Pacient před ortodontickou terapií v péči dentální hygienistky

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Pacient před ortodontickou terapií v péči dentální hygienistky ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Barbora Svědíková Praha 2015

2 Pacient před ortodontickou terapií v péči dentální hygienistky Absolventská práce Barbora Svědíková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2015

3 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 17. dubna 2015 Podpis

4 Děkuji všem, kteří jakkoliv přispěli ke zpracování této absolventské práce. Největší poděkování patří Aleně Kralevičové, DiS. za odborné vedení absolventské práce. Její ochota, trpělivost a cenné rady pro mne byly velkým přínosem. Děkuji rovněž svým blízkým za podporu během celého studia.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

6 ABSTRAKT SVĚDÍKOVÁ, Barbora. Pacient před ortodontickou terapií v péči dentální hygienistky. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Alena Kralevičová, DiS. Tato práce se zabývá problematikou péče o pacienta před ortodontickou terapií z pohledu dentální hygienistky. Hlavním cílem práce je popsat léčebný plán a dokázat preventivní přínos této péče ve vztahu ke vzniku komplikací. Dalším cílem je poukázat na důležitost fungující mezioborové spolupráce ve stomatologickém týmu, která je nutná pro úspěšnou ortodontickou léčbu. Teoretická část práce se věnuje anatomii, fyziologii a patologii se zaměřením na téma práce a obecným poznatkům ortodoncie. Důležitou součástí teoretické části je kapitola o mezioborové spolupráci a zejména pak kapitola, která popisuje hygienickou fázi před nasazením fixního aparátu. Praktická část obsahuje vyhodnocení dvou typů dotazníků, které byly určeny pro pacienty a ortodontisty. Z výsledků vyplývá, že je hygienická péče o pacienty před ortodontickou terapií často opomíjená, přestože by pacienti měli o tuto péči zájem. Více než polovina pacientů má během nebo po ukončení ortodontické léčby komplikace, které jsou způsobeny nedostatečnou ústní hygienou. Praktickým přínosem je informační brožura pro dentální hygienistky. Klíčová slova: dentální hygienistka, ortodontická léčba, prevence, pacient, léčebný plán, dotazníkové šetření

7 ABSTRACT SVĚDÍKOVÁ, Barbora. Patient before the Orthodontic Treatment in the Care of Dental Hygienist. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Alena Kralevičová, DiS. This work deals with the issue of the care of a patient before orthodontic therapy from the dental hygienist point of view. The main goal is to describe the treatment plan and prove the benefits of preventive care in relation to the development of complications. The next aim is to highlight the importance of a functioning interdisciplinary cooperation in the dental team, which is necessary for a successful orthodontic treatment. The theoretical part deals with the anatomy, physiology and patology focused on the topic and general knowledge in orthodontics. Important parts of the theoretical part are the chapter about the interdisciplinary cooperation and especially the chapter describing the initial phase before applying the fixed apparatus. The practical part contains an evaluation of two types of questionnaires designed for the patients and orthodontists. The results show that hygienic care of patients before orthodontic therapy is often neglected, although the patients would be interested in having this care. More than half of the patients have complications during or after orthodontic treatment caused by insufficient oral hygiene. The practical benefit is a brochure for dental hygienists. Key words: dental hygienist, orthodontic treatment, prevention, patient, treatment plan, questionnaire survey

8 Obsah Úvod Dutina ústní jako somatologický celek Anatomie a patologie zubu a parodontu Anatomie a patologie zubu Anatomie a patologie parodontu Prevence Obecné principy ortodoncie Remodelace alveolární kosti během ortodontické terapie Funkce buněk kostní tkáně Ortodontické anomálie Klasifikace ortodontických anomálií Vady skeletu Vady mezičelistních vztahů Anomálie zubů Anomálie zubních skupin Anomálie jednotlivých zubů Etiologie ortodontických anomálií Vrozené příčiny ortodontických anomálií Získané příčiny ortodontických anomálií Ortodontická léčba Význam a cíle léčby Indikace ortodontické terapie Kontraindikace ortodontické léčby Relativní kontraindikace Absolutní kontraindikace Typy ortodontických aparátů Snímací aparáty Mezerníky Fixní ortodontické aparáty... 53

9 Prvky fixních aparátů Péče o fixní ortodontický aparát Mezioborová spolupráce před zahájením ortodontické terapie fixním aparátem Dentální hygiena u pacientů před ortodontickou terapií fixním aparátem Úloha dentální hygienistky Kdo je dentální hygienistka? Dentální hygienistka jako člen stomatologického týmu Spolupráce pacienta a dentální hygienistky Léčebný plán před nasazením fixního aparátu hygienická fáze Anamnéza Vstupní vyšetření Sestavení léčebného plánu Motivace Profesionální ošetření dutiny ústní Instruktáž Praktická část Metodika práce (cíle práce, hypotézy, metoda výzkumu) Dotazník pro ortodontisty Dotazník pro pacienty Souhrn Diskuse Závěr Seznam použitých zdrojů Seznam obrázků Seznam příloh Přílohy

10 Úvod Název této absolventské práce zní Pacient před ortodontickou terapií v péči dentální hygienistky. Během studia jsem se v praxi setkala s pacienty, kteří měli nasazený fixní ortodontický aparát, ale nebyli na léčbu vhodně připraveni a péči o chrup s aparátem nezvládali. Tato práce se zaměřuje na to, jak může dentální hygienistka připravit pacienta na terapii fixním ortodontickým aparátem. Snímacím aparátům je věnována pouze malá část této práce. Léčba fixním ortodontickým aparátem je dlouhodobou záležitostí. Hygienická péče o chrup s nasazeným aparátem je mnohem obtížnější než bez něj a vyžaduje vysokou míru spolupráce pacienta. V opačných případech dochází ke vzniku komplikací, jejichž vznik je podmíněný zejména působením zubního plaku na tvrdé zubní tkáně a parodont. Před nasazením fixního aparátu je nutné, aby byl pacient na terapii připravený jak po stránce manuální ve smyslu správného používání pomůcek ústní hygieny a rovněž dostatečně informovaný a motivovaný k ortodontické léčbě. Z tohoto důvodu je vhodná dlouhodobá spolupráce dentální hygienistky a pacienta před nasazením fixního aparátu i během aktivní ortodontické léčby. Předpokladem péče o pacienta před ortodontickou terapií je fungující mezioborová spolupráce ortodontisty, praktického zubního lékaře, dentální hygienistky a dalších členů stomatologického týmu. Stále však existují pracoviště, kde mezioborová spolupráce funguje špatně nebo dokonce nefunguje vůbec. Úspěšná ortodontická terapie s efektivními výsledky a bez komplikací, je však vedle spolupracujícího pacienta závislá právě na efektivní mezioborové spolupráci. Cílem této práce je popsat péči o pacienta před ortodontickou terapií a dokázat přínos spolupráce pacienta a dentální hygienistky před nasazením fixního aparátu. Dalším cílem je poukázat na důležitost fungující mezioborové spolupráce, která může výrazně přispět k navýšení počtu ortodontických pacientů, u kterých bude aplikována pouze primární prevence zubního kazu a parodontopatií. Teoretická část práce shrnuje obecné poznatky vztahující se k tématu. Praktická část obsahuje výsledky dvou dotazníků a brožuru pro dentální hygienistky. 10

11 1 Dutina ústní jako somatologický celek Tato kapitola obsahuje přehled základních pojmů, které se prolínají celou prací. Pojednává rovněž o anatomii, patologii a fyziologii dutiny ústní se zaměřením na téma. Znalost všech těchto poznatků je potřebná v praxi dentální hygienistky. Skelet Orofaciální systém (systema orofaciale) vytváří biologický funkční celek. Skelet je tvořen kostrou obličeje (skeleton faciei), která zahrnuje párovou horní čelist (maxilla) a dolní čelist (mandibula), která je k lebce připojena pomocí čelistních kloubů (articulatio temporomandibularis). Dále sem patří lícní kosti (os zygomaticum) a žvýkací svalstvo (musculi masticatorii). Mezi hlavní funkce orofaciálního systému patří příjem, rozmělnění a zpracování potravy, které jsou zajištěny žvýkáním (masticatio). Dalšími funkcemi je chuťové a hmatové vnímání, fonace a estetika. (5) Se skeletem je spojen pojem interkuspidace. Interkuspidace je definována jako vzájemný kontakt zubů horního a dolního zubního oblouku v klidu. Dochází k sevření zubních oblouků. Na rozdíl od artikulace se jedná o statický pojem. (34) Dutina ústní (cavum oris) Z morfologického hlediska náleží do orofaciálního systému. Je ohraničena rty (labium) a tvářemi (bucca). Obsahuje zuby (dens), které jsou seřazeny v zubních obloucích (arcus dentales) a ukotveny v závěsném aparátu zubu (parodont). Dalšími součástmi dutiny ústní jsou krční mandle (tonsilla), jazyk (lingua) a vývody slinných žláz (glandula salivaria). (5) Chrup Chrup neboli dentice, je definován jako soubor všech zubů jedince. Dutina ústní obsahuje několik tvarově odlišných typů zubů, jsou jimi řezáky (dentes incisivi), špičáky (dentes canini), třenové zuby (dentes praemolares) a stoličky (dentes molares). (14) 11

12 Dočasný chrup (dentes lactei, dentes decidui) zahrnuje celkem 20 zubů. V každém kvadrantu dva řezáky, jeden špičák a dva moláry. Dočasné zuby jsou obecně menší než stálé zuby, jejich barva je bělejší, někdy může být až namodralá. Sklovina je méně mineralizovaná, a proto snadněji podléhá abrazi a zubnímu kazu. Dentinové tubuly jsou široké a umožňují rychlejší šíření infekce směrem k pulpě. Vzhledem k rozměrné pulpě a relativně slabé vrstvě tvrdých zubních tkání je nutné každý zubní kaz považovat za kaz blízký dřeni. Tyto znalosti je nutné využít zejména před a v průběhu terapie snímacím ortodontickým aparátem. Klademe důraz na důslednou motivaci rodičů, protože nevhodné návyky a špatná hygiena chrupu i aparátku mnohdy vedou k mnohočetným ztrátám zubů dočasného chrupu. Předčasné ztráty dočasných zubů ovlivňují prořezávání stálých zubů a mohou se významně podílet na vzniku ortodontických anomálií. V dočasném chrupu se vyskytují fyziologické mezery, které souvisejí s prořezáváním stálých zubů. Přítomnost mezer v dočasném chrupu znamená optimistickou prognózu pro uspořádání stálých zubů. Dočasný chrup bez mezer nebo dokonce se stěsnáním značí velkou pravděpodobnost nedostatku místa pro stálé zuby v zubním oblouku. Ortodontické anomálie jsou v dočasném chrupu méně časté. Založení dočasných zubů probíhá mezi týdnem embryonálního vývoje. Erupce (prořezávání) nastává mezi měsícem života. (6) (10) Stálý chrup (dentes permanentes) zahrnuje dohromady 32 zubů. V každém kvadrantu jsou dva řezáky, jeden špičák, dva premoláry a tři moláry. Zárodky stálých zubů se zakládají od 20. týdne embryonálního vývoje do 10. měsíce věku. Erupce nastává mezi rokem věku, kromě posledních molárů zubů moudrosti, které prořezávají o několik let později. Barva stálých zubů je obvykle o něco tmavší než barva dočasných zubů. Tvrdé zubní tkáně jsou pevnější, odolnější a jejich vrstva je větší. Ortodontické anomálie jsou ve stálém chrupu mnohem četnější. (10) Zub (dens) Je popisován jako tvrdý útvar dutiny ústní. Hlavní funkcí zubu je řezání, uchopování a rozmělňování potravy při mastikaci žvýkání. Každý zub se anatomicky dělí na tři části: zubní korunku (corona dentis), krček zubu (collum dentis) a kořen zubu (radix dentis). Uvnitř zubu je dřeňová dutina (cavum pulpae). 12

