Ischemická choroba srdeční (ICHS)

Transkript

1 Ischemická choroba srdeční (ICHS) Akutní formy: Infarkt myokardu Náhlá smrt Nestabilní angina pectoris Chronické formy Různé formy (asi 6)

2 Angina pectoris (AP) Způsobena nedostatečným okysličením myokardiální tkáně a nerovnováhou mezi přísunem a potřebou kyslíku pro srdeční sval Příčiny stenóza (zúžení) koronární artérie způsobená buď aterosklerotickým uzávěrem nebo spastickým zúžením

3 Angina pectoris - léčba Cílem je zvýšit průtok krve (nabídku O2) a snížit potřebu prokrvení myokardu (spotřebu O2) Zvýšení průtoku koronární cévou (koronární vasodilatancia nitráty Snížení zátěže myokardu (snížení spotřeby kyslíku) antihypertenziva, beta-blokátory, Cablokátory 1. generace (verapamil, dilthiazem), nitráty - snižují návrat krve k srdci (snižují preload ) a navozují i vasodilataci arterií (snižují afterload )

4 Nitráty Organické nitráty relaxují hladké svalstvo cév, vyšší účinek ve venózním neý v arteriálním krevním řečišti snižují návrat krve k srdci (snižují preload ) a navozují i vasodilataci arterií (snižují afterload ) snižuje se práce srdce zlepšuje se kyslíková bilance srdce; zabraňují i koronárním spasmům Mechanismus účinku vazodilatace navozená zvýšením cyklického GMP vyvolávající látkou je NO (využití endogenního dilatačního mechanismu EDRF; aktivita závislá na SH skupinách) + snížení TXA2 (trombotic vasoconstrictor)

5

6

7

8

9 Antianginóza - pokračování Antagonisté Ca2+: Snižují spotřebu O2 myokardem protože snižují TK v aortě Katamfifilní der. účinkují v cévách i na srdci (verapamil, dilthiazem) = mají i kardiodepresivní účinky pozor!, ale využití v profylaxi AP Hydrofobní der. účinkují jen v arteriích (nifedipin, amlodipin, felidopin) lze i u srdečního selhávání Beta-blokátory: Inhibují tachykardii a snižují rychlost kontrakce myokardu, chrání srdce před nadměrnou spotřebou O2 při zátěži

10

11

12 Léčení záchvatu AP (nestabilní AP) Cílem zmírnění akutní bolesti a předejít vzniku infarktu myokardu Kys. Acetylosalicylová + zahájení antikoagulační léčby Nitráty (snižují bolest) rychle účinné Beta-blokátory (pokud není kontraindikace) nově antagonisté destičkových glykoproteinových receptorů IIb-IIIa (eptifibatid, tirofiban) Blokátory Ca2+ hydrofobní (u kontraindikace beta-blokátorů)

13 Profylaxe záchvatu (stabilní AP) Dlouhodobě Beta-blokátory (pokud není kontraindikace) + nitroglycerin při záchvatech + eventuálně dlouhodobě blokátory Ca2+ někdy + dlouhodobě působící nitráty u rezistencí AP - aktivátory K+ kanálu (nikorandil atp.)

14

15

16 ANTIHYPERTENZIVA Terapie vysokého tlaku krve (TK): nad 160/100 mmhg nebo vysoké riziko ihned nasadit farmakoterapii pod 160/100 mmhg - zkusit nefarmakologickou léčbu

17 Místa zásahu hlavních skupin antihypertenziv

18

19 Hypertenze nefarmakologická léčba alkohol (do 30g/den muži, do 20g/den ženy) káva (1-2 denně filtrované (ne turecká) ovoce a zelenina= dieta bohatá na draslík omezit tuky, monosacharidy solení (do 5g/den) může snižovat TK o 10mmHg stop kouření fyzická aktivita (3 krát týdně 30 min) redukce nadváhy (BMI kg/m2 nadváha, BMI nad 30- obezita) pokles o 15% sníží TK o 10%, vede i ke snížení sympatikotonu a IR

20 ANTIHYPERTENZIVA Diuretika redukce množství sodíku v organismu a snížení objemu krve Sympatoplegika snížení periferní cévní rezistence, inhibice srdeční funkce, hromadění krve v kapacitních cévách (zásah v sympatickém reflexním oblouku) Přímé vazodilatátory relaxace cévní hladké svaloviny, dilatace odporových cév Látky blokující tvorbu nebo snižující účinek angiotenzinu snižují periferní cévní rezistenci

