Farmakoterapie kardiovaskulárního systému. Základní přehled

Transkript

1 Farmakoterapie kardiovaskulárního systému Základní přehled

2 Dělení léčiv dle působení na cílovou tkáň

3 Přehled látek Látky ovlivňující rytmus srdečního svalu Látky ovlivňující cévní systém jako celek Ostatní pomocné látky (diuretika, antitrombotika, hypolipidemika)

4 Látky ovlivňující rytmus srdečního svalu Antiarytmika (antidysrytmika) I. Třída - blokátory Na + kanálů II. Třída β-blokátory III. Třída - blokátory K + kanálů IV. Třída - blokátory Ca 2+ kanálů Ostatní: Kardioglykosidy, A 2 -agonisté-adenosin, Atropin (bradyarytmie)

5 Látky ovlivňující cévní systém jako celek Vazodilatancia Přímá Ca blokátory, nitráty, sidnoiminy, inhibitory fosfodiesteráz, β 2 SM Nepřímá AT 1 -antagonisté, inhibitory ACE, centr. α 2 agonisté, α 1 -antagonisté, 5HT 2a -antagonisté Vazokonstriktory Přímé katecholaminy (α 1 -agonisté) Nepřímé - inhibitory reuptake katecholaminů

6 Blokátory kalciových kanálů blokují Ca 2+ kanály v tunica muscularis v hladkosvalových buňkách cév, což vede k jejich relaxaci, vazodilataci a poklesu cévního odporu 1 st generation nifedipin (pouze retardovaný), verapamil, diltiazem 2 nd generation felodipin, isradipin, nitrendipin, nimodipin 3 rd generation amlodipin, lacidipin

7 Inhibitory angiotensinconvertujícího enzymu (ACEI) inhibici ACE dochází k útlumu celé osy RAS, což s sebou nese dva základní efekty: 1. prevence tvorby angiotenzinu II. významného vazokonstriktora přes své specifické AT 1 receptory 2. blokáda biodegradace bradykininu významné vazodilatační látky (ACE enzym je totiž také kinináza) captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, trandolapril, perindopril, ramipril, fosinopril

8 upraveno podle Bertram G. Katzung, Basic & Clinical Pharmacology

9 AT 1 antagonisté - sartany selektivní přímá blokáda AT 1 receptorů brání vazbě angiotenzinu II. efekt je podobný jako u ACEI, ale s menším výskytem nežádoucích účinků (role bradykininu) přesto se sartany a ACEI někdy kombinují pro jejich vzájemnou potenciaci losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan

10 Ostatní přímá vazodilatancia Látky uvolňující NO a aktivující cgmp Nitráty nitroglycerin, isosorbiddinitrát, isosorbid mononitrát Molsidomin Nitroprusid sodný dnes pouze i.v.

11 Ostatní pomocné látky Diuretika 4. Saluretika thiazidy (např. hydrochlorothiazid), indapamid, chlortalidon 3. Kličková furosemid, torasemid, kys.etakrynová K + šetřící amilorid, triamteren 5. spironolakton antagonista aldosteronu (1. Inhibitory karboanhydrázy acetazolamid) (2. Osmotická diuretika mannitol) (6. Aquaretika antagonisté ADH receptorů)

12 Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review. McGraw-Hill/Appleton & Lange; 6th edition (August 6, 2008)

13 Ostatní pomocné látky Hypolipidemika Látky snižující cholesterol absorbce pryskyřice, orlistat syntézy statiny simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin, lovastatin, pravastatin, kys.nikotinová+laropiprant eliminace - probukol Látky snižující triglyceridy syntézy - kys.nikotinová+laropiprant Potlačení konverze - fibráty

14 Ostatní pomocné látky Léčiva poruch srážlivosti krve Antikoagulancia Přímá heparin, nízk.štěpy (LMWH) enoxaparin, nadroparin, dalteparin, bemiparin, hirudin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban Nepřímá kumariny - warfarin, vyvazovače Ca 2+ Trombolytika (fibrinolytika) Aktivátory plasminogenu Nespecifické streptokináza, urokináza Specifické altepláza, anistrepláza Antiagregancia kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tiklopidin, sulfinpyrazon, sulodexid