13 Korunka zubu je část, která vyčnívá do dutiny ústní, její povrch je pokryt sklovinou. Krček zubu leží na rozhraní korunky a kořene zubu. Za fyziologických podmínek není vidět, protože je překryt gingivou, respektive spojovacím epitelem. Kořen je část zubu, která je obklopená parodontem a ukotvená v alveolární kosti. Počet kořenů je daný typem zubu, řezáky a špičáky mají jeden kořen (jednokořenové zuby). Premoláry a moláry mají kořeny rozštěpené furkace (vícekořenové zuby). Dvě větve kořenů označujeme jako bifurkace, tři větve jako trifurkace. Zubní kořen je ukončen kořenovým hrotem (apex radicis dentis), kterým do zubu vstupují cévy a nervy. Zub je tvořen tvrdými tkáněmi, čímž rozumíme sklovinu, dentin a cement. V dřeňové dutině se nachází zubní dřeň. (14) Alveolární kost Alveolární kost je funkční kost, která společně s cementem a periodonciem vytváří vlastní stabilizační celek zubu. (9) Kost alveolárního výběžku je tvořena dvěma typy kostních tkání kompaktou a spongiózou. Kompaktní kost se nachází na okraji alveolárního výběžku a dělí se na zevní a vnitřní lamelu. Zevní lamela je pokrytá periostem a má tloušťku asi 1,5 3 mm. Vnitřní lamela ohraničuje periodontální štěrbinu a není krytá periostem. Kompaktní kost se na kvalitních rentgenových snímcích jeví jako zřetelná bílá linie tzv. lamina dura. Ubývání a rozpouštění lamina dura signalizuje počínající parodontitidu. Pod kompaktou se nachází spongiózní kost, která tvoří většinu hmoty alveolární kosti a obsahuje kostní dřeň. Tloušťka alveolární kosti je variabilní zub od zubu. Zejména na labiální a bukální straně může být její plotna tak tenká, až vznikají dehiscence a fenestrace kostní tkáně. (9) Jednotlivá zubní lůžka jsou od sebe oddělena interdentálními septy. Zevní tvar interdentálního septa je závislý na stavu mezizubního prostoru a na vzájemné poloze sousedních zubů. Uvnitř alveolů vícekořenových zubů se nacházejí navíc septa interradikulární. Remodelace (přestavba) alveolární kosti během života je fyziologickým procesem. Dochází k ní spontánně, kdy kost reaguje na působící vlivy, nebo cíleně během ortodontické terapie. Novotvorba ztracené alveolární kosti je možná, většinou k ní dochází ve spojitosti s augmentačními metodami a použitím membrán (řízená tkáňová regenerace). Za apozici a resorpci alveolární kosti jsou odpovědné specializované buňky kostní tkáně osteoblasty a osteoklasty. (9) (12) 13

14 1.1 Anatomie a patologie zubu a parodontu Znalost anatomie tkání zubu a tkání parodontu nám umožňuje pochopit podstatu fyziologických ale i patologických procesů, které se v těchto oblastech odehrávají při ortodontické léčbě i jindy. Na základě těchto znalostí může i dentální hygienistka přispět k úspěšnému průběhu ortodontické léčby jak ordinačními postupy, tak i motivací a instruktáží pacienta k systematické a efektivní domácí péči Anatomie a patologie zubu Sklovina ( - enamelum) vzniká z ektodermální zárodečné tkáně. Tvoří vnější hmotu zubních korunek a nemá všude stejnou tloušťku. Nejsilnější je na řezacích hranách a hrbolcích, naopak nejslabší je v oblasti krčku zubu. Hmota skloviny je vytvářena ameloblasty. Tyto buňky jsou funkční pouze během vývoje skloviny, poté zanikají. Z toho vyplývá, že vrstvu skloviny během života již nelze navýšit. Sklovina je tvořena převážně anorganickou hmotou (93-98 %) a je nejtvrdší tkání lidského těla. Hlavní anorganickou substancí skloviny, jakožto i ostatních tvrdých zubních tkání je hydroxyapatit. Šestihranné krystaly hydroxyapatitu tvoří sklovinná prizmata i interprizmatickou substanci, rozdíl je pouze v prostorovém uspořádání krystalů. Zbytek struktury skloviny tvoří voda a organické látky (proteiny, lipidy). Mineralizace skloviny probíhá preeruptivně i posteruptivně. Znamená to, že po prořezání zubu do dutiny ústní není sklovina plně vyzrálá a je proto náchylnější k zubnímu kazu. V ortodoncii se tohoto poznatku využívá v souvislosti s optimálním termínem nasazení fixního ortodontického aparátu. Minerály skloviny se mohou ze skloviny uvolňovat do plaku a sliny a opětovně se do ní navazovat. Tento proces se označuje jako demineralizace a remineralizace. Zubovina (dentin - dentinum, substantia eburnea) pochází z mezodermální zárodečné tkáně. Tvoří největší část zubu a obklopuje pulpu. Zubovina je živá tkáň a na rozdíl od skloviny je méně mineralizovaná. 14

15 Největší část dentinu, asi 70 %, je tvořena anorganickými látkami, zejména hydroxyapatitem. Organické látky, především kolagen, tvoří asi 20 % hmoty dentinu a zbytek je voda. Dentin je vytvářený odontoblasty, jejichž buněčná těla se nacházejí v pulpě. Výběžky těchto buněk pronikají do dentinových tubulů a prostupují celý dentin. Tyto výběžky jsou známé jako tzv. Tomesova vlákna. Při vývoji dentinu odontoblasty vytvářejí organickou matrix zvanou predentin, která postupně mineralizuje. Rozeznáváme tři typy dentinu. Dentin, který byl vytvořen v období před dokončením vývoje kořene, nazýváme primární dentin. Dentin s pravidelnou strukturou, který je vytvářen v následujícím období, nazýváme sekundární dentin. Terciární dentin (iregulární sekundární dentin, reparativní nebo obranný dentin) se vytváří jako lokální ochranná bariéra na základě příslušného podnětu (např. atrice, eroze, zubního kazu, iatrogenního poškození). (1) Zubní cement (cementum, substantia ossea) je rovněž mezodermálního původu. Svojí strukturou se podobá kostní tkáni, v cementu však nejsou přítomny cévy. Cement pokrývá povrch zubního kořene, který je tvořený dentinem. Cement je tvořený z 65 % anorganickou hmotou, zejména hydroxyapatitem. Organická substance zastoupená zejména kolagenem tvoří asi 23 %. Zbytek hmoty cementu, tedy asi 12 %, je tvořeno vodou. Cement je důležitý z anatomického i funkčního hlediska. Je součástí parodontu a zajišťuje upevnění intraalveolárních periodontálních vazů mezi kořenem zubu a alveolární kostí. Ztráta cementu a alveolární kosti znamená ztrátu inzerční plochy pro intraalveolární periodontální vazy, což vede k jejich zániku. Mezi další funkce cementu patří možnost reparace a adaptace. Tyto funkce jsou využívány v parodontologické a ortodontické léčbě. Všechny druhy cementu jsou vytvářeny cementoblasty. Tyto buňky produkují obě složky nemineralizované matrix (precement a amorfní hmotu), které následně mineralizují. Z histologického hlediska rozeznáváme na povrchu kořene čtyři typy tkání cementu. Jedná se o acelulární afibrilární cement, acelulární fibrilární (primární) cement, celulární fibrilární (sekundární) cement a smíšený cement. (1) (5) (10) (12) 15

16 Slina (saliva) Slina je produktem slinných žláz (glandulae salivariae). Obsahuje asi 99% vody, zbytek tvoří hlen (mucin), enzymy, minerální látky a další substance. Slina má ve fyziologii dutiny ústní stěžejní funkci, protože zajišťuje vyrovnávání ph, samoočišťování zubů a má rovněž vliv na mikroflóru dutiny ústní. Hodnota ph je definována jako záporně vzatý dekadický logaritmus aktivity oxoniových kationtů. (36) Hodnotou ph se vyjadřuje, zda vodný roztok reaguje kysele nebo naopak zásaditě. ph nabývá hodnot od 0 do 14, přičemž hodnotou 7 je označováno neutrální ph. Hodnoty menší než 7 svědčí pro kyselý roztok. Hodnoty větší než 7 pro zásaditý roztok. Hodnota ph sliny je za fyziologických podmínek neutrální, přibližně tedy 7. Neutralizace kyselin v dutině ústní je zajištěna slinnými složkami, které se nazývají pufry. Nejvíce se na pufrační kapacitě sliny podílí bikarbonátový pufr. (17) Sklovina je tvořena sklovinnými hranoly (prizmaty), které obsahují krystalickou látku, tzv. hydroxyapatit Ca10 (PO4)6 (OH)2. Po dokončení mineralizace skloviny nejsou všechna prizmata tvořena výlučně hydroxyapatitem, ale nacházejí se v nich různé příměsi (CO3, Mg, Si a další). Tyto příměsi činí hydroxyapatit rozpustnější v kyselinách, nežli je tomu ve sklovině s čistým hydroxyapatitem. Příměsi (CO3, Mg) jsou postupně nahrazovány fosfáty a kalciem za vzniku čistého hydroxyapatitu. (4) Hydroxylové skupiny obsažené v hydroxyapatitu mohou být nahrazeny fluoridovými ionty F - za vzniku fluorapatitu, který je odolnější vůči působení kyselin. Volné fluoridové ionty obsažené ve slině hrají významnou roli při remineralizaci skloviny. Koncentraci fluoridových iontů ve slině, pelikule i plaku lze zvýšit lokální aplikací fluoridů (zubní pasty, ústní vody, gely, laky, roztoky s fluoridy). Slina je nasycena ionty fosfátu, fluoru a vápníku a mezi povrchem korunky zubu a slinou dochází ke kontinuální výměně těchto iontů. Při neutrálním ph se ustanoví rovnováha mezi minerály skloviny a minerály ve slině a v pelikule. Pokud je tato rovnováha narušena působením organických kyselin produkovaných bakteriemi a ph v dutině ústní klesá, dochází k demineralizaci zubního povrchu. (17) 16

17 Při demineralizaci dochází k difundaci fosfátových a kalciových iontů ze skloviny. Uvolňování hydroxyapatitu ze skloviny nastává při ph 5,5. Fluorapatit se rozpouští při poklesu ph na hodnotu 4,5. Při vzestupu ph (ústní hygiena, působení sliny) dochází ke zpětnému navázání fosfátových, kalciových a případně i fluoridových iontů ze sliny do skloviny. Tento proces se nazývá remineralizace. Za fyziologických podmínek jsou oba procesy v rovnováze, přičemž vždy zvítězí remineralizace a nedochází ke vzniku zubního kazu. (10) Mezi další funkce sliny patří omývání povrchu zubů (samoočišťování), zvlhčování celé dutiny ústní, chuťové vnímání, usnadnění polykání a řeči, štěpení sacharidů amylázami a jejich odplavení z dutiny ústní, navracení spolknutých fluoridů zpět do dutiny ústní a v neposlední řadě také imunitní funkce sliny, to znamená přísun protilátek ze slinných žláz (IgA) a z gingiválního sulku (IgG) k tvrdým zubním tkáním. Zvýšení toku sliny je jednou z metod prevence zubního kazu. Pokud je tvorba slin z jakéhokoliv důvodu snížena (radioterapie, medikamenty), nebo je povrch zubů nedostatečně omýván slinou (některé ortodontické anomálie), pak je vhodné používat preparáty, které stimulují tvorbu sliny a zlepšují její vlastnosti. (4) Mezi patologické procesy a stavy tvrdých zubních tkání řadíme zubní kaz (demineralizaci), erozi, abrazi, atrici a resorpci kořene. Zubní kaz Zubní kaz je multifaktoriální infekční onemocnění. Teorie vzniku zubního kazu byla sestavena Millerem v roce 1889, byla označena jako chemicko parazitární a platí dodnes. Millerova chemicko parazitární teorie zní takto: Kariogenní bakterie produkují organické kyseliny, které rozpouštějí (odvápňují) anorganickou část tvrdých zubních tkání. Organickou část tvrdých zubních tkání narušují bakteriální proteolytické enzymy po průniku mikroorganismů. (10) Mezi základní čtyři faktory, které jsou nutné pro vznik zubního kazu, patří přítomnost zubu v dutině ústní (zubní kaz může zasáhnout sklovinu, dentin, ale i cement kořene) a přítomnost bakterií, které využívají sacharidy z potravy k produkci organických kyselin (jedná se zejména o druh Streptococcus mutans). 17