21

22 Antihypertenziva - diuretika Podle situace Thiazidová diuretika - u většiny pacientů s mírnou až střední hypertenzí s normální renální a kardiální funkcí Účinnější kličková diuretika - u závažných hypertenzí, u renální nedostatečnosti, srdečního selhání K+ šetřící diuretika zabraňují ztrátám K+ (zejména u komb. s digitalisovými kardiotoniky), zvyšují natriuretické účinky jiných diuretik

23 Antihypertenziva - sympatoplegika Centrální sympatoplegika Metyldopa (analog L-dopy) falešný prekursor noradrenalinu aktivuje alfa2-adrenergní receptor (NÚ- útlum, deprese ) Klonidin také agonista alfa2-adrenergního receptoru (NÚ- deprese, pozor při náhlém vysazení!!) Ganglioplegika Trimethafan u hypertenzní krize!, nebo v neurochirurgii pro vyvolání kontrolované hypotenze; už ne ambulantně

24 Antihypertenziva sympatolytika Nepřímá sympatolytika guanetidin, reseprin Přímí antagonisté adrenerg. receptorů: Beta-blokátory propranolol (beta-1 i beta2), metoprolol (selektivnější beta-1), atenolol(selekt.beta-1); pindolol, acebutol(parc.ag. s ISA) Prazosin (blok alfa-1)

25 Antihypertenziva - vazodilatátory Per-orálně hydralazin, minoxidil dlouhodobě, ambulantně Parenterálně nitroprusid, diazoxid Blokátory vstupu Ca2+ - v obou případech

26 Antihypertenziva - vazodilatátory Hydralazin: dilatuje pouze arterioly, neovlivňuje žíly; hlavně u těžkých hypertenzí Minoxidil: dtto, účinnější Nitráty nitroprusid Na: silný účinek, u hypertenzních krizí, srdečního selhání, dilatuje arteriální i žilní cévy vyvolává pokles periferní cévní rezistence i žilního návratu Blokátory Ca2+: verapamil (hl. na srdce), nifedipin, dilthiazem (hl. vasodilatace), felodipin, amlodopin,

27 Antihypertenziva ACE inhibitory Účinky angiotenzinu II : - přímý vasokonstrikční účinek (ACE-I- vasodilatace) - uvolňování aldosteronu a tím zvýšená reabsorpce Na a exkrece K (ACE-I- diuréza a hyperkalémie) o uvolnění noradrenalinu z nervových zakončení působením aldosteronu - zvýšení tepové frekvence při poklesu TK-tzv. reflexní tachykardie (ACE-I blokují) o proontogenní vliv na myocyty a endoteliální buňky a zvýšená syntéza kolagenu (ACE-I- brání hypertrofii myokardu) o odbourávání bradykininu (ACE-I zvyšují bradykininvasodilatace arterií, u 5-15% pacientů vyvolává kašel- potom zaměnit za ATII)

28 Antihypertenziva ACE inhibitory - nutná postupná titrace dávky (2-3 týdny) riziko hypotenze a otoků Kaptopril, enalaprilát (aktivní metabolit enalaprilu) NÚ o o o o o o orthostatická hypotenze,! na kombinace s látkami s hypotenzním účinkem suchý kašel (kumulace bradykininu ve tkáních) angioedém (kumulace bradykininu ve tkáních) teratogenní účinek..nesmí se podávat u těhotných a kojících účinek snižují NSAID snížením vasodilatačních PGE v ledvinách snížení renální perfuze- dilatace vas efferenc - hrozí akutní ledvinné selhání u rizikových pacientů, výhodné u diabetiků //současné podávání kalia a kalium šetřících diuretik nevhodné (s thiazidy se často kombinují) //

29 Antihypertenziva inhibitory ATII inhibitory ATII - nevedou k odbourávání bradykininu, lepší tolerance (chybí suchý kašel, angioedém) - antihypertenzní účinek stejný s ACE-I losartan (COZAAR), valsartan (DIOVAN), candesartan (ATACAND), irbesartam (APROVEL)

30

31 Blokáda kaptoprilem Blokáda saralazinem

32 LÉČIVA U HYPERTENZNÍ KRIZE Nifedipin (kapsle rozkousnout, spolknout)(ca2+ antagonista vazo-selektivní) Glyceroltrinitrát (nitroglycerin) (sublingválně tbl., sprej) (nitrát) Klonidin (p.o. nebo i.v.) (alfa2 agonista) Dihydralazin (i.v.) (vazodilatans arteriol) Nitroprusid sodný (infuze) (arteriální i venózní dilatans; NO) (pouze u feochromocytomu fentolamin = alfa blokátor)

