Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží 6, Praha 1

Transkript

1 Dentální hygiena u pacientů s dočasným chrupem Absolventská práce Kristína Zelenková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží 6, Praha 1 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Datum odevzdání práce: 20. dubna 2012 Datum obhajoby: Praha 2012

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 20. dubna podpis autorky

3 Poděkování Děkuji Aleně Kralevičové, DiS. za odborné vedení absolventské práce a poskytování cenných rad a důležitých podkladů k práci. Dále bych chtěla poděkovat své rodině za poskytnutí fotografií.

4 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6... podpis autorky

5 ABSTRAKT Kristína Zelenková Dentální hygiena u pacientů s dočasným chrupem Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží 6, Praha 1 Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, stran 66 Osvojením správných hygienických a stravovacích návyků v dětském věku lze docílit orálního zdraví na celý život. Tato práce je proto zaměřena na šíření osvěty laické veřejnosti. Ačkoliv v poslední době lze vnímat zvýšení zájmu o dětskou stomatologii a prevenci předčasné ztráty chrupu ze strany stomatologů, aspekt výživy ovlivňující kvalitu dentice je zatím bohužel často opomíjen. Nadměrný přísun sacharidů a kyselin v potravě a kvantitativně i kvalitativně nedostatečný pitný režim v kombinaci s nevhodnou nebo nedostačující ústní hygienou vede přes zubní kaz, ortodontické anomálie, obezitu i k velmi vážným zdravotním i psychickým problémům. Vzhledem k tomu, že se mi tato domněnka potvrdila prostřednictvím dotazníkového šetření v praxi, rozhodla jsem se vypracovat návodné motivační a preventivní postupy pro rodiče dětí ve věku od narození do šesti let. Tyto postupy jsou zejména zaměřeny na témata vyvážené stravy, omezení příjmu cukru v potravinách i nápojích, využití umělých sladidel, lokální i celkovou fluoridaci, pravidelnou a správně prováděnou hygienu dutiny ústní a motivaci k pravidelným preventivním prohlídkám. Zdravý životní styl, správné hygienické a stravovací návyky rodičů by měly být příkladem dětem. Samotným dětem by k orientaci v problému měla napomoci názorná motivační pohádka. Klíčová slova: dentální hygiena, dočasný chrup, motivace, stravovací návyky, fluoridace

6 ABSTRACT Kristína Zelenková Dentální hygiena u pacientů s dočasným chrupem DENTAL HYGIENE IN PATIENTS WITH DECIDUOUS DENTITION Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží 6, Praha 1 Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, stran 66 By adopting good hygiene and eating habits in childhood can be achieved through oral health for all life. Therefore, this work focuses on rating awareness the general public. Although in recent years an increased interest in children s dentistry and prevention of premature lost soft teeth by dentists can be seen, nutrition aspect affecting the quality of dentition is unfortunately often neglected. Excessive intake of carbohydrates and acids in the diet and quantitatively and qualititavely inadequate fluid intake in combination with innappropriate or inadequate oral hygiene, results in tooth decay, orthodontic anomalies, obesity as well as very serious health and psychological problems. As confirmed this assumption by means of questionnaire research in practice, I decided to develop a motivation and preventive guidance to parents of children at the age from birth to six. These procedures are particularly focused on the issues as a balanced diet, limited sugar intake in food and drinks, use of artifical sweeteners, local and overall fluoridation, regular and proper oral hygiene and motivation for regular preventive examitations. A healthy lifestyle, good hygiene and eating habits of parents should be an example to children.the illustrative motivation fairy tale also should help children to direct their attention to the problem. Key words: dental hygiene, deciduous dentition, motivation, diet, fluoridation

7 OBSAH ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST HISTORIE STOMATOLOGIE A DENTÁLNÍ HYGIENY STAV PROBLEMATIKY VE SVĚTĚ STAV PROBLEMATIKY V ČESKÉ REPUBLICE DEFINICE POJMŮ Dutina ústní Zub Vývoj zubů Erupce zubů Zubní mikrobiální povlak Zubní kámen Slina Fluoridy Fluor Fluoridace Fluoridové tablety Alimentární příjem fluoru ze zubních past u dětí Fluoridace soli Fluoridace mléka Fluoridace vody Fluoróza skloviny Toxicita fluoru Demineralizace a remineralizace Zubní kaz Dělení kazu Šíření zubního kazu Komplikace neléčeného zubního kazu u dětí Důsledky předčasné ztráty dočasného chrupu... 29

8 Ortodoncie Vliv potravy na tvrdé zubní tkáně Sacharidy Zubům nebezpečné potraviny Zubům prospěšné potraviny Stravovací návyky Prevence Motivace Instruktáž TEORETICKÉ ZÁKLADY PREVENCE U DĚTÍ Prenatální období Novorozenecké období Kojenecké období Batolecí období Předškolní období ZLOZVYKY MOTIVACE DĚTÍ A RODIČŮ MECHANICKÉ ODSTRAŇOVÁNÍ PLAKU Z DOČASNÉHO CHRUPU Prsťáčky Kousátka Kartáčky CHEMICKÉ ODSTRAŇOVÁNÍ ZUBNÍHO PLAKU Dětské zubní pasty Dětské zubní pasty METODA ČIŠTĚNÍ DĚTSKÉHO CHRUPU PRAKTICKÁ ČÁST CÍL PRÁCE PRACOVNÍ HYPOTÉZA METODIKA DOTAZNÍK Analýza výzkumu... 50

9 3.2 KAZUISTIKA ŘEŠENÍ PROBLÉMU ZÁVĚR SEZNAM TABULEK, OBRÁZKŮ, GRAFŮ SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM PŘÍLOH... 58

10 Úvod Dentální hygiena u pacientů s dočasným chrupem je poslední dobou velice vyhledávané téma. Zrušením povinných preventivních prohlídek u dětí po roce 1990 a přesunutí zodpovědnosti na rodiče, čili laiky, došlo k rapidnímu zvýšení výskytu zubního kazu u dětí a nárůstu prevalence komplikací z tohoto onemocnění vyplývajících. Neméně významnými, avšak stále ještě často opomíjenými etiologickými faktory vzniku zubního kazu jsou špatné stravovací návyky. Nekvalitní stravovací návyky jsou celosvětovým problémem. Díky stále zlepšujícímu se mediálnímu šíření osvěty a zvyšujícího se zájmu odborné veřejnosti, by měli mít dnes rodiče možnost o zdraví svých dětí erudovaně rozhodnout. K usnadnění orientace ve složitém problému, přehlceném trhu plném komerčních názorů a pomůcek, by jim měl být nápomocen dentální tým. Cílem mé práce bylo zjistit úroveň informovanosti rodičů v souvislosti se zubní péče, zaměřit se také na postoj k dentální hygieně, popřípadě zkušenosti s ní a v neposlední řadě šířit osvětu dentální hygieny u pacientů s dočasným chrupem. 10

11 1 Teoretická část 1.1 Historie stomatologie a dentální hygieny Od novověku byla stomatologie pouze součástí všeobecné klasické medicíny. V roce 1810 byl na Karlově univerzitě zahájen dvouletý kurz zubního lékařství pro ranhojiče. V roce 1827 profesor František Nessel vypsal nepovinné přednášky zubního lékařství na Karlově Univerzitě. Až v roce 1897 byl založen spolek zubních lékařů, kde později ve výuce pokračoval profesor Eduard Nessel. V roce 1921 byla založena zubní klinika Karlovy Univerzity (vedl ji profesor MUDr. Jan Jesenský, později MUDr. František Kostečka). I. stomatologická klinika byla založena v roce 1945, II. stomatologická klinika byla založena o tři roky později. Ke sloučení obou klinik došlo v roce Pedostomatologie se jako samostatný obor ze stomatologie vyčlenila koncem padesátých let minulého století. Pracoviště bylo zřízeno v bývalé dětské fakultní nemocnici Na Karlově. V dnešní době je asi nejznámější pracoviště chirurgické oddělení dětské stomatologie ve Fakultní nemocnici Motol v Praze 5. Ačkoliv byl první odborný kurz dentální hygieny zorganizovaný v USA Dr. Alfredem Fonesem už v roce 1913, v České republice je tato zdravotnická disciplína využívána až od roku Tento obor je preventivně léčebný a přímo spolupracuje se stomatology, implantology, parodontology, ortodontisty. 1.2 Stav problematiky ve světě Problematika dentální hygieny jako takové je v některých zemích již desetiletí předním tématem preventivních programů. Jedná se zejména o státy severní Evropy, Švýcarsko, Itálii a USA. 11