18 Dalšími faktory je příjem sacharidů v potravě (jedná se především o fermentovatelné sacharidy, které jsou substrátem pro kariogenní bakterie) a dostatek času pro vytvoření zralého plaku, který ohrožuje sklovinu kazem (24 48 hodin). Ovlivněním jednoho nebo více z uvedených faktorů, můžeme významně přispět k prevenci vzniku zubního kazu. Patří sem pravidelné a účinné čištění chrupu, které vede k odstranění plaku a tím pádem i bakterií a zároveň přísun fluoridů k povrchu zubu. V neposlední řadě můžeme ovlivnit příjem sacharidů ve stravě. Nikoliv však snížením množství, nýbrž snížením frekvence příjmu sacharidů. Čím více faktorů ovlivníme, tím nižší bude riziko vzniku zubního kazu. Při vzniku zubního kazu se uplatňují ještě další faktory, jedná se například o množství sliny, hladinu protilátek ve slině nebo četnost tzv. habituálně nečistých ploch v anomálním chrupu. Vznik zubního kazu je výsledkem dlouhodobé ztráty iontů skloviny, kdy proces demineralizace převažuje nad remineralizací. Při demineralizaci nejprve dochází k rozpouštění povrchu sklovinných prizmat v podpovrchové vrstvě skloviny. Mezi prizmaty podpovrchové vrstvy se zvětšuje prostor, což vede ke zvýšení porozity. Porozita mění optické vlastnosti skloviny. Sklovina má opákní vzhled a vzniká obraz iniciální kazivé léze bílá skvrna, anglicky white spot lesion. Povrchová vrstva skloviny se jeví jako intaktní. Pokud proces pokračuje a není zastaven remineralizačními pochody, tak dochází ke kolapsu povrchu skloviny a vzniku kavity (dutiny). (4) (10) Eroze je definována jako úbytek zubní tkáně (zejména skloviny), který je vyvolán působením kyselin. Tyto kyseliny však nejsou vytvořeny mikroorganismy, jako v případě zubního kazu, ale pochází z přijímaných tekutin a potravin (nápoje typu Cola, ovoce, ocet) nebo žaludečních kyselin (žaludeční reflux, chronické zvracení alkoholismus, těhotenství, anorexia nervosa, bulimie). Příčinou eroze může být rovněž nedostatek slin. Kyseliny snižují ph v dutině ústní a změkčují povrch zubu, který je potom náchylnější vůči atrici a abrazi. Při častém kontaktu skloviny s kyselinami, slina neuplatní svůj pufrovací potenciál a vznikne zubní eroze. Na zubu postiženém erozí chybí vrstva skloviny a prosvítá žluto oranžový dentin. Na premolárech a molárech mohou být přítomny důlky ve sklovině. (15) (21) (29) 18

19 Atrice je definována jako: Ztráta zubní tkáně způsobená vzájemným mechanickým otěrem zubů v (para)funkčních oblastech kontaktu. (15) Fyziologicky k ní dochází s věkem a projevuje se oploštěním aproximálních kontaktů. Patologicky se může jednat např. o projev bruxismu. Úbytek zubní tkáně je pak patrný především na okluzních ploškách a incizních hranách a rovněž na linguálních ploškách frontálních zubů v horní čelisti a labiálních ploškách frontálních zubů v dolní čelisti. (15) Abraze je definována jako: Ztráta zubní tkáně mechanickým otěrem látkami přijímanými do dutiny ústní. Proces abraze se urychlí, pokud je povrch zubů již předem poškozen erozivními procesy. (15) Nejčastější příčinou je špatná technika čištění zubů (horizontální) ve spojení s tvrdým zubním kartáčkem a abrazivní zubní pastou. Vzniká poškození v oblasti zubních krčků známé jako tzv. klínovité defekty. Během ortodontické terapie dochází k přestavbě alveolární kosti, periodoncia, ale i dalších tkání. Resorpci může podléhat zubní cement, ale i tkáně, které tvoří apex kořene, to znamená dentin. K resorpci apexů kořenů dochází při působení velkých sil, například při páčení kořenů. Resorpci apexů prokazujeme na rentgenových snímcích, kde se projeví jako nejasné ohraničení apexu, zkracování kořene a u rozsáhlejších resorpcí je kořen zakončen zoubkovanou linií. Apexy jsou nejčastěji resorbovány u horních řezáků, kde může resorpce činit 1 2 mm. Na rozdíl od mikroskopických resorpcí, které jsou kompenzovány, představuje resorpce apexů kořenů neměnný stav. Při přerušení působení síly se resorpce sice zastaví, ale nikdy nedojde k návratu do původního stavu. (3) Zubní dřeň (pulpa dentis) je tkáň pocházející z mezenchymu. Vyplňuje dřeňovou dutinu korunky a kořenové kanálky zubu. Je tvořena řídkým vazivem, které je bohatě inervované a vaskularizované. Krevní a mízní cévy, stejně jako nervy, vstupují do zubu skrz foramen apicale v oblasti hrotu kořene. V dětském věku má pulpa charakter rosolovitého vaziva. S přibývajícím věkem má pulpa spíše vazivovou strukturu a obsahuje velké množství kolagenních vláken. V případě, že na pulpu působí nadměrný tlak, k čemuž může dojít i v ortodoncii, tak pulpa reaguje zánětem (pulpitis) nebo dokonce svým zánikem (devitalizací). 19

20 Tvorba sekundárního a terciárního dentinu způsobuje postupné zmenšování dřeňové dutiny a ztenčování kořenových kanálků během života. (1) (5) Anatomie a patologie parodontu Tkáně parodontu neboli závěsného aparátu zubu zahrnují gingivu, periodoncium, zubní cement a alveolární kost. Přítomnost parodontálních tkání je vázána na přítomnost zubu v dutině ústní. Tkáně parodontu vznikají při prořezávání zubu a zanikají po jeho ztrátě. Struktura parodontu podléhá během života jedince neustálým vývojovým a funkčním přestavbám, čehož se hojně využívá také v ortodoncii. Neustále je ovšem nezbytné zachovat funkčnost a fyziologické podmínky. Dáseň (gingiva) je součástí mastikační ústní sliznice. Většina gingivální tkáně je tvořena parakeratoticky rohovějícím vrstevnatým dlaždicovým epitelem. Výjimkou jsou boční plochy sedel mezizubních papil a vnitřní stěna dásňového žlábku, kde se nachází epitel nerohovějící. Gingiva je připojena k subgingiválním strukturám, především k periostu alveolární kosti, supraalveolárními periodontálními vazy. Gingiva se anatomicky dělí na několik částí. Marginální (volná) gingiva Slezák definuje volnou gingivu jako část gingivy zasahující od svého okraje do úrovně dna dásňového žlábku, která nemá pevný podklad a je pohyblivá. Pomyslný prostor mezi stěnou zubu a vnitřní plochou marginální gingivy označujeme jako fyziologický dásňový žlábek (sulcus gingivalis). (12) Hloubka žlábku je variabilní, nejčastěji se pohybuje kolem průměrné hodnoty 1,8 mm. Fyziologickou součástí dásňového žlábku je gingivální tekutina, která vzniká jako transsudát krevní plasmy z cév gingivy. Přítomnost dásňového žlábku má zásadní imunoprotektivní funkci v zachování zdravého parodontu. Jeho tkáně však mohou být poškozeny různými vlivy. 20

21 Připojená gingiva Tato část gingivální tkáně zasahuje od úrovně dna dásňového žlábku k mukogingivální hranici. Šířka připojené gingivy je variabilní mezi jednotlivci, i mezi lokalitami téhož jedince. Ve frontálním úseku je to průměrně 3 4 mm, v laterálním úseku asi 2 mm. V případě úzké připojené gingivy se mluví o mělkém vestibulu oris. V mezizubních prostorech přechází připojená gingiva v mezizubní (interdentální) papily. Mukogingivální hranice je přechod mezi připojenou gingivou a alveolární sliznicí, který je patrný díky rozdílné histologické struktuře tkání. Hranice chybí pouze na palatinální straně horního alveolu, kde je epitel gingivy a tvrdého patra histologicky zcela identický. Připojená gingiva se od alveolární sliznice makroskopicky velmi liší. Má světle růžovou barvu, dolíčkovaný vzhled (stippling), tuhou konzistenci a je přirostlá ke kostnímu podkladu. Naproti tomu alveolární sliznice je červenější, hladká, lesklá a pohyblivá. Těchto znalostí lze využít při klinické diagnostice onemocnění parodontu. (9) (12) Spojení gingivy a zubu je zajištěno tzv. gingivodentálním spojením, které je tvořeno spojovacím epitelem. Tento epitel je lokalizovaný na dně dásňového žlábku. Skládá se z několika vrstev nerohovatějícího epitelu, jehož buňky mají vysokou metabolickou aktivitu a rychle regenerují. Spojovací epitel se může spojit s jakoukoliv tvrdou zubní tkání. Díky velké regenerační schopnosti buněk spojovacího epitelu může dojít k úplné regeneraci spojovacího epitelu a to i v případě, že spojovací epitel zcela zanikl (vznikne tzv. dlouhý spojovací epitel). (12) Ozubice (periodoncium) Pevné a zároveň pružné spojení kořene zubu s okolními tkáněmi zajišťuje soubor závěsných kolagenních vazů zvaný periodoncium. Tyto vazy se nacházejí v periodontální štěrbině a zaplňují velký objem tohoto prostoru. Fibroblasty, které tvoří kolagenní vazy, jsou aktivní i po ukončení vývoje zubu. Z tohoto důvodu je možná neustálá přestavba této tkáně během života. Společně s alveolární kostí je periodoncium schopné reagovat a přizpůsobit se fyziologickým silám, jež na ně působí při mastikaci, řeči, popřípadě ortodontické léčbě či mírném traumatu. (12) Podle lokalizace se periodontální vazy dělí na dvě skupiny - supraalveolární a intraalveolární vazy. 21

22 Supraalveolární vazy probíhají různými směry v subepitelovém pojivu gingivy. Úpony těchto vazů dávají vzniknout stipplingu zdravé připojené gingivy a umožňují těsné přilnutí gingivy k povrchu zubu. Intraalveolární (Sharpeyovy) vazy se rozpínají v periodontální štěrbině mezi cementem a alveolární kostí a mají funkční orientaci. Při parodontitidě dochází ke ztrátě zubního cementu a alveolární kosti, které jsou klíčové pro úpon periodontálních vazů. Vazy se nemají kam upínat a nastává jejich úbytek. Zahájení ortodontické léčby v této fázi by vedlo k fatálním následkům a ke zhoršení výchozího stavu. Z tohoto důvodu je nutné parodontitidu nejprve zaléčit, zastavit její progresi a až poté zahájit terapii. (12) Poškození tkání parodontu lze rozdělit na fyzikální a chemické. A) Fyzikální mechanické tah řas, sebedestrukce špatnou technikou čištění zubů termické kouření iatrogenní špatně zhotovené protetické práce B) Chemické mikrobiální zubní mikrobiální povlak, zubní kámen chemické prostředky ústní hygieny medikamenty A) Fyzikální Mezi mechanické vlivy se řadí tah řas a sebedestrukce špatnou technikou čištění zubů. Úpony retních uzdiček (frenulum labii oris superior et inferior) a slizničních řas, které se nacházejí v bukální oblasti premolárů, jsou ve fyziologickém případě umístěny v oblasti mukogingivální hranice, ostatní úpony označujeme jako vysoké úpony řas. Mechanismus negativního působení řas spočívá v tahu měkkých tkání. Při pohybu rtu a tváří, např. při mluvení, se řasa napíná a odtahuje volnou gingivu od krčku zubu. V místě dochází ke zvýšené kumulaci zubního plaku na obnažený krček zubu a následně také k tvorbě zubního kamene. V místě drážděném plakem probíhá zánět, dochází k ústupu gingivy a vzniku gingiválního recesu. Při nedostatečné hygieně vzniká krčkový kaz. 22

