POHLED DO HISTORIE LÉČBY HYPERTENZE A JEJÍ SOUČASNÉ TRENDY

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Ľudmila Rybová POHLED DO HISTORIE LÉČBY HYPERTENZE A JEJÍ SOUČASNÉ TRENDY Bakalářská práce Vedoucí práce: MVDr. Leoš Landa PhD. Brno 2009

2 Prohlášní Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a pouţila pouze uvedené zdroje. Brno 29. května 2009 Ľudmila Rybová

3 Poděkování Děkuji MVDr. L.Landovi za odborné vedení a cenné rady poskytnuté při zpracování bakalářské práce. Děkuji sestřičkám z KFDR- oddělení funkční diagnostiky za pomoc při distribuci dotazníků a MUDr. P. Homolkovi PhD., za odborné připomínky. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentům, ţe svůj čas věnovali vyplnění dotazníku a ochotně poskytli informace potřebné k vypracování této práce.

4 OBSAH OBSAH ÚVOD 1. POHLED DO HISTORIE A SOUČASNOSTI Historie měření krevního tlaku Historie hypertenze jako nemoci Pojem hypertenze dnes LÉČBA Počátky léčby hypertenze Léčba v první polovině 20.století Léčba ve druhé polovině 20. století Současná léčba hypertenze PŘEHLED JEDNOTLIVÝCH SKUPIN ANTIHYPERTENZIV Diuretika Beta-blokátory ( látky blokující beta-adrenergní receptory) Blokátory kalciového kanálu Inhibitory angiotenzin- konvertujícího enzymu Blokátory angiotenzinových receptorů typu I ( AT I blokátory) Látky blokující periferní alfa-receptory( alfa-blokátory) Centrálně působící antihypertenziva Přímá vazodilatancia METODIKA LÉČBY HYPERTENZE Počátky komplexní léčby hypertenze u nás Doporučené postupy na koci 20. Století Současná situace v léčbě hypertenze KVANTITATIVNÍ PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ hodinové ambulantní měření krevního tlaku Cíle průzkumného šetření a pracovní hypotézy...42

5 5. 3 Metoda a technika průzkumného šetření Organizace průzkumného šetření Konstrukce a charakteristika zkoumaného souboru Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření Diskuze.. 76 ZÁVĚR SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ANOTACE...87 ABSTRACT.. 88 SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ..91 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK SEZNAM PŘÍLOH...93 PŘÍLOHY...94

6 ÚVOD Arteriální hypertenze, neboli zvýšený krevní tlak, dnes patří mezi jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění na světě. Jeho výskyt je obrovský hlavně ve vyspělých státech kde postihuje okolo 25 aţ 30 procent dospělé populace. Někdy se o něm hovoří jako o neinfekční epidemii či tichém plíţivém zabijáku 21. století. Svými komplikacemi významně ovlivňuje nemocnost a úmrtnost lidí ve vyspělých ekonomikách. Nebezpečí spočívá hlavně v tom, ţe dlouho probíhá bezpříznakově. Člověk mající vysoký krevní tlak se o své nemoci dozví často aţ ve chvíli, kdy jej postihne některá z komplikací hypertenze - infarkt myokardu, cévní mozková příhoda či příznaky počínajícího srdečního selhání. Kaţdý den se ve svém zaměstnání setkávám s pacienty léčenými pro hypertenzi. Nemálo je však i těch, kterým je toto onemocnění na našem pracovišti nově diagnostikováno. Často jsem proto svědkem diskuze lékaře s pacientem ohledně vlastního onemocnění či jeho léčby. I kdyţ se moje téma Pohled do historie léčby hypertenze a její současné trendy můţe zdát pro zdravotní sestru vzdálené, moje vlastní zkušenost je trochu jiná. Lékař často nemá prostor v ambulanci pacientům podat základní informace o onemocnění a vysvětlit principy jeho léčby. Pacienti se, někdy z prosté neinformovanosti, brání pravidelnému uţívání léků nebo si medikaci upravují podle svých subjektivních pocitů, či léčbu úplně zavrhnou. Cílem práce bude srovnat nejnovější doporučení (periodicky vydávána Českou společností pro hypertenzi a Světovou zdravotnickou organizací) s jejich reálnou aplikací do praxe. Vzorkem budou pacienti přicházející na naše pracoviště (klinika Funkční diagnostiky a rehabilitace v nemocnici u svaté Anny v Brně) k 24 hodinovému ambulantnímu monitorování krevního tlaku. Pacienti jsou odesíláni k tomuto vyšetření jak obvodními lékaři, tak specialisty ponejvíce internisty.

7 Některá čísla prezentovaná v médiích ukazují, ţe v České republice je optimálně léčeno 18 % 1 pacientů s diagnózou hypertenze. I přes poměrně nelichotivá statistická fakta se pokusím ve své práci ukázat, ţe vhodným přístupem lze tento nepříznivý procentuální ukazatel zlepšit. Ráda bych tak dokumentovala, ţe léčba hypertenze není pro naše pracoviště okrajovou rutinou, ale kvalifikovaným léčebným postupem, zaloţeným na spolupráci pacienta hypertonika, na straně jedné a zdravotnického týmu lékaře a sestry, na straně druhé. 1 Citace Časopis Hypertenze r.viii.č2/2005 s.6

8 1 POHLED DO HISTORIE A SOUČASNOSTI Historie mnoha medicínských oborů je často aţ překvapivě stará a moderní člověk mnohdy ţasne co všechno byli schopni naši předci vyléčit.vysoký krevní tlak (hypertenze) je z tohoto pohledu nemoc mladá protoţe její diagnostika a léčba musely na svoje objevení čekat mnoho let. 1.1 Historie měření krevního tlaku Aţ do 19. století bylo moţné měřit krevní tlak jen přímou tj. krvavou metodou a to zavedením trubiček do velkých tělesných tepen, proto se toto měření omezovalo výlučně na měření krevního tlaku u zvířat. 2 První měření bylo provedeno v roce 1733, klerikem a fyziologem Stephanem Harlesem na leţícím koni v arteria carotis. 3 Ten zavedl měděnou trubičku do karotické tepny, která byla spojena s dlouhou skleněnou trubicí, a zjistil, ţe krev vystoupila do výše téměř 2,00 metrů. Tímto činem poloţil základy měření krevního tlaku. 4 Měření krevního tlaku neinvazivní metodou bylo však zavedeno aţ na konci 19. století. V roce 1896 italský lékařský asistent na lékařské klinice v Turíně Scipione Riva Rocci 5 ( ) popsal v časopiseckém článku Un nuovo sfigmomanometro jednoduchou metodu měření krevního tlaku. Jeho přístroj, nazvaný sfygmomanometr (z řec. sfygmos = puls, lat. manus = ruka a řec. metron = míra) 6 nebyl nikterak sloţitý a sestával z duše do jízdního kola, jiţ poţíval jako manţety obepínající horní část paţe, z gumového balónku slouţícího k nahuštění manţety a ze rtuťového manometru. Měřil tak tlak paţní tepny (arteria brachialis). Riva-Rocci kontroloval jeho vymizení při stoupajícím systolickém tlaku nahmatáním pulsující tepny na zápěstí ruky (pulsus radialis). 2 Citace SCHOTT, Heinz,Kronika medicíny.s.7 3 Viz příloha č.1 obr.1 4 Srov. WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Viz příloha č.1 obr. 2 6 Viz příloha č.1 obr. 3 8

9 Tímto byl vytvořen prototyp moderního přístroje na měření krevního tlaku. Ruský vojenský lékař Nikolaj Sergejevič Korotkov ( ) zdokonalil metodu Riva- Rocciho tím, ţe k určení krevního tlaku pouţil stetoskop. V roce 1905 popsal tzv. Korotkovovy ozvy, a tak mohl zjišťovat nejen systolický, ale i diastolický krevní tlak. 7 Typický Korotkovův šelest vznikající při turbulentním proudění v částečně stlačené tepně, při laminárním proudění šelesty nevznikají, lze jej slyšet v loketním ohybu pod manţetou. 8 Dnešní způsob měření krevního tlaku odpovídá kombinaci přístroje Riva-Rocciho a stetoskopu Korotkovova. Teprve kdyţ se v průběhu 19 století vyvinul nepřímý nekrvavý způsob měření bylo moţné změřit krevní tlak u člověka. Prvními přístroji tohoto druhu byly měřiče pulsu. V r předvedl praţský rodák, fyziolog a patolog, profesor vídeňské univerzity Samuel Siegfried von Basch ( ) sfymomanometr 9, vybavený rtuťovým sloupcem, pomocí něhoţ bylo rovněţ moţné měřit tlak v tepně na zápěstí. První měření svým přístrojem prováděl Basch v Mariánských Lázních Historie hypertenze jako nemoci Pojem vysokého krevního tlaku však byl znám jiţ dříve. Za mezník pro klinickou medicínu je povaţován Johnsův popis tvrdého pulzu (1868) při pokročilém stadiu nefritidy. Ještě dříve, v roce 1827, popsal Richard Bright koincidenci hypertrofie srdce a apoplexie u nemocných s chronickou nefritidou a při svém rozboru kazuistik popsal, ţe k hypertrofii srdce vedly buď změny v kvalitě krve, nebo někde dál v cévním systému. V roce 1879 F. A. Mahomed zaznamenal tvrdý pulz u nemocných bez onemocnění ledvin a vyslovil domněnku, ţe zvýšený krevní tlak je příčinou kardiovaskulárních změn popsaných Brightem, a tak vlastně jako první popsal esenciální hypertenzi, aniţ ji sám pojmenoval Srov. WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Viz příloha č.1 obr.4 a Srov.WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov.SCHOTT, Heinz,Kronika medicíny. S.336 9

10 V historii bylo také mnoho slavných lidí, kteří pravděpodobně měli hypertenzi a ta byla příčinou jejich smrti. Z nejznámějších osobností se často uvádějí Ludwig van Beethoven ( ), nebo Francisco José de Goya, který celý ţivot trpěl silnými bolestmi hlavy a zemřel na mozkovou mrtvici v 82 letech. Na mozkovou mrtvici v důsledku špatné kontroly krevního tlaku umřeli i Charles Chaplin ( ) či Konrád Lorenz ( ). Hypertenzí trpěl i Franklin D. Roosevelt, u něhoţ byl vysoký krevní tlak zjištěn jiţ v roce 1935 a v roce 1941 u něj byla zjištěna hypertrofie levé komory na EKG. V průběhu Jaltské konference se hodnoty jeho tlaku pohybovaly kolem 250/150 mm Hg a Roosevelt musel opakovaně přerušovat jednání pro kruté bolesti hlavy. Roosevelt zemřel na cévní mozkovou příhodu. O jedenáct let později zemřel na cévní mozkovou příhodu i další účastník Jaltské konference J. V. Stalin. 12, Pojem hypertenze dnes Jak je vidět není tato diagnóza zdaleka pouze fenoménem poslední doby i kdyţ se můţe zdát, ţe nemocných v současnosti přibývá a proto mluvíme o hypertenzi jako o civilizační chorobě. Těţko říci jestli dříve bylo hypertoniků méně, anebo si lidé, vzhledem k omezeným moţnostem, pouze méně měřili krevní tlak. Jak je vidět z ukázky (Kronika medicíny) první tlakoměr byl sestrojen v roce 1896 a rozhodně nebyl tak masově uţíván v lékařské praxi jako v současnosti. Dnes je tomu jinak. Tlakoměr patří k základní výbavě lékařských ordinací a není jen doménou interního lékaře či kardiologa. Samozřejmé a kaţdodenní uţívání tlakoměru má důvodů více, ale tím hlavním je bezesporu nenáročnost měření a to, ţe vyšetření je neinvazivní a časově nenáročné. Pro spoustu medicínských oborů je výše krevního tlaku u pacientů důleţitá i z hlediska diagnostiky a léčby s hypertenzí souvisejících i nesouvisejících onemocnění. 12 Srov.SCHOTT, Heinz,Kronika medicíny.s Srov.WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s

11 Hypertenze je dnes celosvětový problém který řeší Světová zdravotnická organizace, různé odborné společnosti a pracovní skupiny. Je to i společenský problém který významně zasahuje do ekonomiky států a nemálo zvyšuje náklady na zdravotnickou péči. Proto je pozornost věnovaná tomuto onemocnění pochopitelná. Dávno bylo prokázáno, ţe jednoduchý screening (aktivní vyhledávání), včasný záchyt nemocných a jejich kvalitní a soustavná léčba je pro společnost daleko výhodnější neţ léčba následků neléčeného onemocnění. Výhodou je, ţe hypertonici jako celek tvoří vcelku kompaktní skupinu, na které lze prokázat významné zlepšení výstupních parametrů při včasném a správném ovlivnění parametrů vstupních. Proto jsou centrem zájmu lékařských studií, grantů a v neposlední řadě i farmaceutických firem. Tyto okolnosti dělají z hypertenze nemoc, jejíţ výzkum, diagnostika i léčba postupuje rychlým tempem kupředu, především ve prospěch pacientů. 11

12 2 LÉČBA 2.1 Počátky léčby hypertenze Hypertenze diagnostikovaná v klinické praxi od doby Riva-Rocciho a Korotkovova zůstávala polovinu století neléčitelnou nemocí končící cévní mozkovou příhodou, srdečním nebo ledvinným selháním. Počátky racionální farmakologické léčby hypertenze musely čekat dalších 50 let. 14 Léčba hypertenze doznala v posledních desetiletích velkých změn. Ve 30. letech 20. století bylo moţné číst na stránkách British Medical Journal neobvyklé tvrzení: Je lepší nevědět o zvýšení krevního tlaku. Nalezne- li se u pacienta náhodou krevní tlak vysoký, bude se ještě snaţit nějaký blázen jej sníţit! 15 Z dnešního pohledu odborné i laické veřejnosti je tento návod na léčbu hypertenze uţ jen k pousmání. Můţe se však stát, ţe za několik desetiletí budou i naši potomci nevěřícně kroutit hlavou nad metodami léčby, které pouţíváme v současnosti. Jako kaţdá nemoc má i hypertenze svoji historii léčby od pouštění ţilou a přikládáním pijavic aţ po postupy uţívané dnes. Moderní farmakologická léčba je však poměrně mladá Léčba v první polovině 20.století Ve 30. letech minulého století léčba zahrnovala omezení příjmu soli v potravěcoţ jako dietní opatření platí dodnes. Objevily se téţ první práce o laminektomii- lumbodorzální sympatektomii v léčbě hypertenze (Adson a Brown, 1934, Page a Heuer, 1937). Američtí chirurgové pak vyvinuli více extenzivní operace ve 30. letech. Nedostatkem lumbodorzálních sympatektomií byla skutečnost, ţe nikdy nebyl jejich účinek prokázán v prospektivní kontrolované studii. 14 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s.12 12

13 Steglitz v roce 1928 popisoval vynikající výsledky léčby substrátem bismutu u 200 nemocných s esenciální 16 hypertenzí. V léčbě hypertenze se uţíval téměř častěji neţ v léčbě syfilidy, v roce 1932 však Azman prokázal bezcennost tohoto léku. 17 Lze tedy shrnout, ţe léčba hypertenze byla ve 30. letech neúčinná, a ani o ni nebyl zájem, protoţe nemoc se povaţovala za důsledek arteriosklerózy, nikoliv za jednu z jejich příčin. Koncem 30. let jiţ ale existovala ve statistikách amerických pojišťoven přesvědčivá evidence o tom, ţe celková mortalita stoupá jak s výší systolického, tak diastolického tlaku. Ve 40. letech zahrnovala léčba sedativa, event. narkotika, zejména z řady barbiturátů Luminal, Dorminal, dále purinová diuretika, podávání kalcia, magnéziových solí, analgetika proti bolestem hlavy, atropin, papaverin a byl doporučován téţ nitroglycerin. 18 Tato vesměs neúčinná léčba pouţívala i nejrůznější způsoby, které se nám dnes mohou zdát ţivotu nebezpečné - jodidy, ozáření nadledvin, pouštění ţilou a dokonce vypouštění míšního likvoru. Léčba ve 40. letech zahrnovala i některé fytofarmaka (léky z částí rostlin- kozlík lékařský, jmelí, kafr, česnek) léta kladou důraz na nefarmakologickou léčbu. V těţších případech přísně neslanou dietu, charakterizovanou pouţíváním špatně snášené rýţové diety. Další léčebné sloţky zahrnovaly sedativa, infuze novokainu, lázeňskou léčbu a v nejtěţších případech infuze 10% MgSO 4 a chirurgickou léčbu lumbodorzální sympatektomii. V padesátých letech však došlo k objevu prvních antihypertenzních látek. Nejdříve se krátkou dobu pouţívaly veratrové alkaloidy, brzy poté pak byla zavedena do léčby hypertenze ganglioplegika- pentamethonium a hexamethonium. V roce 1953 se začala hypertenze léčit přípravky z rauwolfie, ve stejném roce byl pouţit tartrát pentolinia. V roce 1957 byl zařazen do léčby mecamylamin a o rok později chlorthiazid, v roce 1960 guanetidin a v roce 1962 alfa- metyldopa. 16 Jejíž příčina není známá 17 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze.s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s22. 13

14 Rozšiřování nových léčebných postupů však probíhalo pozvolna. Na počátku 50. let byla situace u nás dost neutěšená. Dominovaly novokainové injekce nebo infuze. Léčba MgSO 4 má nicméně své místo v léčbě těţké eklampsie i v současné době Léčba ve druhé polovině 20. Století Vývoj nových léčiv je typický pro další dekádu. V 60. letech minulého století posunul vývoj nových medikamentů léčbu vysokého krevního tlaku zase o něco dál. Lékaři jiţ mohli pouţívat léky, které hypertenzi opravdu ovlivňovaly, i kdyţ spousta z nich měla nepříjemné vedlejší účinky. Jedním z nich byl reserpin- jeho výhoda spočívala v tom, ţe neovlivňoval metabolické rizikové faktory, mohl se podávat jen jedenkrát denně a byl relativně laciný. Na počátku se však pouţívaly vysoké dávky, které vedly k velmi bizarním nervovým a psychickým projevům a symptomům. 21 Hlavní periferní účinek reserpinu představuje sníţení krevního tlaku, vyvolaný sníţeným vyplavováním katecholaminů. Účinek reserpinu se neomezuje jen na sníţení schopnosti ukládat adrenalin a noradrenalin, nýbrţ postihuje i ukládání dopaminu a serotoninu do vezikul v centrálním nervovém systému. Tyto účinky se významně podílejí na neţádoucích účincích, vznikají sedace, děsivé sny, depresivní nálada a nebezpečí suicidia. 22 Hlavní průlom v léčbě hypertenze však představoval objev diuretik. Jiţ dřívější zkušenosti se rtuťovými diuretiky uţívanými v léčbě srdečního selhání, ukazovaly, ţe diuretika mohou sniţovat krevní tlak. Kombinace reserpinu a thiazidového diuretika představuje velmi účinnou antihypertenzní terapii. Její účinnost byla později demonstrována ve studiích nemocnic amerických veteránů. Reserpin se stal v šedesátých letech spolu s diuretiky základem léčby hypertenze, která začínala buď diuretikem, nebo reserpinem, vhodná byla i jejich kombinace. 20 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Citace.LULLMANN, Heinz,MOHR,Klaus...Farmakologie a toxikologie.s

