 Získaná naprostá většina - autoprotilátky proti ADAMTS13 1) Idiopatická 40-50% 2) Sekundární - těhotenská/po-porodní - poléková: chinin, chemotherapie, - další onemocnění: postinfekční, autoimunity, malignity

27 Terapie TTP Motto zahájení léčby: Dokud TTP není vyloučena, tak pacienta léčíme jako TTP Při váhání se může klinický i laboratorní stav rychle zhoršit a šance zemřít na TTP se zvyšují Bez terapie umírá 90% pacientů!! Často poddiagnostikovaná

28 Terapie TTP Výměnná plazmaferéza - dochází k substituci ADAMTS13 a zároveň odstranění autoprotilátek inhibujících její aktivitu Čerstvě zmražená plazma pouze pokud není PLF dostupná ihned Kortikosteroidy - inhibice tvorby autoprotilátek proti ADAMTS13 Další možnosti (pokud nedostatečný efekt předchozího) intenzifikace terapie, posílení imunosuprese, imunoabsorbce na Stafylokokových A kolonách

29 Kazuistika TTP - terapie Ihned zahájeny plazmaferézy + kortikosteroidy s rychlým efektem Ústup krvácivých projevů, laboratorně vzestup trombocytů a hemoglobinu a pokles až vymizení schistocytů a známek hemolýzy

30

31 Kazuistika III Pacient 60 let Po pádu rozsáhlý hematom v oblasti kolene (neodpovídající traumatu) V KO normální počty trombocytů, významná anémie (vstupně Hb 60g/l) V koagulaci výrazně prodloužení APTT 162 s (norma 28-40s) Ostatní základní koagulace (PT,TT,Fbg,DD,ATIII) v normě

32 Kazuistika III Pacient 60 let Po pádu rozsáhlý hematom v oblasti kolene (neodpovídající traumatu) V KO normální počty trombocytů, významná anémie (vstupně Hb 60g/l) V koagulaci výrazně prodloužení APTT 162 s (norma 28-40s) Ostatní základní koagulace (PT,TT,Fbg,DD,ATIII) v normě Hladina koagulačního faktoru VIII 0,6% (norma %)

33 Kazuistika III hemofilie A Vrozená koagulopatie gonozomálně recesivní dědičnost Tíže hemofilie dle deficitu faktoru těžká < 1% - spontánní krvácivé projevy - střední 1-5% - lehká 5-25% - subhemofilie 25-50% Léčba - koncentráty faktoru Komplikace vznik inhibitoru - terapie koncentráty aktivovaného protrombinového komplexu, rekombinantní faktor VIIa nebo koncentráty vepřového FVIII

34 Deficity faktorů Může být deficit (nebo relativní deficit při protilátce) prakticky kteréhokoliv faktoru případně kombinovaný deficit více faktorů Vrozený či získaný Projeví se prodloužením daného koagulačního testu

35 Kazuistika IV Pacient 56 let Čtyři epizody zvracení v posledních dvou dnech, zvratky vzhledu kávové sedliny KO: Trombocyty 78 x 10 9 /l, Hb 60g/l Prodloužené koagulační časy APTT 69s, INR 1,88, TT 108s Snížený fibrinogen 0,45 g/l Snížený AT III 43% D-dimery v normě - 281

36 Kazuistika IV další výsledky Klnicky ascites, známky anémie, bledý kolorit, tachykardie Albumin 22 g/l, hyperbilirubinémie, mírná elevace transamináz Korekční test: normalizace PT, aptt.deficit faktorů Příčina koagulopatie?

37 Příčiny poruchy srážení u jaterního postižení Játra místem syntézy i eliminace většiny faktorů Nedostatek faktorů při poruše syntézy bílkovin Nedostatek faktorů při zvýšené spotřebě (DIC, ascites) Dysproteinemie tvorba faktorů s porušenou funkcí Zvýšení fibrinolytické aktivity Poruchy primární hemostázy - trombocytopenie splenomegalie - trombocytopatie)

38 Kazuistika V Pacient 25 let Základní dg. akutní myeloidní leukemie Aktuálně komplikováno sepsí při pneumonii Trombocyty 21 x 10 9 /l Prodloužené koagulační časy APTT 83,8s, INR 1,9, TT > 180s Snížený fibrinogen 0,2 g/l Snížený AT III 32% Vysoké D-dimery 6436

39 Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) Vždy sekundární stav Život ohrožující syndrom Patofyziologicky jde o systémovou aktivaci krevního srážení Poměr aktivace koagulace (tj množství trombinu) aktivace fibrinolýzy (množství plazminu) se odráží v klinickém stavu trombozy x krvácení Klinicky low grade DIC, chronický DIC - drobné až středně těžké projevy - akutní DIC těžké krvácení, rozsáhlé trombozy

40 DIC - terapie Odstranění vyvolávající příčiny Zajištění vitálních funkcí Substituce koncentráty AT, ČMP, EM, TK Dle převažujících klinických projevů heparin (převaha hyperkoagulace)

41 Kazuistika VI 63letý pacient Hematurie Stp hluboké žilní tromboze? Po čem budeme pátrat v anamnéze a co budeme tudíž očekávat v laboratoři

42 Kazuistika VI Normální trombocyty 222 x 10 9 /l Prosloužené koagulační časy APTT 73,7s, INR 8,6, TT v normě - 16s Normální fibrinogen 2,2 g/l, AT III 72%, D-dimery 150

43 Předávkování Warfarinem Blokuje v játrech fyziologické účinky vitaminu K defektní syntéza faktorů II, VII, IX a X (a XIV) Faktory se dostávají do krve, ale jsou neúčinné, protože nemohou vázat Ca 2+? Normální hodnoty INR? Cílové hodnoty INR při terapii Warfarinem

44 Předávkování heparinem u akutní flebotrombozy Normální trombocyty 152 x 10 9 /l Prosloužené koagulační časy APTT > 180s, INR 3,6, TT > 180s Normální fibrinogen 2,8 g/l, AT III 68%, Ale vysoké D-dimery 3862 proč??