23 Opakovaný tah na jeden bod může způsobit i resorpci alveolární kosti. Tah řas je nutné pravidelně kontrolovat a při zjištění patologických změn na parodontu řasy chirurgicky odstranit. (7) Sebedestrukce špatnou technikou čištění zubů se týká zejména gingivy. Zahrnuje především gingivální recesy, Stillmanovy zářezy a McCallovy girlandy. K sebepoškozování dochází při provádění horizontální techniky čištění zubů ve spojení s tvrdým kartáčkem. Další příčinou může být vysoký tlak na kartáček nebo chronické poškozování dásňového žlábku. Při vzniku recesu se nejprve vytváří Stillmanův zářez, poté recesus a nakonec může gingiva reagovat kompenzačními mechanismy, jako jsou McCallovy girlandy. Gingivální recesus je označení pro apikální ústup gingivy, který je nezánětlivého původu. Nejčastější lokalizací této atrofické změny jsou vestibulární a orální plošky špičáků a premolárů. Recesy se mohou vyskytovat generalizovaně nebo lokalizovaně. Mimo nevhodné techniky čištění zubů mohou recesy vzniknout i z jiných důvodů. Vznik recesů je většinou závislý na současném působení několika faktorů. Mezi tyto faktory patří vestibulární dehiscence a fenestrace alveolární kosti, traumatická artikulace, primárně nedostatečně vyvinutá připojená gingiva (tzv. primárně mělké vestibulum), atypické úpony retních uzdiček a slizničních řas. Mezi faktory patří rovněž ortodontické anomálie se stěsnáním zubů. Na druhé straně může být vznik recesů výsledkem nesprávně prováděné ortodontické léčby pomocí fixního aparátu. (9) (11) (15) Mezi patologické vlivy působící na termickém podkladě patří kouření. Termický vliv kouření spočívá ve vysokých teplotách, které působí na tkáně dutiny ústní. Vdechnutý kouř má teplotu okolo 80 C. Denaturace (srážení) bílkovin, ze kterých je tvořena podstatná část tkání dutiny ústní nastává již při 60 C. Opakované působení vysokých teplot má na tkáně parodontu destruktivní účinky. Gingivální tkáně včetně gingivodentálního spojení postupně ochabují a ztrácí původní pružnost, čímž vzniká vstupní brána pro patogenní bakterie. Mimo termických účinků má kouření také vasokonstrikční účinky a neblahý vliv na tvrdé zubní tkáně, které jsou opakovaně vystavovány výkyvům ph, ve smyslu jeho poklesu. Snížená sekrece slin a vasokonstrikce mají za následek vznik možné dysmikrobie v dutině ústní. 23

24 Kouření má tedy negativní dopady hned v několika ohledech a mimo lokálního působení (termické poškození) má i celkové účinky v oblasti dutiny ústní (dysmikrobie). Nikotin obsažený v cigaretách navíc působí chemicky na celý organismus. (1) (28) Mezi iatrogenní příčiny s patologickým dopadem na parodont patří zejména špatně zhotovené protetické práce ve smyslu převislých výplní, nevhodných okrajů korunek atd. Při zhotovování protetických prací se musí dbát na to, aby byly hygienicky přístupné. U protetických prací se může objevit tzv. traumatická artikulace. Jsou to stavy, kdy dochází k dlouhodobému přetížení parodontu a dochází k resorpci alveolární kosti. Tato resorpce má často miskovitý charakter a je přivrácena k vyvolávající příčině. B) Chemické Mezi nejvýznamnější chemické vlivy působící na parodont patří mikrobiální příčiny. Mikrobiální vliv spočívá v působení toxinů, které poškozují tkáně parodontu. Tyto toxiny jsou vázané na přítomnost bakterií v zubním plaku. Bakterie obsažené v plaku obsahují nebo produkují toxické látky a ty přímo poškozují tkáně parodontu. Bakterie vyvolávají zánět parodontu, obrannou reakci organismu, při které se organismus pomocí obranných buněk (např. polymorfonukleární leukocyty) brání. Při této obraně dochází k uvolňování toxických látek, které poškozují tkáně parodontu. (7) Zubní mikrobiální povlak Zubní mikrobiální povlak neboli zubní plak, je bílo žlutá hmota, tvořící se na ploškách zubů a zubních náhradách bezprostředně po jejich vyčištění. Zubní plak nelze vypláchnout, protože pevně adheruje k povrchu zubu a lze jej odstranit pouze mechanicky. Mikroorganismy obsažené v plaku vytvářejí komplex mikrobiálních ekosystémů, tzv. biofilm. Biofilm se skládá z organizované struktury mikroorganismů, extracelulární matrix (tj. hmota, kterou vytvářejí mikroorganismy) a systémů chodeb a trubiček, kterými proudí živiny a odpadní produkty vytvářené mikroorganismy. Dle lokalizace dělíme zubní povlak na supragingivální a subgingivální. 24

25 Tvorba supragingiválního plaku začíná tvorbou pelikuly. Pelikula vzniká ze slinných proteinů bez účasti mikroorganismů ihned po vyčištění zubů. Představuje ochranný film, který chrání povrch skloviny před působením kyselin. Na druhé straně však umožňuje kolonizaci mikroorganismů a tudíž i tvorbu plaku. Jen některé druhy mikroorganismů (bakterií) jsou schopné pelikulu osídlit. Jedná se zejména o streptokoky (Streptococcus mutans). Tyto bakterie produkují extracelulární polysacharidy, do kterých se vážou další bakterie plaku a umožňují tak jeho růst. Bakterie osidlují extracelulární matrix v předurčeném pořadí. Postupně se zvětšuje objem plaku (množení bakterií, kolonizace novými bakteriálními druhy) a dochází k jeho dozrávání. Zralý plak je charakteristický přítomností anaerobních bakterií, mezi které patří G- koky (např. Veilonella a rod Neisseria), G+ tyčinky (např. rod Actinomyces, Corynebacterium), G- tyčinky (např. rod Bacteroides) a filamenty. Tvorba zralého plaku, který představuje nebezpečí pro parodont, trvá asi 48 hodin. Po uplynutí této doby se zubní plak dále obohacuje o spirochety a fusiformní bakterie. Z tohoto důvodu je nutné pravidelné mechanické narušování struktury plaku a jeho odstranění. (7) (9) Předpokladem pro vývoj subgingiválního plaku je přítomnost zralého supragingiválního plaku. Subgingivální mikroflóra je obecně více anaerobní, G- a více proteolytická (využití bílkovin pro výživu) než supragingivální mikroflóra plaku. Při zánětlivých parodontopatiích se zvětšuje objem sulkulární tekutiny, která omývá subgingivální prostor. Sulkulární tekutina je zdrojem obranných látek, ale zároveň poskytuje živiny pro růst bakterií ve formě obsažených proteinů. Proteiny jsou bakteriemi metabolizovány za vzniku látek, které jsou využívány jinými bakteriálními druhy jako zdroj energie. Přítomnost jednoho bakteriálního druhu je tedy vázána na jiný bakteriální druh. Mezi anaerobní mikroorganismy patří například rody Porphyromonas, Prevotella, Treponema nebo bakterie Fusobacterium nucleatum. Nezralý plak představuje riziko pro vznik zubního kazu, ale nevyvolá zánětlivé onemocnění parodontu. Zánětlivé parodontopatie vznikají na podkladě přítomnosti zralého plaku. (7) (9) (15) 25

26 Zubní kámen Zubní kámen je zmineralizovaný zubní mikrobiální povlak. Mineralizace probíhá postupným ukládáním minerálů do tvořícího se plaku. Zubní kámen slouží jako retenční místo zubního plaku, znemožňuje vykonávání kvalitní ústní hygieny a mechanicky dráždí měkké tkáně parodontu. Zubní kámen je natolik spojený s povrchem zubu, že jej nelze odstranit zubním kartáčkem. Podle lokalizace se zubní kámen dělí na supragingivální a subgingivální. Supragingivální zubní kámen je lokalizovaný nad okrajem dásně a má relativně měkkou konzistenci. Většinou má světlou barvu (bílou až žlutou), ale někdy může být i zbarvený pigmenty z čaje, kávy nebo kouření. Ukládání supragingiválního kamene probíhá ve vrstvách. Zdrojem minerálů supragingiválního kamene je slina a patří mezi ně hydroxyapatit, brushit a oktakalcium fosfát. Nejčastější lokalizací jsou linguální plošky dolních frontálních zubů a bukální plošky horních molárů z důvodu umístění v blízkosti vývodů velkých slinných žláz. Tvorba supragingiválního kamene probíhá individuálně rychle, většinou však za dva až tři týdny. Přítomnost supragingiválního kamene značí nedostatky v ústní hygieně. Subgingivální zubní kámen je lokalizovaný v pravém nebo nepravém parodontálním chobotu, tedy pod okrajem gingivy. Má tmavou barvu (hnědou až černou), která se podmíněna odbouráním hemoglobinu z rozložených erytrocytů z krve. Minerály tohoto druhu kamene pocházejí ze sulkulární tekutiny a tekutiny v parodontálním chobotu, nikoliv ze slin. Větší obsah minerálů oproti kamenu supragingiválnímu je příčinou velmi pevného spojení s povrchem kořene, proto se subgingivální kámen obtížněji odstraňuje. Pevná vazba vzniká průnikem krystalů minerálů do povrchových nerovností cementu (calculocementum). Mezi minerály subgingiválního kamene patří hydroxyapatit a whitlockit. Na rozdíl od supragingiválního kamene nemá predilekční místa vzniku, může tedy vzniknout kdekoliv pod okrajem gingivy. Jeho tvorba je pomalá. Přítomnost subgingiválního kamene je známkou destrukce parodontu. Mezi faktory ovlivňující vznik zubního plaku a tudíž i zubního kamene patří především kvalita ústní hygieny, dále kvantita a kvalita sliny, užívání léků a systémové choroby. 26 (7) (9) (15)

27 Působením zubního mikrobiálního povlaku a zubního kamene vznikají zánětlivá onemocnění parodontu, tzv. zánětlivé parodontopatie gingivitis a parodontitis. Obecnými klinickými projevy zánětu jsou calor (zteplání), dolor (bolestivost), rubor (zarudnutí), tumor (otok) a functio laesa (porucha funkce). Gingivitis je obecně definována jako nespecifický zánětlivý proces gingivy, etiologie tedy může být různá. Může docházet k tvorbě nepravých parodontálních chobotů, to znamená, že nedochází k poškození spojovacího epitelu. Větší hloubka sulcus gingivalis je podmíněna zánětlivým otokem gingivální tkáně, popřípadě jejím zbytněním (hyperplazií). Alveolární kost není zánětem zasažena (není přítomná resorpce alveolární kosti). Gingivitis lze zcela vyléčit. Parodontitis je obecně definována jako zánětlivé postižení tkání parodontu, při kterém dochází k resorpci alveolární kosti a tvorbě pravých parodontálních chobotů. Pravý parodontální chobot je charakteristický posunem spojovacího epitelu apikálním směrem. Vznik tohoto typu parodontálního chobotu je důsledkem ztráty podpůrných tkání parodontu. Parodontitis nelze zcela vyléčit, tedy navrátit stav do původní podoby. Onemocnění lze však zastavit nebo alespoň výrazně zpomalit. (7) (13) Zánětlivé parodontopatie lze rozdělit na akutní a chronické. A) Akutní zánětlivé parodontopatie - Akutní gingivitis Mezi typické projevy patří zarudnutí, otok a krvácení gingivy ke kterému dochází při klinickém vyšetření nebo spontánně. Mohou být přítomny nepravé parodontální choboty. Nejčastější příčinou je přítomnost velkého množství zubního plaku. Léčba tedy spočívá v odstranění plaku a zubního kamene, motivaci a instruktáži pacienta ohledně ústní hygieny. Méně častými příčinami jsou mechanické a chemické vlivy. - Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitida (ANUG) Fusospirochetová infekce, často vzniká při oslabení organismu vlivem stresu, kouření, malhygieny, infekce virem HIV nebo při akutních leukémiích. Typické jsou ulcerace vrcholků mezizubních papil a následně jejich nekrotický rozpad, zápach z úst, příznaky gingivitis, únava a zvýšená 27

