o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Transkript

1 o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 2 č í s lo 2 Alergie Dyslipidémie Mukolytika Bolest u revmatických onemocnění DM psychosomatické onemocnění + Kazuistiky Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN w w w. p r v n i l i n i e. c z

2 Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: K O N T A K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, Praha 2 Tel.: , F a x : E m a i l : i n f h e l p l i c. c z w w w. h e l p l i c. c z w w w. k a t a l o g l e k a r u. c z w w w. d o c t o r h e l p. c z

3 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN odborný časopis pro lékaře v první linii Redakční rada: Vážení čtenáři, doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha v dnešní hektické a v mnoha ohledech z kloubů vymknuté době si všichni musíme chtě nechtě zvykat na spoustu paradoxů. Výjimkou není bohužel ani vydávání odborných lékařských periodik a s ním spojeného postgraduálního vzdělávání Vás, lékařů. I v něm fungují přirozené aspekty tržního prostředí, včetně konkurenčního boje. A pokud se vede seriózně, není na tom nic špatného ani překvapivého. doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha e d i t o r i a l Horší ovšem je, když některý z mnoha vydavatelů dospěje k názoru, že jedině on má právo vydávat odborný časopis a velmi nelibě nese fakt, že si vůbec někdo jiný dovolí mu konkurovat. Potom to může dopadnout tak, jak ukázala Společnost všeobecného lékařství a její časopis Practicus v čele se svou šéfredaktorkou. V tomto časopisu bylo naše vydavatelství absurdně obviněno z jakéhosi zneužívání značky časopisu Practicus firmou Practicus s.r.o.. Rád bych tedy uvedl toto napadení na pravou míru. Není pravdou, že časopis Practicus jak uvádí na svých webových stránkách SVL byl založen touto společností. V roce 2002 vytvořila a začala tento časopis vydávat naše firma Practi cus s.r.o. a nabídli jsme v něm určitý, striktně omezený prostor pro prezentaci profesních záležitostí také SVL. Postupem času se ale ukázalo, že nejsme schopni se shodnout na tom, zda má tento časopis být hlavně seriózním odborným perio dikem, či zda by se měl posunout do podoby spíše profesněpolitické, hájící pouze zájmy SVL. To vedlo až k tomu, že v roce 2007 tedy po 5 letech vydávání naší firmou jsme na žádost SVL prodali náš časopis Practicus této společnosti. A právem si tedy toto periodikum uvádíme v referencích námi vytvořených projektů na našich webových stránkách. prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Toto číslo podpořili: abbott Berlinchemie generali Pojišťovna a.s. help Lékařské informační centrum preventio Nakladatelství TRITON Připravujeme: Tolik fakta, která si každý může jednoduše ověřit, vůči účelově prezentovaným dezinformacím. Náš časopis PRVNÍ LINIE je nezávislým odborným periodikem, oslovujícím všechny ambulantní lékaře v ČR. Neradi bychom tedy byli jakýmkoliv způsobem spojováni se Společností všeobecného lékařství. Naším cílem je vytvářet opravdu nezávislé komunikační prostředí mezi lékaři v 1. Iinii a klinickými odborníky bez ohledu na partikulární zájmy jednotlivých, ať už profesních či odborných, společností. o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 2 č í s lo 3 A Vaše četné pozitivní reakce nás utvrzují v tom, že jsme na správné cestě. Děkujeme. Zdeněk Brtnický editor w w w. p r v n i l i n i e. c z Pacient po infarktu myokardu Farmakoekonomika ATB Inzulinová rezistence Névy + KAZUISTIKY 3

4 Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E ISSN odborný časopis pro lékaře v první linii o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i r o č n í k 2 č í s lo 2 r o č n í k 2 č í s lo 2 w w w. p r v n i l i n i e. c z 4o b s a h & t i r á ž 4 Alergie Dyslipidémie Mukolytika Bolest u revmatických onemocnění DM psychosomatické onemocnění + Kazuistiky w w w. p r v n i l i n i e. c z doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Alergie aktuální možnosti léčby v 1. linii 5 Gregorová N., Lipový B., Hufová I., Fiamoli M., Suchánek I., Brychta P. Kazuistika: Rekonstrukce skalpu pomocí tkáňového expandéru u elektrotraumatu 12 doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D. Zásady léčby dyslipidémií v první linii 14 MUDr. Marie Veselá, prim. MUDr. Karel Chytrý, MUDr. Zuzana Vančíková, CSc. Kazuistika: Komplikovaná pneumonie u batolete v čase pandemie chřipky A 18 doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D. Komentář k článku Deprese u diabetiků z PRVNÍ LINIE č. 1/2012: Diabetes mellitus psychosomatické onemocnění 20 MUDr. Olga Šléglová Bolest u revmatických onemocnění a možnosti její léčby 22 Pohled do historie... Jennerův epochální objev 25 prim. MUDr. Vladimír Trenčiansky Kazuistika: Rehabilitace pacientky s polyneuropatií / myopatií kriticky nemocných 26 MUDr. Ján Dindoš Mukolytika farmakologický přehled pro 1. linii 28 Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii info@prvnilinie.cz Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/ Praha 4 info@practicus.cz Manažer projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: brtnicky@practicus.cz Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických zařízení Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská Praha 2 Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům Náklad: kusů MK ČR E ISSN Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

5 Alergie aktuální možnosti léčby v 1. linii doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Oddělení alergologie a klinické imunologie Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Autor předkládá přehled současných možností léčby alergických onemocnění v běžné klinické praxi, hlavně při léčbě alergické rýmy, průduškového astmatu, alergických projevů na kůži a zmiňuje i principy léčby anafylaktických stavů, se kterými se setkávají lékaři v 1. linii. Zvláště podrobně informuje o lécích, které jsou bez preskripčního omezení na specialisty a jsou tak plně dostupné k předpisu lékaři 1. linie. Klíčová slova: alergie, léčba o d b o r n ý č l á n e k Úvod Alergická onemocnění patří k nejčastějším onemocněním lidské populace. Poslední výzkumy potvrzují, že více jak 60% veškeré populace nese v sobě geny pro možný rozvoj alergického onemocnění. Vlivem interakce mezi touto genetickou dispozicí a zevním prostředím dochází v současnosti k manifestaci alergického onemocnění asi u 25% populace. V České republice odhadujeme počet alergiků na 2,5 miliónu. V populaci registrujeme kolem 15% postižených alergickou rýmou, 1012% různými projevy alergických kopřivek, 10% alergických forem ekzému. Registrujeme kolem astmatiků. Menší zastoupení ale o to závažnější mají těžké anafylaktické reakce (po aplikaci léků, po bodnutí hmyzem, reakce na některé potraviny apod). Léčba alergických onemocnění je založena na několika základních pilířích. Prvním je snaha o identifikaci a následně pokus o eliminaci příčinného alergenu či významné snížení koncentrace příčinného alergenu v okolí pacienta. Při kontrole eliminačních režimových opatření mají lékaři 1. linie nezastupitelnou funkci, protože podrobně znají životní, sociální a pracovní podmínky svých pacientů. Často je to možné a naprosto dostatečné (alergie na potraviny, léky, zvířecí alergeny). V jiných případech, kdy je alergen v prostředí široce nebo obecně zastoupen, je možnost eliminace alergenu značně omezena (pyly travin, stromů, plevelů, vzdušné plísně, roztoči v domácím prachu, hmyzí jed apod.). V takovém případě přichází na řadu farmakoterapie. Farmakoterapii u alergických onemocnění dělíme na farmakoterapii alergického zánětu (protizánětlivou léčbu), na symptomatickou léčbu (úlevovou), na specifickou alergenovou imunoterapii (podávání alergenových vakcín) a v poslední době i na biologickou léčbu (podávání monoklonálních protilátek, t.č. proti IgE molekule a s výhledem na rozšíření tohoto spektra na další cíle ovlivňující alergický zánět). Posledním pilířem léčby alergie je podrobná edukace pacienta. Pouze pacient, který si plně uvědomuje příčiny onemocnění a principy léčby a který plně a dobrovolně spolupracuje při léčbě, může být optimálně léčen. I v tomto bodě je funkce lékaře 1. linie velmi významná. Farmakoterapie alergie V současné době je již jednoznačně přijímán názor, že alergické onemocnění má základ ve specifickém alergickém zánětu, u kterého hrají nejvýznamnější roli žírné buňky, eozinofilní a bazofilní granulocyty, specifické lymfocytární subpopulace lymfocytů T, lymfocyty B, ale i další buňky epiteliální buňky, antigenprezentující makrofágy a dendritické buňky a některé další buňky včetně jejich cytokinů a dalších buněčných produktů. Hlavními mediátory alergického zánětu jsou histamin, leukotrieny, některé chemokiny, anafylatoxiny komplementové kaskády a opět ještě celá řada chemických sloučenin, které u konkrétního pacienta v konkrétní situaci vytvářejí specifický mediátorový koktejl, který je pak příčinou konkrétního klinického obrazu onemocnění. Farmakoterapie je zaměřena na neutralizaci těchto mediátorů, na inhibici receptorů pro tyto mediátory nebo na přímé potlačení aktivity buněk alergického zánětu. K protizánětlivé léčbě potlačení alergického zánětu se používají především kortikosteroidy (topické nebo systémové), antihistaminika, antagonisté leukotrienových receptorů, kromony a výjimečně některé další léky, případně biologická léčba. K úlevové léčbě se používají slizniční dekongestiva, bronchodilatancia a některé další. Antihistaminika Tato léková skupina je v léčbě alergických onemocnění používána nejčastěji a uplatňuje se jako úlevový lék, ale 5