12 1.3 Stav problematiky v České republice V České republice v posledních letech zájem o dentální hygienu neustále narůstá. Také dentální hygiena u pacientů s dočasným chrupem je vyhledávané téma. Osvojením a edukací správných hygienických návyků v časném věku, lze výrazně ovlivnit kazivost, předcházet ortodontickým anomáliím v důsledku předčasné ztráty chrupu, či vzniku parodontopatií. 1.4 Definice pojmů Dutina ústní Dutina ústní (cavum oris) je tvořena horní (maxilla) a dolní (mandibula) čelistí. Otevírá se štěrbinou, která je ohraničena rty (labia). Laterálně je ohraničena tvářemi (bucca). Strop dutiny ústní vyplňuje tvrdé (palatum durum) a měkké patro (palatum molle). V zadní části přechází v hltan (pharynx). Funkcí dutiny ústní je příjem potravy, mechanické i chemické zpracování, a promísení sousta se slinami. Dutina ústní také umožňuje dýchání a tvorbu řeči (fonaci) Zub Zub (dens) je tvrdý, bílý útvar v dutině ústní. Funkčně zuby slouží k oddělování a rozmělňování potravy (mastikaci). Soubor zubů nazýváme dentice. Rozlišujeme dočasný (20 zubů) a stálý (32 zubů) chrup. 12

13 Anatomie zubu Obrázek 1 Anatomie zubu Zub se skládá z kořene (radix), korunky (corona) a krčku (collum). Zub tvoří zubní cement, zubní dřeň, zubovina a sklovina. Sklovina (enamelum) je nejtvrdší tkáň lidského těla. Skládá se z hranolů neboli prizmat dlouhých až 2,5mm. Hranoly na sebe těsně naléhají. Samotná sklovina neobsahuje buňky a není schopna žádného metabolismu. Zubovina (dentin) je po sklovině druhá nejtvrdší tkáň. Obsahuje minerální látky, hlavně soli, kalcium fosfáty a ionty fluoru, zinku, olova, cínu, železa. Tvrdost zuboviny závisí na množství minerálních látek. Zubovina je schopna metabolismu, reparačních nebo regeneračních procesů. Obsahuje odontoblasty, které jsou soustředěné podél dřeňové dutiny, každý odontoblast vysílá výběžek (Thomesovo vlákno). Tento výběžek probíhá v tubulu od odontoblastu celou vrstvou dentinu až ke sklovině. A protože je delší než cementosklovinná hranice, mírně sklovinu přesahuje. Druhy dentinu: 1. Primární - vytváří se při vytváření korunky, má pravidelnou strukturu 2. Sekundární vytváří se v průběhu života, má nepravidelnou strukturu, jeho tvorbou je dřeňová dutina průběžně zmenšována 13

14 3. Terciální neboli obranný vytváří bariéru mezi místem poškození a mezi zdravým dentinem Zubní dřeň (pulpa) má charakter pojiva. Zodpovídá za výživu dentinu a tvorbu odontoblastů. Obsahuje drobné tepénky, cévy, senzitivní a vegetativní nervová vlákna. Mírně drážděná pulpa reaguje tvorbou obranného dentinu, dochází-li k intenzivnějšímu dráždění, může dojít k zánětlivé reakci, nebo až k odumření dřeně (nekróze), je-li následně infikována, vzniká snět (gangréna). Zubní cement (cementum dentis) má charakter pojiva. Vývojově patří k zubnímu váčku a ozubici (periodoncium). Pokrývá povrch kořene. V oblasti krčku vytváří tzv. cementosklovinnou hranici. Funkčně slouží k uchycení vláken závěsného aparátu zubu Vývoj zubů Dočasné zuby se zakládají v týdnu embryonálního vývoje. Založení stálých zubů probíhá od 20. týdne embryonálního vývoje do 10. měsíce života dítěte. Struktura zubu vývojově vzniká ze zárodečných listů ektodermu a mezodermu. Ektoderm je vnější zárodečný list, ze kterého vzniká sklovinný orgán. Ze sklovinného orgánu je tvořena sklovina (enamelum). Mezoderm je vnitřní zárodečný list, ze kterého vzniká zubní papila a zubní folikul. Ze zubní papily se vyvine zubovina (dentin) a zubní dřeň (pulpa), ze zubního folikulu ozubice (periodoncium). V šestém týdnu embryonálního vývoje plodu zbují epitel při okraji čelistí, vzniká dentogingivální lišta, ze které se tvoří zubní oblouky se zubními zárodky. Podle vzhledu rozlišujeme zubní pupen a zubní pohárek. Sklovina (enamelum) je tvořena sklovinnými prizmaty. Jeden ameloblast rovná se jedno sklovinné prizma. Nejprve ameloblasty vytváří sklovinou matrix skloviny, po té dochází k mineralizaci. Zároveň je eliminována organická složka a voda. 14

15 Mineralizace pokračuje i po prořezání zubů do dutiny ústní ještě dva roky. Po vývoji skloviny ameloblasty zanikají. Zubovina (dentin) vzniká z tzv. predentinu, neboli zmineralizované organické matrix, který je produkován odontoblasty. Odontoblasty jsou aktivní po celou dobu života zubu, produkují sekundární a terciální dentin. Zubovina obsahuje dentinové tubuly, kterými probíhají Thomesova vlákna. Zubní dřeň (pulpa) je měkká hmota uvnitř zubu. Má charakter pojiva. Vyplňuje dřeňovou dutinu a kořenový kanálek. Obsahuje vazivo, ve kterém jsou uloženy cévy a nervy, které zajišťují vitalitu zubu. Odpovídá za výživu zuboviny. Zubní cement (cementum) je anatomickou součástí zubů a zároveň funkční součástí paradontu. Je to podpůrná tkáň charakteru pojiva, která pokrývá povrch kořene. Je tvořen cementoblasty. Rozlišujeme tři druhy cementu: acelulární afibrilární cement, acelulární fibrilární cement, celulární fibrilární cement. Tabulka 1- Vývoj zubu Vývoj zubu (viditelný pouze na RTG) I. Stádium zubního váčku II. Stádium počínající mineralizace korunky III. Stádium pokročilé mineralizace korunky IV. Stádium počínající tvorby kořene V. Stádium divergence stěn kořenového kanálku VI. Stádium paralelity stěn kořenového kanálku VII. Stádium konvergence stěn kořenového kanálku 15

16 Erupce zubů Tabulka 2 - Prořezávání dočasných zubů Věk dítěte Prořezaný zub 6. měsíc dolní střední řezák 7. měsíc dolní postranní řezák 7,5 měsíc horní střední řezák 9. měsíc horní postranní řezák 12. měsíc dolní první stolička 14. měsíc horní první stolička 16. měsíc dolní špičák 18. měsíc horní špičák 20. měsíc dolní druhá stolička 22. měsíc horní druhá stolička Dočasná dentice se obvykle objevuje okolo šestého měsíce života. Kompletní dětský chrup by dítě mělo mít do dvou a půl let. Načasování erupce dočasných zubů může být velmi individuální a mohou jej provázet i specifické komplikace, například zvýšená teplota nebo nespavost. Lokální komplikací může být výskyt hematomu na gingivě v místě prořezávajícího se zubu. Ten se nikdy nesmí propichovat z důvodu hrozícího rizika zanesení sekundární infekce. Příznaky doprovázející prořezávání zubů by však neměly být rodiči podceňovány, mohly by být totiž snadno zaměněny se závažnějšími celkovými onemocněními dítěte Zubní mikrobiální povlak Dutina ústní novorozence je prakticky sterilní, za osmnáct hodin od narození ji osidluje první bakterie a to Streptococcus Salivarius. Postupně se přechodně, podobu kojení, objevuje Lactobacilus Acidophilus. Mikrobiální obraz dutiny ústní novorozence není příliš pestrý, protože mikrobi mohou osídlit pouze epitel ústní sliznice. 16

17 Ke změnám mikroflóry dochází s postupným prořezáváním zubů. Plošky zubů nabízí podmínky ke kolonizaci mikroorganismy, které jsou inokulovany převážně matkou. Krátce po prořezání zubu se na povrchu objeví slabá vrstvička tzv. primární kutikula. Ta je přítomna ve zdravém parodontu jako acelulární nemineralizovaná hmota ve spojovacím epitelu. Z kutikuly se vytváří pelikula. Tvorba pelikuly na očištěné plošce má dvě stádia. První je tvorba a vývoj pelikuly. Druhé osídlování pelikuly mikroorganismy. Pelikula se tvoří několik minut po řádném očištění zubů. Je to základní stavební orgán pro zubní mikrobiální povlak. Je to bělavá mazlavá hmota, ulpívající na povrchu zubů a měkkých površích. Hlavní složkou plaku jsou proteiny přicházející ze sliny. Vzniká několik málo minut po řádném vyčištění chrupu. Významnou roli pro vznik plaku hraje ph prostředí dutiny ústní a úroveň orální hygieny daného jedince. Nejnebezpečnějším elementem jsou různé druhy mikroorganismů, které žijí v plaku, zejména pak bakterie a kvasinky. Kumulace plaku a jeho osídlování bakteriemi probíhá během 12 hodin od řádného vyčištění zubu. Plak dozrává po 72 hodinách. Bakterie jsou přítomny v zubním plaku, adherují na sklovinu a metabolizují sacharidy kvašením na kyseliny. Takto vzniklé kyseliny demineralizují sklovinu, mají-li dostatek času, dochází ke vzniku zubního kazu. Nejnebezpečnější kariogenní bakterií dětského chrupu je Streptoccocus Mutans. Na vznik zubního kazu mají vliv plakotvorné mikroorganismy - Streptococus Sanguis, Streptococus Salivarius, Streptococus Mitis Zubní kámen Zubní kámen je mineralizovaná nebo mineralizující vrstva pokrývající povrch zubu i povrch jiných pevných struktur nacházejících se v dutině ústní (snímatelné nebo fixní náhrady, ortodontické aparáty). 17