28 tělesná teplota. Bez léčby může ANUG rychle přejít do tzv. nekrotizující ulcerativní parodontitis (NUP), která způsobuje progresivní úbytek parodontálních tkání. Při podezření na ANUG je nutné ihned kontaktovat zubního lékaře. Léčba spočívá v šetrném mechanickém očištění zubů a motivaci a instruktáži ústní hygieny, jsou indikována celková antibiotika a výplachy peroxidem vodíku. (32) - Agresivní parodontitidy Postihují mladé jedince a jejich výskyt je ojedinělý. Jedná se o parodontitidy s velmi rychlou progresí a velkou ztrátou parodontálních tkání. Podle věkového období se dělí na prepubertální, juvenilní a rychle progredující parodontitidy. Prepubertální parodontitis (PPP) se vyskytuje velice vzácně a postihuje dočasný chrup po prořezání. Juvenilní parodontitis (JP) se vyskytuje vzácně, postihuje stálé zuby ve smíšeném chrupu v období puberty. Rozlišujeme u ní formu generalizovanou, která postihuje všechny zuby a formu lokalizovanou, která je omezena na stálé řezáky a první moláry. PPP a JP mají společného etiologického činitele, kterým je bakterie Actinobacillus actinomycetemcomitans (AAC) a současná porucha imunitního systému jedince. Rychle progredující parodontitis (RPP) postihuje stálé zuby jedinců ve věku let. Výskyt je ojedinělý a je vyvolán Fusobacterium nucleatum a poruchou imunitního systému. Terapie všech agresivních parodontitid zahrnuje konzervativní a chirurgickou léčbu a také celkové podávání antibiotik. B) Chronické zánětlivé parodontopatie - Chronická gingivitis Vzniká z neléčené akutní gingivitis. Léčba i příznaky jsou obvykle stejné jako u akutní formy onemocnění, může se objevovat hyperplazie gingivy. Onemocnění je vždy nutné odlišit od parodontitis rentgenovým vyšetřením. - Chronická parodontitis Je nejčastějším typem parodontitidy (95 %). Její progrese je pomalá, onemocnění vzniká z neléčené plakem podmíněné gingivitis. Hlavním etiologickým faktorem je malhygiena, v mikrobiálním obrazu bakteriální flóry převažují periopatogeny (např. Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, 28

29 Fusobacterium nucleatum). Při pokročilém postižení pacient subjektivně zaznamenává krvácení dásní, viklavost zubů, putování zubů a foetor ex ore. Během klinického vyšetření zaznamenáváme malhygienu, gingivitis, pravé parodontální choboty a další příznaky tohoto onemocnění. Parodontopatie mohou vznikat na základě mnoha etiologických faktorů a jejich průběh může být různě ovlivňován. Hormonální vlivy (diabetes mellitus, puberta, těhotenství, hormonální antikoncepce) mohou příznaky onemocnění zesilovat. Příčinou může být také genetika (fibromatózní hyperplazie gingivy), medikace pacienta (hyperplazie gingivy) a další. Nejvýznamnějším etiologickým činitelem, který se uplatňuje ve většině případů, však stále zůstává zubní mikrobiální povlak. (9) (13) V praxi se lze často setkat s nadužíváním chemických prostředků ústní hygieny. V důsledku dlouhodobého užívání ústních vod s vysokou koncentrací účinných látek, které jsou primárně určené ke krátkodobému používání, může docházet k mnoha komplikacím. Patří mezi ně například patologicky zmnožený povlak jazyka v podobě lingua villosa nigra. Lingua villosa nigra (černý chlupatý jazyk) je postižení jazyka podmíněné hyperplazií a hyperkeratózou nitkovitých papil. Povlak má hnědou až hnědočernou barvu, která je způsobená chromogenními bakteriemi (tvořící pigmentace). Zbarvení je nejvýraznější v oblasti střední a distální třetiny hřbetu jazyka. Etiologie tohoto onemocnění není vždy známá, ale nejčastěji vzniká právě na podkladě dlouhodobého vyplachování dutiny ústní různými chemickými prostředky. Často také vzniká při kombinaci plísňového onemocnění (např. po užívání antibiotik) a vyplachování chlorhexidinem diglukonátem nebo peroxidem vodíku. Dochází ke změně mikrobiální flóry v dutině ústní. Při léčbě se uplatňuje zejména vysazení výplachů, hygiena jazyka (čištění škrabkou) a případně také antimykotika. (2) (7) Medikamenty mohou různě ovlivňovat stav gingivy. Nemikrobiální zvětšení objemu gingivy, označované jako hyperplazie gingivy, může být způsobené například užíváním hydantoinátu, cyklosporinu nebo nifedipinu. Při vyšetření nacházíme dásňový žlábek hlubší než 3 mm bez současné ztráty alveolární kosti (nepravý parodontální chobot). Hyperplazie je primárně nezánětlivá tzn., že gingiva při vyšetření nekrvácí. 29

30 Sekundárně dochází ke kumulaci plaku v důsledku ztížených podmínek pro ústní hygienu a vzniká hyperplastická gingivitis se všemi zánětlivými projevy včetně krvácení gingivy. S hyperplazií se lze často setkat během ortodontické léčby pubescentů jako důsledek gradace gingivitis. Do klinického obrazu zvětšeného objemu gingivy patří rovněž epulis, jejíž vznik může být podmíněn hormonálně (puberta, těhotenství), lékově nebo jako reakce na lokální zdroj dráždění (např. subgingivální zubní kámen, nevhodné protetické práce). (7) (9) 30

31 2 Prevence Kilián definuje pojem prevence následovně. Prevence v obecném pojetí představuje souhrn všech opatření a metod, jejichž cílem je předcházet vzniku onemocnění, poškození zdraví, zdravotních komplikací a trvalých následků nemocí nebo úrazů. Preventivní opatření se u jedince nebo u skupiny osob uskutečňuje ještě v době, kdy choroba nebo patologický stav bezprostředně nehrozí. (4) Další pojem, který úzce souvisí s prevencí, je pojem profylaxe. Tímto termínem rozumíme provádění ochranných opatření v situacích možného bezprostředního ohrožení jedince nemocí nebo úrazem. Termíny prevence a profylaxe se vzájemně prolínají. V odborných publikacích je používanější pojem prevence. (4) Rozeznáváme tři stupně prevence ve vztahu k tématu: Primární prevence zahrnuje všechna opatření, která mají zabránit vzniku onemocnění. A) Z pohledu dentální hygienistky Vhodná spolupráce s pacientem před nasazením fixního aparátu tak, aby byl pacient dostatečně motivovaný a instruovaný a nedošlo ke vzniku plakem podmíněných onemocnění ani sebedestrukci špatnou technikou čištění chrupu. B) Z pohledu ortodontisty Primární prevencí se rozumí metody, které na základě podrobných znalostí etiologie brání vzniku nepravidelností a zabezpečují pravidelný vývoj orofaciální soustavy a chrupu. (4) Sekundární prevence nastupuje v okamžiku, kdy ke vzniku onemocnění již došlo. Jejím cílem je onemocnění včas diagnostikovat, vyléčit, nebo ho alespoň zastavit. Těmito postupy zabraňujeme zhoršení onemocnění nebo vzniku komplikací. A) Z pohledu dentální hygienistky Jedná se například o prevenci recidivy zaléčené gingivitis a parodontitis. Lze sem zařadit rovněž prevenci progrese demineralizace skloviny a sanaci kavitovaného zubního kazu. 31

32 B) Z pohledu ortodontisty Aplikace účinných opatření zasahujících do nepravidelného vývoje orofaciální soustavy a chrupu, která omezují zhoršování již konkrétní počínající nepravidelnosti. Jedná se v podstatě o profylaxi. Příkladem je indikace snímacích ortodontických aparátů. (4) Terciární prevence se uplatňuje v případech, kde komplikace vznikly. Jejím úkolem je odstranit přítomné komplikace a předejít vzniku dalších komplikací. A) Z pohledu dentální hygienistky Příkladem může být parodontologický pacient, u kterého je z důvodu záměru protetického ošetření, součástí terapie také ortodontická léčba. Předpokladem zahájení ortodontické léčby u parodontologického pacienta je převedení parodontitis z aktivní do neaktivní fáze, tedy zastavení resorpce alveolární kosti. Postup spočívá v úpravě ústní hygieny, odstranění supragingiválních nánosů a posléze zejména v subgingiválním ošetření parodontálních chobotů. Je rovněž nutné dbát na systematické recally během aktivní ortodontické terapie. B) Z pohledu ortodontisty Aplikace časných léčebných metod v dočasné a rané smíšené dentici, které mají předcházet ortodontickým nepravidelnostem ve stálém chrupu. Jedná se například o indikaci mezerníku v dočasném chrupu po předčasné ztrátě dočasného zubu. (4) 32

33 3 Obecné principy ortodoncie 3.1 Remodelace alveolární kosti během ortodontické terapie Kost alveolárního výběžku prodělává v průběhu ortodontické terapie značné změny, dochází k její remodelaci (přestavbě). Na tomto procesu se podílejí především dva typy kostních buněk. Jsou to osteoklasty, které resorbují přítomnou kost a osteoblasty, které naopak vytvářejí novou kostní tkáň (apozice kosti). Ortodontický aparát přenáší síly na tvrdé zubní tkáně a posléze na parodont. Určité části parodontu, zejména alveolární kost a periodoncium dlouhodobě odolávají velkým silám, například při mastikaci. Tyto síly působící krátkodobě však nevyvolávají ve tkáních žádné výraznější změny. Při přestavbě tkání parodontu a tudíž i v ortodoncii se uplatňují síly menší intenzity, za to však působící dlouhodobě. Při plánovaných posunech zubů v ortodoncii, pomocí aplikovaných sil rozlišujeme v oblasti parodontu zónu tlaku a zónu tahu. Zóna tlaku je oblast parodontu, kde se vyvíjený tlak přenáší na alveolární kost, respektive na její kompaktu. Oblast, kde síla působí na parodont (periodoncium) ve smyslu tahu, je zóna tahu. Při působení síly na korunku horního řezáku např. vestibulárním směrem se bude zub sklánět vestibulárně kolem pomyslného centra, které je přibližně mezi střední a apikální třetinou kořene zubu. Zóny tlaku se v tomto případě vytvářejí na gingivální části periodoncia vestibulárně a na apikální části palatinálně. Zóny tahu jsou na gingivální části periodoncia palatinálně a na apikální části periodoncia na straně vestibulární. (3) Obrázek 1 Rozložení zón tlaku a tahu v periodonciu při působení síly na korunku zubu (obdélníkové výřezy viz obrázek 2 a obrázek 3) 33