6 6o d b o r n ý č l á n e k Tab. 1: Antihistaminika nejčastěji používaná v léčbě alergických onemocnění Základní rozdělení antihistaminik Účinná látka Prodejní název Systémové použití Lokální použití I. generace bisulepin clemastin cyproheptadin dimetinden I. generace s imunomodulačním účinkem II. generace II. generace se zvýrazněným imunomodulačním účinkem dosulepin hydroxizin promethazin ketotifen cetirizin loratadin azelastin levocabastin emedastin desloratadin levocetirizin fexofenadin bilastin Dithiaden Tavegyl Peritol Fenistil Fenistil 24 Prothiaden Atarax Prothazin Promethazin 5 Zaditen Zaditen SRO Ketotifen AL, Trom Zyrtec Zodac Alerid, Ceres, Letizen Analergin Claritin Flonidan Loratadin Ratiopharm Loranol Allergodil Livostin Emadin Aerius Xyzal, Cezera, Zenaro Volnostin Ewofex Xados tbl, inj tbl, inj tbl, sir gtt cps ret tbl,dr tbl tbl, inj sir tbl, sir tbl cps. tbl gtt, sol tbl, sir, gtt tbl tbl tbl tbl sir tbl, sus tbl tbl tbl orodisp. tbl tbl tbl tbl tbl gel gtt opth nas.sp,gtt.opth nas.sp,gtt.opth gtt opt, nas. Vysvětlivky:, cps kapsle, dr dražé, gtt kapky, inj injekce, nas nosní, opth oční, ret retard, sir sirup, sol roztok, spr sprej, sus suspenze, tbl tablety novější generace těchto léků má i významné protizánětlivé účinky a je možno je používat i jako preventivní léky (tab. 1). Antihistaminika 1. generace (např. Dithiaden, Fenistil, Tavegyl) se používají dosud a uplatňují se především jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení sliznic a kůže. Jejich efekt přetrvává 46 hodin a je spojen s větším či menším sedativním účinkem, který může být občas výhodný (podání na noc, zklidnění svědění u malých dětí apod). Většinou však i pacient s alergii vyžaduje plně zachovanou aktivitu, pozornost, koncentraci pro výkon svého zaměstnání, pro studium apod., takže sedativní působení není přípustné nebo je značně obtěžující. V takových případech jsou mnohem výhodnější antihistaminika 2. generace (cetirizin, loratadin), které známe z širokého použití originálních přípravků (Zyrtec, Claritin) či četných generických výrobků (Zodac, Alerid, Letizen, Analergin, Flonidan, Loratadin a dalších). Tyto přípravky již mají minimální sedativní účinek (i když i zde je nutno počítat s individuální vnímavostí pacientů), který je mnohonásobně nižší než u výše zmíněných léčiv 1. generace. Navíc se u antihistaminik 2. generace objevují významné protizánětlivé účinky, které zesilují jejich farmakologický efekt. Protizánětlivý efekt, při zachovaném či ještě intenzivnějším protihistaminovém a protialergickém účinku, je ještě zvýrazněn u nejnovější skupiny antihistaminik (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin a bilastin), které označujeme jako antihistaminika s imunomodulačním účinkem a jsou u nás k dispozici jako originální přípravky Aerius, Xyzal, Ewofex a Xados. Antihistaminika jsou k dispozici jednak k systémovému perorálnímu použití ve formě kapek, roztoků, klasických tablet či v ústech rozpustných (orodispergovatelných) tablet (Aerius, Flonidan), ale i k lokální aplikaci ve formě očních kapek či nosních sprejů (např. azelastin Allergodil, levokabastin Livostin) nebo kožních gelů (Fenistil gel). Obecně je možno říci, že lokálně aplikované formy používáme hlavně jako přechodně podávané úlevové léky nebo jako léky preventivní (aplikace léku do oční spojivky či nosu před odchodem do prostředí s větší koncentraci alergenů). Výhodou je jejich rychlý nástup účinku, který se projevuje do několika minut po aplikaci. Celkově podávaná antihistaminika můžeme použít jako úlevové léky nárazově aplikované jen při potížích (především u náhodných a krátkodobě trvajících alergických potíží). Při současných znalostech o alergickém zánětu, který skrytě probíhá jako minimální perzistující zánět, je výhodnější kontinuální pravidelné podávání (u sezónních potíží např. u pylové alergie v prů

7 bilastin Nové nesedativní antihistaminikum Účinnost Účinný při alergické rinokonjunktivitidě Účinný při kopřivce Bezpečnost Nezpůsobuje ospalost více než placebo Není metabolizován prostřednictvím CYP 450 Nepotencuje účinky alkoholu Účinek přetrvává 24 hodin Xados bilastinum ZKRÁCE ZKR Á NÁ Á INF NFORM ORMACE ACE E O PŘÍ PŘÍPRA PRAVKU VKU:: Xad Xados os 20 mg tablet taablety tab lety Slo Složen ožen ženíí: Bilas lasstin 20mg v 1 tablletě. etě Ind Indika i ce: Symptomattic cká ká léčb léč éčba b alergické rinookonjunktivitidy ko (sezónní ezónní i cceloroční) oční) a kopřiv řivvky. ky. Dáv ávkování ní:: 1 tab blet letaa denně, ě jednu j d hodi h dinu před pře ředd nebo nebo dv dvě hodiny hodiny poo jídle íd nebo ovocném ovocn džusu. usu u. Ko Kontraain indikace c Přecittliv ce: ce l ělost na slo složky žky přípr přřípr ípravk avkuu. avk u. Upo Upozor zorněn zor nění:í: něn Studie Stu die pr prove oveden ove veden ed náá za za úččelem e posouzeníí úč účin inku bila asti stinu na sc schopnost st ří ř dit ukázala, že léčba dávkou 20 mg neovli vliivňu v je výkon výkk n běh bě em m řízení ení.. I ta takk bby však měli být pa acie cienti in infformováni, že někt ěkteří eří lilidé dé moh mohou ou vel velmi mi vzá vzácně cně po poc ovat ospa ciť s lost, kte k rá m může ovlivnit jejich schopn opnost ost ří řídit nebo obs obsluhovat stroje. Účinnost a bezpečnost bilastinu u dětí ě mladdších 122 let neb bbyla stanovena. U paacie entů nt se středně závažným nebo záávažžným ý poškoze šk ním í leddviin je tř třeba b se vyh y nou yh nout souč ou assnému podávání bi bilas lastin tinuu a inhib hibititorů rů Pg P glyk lykopr oprote oteinu inu,, jako j j ou nappř. ketokonazol, erytr js y omyycin, cyykklos cy cyk lospo lo por orin, in, ri riton t avir to avvir nebo diltiaze zem m. Int Intera erakce c : Psychomotorický výkon po současném příjmu alkoholu a 20 mg billas ast ast stin inu by inu b l podo od bný výýkonu pozorov ované anému ému po pří příjmu jmu al alkoh koholu olu a pla placeb cebaa. Jíd Jídlo lo neb neboo souč současn asnéé užit užitíí 20m 20 mgg bila bilasti stinu nu a ggra rappefr efruuitové ého džžusu významně snižuje perorální biologickou dostupnost bilastinu o 30% 30 %. Tento účinek se v růzrůz néé míř ířře můůž ůže ž oobbjev j iitt tak akéé u jiných ovocných džusůů. Léčivé přípravky, které jsou substráty nebo inhibitory OATP1A2, j o rito ja jak ito onavi avir ir neb bo riffamppicin, mohou také snižovat plazmatické koncentrace bilastinu. Ketokonazol nebo erytromycin ci iin n zv zvyšu yššuje je AU AU UC C bi bilasstinuu dvakrát a Cmax 2 3krát. 60 mg diltiazemu zvýšilo Cmax bilastinu o 50 %. Nežádoucí účinky: Mno Mno nožs n žžsst stvíí nežáádo douucí ucích ch úči činků nků, kter kteréé ssee oobje bjevil vilyy u pa pacie cientů ntů tr trpíc pících ích al alerg ergick ickou ou rin rinoko okonju njukti ktivit vitido idouu nnebo ebo ch chron ronick ickou ou idi idiop id diop opa ppatic tii ko koou u koppřřřiivk vko kou lé lééče éčenýc nýchh 220m 0 mgg bbila ilasti stinu nu, by bylo lo v kklin linick ických ých st studi udiích ích sr srovn ovnate atelné lné s pac pacien ienty ty, kt kteří eří do dostá stával valii ppla la acceb eebboo (12, (12 12, 2,7% 2, 7 % ve verrssus u 12,8 1 %). Pacienti léčení bilastinem v dávce 20 mg v klinických studiích fáze II a III udávali mez m me ezi nejč ez ejčasssttějš ějššíími ími ne nežád doucími účinkyy bolest hlavy, y, ospal p ost,, závratě a únavu. Tyyto nežádoucí účinkyy se obje j vovalyy vve e ssro srrovna rro ovna naatte nate tel elné né frekv rekvvencii u pacientů, kteří dostávali placebo. Podrobnosti viz plné znění souhrnu údajů o přípravku. Ba Bal B aalleení enní ní: 3300 neb ne ebo 5500 tabl eb ableeet et. Drž Držite itell rregi egistr strace ace:: Men Menari arini ni Int Intern ernati ationa onall O Oper perati ations ons Lu Luxem xembou bourg rg, S.A A., Lu Lucem cembur bursko sko. Reg Reg Re eg. g. čís čísl ísslo:: 24/ ís 244// //11 /11C. 1 C. D Datum pos p lední revize: Příppravek je j vyd y áván pouze na lékařskýý předpis p p a je j čáás ččás ástteč eeččně ně hraz hra ra aze zen z ppro zen rostř třředk edkůů veře veřejné jného ho zdr zdravo avotní tního ho poj pojišt ištění ění. BerlinChemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, Praha 4 tel.: , fax: , office@berlinchemie.cz