18 Rozlišujeme 2 typy zubního kamene: 1. Supragingivální zubní kámen se nachází nad okrajem marginální gingivy, má žlutobělavou barvu, ulpívá k povrchu zubu, odstranit ho lze pouze mechanicky. Vzniká ze sliny a slouží jako retenční místo pro usazování plaku. 2. Subgingivální zubní kámen se nachází v pravých parodontálních chobotech, je tvrdší konzistence než supragingivální zubní kámen, odstranit lze pouze mechanicky. Vlivem hemoglobinu a rozložených erytrocytů z krve je zbarven do hnědé až černé barvy. Povrch kořene v oblasti parodontálního chobotu je pokryt bakteriemi, endotoxiny a pozměněným infikovaným cementem. Gingivální stěna chobotu je pokryta rohovějícím dlaždicobuněčným epitelem, subepiteliální vrstva je infiltrována leukocyty. Dno chobotu tvoří zúžená vrstva spojovacího epitelu. Obsahem parodontálního chobotu je subgingivální kámen, odloučené epitelie, mikrobi, leukocyty, hnis a granulační tkáň Slina Slina (saliva) je tekutý výměšek slinných žláz. Je to průhledná, vazká tekutina. Slinu tvoří z 99 % voda. Za 1 den se vytvoří 1 až 2 litry slin. Slina je produkována slinnými žlázami. Velké slinné žlázy (glandula salivaria) jsou příušní (glandula parotis), podjazyková (glandula sublingualis), podčelistní (glandula submandibularis). Sliny se vylučují na základě reflexního vylučování, nervového vylučování, hormonální sekrece a podporou látek zvyšujících tvorbu slin. Malé slinné žlázky zvlhčují sliznici běžně bez podnětu. PH sliny je slabě zásadité, asi okolo 6,75. Její nejvýznamnější funkcí je pufrační schopnost stabilizující ph v dutině ústní. Mezi další její funkce patří samoočišťování, 18

19 remineralizace, zvlhčování sliznice, antibakteriální funkce, degraduje škroby a zajišťuje přístup fluoridových iontů. Slina se také podílí na štěpení sacharidů a vzniku pelikuly Fluoridy Fluor Fluor je nekovový plynný prvek. Je součástí minerálů, vyskytuje se v půdě, ve vzduchu i ve vodě. V lidském těle jej nacházíme jako stopový prvek. Jednotka fluoru se udává v hodnotách ppm (pars per milion). U některých fluoridových past může být koncentrace fluoridů uvedena v %. Obsahuje-li pasta 1250 ppm = 1,25 %. Fluoridy se využívají v prevenci zubního kazu. Cíl fluoridace je vytvořit v povrchových vrstvách skloviny ochrannou koncentraci fluoridů, která by měla být okolo 1000 ppm. Tímto množstvím se zvýší odolnost skloviny vůči kyselinám. Tato koncentrace se postupem času samovolně snižuje, proto je velice důležité aplikaci fluoridů opakovat. Fluoridy také působí bakteriostaticky a omezují tvorbu polysacharidů a kyselin. Preeruptivně se dostávají krví do tkáňového moku periokoronálního vaku, kde se účastní tvorby skloviny. Po prořezání zubů (posteruptivně) dochází prostřednictvím sliny nasycené fluoridovými ionty k dozrávání skloviny (maturaci). K lokální fluoridaci využíváme NaF (natrium fluoratum) nebo aminfluoridy. NaF se uvolňují do sliny hned, naopak aminfluoridy mají prodloužené postupné uvolňování do sliny Fluoridace Fluoridace může být systémová nebo lokální. Systémová fluoridace má smysl pouze do erupce zubů. Fluor je v malém množství obsažen ve stravě (pažitka, ryby, čaj). Alimentární cestou jej lze do těla dodávat také prostřednictvím tablet nebo přidáním fluoru do některých druhů potravin (sůl, voda, mléko apod.) Lokální fluoridaci lze 19

20 účinně aplikovat pouze za předpokladu vitality zubu. V současné době se upřednostňuje lokální fluoridace před systémovou formou. Lokální aplikace fluoru Lokální aplikace fluoru lze realizovat třemi způsoby: 1. Při osobní hygieně pomocí zubních past, zubních gelů, ústních vod 2. Při hromadném použití fluoridů v dětských kolektivech, pomocí zubních past, výplachových metod, gelů 3. V ordinaci Gely - elmex gelée (obsahuje 1,25% fluoridů) aplikace po depuraci Roztoky - elmex fluid (obsahuje 1% fluoridů) aplikace po depuraci Laky - Fluor - Protektor (obsahuje 2 3% fluoridů) -Opal fluor aplikace á 6 týdnů předškolní děti, při / po ortodontické léčbě, demineralizace Obkladové metody Ordinační fluoridaci je vhodné aplikovat všem dětem a mladistvým 2x ročně. Metody jsou uzpůsobeny věku dítěte a charakteru poškození tvrdých zubních tkání. Systémová aplikace fluoru Fluoridové tablety Fluoridové tablety jsou náhradním prostředkem systémové fluoridace. V České republice se používají od roku

21 Obrázek 2 - Zymafluor Jedna tableta obsahuje 0,25mg F -. Tyto tablety se dávkují dle věku dítěte a podle množství přijímaného fluoru z jiných zdrojů. Nejlépe je dávkování konzultovat s lékařem (stomatology, pediatry), některé tablety jsou však volně prodejné (Zymafluor). Dříve byly fluoridové tablety doporučovány i těhotným ženám ve druhé polovině těhotenství a dětem až do 14 let věku. Později se zjistilo, že tablety podávané v těhotenství nemají vliv na kazivost dočasného chrupu dítěte. Postnatálně užívané tablety neovlivní významně kazivost dočasného chrupu, ale ovlivní kazivost stálého chrupu. Tabulka 3 - Doporučené dávkování tablet NaF Obsah Dávkování tablet NaF (obsah 0,25 mg fluoru) podle věku fluoridů / 1 6 měsíců 2 3 roky 3 4 roky 4 14 let litr pitné vody až 2 roky pod 0,3 mg ,3 0,7 mg nad 0,7 mg Aby tablety byly účinné, musí se užívat minimálně 300 dní v roce, po dobu několika let. V současné době se od systémové fluoridace upouští, důvodem je riziko předávkování fluoru a následný vznik fluorózy. Vhodnou alternativou se dlouhodobě jeví apel na správnou hygienu dutiny ústní, vhodný výběr zubních past adekvátních k věku dítěte. 21

22 Jako doplněk lze doporučit sůl s fluorem, která je volně dostupná v každém hypermarketu Alimentární příjem fluoru ze zubních past u dětí Z mnoha studií vyplývá, že alimentární příjem fluoru ze zubních past u dětí ve věku od 2 do 3 let je cca %. Děti ve věku 5 až 6 let spolknou cca 50 % pasty. Pokud u malého dítěte použijeme pastu s obsahem fluoru 1000 ppm, dítě spolkne zhruba 0,2 až 0,3 mg fluoru za jedno čištění zubů. Toto množství odpovídá fluoridové tabletě (0,25 mg). Proto je důležité zdůraznit rodičům, aby děti v předškolním věku používaly pastu se sníženým obsahem fluoru Fluoridace soli Fluoridovaná sůl obsahuje průměrně 250 ppm fluoru. Tato metoda není vhodná pro velmi malé děti, kde je doporučeno pediatry sůl omezovat na minimum Fluoridace mléka Mléko bylo fluoridováno poprvé ve Švýcarsku a to již v roce Do mléka se přidává fluorid sodný ještě před pasterizací. Konzumace je vhodná v dětském věku a těhotenství. Nevýhodou je, že nelze přesně určit, jaké je množství takto přijatých fluoridů. V České republice se mléko nefluoriduje Fluoridace vody Voda byla v České republice poprvé centrálně fluoridována v Táboře roku Tento projekt přinesl v následujících letech značnou redukci zubního kazu u dětí. 22