15 Téměř současně s objevením thiazidových diuretik dochází na konci padesátých let k syntéze prvých derivátů DL-fenylalaninu, alfa metyl alfa - amino kyselin (Stein a kol. 1955). Během dalších 5 let byl antihypertenzní účinek alfa-metyldopy popsán u lidí (Oates a kol. 1960). V současnosti se pouţívá jiţ jen k léčbě těhotenské hypertenze, a to proto, ţe se jedná o lék s největší databází informací o bezpečnosti pro matku i plod (7000 porodů). 23 Z tohoto období nám tedy zůstala pilířem léčby hypertenze jen diuretika. Ostatní farmaka z léčby vymizela, nebo se uţívají minimálně. Přelomovým krokem v léčbě hypertenze bylo objevení beta-blokátorů. Vývoj beta-blokátorů začal především Ahlquist (1948), který jako první prostudoval dva typy receptorů adrenergních agonistů, nazval je alfa a beta adrenergní receptory. V polovině padesátých let formuloval Black hypotézu o tom, ţe by se farmakologická inhibice srdečních účinků aktivace sympatiku mohla uplatnit v léčbě anginy pectoris, protoţe by vedla ke sníţení spotřeby kyslíku v myokardu během zátěţe a stresu. V roce 1960 byl syntetizován první beta-blokátor pronethalol, který vedl k inhibici reakce na isoproterenol u lidí. Nejvýznamnější však byla skutečnost, ţe zvyšoval toleranci zátěţe u nemocných s anginou pectoris. 24 Beta- blokátory se nejdřív vyuţívaly jen k léčbě anginy pectoris, teprve v roce 1964 byl demonstrován také jejich antihypertenzní účinek. Rozvoj léčby hypertenze beta-blokátory nastal aţ v 70.letech a teprve koncem 90. let se zjistily vynikající léčebné schopnosti některých beta-blokátorů u srdečních selhání. Sir James Black získal Nobelovu cenu pro medicínu a fyziologii za objev beta-blokátorů v roce 1988 a v roce 1999 mu byla udělena zlatá medaile Evropské kardiologické společnosti. 25 Doporučení Světové zdravotnické organizace a Mezinárodní společnosti pro hypertenzi z roku 1983 a 1986 a Národního Komitétu USA pro detekci, hodnocení a léčbu hypertenze z roku 1984 jiţ zahrnovala beta-blokátory vedle thiazidových diuretik jako léky první volby v léčbě hypertenze. 23 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s.48 15

16 Objevením verapamilu v roce 1962 vznikla další skupina kardiovaskulárních farmak. Základní práce o blokátorech kalciových kanálů byly prováděny v Německu na konci roku Nejdříve se myslelo, ţe kardiovaskulární účinky verapamilu jsou způsobeny koronární vazodilatací a blokádou beta-adrenergních receptorů v myokardu. V roce 1967 Fleckenstein a kol. demonstrovali, ţe kardiovaskulární účinky jsou způsobeny omezením pohybu kalciových iontů myokardiálních buněk.tato skupina látek byla pojmenována Fleckensteinem jako antagonisté kalcia (1969). 26 Z léků které dnes k léčbě rutinně uţíváme chybí jiţ jen inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a selektivní inhibitory angiotenzinu II. Historie objevení ACE inhibitorů má poměrně dlouhou tradici. Jiţ v roce 1898 pozorovali němečtí lékaři Tigerstadt a Bergmann, ţe extrakt z ledvin králíka vykazuje mocnou vasopresorickou aktivitu. Tato látka byla extrahována a nazvána renin. V roce 1940 zjistili Page Hemler, ţe tato látka vyţaduje k presorické reakci přítomnost další látky přítomné v plasmě 27. Fereira (1965) nalezl v extraktu jedu hada Bathrops jararaca sloţky, které inhibovaly konvertující enzym angiotenzinu. Některé z polypeptidů extrahovaných z jedu byly později syntetizovány a pouţívány v počátečních klinických výzkumech. Originální studie ve Squibbově Institutu v Princetownu vedly k vývoji perorálně účinkujícího inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu. První ACE inhibitor pouţívaný u lidí byl teprotid. Byl účinný jen při parenterálním podání. Poté byly vyvinuty perorálně účinkující ACE inhibitory a jako první to byl kaptopril, objevený v roce V době kdy byl kaptopril schválen FDA ( Food and Drug Administration), v USA v roce 1981, bylo jeho pouţití omezeno na léčbu těţké hypertenze, rezistentní i vůči kombinaci více antihypertenziv. Brzy bylo téţ zjištěno, ţe přidání hydrochlorthiazidu ke kaptoprilu antihypertenzní účinek zvyšuje. Kaptopril byl schválen FDA ke klinickému pouţití u nemocných s mírnou aţ středně těţkou hypertenzí aţ v roce Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Viz.příloha č.6 28 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s

17 Zajímavé je, ţe většina antihypertenziv nevznikla s cílem ovlivnit krevní tlak. Antihypertenzní vlastnosti četných farmak byly většinou zjištěny náhodně kliniky. Kupříkladu antihypertenzní vlastnosti klonidinu byly zjištěny u nemocného, kterému byl klonidin podán jako léčba alergické rinitidy. Beta- blokátory i blokátory kalciových kanálů byly pouţívány po řadu let v léčbě anginy pectoris a arytmií dříve, neţ se staly účinnými antihypertenzivy. I antihypertenzní působení diuretik bylo zjištěno teprve klinickými výzkumníky. Pouze kaptopril byl objeven jako antihypertenzní látka ve firmě Squibb po rozsáhlém výzkumu a po zjištění, ţe jed brazilského hada Bothrops jararaca sniţuje krevní tlak Současná léčba hypertenze Poslední ze skupiny farmak ovlivňujících krevní tlak je poměrně mladá skupina léků řazená mezi sartany. Sartany jsou vysoce selektivní antagonisté angiotensinu II na receptorech AT1. Jednotlivé účinné látky mají rozdílné vlastnosti, shodná je pouze vysoká vazba na plazmatické bílkoviny a vylučování převáţně extrarenální cestou. Sartany mají srovnatelnou antihypertenzní účinnost jako inhibitory ACE, a to při lepší toleranci. Díky odlišnému mechanismu účinku sartany podstatně méně vyvolávají suchý perzistující kašel, který postihuje aţ 10 % pacientů uţívajících inhibitory ACE. 31 Předpokládá se dále i působení sartanů na receptory PPAR (zkratka z peroxisome proliferator activated receptors tedy receptory aktivované proliferátory.) PPAR působí především jako významné regulátory metabolismu mastných kyselin, lipidů a sacharidů, mají však i další důleţité funkce. Přirozenými ligandy těchto receptorů jsou různé nasycené i nenasycené mastné kyseliny a jejich metabolity. PPAR jsou tedy přímo ovlivňovány koncentrací substrátů, jejichţ metabolismus regulují. 32 Celosvětově prvním registrovaným sartanem byl losartan, jenţ byl poprvé uveden na trh v roce 1994 v Dánsku a do ledna 1997 byl registrován ve všech zemích Evropské unie. Do České republiky přišel o dva roky později. 30 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s

18 V současné době je v ČR kromě řady generik losartanu registrováno i několik dalších sartanů candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan, olmesartanmedoxomil a valsartan. 33 Z nahlédnutí do historie je zřejmé, ţe léčba hypertenze nebyla a ani dnes není jednoduchá. Dnes však máme k dispozici mnohem více informací, vědomostí a zkušeností. Také šíře antihypertenzivních přípravků na současném trhu je nebývalá. Ani tyto samozřejmosti však nevedou, jak bylo výše uvedeno, ke stoprocentně efektivní léčbě a kontrole hypertenze. Přes všechny vymoţenosti zůstávají 4/5 34 pacientů léčeni nedostatečně. Navíc někdy je situace komplikovaná a do hry vstupuje více nezávislých faktorů, které mohou úspěšnost léčby negativně ovlivnit. Pro lékaře jiţ není směrodatný jenom věk, pohlaví či kondice pacienta. Populaci postihuje i spousta jiných souvisejících nemocí, které mohou s terapií hypertenze souviset (obezita, alergie, onemocnění jater, ledvin a jiné). Epidemiologické studie ukázaly, ţe výška krevního tlaku (TK) závisí na mnoha faktorech: věku, pohlaví, rase, socioekonomické úrovni či výţivě jedince. Spotřeba alkoholu, fyzická aktivita, prenatální i postnatální období hrají při vzniku nemoci také svoji roli. I faktory zevního prostředí snad ovlivňují vznik nemoci. Vztah mezi věkem a TK je pro různé populace téměř konstantní. V evropských zemích a USA se zvyšuje systolický krevní tlak mezi 20. a 70. rokem asi o 20 mmhg v rozmezí mmhg a diastolický TK zhruba o 5 mmhg v rozmezí mmhg. 35 Při narození je průměrný tlak dětí v evropských zemích 70/50 mmhg, v době dětství a dospívání progresivně stoupá aby v dospělosti dosáhl průměrné hodnoty 140mmHg, s maximem v sedmé a osmé dekádě ţivota. Diastolický krevní tlak se zvyšuje jen o několik mmhg během ţivota a v 7.a 8. dekádě dokonce klesá. V důsledku toho se zvyšuje rozdíl systolického TK a diastolického TK, takţe izolovaná systolická hypertenze je od sedmé dekády ţivota velmi častá Citace Časopis Hypertenze r.viii.č2/2005 s.6 35 Srov ŠTEJFA, Miloš,a spol. Kardiologie. s Srov ŠTEJFA, Miloš,a spol. Kardiologie. s

19 Zvyšování TK s věkem není však biologickou nutností. Jak prokázaly výsledky studie INTERSALT 37 v roce 1996 vztah mezi spotřebou soli a vzestupem krevního tlaku je velice úzký. Ve společnostech s primitivním způsobem ţivota zůstává TK od dospělosti aţ do stáří nezměněn. Typické jsou pro tento jev domorodé populace na Nové Guineji nebo v amazonských oblastech Brazílie. 38 Vzestup TK je v úzké souvislosti se způsobem ţivota, změnou tělesné hmotnosti, fyzickou aktivitou a zejména se spotřebou soli. Studie populací migrujících z těchto oblastí do rozvinutých zemí pak prokázaly, ţe přijetí výţivových zvyklostí a ţivotního stylu obvyklého v ekonomicky rozvinutých zemích vede v průběhu jedné aţ dvou generací ke stejnému vzestupu TK s věkem jako v Evropě nebo USA. U populací tichomořských ostrovů, kde došlo ke změně ţivotního stylu obyvatel v důsledku komercializace a turistického ruchu, během několika generací docházelo ke stejnému vzestupu TK s věkem jako v rozvinutých oblastech a zemích. 39 Vztah věku a TK je ovlivněn také rasou a především genetickou selekcí. U afroamerické populace v USA - potomků černochů ze západní Afriky, tj. otroků- dochází s věkem k vyšší progresi TK neţ u bělošské (kavkazské nebo hispánské) populace. Systolický TK u afroameričanů je ve srovnání s ostatními etniky v 6. dekádě ţivota v průměru o 20mmHg vyšší. Na zvyšování TK s věkem se tedy podílejí především faktory ţivotního stylu populace: vysoká tělesná hmotnost, obzvláště viscerální obezita spojená s inzulínovou rezistencí, nadměrná spotřeba alkoholu, vysoká spotřeba soli a malá tělesná aktivita. Všechny tyto faktory jsou ovlivnitelné v rámci primární prevence hypertenze v celé populaci. Vliv dalších zevních faktorů, jako je psychický stres, znečištění ovzduší nejen zplodinami, ale i hlukem, na vznik hypertenze není zatím dostatečně prokázán, a tak nebyly prozatím zařazeny do doporučení pro prevenci hypertenze Dlouhodobá studie zkoumala vliv spotřeby soli na výši TK 38 Srov ŠTEJFA, Miloš,a spol. Kardiologie. s Srov ŠTEJFA, Miloš,a spol. Kardiologie. s Srov ŠTEJFA, Miloš,a spol. Kardiologie. s

20 Z pragmatického hlediska je pro klinickou praxi uţitečné klasifikovat jedince na normotoniky a hypertoniky. Usnadňuje se tak posouzení prognózy jedince a řízení intenzity nefarmakologické nebo farmakologické léčby. Ţádné dělení na normotoniky a hypertoniky však nemá jasné biologické odůvodnění. Riziko komplikací totiţ závisí na křivce systolického a diastolického TK v interakci s dalšími faktory, tj. kuřáctvím a hladinou krevních lipidů. Dalším důleţitým faktorem je BMI 41 - Body Mass Index - index tělesné hmotnosti, a WHR index Whist Hip Ratio - poměr obvodu pasu a boků. Dále na hodnotě glykémie, pohlaví, genetickým pozadím a rodinnou zátěţí výskyt hypertenze u příbuzných. 42 Trendem je dnes především snaha o individuální nastavení léčby pro kaţdého pacienta. To znamená, ţe by se měl lékař snaţit léčit konkrétního člověka nikoli jenom jeho tlak. Moţnosti léčby a kombinace preparátů jsou dnes poměrně široké, takţe zkušený lékař můţe naprosté většině pacientů vyhovět a současně pomoci. Najít účinnou a dobře tolerovanou léčbu je ale někdy záleţitost dlouhodobá a nemálo pacientů odmítá léky právě z důvodu neúspěchu jiţ na začátku léčení. Otázkou zůstává, jestli je to vina malé informovanosti veřejnosti nebo jenom netrpělivosti a spěchu, který je pro dnešní dobu tak příznačný. Pokud není výsledek viditelný takřka hned coţ u terapie hypertenze nelze dosáhnout ani při nejlepší vůli, ztrácí pacient důvěru v další úspěch. Proto k léčbě hypertenze patří v první řadě edukace pacienta o moţnostech, časovém horizontu a důleţitosti jeho spolupráce jiţ při prvním kontaktu s hypertonikem. Zde je jistě i místo zdravotní sestry, která můţe lékaře v této roli zastoupit. Vzájemná důvěra mezi pacientem a zdravotníky, zaloţená na plné informovanosti, je pak základem léčby hypertenze, stejně jako jiných nemocí. 41 Více viz příloha č.2 42 Srov ŠTEJFA, Miloš,a spol. Kardiologie. s

21 3 PŘEHLED JEDNOTLIVÝCH SKUPIN ANTIHYPERTENZIV 3.1 Diuretika Diuretika jsou stále velmi účinnými látkami pro monoterapii i kombinovanou léčbu hypertenze. Velké klinické studie (MRC, SHEP, STOP) jednoznačně prokázaly jejich příznivý vliv na pokles kardiovaskulární morbidity a mortality a na sníţení orgánových komplikací hypertenze. Studie MRC (Medical Research Council) studie léčby systolicko- diastolické hypertenze u starších osob srovnávala účinek léčby beta-blokátory oproti diuretiku. Hydrochlorothiazid spolu s amiloridem byly účinnější v redukci mozkových cévních příhod oproti atenololu. 43 Studie SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), která na souboru pacientů ve věku nad 60 let poprvé jasně prokázala příznivý efekt léčby izolované systolické hypertenze diuretikem nejen na sníţení výskytu mozkových cévních příhod, ale i na prevenci ICHS 44 (ischemické choroby srdeční). Ve švédské studii STOP 2 (Swedish Trial in Old Patients with hypertension-2 study) byla sledována kardiovaskulární mortalita a morbidita v léčbě hypertenze starších osob, která srovnávala léčbu novějšími látkami- ACE inhibitory a blokátory kalciových kanálů s léčbou staršími antihypertenzivy a to diuretiky a beta- blokátory. 45 Diuretika mají velkou terapeutickou šíři a dlouhodobý účinek, umoţňující podávání jednou denně. Jsou dobře tolerována a při správném dávkování s podáváním co nejniţších dávek mají minimální počet závaţných neţádoucích účinků. Hlavní výhodou diuretik je moţnost kombinace se všemi ostatními antihypertenzivy. Zvyšují účinek jiných antihypertenziv a neovlivňují aktivitu centrálního nervového systému. Velkou výhodou je i jejich nízká cena Srov WIDIMSKÝ, Jiří. Hypertenze. s Srov.MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí s

22 Mechanismus účinku 47 V počáteční fázi terapie je jejich účinek dán především sníţením extracelulárního objemu, později vyvolávají pokles periferní cévní rezistence a při dlouhodobém podávání se uplatňují oba tyto mechanismy zároveň. Rozdělení diuretik 48 V léčbě hypertenze pouţíváme diuretika, jeţ řadíme do pěti skupin: thiazidová a příbuzná diuretika diuretika se slabším diuretickým a převáţně vazodilatačním působením kličková diuretika diuretika šetřící kalium včetně antagonistů aldosteronu kombinovaná diuretika 1) Thiazidová a příbuzná diuretika jsou nejčastěji pouţívanou skupinou diuretik. Jejich účinek spočívá v inhibici Na-K-ATPázy v distálním tubulu. Tento mechanizmus pravděpodobně působí i na hladké svalové buňky tepen. Na rozdíl od dřívějších let podáváme v současné době podstatně niţší dávky, tj. 6,25-25 mg hydrochlorthiazidu denně, nebo 25 mg chlortalidonu ob den. Chlortalidon má protrahovanější působení, jeţ umoţňuje jeho podávání jen kaţdý druhý den, má však výraznější hypokalemizující účinek neţ hydrochlorthiazid. U starších osob by neměla být dávka 12,5 mg hydrochlorthiazidu nebo chloratalidonu za den překročena. 2) Diuretika se slabším diuretickým a převaţujícím vazodilatačním účinkem. Mezi látky této skupiny patří především indapamid a metipamid. Vyšší dávky (205 mg a více) vedou stejně jako vyšší dávky jiných diuretik často k hypokalémii. Tato diuretika mají neutrální efekt na hladiny glykémie a lipidů, takţe je moţné je vyuţít u pacientů současně léčených pro diabetes mellitus a hyperlipidémii. 47 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí s