8 8o d b o r n ý č l á n e k Tab. 2: Kombinované přípravky antihistaminik Kombinované přípravky Účinná látka Obchodní název Systémové použití Lokální použití antihistaminikum I. generace + dekongescens antihistaminikum II. generace + dekongescens dexbromfeniramin + pseudoefedrin dimetinden + fenylefrin antazolin + tetryzolin antazolin + nafazolin loratadin + pseudoefedrin běhu celé pylové sezóny). Významně se tím sníží četnost a intenzita exacerbací alergických projevů. Při léčbě alergické rýmy se často používají kombinované přípravky antihistaminik s dekongestivy (tab. 2). Antihistaminika jsou léčivy bez preskripčního omezení plně k dispozici lékařům v 1. linii kontaktu pro všechny věkové skupiny pacientů (u kojenců ve formě kapek, sirupů či suspenzí, v předškolním a pozdějším věku pak ve formě orodisperzních či klasických tablet viz tab. 1). V menších baleních jsou některá i volně prodejná bez lékařského předpisu. Kortikosteroidy Kortikosteroidy (KS) jsou v současné době nejúčinnějšími protizánětlivými léky v terapii alergických onemocnění. V léčbě alergií se používají již více než 50 let. Systémově podávané kortikosteroidy (hydrocortison, prednisolon, metylprednisolon) se používají hlavně ke zvládání těžkých atak či exacerbací alergických onemocnění (rozvíjející se anafylaktická reakce, těžké průduškové astma, atopický ekzém či na běžnou léčbu nereagující kopřivky v dávkách mg Hydrokorticonu pro inj v i.v. či i.m. formě nebo ve formě čípků (Rectodelt suppos.) nebo příslušné dávce metylprednisolonu (Solu Medrol inj.). Je prokázáno, že stejně účinné je i p.o. podání prednisolonu (Prednison tbl) v dávce 0,51 mg/kg či odpovídající dávka metylprednisolonu (Medrol). Tyto vysoké nárazové dávky se pak následně dle klinické odezvy na léčbu vysazují nebo redukují na nejnižší dostatečně účinnou dávku. Systémové kortikosteroidy jako léky život zachraňující anebo používané u závažných forem alergických onemocnění nemají preskripční omezení. Nejvýznamnějším pokrokem však byl vývoj topických forem kortikosteroidů (mastí, krémů, očních kapek, roztoků a hlavně inhalačních aerosolových či práškových forem k aplikaci do průdušek či nosu). Tento krok zavedení topických kortikosteroidů v dermatologii a inhalačních kortikosteroidů v alergologii a pneumologii je možno považovat za nejvýznamnější léčebný pokrok v léčbě dermatóz a průduškového astmatu vůbec. Výzkum a vývoj optimálně působících molekul (s minimálními vedlejšími účinky a maximálním lokálním léčebným protizánětlivým efektem) trvá stále, stejně jako hledání optimálních inhalačních systémů k jejich aplikaci a vhodných kombinací s jinými lékovými skupinami, Disophrol repetabs tbl Vibrocil nas. gel, gtt, spr Spersalerg gtt opth SanorinAnalergin gtt opth Clarinase repetabs tbl které umožňují zvýšit celkový protizánětlivý efekt těchto kombinací se současným snížením vedlejších účinků. Působení kortikosteroidů je velmi komplexní a uplatňuje se na několika úrovních při potlačování alergického zánětu. Kortikosteroidy interferují s metabolismem kyseliny arachidonové při syntéze leukotrienů a prostaglandinů, ovlivňují propustnost malých cév, čímž působí proti místnímu otoku, zabraňují prostupu zánětových buněk do místa zánětu a jejich aktivaci, tlumí tvorbu a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Zvyšují vnímavost βadrenergních receptorů na podání β2sympatomimetik. Kortikosteroidy působí prostřednictvím svých nitrobuněčných receptorů (KSR), které se nacházejí v cytoplazmě cílových buněk a jsou identické ve všech buňkách lidského organismu. Pouze po vazbě na receptor dochází k aktivaci tohoto receptoru a k prostupu KS do struktur buněčného jádra. Popsaným způsobem se uplatňují KS na mnoha buňkách, které se účastní zánětlivé reakce. Jedná se hlavě o makrofágy, eozinofily, Tlymfocyty, ale i dendritické buňky, buňky epitelu a endotelu, částečně i žírné buňky a další. Inhalační kortikosteroidy v léčbě průduškového astmatu V tab. č. 3 jsou uvedeny jednotlivé druhy a formy nejčastěji používaných inhalačních kortikosteroidů. U inhalačních roztoků v tlakových nádobkách se jedná o dávkované aerosoly, ze kterých se jedním stlačením uvolní odměřená dávka účinné látky ve formě aerosolu (MDI inhalátor s dávkovaným aerosolem). U dávkovaných aerosolů je hnacím plynem hydrofluoroalkan (HFA), který nahradil dříve používané a nyní již opuštěné freóny. U dávkovaných aerosolů je potřebná řádná instruktáž k dobrému zvládnutí inhalace, protože při nesprávném použití se do dýchacích cest dostává jen minimální množství účinné látky, která se pak dostává polknutím do zažívacího traktu nebo bez využití unikne do okolního prostředí. K lepšímu využití vdechovaného léku je možno použít inhalační nástavce (spacery). Potíže s nekonstantností vdechované dávky částečně odstraňuje i systém EasiBreathe, u něhož dochází k uvolnění dávky až vlastním nádechem. Rovněž u práškových forem je vdechnutá dávka konstantnější všechny práškové formy jsou aktivované vlastním nádechem. Jednotlivé systémy jsou však závislé na určité intenzitě nádechu (musí být vyvinuta určitá

9 Antileukotrieny Jedná se o novou skupinu léčiv antagonisty cysteinylových leukotrienových receptorů. Vzhledem k tomu, že cysteinylové leukotrieny patří k významným mediátorům alergického zánětu, uplatňují se tyto léky především u alergických stavů, které jsou vyvolané především těmito mediátory. V České republice se nejvíce používá montelukast (Singulair). Je účinným nesteroidním antiastmatikem. V posledním roce se na našem trhu objevilo větší množství generických přípravků tohoto léku např. Monkasta, Castispir, Montelar, Montelukast různých firem. Mezinárodními konsenzy je doporučován již u lehkých perzistujících forem astmatu. Zvláště významný efekt je pozorován u aspirinsenzitivního astmatu a ponámahového astmatu. Má dobrý bezpečnostní profil, je možno jej podávat u dětí již od 6 měsíců (ve formě granulí) a následně pak ve formě tablet rozpustných v ústech (Singulair Mini 4 mg a Junior 5 mg). U dospělých astmatiků se používá forma tablet s obsahem 10 mg montelukastu. Montelukast je možno používat i v léčbě alergické rýmy u pacientů s perzistujícím průduškovým astmatem současně s ostatními léčebnými prostředky k léčbě alergické rýmy (antihistaminika, topické steroiodborný časopis pro lékaře v první linii Tab.3: Jednotlivé druhy a formy nejčastěji používaných inhalačních kortikosteroidů Kortikosteroid Roztok pro nebulizaci Inhalační suspence v tlakových zásobnících dávkovaný aerosol (MDI) beclomethason Ecobec Ecobec EasiBreathe Prášková inhalační forma Beclomet Easyhaler budesonid Pulmicort inhal. susp Giona Easyhaler Miflonid Aerolizer Pulmicort Turbuhaler fluticason Flixotide nebule inhal susp. Flixotide inhaler Flixotide discus ciclesonid Alvesco o d b o r n ý č l á n e k nádechová síla aby došlo ke stržení mikročásteček léku do dýchacích cest). Jednotlivé inhalátory (aerolizer Miflonid, diskus Flixotide, easyhaler Giona, turbuhaler Pulmicort, event. další) se liší svými mechanickými vlastnostmi i potřebnou nádechovou silou zaručující optimální depozici a využití léku v dýchacích cestách. Z uvedeného je patrné, že pro každého pacienta je možno individuálně vybrat přípravek a inhalační systém, který mu bude co nejlépe vyhovovat. Lékař, který předepisuje inhalační kortikosteroid pacientovi k dlouhodobému používání musí být s principy těchto inhalačních forem podrobně seznámen a musí pacienta podrobně instruovat o jejich použití a při následných kontrolách ověřovat, zda pacient předepsaný lék správně používá. Rovněž je potřeba pacienta informovat, že inhalační kortikosteroid je lékem pro pravidelné a dlouhodobé podávání, pro léčbu alergického zánětu v dýchacích cestách a pacient jeho efekt rozpozná až po několika dnech, výjimečně až týdnech používání. Zásadně se nejedná o lék úlevový, který pacientovi pomůže při akutní dušnosti. Pouze ciklesonid je vázán na předpis specialisty, ostatní inhalační kortikosteroidy mohou být předepisovány praktickými lékaři v 1. linii bez preskripčního omezení. Pro kojence a malé děti je vhodný pouze inhalační aerosol Flixotide 50 mcg přes inhalační masku. V posledních 20 letech významně ovlivnily léčbu průduškového astmatu fixní kombinace inhalačního kortikosteroidu (IKS) v jednom inhalátoru spolu s dlouhodobě působícím beta2mimetikem (LABA long acting betaagonist). Takto podané léky působí jednak bronchodilatačně (prostřednictvím beta2mimetika) a současně i protizánětlivě (díky kortikosteroidu) a pro pacienta s výhodou aplikace v jednou inhalátoru. Přípravek Symbicort (díky obsahu formoterolu, který působí nejen dlouhodobě LABA, ale i s rychlým nástupem účinku do 13 minut) je možno využít i k úlevové léčbě, což je doloženo kontrolovanými studiemi a systém takového podání je označován jako systém SMART (udržovací dávka Symbicortu Turbuhaleru 100/6 nebo 200/6 + úlevové podávání stejného přípravku). Stejného efektu je zřejmě možno využít i s přípravkem Combair. Při podávání přípravku Seretide Discus se jako úlevový lék používají krátkodobě působící beta2 mimetika (salbutamol, fenoterol, terbutalin) v samostatných inhalátorech. Fixní kombinace výše uvedených léků jsou vázány na předpis specialisty, lékaři 1. linie je mohou předepisovat jen na doporučení specialisty. Kortikosteroidy v léčbě alergické rýmy Jedná se o nejúčinnější protizánětlivé léky, které u alergické rýmy používáme hlavně ve formě nosních sprejů. K dispozici je několik účinných molekul kortikosteroidů beklometazon (např. Beclomet, Nasobec), bude sonid (např. Rhinocort, Tafen), flutikazon propionát (Nasofan), flutikason furoát (Avamys) či mometazon furoát (Nasonex). Protizánětlivý účinek kortikosteroidů na nosní sliznici je velmi komplexní a odpovídá jejich obecným účinkům, prostup z místa aplikace je však do systémového oběhu zcela minimální, u některých molekul hlavně budesonid, flutikazon a mometazon, takže i nežádoucí systémové účinky jsou minimální nebo žádné. Rovněž u místně aplikovaných kortikosteroidů se doporučuje jejich kontinuální podávání, a to i u sezónních typů alergie, z důvodů již výše uvedených u antihistaminik. Jejich efekt je většinou dlouhodobý a stabilní, takže při udržovací léčbě vystačíme s podáváním 1x denně, výjimečně můžeme zvýšit dávku na 2x denně, jen u beklometazonu je potřeba aplikace 2x denně po celou dobu jeho používání. Kortikosteroidy k intranazální aplikaci jsou bez preskripčního omezení, mohou být předepisovány lékaři 1. linie, beclomethason (Beclomet nasal aqua 50 mcg) je dokonce volně prodejný bez receptu. 9