23 Od roku 1988 se však v ČR fluoridace pitné vody neprovádí. Obsah fluoru v neupravené pitné vodě se pohybuje v rozmezí 0,05 0,2 mg / 1 litr vody. Takové množství je pro ovlivnění kazivosti bezvýznamné. Balená pitná voda obsahuje fluoridy v různých koncentracích. Nižší obsah mají kojenecké vody, vyšší obsah fluoridů se pak objevuje u minerálních vod. Tabulka 4 - Obsah fluoru v pitných vodách Název Obsah fluoru v mg / l Minerální vody Mattoni kyselka 2,59 Poděbradka 1,40 Korunní 1,13 Stolní vody pro přípravu kojenecké stravy Dobrá voda 0,7 Toma 0,05 Aquila 0,013 Léčivé vody Mlýnský pramen 6,32 Vincentka 3, Fluoróza skloviny Fluoróza je anomálie tvrdých zubních tkání způsobena nadměrným příjmem fluoridových solí v době mineralizace skloviny. Klinicky se projevuje bělavým až křídově bělavým zbarvením zubů. V těžších případech se křídově bílá skvrna změní na žlutou až žlutohnědou. Zabarvení se objevuje v podobě skvrn až pruhů. Může se vyskytovat i dolíčkování s hyperplastickými okraji. 23

24 Dělení fluorózy dle Deana: 1. Normální sklovina (beze skvrn) 2. Hraniční typ (bílé skvrny do 2 mm) 3. Velmi mírná forma (bíle skvrny nad 2 mm) 4. Mírná forma (hnědohlavé skvrny do 2 mm) 5. Střední forma (hnědavé skvrny do 2 mm nebo nad 2 mm) 6. Střední těžká forma (horizontální bílé pruhy) 7. Těžká forma (hnědavé, bílé skvrny či pruhy spojené s jamkami nebo hyperplastickými změnami) Fluoróza získaná během mineralizace skloviny je ireverzibilní. Prevencí je zabránění nadměrného přijmu fluóru alimentární cestou v době vývoje zubů Toxicita fluoru K toxicitě nebo otravě fluorem může dojít při náhodném požití prostředků na hubení hmyzu či hlodavců, nebo při náhodném užití léků k léčbě osteoporózy či většího množství fluoridových tablet. Akutní otrava (dávka nad 0,2-0,3 mg F/kg) se projevuje nauzeou, zvýšenou salivací, slzením, křečemi v břiše, zvracením, průjmem, celkovou slabostí, ztrátou vědomí až zástavou dechu a oběhu. Terapií je vyvolání zvracení do 30 minut od užití přípravku, požití mléka, výplach žaludku 10% roztokem kalcium chloranu nebo intravenózního podání kalcia (10ml). K chronické otravě dojde při dlouhodobé a nadměrné expozici organismu sloučeninami fluoru. Projeví se jako zubní nebo kostní fluoróza. Smrtelné předávkování fluoridovými preparáty je velmi nepravděpodobné, jelikož letální dávka je mg NaF / 1 kg hmotnosti. K otravě fluoridovými tabletami by tedy dojde, přesáhne-li dávka 1270 tablet NaF / 10 kg váhy. 24

25 1.4.7 Demineralizace a remineralizace Příliv iontů do skloviny a také jejich následný odliv z ní je jev zcela fyziologický a probíhá kontinuálně. Demineralizace začíná při snížení ph v ústech pod hranici 5,5. Díky pufrační schopnosti sliny se ph asi do 20 minut stabilizuje. Je-li ovšem příjem či produkce kyselin častější či vyšší, začne převažovat demineralizace nad remineralizací. V důsledku okyselení prostředí dochází k rozrušení krystalické mřížky skloviny. Ionty vápníku a fosforu se vyplavují do sliny. Kyselé ph mají na svědomí bakterie a plak na povrchu zubu. Pro proces remineralizace je důležité dosáhnout transportu iontů opačným směrem a to do skloviny. Povrch skloviny se může stát bílým a lesklým, což svědčí o tom, že v lézi probíhá remineralizace. Remineralizace může probíhat pouze při neutrálním ph 7. Mnoha studiemi bylo prokázáno, že princip remineralizace a demineralizace lze ovlivnit jednak adekvátní hygienou v dutině ústní, jednak správnými stravovacími návyky a v neposlední řadě dostatečným přísunem fluoridů. Fluoridové ionty ovlivňují stálost krystalické mřížky skloviny. Je-li sklovina saturována dostatečným množstvím fluoridů, musí být ph mnohem kyselejší, aby byl proces demineralizace zahájen. Viz. kapitola fluoridy. Převážuje-li demineralizace nad remineralizací, struktura skloviny se naruší a vznikne demineralizační léze. Je-li infikována mikroby zubního povlaku, vzniká zubní kaz. obrázek 3 Stephanova křivka 25

26 1.4.8 Zubní kaz Zubní kaz je mikrobiální proces, který narušuje tvrdé zubní tkáně. O vzniku zubního kazu je známo mnoho teorií, mezi nejznámější patří: Millerova chemicko-parazitální teorie z roku 1889, která popisuje teorii vzniku zubního kazu. Pro tuto teorii je nezbytné splnění tří podmínek. Přítomnost zubů, zubní plak infikovaný mikroorganismy a sacharidy co by výživový substrát v jakékoli podobě. K těmto podmínkám se přidává čtvrtá a tou je čas. Zubní kaz začíná jako křídově bílá skvrna ve sklovině. Pokud nedošlo k destrukci skloviny, může být tento proces ještě vratný (reverzibilní). Nevratným (ireverzibilním) se stává, dojde-li k poškození povrchu skloviny. Pak se šíří do hloubky směrem k zubovině (dentinu). Neléčený kaz může vést k zánětu zubní dřeně (pulpitis), případně až ke ztrátě zubu Dělení kazu Topogragicky a. kaz korunky b. kaz kořene Dle rozsahu poškození a. kaz skloviny b. kaz zuboviny c. kaz cementu c. kombinovaný kaz Podle dřívější anamnézy zubu a. kaz primární- prvotní poškození zubu b. kaz sekundární postihuje zub již ošetřený výplní, většinou při okrajích původní výplně c. kaz recidivující vyskytuje se pod původní výplní 26

27 Z hlediska času a. kaz akutní má rychlý průběh a nejkratší cestou se šíří ke dřeni b. kaz chronický pomalý průběh, může se dočasné i trvale zastavit c. kaz zastavený kaz dále se nešíří (neprogreduje) Šíření zubního kazu Pokud kaz není zastaven ve sklovině, postupuje do hlubší vrstvy - zuboviny (dentinu). Rychlost šíření kazu je individuální. Penetruje-li kaz do zuboviny, projevuje se bolestí na termické a chemické podněty. V další fázi neléčeného zubního kazu je zubní dřeň (pulpa) nepřetržitě drážděna, což se projevuje intenzivními bolestmi. Zasáhne-li kaz zubní dřeň, dochází k jejímu odumření (nekróze), případně následné infikaci, tzv. sněti (gangréně), což nezřídka vede ke ztrátě zubu. Dočasný zub je daleko rychleji destruován zubním kazem než zub stálý. Má rozsáhlejší dřeňovou dutinu, řidší a prostupnější tkáně a slabší vrstvu skloviny Komplikace neléčeného zubního kazu u dětí Zanedbání péče o dočasné zuby může způsobit dítěti řadu komplikací lokálních i celkových. V důsledku předčasné ztráty chrupu se mohou objevit ortodontické anomálie. Následkem infekce mohou být trvalé škody na stálém chrupu, či dokonce hrozí celková zdravotní rizika. Jednou z komplikací neošetřeného kazu na dočasných zubech je gangrenózní rozpad zubní dřeně. Ten může vést až k zánětu regionálních mízních uzlin nebo zánětu kolemčelistních prostor. Gangrenózní pulpa bývá zdrojem nepříjemného zápachu z úst a považuje se za zdroj fokální infekce. Zuby postižené fokální infekcí jsou indikovány k extrakci, protože hrozí nebezpečí přenosu infekce 27

28 krevním řečištěm až do mozku, kde může vzniknout meningitis.čím mladší dítě, tím tkáně prostupnější. Zánět mozkových blan (meningitis) Meningitis je v těle vyvolána viry nebo bakteriemi. Bakteriální zánět mozkových blan může být vyvolán jakoukoliv bakterií, která je krví přenesena do mozkových blan. Tyto bakterie jsou nejčastěji z nosu nebo úst člověka (orofaciální oblasti). Zánět mozkových blan může mít řadu závažných důsledku jako např. slepota, hluchota, nebo až smrt člověka. Proto je velice nebezpečné pokud má dítě neošetřený kariézní zub v ústech. Mezi další ireverzibilní komplikace neléčeného zubního kazu u dětí patří tzv. Turnerův zub. Jedná se o vývojové poškození zubního zárodku vlivem působení zánětlivých nox. Projevuje se poruchou mineralizace skloviny (bílé nebo žluté skvrny na korunce), častá je tvorba rýh až aplazie skloviny. U těžších případů se vyskytuje porucha tvorby zuboviny a cementu. V některých případech je postižení takové, že zub se stává méněcenný z hlediska estetického, funkčního i protetického. Defektní chrup způsobuje obtíže jak při mastikaci, tak fonaci. Dítě odmítá tuhou stravu v důsledku bolesti zubů. Nedostatečně rozžvýkaná potrava způsobuje zažívací obtíže. Pokud jedinec vyžaduje pouze kašovitou stravu, nedochází k dostatečnému samoomývaní slinou. Potrava nadměrně ulpívá na zubech a zvyšuje se riziko vzniku zubního kazu či zánětu dásní. Považuji za důležité zmínit se také o psychických následcích, ke kterým dochází vlivem prožitého traumatu z bolestivého ošetření, což může být příčinnou negativního postoje k zubnímu ošetření. Tento psychický blok může trvat řadu let. Poměrně často se v ordinaci setkáváme s anxiózními pacienty, kteří mají negativní zkušenost zubního ošetření v dětství. 28

