Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze verze 2007 Dle výboru ČSH. Jiří Vítovec

Transkript

1 Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze verze 2007 Dle výboru ČSH Jiří Vítovec

2

3 Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mmhg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze (ISH) také 3.stadia STK < DTK < < 90

4 Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze (mm Hg) STK DTK TK ve zdrav. zařízení TK v domácích podmínkách ABPM průměr za 24 hod. průměr v denní době průměr v noční době

5 Faktory ovlivňující prognózu I. Rizikové faktory Výše syst TK a diast TK Výše pulzního tlaku (ve stáří) Věk ( M>55 let; Ž>65 let) Kouření Dyslipidemie TC>5.0 mmol/l či LDL >3.0 mmol/l či HDL: M <1.0 mmol/l, Ž <1.2 mmol/l nebo TG >1.7 mmol/l Glykemie na lačno mmol/l nebo abnormalní ogtt Abdominální obesita (Obvod pasu >102cm (M), 88cm (Ž) Rodinná anamnéza časného KV onemocnění (M <55 years, Ž <65 years)

6 Faktory ovlivňující prognózu II. Subklinické postižení orgánů Hypertrofie LK srdeční EKG: Sokolow-Lyons > 38 mm (SV1 + RV5) Cornell > mm x ms ( [RaVL + SV3] ] * QRS v ms) ECHO: LVMI 125, Ž 110 g/m 2 Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie karotid 0,9 mm) nebo přítomnost plátu Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu M , Ž µmol/l Snížení kalkulované GF pod 60ml/min nebo clearence kreatininu pod 60ml/min Mikroalbuminurie mg/24 h poměr albumin/kreatinin M 2,5 Ž 3,5 mg/mmol

7 Faktory ovlivňující prognózu III. Diabetes Mellitus Glykemie na lačno 7.0 mmol/l Při opakovaných měřeních, nebo Prokázané renální onemocnění Renal disease: diabetic nephropathy; renal impairment (serum creatinine M >133, W >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h) pogtt >11.0 mmol/l Prokázané KVO Cerebrovascularní onem: ischemická CMP; hemoragická CMP; TIA Srdeční onemocnění: infarkt myokardu; angina pectoris; PTCA/CABG; srdeční selhání Periferní cévní onemocnění Pokročilá retinopatie: hemorhagie či exudaty, edém papily

8 Zahájení antihypertenzní léčby Rizikové faktory, poškození orgánů Normální TKs TKd Vysoce normální TKs TKd st HT TKs TKd st HT TKs TKd st HT TKs 180 TKd 110 Bez RF Bez intervence Bez intervence Změna životního stylu několik měsíců, pak farmakoterapie Změna životního stylu několik týdnů, pak farmakoterapie Změna životního stylu, farmakoterapie ihned 1-2 RF Změna životního stylu Změna životního stylu Změna životního stylu několik týdnů, pak farmakoterapie Změna životního stylu několik týdnů, pak farmakoterapie Změna životního stylu, farmakoterapie ihned 3 a více RF, MS, SOP, DM Diabetes Změna životního stylu Změna životního stylu Změna životního stylu a zvažovat farmakoterapii Změna životního stylu a farmakoterapie Změna životního stylu a farmakoterapie Změna životního stylu a farmakoterapie Změna životního stylu, farmakoterapie ihned KV či renální onemocnění Změna životního stylu, farmakoterapie ihned Změna životního stylu, farmakoterapie ihned Změna životního stylu, farmakoterapie ihned Změna životního stylu, farmakoterapie ihned Změna životního stylu, farmakoterapie ihned

9 Cíle léčby Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba: Cílový TK: - všech reverzibilních RF - přidružených onemocnění - zvýšeného TK - < 140/90 mmhg u všech hypertoniků - < 130/80 mmhg u diabetiků, metabolického sy, SCORE > 5%, renální dysfunkce, proteinurie, po infarktu myokardu, po CMP STK < 140 mmhg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osob DTK < 70 mmhg je třeba léčbu individuálně upravovat

10 Léčebné postupy Nefarmakologická léčba Farmakologická léčba

11 Nefarmakologická léčba hypertenze: i u vysoce norm TK ( /85-89 mmhg) zanechání kouření snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhy u osob s nadváhou a obezitou dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně) snížení nadměrné konzumace alkoholu omezení příjmu soli pod 5 g den zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen event. vysazení p.o. antikoncepce