10 Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) Jedná se o jedinou kauzální léčbu alergického zánětu, která je ve své podstatě známá již velmi dlouho jako hyposenzibilizační léčba, ale v posledních letech dochází ke stále přesnějším poznatkům o mechanismech jejího působení a ke zvyšování účinnosti alergenových vakcín. Za hlavní mechanismus účinku SAIT je považován zásah do regulační cytokinové sítě, jehož výsledkem je potlačení alergického zánětu se snížením tvorby specifických IgE protilátek a navození zvýšené tvorby obranných IgG protilátek, které blokují účinek již vzniklých specifických alergických IgE protilátek. Prostřednictvím těchto změn dochází k aktivaci tělu vlastních obranných mechanismů proti rozvíjejícímu se alergickému zánětu. V současné době je k dispozici velké množství důkazů poskytovaných kontrolovanými studiemi o účinnosti podkožně aplikovaných alergenových vakcín (injekční subkutánní formy) u nás nejčastěji používané přípravky Phostal a Alutard, i vakcín, které se aplikují na sliznici pod jazyk (kapkové sublingvální formy) přípravek Staloral. Od roku 2011 jsou na našem trhu dostupné i tabletové formy alergenových vakcín na pyly travin (Oralair a Grazax). Moderní vakcíny jsou charakterizované váhovým množstvím hlavních alergenů, které se nachází v 1 ml alergenové suspenze a jednotkami biologické účinnosti, která je ověřována na skupinách definovaných pacientů. Je prokázáno, že SAIT je účinnou léčebnou metodou při léčbě alergie na jed blanokřídlého hmyzu a na alergickou rinokonjunktivitidu a lehčí formy průduškového astmatu, které jsou vyvolané pyly rostlin, rozodborný časopis pro lékaře v první linii o d b o r n ý č l á n e k 10 Tab. 4: Inhalační bronchodilatancia používaná k úlevové léčbě průduškového astmatu Účinná látka Název přípravku Inhalační forma salbutamol Ventolin N Ecosal Ecosal Easi breath Buventol dy), jejichž efekt při ovlivnění symptomů rýmy zvyšuje. Samostatně se k léčbě alergické rýmy nepoužívá. Rovněž probíhají studie, které zkoumají účinnost antileukotrienů v léčbě alergických kopřivek. Kromony V léčbě alergické rýmy má stále významné místo kromoglykát dvojsodný (např. Cromohexal, Cromobene, Allergocrom) ve formě očních kapek a nosního spreje. Jedná se o přípravky, které se uplatňují především jako preventivní léky. Jejich efekt je založen na stabilizaci membrán žírných buněk a tím na zabránění uvolnění mediátorů alergického zánětu. Z této podstaty jejich působení je patrné, že jejich aplikace je nutná před spuštěním alergického zánětu, tzn. dříve než alergik přijde do kontaktu s vnějšími alergeny a jejich aplikace musí být častější (36x denně) aby se požadovaný efekt udržel. Jejich nevýhodou je nutnost časté aplikace a uvědomění si, že se jedná o léčiva hlavně preventivní. U rozvinutých alergických potíží již nemají požadovaný efekt. Jedná se však o léčiva velmi bezpečná a dobře tolerovaná, takže při dodržení výše uvedených doporučení jsou to léky velmi užitečné. U lehčích forem alergického astmatu a u některých forem bronchiální hyperreaktivity (projevující se protrahovaným dráždivým kašlem) je možno s výhodou použít nedokromil sodný (Tilade mint aerosol). U některých potravinových alergií se používá preventivně před hlavním jídlem kromoglykát dvojsodný ve formě enterosolventních kapslí (Nalcrom cps). Přestože kromony patří k velmi bezpečným lékům (jsou v distribuci již několik desítek let a nejsou známy žádné doložené závažnější vedlejší účinky), jsou vázány na předpis specialisty. MDI MDI MDIEasi breath Easyhaler fenoterol Berotec MDI terbutalin Bricanyl Turbuhaler ipratropium bromid Atrovent N MDI fenoterol/ipratropium Berodual N MDI salbutamol/ipratropium Combivent MDI Úlevová léčba u průduškového astmatu K úlevové léčbě při náhle vzniklé dušnosti u průduškového astmatu se používají především krátkodobě působíci beta2mimetika salbutamol (např. Ventolin N aerosol, Ecosal, Buventol), terbutalin (Bricanyl), fenoterol (Berotec), parasympatolytika ipratropium bromid (Atrovent) nebo kombinace těchto přípravků (Berodual N, Combivent). Opět je možno využít různých inhalačních forem inhalátory s dávkovaným aerosolem MDI, vlastním dechem aktivované aerosoly Easibreath, nebo práškové formy Easyhaler, Turbuhaler a zvolit pro pacienta optimálně působící lék a inhalační formu (tab. č. 4). Jen výjimečně, např. u dětí, u kterých je obtížné aplikovat léky inhalací, používáme perorální formy bronchodilatancií (např. klenbuterol Spiropent sirup, tablety). Všechny přípravky této skupiny jsou dostupné lékařům v 1. linii bez omezení preskripce na odbornost. Metylxanthiny Teofylínové přípravky patřily v dřívějších dobách k základním lékům v terapii průduškového astmatu, ale s nástupem inhalačních kortikosteroidů, inhalačních forem bronchodilatancií a antileukotrienů se používají teofylíny jen jako doplňkové léky k výše uvedeným skupinám léků. Vzhledem k tomu, že se teofylíny uplatňují jiným bronchodilatačním mechanismem než beta2mimetika a parasympatolytika, je možno je použít ke krátkodobé a rychle nastupující bronchodilataci u astmatiků s náhlou a těžkou dušností nedostatečně reagující na podání inhalačních bronchodilatancií (Syntophylin inj). Další použití je užitečné v tabletové SRformě s pomalým uvolňováním (Theoplus, Euphyllin, Afonilum) u nočních dušností nebo k prevenci ponámahového astmatu. U metylxantinů se vedle bronchodilatačního účinku stále počítá s jejich protizánětlivým účinkem, který je dokladován nejen u průduškového astmatu, ale např. i u chronických forem kopřivek. Přípravky jsou bez preskripčního omezení.

11 toči, zvířecími alergeny nebo plísněmi). V současné době se preferuje kontinuální celoroční podávání SAIT i když v posledních letech se objevují dobré zkušenosti i s předsezónní alergenovou léčbou p.o. tabletových vakcín (viz výše) nebo pomocí alergoidů (chemicky upravená molekula alergenu se zachovanou imunogenností a sníženou alergenicitou). K dispozici je přípravek Pollinex tree a rye (Allergy Pharmaceutical) pro alergiky přecitlivělé na pyly jarních stromů nebo pyly travin a obilovin, kdy se v předsezónním období aplikuje 6 injekcí postupně se zvyšujících dávek alergoidu. Léčba alergenovou imunoterapií trvá minimálně 3 roky (např. při úspěšně probíhající léčbě přecitlivělosti na pylové nebo roztočové alergeny), většinou však 5 i více let (např. u alergie na jed blanokřídlého hmyzu nebo u pomalu se zlepšujících případů alergie na inhalační alergeny). První příznivé účinky SAIT mohou pacienti pozorovat již po 612 měsících léčby ve smyslu zmírnění projevů alergických potíží a snížení potřeby úlevové a protizánětlivé léčby. Léčba alergenovou imunoterapie je vázána na specialisty alergology/klinické imunology. Biologická léčba Od roku 2009 je možno v České republice ve vyjmenovaných centrech používat biologickou léčbu (anti IgE monoklonální protilátku omalizumab Xolair) u pacientů s těžkým perzistujícím alergickým astmatem, které není dostatečně kontrolované ani kombinovanou léčbou antiastmatik a exacerbace vyžadují nasazování systémových kortikosteroidů. Ke konci roku 2010 bylo tímto způsobem léčeno v ČR přes 200 pacientů. Efekt léčby po 1 roce byl velmi dobrý u 80% pacientů došlo k významnému zlepšení jejich klinických potíží, zlepšení kvality života, ventilačních funkcí a snížené spotřebě systémových kortikosteroidů. V současné době probíhají nebo se sestavují kontrolované studie s přípravky monoklonálních protilátek proti dalším cílům alergického zánětu. Léčba těmito přípravky je vázána jen na specializovaná centra. Dekongestiva Jedná se o typické úlevové léky, které působí na sliznici nosu a spojivek téměř okamžitě vyvoláním vazokonstrikce zmírňují místní prokrvení, zmenšují otok, místní svědění, pálení a bolestivost. Jedná se vesměs o adrenergní agonisty samotné nebo v kombinaci s antihistaminikem. Působí vesměs krátkodobě a neměly by být používány déle jak 12 týdny. Ve formě kapek do očí jsou k dispozici např. SanorinAnalergin, Spersallerg, Visine. Ve formě nosních kapek či sprejů se používají Sanorin, SanorinAnalergin, Nasivin, Olynth, Otrivin, Vibrocil a další. Je možno využít i p.o. podávaných přípravků s prodloužených účinkem (Clarinase repetabs, Disophrol repetabs). Přípravky jsou bez preskripčního omezení. V současné době je pro lékaře v terénu velice široká škála léků a léčebných postupů v léčbě alergických stavů. Důležité je aby se s jejich použitím co nejlépe seznámil, protože první ošetření alergických onemocnění by se mělo odehrávat v 1. linii a nemělo by se odkládat až na specializované pracoviště. Léčba počínající anafylaktické reakce Anafylaktická reakce je nejzávažnějším projevem alergického onemocnění. Jedná se o rychle se rozvíjející reakci (vesměs do 520 minut po kontaktu s příčinným alergenem) na masivní vyplavení mediátorů alergické reakce (hlavně histaminu). Může k ní dojít po bodnutí hmyzem (včela, vosa), po požití některých potravin (ořechy, arašídy, mořské plody) nebo léků. Nejčastěji dochází k anafylaktickým reakcím při nitrožilním nebo nitrosvalovém podání některých léčiv nebo diagnostických roztoků (analgetika, anestetika, myorelaxantia, antibiotika, rentgenkontrastní látky, alergenové vakcíny). Tyto aplikace se však odehrávají vesměs ve zdravotnických zařízeních a léčbu je možno zahájit ihned při prvních příznacích. Pokud pacient již prodělal závažnou alergickou reakci měl by být vybaven balíčkem první pomoci. Takový balíček by měl obsahovat jako lék první pomoci ADRE NALIN. V současné době je adrenalin dostupný v jednorázových předplněných laických injekčních stříkačkách EPIPEN 0,15mg pro děti a 0,30mg pro dospělé anebo ANAPEN 0,15 pro děti a 0,30 mg pro dospělého, které jsou vybaveny i podrobným popisem použití. Rizikoví pacienti jsou však již při předpisu těchto léků instruování v alergologických ambulancích a poučeni o jejich použití. Dále musí balíček obsahovat kortikosteroid v tabletě (např. 2 tablety Prednisonu á 20 mg nebo Medrolu á 16 mg) a antihistaminikum (min. 2 tablety). Dále by měl balíček obsahovat inhalační úlevový lék bronchodilatační beta2mimetikum (Ventolin, Berotec, Bricanyl) a návod první pomoci při anafylaktické reakci. Při náznacích rozvoje anafylaktické reakce je potřeba tablety kortikosteroidu a antihistaminika co nejdříve rozkousat v ústech, při dechových potížích aplikovat bronchodilatační sprej a v případě hrozícího oběhového kolapsu ihned aplikovat nitrosvalově injekci s adrenalinem. Léky k zajištění 1. pomoci nejsou preskripčně omezeny. Závěr V současné době je pro lékaře v terénu v 1. linii kontaktu s pacientem velice široká škála léků a léčebných postupů v léčbě alergických stavů, které jsou mu dostupné a může je plně využívat ve prospěch svých pacientů. Důležité je aby se s jejich použitím co nejlépe seznámil (s farmakologickými vlastnosti léků, ale i s technickým používáním některých přípravků různé inhalační léky, autoinjektory apod.), protože první ošetření alergických onemocnění by se mělo odehrávat v 1. linii a nemělo by se odkládat až na specializované pracoviště. Literatura u autora. o d b o r n ý č l á n e k 11