29 Důsledky předčasné ztráty dočasného chrupu Předčasné ztráty zubů mohou být příčinou anomální polohy stálých zubů (protože defektní chrup nestimuluje dostatečně čelist k růstu, ztrátou místa může dojít k anomálnímu prořezání polohy zubů nebo k retenci zubu), vad skusu a funkčních poruch orofaciální soustavy. Předčasná ztráta horních frontálních zubů může mít dopad na špatnou výslovnost dítěte, také poškozuje dítě po stránce estetické, což může být zdrojem psychických komplexů Ortodoncie Ortodoncie je pro svou odlišnost samostatný stomatologický obor, který svou léčbou upravuje postavení zubů a čelistí. Ortodontická léčba je velice dlouhodobý proces, který je závislý na aktivní spolupráci pacienta. Tato podmínka je u dětí často obtížně splnitelná a vyžaduje důslednou spolupráci rodičů. Terapie je relativně časově i finančně náročná. Ortodontické anomálie jednak snižují biologický faktor zubu, ať zvýšenou kazivostí, či progresí parodontopatii, jednak zdrojem psychických komplexem. Nejsou li zuby fyziologicky postaveny, zvyšuje se počet habituálně nečistých míst, kde nefunguje pufrovací schopnost sliny, a tím pádem vzniká větší riziko vzniku zubního kazu. Zuby, které nejsou zatěžovány ve vertikálním směru, se při skusu vzájemně páčí, což vede k vzniku parodontopatii zejména lokální parodontitis. Některým ortodontickým vadám lze předcházet informovaností rodičů i pacientů v rámci primární prevence. Velký vliv na vznik ortodontických anomálií mají zlozvyky. Nejčastější z nich je dumlání palce. Vertikálně vkládaný palec, tvar a jeho poloha v ústech, vedou k protruzi horních řezáků a vznik tzv. gotického patra. Na takto deformované patro se jen velmi těžko v dospělosti zhotovují snímatelné náhrady. Otevřený skus způsobuje jednak horizontálně vkládaný palec či dumlání dudlíku. 29

30 Vhodný začátek ortodontické léčby je okolo osmého roku života. Dítě je již schopno spolupracovat a nosit aparát. V určitých případech je třeba léčbu zahájit dříve cca okolo třetího roku, kdy se formou cviků a jednoduchých pomůcek odstraňují zlozvyky dítěte. Základem léčby je působení síly na zub. Velikost síly je odlišná. Na zuby lze působit přerušovaně snímatelným ortodontickým aparátem anebo kontinuálně fixním ortodontickým aparátem. Pro ortodontickou léčbu je velice důležitá dokumentace pacienta: Obecná anamnéza RTG dokumentace Soubor fotografií zubů a obličeje pacienta Sádrové modely chrupu Ortodontické aparáty 1. Snímatelné ortodontické aparáty základem tohoto aparátu je pryskyřičná deska. Do desky jsou zabudované spony a aktivní prvky (šrouby, pera, elastické elementy) 2. Fixní ortodontické aparáty základem tohoto aparátu jsou ortodontické kroužky, ortodontické zámky a ortodontický oblouk Vliv potravy na tvrdé zubní tkáně Studie prokázaly, že celkovým faktorem ovlivňující negativně kvalitu tvrdých zubních tkání v preeruptivním období vývoje zubu je pravděpodobně extrémní malnutrice a nevhodné složení potravy v době vývoje tvrdých zubních tkání. Následkem nedostatečného příjmu kvalitních živin, či neschopnosti jejich využiti, může dojít jednak k poruchám mineralizace tvrdých zubních tkání, jednak ke snížení kvantity či kvality slin. Čímž je ovlivněno dozrávání skloviny. V posteruptivním období ovlivňuje 30

31 strava tvrdé zubní tkáně svým složením, konzistencí, a tím, jak často je přijímána. Na vznik zubního kazu se nejvíce podílí sacharidy a kyseliny Sacharidy Sacharidy jsou organické sloučeniny patřící do skupiny polyhydroxyderivátů karbonylových sloučenin. Mají význam ve výživě jako rychlá energie. Nízkomolekulární sacharidy jsou rozpustné ve vodě. Trávení sacharidů začíná již v dutině ústní. Zde se polysacharidy rozkládají pomocí enzymu amylázy, tento enzym je obsažen ve slinách. Amyláza mění polysacharid na disacharid maltózu. Další trávení sacharidů probíhá v tenkém střevě. Dle počtu cukerných jednotek lze sacharidy rozdělit na: Monosacharidy -glukóza (krevní a hroznový cukr) -fruktóza (ovocný cukr) -galaktóza Oligosacharidy -sacharóza (řepný, třtinový cukr) -maltóza (sladový cukr) -laktóza (mléčný cukr) Polysacharidy (škroby) Škroby jsou produktem metabolismu rostlin. Skládájí se z amylázy a amylopektinu. Hlavními zdroji škrobů jsou brambory, rýže, kukuřice. 31

32 Sladidla Historie Kolem roku 6000 př. n. l se rozšířilo pěstování cukrové třtiny z Melanésie do Indie a Persie. V Indii se vařila sladká šťáva z cukrové třtiny již v 5 století n. l. Odtud se tato technika přenesla do Číny. Zahuštěná šťáva se nalévala do dřevěných nebo hliněných nádob, zde krystalizovala a tím vznikaly homole cukru. V Evropě používali cukr Římané v období pozdní Antiky. Po pádu Říma zanikl však i obchod s cukrem. Obnovili ho až účastníci křížových výprav ve 12. století. V 15. století přivezl cukr do Evropy Kryštof Kolumbus jako dar španělské královně. V Českých zemích se začal vyrábět cukr v 18. století. Od poloviny 19. století je cukr v Evropě běžným zbožím. Jeho spotřeba velice stoupala. Do konce 19. století se cukr dodával v odlévaných homolích, které se v domácnosti sekaly na drobné kousky. Roku 1941 vyrobil cukrovarník Jakub Kryštof Rad v Dačicích první kostkový cukr. Tento kostkový cukr úplně nahradil zmiňované homole Přirozená sladidla Cukr (sacharóza) je přirozeným sladidlem, chemicky je to disacharid. Cukr je levný, snadno připravitelný, velice bohatý na energii a chuťově příjemný. Řepný cukr má řadu nevýhod. Obsahuje hodně kalorií a je fermentovatelný kariogenními mikroorganismy na kyseliny čímž podporuje tvorbu zubního kazu. Ještě více se riziko zvyšuje, jsou-li krom cukrů v potravě obsaženy navíc kyseliny. V kombinaci s tuky se podílí na zvyšování rizika vzniku závažných onemocnění, jako jsou cukrovka (diabetes melitus), choroby srdce, těžká obezita. Proto v poslední době lékaři doporučují místo bílého řepného cukru užívat alespoň cukr hnědý třtinový. 32

33 Náhradní sladidla Počátky výzkumu týkajícího se náhrady sacharózy za nekariogenní sladidlo sahají do 70. let minutého století. Náhražky cukru lze dělit na kalorické a nekalorické. Kalorická sladila Kalorických umělých sladidel je na trhu mnoho. Z hlediska kariogenního významu se zmiňuji o xylitolu a sorbitolu. XYLITOL je cukerný alkohol. Obsahuje ho dřevo, ovoce a zelenina. Vzniká v organismu, při metabolismu glukózy. Gastrointestinálním traktem se absorbuje pouze asi z 1/3. Při užití většího množství mohou nastat průjmové stavy. Xylitolem je vhodné sladit v těhotenství, v dětství a při diebetu. Má stejnou sladivost jako sacharóza, ale je o 40 % méně kalorický. Po užití nedochází ke zvýšení glykémie. Navíc je nekariogenní, působí až antikariogeně. Při dlouhodobém užívání hůře adherují mikroorganismy plaku na zub, zejména Streptococcus Mutants, což znamená menší množství zubního plaku a redukci přenosu Streptococcus Mutants např. z matky na dítě. Xylitol také zvyšuje pufrovací schopnost sliny. Zvyšuje ph v dutině ústní a podporuje remineralizaci skloviny. Jeho sladká chuť zvyšuje salivaci, což zlepšuje schopnost samoočišťování v dutině ústní. Doporučená denní dávka je 4 10 g. Užívá se formou pastilek, žvýkaček 3-5x denně. Je i součástí některých zubních past. Malé množství xylitolu bývá již standardně ve žvýkačkách (Mentos). Na trhu jsou k dostání potraviny a potravinové doplňky obsahující významné množství xylitolu místo cukru, jako například: bonbony (Halter), žvýkačky (BioXtra, Youtuel, Miradent), nebo pastilky (Dentocult Xylitol obsahující 93 % xylitolu). Bohužel vysoké náklady na výrobu se odráží ve vyšší prodejní ceně. 33