23 3) Kličková diuretika. Tato skupina diuretik (furosemid) působící v Henleově kličce jsou často indikována u nemocných se sníţenou exkretorickou funkcí ledvin (glomerulární filtrace pod 0,67 ml/s, plazmatický kreatinin nad 200 μmol/l), kde je účinnost slabších diuretik nedostačující. Další vhodnou indikací je srdeční selhání. Nehodí se pro terapii nekomplikované hypertenze s ohledem na jejich krátkodobější efekt a vyšší výskyt vedlejších účinků, zejména hypokalémii. Jediným t.č. registrovaným přípravkem této skupiny je furosemid, který je sulfonamidovým diuretikem působícím inhibicí kotransportu Na + a Cl -. Navíc inhibuje zpětnou resorpci Ca a Mg, takţe se můţe vyuţívat v terapii hyperkalcémie. Kromě renálního účinku sniţuje ţilní tonus a předtíţení (preload) srdeční. 4) Diuretika šetřící kalium působí v distálním tubulu a sběrném kanálku. Pouţívají se k léčbě srdečního selhání (spirolakton, eplerenon), k terapii primárního a sekundárního hyperaldosteronizmu a k prevenci hypokalémie při terapii kličkovými diuretiky. Spirolakton je antagonistou aldosteronu, v organismu se mění na účinnou látku kanrenon. Maximálního účinku je dosaţeno aţ za 1-4 týdny po zahájení terapie. Amilorid má výrazný kalium šetřící účinek, který není závislý na aldosteronu. Jeho účinky se objevují jiţ první den podávání. 5) Kombinovaná diuretika. K omezení výskytu neţádoucích účinků je doporučováno podávání thiazidových diuretik s amiloridem. Mezi zástupce patří komerčně vyráběné přípravky Rhefluin, Moduretic, Loradur, Amilorid, Apo- Amilzide. 49 Diuretika jsou vhodná jak pro monoterapii, tak i pro kombinovanou léčbu hypertenze. Kontraindikace podávání tvoří hypotenze, hyponatrémie, hypokalémie, relativní kontraindikaci jsou pak dna, těhotenství a renální insuficience. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát vţdy při současné léčbě digoxinem, protoţe hypokalémie zvyšuje jeho toxické působení. Léčba diuretiky můţe zvyšovat neurotoxické působení aminoglykosidů Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Srov.MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s 97 23

24 3.2 Beta-blokátory ( látky blokující beta-adrenergní receptory) 51 Beta-blokátory patří spolu s diuretiky nejen k nejstarším, ale i k nejčastěji pouţívaným antihypertenzním lékům. Antihypertenzní účinek beta-blokátorů pravděpodobně zahrnuje více mechanismů vedoucích ke sníţení minutového srdečního výdeje a v menší míře, u některých typů, i ke sníţení periferní cévní rezistence. Mechanismus účinků zahrnuje : - blokádu srdečních receptorů beta - inhibici reninu - vliv na centrální nervový systém - sníţení ţilního návratu a plazmatického objemu - změnu citlivosti baroreceptorů - blokádu nesynaptických receptorů beta - sníţení uvolňování adrenalinu Betablokátory dělíme podle jejich afinity a vazby k beta-1 a beta-2 receptorům na neselektivní a kardioselektivní. Některé beta-blokátory mohou mít i částečnou betaagonistickou aktivitu, tzv. vnitřní sympatomimetickou aktivitu, případně i aditivní vazodilatační efekt, nejčastěji zprostředkovaný současnou blokádou alfa receptorů. Neselektivní beta-blokátory účinkují jak na receptory beta-1 (myokard, ledviny), tak i na beta-2 receptory (bronchy) a jejich dlouhodobé podání můţe vést ke zvýšenému riziku neţádoucích účinků (svalová únava, precipitace bronchospazmu), které jsou dány blokádou receptorů beta-2. Rozdělení: 52 neselektivní beta-blokátory metipranolol (Trimepranol), kardioselektivní beta-blokátory atenolol (Tenormin, Atehexal), metoprolol (Vasocardin, Betaloc, Egilok), bisoprolol (Concor), betaxolol (Lokren, Betaxa), neselektivní s vnitřní sympatomimetickou aktivitou pindolol (Apo- Pindol,), bopindolol (Sandonorm), 51 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s 98 24

25 kardioselektivní s vnitřní sympatomimetickou aktivitou acebutol (Sectral, Acecor, Apo- Acebutol) kombinované preparáty (Tenoretic, Lodos), beta-blokátory se současnou alfa-blokátorovou aktivitou labetalol (Trandate), karvedilol (Dilatrend, Atram). 53 Beta-blokátory všech typů mohou vést k bronchospazmu a jsou proto kontraindikovány u všech nemocných s asthma bronchiale s významnější obstrukční plicní nemocí. Podávání beta-blokátorů v monoterapii je kontraindikováno rovněţ u nemocných s feochromocytomem (nádor produkující katecholaminy), nebo při podezření na toto onemocnění. 3.3 Blokátory kalciového kanálu 54 Blokátory kalciového kanálu (BKK) jsou heterogenní skupinou látek, blokující průnik Ca 2+ do buněk hladkého svalstva cév a myokardu. Platí pro ně, ţe mění kinetiku otvírání a zavírání kalciových kanálů (především typu L) buněčných membrán. Tento mechanismus vede k dilataci v koronárním i systémovém řečišti a poklesu periferní cévní rezistence s následným poklesem krevního tlaku. Blokátory kalciového kanálu nevedou k poklesu tlaku u normotoniků a neovlivňují hladiny reninu. BKK vedou k významné regresi hypertrofie levé srdeční komory. Vedle toho v různé míře působí na myokard a převodní srdeční systém, kde verapamil a diltiazem vedou ke sníţení staţlivosti a zpomalení šíření vzruchu. BKK nevyvolávají ortostatickou hypotenzi, nevedou k bronchokonstrikci a jsou metabolicky neutrální. 53 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s100 25

26 Blokátory kalciových kanálů můţeme rozdělit podle chemické struktury, vazby na vápníkové kanály, lipofility a specifického účinku do tří hlavních tříd: dihydropyridiny fenylalkylaminy benzothiazepiny 55 Tyto jednotlivé skupiny se liší podle vlivu na kardiovaskulární systém. Podle délky působení, rychlosti nástupu účinku a biologické dostupnosti dělí někteří autoři blokátory kalciového kanálu na látky prvé, druhé a třetí generace. Klinický význam rozdílů mezi druhou a třetí generací je však sporný. Do první generace patří krátkodobě působící BKK s krátkým biologickým poločasem a nevyrovnanými plazmatickými koncentracemi léku. Do druhé generace BKK řadíme látky s vyšší cévní selektivitou a prodlouţeným účinkem, jehoţ bylo dosaţeno pozvolnějším uvolňováním v gastrointestinálním traktu (retardované formy první generace) nebo přímo syntézou vlastní molekuly BKK (nové preparáty). Jako třetí generaci označují někteří autoři BKK s vysokou biologickou dostupností, pomalým nástupem a odezníváním účinku a ještě delším biologickým poločasem, u kterých nevadí občasné vynechání u ne zcela optimálně spolupracujících pacientů. Do této generace řadíme amlodipin, lacidipin a barnidipin. 56 BKK první generace nejsou doporučovány pro léčbu hypertenze, protoţe zvyšují kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Patří sem: 57 - benzothiazepiny diltiazem (Diacordin), - fenylalkylaminy verapamil (Isoptin, Lekoptin, Verahexal, Verapamil), - nifedipin (Cordipin, Corinfar) 55 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s

27 BKK druhé generace: 58 - retardované benzothiazepiny diltiazem (Diacordin retard, Blocalcin retard), - retardované fenylalkylaminy verapamil (Isoptin retard, Lekoptin retard) - dihydropiridiny nifedipin (Cordipin retard, Corinfar retard), felodipin (Plendil), isradipin (Lomir), nimodipin (Nimotop), nutrendipin (Baypress). BKK třetí generace jsou: 59 - amlodipin (Agen, Norvasc), lacidipin (Lacipil), barnidipin (Vasexten). Blokátory kalciových kanálů patří do základní skupiny antihypertenziv, pouţívaných jak v monoterapii, tak i v kombinované léčbě hypertenze. Kontraindikací podávání blokátorů kalciových kanálů jsou AV blokády II. a III. stupně, bradykardie pod 55 tepů/min., kardiogenní šok a sinoatriální blokáda. BKK nelze uţít u nemocných se srdečním selháním a WPW syndromem (syndrom Wolffův- Parkinsonův-Whiteův, typ arytmie, s předčasnou aktivací srdeční komory cestou akcesorního Kentova svazku. Onemocnění je vrozené a projevuje se někdy paroxysmy tachykardie či fibrilací síní, které mohou narušit funkci srdce. Patří k typu arytmie zvanému preexcitace) Inhibitory angiotenzin- konvertujícího enzymu 61 Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) patří k základním třídám antihypertenziv vhodným jak pro monoterapii, tak pro kombinovanou léčbu. Jsou to antihypertenziva ovlivňující systémem renin-angiotenzinaldosteron (RAAS) inhibicí přeměny angiotenzinu I na vlastní účinnou látku angiotensin II Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Více viz. příloha č. 6 27

28 Mechanizmus jejich působení je však komplexní a zahrnuje následující faktory: inhibici tvorby angiotenzinu II, a druhotně sníţení sympatoadrenální aktivity a selekce aldosteronu. Tím zaujímají mezi antihypertenzivy významné místo a mají řadu výhod: 63 - pokles periferní cévní rezistence bez reflexního zvýšení srdeční frekvence a srdečního výdeje; - významný vliv na regresi srdeční hypertrofie včetně regrese vaziva v hypertrofickém myokardu; - významný vliv na regresi cévní hypertrofie; - prevence vzniku srdeční dilatace a remodelace; - zlepšení prognózy u nemocných se srdečním selháním; - renoprotektivní účinky- zvýšením průtoku ledvinami, sníţením hyperfiltrace a proteinurie; - absence neţádoucího vlivu na glycidový a lipidový metabolismus; - potenciální zlepšení inzulinové senzitivity; - sníţení rizika vzniku diabetes mellitus. 64 Rozdělení dle ligandu, kterým se inhibitor váţe na ACE: sulfhydrylová skupiná kaptopril (Capoten), zofenopril (Zofaril) carboxylová skupina enalapril (Enap), ramipril (Ramil, Tritace), perindopril (Prestarium), lisinopril (Dapril), quinalapril (Accupro), trandolapril (Gopten), spirapril (Renpress) fosforylová skupina - fosinopril (Monopril) Kromě dělení podle ligantu lze rozdělit ACE inhibitory podle toho, zda působí přímo (kaptopril, lisinopril), nebo jsou proléčivem, a teprve v játrech se metabolizují na účinnou látku (enalapril- enalaprilát, perindopril- perindoprilát apod.). Proléčiva se vyznačují zvýšenou biologickou dostupností Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Srov WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s178 28

29 Podávání ACE inhibitorů je kontraindikováno při hyperkalémii, hypotenzi, v těhotenství (poškození aţ úmrtí plodu) či při nedostatečné antikoncepci, při renovaskulární hypertenzi na podkladě bilaterální stenózy renální tepny anebo stenózy artreria renalis solitární ledviny a při angioneurotickém edému v anamnéze Blokátory angiotenzinových receptorů typu I ( AT I blokátory-sartany) 67 Blokátory angiotenzinových receptorů typu I patří sice mezi nejmladší třídu antihypertenziv, ale za relativně krátkou dobu pouţívání si vydobyly místo mezi základními skupinami léků vhodných jak pro monoterapii, tak i pro kombinovanou léčbu hypertenze. Jde o látky ze skupiny blokátorů receptorů pro angiotenzin II typu AT1 ( blokátory AT1, sartany) mající vasodilatační účinky zprostředkované selektivní blokádou receptorů AT1 pro angiotenzin II. K jejich účinku můţe přispívat i současná stimulace neblokovaných AT2 receptorů vedoucí ke sníţení aktivity oxidu dusnatého. Nepřítomnost účinku na bradykininový systém vede ve srovnání s inhibitory ACE k podstatně niţšímu výskytu suchého kašle, který je pro část pacientů limitující jejich podávání. Blokátory receptorů AT1 mají srovnatelný antihypertenzní účinek jako ostatní třídy antihypertenziv. Při dlouhodobém podávání mají pravděpodobně nejniţší výskyt neţádoucích účinků ze všech tříd antihypertenziv, srovnatelný s placebem. Blokátory receptorů AT1 představují alternativu k inhibitorům ACE u nemocných s chronickým srdečním selháním, kteří inhibitory ACE nesnášejí. Přehled nejpouţívanějších blokátorů receptorů AT1: losartan (Cozaar, Lozap, Lorista, Lakea), valsartan (Actavis), irbesartan (Aprovel), eprosartan (Teveten), candesartan ( Atacand), telmisartan (Micardis, Pritor). 66 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s

30 Kontraindikace těchto preparátů jsou prakticky totoţné jako u inhibitorů ACE. Neţádoucí účinky jsou málo časté a zahrnují hypotenzi, závratě, nauzeu a hyperkalémii Látky blokující periferní alfa-receptory( alfa-blokátory) 69 Látky blokující periferní alfa receptory jsou látky, které vedou ke sníţení krevního tlaku blokádou periferních postsynaptických receptorů alfa-1 i alfa-2. Rozdělujeme je na neselektivní (fenylamin, fenoxybenzamin) a modernější, selektivní (prazosin, terazosin, metazosin, doxazosin). Tyto selektivně blokují postsynaptické receptory alfa-1 a mají oproti neselektivním preparátům niţší výskyt vedlejších účinků. Blokáda alfa-1 receptorů vede k poklesu periferní cévní rezistence s mírnou reflexní simulací srdeční frekvence a minutového srdečního výdeje. Vhodné indikace tvoří hypertenze a hypertrofie prostaty, kombinační léčba u těţších forem hypertenze, zejména při současném výskytu hypertenze a dyslipidémie či porušené glukózové toleranci. Mezi hlavní neţádoucí účinky patří ortostatické hypotenze aţ synkopy, které jsou častější u alfa-blokátorů s rychlejším nástupem účinku. Další neţádoucí účinky jsou méně časté potenciace anginózních obtíţí, inkontinence moči, sexuální poruchy, bolesti hlavy, palpitace, nauzea, únava. Kontraindikací je srdeční selhání (na základě výsledků studie ALLHAT) (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 70 a hypotenze. 68 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Více viz. studie ALHAT s.35 30

31 3.7 Centrálně působící antihypertenziva 71 Antihypertenzní účinek je zde způsoben aktivací centrálních adrenergních receptorů alfa-2 (látky první generace), nebo imidazolinových receptorů (látky 2. generace) v řídících centrech prodlouţené míchy. U centrálně působících látek zatím chybí údaje o případném ovlivnění kardiovaskulární mortality a morbidity u hypertoniků. Nepochybně však jde o velice účinné látky, jeţ zaujímají důleţité místo v kombinační terapii hypertenze. Antihypertenzní účinek metyldopy a klonidinu je zprostředkován zejména agonistickým působením na centrální receptory alfa-2. Klonidin nesmí být vysazen náhle s ohledem na moţnost vzniku rebound fenoménu (náhlé přerušení terapiepřerušení déle trvající léčby představuje riziko podstatného zhoršení původního onemocnění) s hypertenzní krizí. Je proto nevhodné tyto léky podávat u nespolupracujících nemocných. 72 Urapidil je látka s kombinovanými centrálními a periferními účinky (blokáda postsynaptických receptorů alfa). Rilmenidin a moxonidin patří do novější skupiny agonistů imidazolinových receptorů, které mají podstatně niţší výskyt neţádoucích účinků při srovnatelném antihypertenzním působení, a tedy zřejmé klinické výhody oproti ostatním lékům této skupiny působících převáţně na centrální receptory alfa Centrálně působící látky se, s ohledem na absenci mortalitních studií a relativně vyšší výskyt vedlejších účinků, nepouţívají v monoterapii hypertenze. Jedinou výjimkou je metyldopa v léčbě těhotenství. Hlavní indikaci tedy tvoří kombinační terapie středně těţké a těţké hypertenze a léčba hypertenze v těhotenství. 71 Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Srov LULLMANN, Heinz,MOHR,Klaus...Farmakologie a toxikologie.s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s

32 Přehled centrálně působících látek: 74 centrální alfa-2 agonisté metyldopa (Dopegyt), klonidin (Catapresan) centrální agonisté imidazolinových receptorů rilmenidin (Tenaxum), moxonidin (Cynt, Physiotens) centrální a periferní blokátory alfa-receptorů urapidil (Ebrantil) 3.8 Přímá vazodilatancia 75 Přímá vazodilatancia jsou látky s přímým působením na cévní stěnu s následním sníţením periferní vaskulární rezistence. To vede k reflexní tachykardii se zvýšením minutového srdečního výdeje a ke zvýšení nároků myokardu na přívod kyslíku. Přímá vazodilatancia nelze podávat v monoterapii hypertenze s výjimkou dihydralazinu u těhotných hypertoniček. Jsou vhodná pouze ke kombinační léčbě těţších forem hypertenze spolu s beta-blokátory a diuretiky, která navíc korigují reflexní tachykardii, resp. pozorovaný sklon k retenci tekutin. Za nejsilnější vazodilatační látku, vhodnou léčbě nejtěţších forem hypertenze rezistentních na ostatní antihypertenzní léčbu, je povaţován minoxidil. Jeho podávání je však spojeno s vysokým počtem neţádoucích účinků. Zástupci této skupiny: dihydralazin (Nepresol) nitroprusid sodný (Nipride, Nipruss) Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s

33 Časté neţádoucí účinky přímých vazodilatancií mnohdy limitují jejich pouţívání. U dihydralazinu po přívodu vysokých dávek (>300mg.) denně hrozí moţnost vzniku revmatické artritídy. Jestliţe se přívod dihydralazinu nepřeruší, vyvine se téměř u 10% pacientů akutní obraz lupus-erythematodes. 77 (Systémový lupus erythematodes je multiorgánové autoimunitní onemocnění difúzní onemocnění pojivové tkáně, které je charakterizováno tvorbou autoprotilátek proti různým strukturám buněčného jádra.) U tzv. pomalých acetylátorů, u minoxidilu zase moţný vznik hypertrichózy, pleurálních i perikardiálních výpotků a změn na EKG. Ostatní neţádoucí účinky obou léků jsou společné- palpitace, závratě, cefalea Srov LULLMANN, Heinz,MOHR,Klaus...Farmakologie a toxikologie.s Citace MAREK, Josef, Farmakoterapie vnitřních nemocí. s