12 Výběr antihypertenziv Hlavní přínos antihypertenzní léčby je založen na snížení TK!! Zůstává 5 základních skupin léků Nicméně v řadě klinických situací jsou některé léky díky EBM upřednostňovány oproti jiným β-blokátory, zejména v kombinaci s thiazidovými diuretiky by neměly býti preferovány u metabolického sy, diabetes mellitus (DM) či zvýšeného rizika DM Nejméně 70% nemocných s hypertenzí potřebuje pro kontrolu TK kombinační léčbu Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nízkých dávkách/nebo fixní kombinací/ při zahajování farmak. léčby HT preferujeme při TK > 160 a/nebo >100 mmhg

13 Výběr antihypertenziv by měl zohledňovat 1. Předchozí pozitivní či negativní zkušenost pacienta s daným lékem/skupinou 2. Účinek léku na přítomné KV rizikové faktory 3. Přítomnost poškození cílových orgánů, manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění či diabetes 4. Přítomnost kontraindikací daného léku 5. Potenciální interakce s jinými léky 6. Prioritní by měla býti účinnost a tolerance léku, avšak je nutno zvážit i náklady na léčbu

14 Výběr antihypertenziv v různých situacích:preferované látky Poškození cílových orgánů HyLK Asympt. AS MIA ACE-I, ARB, BVK BVK, ACE-I ACE-I, ARB Chron.onem.ledvin ACE-I, ARB

15 Výběr antihypertenziv v různých situacích:preferované látky Manifestní KV onemocnění I. Stav po CMP Stav po IM Dysfunkce LK Angina pectoris Srdeční selhání jakékoliv z 5 zákl.léků BB, ACE-I/ARB ACE-I BB, BVK ACE-I/ARB, BB, DIU, BAR

16 Výběr antihypertenziv v různých situacích:preferované látky Manifestní KV onemocnění II. Fibrilace síní paroxysmální permanentní Tachyarytmie CHRI/proteinurie ICHDK ARB, ACE-I BB, non-dhp BB ACE-I, ARB, kličková diuretika BVK

17 Výběr antihypertenziv v různých situacích: preferované látky Klinické stavy ISH (starší pts) Metabolický sy Diabetes mellitus Těhotenství Glaukom Kašel po ACE-I Diu, DHP ACE-I/ARB, BVK ACE-I/ARB methyldopa, BVK, BB BB ARB

18 Thiazidová Indikace: Diuretika srdeční selhání, hypertenze u starších osob, izolovaná systolická hypertenze, hypertenze u osob afrického původu Kontraindikace: absolutní: dna relativní: těhotenství, metabolický sy, porušená GT, diabetes mellitus

19 Diuretika Kličková Indikace: renální selhání, srdeční selhání Antagonisté aldosteronu (BRA) Indikace: srdeční selhání (SS), st.p. IM s EF LK; rezistentní hypertenze, prim. aldosteronismus Kontraindikace: absolutní: renální selhání, hyperkalemie

20 Název Přehled nejčastěji užívaných diuretik Thiazidová a příbuzná diuretika hydrochlorothiazid chlorthalidon indapamid metipamid Denní dávkování (6,25)*, 12,5-25 mg 12,5 mg denně nebo 25 mg ob den (0,625)*1,25-2,5 mg 0,625-1,25 mg Kličková diuretika (jen HT se CHSS nebo u CHRI při kreatininu > 200 µmol/l ) furosemid mg Kalium šetřící diuretika: amilorid** spironolakton*** eplerenon 5-10 mg 12,5-50 mg mg * Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertezív ** Většinou v kombinaci s jinými diuretiky, t.č. není dostupný v monoterapii *** Především u chronického srdečního selhání v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce mg

21 Betablokátory Indikace: angina pectoris, stavy po infarktu myokardu, srdeční selhání (BIS,CAR,MET( ZOK,NEB ) s titrací, těhotenství, tachyarytmie, glaukom Kontraindikace: absolutní: relativní: AV blok (stupeň 2 nebo 3), astma, CHOPN, ICHDK, bradykardie pod 50/min, metabolický sy, porušená gluk. tolerance, diabetes mell., sportovci a fyzicky aktivní

22 Přehled nejčastěji užívaných betablokátorů Generický název Denní dávkování. Selektivní: betaxolol 1 x mg bisoprolol 1 x 5-10 mg metoprolol 2 x mg metoprolol SR 1 x mg atenolol 2 x mg Selektivní s ISA: acebutolol 1 x mg Selektivní se stimulací β2 Celiprolol 1 x mg Selektivní s vazodilatačním účinkem: nebivolol 1 x 5-10 mg