15 Dělení léčiv dle typu kardiovaskulárního onemocnění

16 Srdeční selhání

17 Patofyziologie SS = stav, kdy srdce není schopno plnit svou funkci pumpy krve v rozsahu přiměřeném nárokům organismu charakterizované ejekční frakce = TV/EDV a koronární rezervy Pravostranné (tělo) / levostranné (plíce) - městnání Důsledek vleklé SN: Dopředné (systolické, ejekční) tlakové přetížení(hypertenze,stenózy), objemové přetížení (insuficience), kardiomyopatie tepový výdej Zpětné (diastolické, plnící) kardiomyopatie (nepoddajná svalovina) diastolické plnění Kompenzační mechanismy Akt. Sympatiku vasokonstrikce přes adrenerg.rec Akt. RAS vasokonstrikce přes AT 1, retence Na + Akt. ADH retence vody

18 Hlavní příčiny vzniku srdečního selhání Ischemická choroba srdeční včetně prodělaného akutního infarktu Vysoký krevní tlak Dilatační kardiomyopatie Chlopenní vady Akutní myokarditis zánět srdečního svalu vyvolaný například virovou infekcí. 18

19 Tab. 2: Funkční klasifikace srdečního selhání podle New York Heart Association (NYHA). Modifikace z roku 1994 NYHA definice Třída I Bez omezení činnosti. Každodenní námaha nepůsobí pocit vyčerpání, palpitace nebo AP. činnost Nemocní zvládnou práci, jako je shrabování sněhu, rekreační hru odbíjené či lyžování, běh 8 km/hod.. Třída II Menší omezení tělesné Nemocní zvládnou práci činnosti. Každodenní námaha na zahradě, se-xuální život vyčerpává, způsobuje bez omezení, chůzi 6 dušnost, palpitace nebo AP. km/hod. Třída III Třída IV Značné omezení tělesné činnosti. Již nevelká námaha vede k vyčerpání, dušnosti, palpitacím nebo anginózním bolestem. V klidu bez obtíží. Obtíže při jakékoliv tělesné činnosti invalidizují. Dušnost, Nemocní zvládnou základní domácí práce, obléknou se bez obtíží, chůzi 4 km/hod. Nemocní mají klidové obtíže a jsou neschopni palpitace nebo AP se objevují samostatného života. i v klidu. VO2 max (orientačně) >20 ml/kg/min ml/kg/min ml/kg/min <10 ml/kg/min FARMAKOLOGICKÝ ÚSTAV 1.LF UK 19

20 Přehled léčiv ACEI Sartany antagonisté AT1 rec. Diuretika Vybrané BB kardiosel. bez ISA - metoprolol, bisoprolol, karvedilol, nebivolol, betaxolol Přímá vazodilatancia ftalaziny, nitráty + inotropní látky (význam pouze u aktuního SS!!!) Inhibitory PDE III. amrinon, milrinon Akutně i β 1 SM dobutamin Ve výzkumu sentizitéry pro Ca 2+ - sulmazol, levosimendan, vesnarinon Kardiotonika digoxin

21 Farmakologické zásahy 1) nároků na myokard preload, afterload ACEI, sartany, vasodilatancia objemu cirkulující krve - DIU 2) kontraktility myokardu Kardiotonizace digoxin, akutně β 1 SM dobutamin, inhibitory PED III amrinon kvality srdeční akce na úkor kvantity - β 1 blokátory bez ISA

22 Místa zásahu terapie u srdečního selhání Inotropní látky Digoxin BB Srdeční selhání Snížený srd. výdej Plnícího tlaku LK Inhibitory reninu Vasodilatancia Aktivace sympatiku Vasokonstrikce Retence vody a Na + BB Diuretika Remodelace myokardu 22