34 4 METODIKA LÉČBY HYPERTENZE Z jednoduchého náhledu je patrné, ţe nabídka léčiv se v průběhu času velmi významně rozrostla. Paradoxně tak často ztěţuje orientaci lékaře, který se hypertenzí kaţdodenně nezabývá a často je příčinou neadekvátní léčby. Zdravotnické organizace na celosvětově nebo regionální úrovni se proto snaţí být klinikům nápomocné a zracionálnit léčbu tohoto častého onemocnění formou pravidelně aktualizovaných doporučení, tzv. guidelines. 4.1 Počátky komplexní léčby hypertenze u nás Zakladatelem jedné z významných škol hypertenze u nás byl profesor MUDr. Antonín Vančura. Jeho monografie Vysoký krevní tlak z roku 1942, se stala první česky psanou monografií věnující se této oblasti. Profesor Vančura v ní jiţ tehdy upozornil, ţe řízení a úprava výše krevního tlaku je dána součinností vlivů dědičnosti a konstituce, nervového a humorálního řízení krevního tlaku a vlivu funkce ledvin. Podle nich můţe změna činnosti regulačních činitelů vést k poruše oběhu a zvýšení krevního tlaku, aniţ by při tom byl porušen vlastní oběhový aparát. Jelikoţ prof. Vančura předpokládal větší mnoţství regulačních činitelů, došel k názoru, ţe i způsob vzniku hypertenze můţe být různý. Proto definoval hypertenzi nikoli jako samostatnou chorobu, ale jako syndrom oběhové poruchy vzniklé na podkladě různých vlivů. Ani po letech nejsou jeho názory zastaralé. Mimo jiné vycházely z dlouhodobého sledování na svou dobu zcela ojedinělého klinického souboru nemocných s vysokým krevním tlakem. 79, Srov Časopis Hypertenze r.viii.č.1/2005 s.7 34

35 Intervaly sledování 5, 10 a 15 let mu dovolovaly posoudit vývoj onemocnění od příleţitostného zvýšení krevního tlaku v průběhu stresových situací aţ po maligní fázi onemocnění. Tyto zkušenosti daly později základ tehdy jedinečné klasifikaci vývojových stadií hypertenze, která byla následně převzata také Světovou zdravotnickou organizací. Vančurova klasifikace nebyla, na rozdíl od ostatních tehdy uţívaných rozdělení, zaloţena pouze na výši krevního tlaku, ale zahrnovala stejně jako dnešní klasifikace i rizika daná orgánovým poškozením a přidruţenými chorobami. 81 Léčbu hypertenze ve 40. letech charakterizují tato doporučení podle prof. Vančury z roku Úprava ţivotosprávy, vhodná gymnastika, omezení soli, střídmost v jídle, omezení masa, tuků a látek bohatých na cholesterol. Dále pak dietní kůru syrovou stravou, nekouření a fyzikální terapii. 82 Autorem prvních u nás vydaných doporučení léčby hypertenze je Doc. MUDr. Horák, který v roce 1974 napsal metodický list Hypotenzíva v ambulantní praxi, publikovaný v Účelné farmakoterapii v krátkém rozsahu 3 stránek. Naprostá většina antihypertenziv tehdy byla domácí výroby, dovoz byl omezený především na tehdejší SSSR a Maďarsko. Výběr antihypertenziv se i u nás postupně změnil, vymizela zcela velká skupina ganglioplegik pro velmi špatnou toleranci a veratrové alkaloidy z téhoţ důvodu. V těchto letech MUDr. Horák doporučoval stupňovitou léčbu hypertenze: 1. stupeň zahrnoval léčbu thiazidovými diuretiky, 2. stupeň kombinaci s reserpinem nebo s metyldopou, léčbu bylo moţné téţ zahájit crystepinem, 3. stupeň obsahoval přidání dihydralazinu, 4. stupeň pak zahrnoval guanethidin. 83 V 70.letech se jiţ naše doporučení opírala o doporučení Světové zdravotnické organizace a o americká doporučení, která jiţ obsahovala léčbu beta-blokátory. Dalším oficiálním doporučením byla publikace nazvaná Racionální a léčebný program u hypertenze, uveřejněná v časopise Praktický lékař v roce 1979 autorů Widimský a Horák Srov WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s13 83 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s

36 Historicky byla však tato doporučení v pořadí teprve druhá. (po dřívějším velmi stručném metodickém listu MUDr. Horáka z roku 1974). I tato doporučení byla zařazena do tehdejšího kardiovaskulárního programu. Jejich cílem bylo zlepšit stav léčby hypertenze u nás Doporučené postupy na koci 20. století V roce 1990 byla uveřejněna další doporučení léčby hypertenze v České republice (Widimský a Píša, 1990). V těchto doporučeních byla farmakologická léčba indikována u všech nemocných s opakovaně zjištěnou hodnotou diastolického krevního tlaku 105 mmhg a vyšší. U pacientů s mírnou hypertenzí- diastolický tlak mmhg bylo doporučováno zahájit nefarmakologickou léčbou a vyčkat 3 měsíce a teprve poté léčit farmakologicky ty nemocné, u nichţ setrvává mírná hypertenze a kteří vykazují orgánové změny nebo další rizikové faktory (ICHS, pozitivní rodinná anamnéza). Farmakologická léčba naproti tomu nebyla doporučována u nemocných s mírnou hypertenzí bez orgánových změn a rizikových faktorů. 86 V roce 1993 došlo k významné změně definice hypertenze, WHO/ISH World Health Organization 87 - International Society of Hypertension 88 doporučila pouţívání nové klasifikace.. Hranice hypertenze byla výrazně sníţena oproti dřívějším 160/95 mmhg na 140/90mmHg, coţ představuje sníţení systolického tlaku o 20 mmhg a diastolického o 5 mmhg. Doporučení tak reflektovala moderní směry v diagnostice a terapii vysokého krevního tlaku. Další doporučení diagnostiky a léčby hypertenze vyšla v roce 1998 resp a vţdy reagovala na změny v aktuálních celosvětových trendech léčby tohoto onemocnění Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s Světová zdravotnická organizace 88 Mezinárodní společnost pro hypertenzi 89 Srov WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze s.84 36

37 4.3 Současná situace v léčbě hypertenze Zatím poslední guidelines České společnosti pro hypertenzi pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze byla vydána v roce Obsahuje definici, klasifikaci doporučení diagnostických a léčebných postupů. Vychází z nových zjištění publikovaných v recentních studiích (např. VALUE, ASCOT, ADVANCE a ALLHAT), která vedla ke změně názorů na některé aspekty léčby arteriální hypertenze. Studie VALUE (Valsartan verzus amlodipin) srovnávala u nemocných s hypertenzí valsartan a amlodipin amostatně i v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Primární cíl (srdeční úmrtnost a nemocnost) byl ovlivněn oběma léky stejně, amlodipin byl účinnější v poklesu TK v prvních 6 měsících, s menším výskytem mozkových příhod a infarktu myokardu, naopak po valsartanu byl významně niţší výskyt nového diabetes mellitus. 90 ASCOT (Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) se zabývala porovnáním klinické účinnosti dvou přístupů antihypertenzní léčby u pacientů s negativní osobní anamnézou onemocnění koronárních tepen, a sice β-blokátorem v kombinaci s thiazidovým diuretikem dle potřeby, nebo dihydropyridinovým blokátorem vápníkových kanálů a inhibitorem ACE. 91 Mezinárodní klinická studie ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular disease: preterax and diamicron-mr Controlled Evalution) hodnotila účinnost podávání kombinace inhibitoru ACE perindoprilu s diuretikem indapamidem v léčbě diabetiků 2. typu nezávisle na počátečním krevním tlaku a vstupní antihypertenzní léčbě. Tato kombinační léčba byla dobře tolerována a její podávání po dobu 4,3 roku vedlo ke statisticky významnému sníţení rizika závaţné vaskulární příhody (o 9 %) včetně úmrtí. Účinnost léčby se výrazně nelišila v závislosti na krevním tlaku a konkomitantní léčbě na začátku studie

38 Studie ALLHAT. (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). V této studii byl porovnáván účinek různých antihypertenziv na výskyt fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod. Podskupina hypertoniků s koncentrací LDL-cholesterolu v rozmezí 3,1 4,9 mmol/l a koncentrací triacylglycerolů < 4 mmol/l byla randomizována buď k uţívání pravastatinu v dávce 40 mg denně, nebo k obvyklé péči. Před zveřejněním výsledků studie ALLHAT ukazovaly analýzy podskupin hypertoniků v dřívějších studiích léčby statiny, ţe u hypertoniků lze očekávat relativní prospěch z hypolipidemické léčby přinejmenším stejně velký jako u normotoniků. Ve studii ALLHAT však ţádný významný prospěch z uţívání pravastatinu zjištěn nebyl. Po průměrné době sledování 4,8 roku byla celková mortalita, která byla primárním sledovaným ukazatelem, 14,9 % při pravastatinu vs 15,3 % při obvyklé péči, coţ představuje statisticky nevýznamné sníţení o 11 %. Podobně nevýznamně sníţil pravastatin výskyt koronárních příhod o 9 %. Tyto výsledky byly překvapivé a vyvolaly mnoţství diskusí. 93 Většina odborných doporučení vychází z dostupných důkazů obsaţených především v Doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ,95 s přihlédnutím k Evropským doporučením pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Tato doporučení by se měla stát jasným a stručným návodem jakým způsobem lze efektivně dosáhnout vyhovujících hodnot krevního tlaku u pacientů s hypertenzí Časopis České inernistické spol.a Slov.inter, spol. 95 viz příloha č.5 38

39 5 KVANTITATIVNÍ PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ hodinové ambulantní měření krevního tlaku (AMTK) Tato neinvazivní vyšetřovací metoda, slouţí k dlouhodobému monitorování hodnot krevního tlaku a srdeční frekvence. Interval měření lze individuálně nastavit, obvykle je uţíván interval 30 minut během dne (od 7.oo 22.oo hod.) a hodinový interval měření během noci (22.oo-7.oo hod.). Délka měření je obvykle 24 hodin, lze však monitoraci provádět i delší dobu (48 hodin, 72 hodin, 7 dní). Výsledek měření slouţí k diagnostice hypertenze, případně ke kontrole jiţ zavedené léčby. Vyšetření provádí pracoviště vybavené potřebnou technikou a personálem. Výsledek obdrţí pacient po ukončení měření a vyhodnocení jeho výsledů. Hlavní výhoda AMTK spočívá v tom, ţe krevní tlak je měřen v přirozených podmínkách běţného denního ţivota pacienta. Odpadá syndrom bílého pláště a vyšetřovaný můţe téměř bez omezení (nelze plavat, potápět se a pod.) provádět běţné denní úkony. Metoda je nebolestivá, komfort pacienta je sníţen pouze pocitem lehkého nepohodlí. V sazebníku výkonů je toto vyšetření ohodnoceno 522 body 96 coţ není hodnota nijak závratná a profit z něj daleko převyšuje náklady na jeho realizaci. Na Klinice Funkční diagnostiky a rehabilitace (KFDR) se vyšetření provádí řadu let, slouţí k němu speciálně vybavená funkční laboratoř, kde pracuje proškolený personál. Pouţívá se přístroj japonské firmy A D- typ TM Tento typ snímá hodnoty krevního tlaku dvojí metodou a to oscilometrickou a auskultační (vyuţívá klasické Korotkovovy fenomény). Z paměti přístroje se informace zpracovávají po ukončení vyšetření v počítači speciálním software ( A D analysis software TM ). 96 Seznam zdravotnických výkonů, vyhláška MZ ČR 439/2008Sb 97 viz příloha č.4obr7 39

40 Po zpracování dat je vytištěn výstupní protokol 98, který obsahuje základní poloţky jako: křivku krevního tlaku a srdeční frekvence, průměrný krevní tlak a tepovou frekvenci za 24 hodin, průměry denního i nočního měření a další poloţky. Protokol hodnotí lékař KFDR a s výsledkem odesílá pacienta k lékaři, který si vyšetření vyţádal. Na vyšetření přicházejí pacienti po telefonické domluvě v určený datum a hodinu. Je vhodné domluvit předem podmínky, za jakých se můţe vyšetření provést. Pacient by neměl mít akutní horečnaté onemocnění jako chřipka, angína a podobně. Není téţ vhodné provádět vyšetření u pacientů s čerstvým traumatem, nebo jinou akutní bolestí. Pokud vyšetřovaný pracuje ve směnném provozu je nevhodné provádět vyšetření po noční směně. Pacient nosí měřící zařízení ve speciálním obalu zavěšené přes rameno a upevněné popruhem kolem pasu. Na horní končetinu (obyčejně vlevo) mu sestra nasadí manţetu s měřícím čidlem. Čidlo musí být umístěno nad arteria brachialis, aby mohl přístroj snímat poţadované hodnoty. 99 Naprogramovaný přístroj nafoukne manţetu pomocí malého kompresoru v předem zvoleném intervalu a do paměti zaznamená všechny hodnoty. Pacient je poučen o zacházení s přístrojem a obdrţí formulář do kterého během vyšetření vpisuje denní i noční aktivity, léky které uţívá, případně i zdravotní potíţe (závratě, bušení srdce apod.). Je vhodné, aby vyšetřovaný během měření absolvoval veškeré úkony, které denně provádí. Tím získá měření vysokou výpovědní hodnotu a je pro lékaře validním základem pro další postup. Po ukončení měření, coţ je obvykle 24 hodin, přichází pacient k vyhodnocení výsledku vyšetření. Přístroj mu sestra odebere a vyţádá si denní záznam, který pacient psal. Zpracuje data k vyhodnocení. Konečné hodnocení provádí lékař. 98 viz příloha č.9 99 viz příloha č.4obr.8. 40

41 Indikace 24hodinového ambulantního měření krevního tlaku jsou 100 Diagnostické Diastolický krevní tlak je při vyšetření > 110 mmhg, chybí orgánové změny. Existence rozdílu mezi samoměřením a příleţitostným měřením v ordinaci lékaře ( syndrom bílého pláště). Podezření na sekundární hypertenzi. Hypertenze v těhotenství. Hypertonici v třísměnném provozu. Paroxysmální hypertenze. Rozpoznání hypotenze a synkop. Terapeutické Hodnocení účinnosti a dávkování antihypertenzní léčby. Nedostatečný pokles tlaku po léčbě, měřený v ordinaci. Dokumentace dostatečného nočního poklesu TK. Prognostické Budoucí vztah hodnot TK k progresi orgánového poškození. Další vývoj nemoci a případných komplikací. Směrnice České společnosti pro hypertenzi doporučují následující hodnoty krevního tlaku při ambulantním měření: 101 Průměrné denní hodnoty < 135/85 mmhg Průměrné noční hodnoty < 120/70 mmhg Průměr TK za 24 hodin < 130/80 mmhg 100 PLACHETA,Zdeněk, SIEGELOVÁ,Jarmila a spol. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi s Časopis České internistické spol. a Slovenskej intenistickej spol. Vnitřní lékařství ročník 54,leden2008s

42 5. 2 Cíle průzkumného šetření a pracovní hypotézy Cíl č. 1 : Zjistit zda jsou reţimová opatření při léčbě vysokého krevního tlaku doporučována a nakolik se jimi respondenti řídí. Hypotéza: Předpokládám, ţe více jak 70 % respondentů bylo poučeno o reţimových opatřeních. Hypotéza: Předpokládám, ţe více jak 50 % respondentů reţimová opatření alespoň částečně dodrţuje. Cíl č. 2: Zjistit kolik léčených pacientů uţívá předepsanou léčbu podle zásad antihypertenzní terapie. Hypotéza: Předpokládám, ţe více neţ 60 % respondentů dodrţuje pravidelnou medikaci. Hypotéza: Předpokládám, ţe více jak 50 % respondentů uţívá léky před 7.oo hodinou ráno. Cíl č. 3: Zjistit kolik pacientů s vysokým krevním tlakem ošetřují praktičtí lékaři. Hypotéza: Předpokládám, ţe více jak 40 % respondentů ošetřují praktičtí lékaři. Cíl č 4: Zjistit které lékové skupiny antihypertenziv jsou k léčbě vysokého krevního tlaku (v současnosti) nejčastěji uţívané. Hypotéza: Předpokládám, ţe u více jak 30 % respondentů budou k léčbě uţívány ACE inhibitory, nebo sartany (AT 1 blokátory). Cíl č. 5: Jaké procento léčených pacientů dosahuje referenčních hodnot normy krevního tlaku. Hypotéza: Předpokládám, ţe více jak 40 % respondentů dosáhne referenčních hodnot normy krevního tlaku. 42

43 5. 3 Metody a techniky průzkumného šetření. Údaje potřebné k průzkumnému šetření v rámci bakalářské práce jsem získala pomocí dotazníkového průzkumu. Dotazník 102 jsem vypracovala na formát A4 v rozsahu celkem čtyř listů. Respondenti odpovídali písemně. Poloţky v dotazníku byly číselně seřazeny a kaţdá poloţka nabízela několik moţností. Respondenti označili vybranou odpověď, případně dopsali poţadovaný údaj k poloţce Organizace průzkumného šetření. Údaje potřebné k průzkumnému šetření jsem získala na Klinice funkční diagnostiky a rehabilitace v Nemocnici u svaté Anny v Brně. 103 Průzkum probíhal v období od prosince 2008 do dubna Dotazníky respondenti obdrţeli při počátku vyšetření a vyplněný dotazník vrátili po jeho ukončení. Výhoda tohoto způsobu byla v tom, ţe respondenti měli čas si otázky nerušeně přečíst a vybrat případně doplnit poţadovanou poloţku. Ve funkční laboratoři, kde počátek i ukončení vyšetření probíhá se jeho výsledek i vyhodnocuje. Výsledky vyšetření zpracovává zdravotní sestra a poté předá lékaři k závěrečnému zhodnocení. Distribuci jsem prováděla za pomoci svých kolegyň, vyplněný dotazník jsem přebírala od respondentů osobně a v případě jejich souhlasu doplnila poloţku číslo 29 (výsledek vyšetření) Konstrukce a charakteristika zkoumaného souboru. Všichni respondenti byli na kliniku odesláni svým ošetřujícím lékařem k vyšetření 24 hodinového ambulantního měření krevního tlaku. Do souboru byli zařazeni respondenti starší 18-ti let, kteří se léčí s vysokým krevním tlakem a uţívají alespoň jeden lék k jeho léčbě. 102 viz příloha č Souhlas s dotazníkovou akcí viz příloha č.8 43

44 5. 6 Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření. Celkem bylo rozdáno 140 kusů dotazníků, z toho 15 kusů v pilotní formě při počáteční fázi. Tyto nebyly později pouţity z důvodu chybění některých poloţek, které jsem do dotazníku doplnila později. Dva respondenti nesouhlasili s doplněním výsledku vyšetření a tři dotazníky obsahovaly neúplné údaje. Do vlastního průzkumného šetření bylo zařazeno celkem 120 dotazníků. Dotazník 104 kromě demografických údajů (otázky č.1-6, 23) byl zaměřen na informace týkající se léčby onemocnění (otázky 7-22, 29) a pohledu respondentů na její způsob (otázka 27 a 28). Získané údaje jsem třídila a zpracovala v souboru Excel Home Vista Premium na PC. Tabulky a grafy k jednotlivým poloţkám byly vytvořeny v tomtéţ souboru. Pro absolutní četnost slouţí grafy sloupcové, pro relativní četnost grafy výsečové. 104 viz příloha č. 7 44