34 Tkáňové změny v zóně tlaku jsou závislé na zvolení správné intenzity použité síly a také na zachování cévního zásobení. V oblasti periodoncia dochází ke zvýšenému prokrvení a rozšíření kapilár, čímž se stává gingiva méně odolnou vůči zánětlivým procesům. Ve vrstvě alveolární kosti, která je přivrácená směrem do periodontální štěrbiny jsou známky činnosti osteoklastů a dochází zde k resorpci. Periodontální vazy se rychle přestavují a obnovují, což zajišťuje zachování funkčnosti daného zubu i přes jeho pokračující pohyb. V kosti směrem do spongiózy dochází k apozici, tedy novotvorbě alveolární kosti díky činnosti osteoblastů. Výsledkem je, že vrstva kosti je konstantně zachována po celou dobu posunu zubu. To umožňuje plynulý posun zubu při zachování struktury a funkce parodontu. V případech kdy se používají příliš velké síly, nebo je síla soustředěná do malé oblasti periodoncia dochází k přerušení cévního zásobení, ischémii tohoto okrsku a vzniká nekróza. V postižené oblasti dojde k poškození buněk periodoncia a částečnému rozpadu periodontálních vláken. Tento proces nazýváme hyalinizace podle růžového zbarvení v histologickém preparátu. V tomto období nedochází k žádnému posunu zubu, pohyb zubu se přechodně zastaví. Tento stav je ale reverzibilní a během dvou až tří týdnů dochází samočinně k reaktivaci procesu. Obrázek 2 Zóna tlaku Tkáňové změny v zóně tahu jsou charakterizovány intenzivnějším prokrvením a počet buněk periodoncia je zvýšený. Na povrchu alveolární kosti přivrácené do periodontální štěrbiny se vytváří kostní (osteoidní) tkáň, jejíž přítomnost je dána činností osteoblastů. Ke kalcifikaci této nové kostní tkáně dochází přibližně za 10 dní. Periodontální vazy se neustále přestavují a pronikají také do nově vytvořené kostní hmoty. To umožňuje stejně jako v zóně tlaku zachování funkčnosti parodontu i při dlouhotrvajícím posunu zubu. Stejně jako v zóně tlaku, tak i v zóně tahu, se uplatňují dva protichůdné procesy, tedy apozice kosti v oblasti přivrácené do periodoncia a resorpce kosti ve spongiózní oblasti kostní hmoty. 34

35 Obrázek 3 Zóna tahu Skupina supraalveolárních periodontálních vláken, které připojují zub k periostu alveolární kosti nebo končí v gingivální tkáni, se téměř vůbec nepřestavují. Při ortodontické léčbě jsou však tato vlákna dlouhodobě napínána s pohybem zubu a mohou se podílet na recidivě ortodontické vady. Po sejmutí fixního aparátu je ihned nutné zajistit způsob retence výsledku ortodontické léčby. K tomuto účelu se využívají retenční desky a fixní retainer, které jsou prevencí zpětného pohybu zubu směrem do výchozího stavu před započetím léčby. (3) 3.2 Funkce buněk kostní tkáně Metabolismus kostní tkáně je závislý na ph. Při tvorbě apozici kostní tkáně během vývoje zubu i života se uplatňují osteoblasty. Jedná se o buňky, které se diferencují z osteogenních prekurzorových buněk pocházejících z mezenchymu. Tyto buňky se nacházejí zejména v blízkosti krevních cév periodontální štěrbiny při kostní stěně zubního lůžka. Osteoblasty vytvářejí kostní matrix, která následně kalcifikuje. Přirozenou součástí osteoblastů je kostní izoenzym alkalické fosfatázy (ALP). Tento enzym, nacházející se ve velkém množství v cytoplazmatických membránách osteoblastů, je markerem novotvorby kosti. To znamená, že jeho hodnoty při apozici kosti stoupají. Optimální hodnota ph pro působení alkalické fosfatázy je ph 8,6 to znamená alkalické zásadité prostředí. 35

36 Při odbourávání resorpci kostní tkáně se uplatňují osteoklasty, které pocházejí z monocytomakrofágové řady. Jsou to velké mnohojaderné buňky, které provádějí resorpci kostní tkáně v Howschipových lakunách na povrchu kosti. Fyziologickou součástí osteoklastů je kostní izoenzym kyselé fosfatázy (ACP), která se také nachází v cytoplazmatických membránách buněk a jedná se o marker resorpce kosti. Optimální hodnota pro činnost kyselé fosfatázy je ph 5,4 to znamená acidotické kyselé prostředí. Za fyziologických podmínek si osteoklasty vytvářejí kyselé prostředí vyprázdněním lysozomů, které obsahují organické kyseliny, které osteoklasty v malém množství vytvářejí. Hodnoty alkalické a kyselé fosfatázy jsou průkazné v krvi (v séru nebo plazmě). Při zánětlivém onemocnění parodontu (gingivitis, parodontitis) dochází ve tkáních mimo jiné k hromadění kyselých metabolických produktů a nastává acidóza tkáně. Kyselé látky začnou převažovat nad zásaditými a klesá hodnota ph. Z tohoto vyplývá, že zánětlivé prostředí stimuluje aktivitu osteoklastů a zároveň tedy resorpci kosti. Činnost osteoblastů je naopak inhibována a k apozici dochází ve zmenšené míře. Přítomnost zánětlivých cytokinů, proteinů produkovaných zánětlivými buňkami, navíc prokazatelně podporuje resorpci a potlačuje apozici kostní tkáně. Pro správný průběh posunu zubu při aktivní ortodontické léčbě - tedy apozici kosti, která bude stabilní i po sejmutí fixního aparátu je nutné, aby bylo prostředí dutiny ústní nezánětlivé. Tedy, aby zde převažovalo alkalické zásadité ph a mohlo se dařit osteoblastům v jejich činnosti. Opět narážíme na přínos spolupráce pacienta a dentální hygienistky před nasazením fixního aparátu. Dentální hygienistka ve spolupráci s pacientem odstraní nebo alespoň výrazně omezí zánětlivé procesy v dutině ústní. Vedle prevence demineralizací, zubních kazů a parodontopatií se tedy hygienistka podílí do jisté míry také na stabilitě výsledku ortodontické léčby. (9) (16) (23) (33) (39) 36

37 4 Ortodontické anomálie Zcela pravidelně uspořádaný chrup je u člověka dnešní doby vzácností, u většiny populace nacházíme více či méně závažné a rozsáhlé ortodontické anomálie (vady). Jsou to stavy, kdy dochází k nejrůznějším odchylkám od normálu. 4.1 Klasifikace ortodontických anomálií Obecně lze ortodontické anomálie rozdělit na vady skeletu, vady mezičelistních vztahů a anomálie zubů Vady skeletu Vady skeletu jsou podmíněny polohou, velikostí a vztahem čelistních kostí. Jedná se o složité ortodontické anomálie, v jejichž léčbě se uplatňuje kombinovaná chirurgická a ortodontická terapie. Při běžném klinickém vyšetření není reálné tyto vady přesně diagnostikovat, jelikož jsou čelisti kryté měkkými tkáněmi. Stanovení diagnózy vyžaduje další vyšetřovací metody. Z tohoto důvodu se v praxi využívá zhotovení speciálního rentgenového snímku hlavy v boční projekci, tzv. kefalometrický snímek. Nejčastějšími anomáliemi ve velikosti čelistí jsou progenní stavy. Je to skupina vad s jedním společným znakem, kterým je obrácený skus. Pravá progenie (mandibulární progenie) je ortodontická anomálie, kdy je dolní čelist příliš velká a horní čelist má normální velikost. Pseudoprogenie je odchylka, kdy má pacient anomálně malou horní čelist, dolní čelist naopak nejeví odchylky od normální velikosti, ale v porovnání s horní čelistí se jeví jako velká. Synonymem pseudoprogenie je pojem mikrognacie. Termín nepravá progenie označuje vadu, kdy má horní i dolní čelist normální velikost. V těchto případech je klinický obraz obráceného skusu podmíněný anatomií zubů a alveolárních výběžků, kdy dochází k jejich sklonu. Jako mikrogenie jsou označovány anomálie, kdy má pacient velmi zmenšenou dolní čelist a horní čelist má normální velikost. Tento stav je spojený s distookluzí a nevýrazným bradovým výběžkem, vzniká obraz tzv. ptačího profilu. 37

38 V případě odchylky od fyziologického úhlu mezi bazí lební a dolní hranou mandibuly, se tato skutečnost projeví anomáliemi, které jsou podmíněny skeletálně. Pokud tyto dvě roviny vzájemně svírají velký úhel, může vzniknout tzv. skeletální otevřený skus. Pacienti mají výrazně prodlouženou dolní třetinu obličeje, proto se tato anomálie nazývá rovněž syndrom dlouhého obličeje (long face syndrome). V opačných případech, při zmenšení úhlu mezi bazí lební a dolní hranou mandibuly, se toto projevuje zvýšeným rizikem k tvorbě tzv. skeletálního hlubokého skusu. U těchto pacientů je výrazný bradový výběžek a dolní třetina obličeje se zdá být opticky kratší, proto se tento stav označuje jako syndrom krátkého obličeje (short face syndrome). (3) Vady mezičelistních vztahů Vady mezičelistních vztahů se určují okluzální diagnostikou. Tento druh diagnostiky zkoumá vztah zubních oblouků v předozadním (ventro - dorzálním) směru. Na obou stranách chrupu jednotlivě, zjišťujeme polohu dolního zubního oblouku vůči hornímu zubnímu oblouku v maximální interkuspidaci. Zjištění je relativní, protože u složitějších anomálií může být modifikováno velikostí a polohou čelistních kostí. Ve vzájemném vztahu zubních oblouků diagnostikujeme normookluzi, distookluzi nebo meziookluzi. Tyto třídy definoval v roce 1899 Angle. Mezičelistní vztah se diagnostikuje podle polohy hrotu horního špičáku (tzv. klíč okluze frontálního úseku) a mesiobukálního hrbolku horního prvního moláru (tzv. klíč okluze). Normookluze Angle I Normookluze je fyziologickým mezičelistním vztahem. Dosažení normookluze je tedy jedním z cílů ortodontické léčby. Pacienti s normookluzí mají vhodné podmínky pro vykonávání ústní hygieny. V ostatních případech je nutné respektovat specifika ústní hygieny a pacientovi doporučit individuální pomůcky (např. solo kartáček, zubní nit). Obrázek 4 Angle I normookluze ; hranice normookluze (podle Anglea) 38

39 Distookluze Angle II Jako distookluzi označujeme stav, kdy je dolní zubní oblouk posunutý dorzálně (dozadu) vůči hornímu zubnímu oblouku. II. třída dle Angleho se dále dělí na dvě oddělení podle sklonu horních řezáků. Angle II, 1. oddělení - distookluze s protruzí horních řezáků Angle II, 2. oddělení - distookluze s retruzí horních řezáků Obrázek 5 Angle II - distookluze, 1. oddělení; 2. oddělení Jako hraniční případ distookluze označujeme tzv. singulární antagonismus. Je to stav, kdy se hrbolky zubů promítají přímo na hrbolky svých antagonistů. Je to odchylka od fyziologického stavu (tj. normookluze), kdy má každý zub vyjma dolních středních řezáků a horního posledního moláru dva antagonisty. Meziookluze Angle III Meziookluze označuje vztah zubních oblouků, kdy je dolní zubní oblouk posunutý ventrálně (dopředu) vůči hornímu zubnímu oblouku. Frontální zuby jsou často v obráceném skusu nebo skusu hrana na hranu. (3) Obrázek 6 Angle III- meziookluze 39