12 Rekonstrukce skalpu pomocí tkáňového expandéru u elektrotraumatu k a z u i s t i k y Gregorová N. 1, Lipový B. 1,2, Hufová I. 1,2, Fiamoli M. 1, Suchánek I. 1, Brychta P. 1,2 1) Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno 2) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity 12 Úvod Úrazy elektrickým proudem patří k nejzávažnějším typům úrazů často vyžadujících dlouhodobou hospitalizaci a následně četné rekonstrukční operace. Postižení závisí nejen na velikosti napětí a charakteru proudu, ale také na délce expozice a lokalizaci kontaktu. Elektrotrauma dělíme na úrazy vysokým a nízkým napětím, kdy hraniční hodnota mezi oběma typy je 1000 V (Voltů). Úrazy nízkým napětím způsobují lokální postižení v místě kontaktu. Nejčastější příčinou úrazu je obvykle elektrický spotřebič v domácnosti, přičemž dominantní lokalizací popálení jsou prsty na rukou. Často bývají také postiženy děti v batolecím věku, kdy nejčastěji je postižena periorální oblast při kousnutí do jinak izolovaného vodiče. Naopak úrazy vysokým napětím nezpůsobují pouze lokální postižení, ale i hlubokou devastaci tkání se systémovým účinkem. Bývají doprovázeny také řadou komplikací např. kardiopulmonálních, gastrointestinálních a neurologických. Úrazy vysokým napětím vyžadují multioborový přístup v terapii na specializovaných pracovištích. Elektrotrauma vysokým napětím je často pracovní typ úrazu zaviněný nedbalostí a nepozorností na pracovišti přes nedodržování bezpečnostních opatření. Elektrotrauma může vzniknout následkem těchto tří různých mechanizmů: přímým působením proudu, elektrickým obloukem a elektrickým výbojem. Je důležité si uvědomit, že k mutilujícímu až smrtelnému zranění, může dojít i bez přímého kontaktu s vodičem vysokého napětí. Obr. 1: Defekt v parietální krajině Obr. 2: Vytvoření chirurgické dutiny pro implantaci tkáňového expandéru Obr. 3: Implantace dvou tkáňových expandérů Názorný příklad je elektrotrauma, které může člověk utrpět při přelézání železničních vagónů. Mezi nejčastěji postižené patří právě mladiství, kteří pokud přežijí, mohou nést po tomto úrazu celoživotní následky. Popáleniny, nejen jako součást elektrotraumatu, představují jeden z velmi závažných typů úrazů s nutností dlouhodobé rehabilitace a s následnými rekonstrukčními operacemi. Úspěšnost rehabilitační a rekonstrukční fáze je závislá nejen na úzké spolupráci medicínských oborů, ale také na spolupráci pacienta a rodiny. Je důležité si uvědomit, že každý pacient je jedinečný a proto je nutno volit individuální přístup. Období rekonstrukce zahrnuje jak konzervativní, tak chirurgické metody. Zvláště pak hluboké popálení nebo rekonstrukční výkony, řešené dermoepidermálním (DE) štěpem ve vlasaté části hlavy, vedou často k rozvoji posttraumatické alopecie. Tato poté způsobuje kosmetické problémy a znesnadňuje tak resocializaci pacienta. Cílem rekonstrukčních výkonů je zlepšení kosmetických výsledků a snadnější návrat pacienta do běžného společenského života. K terapii posttraumatické alopecie lze konzervativní metody využít jen omezeně. Proto se raději přikláníme k využití metod chirurgických, a to od jednoduchých excizí, místních posunů a lalokových plastik až k rekonstrukčním výkonům s využitím tkáňových expandérů. Jedná se o dočasně plnitelné silikonové implantáty různých velikostí a tvarů. Ty se vkládají do chirurgicky preformovaných dutin v podkoží. Postupným plněním implantátů pomocí fyziologické

13 ho roztoku dochází ke zvětšování tkáně nad expandérem a jejímu následnému využití ke krytí defektu po excizi jizevnaté tkáně. Tkáňové expandéry se v dnešní době využívají jak v rekonstrukci popáleninových deformit, tak k rekonstrukci defektů po excizích velkých pigmentových névů. Kazuistika V kazuistice prezentujeme patnáctiletého pacienta, který utrpěl úraz elektrickým proudem trolejového vedení v kolejišti. Ihned po úrazu byla poskytnuta laická první pomoc včetně resuscitace s okamžitým zavoláním RZP. Po příjezdu byly zajištěny vitální funkce, pacient byl zaintubován a následně letecky převezen na naše pracoviště. Po přijetí pacienta byl rozsah popálení 45% TBSA (Total Body Surface Area) IIIII. st. Pacient byl primárně ošetřen na sále, kde došlo k zajištění centrálního žilního katetru, močového katetru a k provedení uvolňujících nářezu na krku a levé dolní končetině z důvodu cirkularity popálených ploch. Při ošetření pacienta na sále byl zjištěn hluboký defekt na hlavě v parietální krajině velikosti 15 cm, pravděpodobně se jednalo o místo vstupu elektrického proudu. Dle CT nálezu byl u pacienta zjištěn subdurální hygrom, který byl následně řešen neurochirurgickou trepanací a drenáží. Obr. 4: Naplněné tkáňové expandéry Obr. 5: Rozvinutí expandované tkáně Druhý den po úrazu pro předpokládanou dlouhodobou intubaci byla provedena tracheostomie. Po demarkaci popálenin III. st. byla provedena chemická nekrektomie a poté zatransplantování ploch pomocí meshovaného dermoepidermálního štěpu. Celkem bylo zatransplanto Obr. 6: Výsledný efekt váno 9% TBSA v oblasti hrudníku a obou dolních končetin. Defekt v parietální krajině byl řešen pomocí dvou rotačních laloků. Sekundární defekt, který vznikl následkem rekonstrukce, byl zakryt pomocí dermoepidermálního štěpu odebraného ze stehna. Po zhojení popálených ploch a intenzivní rehabilitaci šedesátý den hospitalizace byl pacient přeložen do rehabilitačního zařízení. Dále však pacient zůstává trvalé v péči naší ambulance. Rok po úrazu pacienta byla provedena plánovaná implantace dvou tkáňových expandérů do vlasaté části hlavy k řešení alopetické jizvy v oblasti přihojeného dermoepidermálního štěpu. Tkáňový expandér byl postupně plněn fyziologickým roztokem, a to jedenkrát týdně po dobu jednoho měsíce do velikosti 150 a 200 ml. Získaná expandovaná kůže v dostatečném rozsahu byla následně využita ke krytí defektu po excizi jizevnatého úseku. Závěr Je důležité se uvědomit, že i když elektrotrauma nepatří mezi častý typ úrazu, jedná se o velmi závažný úraz s mnohdy smrtelnými následky. Největší počet pacientů, kteří utrpěli úraz vysokým elektrickým napětím přijatých na naši kliniku bylo zaznamenáno v roce 1999 (10 pacientů). Od té doby incidence těchto závažných úrazu klesá, a to především díky preventivním opatřením zaměřeným na edukaci široké veřejnosti. Literatura: 1) Königová R. et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum,2010,. 2) Königová R. Quality of life in burn victims: a holistic approach. Acta chir plast. 2001;43(2):616. 3) Herndon DN. Total Burn Care. Philadelphia: Saunders ELSEVIER, ) Sood R., Achauer B.M. Achauer and Sood s Burn Surgery, Reconstruction and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders ELSE VIER, ) Leighton W.D., Johnson M.L., Friedland J.A. Use of the temporary softtissue expander in posttraumatic alopecia. Plast Reconstr Surg 1986 May;77(5): ) Bozkurt A, Groger A, O Dey D, Vogeler F, Piatkowski A, Fuchs PCh, Pallua N. Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: evaluation of complication rates. Burns Dec;34(8): Epub 2008 Aug 15. 7) Lasheen AE, Saad K, Raslan M. External tissue expansion in head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg Aug;62(8):e2514. Epub 2008 Jan 3. 8) Kaloudová, Y., Votava, M., Řihová, H., Suchánek, I., Brychta, P. Unusual Course of Treatment of a Patient Diagnosed with Pemhigus Vulgaris (Case report) Acta Chir Plast 45, 3, ) Kaloudová, I., Šín, P., Řihová, H., Brychta, P., Suchánek, I., Martincová, A., High Voltage Electrical Injuries Acta chir. plast., 2006, vol. 48 (4): s k a z u i s t i k y 13