45 Poloţka č. 1 Otázka - Pohlaví? Tabulka. 1.: Respondenti podle pohlaví Pohlaví Absolutní četnost Relativní četnost Muţi Ţeny Celkem Odpověď dělí respondenty podle pohlaví. Ze souboru 120 respondentů (100 %), je 59 muţů coţ je 49 % a 61 ţen, coţ je 51 % z celkového počtu. Poměr muţů a ţen je takřka vyrovnaný, rozdíl pouze ±1 %. Je tedy moţné další vybrané poloţky hodnotit vzájemným srovnáním muţů a ţen. Graf 1.: Respondenti podle pohlaví (Abs.č., Rel.č.) 45

46 Poloţka č. 2 Otázka - Věk? Tab. 2.: Respondenti podle věku VĚK MUŢI ŢENY CELKEM Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č Abs.č. Rel.č 20 let a méně let let let let let let a více CELKEM Rozděluje respondenty podle věku na kategorie do 20 let, kde muţi zastoupeni nejsou (0 %), ţeny počet- 1 (2 %). V kategorii 21 aţ 30 let je muţů- 1 (2 %) a ţen- 1 (2 %). Ve věku 31 aţ 40 let je muţů- 6 (10 %) a ţen- 3 (5 %). Kategorii 41 aţ 50 let muţů - 8 (14 %) a ţen - 11 (18 %). Kategorie 51 aţ 60 let čítá muţů-18 (30 %) a ţen- 23 (37 %). Věk 61 aţ 70 let uvedlo - 18 (30 %) muţů a - 16 (26 %) ţen. Nad 71 let bylo - 8 (14 %) muţů a - 6 (10 %) ţen. Věkový průměr muţů je 58 let, ţen 56 let. Graf 2.: Respondenti podle věku (Rel.č.) 46

47 Poloţka č. 3 Otázka- Jste kuřák? Tab. 3.: Respondenti podle kouření KOUŘENÍ MUŢI ŢENY CELKEM Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Kuřáci Nekuřáci Celkem Z celkového počtu muţů je kuřáků 27 (46 %) a nekuřáků 32 (54 %). Ţen kouří 18 (30 %) a nekouří 43 (70 %). Z celkového počtu respondentů je kuřáků 45, coţ je 38 % a nekuřáků 75 coţ je 62 %. V souboru je celkově víc nekuřáků, z toho ţen nekuřaček je o 16 % víc neţ muţů nekuřáků. Graf 3.: Respondenti podle kouření (Abs.č., Rel.č.) 47

48 Poloţka č. 4 Otázka - Vaše tělesná výška a hmotnost? Tab. 4.: Respondenti dle BMI (Body Mass Index) 105, 106 BMI MUŢI ŢENY CELKEM Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č Abs.č. Rel.č Ideální hmotnost 18, Nadváha > Mírná obezita > Střední obezita > Morbidní obezita > CELKEM Respondenti rozděleni do jednotlivých hmotnostních kategorií. Ideální hmotnost: muţů 14 (24 %), ţen 18 (30 %). Nadváha: muţů 28 (47 %) a ţen 24 (39 %). Mírná obezita: muţů 16 (27 %), ţen-13 (21 %). Střední obezita: muţů 0 (0 %), ţen 4 (7 %). Morbidní obezita: muţů 1 (2%) a ţen 2 (3 %). Průměr BMI u muţů byl 28, u ţen 29, coţ je pásmo nadváhy u obou pohlaví (BMI nadváha > 25-30). Graf 4.: Respondenti dle BMI (Rel. č.) 105 BMI = hmotnost [kg] / výška [m] viz příloha č. 2 48

49 Poloţka č. 5 Otázka- Kde ţijete? Tab. 5.: Respondenti podle bydliště Bydliště MUŢI ŢENY CELKEM Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Ve městě Na vesnici Celkem Z celkového počtu muţů bydlí ve městě 41 (69 %), na vesnici 18 (31 %). Ţen bydlí ve městě 34 (56 %), na vesnici 27 (44 %). Respondenti celkem: ve městě 75 (63 %), na vesnic 45 (37 %). Většina respondentů bydlí ve městě: 63 %. Graf 5.: Respondenti podle bydliště (Abs.č., Rel.č.) 49

50 Poloţka č. 6 Otázka- Dosaţené nejvyšší vzdělání? Tab. 6.: Respondenti podle vzdělání Vzdělání Absolutní četnost Relativní četnost Základní 6 5 Vyučen Vyučen s maturitou Středoškolské s maturitou Vyšší odborné 3 2 Vysokoškolské Celkem Z celkového počtu respondentů má základní vzdělání 6 coţ je 5 %, vyučen- 24 coţ je 20 %, vyučeno s maturitou je 23 coţ je 19 %, vyšší odborné uvádějí 3 coţ jsou 2 % a vysokoškolské 23 coţ je 19 % z celkového mnoţství. Nejvíc respondentů je z řad středoškoláků 35 %. Graf 6.: Respondenti podle vzdělání (Rel.č.) 50

51 Poloţka č. 7 Otázka- Léčil se někdo z příbuzných s vysokým krevním tlakem? Tab. 7.: Respondenti podle výskytu vysokého krevního tlaku v rodině Příbuzní- léčba Absolutní četnost Relativní četnost Léčeni pro hypertenzi Neléčeni pro hypertenzi Neví Celkem Z celkového mnoţství respondentů uvedlo 74 coţ je 62 %, ţe v jejich rodině se hypertenzní nemoc vyskytla. Příbuzní neléčeni u 29 respondentů coţ je 24 % a o nemoci v rodině neví 17 respondentů coţ je 14 % z celkového mnoţství. Z odpovědí plyne, ţe 62 % respondentů má pozitivní rodinnou anamnézu - výskyt hypertenze u příbuzných. Graf 7.: Respondenti podle výskytu vysokého krevního tlaku v rodině (Abs.č., Rel.č.) 51

52 Poloţka č. 8 Otázka- Jak dlouho se léčíte s vysokým krevním tlakem? Tab. 8.: Respondenti podle délky léčby Léčba hypertenze Muţi Ţeny Celkem Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Méně neţ 1 rok let víc jak 5 let Celkem Respondenti rozděleni do třech kategorií podle délky léčby hypertenze. U muţů se méně neţ 1 rok léčí 5 respondentů (8 %), 1 aţ 5 let 20 respondentů (34 %) a více jak pět let 34 respondentů (58 %). U ţen se méně neţ 1 rok léčí 13 respondentů (21 %), 1 aţ 5 let 23 respondentů (38 %) a více jak 5 let 25 respondentů (41 %). Z celkového mnoţství se nejvíc respondentů- 59 coţ je 49 % léčí víc jak 5 let. Graf 8.: Respondenti podle délky léčby (Abs.č., Rel.č.) 52

53 Poloţka č. 9 Otázka- Uţíváte léky k léčbě vysokého krevního tlaku? Tab. 9.: Respondenti podle způsobu léčby Léky uţívá Absolutní četnost Relativní četnost Muţi Ţeny Celkem Léky k léčbě vysokého krevního tlaku uţívá 59 muţů a 61 ţen. Alespoň jeden lék uţívá 100 % respondentů. Graf 9.: Respondenti podle způsobu léčby (Abs.č., Rel.č.) 53

54 Poloţka č 10 Otázka- Chodíte pravidelně na kontrolní měření krevního tlaku? Tab. 10.: Respondenti dle kontroly krevního tlaku měřením Pravidelné měření Muţi Ţeny Celkem krev.tlaku u lékaře Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Chodí pravidelně Nechodí pravidelně Celkem Z celkového mnoţství respondentů uvedlo 53 muţů, coţ je 90 % a 52 ţen, coţ je 85 %, ţe pravidelně absolvují kontrolní měření krevního tlaku. Pouze 6 muţů (10 %) a 9 ţen (15 %) uvedlo, ţe nechodí pravidelně na kontrolní měření krevního tlaku. Celkem chodí pravidelně na kontrolu krevního tlaku 87 % respondentů. Graf 10.: Respondenti dle kontroly krevního tlaku měřením (Abs.č., Rel.č.) 54

55 Poloţka č. 11 Otázka - Jak často Vám lékař kontroluje krevní tlak měřením v ambulanci? Tab. 11.: Respondenti podle intervalu měření tlaku u lékaře Četnost měření Muţi Ţeny Celkem krevního tlaku Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. 1xměsíčně a častěji x za 3 měsíce x za 6 měsíců x ročně Neměří vůbec Celkem Respondenti uvedli v jakém časovém intervalu absolvují u lékaře kontrolu krevního tlaku. Mnoţství respondentů v jednotlivých časových variantách ovlivňuje i fakt, jak dlouho se léčí např. 13 ţen se léčí méně neţ 1 rok (poloţka č. 8) proto i interval kontroly krevního tlaku měřením bude kratší. Interval 1x měsíčně a častěji uvedlo: 3 muţi (5 %), ţen 10 (17 %). Měření jednou za 3 měsíce absolvuje 36 muţů (61 %) a 30 ţen (49 %). Jednou za 6 měsíců 18 muţů (30 %) a 11 ţen (18 %). Jednou ročně 1 muţ (2 %) a 7 ţen (11 %). Lékař vůbec nekontroluje hodnotu krevního tlaku u 1 muţe (2 %) a 3 ţen (5 %). Nejvíc respondentů 66 coţ je 55 % z celkového mnoţství absolvuje měření krevního tlaku v 3 měsíčním intervalu. Graf 11.: Respondenti podle intervalu měření tlaku u lékaře (Rel.č.) 55

56 Poloţka č. 12 Otázka- Který lékař Vám předepisuje léky na vysoký krevní tlak? Tab. 12.: Respondenti podle odbornosti lékaře Odbornost lékaře Muţi Ţeny Celkem Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Obvodní lékař Spec. interní lékař Jiný lékař Celkem Obvodní lékař léčí 29 muţů (49 %) a 33 ţen (54 %). Lékař s interní specializací 28 muţů (48 %) a 24 ţen (39 %). Jiný odborný lékař 2 muţe (3 %) a 4 ţeny (7 %). Z celkového mnoţství respondentů léčí 52 % pacientů lékař obvodní a 43 % specialista. Pokud odečteme 6 respondentů, které léčí jiný lékař, tak praktik léčí 54 % respondentů a specialista 46 % respondentů z celkového mnoţství. Graf 12.: Respondenti podle odbornosti lékaře (Abs.č., Rel.č.) 56

57 Poloţka č. 13 Otázka- Byl/a jste v ordinaci poučen/a o léčebných a neţádoucích účincích léků, které uţíváte? Tab.13.: Respondenti dle poučení Poučení o účincích léků Absolutní četnost Relativní četnost Poučen Nepoučen Celkem Poučeno bylo 75 respondentů coţ je 63 % z celkového mnoţství. Nepoučeno zůstalo 45 respondentů coţ je 37 %. Graf 13.: Respondenti dle poučení (Abs.č., Rel.č.) 57

58 Poloţka č. 14 Otázka- Pokud ano kdo poučení provedl? Tab 14.: Respondenti podle osoby, která podala informace Kdo poučil o účinku léků Absolutní četnost Relativní četnost Lékař v ordinaci Zdravotní sestra 1 1 Magistr v lékárně 0 0 Celkem Informace podal v 99 % lékař. To značí, ţe 74 respondentů bylo poučeno lékařem, jeden zdravotní sestrou a magistr v lékárně neposkytl informace ţádnému z respondentů. Graf 14.: Respondenti podle osoby, která podala informace (Rel.č.) 58

59 Poloţka č. 15 Otázka- Hledal/a jste více informací na jiných místech? /tisk, internet atd./ Tab 15.: Respondenti podle aktivního vyhledávání informací Celkem Absolutní četnost Relativní četnost Hledali Nehledali Celkem Po informacích pátralo 49 respondentů coţ je 41 % z celkového mnoţství. Informace nehledalo 71 respondentů coţ je 59 %. Graf 15.: Respondenti podle aktivního vyhledávání informací (Abs.č., Rel.č.) 59

60 Poloţka č. 16 Otázka- Napište názvy léků které v současnosti uţíváte. Tab. 16.: Nejvíc uţívané skupiny léků Nejuţívanější skupiny Absolutní Relativní antihypertenziv četnost četnost Sartany ACE inhibitory Diuretika Betablokátory Blok.kalciových kanálů Centrálně působ.látky Sartany uţívá 33 respondentů (28 %), ACE inhibitory 56 respondentů (47 %), diuretika 23 respondentů (19 %), betablokátory 39 respondentů (32 %), blokátory kalciových kanálů 37 respondentů (31 %) a centrálně působící látky 17 respondentů (14 %) z celkového mnoţství. Nejčetněji uţívanou skupinou léčiv jsou ACE inhibitory. Graf 16.: Nejvíc uţívané skupiny léků (Abs.č., Rel.č.) 60

61 Poloţka č. 17 Tab. 17.: Respondenti podle vybraných skupin léků Vybrané skupiny Muţi Ţeny Celkem antihypertenziv Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Sartany ACE inhibitory Celkem 41/-2 69/66 48/-1 79/78 89/-3 74/72 Z respondentů vybraná skupina 16 muţů (27 %) a 17 ţen (28 %) s medikací sartany a skupina 25 muţů (42 %) a 31 ţen (51 %) s medikací ACE inhibitory. Dva muţi a jedna ţena uţívají obě skupiny antihypertenziv. V celkovém mnoţství respondentů tvoří tato skupina 2 %. Z celkového mnoţství uţívá sartany nebo ACE 107 inhibitory 73 % respondentů. Graf 17.: Respondenti podle vybraných skupin léků (Rel.č.) 107 ACE angiotenzin-konvertující enzym více viz. příloha č.6 61

62 Poloţka č. 18 Tab. 18.: Respondenti podle počtu uţívaných léků Počet léků uţívaných k terapii Muţi Ţeny Celkem hypertenze u pacienta Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. 1 lék- monoterapie léky- dvojkombinace léky- trojkombinace léky- čtyřkombinace Celkem Monoterapie nasazená u 26 muţů (44 %) a 32 ţen (53 %), dva léky uţívá 20 muţů (34 %) a 21 ţen (34 %). Trojkombinaci 12 muţů (20 %) a 6 ţen (10 %), čtyři léky 1 muţ (2 %) a 2 ţeny (3 %). Z celkového mnoţství uţívá jeden lék ke kompenzaci hypertenze 48 % respondentů. Graf 18.: Respondenti podle počtu uţívaných léků (Abs.č,. Rel.č.) 62

63 Poloţka č. 19 Otázka- V kolik hodin obvykle uţijete svoji ranní dávku léků? Tab. 19.: Respondenti podle doby uţití léků Čas uţití ranní dávky Muţi Ţeny Celkem antihypertenziv Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Před 7. oo hod. ráno Mezi 7.oo hod.- 9.oo hod Po 9.oo hod Jinak Celkem Celkem 26 muţů (44 %) a 38 ţen (62 %) uţívá léky před 7.oo hodinou ráno. Mezi 7.oo a 9.oo hodinou uţije léky 30 muţů (51 %) a 21 ţen (35 %). Po 9.oo hodině ráno uţívají léky 3 muţi (5 %) a 2 ţeny (3 %). Celkem 53 % respondentů uţívá léky před 7.oo hodinou ráno. Graf 19.: Respondenti podle doby uţití léků (Abs.č., Rel.č.) 63

64 Poloţka č. 20 Otázka- Uţíváte předepsané léky pravidelně? Tab. 20.: Respondenti podle uţívání předepsané léčby Uţívání předepsané léčby Muţi Ţeny Celkem Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Ano - pravidelně Někdy zapomenu Uţívám nepravidelně Neuţívám vůbec Celkem Pravidelně uţívá léky 39 muţů (66 %) a 45 ţen (74 %), někdy zapomene 20 muţů (34 %) a 16 ţen (26 %). Moţnost uţívám nepravidelně a neuţívám vůbec neoznačil ţádný z respondentů. Pravidelně uţívá léky 70 % respondentů z celkového mnoţství. Graf 20.: Respondenti podle uţívání předepsané léčby (Abs.č., Rel.č.) 64

65 Poloţka č. 21 Otázka- Pozorujete nějakou změnu svého zdravotního stavu po nasazení léčby? Tab. 21.: Respondenti podle subjektivního pocitu Změna zdravotního Absolutní Relativní stavu při léčbě- subjektivně četnost četnost Cítí se lépe Nepozorují změnu Cítí se hůř 2 2 Celkem Po nasazení léčby se cítilo lépe 73 respondentů coţ je 61 % z celkového mnoţství. Nepozoruje změnu 45 respondentů coţ je 37 % a cítí se hůř 2 respondenti coţ jsou 2 %. Graf 21.: Respondenti podle subjektivního pocitu (Abs.č., Rel.č.) 65

66 Poloţka č. 22 Otázka- Vnímáte moţné neţádoucí účinky těchto léků např. častější močení, kašel, závrať, zvýšenou únavu, otoky dolních končetin a podobně? Tab. 22.: Respondenti podle přítomnosti neţádoucích účinů léků Celkem Absolutní četnost Relativní četnost Ano - pozoruji Ne - nepozoruji Celkem Neţádoucí účinky léků někdy pozorovalo celkem 38 respondentů coţ je 32 % z celkového mnoţství. Odpověď upřesnilo 25 respondentů z toho 13 (52 %) označilo častější močení, 9 (36 %) kašel a 3 (12 %)zvýšenou únavu, tyto příznaky vnímali spíše na počátku léčby. Neţádoucí účinky léků pozorovalo 38 respondentů coţ je 32 % z celkového mnoţství. Graf 22.: Respondenti podle přítomnosti neţádoucích účinů léků (Abs.č., Rel.č.) 66

67 Poloţka č. 23 Otázka- Doporučil Vám na začátku léčby lékař nějaká reţimová opatření např. redukci hmotnosti, sníţení příjmu soli v potravě, zvýšení tělesné aktivity či nekouřit? Tab. 23.: Respondenti podle poučení lékařem Doporučil lékař reţimová Muţi Ţeny Celkem opatření Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Ano doporučil Ne nedoporučil Celkem O reţimových opatřeních bylo poučeno 46 muţů (78 %) a 43 ţen (71 %). Lékař nedoporučil ţádnou změnu reţimu u 13 muţů (22 %) a 18 ţen (29 %). Celkem bylo v ordinaci lékařem poučeno 89 respondentů coţ je 74 % z celkového mnoţství. Graf 23.: Respondenti podle poučení lékařem (Abs.č., Rel.č.) 67