40 4.1.3 Anomálie zubů Ortodontické anomálie mohou postihovat skupiny zubů nebo jednotlivé zuby Anomálie zubních skupin Protruze je označení pro labiální sklon horního i dolního řezáku nebo skupiny řezáků. Naopak orální sklon jednoho řezáku nebo více řezáků je retruze. Pokud jsou v retruzi všechny horní řezáky, eventuelně i špičáky, jedná se o obrácený skus. Otevřený skus (nedovíravý skus) je ortodontická anomálie, kdy je v maximální interkuspidaci přítomná vertikální mezera mezi skupinami dvou a více sousedních zubů a jejich antagonistů. Touto anomálií může být postižený frontální nebo laterální úsek chrupu. Mezi klinické projevy patří chybějící artikulace postižených zubů a případně také ústní dýchání. Oba projevy vedou ke zvýšené kumulaci zubního povlaku. Jako hluboký skus nazýváme stav, kdy horní řezáky vertikálně překrývají labiální plošky dolních řezáků o více než dvě třetiny délky jejich klinických korunek. Jako hluboký skus označujeme i to, když incizální hrany dolních řezáků zasahují při maximální interkuspidaci do gingivální třetiny palatinálních ploch horních řezáků, nebo situace kdy je patrová sliznice horní čelisti traumatizována incizálními hranami dolních řezáků. V některých případech se objevují potíže s mluvením. V případech kombinace hlubokého skusu s retruzí horních řezáků se jedná o převislý skus. Zkřížený skus je anomálie v postavení laterálních zubů vůči antagonistům., může být jednostranný nebo oboustranný. Tato anomálie se diagnostikuje v maximální interkuspidaci a znamená, že bukální hrbolek horního laterálního zubu zapadá mezi bukální a lingvální hrbolky dolních antagonistů. Obrázek 7 a) zkřížený skus (čárkovaně pravidelný vztah zubů), b) bukální nonokluze horního moláru, c) lingvální nonokluze horního moláru 40

41 Nonokluze mohou postihovat skupiny zubů i jednotlivé zuby. Při postavení bukálního a palatinálního hrbolku horního laterálního zubu vestibulárně od bukálního hrbolku dolního antagonisty se jedná o bukální nonokluzi. Při postavení bukálního i palatinálního hrbolku horního laterálního zubu orálně od lingválního hrbolku dolního antagonisty hovoříme o lingvální nonokluzi. V případě nedostatku místa pro pravidelné seřazení zubů v zubním oblouku při prořezávání se tato skutečnost projeví stěsnáním zubů. V místě stěsnání potom nacházíme ortodontické anomálie typu inklinací, rotací nebo erupcí, které jsou orientovány vestibulárně nebo palatinálně/lingválně. Často je stěsnání zubů lokalizováno v dolním frontálním úseku a je spojené s nedostatečnou hygienou. Tyto stavy nejsou samy o sobě indikací k ortodontické terapii. U těchto pacientů se spíše zaměřujeme na motivaci a zejména pak instruktáž ústní hygieny s vhodnými technikami a pomůckami. Opačným jevem je mezerovitý chrup, kdy dochází po prořezání všech zubů k přebytku místa, což se projeví mezerami mezi jednotlivými zuby. Mezera se nazývá trema, při přítomnosti většího množství mezer se jedná o tremata. Speciální označení má mezera mezi středními řezáky a to sice diastema. (3) Anomálie jednotlivých zubů U jednotlivých zubů se můžeme setkat s odchylkami jejich velikosti, tvaru, počtu a odchylkami v postavení daných zubů. Z ortodontického hlediska je nejdůležitější složkou velikosti takzvaný mesiodistální rozměr zubů, to znamená jejich šířka. V tomto ohledu je nejvíce variabilním zubem třetí molár a potom horní postranní řezák. Makrodoncie je anomálie, kdy dochází k nadměrné velikosti zubů. Naopak malá velikost zubů se označuje jako mikrodoncie. Zub nejčastěji postižený touto anomálií je horní laterální řezák, který může mít čípkovitý charakter. Pokud má pacient mikrodoncií zasažené všechny zuby, může být tato anomálie spojena ještě s hypodoncií. V případě nepoměru mezi velikostí zubů a velikostí zubních oblouků se tato skutečnost projeví stěsnáním nebo naopak chrupem s mezerami. Mezi nejčastější anomálie tvaru zubů řadíme čípkovité zuby a srostlice. V případě čípkovitého horního postranního řezáku by měl ortodontista ověřit přítomnost druhostranného laterálního řezáku, protože ageneze tohoto zubu není vzácností. 41

42 Srostlice v horním frontálním úseku chrupu představují spíše estetický problém, který vyžaduje řešení. Srostlice jsou nejčastější tvarovou anomálií zubů v dočasném chrupu. V důsledku evolučních, genetických i jiných faktorů se setkáváme také s anomáliemi počtu zubů. Termín hypodoncie označuje nezaložení různých skupin zubů. Nejčastěji se jedná o třetí moláry, dolní druhé premoláry a horní laterální řezáky. Pokud se nezaloží jednotlivý zub, jedná se o agenezi. Včasné odhalení ageneze zubu umožňuje naplánovat léčebný postup a zabránit tak vzniku mezer v chrupu a asymetrií, které by mohly vést až k psychickým problémům pacienta (zejména při agenezi horních postranních řezáků). V případě mnohočetných agenezí, to znamená při chybění více než šesti zubů, kdy se do tohoto počtu nezapočítávají třetí moláry, mluvíme o oligodoncii. Stav, kdy zubní zárodky v dutině ústní zcela chybí, se nazývá celková anodoncie. Při přítomnosti nadpočetných zubů mluvíme o hyperodoncii. Nejčastěji se s ní setkáváme v oblasti horních středních řezáků, kde může působit obtíže s erupcí nebo způsobí rotaci horního středního řezáku. Protože se tento zub nachází v těsné blízkosti střední čáry, označujeme ho termínem meziodens. Meziodens má většinou čípkovitý tvar. Mezi anomálie v postavení jednotlivých zubů patří inklinace, což je sklon zubu. Zub může být skloněn mesiálním, distálním, vestibulárním nebo orálním směrem. Pro inklinaci zubu ve frontálním úseku se používají pojmy protruze pro vestibulární sklon a retruze pro orální sklon. V případě prořezání korunky zubu mimo zubní oblouk vestibulárním směrem, mluvíme o vestibulární erupci. Pokud zubní korunka prořeže orálním směrem od zubní řady, jedná se o palatinální erupci v horní čelisti a linguální erupci v dolní čelisti. V rámci posunu zubů, jsou nejčastější posuny mesiálním a distálním směrem, vestibulární a orální posuny jsou vzácnější a bývají kombinovány s inklinací. Ektopie (dystopie) je anomálie, při které dochází k založení zubního zárodku mimo jeho obvyklé místo, nebo jsou zárodky vychýleny z normální osy. Zuby, které bývají nejčastěji zasažené touto anomálií, jsou horní špičáky. Prořezávání pak označujeme termínem ektopická erupce, která je často spojovaná s poruchami prořezávání a mnohdy vede k retenci zubu. Výměna pořadí zubů v zubním oblouku se nazývá transpozice. Nejčastěji se vyskytuje u horního špičáku, který je posunutý mesiálně, to znamená mezi střední a postranní řezák, nebo distálně mezi premoláry. 42

43 Rotace je otočení zubu kolem jeho dlouhé osy. Podle směru stočení vestibulární plošky zubu rozeznáváme mesiální rotaci, mesiorotaci a distální rotaci, distorotaci. Supraokluze označuje takový stav, kdy korunka zubu vyčnívá nad okluzní rovinu sousedních zubů. Opačným jevem je infraokluze, kdy zub prořezaný do dutiny ústní nedosahuje okluzní roviny sousedních zubů. Nejčastější příčinou této zastavené erupce je rigidní spojení zubního cementu a kosti, v určitých oblastech kořene zubu, zvané ankylóza. Retence zubu je termín označující založený zub, který neprořezal do dutiny ústní po uplynutí fyziologického období jeho prořezání. Nejčastěji retinovanými zuby jsou třetí moláry a horní špičáky pro jejich častou atypickou polohu. Retence postihuje zejména stálé zuby. Retinované zuby mohou představovat riziko pro zuby nacházející se v jejich okolí ve smyslu resorpce kořenů. Korunky retinovaných zubů tlačí na kořeny okolních zubů a dochází k jejich resorpci. Z tohoto důvodu je nutné sledovat posloupnost prořezávání zubů, což může provádět také dentální hygienistka. Při zjištění retinovaných zubů je nutné situaci začít co nejdříve řešit tak, aby bylo možné zub zařadit do zubního oblouku nebo alespoň, aby neohrožoval okolní zuby resorpcí kořenů. Pokud je retence zubu zapříčiněná nějakou překážkou, ať už v podobě nadpočetného zubu nebo z důsledku uzavření mezery sousedními zuby, označujeme to pojmem impaktace, nebo zadržená erupce. Zákus je název pro umístění incizální hrany horního frontálního zubu (řezáku nebo špičáku) orálně vůči řezací hraně dolních antagonistů při maximální interkuspidaci. (3) (6) Ortodontické anomálie, zejména inklinace, rotace a stěsnání zubů se mohou podílet na vzniku zánětlivého onemocnění parodontu (gingivitis, parodontitis) jako sekundární etiologické faktory. Důvodem je zvýšená kumulace zubního mikrobiálního povlaku v úsecích s anomáliemi, která může být spojená s nedostatečnou ústní hygienou pacienta nebo se změnou funkčnosti chrupu (např. otevřený skus). Ortodontickou terapii bychom mohli z určitého pohledu označit, mimo jiné, jako primární prevenci parodontopatií, které by se bez ortodontické léčby projevily zejména v pozdějším věku pacienta. Z všeobecných poznatků parodontologie však vyplývá, že vznik a rozvoj zánětlivých parodontopatií je složitější a závislý na mnoha dalších faktorech. 43

44 Pouhá přítomnost ortodontické anomálie nevyvolá onemocnění parodontu. Při dobré ústní hygieně, byť v anomálním chrupu, zánětlivé onemocnění parodontu nevznikne. Vadný skus však může způsobit resorpci alveolární kosti z důvodu dlouhodobého přetěžování parodontu. Pokud ortodontická anomálie vznikne až v dospělosti, může se jednat o příznak neléčené parodontitis. V těchto případech mluvíme o tzv. putování zubů, často je nápadné ve frontálním úseku chrupu, kdy dochází k protruzi zubů a jejich uspořádání do vějíře. Putování zubů je často prvním příznakem, který dovede pacienta ke stomatologovi. 4.2 Etiologie ortodontických anomálií (3) (11) Etiologie (příčina) vzniku ortodontických anomálií může být vrozená nebo získaná. Mezi vrozené příčiny anomálií se řadí genetické vlivy a rovněž vlivy, které působí na jedince během intrauterinního vývoje. Získané příčiny ortodontických anomálií jsou faktory, které působí postnatálně, to znamená po porodu jedince na svět. Etiologických faktorů je velké množství a často se kombinují, proto většinou nelze zcela jednoznačně určit konkrétní příčinu vzniku anomálie. Anomálie nejsou monokauzální, jsou výsledkem genetických, konstitučních, růstových, hormonálních, funkčních a ostatních biologických procesů. O vzniku nepravidelnosti rozhoduje dědičná variabilita velikosti, postavení a počtu zubů, tvaru a velikosti čelistí, stejně jako vzorec (typ) růstu čelistí spolu s funkcí orofaciální soustavy. (4) Znalost etiologických faktorů (vyvolávajících příčin) nám umožňuje aplikovat preventivní metody, které mohou zabránit vzniku ortodontické vady. Patří sem například prevence či eliminace přetrvávajících a dlouhodobých zlozvyků nebo prevence předčasných ztrát dočasných zubů. (3) (8) Vrozené příčiny ortodontických anomálií Vliv dědičnosti na vznik ortodontických odchylek je obrovský. Genetika je považována za nejsilnější etiologický faktor. Mezi další příčiny uplatňující se při vzniku anomálií patří vlivy, které působí během intrauterinního (nitroděložního) vývoje plodu. Jsou to vlivy, které působí na vývoj plodu a plod poškozují, nazývají se teratogeny. Mezi teratogeny patří chemické látky (zejména léky, alkohol, kouření), některé fyzikální vlivy (zejména rentgenové záření) a infekční vlivy. Nezanedbatelnou roli má rovněž působení 44