14 Zásady léčby dyslipidémií v první linii o d b o r n ý č l á n e k doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Dyslipidémie (DLP, dříve též hyperlipidémie) jsou jedním z hlavních rizikových faktorů ICHS i dalších projevů aterosklerózy. Léčba DLP patří v současné době k nejúčinnějších prostředkům prevence kardiovaskulárních onemocnění vysoké dávky účinných hypolipidemik mohou jejich riziko snížit dokonce o více než 50%. V České republice přitom DLP postihují více než polovinu dospělých osob a úroveň jejich léčby proto významným způsobem ovlivňuje zdravotní stav celé populace. Význam praktických lékařů v diagnostice i léčbě DLP je z populačního hlediska zcela zásadní. Právě v jejich ordinacích mohou být rizikoví pacienti identifikováni dříve, než u nich dojde k rozvoji kardiovaskulárních příhod, a většina těchto pacientů zde také může být zcela přiměřeným způsobem léčena. Zcela adekvátně zde však může být léčena také většina pacientů v sekundární prevenci. Většina těchto pacientů má pouze lehčí formy DLP, které se kombinují s dalšími rizikovými faktory; pouze malá část pacientů má těžké formy DLP, které vyžadují sledování ve specializovaných ambulancích. V tomto článku shrnuji zásady léčby dyslipidémií s ohledem na specifickou problematiku ambulancí praktických lékařů. 14 Jak přistupovat k pacientům s dyslipidémií Praktický význam DLP spočívá v tom, že se vyskytují velmi často a že výrazně zvyšují kardiovaskulární riziko. Vlastním cílem léčby DLP proto není normalizace plazmatických lipidů, ale snížení rizika kardiovaskulárních příhod především ICHS, cévních mozkových příhod a ICHDK. Celková úroveň kardiovaskulárního rizika je proto ústředním bodem v přístupu k pacientům s DLP a promítá se do dvou nejdůležitějších zásad léčby: 1. Největší prospěch z léčby mají nejvíce ohrožení pacienti a tyto rizikové pacienty proto léčíme nejdůsledněji. Rozhodování o léčbě dyslipidémií proto vychází z odhadu úrovně kardiovaskulárního rizika. 2. Léčíme nejen DLP, ale všechny další ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy. Riziko aterosklerózy je multifaktoriální a na jejím rozvoji se podílí množství různých rizikových faktorů (RF). Z ovlivnitelných RF jsou kromě dyslipidémií nejvýznamnější diabetes mellitus, arteriální hypertenze a kouření. Abychom skutečně účinně snížili kardiovaskulární riziko, musíme proto léčit všechny ovlivnitelné rizikové faktory, které jsou u daného pacienta přítomny. Na rozvoji naprosté většiny DLP se významně podílejí dědičné (genetické) faktory a blízcí příbuzní osob s DLP mají výrazně zvýšenou pravděpodobnost, že budou DLP také postiženi. Proto je důležité také vyšetření nejbližších příbuzných. Tato součást péče o pacienty s DLP je však bohužel nejvíce zanedbávána. Zodpovědná péče o pacienty s DLP proto sestává z několika bodů: stanovení typu a závažnosti vlastní DLP posouzení výskytu dalších rizikových faktorů aterogeneze a stanovení celkového rizika kardiovaskulárních příhod určení cílových hodnot plazmatických lipidů a výběru přiměřených léčebných prostředků pro jejich dosažení léčby všech dalších ovlivnitelných rizikových faktorů vyšetření nejbližších příbuzných pacienta Kdo by měl být vyšetřen I když tato otázka souvisí s léčbou jen nepřímo, patří snad vůbec k nejdůležitějším: nemůžeme léčit dyslipidémii tam, kde o ní nevíme! A protože největší přínos z léčby mají nejrizikovější pacienti, je naším cílem, aby především tyto osoby byly vyšetřeny a podle výsledku případně léčeny. Jedná se o následující skupiny osob (v sestupném pořadí závažnosti): pacienti s klinickou manifestací aterosklerózy (ICHS, CMP, ICHDK) diabetici osoby v primární prevenci s kumulací RF, které mají desetileté riziko kardiovaskulárního úmrtí vyšší než 5% blízcí pokrevní příbuzní pacientů s časnou manifestací aterosklerózy nebo symptomatických osob se zvláště vysokým KV rizikem. Pozornost však věnujeme také všem osobám, u kterých jsou RF aterosklerózy zjištěny náhodně nebo v rámci preventivních prohlídek. Jaké léčebné postupy zvolit V léčbě DLP máme k dispozici dva hlavní postupy: nefarmakologickou léčbu a podávání hypolipidemik; volba těchto prostředků závisí na úrovni kardiovaskulárního rizika.

15 F E N O F I B R A T E V Í C N E Ž S I M Y S L Í T E I přes dosažení velmi nízkých hladin LDLCh (< 1,8 mmol/l) vysokými dávkami statinu, pacienti se zvýšenými TG a nízkým HDLCh zůstávají ve vysokém kardiovaskulárním riziku 1,2 PROVE IT TIMI 22 1 posthoc analýza hladiny TG 2,3 mmol/l LDLCh < 1,8 mmol/l o 27 % vyšší riziko smrti, IM nebo akutního koronárního syndromu TNT 2 posthoc analýza HDLCh < 1,0 mmol/l LDLCh < 1,8 mmol/l o 64 % vyšší riziko výskytu velkých KV příhod vs. HDLCh 1,4 mmol/l I přes dosažení cílových hladin LDLCh léčbou statinem, jsou pacienti s diabetem 2. typu a zvýšenými TG a nízkým HDLCh vystaveni vyššímu reziduálnímu riziku velké kardiovaskulární příhody 3 Analýza předem specifikované podskupiny ve studii ACCORD Lipid Poměr výskytu velké KV příhody (%) % 10,1% Ostatní (n=2284) Průměrná hodnota LDLCh: 2,1 mmol/l 17,3% Podskupina pacientů s dyslipidémií* (n=456) *TG 2,3 mmol/l a HDLCh 0,9 mmol/l V ACCORD studii bylo KV riziko u podskupiny pacientů s dyslipidémií téměř stejné jako riziko u pacientů, kteří měli na začátku předchozí KV onemocnění (17,3% vs. 18,1%) Literatura: 1. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51: Barter P et al. New Engl J Med. 2007;357: ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362; Základní informace o přípravku: Název přípravku: Lipanthyl NT 145 mg. Složení: Fenofi bratum (nanočástice) 145 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Přípravek je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech: 1. Léčba závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj. 2. Smíšená hyperlipidémie, kdy je léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována. 3. Jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány. Dávkování: Jedna tableta denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost (včetně biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající abnormality jaterních funkcí, např. přetrvávající zvýšení hladin transamináz v séru), ledvinová nedostatečnost, věk do 18 let, známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fi bráty či ketoprofenem, onemocnění žlučníku, chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií, alergie na arašídy, podzemnicový olej nebo sójový lecitin. Zvláštní upozornění: Doporučuje se monitorovat hladiny transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále pravidelně. Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofi brátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fi brátů bylo popsáno poškození svalů, včetně velmi vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fi brátem nebo s inhibitorem HMGCoA reduktázy (statinem). Proto by měla být kombinovaná léčba fenofi brátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií s vysokým kardiovaskulárním rizikem a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Přípravek obsahuje laktózu a sacharózu. Interakce: Po zahájení léčby fenofi brátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofi brátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Časté jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy, zvýšení hladin sérových transamináz, méně časté jsou pankreatitida, bolest hlavy, poruchy svalů, tromboembolie, cholelitiáza, sexuální poruchy, kožní přecitlivělost (vyrážka, svědění, kopřivka) a zvýšení sérového kreatininu. Vzácné jsou fotosenzitivní reakce, alopécie, hypersenzitivita, hepatitida, zvýšená hladina močoviny v krvi, snížení počtu bílých krvinek a hemoglobinu. Byla hlášena i rhabdomyolýza a intersticiální pneumopatie. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/214/05C. Datum revize textu: Způsob výdeje a hrazení: Lipanthyl NT 145 mg je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. LIP/06/12/02/00 Abbott Laboratories, s.r.o. Hadovka Offi ce Park, Evropská 2591/33d, Praha 6 Tel.: , Fax:

16 o d b o r n ý č l á n e k 16 Nefarmakologická léčebná opatření jsou indikována u všech pacientů s DLP; na jejich dodržování musíme důsledně trvat i u těch pacientů, u kterých je navíc nezbytné podávat hypolipidemika. Do oblasti nefarmakologické léčby patří dietní opatření, pravidelné tělesné cvičení a při nadváze také snížení tělesné hmotnosti (alespoň o 510%). Dieta a váhová redukce jsou účinné zvláště u hypertrigylceridémií a smíšených hyperlipidémií, u kterých samotná farmakoterapie (bez dodržování nefarmakologických opatření) nebývá dostatečně účinná. Hypolipidemika jsou pak indikována u osob s vysokým rizikem. Jsou to především pacienti v sekundární prevenci a diabetici, u kterých hypolipidemika nasazujeme hned při zjištění dyslipidémie, společně s nefarmakologickou léčbou. U pacientů v primární prevenci podáváme hypolipidemika až po 36 měsících dietní a režimové intervence, pokud u nich přetrvává desetileté riziko kardiovaskulárního úmrtí vyšší než 5%. K léčbě hypolipidemiky jsou také indikovány všechny osoby s velmi výrazným zvýšením celkového cholesterolu (>8,0 mmol/l) nebo LDLcholesterolu (>6,0 mmol/l). Farmakoterapie dyslipidémií přehled hypolipidemik V současné době se nejvíce používají statiny a fibráty, v menší míře též ezetimib a zcela nově také nicacin. Pryskyřice jsou v současné době v ČR prakticky nedostupné. Z hlediska preskripčních omezení mohou praktičtí lékaři používat statiny a fibráty, včetně jejich kombinací. Z hlediska klinické praxe není toto omezení příliš významné, protože u naprosté většiny pacientů lze v léčbě s těmito hlavními skupinami hypolipidemik zcela vystačit. Největší prospěch z léčby mají nejvíce ohrožení pacienti a tyto rizikové pacienty proto léčíme nejdůsledněji. Rozhodování o léčbě dyslipidémií proto vychází z odhadu úrovně kardiovaskulárního rizika. Léčíme nejen DLP, ale všechny další ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy. Statiny jsou blokátory nitrobuněčné syntézy cholesterolu. Hlavním místem účinku statinů jsou játra. Snížení dostupnosti cholesterolu v hepatocytech vede k zvýšení exprese LDLreceptorů, zvýšenému vychytávání LDLčástic a následnému poklesu koncentrace LDLcholesterolu v krvi. U nás i ve světě jsou v současné době v různé míře užívány lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin a rosuvastatin; nejvíce jsou rozšířeny atorvastatin, simvastatin a rosuvastatin. Statiny vedou především k poklesu celkového a LDLcholesterolu, proto jsou indikovány hlavně u izolované hypercholesterolémie a u smíšené dyslipidémie. Účinek léčby závisí samozřejmě na použitém statinu a na jeho dávce. Zhruba lze říci, že obvyklé základní dávky statinů vedou k poklesu celkového cholesterolu o 2030%, LDLcholesterolu o 3040%, triglyceridů o 520% a k mírnému vzestupu HDLcholesterolu o 510%. Dávky většiny statinů lze zvyšovat, každé zdvojnásobení dávky statinu však vede k dalšímu poklesu LDLcholesterolu o pouhých 57%. Maximální dávka atorvastatinu (80 mg) nebo rosuvastatinu (40 mg) tak může vést k snížení LDLcholesterolu přibližně o 50%. Hlavním význam statinů spočívá v tom, že výrazně snižují kardiovaskulární riziko. Přibližně platí, že snížení LDLcholesterolu o 1% vede k snížení výskytu kardiovaskulárních příhod také o 1%. Obvyklé dávky nejvíce používaných statinů tedy snižují KV riziko zhruba o 3040%. Podle současných doporučení by měly být podávány u naprosté většiny diabetiků a pacientů v sekundární prevenci. Statiny jsou velmi dobře tolerované léky s minimem nežádoucích účinků; málokterá léková skupina má tak příznivý poměr mezi nežádoucími účinky a prokázaným přínosem léčby. Za nejzávažnější nežádoucí účinek statinů je všeobecně považován vznik svalového poškození (myopatie), její význam je však všeobecně přeceňován: závažné myopatie se vyskytují zřídka cca 1 případ na léčených za rok. Přesto je samozřejmě nutné na možnost myopatie myslet, provádět při léčbě pravidelné kontroly (AST, kreatinkinázy) a především pátrat po klinických projevech myopatie. Fibráty (agonisté jaderných receptorů PPARα) působí na několika místech v procesu syntézy a katabolismu lipoproteinů. V konečném důsledku vedou především k poklesu triglyceridů a zvýšení HDLcholesterou. U nás je používán zdaleka nejvíce fenofibrát, méně též ciprofibrát. Vliv fibrátů na plazmatické lipidy do značné míry závisí na výchozích hodnotách. U pacientů s hypertriglyceridémií vedou fibráty obvykle poklesu triglyceridů o 2550% a vzestupu HDLcholesterolu o 525%; pokles celkového a LDLcholesterolu bývá v rozmezí 520%. U pacientů s normálními triglyceridy je však účinek fibrátů podstatně menší. Fibráty jsou proto indikovány především u kombinovaných dyslipidémií a u hypertriglyceridémií. Také fibráty jsou velmi dobře snášeny; kromě nepříliš častých gastrointestinálních obtíží to je především symp tomatická elevace jaterních enzymů, která však bývá jen mírná a v těchto případech není důvodem k vysazení léčby. V kombinaci se statiny zvyšují fibráty také riziko myopatie. Ezetimib je první (a dosud také jediné dostupné) hypolipidemikum ze skupiny inhibitorů vstřebávání cholesterolu v tenkém střevě; v důsledku sníženého vstřebávání klesá koncentrace cholesterolu v krvi. Ezetimib vede především k poklesu celkového a LDLcholesterolu o 15 20%, vliv na triglyceridy a HDLcholesterol je zanedbatelný. Ezetimib je určen především pro kombinaci se statiny, v monoterapii jej používáme hlavně při nesnášenlivosti nebo kontraindikaci statinů.