68 Poloţka č. 24 Otázka- Řídil jste se někdy jeho doporučením? Tab. 24.: Respondenti podle dodrţování reţimových opatření Řídil se doporučením lékaře Muţi Ţeny Celkem ohledně reţimových opatření Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Ano řídil Řídil částečně Ne neřídil Celkem Doporučením lékaře se řídilo 17 muţů (37 %) a 19 ţen (44 %). Částečně doporučené změny dodrţovalo 25 muţů (54 %) a 21 ţen (49 %). Doporučením lékaře se vůbec neřídili 4 muţi (9 %) a 3 ţeny (7 %). Z celkového mnoţství poučených respondentů se 92 % snaţilo alespoň částečně dodrţovat doporučení lékaře. Graf 24.: Respondenti podle dodrţování reţimových opatření (Abs.č., Rel.č.) 68

69 Poloţka č. 25 Otázka- Pracujete? Tab. 25.: Respondenti podle zaměstnání Zaměstnání Absolutní četnost Relativní četnost Pracují Nezaměstnaní 4 3 V invalidním důchodu 3 3 Ve starobním důchodu Celkem Respondenti rozděleni na 73 pracujících (61 %), toho času nezaměstnaní 4 (3 %), v invalidním důchodu 3 respondenti (3 %) a ve starobním důchodu 40 respondentů coţ je 33 % z celkového mnoţství. V souboru převládají pracující- 61 %, další velkou skupinu tvoří respondenti ve starobním důchodu- 33 %. Graf 25.: Respondenti podle zaměstnání (Abs.č., Rel.č.) 69

70 Poloţka č. 26 Otázka- Zastáváte v zaměstnání vedoucí pozici? Tab. 26.: Respondenti podle pracovního zařazení Pracovní zařazení Absolutní Relativní vedoucí pozice četnost četnost Ano Ne Celkem Vedoucí pozici zastává v zaměstnání 26 respondentů (36 %). V zaměstnání vedoucí pozici nevykonává 47 respondentů coţ je 64 % z celkového mnoţství pracujících. Graf 26.: Respondenti podle pracovního zařazení (Abs.č., Rel.č.) 70

71 Poloţka č. 27 Otázka- Je Vaše práce- zaměstnání stresující? Tab. 27.: Respondenti podle pracovního stresu Stres v zaměstnání Absolutní četnost Relativní četnost Ano Někdy ano Ne 7 10 Celkem Stres v zaměstnání má 30 respondentů (41 %), někdy ve stresu pracuje 36 respondentů (49 %) a zaměstnání bez stresu označilo 7 respondentů coţ je 10 %. Z 26 respondentů, kteří vykonávají v zaměstnání vedoucí funkci označilo 25 (96 %) svoji práci jako stresující. Graf 27.: Respondenti podle pracovního stresu (Rel.č.) 71

72 Poloţka č. 28 Otázka- Pracujete na směny? Tab. 28.: Respondenti podle pracovní doby Práce na směny Absolutní četnost Relativní četnost Ano 7 10 Ne Celkem Ze souboru pracujících respondentů má nepravidelnou pracovní dobu 7 coţ je 10 %. Beze směn pracuje 66 respondentů coţ je 90 % z celkového mnoţství zaměstnaných. Graf 28.: Respondenti podle pracovní doby (Rel.č.) 72

73 Poloţka č. 29 Otázka- Jste spokojen s dosavadní léčbou a péčí, která je Vám věnována? Tab. 29.: Respondenti podle spokojenosti Spokojenost s dosavadní Muţi Ţeny Celkem léčbou Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Ano spokojen Spokojen částečně Ne nespokojen Celkem Spokojenost s dosavadní léčbou a péčí vyjádřilo 47 muţů coţ je 80 % a 46 ţen coţ je 75 %. Částečně spokojeno je 7 muţů (12 %) a 9 ţen (15 %). Nespokojeno s léčbou je 5 muţů coţ je 8 % a 6 ţen coţ je 10 %. Celkem je spokojeno či částečně spokojeno 91 % respondentů z celkového mnoţství. Graf 29.: Respondenti podle spokojenosti (Abs.č.,Rel.č.) 73

74 Poloţka č. 30 Otázka- Co nejvíce postrádáte v přístupu zdravotníků při Vaší léčbě? Tab. 30.: Respondenti podle výhrad k zdravotníkům Co nejvíce chybí Muţi Ţeny Celkem v přístupu zdravotníků Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Málo času Nedostatek informací Nezájem o pacienta Nedostatečně vyšetřen Na otázku odpovědělo 9 muţů (15 %) a 14 ţen (23 %) z celkového mnoţství respondentů. Několik respondentů uvedlo i více výhrad. Málo času při komunikaci s lékařem uvedli 4 muţi (44 %) a 12 ţen (86 %). Nedostatek informací 8 muţů (89 %) a 5 ţen (36 %). Nezájem o pacienta 4 muţi (44 %) a 9 ţen (64 %). Nedostatečně vyšetřeni 3 muţi (33 %) a 6 ţen (43 %). Muţi postrádají u lékaře nejvíc informace- 89 %, ţenám vadí málo času věnovaného lékařem- 86 % a jeho nezájem- 64 %. Graf 30.: Respondenti podle výhrad k zdravotníkům (Abs.č., Rel.č.) 74

75 Poloţka č. 31 Otázka- Souhlasíte s tím, ţe po ukončení vyšetření doplním výsledek (24 hod. měření krevního tlaku) do dotazníku? Poloţka bude formulována takto: a) ano / krevní tlak dosahuje cílových hodnot léčby/ b) ne /krevní tlak nedosahuje cílových hodnot léčby/ Tab. 31.: Respondenti podle výsledku měření Dosaţení referenčních hodnot Muţi Ţeny Celkem normy při 24hod.monitorování TK Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Abs.č. Rel.č. Ano TK < 130/80 mmhg za 24hod Ne TK > 130/80 mmhg za 24hod Celkem Varianta- ano / krevní tlak dosahuje cílových hodnot léčby/ 37 muţů (63 %) a 26 ţen (43 %). Varianta- ne /krevní tlak nedosahuje cílových hodnot léčby/ 22 muţů (37 %) a 35 ţen (57 %). Lepší kompenzaci krevního tlaku dosáhli muţi celkem 63 %- ţeny 43 %. Celkem dosáhlo cílových hodnot léčby 52 % respondentů z celkového mnoţství. Graf 31.: Respondenti podle výsledku měření (Abs.č., Rel.č.) 75

76 5. 7 Diskuze Průzkumným šetřením jsem chtěla na souboru respondentů částečně zmapovat současnou situaci v léčbě hypertenze a povědomí pacientů o jejich nemoci. Při expedici a přebírání dotazníků od pacientů jsem vyslechla mnohdy velmi nestandardní ukázky odborných postupů hlavně v diagnostice hypertenze. Na druhou stranu je velmi zajímavé sledovat, co jsou schopni provést s nastavenou léčbou pacienti. Přesto, ţe bylo šetření anonymní a pacienty jsem vybízela k pravdivým odpovědím jen málo z nich našlo odvahu napsat do dotazníku vše. V souboru respondentů jsem nečekaně získala velmi vyrovnaný počet muţů a ţen. Zjištění, ţe 51 % pacientů s hypertenzí jsou ţeny bylo pro mě překvapením. Výhodou této skutečnosti je moţnost srovnat jednotlivé poloţky z pohledu muţů i ţen. Věkové spektrum respondentů, kteří se zúčastnili průzkumu je široké, nejvíce jich bylo ve věkové kategorii 50 aţ 60 let celkem 34 %, toto zjištění odpovídá faktům uvedeným v odborných studiích, kde bylo prokázáno, ţe prevalence hypertenze výrazně narůstá s věkem a ve věkové kategorii nad 50 let tímto onemocněním obvykle trpí víc neţ 50 % obyvatelstva. 108 Kouření, jako nezanedbatelný faktor při vzniku hypertenze v dnešní době vnímá většina nejen odborné, ale i laické veřejnosti. Tuto skutečnost potvrdili mnohaleté zkušenosti odborníků zabývajících se léčbou hypertenze. Kouření je jedním s faktorů ovlivňujících průběh a prognózu nemoci (směrnice České spol. pro hypertenzi- 2007) 109 U respondentů je víc nekuřáků z toho ţen o 16 % víc neţ muţů. Krevní tlak a body mass index (BMI) jsou v těsném vztahu, jak lze doloţit i na datech z české populace, kde s rostoucím BMI výrazně stoupá výška krevního tlaku i prevalence hypertenze WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s Viz příloha č WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s30 76

77 Obezita je další faktor, jak uvádí odborníci (směrnice České spol. pro hypertenzi- 2007) 111 který zásadně ovlivňuje vznik, léčbu a prognózu hypertenze. U respondentů průměr BMI 112 u muţů i ţen spadá do pásma nadváhy, ţeny jsou na tom o 1 % hůře. Vliv prostředí je popisován u mnoha nemocí. Hypertenze nepatří k onemocněním, kde bylo zásadně prokázáno, ţe místo bydliště má na vznik onemocnění vliv. Přesto jisté regionální rozdíly byly popisované v řadě rozvinutých zemí. Popsány byly rozdíly mezi městy a venkovem s tendencí k vyšším hodnotám krevního tlaku v městských oblastech. 113 Patrně proto, ţe jsem průzkum prováděla v Brně patří většina respondentů k městské populaci. Nelze však popřít fakt, ţe více léčených pacientů ţije ve městě. Míra vzdělání nebyla ve spojitosti s hypertenzí jednoznačně prokázána i kdyţ studie MONICA 114 ( MONItoring of Trends and Determinants in CArdiovascular Dieases 1988) zkoumala moţný vztah vzdělání a vzniku nemoci. Vliv vzdělání je moţno chápat spíš v souvislosti s lepší informovaností vzdělanějších jedinců a jejich celkovému přístupu k prevenci onemocnění. Z respondentů je nejpočetnější skupina středoškolsky vzdělaných pacientů. Genetické dědictví jedince má při vzniku hypertenze jasně prokázaný vliv. Mnoho studií se zaměřením na průkaz vlivu genů při vzniku hypertenze prokázalo genetický základ této nemoci. Pro podíl genetického pozadí v etiopatogenezi esenciální hypertenze svědčí i česká studie z roku 1983, 115 kde dlouholeté sledování vybrané skupiny potvrdilo tuto teorii. Z respondentů celých 62 % uvedlo fakt, ţe v jejich rodině se u příbuzných hypertenze vyskytla. 111 viz příloha č Hodnoty viz příloha č WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s Více viz. na Více WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s58 77

78 Doba léčení je důleţitá z pohledu prognózy onemocnění, případně komplikací a orgánových postiţení. V souboru respondentů byla nejpočetnější skupina pacientů léčících se více jak 5 let. U nově zachycené hypertenze trvá nastavení vyhovující terapie různě dlouhou dobu. Je proto ţádoucí aby v tomto období probíhala kontrola krevního tlaku v kratším intervalu, neţ u dlouhodobě se léčících pacientů. S tímto faktem souvisí i interval měření krevního tlaku u lékaře. Z 18ti pacientů léčících se méně jak 1 rok jich 13 chodí na kontrolu tlaku jednou za měsíc nebo častěji. Kontrola krevního tlaku jednou za 3 měsíce kombinovaná s měřením tlaku doma je při dobře kompenzované hypertenzi vyhovujícím kompromisem. Aţ 87 % respondentů uvedlo, ţe na kontroly k lékaři chodí pravidelně. Jestli léčba hypertenze spadá do rukou praktickému lékaři, či lékaři odbornému nelze vyčíst v ţádné studii či doporučeních. Podstatným faktorem při rozhodování bude pro pacienta nejspíš důvěra v odbornost lékaře a osobní pocit. Víc respondentů celkem 52% uvedlo jako svého lékaře praktika. V interní ambulanci se léčí 43% respondentů. Rozdíl není velký a vypovídá spíše o tom, ţe jak praktici, tak internisté si ověřují efektivnost svojí léčby dalším vyšetřením (ambulantním měřením TK). Poučení pacienta patří k základní povinnosti lékaře při kaţdém onemocnění. U hypertenze je tato skutečnost o to důleţitější, ţe léčba vysokého tlaku je záleţitost dlouhodobá a v začátcích často pro pacienta svízelná. Poučeno o účincích léků bylo 63 % respondentů z toho 99 % bylo poučeno lékařem (evidentně jejich edukativní roli nikdo nezastoupí). Nepoučeno a bez informací podle průzkumu odešlo z ordinací 37 % respondentů. Informace na jiných místech hledalo 41 % nepoučených respondentů. Podle doporučení České společnosti pro hypertenzi 116 je nutno pacienta léčit individuálně s přihlédnutím k dalším onemocněním, věku atd. Přehled nejuţívanějších skupin antihypertenziv je spíše pokus zjistit v jakém mnoţství dnes lékaři vyuţívají nově získaná léčiva. Proto skupina sartanů (AT 1 -blokátorů) 117 a ACE 118 inhibitorů (angiotenzin- konvertující- enzym) vyhodnocována zvlášť. Téměř ¾ pacientů 73 % uţívá preparáty moderní medicíny. 116 Časopis České internistické spol. a Slovenskej intenistickej spol. Vnitřní lékařství,ročník 54,leden2008s Více v časopisu Farmakoterapie 1/2009 s Více viz příloha č. 6 78

79 Evidentním trendem je podle průzkumu snaha kompenzovat hypertenzi monoterapií, coţ pro pacienta znamená uţívání pouze jednoho léku. U respondentů bylo procento monoterapie poměrně vysoké 48 %. Nelze odhadnout, jestli jde pouze o komfort pacienta, nebo je v této snaze zakomponován poţadavek sníţit náklady na léčbu, co v případě vyhovujících hodnot tlaku přinese profit všem stranám. Antihypertenzní terapie má svoje specifika a jedním z nich je potřeba dodrţovat dobu podání léku. Je totiţ známo, ţe výskyt infarktu myokardu, náhlé smrti i cévních mozkových příhod je nejvyšší v časných ranních hodinách po probuzení. 119,120 Proto doba kdy uţije hypertonik svoji ranní dávku léků můţe být pro něj zcela zásadní. Otázka v kolik hodin uţijete ranní dávku léků má z tohoto pohledu zcela jasný význam. Souvisí s tím i informovanost pacientů proč je ţádoucí uţívat léky pravidelně, nebrat léků míň nebo víc a dodrţovat dobu uţití. Z celkového počtu respondentů uvedlo 70 %, ţe uţívá léky pravidelně. Před 7.oo hodinou ráno (optimální doba) uţije svůj lék 53 % respondentů. Komfort pacienta při dlouhodobé léčbě je její důleţitou částí. Je velmi těţké přesvědčit někoho koho nic nebolelo - aby dál bral léky, po kterých se necítí dobře. V této situaci je nesmírně důleţitá informovanost pacienta. Lékař vysvětlí, ţe moţné neţádoucí účinky léků či pocit osobního dyskomfortu můţe být záleţitost dočasná. Ve skupině respondentů pocítilo neţádoucí účinky léků 32 % pacientů. Zlepšení svého zdravotního stavu uvedlo 61 %, pouze 2 % všech respondentů se cítí hůř po nasazení léčby neţ před ní. Jestli je toto číslo tak nízké díky objevům v medicíně nebo skvělou prací lékařů nelze s určitostí říct. Reţimová opatření- na rozdíl od některých léčiv- jsou svojí účinností známá mnoho let a patří k terapii hypertenze i v dnešní moderní době. V doporučení České společnosti pro hypertenzi 121 se při určité hodnotě naměřeného krevního tlaku jako první doporučují tzv. reţimová opatření. U pacientů velice nepopulární, v mnoha případech však velmi účinná, pokud se jimi pacient řídí. V průzkumném šetření uvedlo 74 % všech respondentů, ţe byli poučeni o vhodných reţimových změnách ve svém ţivotním stylu. 119 Více WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s viz příloha č.3 obr Časopis České internistické spol. a Slovenskej intenistickej spol. Vnitřní lékařství,ročník 54,leden2008s

80 Lékaři, dle odpovědí, nepoučili spíše pacienty vyššího věku. V kategorii nad 71 let nebylo poučeno 78 % pacientů. Z celkového mnoţství poučených pacientů jich 92 % alespoň částečně změny reţimu do svého ţivota zavedlo. Pokud budu vycházet z odpovědí respondentů tak spolupráci lékaře a pacienta lze v tomto ohledu hodnotit jako výbornou. Skupinu respondentů tvořili pacienti různých věkových kategorií a jejich uplatnění na trhu práce bylo následující: 61 % pracujících, 3 % nezaměstnaných, 3 % v invalidním důchodu a 33 % v důchodu starobním. Odpovědi v následujících otázkách označili pouze pracující respondenti. Míra stresu v zaměstnání je těţko měřitelná veličina a její posouzení je čistě na subjektivním pocitu a vnímání jedince. Je celkem pochopitelné, ţe z 36 % vedoucích pracovníků označilo svoji práci jako stresující 96 %. Opakované stresové situace se mohou u geneticky predisponovaných osob podílet na vzniku hypertenze. Osoby pracující ve stresových podmínkách mají hypertenzi častěji neţ osoby ţijící v klidném prostředí. 122 Spokojenost pacientů patří k posledním poloţkám v průzkumném šetření. Vypovídá o vztahu lékaře a pacienta z jednostranného pohledu respondentů. To co lékař povaţuje za důleţité, můţe pacientovi připadat nepodstatné uţ jenom proto, ţe jde o pohled odborníka a na straně druhé o pohled laika. Ve všech nemocnicích, zdravotnických zařízeních a dokonce i v soukromém sektoru poskytovatelů zdravotnické péče najde pacient dotazník, knihu zápisů či jiný způsob jak sdělit svůj názor na poskytnutou péči. Respondenti do dotazníku uváděli, zda jsou, částečně jsou, nebo nejsou spokojeni s poskytnutou péčí. Spokojenost bez výhrad označilo 78 % respondentů. Vysoké procento spokojených pacientů je pro lékaře nejen výborná reklama, je i známkou jeho odborných a lidských kvalit. Co pacientům chybí v přístupu zdravotníků uvedlo 23 respondentů. Velmi podobné odpovědi respondentů vypovídají o hlavních nedostatcích v přístupu zdravotníků k pacientům. 122 Více WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s64 80