23 Přehled nejčastěji užívaných betablokátorů Generický název Denní dávkování Neselektivní s ISA: bopindolol 1 x 1-2 mg S kombinovaným alfa i beta účinkem carvedilol 2 x 12,5-25mg labetalol /NND/ 2-3 x mg

24 Blokátory vápníkových kanálů Dihydropyridinového typu (DHP) Indikace: starší, ISH, angina pectoris, ischemická choroba dolních končetin, aterosklerotické postižení karotid, těhotenství, HLK, Kontraindikace: relativní: tachyarytmie, srdeční selhání

25 Blokátory vápníkových kanálů Verapamil, diltiazem non DHP Indikace: Kontraindikace: absolutní: relativní: angina pectoris, aterosklerotické postižení karotid, supraventrikulární tachykardie A-V blok (stupeň 2 nebo 3), srdeční selhání bradykardie pod 50/min, současné podávání s BB

26 Přehled nejčastěji uživaných BVK (v abecedním pořadí) Generický název Denní dávka. amlodipin 1x 5-10 mg barnidipin 1x mg diltiazem retard, SR 2x mg, 1x 240 mg felodipin ER 1x 5-10mg isradipin SRO 1x 5-10mg lacidipin 1x 2-6mg lercanidipin 1x 10-20mg nifedipin GITS 1x 30-60mg nifedipin XL 1x 40-80mg nisoldipin 2x 5-20mg nitrendipin 1x 10-20mg nivaldipin 1x 8-16mg verapamil SR 1x mg

27 Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEi) Indikace: srdeční selhání, dysfunkce LK, st.p.im, HLK, diabetická i nediabetická nefropatie, proteinurie/mikroalbuminurie, AS postižení karotid, fibrilace síní, metabolický sy, porušená glukozová tolerance, diabetes mellitus Kontraindikace: absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

28 Přehled nejčastěji užívaných ACE inhibitorů Generický název Denní dávkování. S dlouhým poločasem účinku benazepril 1 x2,5-10 mg cilazapril 1 x 2,5-5 mg fosinopril 1 x mg imidapril 1 x 5-20 mg lisinopril 1 x mg moexipril 1 x 7,5-15 mg perindopril 1 x 4-8 mg quinapril (chinapril) 1 x 5-20* mg ramipril 1 x 2,5-10mg spirapril 1 x 3-6 mg trandolapril 1 x 2-4 mg Se středním poločasem účinku enalapril 2 x 5-20 mg S krátkým poločasem účinku captopril 3 x 12,5-50 mg * Při dávce vyšší než 20 mg lze doporučit dávkování 2 x denně

29 Blokátory AT receptorů (ARB) 1 Indikace: srdeční selhání, st.p.im, diabetická nefropatie, proteinurie/mikroalbuminurie, hypertrofie LK, fibrilace síní, metabolický sy, porušená GT, diabetes mellitus, kašel při ACEi Kontraindikace: absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

30 Generický název Denní dávkování. losartan telmisartan valsartan candesartan irbesartan olmesartan eprosartan Přehled nejčastěji užívaných ARB 1-2x denně mg 1x denně mg 1-2x denně mg 1x denně 8-32 mg 1x denně mg 1x denně 10-40mg 1x denně mg

31 Alfa blokátory 1 Indikace: benigní hypertrofie prostaty, těžší formy hypertenze (v kombinační léčbě) Kontraindikace: absolutní: ortostatická hypotenze relativní: srdeční selhání

32 Přehled nejčastěji užívaných centrálně i periferně působících látek Generický název Denní dávkování Alfa blokátory doxazosin 1 x denn ě 1-8 mg terazosin 1x denn ě 1-5 mg Agonisté imidazolinových receptorů moxonidin 1x denn ě 0,2-0,6 mg rilmenidin 1-2x denn ě 1 mg

33 Přehled nejčastěji užívaných centrálně i periferně působících látek Generický název Centrální alfa 2 -adrenergní agonisté alfa-metyldopa clonidin (NND) guanfacin (NND) Denní dávkování 2-3x denně mg 1-2x denně 0,25-0,50 mg 1x denně 1-2 mg Látky s kombinovaným centrálním a periferním účinkem na alfa receptory urapidil 2x denně mg

34 Centrálně působící látky Indikace: hypertenze v graviditě metyldopa - může být podáván i v monoterapii hypertenze + psychická tenze zvýšená aktivita SNS hypertenze + renální insuficience hypertenze s metabolickými odchylkami