34 SORBITOL je nejpoužívanější sladidlo. Je obsažen v ovoci, především v třešních a hruškách. Je to výtažek z glukózy. Využívá se jako sladidlo i zahušťovadlo. Má ale poloviční sladivost než běžný řepný cukr. Sorbitol se v gastrointestinálním traktu absorbuje pouze částečně. Při příjmu většího množství má projímavé účinky. Je minimálně kariogenní. Do určité míry je metabolizován kmeny Streptococcus Mutants, ale vliv na pokles ph má minimální. Využívá se hlavně jako náhradní sladidlo pro diabetiky. V Evropské unii je označován na výrobcích jako E420. Nekalorická sladidla Nekalorická sladidla mají extrémně vysokou sladivost, jsou asi x sladší než přirozená sladidla. Jsou nekariogenní. Ale není prokázaný jejich neškodlivý účinek na zdraví. SACHARIN byl vynalezen v roce Je nejdéle známým náhradním sladidlem. Užívá se ve formě tabletek. Sacharin se v těle nemetabolizuje, z 98 % se vylučuje močí. Jeho hlavní nevýhoda je kovová nahořklá pachuť. ASPARTAM se běžně vyskytuje v bílkovinné potravě. Je asi 100 až 200x sladivější než cukr. Má zanedbatelnou energetickou hodnotu. Nevýhodou je malá stabilita do 20 o C. Při teplotě 30 o C se lehce rozkládá. Může například způsobit slepotu nebo zhoršovat alergie apod. Je označován jako E951 a E Zubům nebezpečné potraviny Kariogenitu potravy určuje: Chemické složení potravy druh a množství fermentovaných sacharidů, podíl tuků a proteinů Fyzikální vlastnosti potravy lepivost a tuhost 34

35 Zásadní je četnost a doba trvání přísunu potravy. Kariogenita potravin se určuje na základě intraorálního měření ph plaku. Mezi potraviny s velkým rizikem vzniku zubního kazu patří: sladkosti (lízátka působí dlouhodobě na snížení ph v dutině ústní) med, marmelády, nugátové krémy (ulpívají dlouhodobě na zubech, a jsou sladké, takže jsou vhodnou potravou pro bakterie) sušené ovoce (má zvýšenou koncentraci cukru, a ulpívá na zubech po styku se slinou) banány (mají vysokou ulpívavost) kečup (vysoká koncentrace sladkého a kyselého) ovocné šťávy, džusy (vysoká koncentrace sladkého a kyselého) soft drinks - coca cola, fanta, sprite (vysoká koncentrace sladkého a kyselého, navíc obsahují kyselinu fosforečnou, která způsobuje aktivní dekalcifikaci tvrdých zubních tkání) Kariogenní jsou všechny fermentovatelné neboli zkvasitelné sacharidy Zubům prospěšné potraviny Zubům prospěšné potraviny nebo také bezpečné potraviny jsou: mléko a mléčné výrobky sýry jsou protektivní potraviny, zvyšují salivaci, zvyšují koncentraci vápníku ve slině, díky mléčné kyselině (kaseinu) se minerály lépe integrují do skloviny syrová zelenina a ovoce obsahující vitamíny A, C, D žvýkačky bez cukru účinně mechanicky odstraňují plak, zvyšují produkci slin, eventuálně obsahují xylitol voda - ředí slinu a neutralizuje kyseliny 35

36 Stravovací návyky Velkým problémem ve společnosti je masivní nárůst spotřeby cukru a tepelně upravených škrobů. Tento problém se týká jak dospělých, tak dětí i mládeže. Na vině je nejspíš uspěchaný životní styl, pracovní vytíženost, nebo pohodlnost dospělých či rodičů. Příčinami mohou být zakořeněné špatné stravovací návyky převzaté z rodiny, nebo tlak sociální skupiny poté, co se dítě stane samostatnější. Velká většina mládeže a mladých rodičů podléhá komerčním tlakům velkých koncernů, kde je jim prostřednictvím reklamy vnucována myšlenka naprosté nezbytnosti koupě některého tohoto výrobku. Mnohdy je koupí podmíněna image rodiče či dítěte, a tak je fast food častou alternativou svačiny nebo oběda. Důsledkem je vysoká kazivost zubů a obezita již v mladém dětském věku. Řešením je šíření osvěty zubního zdraví a opakovaná, cílená motivace ze strany zdravotníků a učitelů. Účinné jsou také preventivní programy Prevence Prevence je předcházení onemocnění tvrdých zubních tkání, jejich závěsného aparátu a ostatních orgánů v dutině ústní (jazyk, žvýkací svalstvo, mízní uzliny, sliznice...). Rozdělení prevence: 1. Primární předcházení patogenních procesů 2. Sekundární předcházení komplikací, v době kdy choroba nebo patologický proces již vznikl 3. Terciální snaha zabránit dalším komplikacím, pokud již selhaly první dva stupně prevence např. protetická sanace (rozložení žvýkacího tlaku a prevence dalšího poškození tlakem) Preventivní prohlídky provádí lékař, na jeho doporučení se pacient dostane do ordinace dentální hygienistky. Dentální hygienistka se zajímá o stav měkkých a tvrdých tkání a 36

37 podílí se jako platný člen lékařského týmu na všech stádiích prevence, např. vznik a šíření zubního kazu, prevence iniciální léčby parodontopatii, ortodontických anomálií. Jejím úkolem je srozumitelně a efektivně seznámit pacienta či jeho doprovod se stavem dutiny ústní a možnými riziky vyplývajícími z nedodržení léčebního plánu. Velmi důležitá je názorná instruktáž čištění a výběr vhodných pomůcek přiměřených věku a schopnostem pacienta. Důležitou, avšak velmi často opomíjenou, součástí profesionální dentální hygieny by měla být cílená a efektivní motivace pacienta. V dětském věku krom eliminace malhygieny je zejména soustředěná na výživová doporučení, úpravu stravovacích návyků a pitný režim. Srozumitelné a názorné popsání konkrétního problému pomocí edukačních a motivačních pomůcek Motivace Motivace je velmi důležitou součástí dentální hygieny. Měla by mít své pevné místo v časovém plánu každého ošetření. Pro zefektivnění motivace dětí i dospělých je vhodné použít názorných obrázků a pomůcek k tomu účelu vyrobených. U dětských pacientů je důležité motivovat také rodiče Instruktáž Instruktáž neboli výběr ideální pomůcky pro individuální techniku čištění konkrétního jedince. Pomůcky musí být vybírány vždy podle věku, vyspělosti, motorických schopností a anatomických poměrů dutiny ústní. 37

38 1.5 Teoretické základy prevence u dětí Každé životní období si vyžaduje určitá motivační specifika Prenatální období Prevence začíná již před početím. Budoucí rodiče by měli mít již zažité správné hygienické návyky. Během těhotenství má žena ze zákona hrazené dvě preventivní návštěvy u zubního lékaře. Vhodná je návštěva dentální hygienistky. Pozornost by měla být věnována nejen sanaci kazů, ale i stavu parodontu. V průběhu těhotenství je vhodné provést test na přítomnost Streptococcus Mutans ve slinách. Pokud je ve výsledcích zvýšená hladina (více než 10 5 kolonií v 1 ml sliny), je vhodné doporučit výplachy dutiny ústní antimikrobiálními roztoky po dobu 2 až 3 týdnů. Nejpoužívanější přípravky jsou takové, které obsahují látku chlorhexidin. Chlorhexidinové prostředky mají širokospektré antibakteriální účinky. Působí na principu baktericidním, což znamená, že pronikají dovnitř do buněk a narušují jejich metabolismus, ovlivňují také tvorbu zubního plaku. Nežádoucí účinky jsou kovová pachuť, discolorace zubů a tkání, špatné hojení ran při používání zvýšené koncentrace až lingua villosa negra. Chlorhexidinové přípravky se dají užívat ve formě roztoků, gelů, laků, sprejů a past. Je nutné pacienta upozornit na útlum chlorhexidinového účinku až o 70 % při interakci s pěnivou složkou zubních past sodium lauryl sulfate (SLS). Názory na používání chlorhexidinových přípravků v těhotenství se v poslední době rozchází, některé používaní těchto přípravků v těhotenství nedoporučují. Po této léčbě je vhodné provést kontrolní test na přítomnost Streptococcus Mutans ve slině. Kromě antibakteriálních výplachů lze doporučit používat nejméně 4x denně žvýkačku nebo pastilky s xylitolem. Xylitolovou prevenci je vhodně zahájit tři měsíce před porodem. Podávání fluoridových tablet během těhotenství se již nedoporučuje, protože nebyl spolehlivě prokázán účinek na dočasný chrup dítěte. Fluoridové tablety mohou mít 38