23 Strategie léčby chronického srdečního selhání STUPEŇ ZÁVAŽNOSTI LÉK VOLBY 1. Asymptomatická dysfunkce LK neischemické ACEI etiologie (NYHA I, EF 20 40%) 2. Asymptomatická dysfunkce LK ischemické etiologie ACEI + BB+ ASA (NYHA I, EF 20 40%) 3. Symptomatická diastolická dysfunkce neischemické ACEI + diuretika (BB?, Verapamil?) etiologie (NYHA II-III, EF > 40%) 4. Symptomatická diastolická dysfunkce ischemické ACEI + BB + ASA + diuretika etiologie (NYHA II III, EF > 40%) 5. NYHA II III, EF 20 40% ACEI + BB + diuretika (Digitalis při fibrilaci síní a /nebo III. ozvě) 6. NYHA II III, EF < 20% ACEI + BB + diuretika + digitalis + spironolacton (antikoagulace?) 7. NYHA IV ACEI + BB + diuretika + digitalis + spi-ronolacton + nitráty? + antikoagulace? + dopamin? (dobutamin, ivabradin) 8. NYHA IV, EF < 20%, VO2max < 14 ml/min/kg, věk Pravděpodobný kandidát srdeční < 60 let transplantace ACE-I = inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, BB = betablokátory, ASA = kyselina acetylosalicylová 23 T

24 Ischemická choroba srdeční Akutní vs. chronické formy

25 Fyziologie Koronární rezerva schopnost koronárek snížit odpor až na 1/5 normálu, čím se zvýší fázický průtok 4-5 krát Fyziologické regulace: Metabolické faktory - O 2 camp adenosin, laktát Endoteliální dil. faktory ACH, Histamin, bradikinin Neurohumorální faktory katecholaminy (α 1 - epikardiální,β 2- subendokardiální) Koronární insuficience neschonost koronárek přizpůsobit se metabolickým nárokům myokardu

26 Patofyziologie charakteristické je koronárního průtoku a ischemie Koronární průtok závisí na: Perfuzním tlaku, tj. diast. tlak v aortě čím je, tím je rezistence koronárek negativní působení aortální stenózy či hypertenze zvl. s diastolickou hodnotou nad 100mmHg Době trvání diastoly čím kratší, tím horší průtok negativní tachyarytmie Rezistenci koronárek čím, tím průtok i koronární rezerva negativní dopady aterosklerózy Stabilní, variantní (Prinzmetalová), němá, nestabilní AP (patří mezi akutní koronární syndromy) Léčba vždy závisí na individuálních faktorech u konkrétního pacienta farmakol.i nefarmakol zásahy (PCI, KCH revaskularizace)!!!

27 Přehled léčiv chronické ICHS β-blokátory různé (kardioselektivní bez ISA stav post AIM) základ léčby chronických forem ICHS! Léčiva uvolňující NO Nitráty NG, isosorbiddinitrát Sidnoiminy molsidomin Nitroprussid sodný Blokátory vápníkových kanálů I.gen.-nifedipin, verapamil, diltiazem II.gen.-felodipin, isradipin III.gen.-amlodipin, lacidipin Nevazodilatační adjuvantní léčiva trimetazidin, ASA, tiklopidin, klopidogrel

28 Farmakologické zásahy 1) spotřeby O 2 myokardem= metabolických nároků myok. FS a afterloadu BB, verapamil preloadu CaB, nitráty, sidnoiminy 2) nabídky O 2 myokardu= průtoku ischemickým myokardem koronárního průsvitu - CaB, nitráty, sidnoiminy Zlepšení reol.vlastností krve protidestičkové léky nebo antikoagulancia, trimetazidin, pentoxyfilin+hypolip., FS, prodloužení diastoly - BB

29 Cílení farmakoterapie na komorbidity při chronické ICHS Arteriální hypertenze antihypertenzíva Arterioskleróza hypolipidemika Angina pectoris antianginózní léky Stavy po IM antiagregancia, antikoagulancia, ACE-I, betablokátory, statiny Závažné arytmie, fibrilace síní antiarytmika Srdeční nedostatečnost BB, ACEI resp. AT II (nesmí se kombinovat)(arb) blokátory, vzácně srdeční glykosidy 29

30 Hypertenze

31 Fyziologická regulace v kardiovaskulárním systému

32 Patofyziologie 2 základní mechanismy vzniku: Hyperdynamická h. - MSV vzniká v důsledku FS nebo objemu krve neg. role katecholaminů, T3+T4, kortizol, aldosteron, pohl.hormony Hyperrezistentní h. - CPO vzniká v důsledku perif. vazokonstrikce, zvýšená konc. AT2 v plasmě - neg. role sympatiku, zvýšené viskozity krve ARTERIÁLNÍ TLAK = MSV x CPO