35 Kombinační léčba hypertenze Thiazidová diuretika β-blokátory ARB-sartany α- blokátory Ca blokátory ACE inhibitory

36 Kombinace základních antihypertenziv Ca blokátory Thiazidová diuretika ACE-I/ARB β-blokátory Non DHP + betablokátory = kontraindikace (vyjimka HOKM) ACE-I/ARB + betablokátory = kombinace volby u CHSS, ICHS ACE-I + ARB = kombinace volby u významné proteinurie

37 Dvojkombinace antihypertenziv Možné dvojkombinace ACE-I/ARB + BVK dlouhodobě působící ACEI/ARB + thiazidové diuretikum BB + DHP BVK dlouhodobě působící BVK + thiazidové diuretikum BB + diuretikum (nevhodná u DM a MS)

38 Dvojkombinace antihypertenziv: vhodné indikace ACEI/ARB + thiazidové diu: hypertenze + chronické srdeční selhání, hypertenze beze změn cílových orgánů, stav po CMP ACEI/ARB+BVK: hypertenze + ateroskleroza, hypertenze+ nefropatie, metabolický sy, diabetes mellitus BVK + thiazidové diu: hypertenze starších osob

39 Dvojkombinace antihypertenziv: vhodné indikace ACEI/ARB + BB: hypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání Alfa + Betablokátory: hypertenze + známky zvýšené SNA, feochromocytom ACEI + ARB: nefropatie s výraznou proteinurií

40 Vhodné trojkombinace antihypertenziv ACEI/ARB + BVK + thiazidové diu DHP + BB + thiazidové diu ACEI/ARB + BB + thiazidové diu Alfa-blokátor + BB + thiazidové diu ACEI/ARB + centr.působ.léky + thiazidové diu

41 Léčba hypertenze starších osob Cílový TK pod 140/90 mmhg Často nutná kombinační terapie Léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv Nevysazovat účinnou léčbu u osob nad 80 let Měřit TK vsedě i vstoje - ortostaza

42 Léčba hypertenze u diabetiků Nefarmakologická opatření, zvláště hmotnosti a příjem Na Cílová hodnota TK < 130/80 mmhg Antihypertenzní léčba vhodná u i vysokého normálního TK Blokáda RAS (ACEI nebo ARB) je jednoznačně preferovaná Často nutná kombinační terapie Mikroalbuminurie je indikací pro terapii (blokátor RAS) bez ohledu hodnoty TK Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů

43 Léčba hypertenze u chron.onem.ledvin Vysoké riziko KV příhod Cílová hodnota TK < 130/80 mmhg Ovlivnění proteinurie Antihypertenzní léčba vhodná i u vysokého normálního TK Blokáda RAS (ACEI nebo ARB, nebo i jejich kombinace) je preferovaná Při GFR < 1,0 ml/s jsou thiazidová diuretika často neúčinná, nutno zaměnit či přidat kličková diuretika Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčby

44 Léčba hypertenze u ICHS a srdečního selhání ICHS, stav po IM: BB, ACE-I/ARB Chronická ICHS, sy AP: BB, BVK Chronické srdeční selhání: ACE-I/ARB; BB; thiazidová/kličková diu; BRA(spironolakton/eplerenon) DHP u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze a/nebo anginy pectoris

45 Léčba hypertenze u CMP Stav po CMP: antihypertenzní léčba - snížení rizika recidiv CMP antihypertenzní léčba je indikována i u vysokého normálního TK; nejvíce dokladů o protektivitě CNS - ACE-I, ARB, DIU, BVK Akutní CMP: kontroverzní data stran antihypertenzní léčby, absence EBM Kognitivní poruchy: antihypertenzní léčba zpomaluje jejich rozvoj (nejvíce evidence pro BVK, ACE-I a ARB)

46 Léčba hypertenze u obezity/ms Metabolický sy- vysoké KV riziko, častá doprovodná onemocnění, poškození cílových orgánů Intenzivní nefarmakologická opatření Kombinační léčba u většiny případů Základem farmakologické léčby je blokáda RAS- ACEI/ARB, BVK, ev. i DIU v kombinacích Intervence dalších RF- hypolipidemika, PAD, antiobezitika

47 Pravidelné klinické kontroly U stabilizovaných hypertoniků: 1x za 3 měs. 1x za 6 měs. (při nízkém KV riziku a monoterapii) U komplikovaných a nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně terapie 1x za 4-6 týdnů Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot TK do 6 měs., odeslat ke specialistovi.

48 D ě kuji za pozornost