17 Pryskyřice (sekvestranty žlučových kyselin) vedou k mírnějšímu poklesu celkového a LDLcholesterolu; jde o jediná hypolipidemika, která je možno použít u těhotných žen a u dětí. Niacin je hypolipidemikum s poměrně složitým mechanismem účinku. Na lipidogram má podobné účinky jako fibráty, vzestup HLDC je však výraznější. Jedná se nejstarší užívané hypolipidemikum, které bylo na mnoho let prakticky opuštěno pro nepříjemné nežádoucí účinky (flush). V posledních letech byl opět uveden do praxe v nové, lépe tolerované podobě. LDLcholesterol hlavní cíl léčby DLP Není snad účinnější způsob, jak snížit kardiovaskulární riziko, než léčit hypercholesterolémii podáváním statinů. Vliv LDLcholesterolu na kardiovaskulární příhody je ze všech složek lipidového spektra doložen nejlépe a také pokles KV rizika po snížení LDLcholesterolu pomocí statinů byl naprosto přesvědčivé a konzistentně prokázán desítkami klinických studií. Proto je účinné snížení hodnot LDLcholesterolu právem považováno za hlavní cíl v léčbě dyslipidémií a statiny jsou lékem volby k jeho dosažení. Z hlediska cílových hodnot LDLcholesterolu platí obrazně zásada čím níže, tím lépe. V současnosti máme doklady pro příznivý vliv léčby až k hodnotám 1,52,0 mmol/l. Možnost dosáhnout těchto hodnot u všech pacientů s hypercholesterolémií je však omezena z důvodů nejen medicínských, ale především ekonomických. Cílové hodnoty LDLcholesterolu jsou proto pro různé skupiny pacientů odstupňovány podle úrovně jejich KV rizika: nejnižší hodnoty požadujeme pro pacienty s nejvyšším rizikem, kteří z léčby profitují nejvíce. Konkrétní hodnoty jsou uváděny v různých doporučeních různě, ale v zásadě se stále zpřísňují. S určitým zjednodušením lze uvést následující hodnoty: 1. pacienti s nejvyšším rizikem (především s klinickou manifestací aterosklerózy nebo DM 2. typu) LDLC < 3,0 mmol/l 2. osoby v primární prevenci s celkovým KV rizikem 5% LDLC < 2,5 mmol/l 3. osoby v primární prevenci s celkovým KV rizikem < 5% LDLC < 3,0 mmol/l. Základem léčby jsou statiny, mimo případy kontraindikace nebo intolerance. Léčbu obvykle zahajujeme nižší nebo střední dávkou, kterou podle potřeby zvyšujeme. teprve při nedostatečném účinku maximální tolerované dávky statinů přidáváme do kombinace další hypolipidemika. Další cíle léčby HDLcholesterol a triglyceridy Dosavadní evropská ani česká doporučení léčbu nízkého HDLcholesterolu (HDLC) ani zvýšení triglyceridů (TG) vůbec neuváděla, především pro nedostatek jednoznačných výsledků klinických studií. Možnosti farmakologického ovlivnění HDLC i TG jsou navíc ve srovnání s LDLC dosti omezené dosud prakticky jen pomocí fibrátů. Přesto je problematika nízkého HDLC i hypertriglyceridémie velmi závažná. Jejich kombinace je hlavní součástí tvz. diabetické dyslipidémie, která se zřejmě významně podílí na zvýšení KV rizika u pacientů s DM 2. typu a metabolickým syndromem. Subanalýzy všech fibrátových studií navíc (přes všechny nedostatky těchto studií) konzistentně ukazují, že právě u pacientů s těmito odchylkami snižují fibráty KV riziko podstatně více, než u ostatních osob. Proto je nezbytné věnovat otázce HDLC i TG v klinické praxi pozornost, a tato problematika je zcela nově uváděna tak v letošních evropských doporučeních pro léčbu DLP. Jako cílové hodnoty lze uvést hranice normálních hodnot, tedy koncentrace triglyceridů <1,7 mmol/l a HDLcholesterolu >1,0 mmol/l u mužů a >1,2 mmol/l u žen. Základem léčby jsou nefarmakologická opatření, z hypolipidemik především fibráty, případně niacin. Kombinační léčba dyslipidémií Kombinaci hypolipidemik je vhodné použít, pokud monoterapie nestačí k dosažení žádoucích hodnot plazmatických lipidů (především LDLcholesterolu), nebo pokud monoterapie není schopna dostatečně ovlivnit všechny složky lipidového spektra. Hlavní indikace pro kombinační léčbu jsou tedy v zásadě dvě: léčba smíšené DLP a snaha a maximální snížení LDLcholesterolu. U smíšené dyslipidémie je základní kombinace statinů s fibráty. Jedná se o velmi racionální kombinaci, protože obě tyto skupiny hypolipidemik se svým účinkem na plazmatické lipidy výhodně doplňují. S pacienty se smíšenou DLP se v ordinacích praktických lékařů setkáváme velmi často a je proto vítané, že v posledních letech bylo zrušeno preskripční omezení, které znemožňovalo tuto kombinaci PL použít. Z hlediska bezpečnosti je nezbytné zmínit, že riziko myopatie se při kombinaci statinů s fibráty poněkud zvyšuje. Ani v tomto případě však není riziko nepřiměřeně vysoké a rozhodně není důvodem, abychom tuto léčbu v indikovaných případech neužívali. Samozřejmostí je však pečlivější klinické i laboratorní sledování pacientů z hlediska rozvoje myopatie. Pokud jde o volbu preparátů, lze použít všechny u nás dostupné statiny i fibráty; statiny však užíváme nejvýše ve středních dávkách. Pokud monoterapie statiny nestačí k dostatečnému snížení LDLcholesterolu, je obvykle doporučována jejich kombinace s ezetimibem nebo s pryskyřicí. Jejich efekt je aditivní k účinku statinu jejich přidání do kombinace tedy vede k dalšímu snížení LDLC o 1020%. Méně často se však uvádí, že u pacientů se smíšenou DLP vede přidání fibrátů nebo niacinu k podobnému nebo ještě většímu snížení LDLcholesterolu (při normálních koncentracích triglyceridů je jejich vliv na LDLC nevýznamný). Tato skutečnost je vzhledem k preskripčním omezením zvláště důležitá právě pro léčbu DLP v ordinacích praktických lékařů. Literatura u autora o d b o r n ý č l á n e k 17

18 Komplikovaná pneumonie u batolete v čase pandemie chřipky A k a z u i s t i k y MUDr. Marie Veselá, prim. MUDr. Karel Chytrý Dětské oddělení, Nemocnice Písek, a.s. MUDr. Zuzana Vančíková, CSc. Pediatrická klinika, FTN, Praha 4 Krč Souhrn: Autoři prezentují případ chlapce s chřipkou H1N1 komplikovanou pneumokokovou pneumonií a poukazují na nezbytnost nasazení správné ATB terapie v dostatečných terapeutických dávkách. 18 Kazuistika Během chřipkové epidemie jsme přijali k hospitalizaci 13měsíčního chlapce pro den trvající febrilie a zvracení na základě klinického stavu a laboratorních výsledků byla diagnostikována akutní gastritida s počínající dehydratací a byla zahájena parenterální rehydratační terapie. Osobní anamnéza byla bez zajímavostí až na častější respirační infekty, vstupní laboratoř byla nezánětlivá. Za 24 hodin došlo u batolete náhle k rozvoji tachypnoe, dyspnoe a tachykardie, hyposaturaci, poslechově bylo slyšitelné trubicovité dýchání vlevo s oslabením, v laboratoři se objevily alarmující známky zánětu: CRP 220 mg/l, leukopenie 5,2 tisíc s posunem doleva (20 % tyčí). Na rtg S+P byla popsána rozsáhlá levostranná pneumonie zasahující dolní a střední plicní pole (obr. 1). Zahájili jsme parenterální ATB léčbu cefalosporinem 2. generace: cefuroxim (Axetine) i.v. v dávce 70 mg/kg/den. Kultivačně byl v nose prokázán Streptococcus pneumoniae, hemokultura byla negativní, v moči byl pozitivní pneumokokový antigen (tyto nálezy pneumokokovou etiologii pneumonie sice jednoznačně neprokazují, ale v kontextu klinického obrazu ji podporují). Druhý den od přijetí chlapce hospitalizujeme i jeho 7letou sestru pro bolesti břicha a zvracení, i u ní diagnostikujeme pneumokokovou pneumonii. Po 2denní ATB terapii se stav chlapce upravuje jen částečně, přetrvávají teploty i známky zánětu (CRP 224 mg/l, FW 25/57, leukocytóza 13 tisíc), sonograficky je prokázán fluidothorax vlevo. Navyšujeme proto dávku cefuroximu (Axetinu) na 150 mg/kg/den a do léčby přidáváme kortikoidy (Solumedrol 5 mg/kg/den ve 3 dávkách). Poté se stav rychle zlepšuje, teploty zcela odeznívají, do několika hodin se normalizuje srdeční akce, chlapec je eupnoický, občas suše zakašle. Vzhledem k tomu, že v téže době probíhala chřipková epidemie, doplnili jsme virologické vyšetření (výtěr z nosohltanu) a k našemu překvapení byl u pacienta prokázán virus H1N1 (u sestry chlapce tento virus prokázán nebyl, pneumokokový antigen však byl též pozitivní). Protože průběh onemocnění již nebyl v prvotní akutní fázi, virostatickou léčbu jsme nezahajovali a pokračovali dále v symptomatické a ATB terapii, na které se chlapci dařilo dobře. Po 5 dnech podávání navýšené dávky Axetinu došlo k výraznému poklesu CRP na 7 mg/l, v KO přetrvávala vysoká leukocytóza (částečně jsme ji přičítali současné kortikoterapii), klinický stav i poslechový nález byly normální, na rtg S+P byla významná regrese nálezu přetrvávala jen drobná rezidua v dolním plicním poli, nebyly již známky výpotku. ATB terapie byla proto převedena na perorální podávání ve formě cefuroxim axetil (Zinnat) v běžně doporučované dávce 20 mg/kg/den, kortikoterapii jsme ukončili. Avšak za 16 hod se klinický stav chlapce opět zhoršuje opět se objevují febrilie, dyspnoe a tachykardie, dochází k vzestupu CRP až na 200 mg/l. Vrátili jsme se proto opět Obr. 1: Před léčbou levostranná pneumonie zasahující dolní a střední plicní pole