81 Celkem se opakovaly čtyři druhy výtek, někteří respondenti uvedli více nedostatků. Nejvíc tíţí pacienty nedostatek času, který jim zdravotníci věnují (69 %). S tím úzce souvisí poskytnutí nedostatečného mnoţství informací (56 %), nezájem o pacienta ze strany zdravotníků (56 %) a pocit, ţe lékař pacienta nedostatečně vyšetřil. V této otázce se výrazně projevily rozdíly vnímání muţů a ţen. Muţům výrazně vadil nedostatek informací (89 %), málo času a nezájem ze strany zdravotníků uvedlo 44 % a nedostatečně vyšetřeno se cítilo 33 % odpovídajících muţů. Ţeny uvedly jako nejtíţivější problém málo času věnovaného zdravotníkem (86 %) s tím související jejich nezájem (64 %) a nedostatek vyšetření (43 %). Překvapující byla skutečnost, ţe všech 23 odpovídajících respondentů se shodlo a uvedlo některou ze čtyř uvedených poloţek. Je tedy evidentní, co pacienti nejvíc u zdravotníků postrádají. Zjistit kolik procent respondentů dosáhlo vyhovujících hodnot krevního tlaku při léčbě patřilo k cílům závěrečné práce, nebyl to však cíl prvořadý. Vzhledem k malému počtu respondentů a skutečnosti, ţe všichni absolvovali vyšetření 24hodinového ambulantního měření krevního tlaku nelze srovnávat výsledky této specifické skupiny pacientů s výsledky jinými. V mnoha zemích celého kontinentu probíhají řadu let studie zaměřené na prevalenci hypertenze a úspěšnost její léčby. Kupříkladu v USA proběhly v rámci Národního screeningu zdraví a výţivy víceleté průzkumy úspěšnosti léčby hypertenze (studie NHANES 123 II rok a NHANES III rok ). Známá je i Framinghamská studie, která v období (rok ) analyzovala dosaţené hodnoty krevního tlaku u léčených hypertoniků. 124 V roce 2005 publikoval Prof. J. Widimský sr.v časopisu Hypertenze 125 svoji analýzu kontroly hypertenze v ČR. Kontrolní skupinou byli pacienti léčící se s hypertenzí u 150 praktických lékařů v České republice. Zjistil, ţe účinně léčeno je 18,4 % pacientů s hypertenzí. V průzkumném šetření dosáhlo vyhovujících hodnot krevního tlaku při léčbě 52 % respondentů z toho muţů 63 % a ţen 43 %. 123 National Health and Nutrition Examination Survey 124 Více WIDIMSKÝ, Jiří.Hypertenze.s Více viz. časopis Hypertenze 2/

82 ZÁVĚR Hodnocení dosaţených výsleků a hypotéz Cíl č. 1 : Zjistit zda jsou reţimová opatření při léčbě vysokého krevního tlaku doporučována a nakolik se jimi respondenti řídí. Ověření hypotézy, ţe reţimová opatření patří k základům léčby hypertenze. V hypotéze jsem předpokládala, ţe více jak 70 % respondentů bylo poučeno o reţimových opatřeních. Z údajů průzkumného šetření vyplývá, ţe o změně ţivotního stylu bylo poučeno 74 % respondentů. Hypotéza se potvrdila. (poloţka č. 23) V hypotéze jsem předpokládala, ţe více jak 50 % respondentů reţimová opatření alespoň částečně dodrţuje. Doporučení týkající se změn ţivotního stylu realizuje alespoň z části víc jak 90 % respondentů. Tímto údajem (poloţka 24) se hypotéza potvrdila. Cíl č. 2: Zjistit kolik léčených pacientů uţívá předepsanou léčbu podle zásad antihypertenzní terapie. V hypotéze jsem předpokládala, ţe více neţ 60 % respondentů dodrţuje pravidelnou medikaci. Z celkového počtu respondentů uvedlo 70 %, ţe léky uţívá pravidelně. Hypotéza se potvrdila. (poloţka č. 20) V hypotéze jsem předpokládala, ţe více jak 50 % respondentů uţívá léky před 7.oo hodinou ráno. Více jak polovina respondentů uvedla, ţe ranní dávku léků uţije před 7.oo hodinou ráno. Tímto se hypotéza potvrdila (poloţka č. 19). Cíl č. 3: Zjistit kolik pacientů s vysokým krevním tlakem ošetřují praktičtí lékaři. V hypotéze jsem předpokládala, ţe více jak 40 % respondentů ošetřují praktičtí lékaři. V šetření uvedlo nejvíc respondentů odbornost praktického lékaře. Hypotéza se potvrdila. (poloţka č. 12) 82

83 Cíl č 4: Zjistit které lékové skupiny antihypertenziv jsou k léčbě vysokého krevního tlaku (v současnosti) nejčastěji uţívané. V hypotéze jsem předpokládala, ţe u více jak 30 % respondentů budou k léčbě uţívány ACE inhibitory, nebo sartany (AT 1 blokátory). Skupina ACE inhibitorů spolu se sartany byla nejčetněji uţívanou skupinou léků k léčbě hypertenze a potvrdila tak hypotézu. (poloţka č. 17) Cíl č. 5: Jaké procento léčených pacientů dosahuje referenčních hodnot normy krevního tlaku. V hypotéze jsem předpokládala, ţe více jak 40 % respondentů dosáhne referenčních hodnot normy krevního tlaku. Z výsledů vyšetření dosáhla více jak polovina respondentů vyhovujících hodnot krevního tlaku při léčbě. Hypotéza se potvrdila. (poloţka č. 31) 83

84 Návrhy na řešení zjištěných nedostatků Cílem průzkumného šetření bylo zmapovat současnou situaci v léčbě vysokého krevního tlaku. Vzhledem k velikosti souboru respondentů a jejich specifikaci nelze z výsledků vytvářet směrodatné závěry - k tomu slouţí epidemiologické studie mezinárodních rozměrů. Ze svého postavení zdravotní sestry nemůţu hodnotit ani práci lékařů a posuzovat jejich léčebné postupy. Chtěla jsem však poukázat na několik zásadních problémů, které léčbu vysokého tlaku provází. Nevýhoda tohoto onemocnění pro lékaře tkví v tom, ţe kromě diagnostiky a léčby choroby jsou v mnoha případech postaveni před nelehký úkol. Přesvědčit pacienta, ţe je nemocný a ţe je potřeba tuto nemoc, většinou doţivotně, léčit. Záludností hypertenze je fakt, ţe nemocní v počátku hypertenzní choroby nemají ţádné příznaky či bolestivé projevy. Je bezpodmínečně nutné získat důvěru pacienta a dostatkem srozumitelných informací ho přesvědčit, ţe je především v jeho zájmu k léčbě přistupovat zodpovědně. V dnešní rychlé době a při současné situaci ve zdravotnictví je jistě těţké vytvořit prostor pro vzájemný dialog. Ani nejnovější postupy v léčbě a vynálezy nových preparátů nepřesvědčí pacienta, aby svoje léky bral pravidelně, aby chodil na kontrolu k lékaři a snaţil se změnit svůj ţivotní styl. Bez spolupracujícího pacienta je účinná terapie hypertenze nemoţná. To by také mohl být důvod toho, proč ve statistikách a výzkumných studiích zůstává procento dobře zaléčených hypertoniků tak nízké. 84

85 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A PRAMENY BUREŠ,Jan,HORÁČEK,Jiří a pořad.základy vnitřního lékařství.1.vyd,praha:galén a UK Copyright 2003, 870s.ISBN CÍFKOVÁ,Renata,FILIPOVSKÝ,Jan,GRUNDMANN,Milan,HORKÝ,Karel, WIDIMSKÝ,Jiří sr.widimský,jiří jr.časopis Hypertenze Vyd. VIDA99 Plzeň s.r.o. VIII.ročník 2/2005 ISSN: Časopis České internistické společnosti a Slovenskej intenistickej spoločnosti Vnitřní lékařství,ročník 54,leden2008,č.1.ISSN X IVANOVÁ,Kateřina,JUŘÍČKOVÁ,Lubica.Písemná práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením.olomouc:lf UP, s.ISBN LULLMANN,Heinz, MOHR,Klaus, WEHLING,Martin, WEKE,Maxmilián MUHL- BACHOVÁ,Elfrída, Farmakologie a toxikologie-překlad 15., zcela přepracovaného vydání,vyd: Grada Publishing a.s., s.ISBN , MAREK,Josef a kol.farmakoterapie vnitřních nemocí.3. přeprac. a dopl.vyd.praha:grada Publishing.a.s.2005, 755s.ISBN PLACHETA,Zdeněk,SIEGELOVÁ,Jarmila,ŠTEJFA,Miloš a spluprac Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi,vyd.grada Pulishing,spol.s.r.o 1999,276s.ISBN SCHOTT,Heinz. Kronika medicíny.vyd.fortuna Print s.r.o s.isbn ŠTEJFA,Miloš a spoluprac.kardiologie.3.přeprac. a dopl.vyd.praha:grada Publishing a.s.2007,703s.isbn WIDIMSKÝ,Jiří a kol.hypertenze.vyd.triton: s.isbn WIDIMSKÝ,Jiří. 50 let historie léčby hypertenze. vyd.triton,praha, s.ISBN ADVANCE studie [online] dostupné na: < ALLHAT studie [online] dostupné na: < ASCOT studie [online] dostupné na: < BMI merrylinka [online] dostupné na: < 85

86 Měření krevního tlaku. Obrázek č. 1 [online] dostupné na: < MONICA studie [online] dostupné na: < MRC studie [online] dostupné na: < PPAR [online] dostupné na: < - Archiv - Podobné stránky Prof. Vančura [online] dostupné na: < Přístroj k ambulantnímu měření TK. Obrázek č.7 [online] dostupné na: < Samuel Siegfried von Basch. Obrázek č.4 [online] dostupné na: < SARTANY [online] dostupné na: < Scipione Riva Rocci. Obrázek č. 2 [online] dostupné na: < Seznam zdravotnických výkonů, vyhláška MZ ČR 439/2008Sb Sfygmomanometr. Obrázek č. 3 [online] dostupné na: < SHEP studie [online] dostupné na: < Sphygmomanometer. Obrázek č. 5 [online] dostupné na: < TM- 2421/2430. Obrázek č. 8 [online] dostupné na: < VALUE studie [online] dostupné na: < WPW syndrom dostupné na Závislost TK a infarktu myokardu. Obrázek č. 6 [online] dostupné na: < 86

87 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Ľudmila Rybová Instituce: Katedra ošetřovatelství LF Masarykovy univerzity Brno Název práce: Pohled do historie léčby hypertenze a její současné trendy Vedoucí práce: MVDr. Leoš Landa PhD. Počet stran: 118 Počet příloh: 9 Rok obhajoby: 2009 Klíčová slova: hypertenze, historie, léčba Bakalářská práce je zaměřena na hypertenzi jako onemocnění nejen moderní doby. Teoretická část je věnována historii diagnostiky a léčby hypertenze v různých časových obdobích. Zabývá se vývojem farmak a léčebných postupů aţ k současné strategii její prevence, diagnostiky a léčby. Část praktická je zaměřena na aktuální směry a nově doporučené postupy v léčbě nemoci. Zabývá se problémem informovanosti pacienta a jeho spolupráce s lékařem. Smyslem práce bylo zdůraznit skutečnost, ţe odbornost lékaře, a spolupráce informovaného pacienta je základní podmínkou dobře fungující léčby současnosti. 87

88 ABSTRACT Author s full name: Ľudmila Rybová Institution: Title of the Thesis: Thesis Supervisor: Department of Nursing, Faculty of Medicine, Masaryk University Brno The history of the hypertension treatement and it's present trends. MVDr. Leoš Landa PhD. Number of pages: 118 Number of attachments: 9 The year of thesis defense: 2009 Key words: hypertension, history, treatment This Bachelor s Thesis focuses on hypertension as a disease not only of modern times but in history as well. The theoretical part concentrates on the history of hypertension diagnosis and its treatment over various time periods. It focuses on the development of pharmaceuticals and treating procedures as well as on current strategies of its prevention, diagnosis, and treatment.the practical part concentrates on the latest strategies and newly recommended procedures of hypertension treatment. It deals with the problem of a patient s awareness and his/her cooperation with a doctor. The aim of the thesis is to emphasize the fact that a doctor s qualifications as well as the cooperation of a well-informed patient are basic conditions these days of a properly functioning treatment. 88

89 SEZNAM TABULEK Tab. 1: Respondenti podle pohlaví 45 Tab. 2: Respondenti podle věku 46 Tab. 3: Respondenti podle kouření 47 Tab. 4: Respondenti podle BMI 48 Tab. 5: Respondenti podle bydliště...49 Tab. 6: Respondenti podle vzdělání..50 Tab. 7: Respondenti podle výskytu vysokého krevního tlaku v rodině. 51 Tab. 8: Respondenti podle délky léčby..52 Tab. 9: Respondenti podle způsobu léčby.53 Tab. 10: Respondenti dle kontroly krevního tlaku měřením..54 Tab. 11: Respondenti podle intervalu měření tlaku u lékaře.55 Tab. 12: Respondenti podle odbornosti lékaře...56 Tab. 13: Respondenti dle poučení..57 Tab. 14: Respondenti podle osoby, která podala informace..58 Tab. 15: Respondenti podle aktivního vyhledávání informací..59. Tab. 16: Nejvíc uţívané skupiny léků 60 Tab. 17: Respondenti podle vybraných skupin léků..61 Tab. 18: Respondenti podle počtu uţívaných léků 62 Tab. 19: Respondenti podle doby uţití léků..63 Tab. 20: Respondenti podle uţívání předepsané léčby..64 Tab. 21: Respondenti podle subjektivního pocitu.65 Tab. 22: Respondenti podle přítomnosti neţádoucích účinků léků...66 Tab. 23: Respondenti podle poučení lékařem 67 Tab. 24: Respondenti podle dodrţování reţimových opatření..68 Tab. 25: Respondenti podle zaměstnání 69 Tab. 26: Respondenti podle pracovního zařazení..70 Tab. 27: Respondenti podle pracovního stresu..71 Tab. 28: Respondenti podle pracovní doby...72 Tab. 29: Respondenti podle spokojenosti..73 Tab. 30: Respondenti podle výhrad k zdravotníkům...74 Tab. 31: Respondenti podle výsledku měření 75 89

90 SEZNAM GRAFŮ Graf 1: Respondenti podle pohlaví Graf 2: Respondenti podle věku Graf 3: Respondenti podle kouření Graf 4: Respondenti podle BMI.. 48 Graf 5: Respondenti podle bydliště Graf 6: Respondenti podle vzdělání Graf 7: Respondenti podle výskytu vysokého krevního tlaku v rodině.. 51 Graf 8: Respondenti podle délky léčby Graf 9: Respondenti podle způsobu léčby Graf 10: Respondenti dle kontroly krevního tlaku měřením...54 Graf 11: Respondenti podle intervalu měření tlaku u lékaře...55 Graf 12: Respondenti podle odbornosti lékaře Graf 13: Respondenti dle poučení Graf 14: Respondenti podle osoby, která podala informace...58 Graf 15: Respondenti podle aktivního vyhledávání informací...59 Graf 16: Nejvíc uţívané skupiny léků Graf 17: Respondenti podle vybraných skupin léků...61 Graf 18: Respondenti podle počtu uţívaných léků Graf 19: Respondenti podle doby uţití léků...63 Graf 20: Respondenti podle uţívání předepsané léčby...64 Graf 21: Respondenti podle subjektivního pocitu Graf 22: Respondenti podle přítomnosti neţádoucích účinků léků Graf 23: Respondenti podle poučení lékařem Graf 24: Respondenti podle dodrţování reţimových opatření Graf 25: Respondenti podle zaměstnání Graf 26: Respondenti podle pracovního zařazení Graf 27: Respondenti podle pracovního stresu...71 Graf 28: Respondenti podle pracovní doby Graf 29: Respondenti podle spokojenosti...73 Graf 30: Respondenti podle výhrad k zdravotníkům Graf 31: Respondenti podle výsledku měření

91 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: první měření TK Obrázek 2: Scipione Riva Rocci ( ) Obrázek 3: sfygmomanometr Obrázek 4: Samuel Siegfried von Basch ( ) Obrázek 5: sphygmomanometer Obrázek 6: spojitost TK s infarktem myokardu Obrázek 7: přístroj k ambulantnímu měření TK Obrázek 8: připojení přístroje během vyšetření

92 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK Abs.č. ACE ADVANCE- ALLHAT AMTK ASCOT AT AV BKK ČR FDA ICHS IM ISH KFDR mm Hg MONICA MRC MZ NHANES PPAR RAAS Rel.č. SHEP STOP TK USA VALUE WHO WPW absolutní četnost angiotensin konvertující - enzym The Action in Diabetes and Vascular disease: preterax and diaicron - MR Controlled Evalution) Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ambulantní měření krevního tlaku Anglo - Scandinavian Cardiac Outcomes Trial angiotensin atrio - ventrikulární blokátory kalciového kanálu Česká Republika Food and Drug Administration ischemická choroba srdeční infarkt myokardu International Society of Hypertension Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace milimetrů rtuti MONItoring of Trends and Determinants in CArdiovascular Dieases Medical Research Council ministerstvo zdravotnictví National Health and Nutrition Examination Survey peroxisome proliferator activated receptors receptory aktivované proliferátory renin- angiotenzin- aldosteron relativní četnost Systolic Hypertension in the Elderly Program Swedish Trial in Old Patients tlak krve United States of America Valsartan verzus amlodipin World Health Organization Wolf Parkinson - White, 92

93 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Historie měření krevního tlaku- obrázky...94 Příloha č. 2: Hodnocení Body Mass Index...97 Příloha č. 3.: Vztah TK a výskytu IM...98 Příloha č. 4: Přísroj k ambulantnímu měření krevního tlaku model TM Příloha č. 5: Doporučení České společnosti pro hypertenzi - Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze Příloha č. 6: Mechanizmus účinků ACE inhibitorů a sartanů..111 Příloha č. 7: Dotazník 113 Příloha č. 8: Ţádost o umoţnění sběru informací v souvislosti s diplomovou prací Příloha č. 9: Výstupní protokol z vyšetření 24hodinového AMTK

94 Příloha č. 1.: Historie měření krevního tlaku - obrázky Obrázek 1: první měření TK

95 Příloha č. 1 pokračování Obrázek 2: Scipione Riva Rocci ( ) 127 Obrázek 3: sfygmomanometr medicina.unica.it/biblio/lesson8.htm 95

96 Příloha č. 1 pokračování Obrázek 4: Samuel Siegfried von Basch ( ) 129 Obrázek 5: sphygmomanometer de.wikipedia.org/wiki/samuel_siegfried_karl_v

97 Příloha č. 2.: Hodnoty BMI 131 BMI = hmotnost [kg] / výška [m] 2. Hmotnost se uvádí v kilogramech, výška v metrech BMI Kategorie Zdravotní rizika méně neţ 18,5 podváha vysoká 18,5-24,9 normální váha minimální 25-29,9 nadváha středně vysoká 30-34,9 obezita 1. stupně vysoká 35-39,9 velká obezita 2. stupně vysoká 40 a více klinická obezita velmi vysoká

98 Příloha č. 3.: Vztah TK a výskytu IM Obrázek 6 spojitost TK s infarktem myokardu

99 Příloha č. 4.: Přístroj k ambulantnímu měření krevního tlaku model TM- 2421/2430 Obrázek 7: přístroj k ambulantnímu měření TK 133 Obrázek 8: připojení přístroje během vyšetření