39 význam pro samotnou těhotnou ženu. Pokud tablety nepolyká, ale nechává je volně rozpustit v ústech, mají lokální účinek. Avšak při dodržení zásad správné ústní hygieny a vhodném výběru pomůcek nejsou fluoridové tablety indikovany. Obrázek 4 Prenatální období Novorozenecké období Novorozenecké období je období od přestřihnutí pupeční šňůry do dvacátého osmého dne života. V tomto období je nejvhodnější výživou kojení. Pokud kojení není možné, používají se náhradní přípravky, které je důležité nepřislazovat. Rodiče je důležité poučit o tom, že ani nápoje, jako čaj a mléko se nepřislazují. Dudlík se nenamáčí do medu, ani do ničeho sladkého. Dudlík ani savičky se neolizují. V okamžiku narození je bezzubá dutina prakticky sterilní k její kolonizaci dochází postupně. Prvním zdrojem mikroorganismů pro novorozence je matka, a lidé, kteří jej 39

40 bezprostředně obklopují. Již osmnáct hodin po narození se v dutině ústní kolonizuje první bakterie a tou je Streptococcus Salivarius. Dále se přidružuje Laktobacilus Acydofilus, který se v dutině ústní kojence objevuje pouze po dobu kojení. V dutině ústní novorozence se mohou objevit zuby. Jedná se o dentes prelaktes. Mají trojúhelníkovitý tvar. Nemají kořeny, jsou jenom přisáté v povrchu sliznice. Musí se hned po narození odstranit, kvůli možné aspirací zubů Kojenecké období Kojenecké období je období od druhého měsíce do prvního roku života. Toto období je charakterizováno výrazným somatickým a psychickým růstem dítěte. Obrázek 5 Kojenecké období Ze stomatologického hlediska je to období prořezávání prvních zoubků. Obvykle se začínají prořezávat okolo šestého měsíce života. Po prořezání prvního dočasného zubu by se mělo začít s čištěním, ale také s preventivními návštěvami u zubního lékaře. 40

41 Do čtvrtého měsíce je dítě pouze kojeno. Od čtvrtého měsíce se začíná s příkrmy. Na délku kojení se názory oborově rozcházejí. Zásadní střet je mezi pediatry a stomatology. Z hlediska prevence zubního kazu je nutno vysvětlit matce, že dítě u prsu nesmí usínat. Nevhodné je také protrahované kojení. Kompromisem je důsledné otírání zoubků navlhčenou gázou nebo látkovým kapesníkem po ukončení kojení. A cca od jednoho roku života postupné a nenásilné odstavování dítěte. Obrázek 6 Přikrmování Batolecí období Batolecí období je období od prvního roku do třech let. Rozdělujeme jej na mladší a starší batolecí věk. Charakterizován je velkým psychickým a motorickým rozvojem. V batolecím období dítě snižuje příjem potravy, neboť se zpomaluje růst. Dítě může odmítat potravu, a proto je nevhodné jej do jídla nutit, avšak žádoucí je zachovat nutriční hodnotu stravy nutnou pro správný vývoj organismu. V překrmování jsou 41

42 kořeny dětské obezity. V batolecím období je důležité nepřislazovat ani nepodávat sladké nápoje, zejména pak v noci. Nejlepší je voda. Sladkosti lze podávat pouze v omezeném množství, a ne jako svačinky. Vysoké procento návykovosti na sladkosti vzniká právě v tomto období. Toto období je charakterizováno výskytem zubního kazu, časté příčiny jsou: - Pití sladkých nápojů z lahve (savičkou, méně sliní) - Cumlání sladkého dudlíku - Častý přísun sladkostí (hlavně od prarodičů) Návod jak zacházet se sladkostmi pochází ze Skandinávie. Děti zde dostávají sladkosti jen jeden den v týdnu. Po mlsání následuje důkladná ústní hygiena. Koncem batolecího období je prospěšné doporučit žvýkání žvýkaček bez cukru, s xylitolem. Ovšem vždy pod dozorem dospělé osoby, z důvodu možné aspirace žvýkačky. Obrázek 7 Batolecí období 42

43 1.5.5 Předškolní období Období od tří do šesti let. V tomto období dítě rychle roste. Často se podávají sladké pokrmy, které podporují pocit rychlého nasycení. Nedoporučujeme pití nepřislazených nápojů. Dítě se stává samostatnější, což může nést ovlivnění skladby jídelníčku (pokud má možnost či zásobu cukrovinek dle vlasního uvážení). Podáváme neslazené nápoje, nejlépe vody. Sladkosti poskytujeme pouze v malém množství, ale ne jako svačinky. V tomto období je vhodné již dávat žvýkačky bez cukru, s xylitolem. V tomto období je dítě velmi ovlivněno kolektivem mateřské školy. 1.6 Zlozvyky Mezi zlozvyky patří dumlání dudlíku nebo prstu, které mohou způsobit anomálie chrupu. Horší forma je dumlání nebo přikusování tvářové sliznice, dolního rtu, cípu polštáře nebo hraček. Dále kousání rtů, nehtů, jazyka, tužky. Odnaučí-li se dítě dumlat prst nebo dudlík do třech let života, může dojít k samovolné úpravě chrupu. Obrázek 8 Dumlání dudlíku 43

44 Dumlání prstu Vertikálně vkládaný palec může způsobit vějířový skus. Projevuje se protruzí horních a retruzí dolních řezáků a vyvíjí se z nějhorizontálně otevřený skus. Horizontálně vkládaný palec může způsobit otevřený skus. Dumlání také může způsobit oddálení zubních oblouků, kontrakce tvářových svalů nebo zúžení horního zubního oblouku. Sdílení jedné sliny Zubní kaz je bakteriální onemocnění. K přenosu infekce může dojít snadno, sdílejí-li dva subjekty slinu. Je důležité seznámit včas rodiče a příbuzné s tímto rizikem. Zejména zdůraznit základní hygienické zásady typu: nepoužívat stejnou lžičku k ochutnávání pokrmů a následně ke krmení dítěte, neolizovat savičku kojenecké lahve. Neolizovat dudlík, dítě, ani ručičky dítěte, nelíbat dítě na ústa. Podávání sladkých nápojů a sladkostí Podle skandinávského vzoru se doporučuje podávání sladkých nápojů a sladkostí maximálně jeden den v týdnu a to v neomezeném množství. Po mlsání však musí následovat pečlivá, důkladná dentální hygiena. Podávání sladkých nápojů nesmí probíhat hlavně v noci, kdy je snížená produkce slin. Nejlepší je nepodávat sladké nápoje vůbec. Pokud má dítě žízeň, je lepší mu dát vodu nebo neslazený čaj. Obrázek 9 Podávání sladkostí 44

45 1.7 Motivace dětí a rodičů Efektivně docílíme motivace správnou komunikací s dětmi, respektive s dětskými pacienty. Zásadní podmínkou úspěšného vyšetření a ošetření dětského pacienta je individuální přístup. K malým pacientům nesmíme přistupovat jako k dospělým. Sdělení by mělo být srozumitelné a je vhodné ho doplnit obrázky. Ošetřující by měl mluvit s dítětem přímo a ne se o něm vyjadřovat jako o třetí osobě (při komunikaci s rodičem). Ideální je seznámí-li se dítě s prostředím a ošetřujícím v rámci preventivních prohlídek. Případné ošetření, je-li dítě správně namotivováno, proběhne většinou bez komplikací a stresu. Problém nastává, pokud se dítě setká s ošetřujícím poprvé až v případě nutného ošetření. Bolestí a strachem z ní je dítě paralyzováno a mnohdy odmítá spolupracovat. Je-li ošetření nezbytné, často bývá použita různá intenzita nátlaku a dokonce násilí, což ústí v psychické trauma dítěte. Navázat znovu spolupráci s dítětem s takovouto zkušeností bývá často velmi obtížné. Zde může velkou roli sehrát citlivý a trpělivý přístup dentální hygienistky, která se může i opakovaně snažit získat zpět dětskou důvěru. Na místě je ovšem nezbytná efektivní motivace rodiny. Jejich přístup někdy bohužel bývá kontraproduktivní. Zejména, vyhrožují-li rodiče dětem bolestí ze zubního ošetření, když zlobí. Nebo pokud se dítěti lže. Důvody neošetřitelnosti dětských pacientů jsou: 1. Pro děti vyšetření i ošetření může být nepříjemné až traumatizující 2. Děti jsou v ordinaci v neznámém prostředí, to je stresující 3. Také bílé oblečení zdravotníků je může vylekat 4. Mohou mít špatné zkušenosti z předešlých vyšetření nebo ošetření (zejména lež) 5. Korektní jednání, které není vhodné při komunikaci s dětmi (jedná se s nimi jako s dospělými, užívají se nevhodné výrazy, kterým dítě nerozumí) 45