19 k parenterální léčbě Axetine v dávce 150 mg/kg/den, kortikoterapii a do léčby přidali krystalický PNC G v dávce IU/ kg/den. Do 10 hod se klinický stav pacienta normalizoval, dále byl afebrilní, kontrolní známky zánětu po dalších 3 dnech významně poklesly (CRP 21 mg/l), rozvinula se kandidová gingivosto matitida, do terapie byl proto ještě přidán Mycomax. Obr. 2: Regrese pneumonie na léčbě 21.den hospitalizace Na CT plic byl obraz reziduí po pneumonii v dolním laloku vlevo charakteru subsegmentálních atelektáz. Pacient byl dále bez obtíží, eupnoický, po 11 dnech této parenterální terapie je na rtg S+P velká regrese nálezu (obr. 2), bez známek fluidothoraxu, parenterální léčba byla tudíž ukončena a dále jsme pokračovali v perorální léčbě cefuroxim axetilem (Zinnatem), na doporučení pneumologa však v dávce 50 mg/kg/den. Chlapec byl po celkem 23denní hospitalizaci propuštěn domů ve velmi dobrém klinickém stavu s normálním poslechovým nálezem a s negativními známkami zánětu, dále je sledován v pneumologické ambulanci. Rozvinulo se u něj astma bronchiale, t.č. je na trvalé antiastmatické terapii. Diskuze V této kazuistice jsme chtěli upozornit na těžký průběh onemocnění při současně probíhající chřipce a infekci Streptococcus pneumoniae a důležitost včasného podání správného ATB v dostatečné dávce. Myslíme si, že zhoršení průběhu onemocnění u našeho pacienta bylo způsobené předčasným ukončením parenterální ATB terapie ve správné dávce a nasazením perorální léčby v nedostatečné dávce. Závěr Pneumonie je nejčastější příčinou úmrtí na infekční nemoci v rozvinutých zemích. Jejich nejčastějším bakteriálním vyvolavatelem u dětí i dospělých je Streptococcus pneumoniae s úmrtností u rizikových pacientů až 2030 % i přes intenzivní léčbu. Není ale výjimkou, že onemocní i naprosto zdravé děti. Riziko pneumonie vzrůstá především v období chřipkových epidemií. Studie ukazují, že pneumokok je nejčastější příčinou úmrtí při následných infekcích po chřipce H1N1 dle pneumologa prof. Klugmana se jedná o smrtící kombinaci. Pneumokok běžně kolonizuje nosohltan mnoha lidí a obvykle jim nezpůsobuje větší problémy. Pokud však pneumokoková infekce nasedne na onemocnění chřipkou, je pravděpodobnost těžkého průběhu chřipky více než 120krát vyšší. Virus chřipky totiž zvyšuje vnímavost člověka vůči pneumokokům i původně neškodným. U prokázané bakteriální pneumonie je vždy indikováno neodkladné podání antibiotik, které je třeba nasadit ihned po odebrání základního mikrobiologického materiálu (hemokultura, sputum) v dostatečné dávce. Prodlevy v léčbě zvyšují riziko komplikací, nesprávná volba antibiotika a jeho dávky zvyšuje riziko vzniku rezistence. Dle doporučení je v našich podmínkách u předpokládané pneumokokové pneumonie lékem volby krystalický penicilin G v dávce i více IU/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách s následnou perorální formou amoxicillin mg/kg/den ve 3 dávkách, variantou je cefuroxim v dávce až 150 mg/kg/den i.v. s následnou perorální formou cefuroximaxetil v dávce 3050 mg/kg/den ve 2 dávkách per os. Literatura: 1. Vančíková Z. Komunitní pneumonie u dětí Klugman KP, Chien YW, Madhi SA. Pneumococcal pneumonia and influenza: a deadly combination. Vaccine Aug 21;27 Suppl 3:C9C14 3. Medical Tribune 36/ American Society for Mikrobiology, Sept H1N1 pandemic flu more damaging to lungs, opens opportunities for bacterial infection. 5. Vančíková Z, Židová D, Hradský O, Pleskačová J. Komplikované komunitní pneumonie u dětí. Pediatr. pro Praxi 2009; 10(2): k a z u i s t i k y měníme se, jak potřebujete Vy... Váš dodavatel kvalitních receptů a dalších tiskopisů Možnosti objednání: 1. v eshopu na: em: obchod@practicus.cz 3. záznamník nonstop: sms:

20 o d b o r n ý č l á n e k Komentář k článku Deprese u diabetiků z První linie č. 1/2012: Diabetes mellitus psychosomatické onemocnění doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D. Diabetologické centrum Plzeň, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň Diabetes mellitus je heterogenní skupinou onemocnění. Společným znakem je přítomnost hyperglykémie. Příčinou hyperglykémie je absolutní nebo relativní nedostatek inzulínu. V současné době se celosvětově hovoří až o pandemii diabetu. Vždy se tím myslí nárůst prevalence a incidence diabetu 2. typu. Tato skutečnost těsně souvisí s měnícím se životním stylem. Pokud jednou diabetes vznikne, nejde vyléčit, ale pouze léčit. Úroveň a dostupnost léčby diabetu v České republice patří k světové špičce. Pro nemocné jsou dostupné všechny druhy antidiabetik i inzulínů, k aplikaci inzulínu mají všichni nemocní speciální dávkovače, pera. V Evropě patříme k zemím, v nichž je relativně velká část nemocných léčená pomocí inzulínové pumpy. Od léta 2005 se adekvátně zvýšil počet diagnostických proužků k selfmonitoringu glykémii. Nemocní mají podstatnou část léků a prostředků zdravotní techniky zcela zdarma. Na nejmodernější léky si připlácejí zcela symbolickou část. Přesto všechno se kompenzace diabetu v České republice nelepší. Chronické komplikace, které přímo souvisí s úrovní kompenzace diabetu se nesnižují. Kde je ta chyba? 20 Domníváme se, že hlavní příčina neúspěchu léčby diabetu, a to nejen v České republice, je již v typu nemoci. Jde o chronickou nevyléčitelnou nemoc, v které nelze nastavit a používat klasický model vztahu lékař pacient. Žádná chronická léčba nemůže být úspěšná, pokud pacient nepřistoupí na spolupráci. Spolupracovat však bude jen nemocný, který bude dobře poučen (edukován) o své nemoci a všech principech její léčby. Tím ale stále není vyhráno. Dobře edukovaný nemocný musí být dobře motivován. To ale nemusí být vůbec jednoduché. Somatičtí lékaři, ponořeni do svého boje s diabetem, občas zapomínají, že diabetes mellitus je psychosomatické onemocnění. Psychické poruchy a psychosociální vlivy, které jsou u chronické nevyléčitelné nemoci téměř pravidelně přítomné, mají těsný vliv na kompenzaci. Nemusí se vždy jednat jen o deprese nebo suicidální tendence, kterých je u nemocných s diabetem významně více. Chronická nemoc mění chování nemocného. Pro zdravotnický tým, který pro nával povinností na tyto faktory nemyslí, to může vypadat, že pacienti nespolupracují a ignorují jejich doporučení. Psychologicky vzdělaný personál však rozpozná, že nemocný svým chováním Psychické poruchy a psychosociální vlivy, které jsou u chronické nevyléčitelné nemoci téměř pravidelně přítomné, mají těsný vliv na kompenzaci. Nemusí se vždy jednat jen o deprese nebo suicidální tendence, kterých je u nemocných s diabetem významně více. Chronická nemoc mění chování nemocného. může vyjadřovat zlobu, zklamání, hněv či protest. Někdy svým nepříjemným chováním může dokonce nemocný podvědomě přivolávat pomoc okolí. Závěr Diabetes mellitus je chronické onemocnění, vyžadující těsnou spolupráci zdravotnického týmu a pacienta. Chronická dekompenzace diabetu a psychický stav se vzájemně ovlivňují. Somatický lékař by měl rozpoznat, kdy už je vhodné odeslat nemocného ke specialistům (k psychologům nebo psychiatrům). I tento krok musí být proveden velmi citlivě. Literatura: 1. Ismail K, Thomas SM, Chalder T, Dickens C, Creed F, Maissi E, Bartlett J, Schmidt U, Patel A, Treasure J. A diabetes and psychological treatments study ( ADaPT): preliminary results from a randomised controlled trial. EASD 2007, Abstrakt OP 27, 2. Hislop AL, Fegan PG, Schlaeppi MJ, Duck M, Yeap BB. Prevalence and associations of psychological distress in young adults with Type 1 diabetes. Diabet Med Jan;25(1): Petrak F, Herpertz S, Albus C, Hirsch A, Kulzer B, Kruse J. Psychosocial factors and diabetes mellitus: evidencebased treatment guidelines. Curr Diabetes Rev Aug;1(3): Depression As A CoMorbidity of Diabetes. A WebBased Resource Guide from NACDD s Women s Health Council