33 Základní pojmy H = trvalé zvýšení kr.tlaku nad 140/90mmHg Dle výše systolického/diastolického TK Mírná h / mmhg Středně závažná h / mmhg Těžká h.- nad 180 / nad 110 mmhg Dle etiologie (celková prevalence 25%) Primární (=esenciální) nad 90% Sekundární - renální, endokrinní, těhotenská 5-10% Dle závažnosti I. Stadium bez orgánových změn II. Stadium remodelace myokardu 1.org.změny III. Stadium důsledky org. změn selhávání LS IV. Stadium maligní hypertenze fibroidní nekrózy arteriol

34 Strategie léčby hypertenze Bez komplikací S komplikacemi TK > 180 / 110 Farmakoterapie ihned Farmakoterapie ihned TK = / Farmakoterapie do 1 měsíce Farmakoterapie ihned TK = / Farmakoterapie do 3 měsíců Farmakoterapie do 1 měsíce TK = / Neléčit Farmakoterapie do 1 měsíce Komplikace Subklinické orgánové poškození Manifestní KVS nebo renální onemocnění DM Metabolický sy SCORE 5 % Pokud lze farmakoterapii odložit zkouší se nejprve nefarmakologická léčba Stop kouření Redukce hmotnosti u osob s nadváhou Fyzická aktivita aerobního charakteru Snížení příjmu alkoholu (do 30 g/den u mužů, do 20 g/den u žen) Restrikce soli (do 6 g/den) Konzumace ovoce a zeleniny 34

35 Score (bez korekce dle HDL) 35

36 Přehled antihypertenziv Diuretika Vasodilatancia CaB-dihydropyridiny+verapamil Látky ovlivňující RAS ACEI,AT 1 blok. Blokátory sympatiku (SL) α 1 - prazosin, doxazosin (pozor fenomén 1. dávky) β 1,2 neselektivní s ISA pindolol, bopindolol (dnes už ne!!!) bez ISA metipranolol, propranolol (vyjímečně) β 1 kardioselektivní s ISA acebutolol, celiprolol (u mladších pacientů) bez ISA atenolol, betaxolol, metoprolol, karvedilol. Centrální α 2 SM a agonisté I 1 receptorů alfa-metyldopa, (klonidin), rilmenidin, moxonidin, urapidil

37 FARMA- KOLO- GICKÉ ZÁSAHY Bertram G. Katzung, Basic & Clinical Pharmacology

38 Farmakoterapie hypertenze: Léky 1. volby Použití v monoterapii i kombinační léčbě Dostatek údajů (EBM) o snížení KVS morbidity a mortality ACE I AT1 blokátory (sartany) Diuretika Blokátory kalciového kanálu BB Léky 2. volby Použití pouze v kombinaci s léky 1. volby Alfablokátory Centrální antihypertenziva Přímá vazodilatancia (ostatní mimo BKK) 38

39 Dvojkombinace Vhodné kombinace silný antihypertenzní účinek Diuretikum (hl. thiazidové) + ACE I Diuretikum (hl. thiazidové) + sartan BKK + ACE I BKK + sartan BKK (dihydropyridin) + BB BB + alfablokátory (feochromocytom, hypertenze a BHP) Kombinace se slabším účinkem Diuretikum (hl. thiazidové) + BKK (vhodné u starších osob) ACE I + BB (vhodné u ICHS, stavu po IM, SS) ACE I + sartan (vhodné jen při renální dysfunkci s proteinurií) Méně vhodné kombinace Diuretikum (hl. thiazidové) + BB (metabolické NÚ) Nevhodné kombinace BB + BKK (verapamil, diltiazem) 39