33 Léčení hypertenze u těhotných Eklampsie = výrazné zvýšení TK provázené centrálními příznaky Beta1- selektivní blokátory adrenergních receptorů Metyldopa (alf2- agonista) Dihydralazin (i.v. infuze)

34 Způsoby léčení hypotonie

35 VAZODILATANCIA Arteriální vazodilatancia: Snížení TK při hypertenzi Snížení práce srdce u anginy pectoris Snížení vypuzovacího odporu ( afterload, dotížení) při srdeční nedostatečnosti Venózní vazodialatncia: Snížení venózní nabídky krve ( preload, předtížení) při angině pectoris nebo srdeční nedostatečnosti

36

37 VAZODILATANCIA kompenzační mechanismy Kompenzační reakce na účinek vazodilatancií protiregulační mechanismy u akutní hypotenze vyvolané vazodilatačními látkami jsou základem pro vhodné kombinace vazodilatancií s diuretiky (1) a beta-blokátory (2) a ACEinhibitory

38

39 Kompenzační reakce na podání vazodilatátorů základ pro kombinace. 1. Účinek blokován diuretiky2. Účinek blokován beta-blokátory

40 VAZODILATANCIA - nitráty Organické nitráty relaxují hladké svalstvo cév, vyšší účinek ve venózním než v arteriálním krevním řečišti snižují žilní návrat krve k srdci (snižují preload ) a navozují i vasodilataci arterií (snižují afterload ) snižuje se práce srdce zlepšuje se kyslíková bilance srdce; zabraňují i koronárním spasmům Mechanismus účinku vazodilatace navozená zvýšením cyklického GMP vyvolávající látkou je NO (využití endogenního dilatačního mechanismu EDRF; aktivita závislá na SH skupinách) + snížení TXA2 (trombotic vasoconstrictor) Pozor na toleranci event. tachyfylaxi!! Při opakovaném podávání zavést beznitrátový interval (např. přes noc)

41

42 VAZODILATANCIA - nitráty Indikace angina pectoris (AP), event. u těžkých forem srdeční nedostatečnosti; (spasmolytický úč.) Glyceroltrinitrát (GTN) rychlý účinek (1-3min), u akutních záchvatů AP; nestabilní; sprej, sublingvální nebo bukální tbl., transdermální systémy(náplasti); ne orálně vysoký efekt 1. průchodu játry Isosorbiddinitrát (ISDN)- stabilnější, subling. I p.o.; isosorbidmononitrát (ISMN) jen p.o. Nitroprusid sodný obsahuje NO, není to ester; stejně silný účinek na vény i arterie; infuze k vyvolání řízené hypotenze (uvolněné ionty kyanidu lze inaktivovat thiosulfátem sodným Na2S2O3)

43 VAZODILATANCIA blokátory Ca2+ Blokují vstup Ca2+ do buňky hladkého či srdečního svalu; bez výrazného ovlivnění K+ či Na+ Hydrofobní deriváty vazoselektivní (dihydropyridiny) Nifedipin, novější felodipin, nitrendipin atp. vazodilatancia arteriální, v běžných D neovlivňují srdce; I: angina pectoris; v retardované LF hypertenze; NÚ: palpitace, bolest hlavy Katamfifilní der. účinek na hl. sv. arterií i srdeční sval Verapamil, diltiazem, galopamil aj. antiarytmika, negativně chronotropní, dromotropní a inotropní úč.; NÚ: zácpa

44

45 VAZODILATACE- ACE inhibitory a antagonisté receptoru pro ATII

46 VAZODILATANCIA - ostatní Hydralazin (dihydralazin): dilatuje pouze arterioly, neovlivňuje žíly; hlavně u těžkých hypertenzí, vzhledem ke kompenzačním cirkulačním reflexům ne v monoterapii; NÚ: lupus erythematodes Minoxidil: dtto, účinnější; K+ kanál; NÚ: hirsutismus (lokálně se užívá k léčbě plešatosti) Diazoxid: i.v. vyvolá výraznou arteriolární dilataci; u hypertenzní krize; p.o. tlumí sekreci inzulinu (u tumorů pankreatu secernujícího inzulin); K+ kanál