46 Úlohy ošetřujícího jsou: 1. Získání důvěry malého pacienta 2. Zbavení obav a strachu 3. Cílené a rychlé komplexní vyšetření 4. Rychlé a co nejméně bolestivé ošetření vhodné je využívat moderní neinvazivní metody ošetření (např. laser v parodontologii) 5. Motivace dítěte i doprovodu Nejdůležitější je komunikační přístup ošetřujícího. Velice důležitá je komunikace s názorným výkladem podle obrázků. Děti nemusí mít vyvinutou představivost a díky obrázku lze problematiku názorně vysvětlit. Musíme si dávat pozor na schopnost dětí udržet jen krátkou pozornost. Také při ošetření je velice dobré přirovnávat nástroje a pomůcky k různým věcem jako například: světlo je sluníčko, savka je žížalka, kaz je červík, výplň je hvězdička. Komunikace s doprovodem Pro takovouto komunikaci není jednotný návod. Lepší je, pokud jsou rodiče nebo doprovod přítomni ošetření i vyšetření, aby věděli, co se s jejich dítětem děje. Čím je dítě mladší, tím je přítomnost rodiče v ordinaci důležitější. Rodič dodává dítěti větší důvěru a jistotu, psychickou podporu, sociální podporu a snižuje obavy, strach, stres. Rodiče mohou dítě uklidnit, povzbudit nebo pobavit. Pokud jsou rodiče hysteričtí, netrpělivý, agresivní, psychicky labilní, je lepší je slušně vykázat z ordinace do čekárny. V takovémto případě je rodič v ordinaci nevýhodou. Může totiž dítě znervózňovat, ne podporovat. 46

47 1.8 Mechanické odstraňování plaku z dočasného chrupu Prsťáčky Dětský prsťáček je určený pro nejjemnější čištění prvních zoubků a masírování dásní. Je vyroben z měkkého silikonu a má na sobě silikonové štětiny. Prsťáček si maminka jednoduše navlékne na ukazováček a jemným kroužením čistí zoubky a zároveň masíruje dásně. Po vyčištění zoubků nebo masírování dásní je důležité prsťáček omýt pod horkou vodou, lze i použít antibakteriální roztok. Někteří prsťáčci se dají mýt v myčce na nádobí. Prsťáček je vhodné měnit1x za jeden až dva měsíce, podle toho, jak je opotřebovaný, okousaný či zničený Kousátka Kousátka nebo kousací kroužky, kousací zvířátka mají být vybaveny masážním kartáčkem. Musí být z biologického materiálu odolného vůči slinám a prokousnutí. Některá kousátka obsahují chladící gel, který se nachladí v lednici a dítě si vychlazené kousátko přikládá na dásně Kartáčky Většina firem rozlišuje kartáčky od 0 do 3 let a od 3 do 6 let. Takovéto kartáčky se odlišují velikostí hlavičky a počtem vláken. Kartáček od 0 do 3 let spíše považujeme za cvičný kartáček. Vhodný dětský kartáček by měl mít hlavičku neboli pracovní část v jedné přímce s rukojetí. Je důležité, aby kartáček měl malou hlavičku maximálně do 15mm. Hlavička kartáčku má být hustě osázena vlákny. Vlákna jsou stejně střižena a konce mají zaoblené. 47

48 1.9 Chemické odstraňování zubního plaku Dětské zubní pasty Dětské zubní pasty mají předepsané složky. 1. Obligátní neboli povinné složky - abraziva, zvlhčovala, pojidla, voda 2. Fakultativní neboli nepovinné složky - fluor, korigencia chuti, organická a anorganická barviva Dětské zubní pasty Dětské zubní pasty mají snížený obsah fluoru. Pasty od 0 do 2 let jsou bez fluoru, ale obsahují enzymy. Pasty od 2 do 3 let obsahují množství fluoru pouze 250 ppm. Pasty od 3 do 6 let 500 ppm. Když je dítě malé a neumí ještě vyplivovat přebytečnou zubní pastu, je vhodné pouze potřít vlákna pastou. Ke konci období lze vymáčknout množství velikosti menšího hrášku. Doporučují se pasty bez pěnidel, protože děti pastu polykají, a pěnidla by mohla dráždit jejich žaludek Metoda čištění dětského chrupu Malým dětem se obvykle doporučuje metoda dle Foneho. Začíná se doporučovat po prořezání prvních zubů a děti ji využívají zhruba do 12 let věku. Je charakterizována svou lehkostí a snadným osvojením. Tato metoda se provádí při postavení řezáků hrana na hranu. Oba zubní oblouky se čistí vestibulárně najednou. Okluzní plochy se čistí horizontálně. Orální plošky u malých dětí dočistí rodiče, také malými kroužky. Rodiče dočišťují a systematicky dítě kontrolují minimálně do 6 let. Kontrolu je však vhodné provádět až do puberty. U dětí od 5 let lze kontrolu doplnit plak detekčními tabletami a návštěvou dentální hygienistky. Kontraindikace této techniky jsou relativní, použitím nevhodného zubního kartáčku či nepřiměřeného tlaku je možné riziko klínovitých defektů či destrukce marginální gingivy. 48

49 2 Praktická část 2.1 Cíl práce Cílem mé práce bylo zjistit úroveň informovanosti rodičů v souvislosti se zubní péče, zaměřit se také na postoj k dentální hygieně, popřípadě zkušenosti s ní a v neposlední řadě šířit osvětu dentální hygieny u pacientů s dočasným chrupem. 2.2 Pracovní hypotéza Předpokládám, že minimálně čtvrtina dětí z dotazované skupiny nechodí na pravidelné preventivní prohlídky k zubnímu lékaři, alespoň polovina z nich nemá sanovaný chrup. Předpokládám, že polovina rodičů z dotazované skupiny není informována o vztahu zubního kazu a výživy, a tudíž ani jejich děti nejsou motivovány. Předpokládám, že minimálně třetina dětí s dočasným chrupem z dotazované skupiny si čistí zuby sama bez dočištění rodičů. 49

50 3 Metodika 3.1 Dotazník Pro ověření svých hypotéz jsem se rozhodla vytvořit dotazník (příloha 1). Cílovou skupinou mého výzkumu byli rodiče dětí od 0 do 6 let. V dotazníku jsem se ptala na patnáct otázek. Prvním dotazem jsem zjišťovala, zda děti mají prořezaný kompletní dočasný chrup. Druhý a třetí dotaz byl zaměřen na to, zda děti mají zubní kazy, nebo zda mají ošetřený (sanovaný) chrup. Čtvrtým a pátým dotazem jsem zjišťovala, zda děti chodí na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři a jak často. Šestá a sedmá otázka se týká tématu dentální hygieny. V osmé a deváté otázce se dotazuji na čištění zubů, zda si děti čistí zuby a jak často. Desátá, jedenáctá a dvanáctá otázka se zabývá tématem vztahu výživy a zubního kazu. Poslední tři otázky jsou zaměřeny na pomůcky dentální hygieny Analýza výzkumu Dotazníkového výzkumu se zúčastnilo 100 rodičů dětí ve věku 0 až 6 let. Průměrný věk dětí byl 4 roky. Z odpovědí rodičů vyplynulo, že 90 % dětí chodí na pravidelné preventivní prohlídky (graf 1). Ale bohužel se také ukázalo, že 54 % dětí má zubní kazy nebo již sanovaný chrup (graf 2). O zásadách vztahu výživy a zubního kazu bylo informováno celých 72 % rodičů (graf 3). A 36 % dětí si v tomto nízkém věku čistí zuby samo, bez kontroly nebo dočištění rodičů (graf 4). 50

51 Graf č. 1 se týká otázky číslo 4 Chodí Vaše dítě na preventivní prohlídky? Preventivní prohlídky NE 10% ANO 90% Graf č. 2 se týká otázek č. 2, 3 Má Vaše dítě zubní kazy? Bylo již Vaše dítě sanováno? Kazy nebo sanace NE 46% ANO 54% 51

52 Graf č. 3 se týká otázky 10 Byli jste zubním lékařem nebo dentální hygienistkou zasvěceni a poučeni o vztahu zubního kazu a výživy? Vztah výživy a zubního kazu NE 28% ANO 72% Graf č. 4 se týká otázky 8 Pomáháte svému dítěti s čištěním zubů? Rodiče čistí dítěti zuby 16% Nečistí zuby vůbec 6% Čištění zubů Dítě si čistí zuby samo 36% Dítě si čistí zuby samo s pomocí rodičů 42% 52