40 Trojkombinace Součástí by mělo být diuretikum Vhodné kombinace ACE I + diuretikum (hl. thiazidové) + BKK Sartan + diuretikum (hl. thiazidové) + BKK Diuretikum (hl. thiazidové) + BKK (dihydropyridin) + BB ACE I + diuretikum (hl. thiazidové) + BB Sartan + diuretikum (hl. thiazidové) + BB ACE I + diuretikum (hl. thiazidové) + centrální antihypertenzivum Sartan + diuretikum (hl. thiazidové) + centrální antihypertenzivum BB + alfablokátor + diuretikum (hl. thiazidové) Rezistentní hypertenze přetrvává i při trojkombinaci (zahrnující diuretikum) Kombinace 4 a více Obvyklé příčiny Špatná compliance Obezita Sekundární hypertenze Léky zvyšující TK Expanze volumu v důsledku renální insuficience 40

41 Obecné indikace a kontrandikace u vybraných kardiovaskulárních polymorbidit v kombinaci s hypertenzí

42 Volba antihypertenziva: stavy podporující užití Thiazidy + analogy Kličková diuretika Antagonisté aldosteronu BB BKK (dihydropyridiny) SS, starší osoby, izolovaná systolická hypertenze SS, renální insuficience SS, stav po IM, rezistentní hypertenze, primární aldosteronizmus SS, AP, stav po IM, těhotenství, tachyarytmie Starší osoby, izolovaná systolická hypertenze, AP, hypertrofie LKS, ICHDK, těhotenství, AB, CHOPN BKK (verapamil, diltiazem) AP, supraventrikulární tachykardie ACE I Sartany Alfablokátoty SS, stav po IM, hypertrofie LKS, DM, metabolický sy, diabetická i nediabetická nefropatie SS, stav po IM, hypertrofie LKS, DM, metabolický sy, diabetická nefropatie, nesnášenlivost ACE I Benigní hyperplazie prostaty, těžká hypertenze, feochromocytom Methyldopa Těhotenství 42

43 Volba antihypertenziva: stavy vylučující užití Thiazidy + analogy Kličková diuretika KI relativní Těhotenství, DM, metabolický sy Těhotenství, DM, metabolický sy Antagonisté aldosteronu Těhotenství BB BKK (dihydropyridiny) BKK (verap., diltiazem) ACE I Sartany CHOPN, ICHDK, bradykardie Tachyarytmie, SS KI absolutní Dna, akutní nebo dekompenzované chronické ren. selhání Akutní renální selhání, hyperkalemie AB, A-V blok A-V blok, SS Těhotenství, hyperkalémie, oboustranná stenóza renálních tepen, angioedém Těhotenství, hyperkalémie, oboustranná stenóza renálních tepen Alfablokátoty SS Orthostatická hypertenze, těhotenství 43

44 Indikace a kontrandikace u vybraných polymorbidit Hypertenze kombinovaná s dyslipidémií I: BB s ISA, α 1 SL KI: thiazidy, BB bez ISA Hypertenze kombinovaná s astma bronchiale/chopn I: CaB KI: nesel. BB (bronchokonstrikce) Hypertenze kombinovaná se selháváním ledvin I: centrální SM-metyldopa, klonidin + minoxidil KI: BB, ACEI (zhoršení průtoku)

45 Indikace a kontrandikace u vybraných polymorbidit Hypertenze kombinovaná s DM I: ACEI, CaB KI: thiazidy, BB(prodlužují zotavení se z hypoglyk.) Hypertenze a deprese I: ACEI, CaB, sartany KI: BB (lipofilní - děsivé sny), centrálně působící Hypertenze kombinovaná s ICHDK I: CaB KI: neselektivní BB (blok. β 2 rec.-zhoršení prokrvení)

46 Indikace a kontrandikace u vybraných polymorbidit Hypertenze kombinovaná s BHP I: α-blokátory (nápomoc sv.relaxaci) KI: diuretika Hypertenze a hyperurikémie I: ACEI, BB, CaB, sartany, vybraná diuretika KI: thiazidová diu.,indapamid! (snižují exkreci urátu) Hypertenze a osteoporóza I: vše, z diuretik thiazidy (drží Ca 2+ v ECT) KI: kličková diuretika (zvýšená eliminace kalcia)

47 Děkuji za pozornost Snímky s číslem vpravo dole byly převzaty z modelové prezentace Farmakologického ústavu autorů Šíma, Horák, Hronová.