100 Příloha č. 5.: Doporučení České společnosti pro hypertenzi verze 2007 Verze v plném znění na nebo časopis Vnitřní lékařství, roč. 54, leden 2008č.1 str Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze verze Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Doporučené postupy vycházejí ze soudobých poznatků lékařské vědy a považují se za postupy lege artis. Jedná se však o doporučení, nikoliv předpisy, proto je nutný individuální přístup u každého nemocného. Ošetřující lékař může použít jiný postup, musí však v dokumentaci řádně zdůvodnit, proč se od doporučeného postupu odchýlil. Jiří Widimský jr(1), Renata Cífková(2), Jindřich Špinar(3), Jan Filipovský(4), Milan Grundmann(5),Karel Horký(6), Aleš Linhart(6), Václav Monhart(7), Hana Rosolová(4), Miroslav Souček(8),Jiří Vítovec(9), Jiří Widimský sr.(10) za Českou společnost pro hypertenzi (1)Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha, (2)Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, (3)Interní kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Brno, (4)II. interní klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Plzeň, (5)Ústav klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, (6)II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha, (7)Interní klinika 1. lékařské fakulty a ústřední vojenská nemocnice, Praha, (8)II. interní klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno, (9)I. interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno (10)Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 100

101 Příloha č. 5 pokračování Tabulka I Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (v mm Hg) Kategorie Systolický tlak Diastolický tlak Optimální < 120 < 80 Normální Vysoký normální Hypertenze 1. stupně (mírná) Hypertenze 2. stupně (středně závaţná) Hypertenze 3. stupně (závaţná) Izolovaná systolická hypertenze 140 < 90 Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhoţ pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci Hypertenze zařadit pacienta do vyšší kategorie. Rovněţ u systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnot systolického tlaku ve výše uvedených stupních za předpokladu, ţe diastolický tlak je vţdy niţší neţ 90 mm Hg. Tabulka II Hodnoty krevního tlaku (v mm Hg) užívané k definici hypertenze při různých typech měření Systolický tlak Diastolický tlak Měření TK v ordinaci hodinové monitorování průměr v denní době průměr v noční době Měření TK v domácích podmínkách

102 Příloha č. 5 pokračování Tabulka III Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE Věk Pohlaví Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/hdl-cholesterol Poškození cílových orgánů/subklinické orgánové poškození Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: kritéria podle Sokolowa- Lyonse > 38 mm; Cornella > mm x ms; echokardiogram: index hmotnosti levé komory M 125, Ţ 110 g/m2) Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie společné karotidy nebo přítomnost aterosklerotického plátu) 0,9 mm Aortální (karotidofemorální) rychlost pulsové vlny nad 12 m/sec Poměr kotníkového/brachiálního TK pod 0,9 Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M , Ţ mol/l) Nízká glomerulární filtrace (< 60 ml/min/1,73 m2, 1,3 ml/s/1,73 m2) Mikroalbuminurie ( mg/24 hod. nebo poměr albumin/kreatinin M 22, Ţ 31 mg/g kreatinin) Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, tranzitorní ischemická ataka Postižení srdce: infarkt myokardu, angina pectoris, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ţ > 124 Postižení periferních tepen Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily M muţi, Ţ-ţeny 102

103 Příloha č. 5 pokračování TabulkaIV Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků Anamnéza včetně rodinné, gynekologické vyšetření Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen Vhodná u některých skupin TK v domácím prostř. a 24hod.monitor.TK Poměr TK kotník/paţe TK vsedě, ve stoje na obou horních končetinách Ultrazvukové vyšetření karotických tepen při 1. vyšetření Vyšetření moče a močového sediment Echokardiografie SNa, SK, SKreat, kyselina močová v séru, glykemie Proteinurie kvantitativněv případě pozitivity vyš. t testovacími prouţky Vypočtená glomerulární filtrace /GF/ Oční pozadí u závaţné hypertenze (podle Cockrofta-Gaulta*) Mikroalbuminurie (testovacími prouţky)** Vyšetření lipidového spektra (celkový cholesterol, Glykemická křivka v případě glykemie, nalačno nad 5,6 mmol/l HDL-cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol) Hemoglobin, hematokrit Vyšetření aortální (karotidofemorální) rychlosti p pulsové vlny v případě dostupnosti Ekg *Výpočet GF (Clearencekr. podle Cockcrofta-Gaulta: CLkr (ml/s) = (140 věk) tělesná hmotnost/49 Pkr v mol/l (u ţen vypočtenou hodnotu násobíme faktorem 0,85); **V případě pozitivity mikroalbuminurie je nutné vyšetřit mikroalbumin v přepočtu na kreatinin v moči (mg/gkr.) Tabulka V Nefarmakologická léčba hypertenze Zanechání kouření Sníţení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou Dostatečná tělesná aktivita (30 45 min 3 4 týdně) Sníţení nadměrné konzumace alkoholu (u muţů do 30 g/den, u ţen do 20 g/den) Omezení příjmu soli do 5 6 g/den Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a sníţení celkového příjmu tuků, zejména nasycených Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy u citlivých ţen, příp. Steroidní antikoncepce Poznámka: TK mohou zvyšovat i některé drogy (amfetamin,lsd,kokain,extáze) 103

104 Příloha č. 5 pokračování Tabulka VI Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze TK 180/110 mm Hg opakovaně při jednom vyšetření: léčba ihned TK / mm Hg opakovaně: léčbu zahájit do 1 měsíce, při subklinickém orgánovém poškození, Manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndrome či SCORE 5 % ihned TK /90 94 mm Hg opakovaně: s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícího TK 140/90 mm Hg farmakologická léčba; v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění, SCORE 5 %, diabetes mellitus nebo metabolického syndromu farmakologickou léčbu zahájit do jednoho měsíce TK /85 89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do jednoho měsíce v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, diabetes mellitus, metabolického syndromu a SCORE-5% TabulkaVII Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba všech reverzibilních rizikových faktorů přidruţených onemocnění zvýšeného TK Cíle léčby hypertenze Cílový TK: < 140/90 mm Hg u všech hypertoniků (niţší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány) < 130/80 mm Hg u diabetiků,metabolického syndromu, SCORE > 5 %, renální dysfunkce, proteinurie, po infarktu myokardu, po CMP STK < 140 mm Hg je obtíţné dosáhnout, zejména u starších osob, DTK < 70 mm Hg je třeba léčbu individuálně upravovat 104

105 Příloha č. 5 pokračování Tabulka VIII Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv Skupina Stavy podporující jejich užití Kontraindikace Antihypertenziv Absolutní Relativní Diuretika Srdeční selhání, Dna, Těhotenství, (thiazidová) Hypertenze u starších osob, Metabolický syndrom, Izolovaná systolická hypertenze, Diabetes mellitus, Hypertenze u osob afrického původu Porucha glukózové tolerance Diuretika Renální insuficience, Těhotenství, (kličková) Srdeční selhání Metabolický syndrom, Diabetes mellitus, Porucha glukózové tolerance Diuretika Srdeční selhání, Renální selhání, Těhotenství (antagonisté Pacienti po infarktu myokardu, Hyperkalemie aldosteronu) Rezistentní hypertenze, Primární aldosteronismus Betablokátory Angina pectoris, Astma, Chronická obstrukční Stav po infarktu myokardu srdeční A V blok plicní nemoc selhání* (s titrací směrem nahoru), (stupeň 2 nebo 3) Ischemická choroba Těhotenství, dolních končetin, Tachyarytmie, Hyperkinetická cirkulace Sportovci a fyzicky aktivní pacienti, bradykardie < 50/min Blokátory Hypertenze starších osob, Tachyarytmie, kalciových kanálů Izolovaná systolická hypertenze, Městnavé srdeční selhání (dihydro- Angina pectoris, pyridinového typu) Hypertrofie LKS, Ischemická choroba dolních končetin, Aterosklerotické postiţení karotid, Těhotenství Blokátory Angina pectoris A-V blok (stupeň 2 nebo 3), kalciových kanálů Aterosklerotické postiţení karotid, Srdeční selhání (verapamil, Supraventrikulární tachykardie diltiazem) Inhibitory srdeční selhání, Těhotenství, Ţeny ve fertilním věku angiotenzin- Systolická dysfunkce levé komory, Hyperkalemie, bez účinné antikoncepce konvertujícího Stav po infarktu myokardu, Bilaterální stenóza enzymu (ACE-I) Hypertrofie levé komory srdeční, renálních tepen, Diabetická i nediabetická nefropatie, Angioneurotický edém Proteinurie/mikroalbuminurie, Ateroskleroza karotid, Fibrilace síní, Diabetes mellitus, Metabolický syndrome Blokátory Diabetická nefropatie, Těhotenství, Ţeny ve fertilním věku receptorů AT1- Proteinurie/mikroalbuminurie, Hyperkalemie, bez účinné antikoncepce Hypertrofie levé komory srdeční, Bilaterální stenóza renálních Srdeční selhání, fibrilace síní, tepen Stav po infarktu myokardu, Diabetes mellitus, Metabolický syndrom, Kašel při uţívání ACE-I A-V blok atrioventrikulární blok, * metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol 105

106 Příloha č. 5 pokračování Tabulka IX Indikace a kontraindikace alfa blokátorů a centrálně působících látek Skupina Stavy podporující jejich užití Kontraindikace absolutní Kontraindikace relativní antihypertenziv Alfablokátory Benigní hypertrofie prostaty, Ortostatická hypotenze Srdeční selhání těţká hypertenze, feochromocytom těhotenství Centrálně Těhotenství metyldopa Těhotenství Srdeční selhání působící látky (monoterapie i kombinace) (kromě metyldopy) Psychická tenze, úzkost, renální insuficience, Metabolické odchylky Tabulka X Vhodné indikace dvojkombinací/fixních kombinací ACE-I/blokátory AT1 + thiazidová diuretika: hypertenze + srdeční selhání, hypertenze + stav po CMP ACE-I/blokátory AT1 + BKK: hypertenze + ateroskleróza, hypertenze + nefropatie, metabolický syndrom, diabetes mellitus BKK + thiazidová diuretika: hypertenze starších osob ACE-I + betablokátory: hypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání* Alfablokátory + betablokátory: hypertenze + hypertrofie prostaty, hypertenze + zvýšená SNA, feochromocytom ACE-I + blokátory AT1: nefropatie s výraznou proteinurií metoprolol ZOK, karvediol, bisoprolol, nebivolol, SNA- sympatická nervová aktivita, BB- beta blokátor, ACEI- inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzyme Tabulka XI Vhodné trojkombinace antihypertenziv u závažné hypertenze ACE-I/blokátor AT1 + thiazidové diuretikum + blokátor kalciových kanálů (BKK) BKK dihydropiridinového typu + betablokátor (BB) + thiazidové diuretikum ACE-I/blokátor AT1 + thiazidové diuretikum + BB Alfablokátor + BB + thiazidové diuretikum ACE-I/blokátor AT1 + thiazidové diuretikum + centrálně působící látka Poznámka: Kombinace by vţdy měla obsahovat diuretikum 106

107 Příloha č. 5 pokračování Tabulka XII Přehled nejčastěji užívaných diuretik v léčbě hypertenze Název Denní dávkování Thiazidová a příbuzná diuretika Hydrochlorothiazid tbl. (6,5)*, 12,5 25 mg Chlorthalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg kaţdý druhý den Indapamid (0,625)*, 1,25 2,5 mg Metipamid 1,25 2,5 mg Kličková diuretika (jen při hypertenzi spojené sesrdečním selháním nebo u renální nedostatečnosti při sérovém kreatininu > 200 mol/l) Furosemid mg Kalium šetřící diuretika Amilorid** 5 10 mg Spironolakton*** 12,5 50 mg Eplerenon*** mg *Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv **Většinou v kombinaci s jinými diuretiky ***Především u chronického srdečního selhání v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hypertenze (dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce mg Tabulka XIII Přehled nejčastěji užívaných betablokátorů v léčbě hypertenze (v abecedním pořadí) Generický název Selektivní: Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol SR Nebivolol Selektivní s ISA: Acebutolol Celiprolol Neselektivní: Metipranolol* Neselektivní s ISA: Bopindolol S kombinovaným alfa i beta účinkem Carvedilol Labetalol* * v současné době v ČR nedostupný Denní dávkování mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg 2 12,5 25 mg mg 107

108 Příloha č. 5 pokračování Tabulka XIV Přehled blokátorů kalciových kanálů nejčastěji používaných u hypertenze (v abecedním pořadí) Léčivo Amlodipin Barnidipin Diltiazem retard, SR Felodipin Isradipin SRO Lacidipin Lercainidipin* Nifedipin GITS Nifedipin XL Nisoldipin Nitrendipin Nivaldipin Verapamil SR * v současné době v ČR nedostupný Denní dávka mg mg mg, mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg Tabulka XV Přehled ACE-I nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze v ČR (v abecedním pořadí) Generický název S dlouhým poločasem účinku Cilazapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Moexpril Perindopril arginin Perindopril erbumin Quinapril Ramipril Spirapril Trandolapril Se středním poločasem účinku Enalapril S krátkým poločasem účinku Captopril Denní dávkování 1 2,5 5 mg mg mg mg 1 7,5 15 mg mg mg mg* 1 2,5 10 mg 1 6 mg mg mg 3 12,5 50 mg * Dávkování 2 denně lze doporučit při dávce vyšší neţ 20 mg Tabulka XVI Přehled blokátorů AT1 nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze Generický název Denní dávkování Candesartan* 1 denně 8 32 mg Irbesartan* 1 denně mg Losartan 1 2 denně mg Olmesartan* 1 denně mg Telmisartan 1 denně mg Valsartan 1 denně mg Eprosartan* 1 denně mg * v současné době v ČR nedostupný 108

109 Příloha č. 5 pokračování Tabulka XVII Přehled alfablokátorů a centrálně (i periferně) působících látek nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze Generický název Alfablokátory Doxazosin Terazosin Centrálně působící látky Agonisté imidazolinových receptorů Moxonidin Rilmenidin Centrální alfa2-adrenergní agonisté Alfa-metyldopa Clonidin* Guanfacin* Přípravky s centrálním a periferním účinkem na alfa-receptory Urapidil Denní dávkování 1 denně 1 8 mg 1 denně 1 5 mg 1 denně 0,2 0,6 mg 1 2 denně 1 mg 2 3 denně mg 1 2 denně 0,25 0,50 mg 1 denně 1 2 mg 2 denně mg *v současnosti v ČR nedostupný 109

110 Příloha č. 5 pokračování IV. PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE V primární prevenci arteriální hypertenze se uplatňuje dosaţení ideální tělesné hmotnosti, omezení přívodu kalorií a tuků, omezení nadměrného přívodu sodíku a alkoholu (> 30 g/den), zvýšení fyzické aerobní aktivity. Zároveň intervenujeme i další rizikové factory ICHS, například kouření. Sekundární prevence spočívá v časném odhalení nemocných s existující hypertenzí (asi 1/3 pacientů o své hypertenzi neví). Lze toho dosáhnout nikoliv širokými populačními akcemi, ale měřením TK při kaţdé návštěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře a měřením TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici). Podle výsledků velkých metaanalýz účinná léčba hypertenze významně přispívá ke sníţení kardiovaskulární mortality (o 16 %) a cerebrovaskulární mortality (aţ o 42 %). Léčba hypertenze příznivě ovlivňuje mikroalbuminurii a proteinurii u renálních komplikací esenciální hypertenze a u nemocných s diabetes mellitus zpomaluje pokles renálních funkcí. V. DALŠÍ POSTUPY Pro zlepšení adherence pacientů prakticky k celoţivotní léčbě přispívá edukace pacientů, domácí měření TK a pouţívání dlouhodobě působících antihypertenziv, která jsou podávána jen jednou denně a mají dostatečný účinek po celých 24 hodin. Mohou tak příznivě ovlivnit zvýšený vznik cerebrovaskulárních příhod v pozdních nočních hodinách a koronárních příhod v ranních hodinách. Lázeňská léčba má jen nespecifický účinek daný změnou denního reţimu, stravování a fyzické aktivity. 110

111 Příloha č. 6 Mechanizmus účinků ACE inhibitorů a sartanů. Článek v plné verzi v časopisu Farmakoterapie 1/2009 s. 17nebo na Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.; MUDr. Jiří Slíva* III. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha; *Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Renin-angiotenzinový systém hraje naprosto klíčovou úlohu v regulaci hodnot tlaku krve (TK), a díky současnému ovlivnění aldosteronu navíc výrazně zasahuje i do homeostázy tekutin. Léčiva, která mají schopnost jeho aktivitu ovlivnit, jsou proto vyuţívána v léčbě hypertenze, srdečního selhání či chronického selhání ledvin. Renin (téţ angiotenzinogenáza), který stojí na počátku celé kaskády, je do krevního oběhu uvolňován na podkladě řady stimulů pocházejících z juxtaglomerulárních buněk ledviny. Renin uvolněný do krevního řečiště katalyzuje tvorbu angiotenzinu I z angiotenzinogenu, angiotenzin I je následně konvertován angiotenzinkonvertázou (enzymem konvertujícím angiotenzin ACE) na aktivní oktapeptid, angiotenzin II (obrázek 1). Právě tato molekula interaguje se svými receptory AT 1 a AT 2, čímţ je vyvolána vazokonstrikce, zvýšené vyplavení aldosteronu a uvolnění katecholaminů z dřeně nadledvin. V současné době jsou terapeuticky vyuţívány především látky blokující ACE, eventuálně blokátory angiotenzinových receptorů AT 1 (sartany). Inhibitory ACE sice zablokují primární přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II, avšak následně se zvýší koncentrace angiotenzinu I, který proto můţe být poté transformován alternativními cestami (non-ace kaskáda tkáňový aktivátor plazminogenu, katepsin G, chymáza, CAGE). Inhibitory ACE současně zabraňují degradaci vazodilatačně působícího bradykininu, čemuţ bývá přisuzován výskyt některých neţádoucích účinků (suchý kašel aj.). Naproti tomu sartany specificky blokují receptory AT 1 a podle některých autorů se lze domnívat, ţe jejich specificita můţe být i potenciální nevýhodou ve smyslu moţného ovlivnění příbuzných receptorových podtypů, které sice nejsou pro angiotenzin II pecifické, avšak na jeho přítomnost mohou rovněţ reagovat. Díky této vlastnosti zabraňuje vzniku angiotenzinu I z angiotenzinogenu.. 111

112 Vyšší hladiny reninu bývají dávány do souvislosti s vyšším rizikem úmrtí na infarkt myokardu či cévní mozkové příhody (obrázek 2), a jeho plazmatickou aktivitu je proto vhodné co moţná nejúčinněji tlumit. První inhibitory reninu byly sice syntetizovány jiţ přibliţně před 30 lety (enalkiren, remikiren či zankiren), avšak pro své nevýhodné farmakokinetické vlastnosti a nízkou účinnost se nikdy nedostaly do běţného klinického uţívání. 112