45 stresu na těhotnou ženu. Nejcitlivějším obdobím jsou pro vývoj lidského plodu první tři měsíce intrauterinního vývoje, tedy 1. trimestr těhotenství. (3) Získané příčiny ortodontických anomálií Do této skupiny patří etiologické faktory působící po porodu jedince na svět. Tyto faktory většinou pouze napomáhají ke vzniku dané anomálie, ale nejsou hlavním vyvolávajícím faktorem, kterým je ve většině případů genetika. Na vzniku anomálie se mohou podílet odchylky a poruchy v růstu čelistí. Anomálie čelistního kloubu, a z něj vyplývající skeletální ortodontické anomálie, mohou vznikat na podkladě poškození čelistí. Další faktor, který se podílí na vzniku ortodontických anomálií, je konzistence potravy. Bylo prokázáno, že jedinci, kteří museli vynaložit větší úsilí při zpracování potravy zuby, měli nižší výskyt anomálií. Tento fakt je podmíněn časnou abrazí zubní skloviny a to jak okluzálně, tak i aproximálně. Během evoluce při postupném přechodu z tvrdé na měkkou stravu došlo zejména ke zmenšování zubních oblouků, nikoliv ke zmenšování čelistí nebo změně ve velikosti zubů. Mezi zlozvyky, které mohou způsobit vznik ortodontických anomálií, patří zejména dumlání, ať už prstů (nejčastěji palce) nebo dudlíku. Vzniká protruzní postavení horních řezáků, popřípadě retruzní postavení dolních řezáků. Tyto změny jsou však zpravidla malého rozsahu. Rozhodující pro rozsah defektu je zejména doba trvání zlozvyku během dne. K úpravě anomálií dochází obvykle samovolně do tří let věku dítěte, kdy zlozvyk vymizí. Dalším zlozvykem, který může vést ke vzniku ortodontických anomálií je ústní dýchání. S krátkodobým ústním dýcháním se setkáváme při větší tělesné námaze nebo při rýmě. Dlouhodobě se dýchání ústy vyskytuje u pacientů s chronickými záněty horních cest dýchacích, zduřelé adenoidní vegetaci a dalších patologických stavech. Ústní dýchání přetrvávající i po odstranění příčiny se nazývá habituální ústní dýchání. Při dlouhotrvajícím ústním dýchání může docházet k postupnému zužování horního zubního oblouku a vzniku zkříženého skusu (jednostranného nebo oboustranného). V důsledku předčasné ztráty dočasných zubů (časný dětský kaz, úraz) mohou vznikat ortodontické anomálie zejména ve smyslu inklinací (sklonu) a posunů zubů. Problémem je, že dočasný zub plní funkci přirozeného mezerníku a zajišťuje tak místo pro prořezání stálého zubu. V některých situacích může dojít k uzavírání mezery pro prořezávající zub a erupce tohoto zubu je komplikovaná. 45

46 Další faktor, který se může podílet na vzniku ortodontických odchylek, je ztráta stálého zubu, kdy může docházet ke sklánění sousedních zubů do mezery a taktéž k supraokluzálnímu postavení antagonisty. Ztráta frontálních zubů je nejčastěji způsobena úrazem a ve větším množství se vyskytuje u pacientů s protruzními vadami horních zubů. Naopak ztráty laterálních zubů jsou způsobeny převážně zubním kazem. Vznik ortodontických anomálií může být podmíněn také úrazy (fraktury čelistí a fraktury kondylu dolní čelisti u dětí a mladistvých, jizvy v měkkých tkáních - po těžkých spáleninách, u rozštěpových pacientů po operaci těchto defektů). Vzácně se uplatňují i hormonální vlivy. Jedná se o poruchy v množství růstového hormonu. Snížená produkce tohoto hormonu způsobuje nanismus, který vede ke stěsnání zubů. (3) 46

47 5 Ortodontická léčba Tato kapitola zahrnuje obecné poznatky, indikace a kontraindikace ortodontické léčby, fakta o používaných aparátech a jejich hygienické péči. Znalost těchto informací umožňuje dentální hygienistce připravit pacienta na to, co ho čeká po nasazení aparátu. Postupně pacienta směřuje k pomůckám a technikám, které bude používat a může ho rovněž připravit i psychicky. 5.1 Význam a cíle léčby Ortodoncie je specializovaným lékařským oborem stomatologie. Zahrnuje prevenci, diagnostiku a terapii nepravidelností chrupu, čelistí a celé orofaciální soustavy. Během ortodontické léčby se upravuje postavení jednotlivých zubů, skupin zubů a vztah zubních oblouků. K léčbě skeletálních vad se využívá spolupráce ortodontisty a čelistního chirurga. Cílem ortodontické terapie je chrup s upravenými mastikačními a fonačními poměry a odpovídající estetikou. Pokud léčba probíhá ve smíšeném chrupu, jedná se o interceptivní léčbu (zasahující do vývoje jedince). V případě léčby ortodontické vady ve stálém chrupu se jedná o korektivní (upravující) terapii. Mezi pozitiva ortodontické léčby patří kromě funkčnosti a estetiky také lepší kvalita ústní hygieny. Je to dáno optimálními anatomickými poměry a přetrvávajícími návyky ústní hygieny po ukončení léčby. Ortodontická terapie má zároveň i svá rizika, která vyplývají z hygienické, časové a motorické náročnosti. Neopomenutelná je rovněž finanční zátěž terapie. Kromě vzniku plakem podmíněných komplikací hrozí i nebezpečí rosorpce kořenů nebo vznik gingiválních recesů. (3) (4) 5.2 Indikace ortodontické terapie Ortodontická léčba se používá pro mnohé účely - indikace. Vždy by se však mělo dbát na to, aby ortodontický aparát přinášel pacientovi pouze výhody a nebyl zdrojem vzniku komplikací. Z tohoto důvodu se využívá spolupráce ortodontického pacienta a dentální hygienistky. Dentální hygienistka se snaží minimalizovat riziko poškození tvrdých zubních tkání, zejména skloviny a parodontu, v ideálním případě ještě před zahájením léčby. 47

48 Pacienti nebo jejich rodiče nejčastěji žádají léčbu kvůli esteticky rušivému vlivu ortodontické anomálie. Estetika chrupu má velký význam v neverbální komunikaci. Podílí se na prvním dojmu, který má vliv na vnímání daného člověka ve společnosti. Na druhou stranu je důležité si uvědomit, že každý pacient vnímá svojí ortodontickou anomálii odlišně. Jeden člověk léčbu požaduje a druhý člověk s identickou ortodontickou vadou se bez léčby obejde. Dalším smyslem ortodontické léčby je úprava chrupu před zhotovením protetických prací. Často se jedná o úpravu postavení pilířových zubů, zejména špičáků, které mohou být retinované nebo anomálně prořezané. Dalšími anomáliemi, které výrazně ztěžují zhotovení protetické práce, jsou vady skusu, které se rovněž řeší ortodontickou léčbou. U dospělých pacientů se často upravuje poloha pilířových zubů a obecně poloha zubů tak, aby bylo možné použít intraosseální implantát jakožto protetické řešení. Léčbou výrazné protruze horních řezáků můžeme omezit riziko úrazu těchto zubů. Retinované zuby, zejména špičáky, mohou být příčinou resorpce kořenů řezáků. Retinované špičáky ponechané do dospělosti, byť mohou být klinicky němé (bez příznaků), nejsou dobrým řešením. Následkem jejich extrakce v pozdější dospělosti jsou totiž četné komplikace. Retinované zuby by měly být řešeny co nejdříve po jejich zjištění. Považovat ortodontickou terapii jako prevenci vzniku zubního kazu není zcela správné, protože nebyla zjištěna přímá souvislost mezi výskytem ortodontických anomálií a kazivostí chrupu. Na kazivosti se nejvíce projevuje kvalita ústní hygieny, stravovací návyky, fluoridová prevence a možnost samoočišťování zubů slinou. I chrup s ortodontickou anomálií může být v případě kvalitní ústní hygieny intaktní. Péče o něj je však prokazatelně náročnější. Stejně jako u kazivosti se na stavu parodontu nejvíce podepisuje úroveň ústní hygieny. Ortodontické anomálie sice ztěžují provádění ústní hygieny, ale nejsou výraznou překážkou. Zdravý parodont může mít i pacient s ortodontickou anomálií, pokud má výbornou ústní hygienu. Naopak pacient s normookluzí může mít například parodontitidu z důvodu nedostatečné ústní hygieny. Výjimkou jsou vady, při kterých dochází k traumatickému skusu. Při traumatickém skusu dochází k přetěžování parodontu, objevuje se zvýšená pohyblivost až viklavost zubů. V těchto případech je efektivita ústní hygieny zhoršena a jediným východiskem je úprava anomálie tak, aby byl traumatický skus odstraněn. (3) 48

49 5.3 Kontraindikace ortodontické léčby Stavy, které se neslučují se započetím ortodontické léčby, se označují jako kontraindikace. Kontraindikace se rozdělují na relativní a absolutní. U každého pacienta se musí individuálně zvážit přínosy a rizika terapie. Terapie se zahajuje v případě, kdy jsou přínosy prokazatelně vyšší než možná rizika léčby Relativní kontraindikace Relativní kontraindikace jsou stavy, které je nejprve potřebné odstranit (zaléčit) nebo zastavit jejich průběh. Patří sem rovněž stavy, které ortodontickou léčbu sice umožňují, ale vyžadují specifický přístup. Relativní kontraindikace lze rozdělit na plakem podmíněné a plakem primárně nepodmíněné patologické procesy. A) Plakem podmíněné patologické procesy Jsou to stavy, u kterých je významným etiologickým faktorem nedostatečné odstraňování zubního plaku. Do této skupiny řadíme zejména gingivitis, parodontitis, demineralizaci a zubní kaz. Gingivitis lze většinou snadno odstranit nebo alespoň výrazně zredukovat. Proces parodontitidy musí být před začátkem ortodontické léčby fixním aparátem zastavený. Toho dosáhneme provedením hygienické fáze ve spojení se subgingiválním ošetřením parodontálních chobotů. V případě demineralizací provádíme lokální aplikaci fluoridů, poučení o výživě, instruktáž ústní hygieny. Rizikovým pacientům lze před ortodontickou terapií rovněž doporučit remineralizační prostředky (např. GC MI Paste Plus). Zubní kazy, které již nelze zastavit, je nutné sanovat výplněmi. B) Plakem primárně nepodmíněné patologické procesy Mezi tyto procesy patří především eroze a postižení a atypie parodontu (gingivální recesy, resorpce alveolární kosti, pozitivní tah řas, mělké vestibulum). Při výskytu eroze je nutné eliminovat zdroj vzniku. Příčinu vzniku zjistíme pomocí anamnézy nebo výživového protokolu. Nejdůležitější je poskytnutí informací, léčbu lze doplnit speciálními chemickými přípravky, které jsou určené přímo pro chrup s erozemi. 49

50 Stavy, které patří do postižení a atypie parodontu, sice umožňují ortodontickou léčbu, ale vyžadují jistá specifika. Síly aplikované při posunech zubů musí být menší intenzity. Při zjištění gingiválních recesů je nutné zkontrolovat pacientovu techniku čištění chrupu a případně jí upravit tak, aby nedocházelo k traumatizaci gingivy. Resorpce alveolární kosti je výsledkem parodontitis nebo traumatické artikulace. Kontraindikací ortodontické léčby je pokračující resorpce alveolární kosti ze zánětlivých příčin (aktivní parodontitis). Proces ztráty kosti je nutné nejprve zastavit, potom lze přistoupit k ortodontické léčbě. Traumatický skus je sám o sobě indikací ortodontické léčby. Pozitivní tah řas lze chirurgicky odstranit, indikace k provedení však není vždy jednoduchá a náleží do rukou odborníka. Mělké vestibulum oris lze upravit rozšířením připojené gingivy. Stejně jako odstranění slizničních řas, náleží i tento výkon do mukogingivální chirurgie. Dentální hygienistka však může odhalit možný problém a odeslat pacienta ke specialistovi Absolutní kontraindikace (3) (9) (11) Stavů, které se zcela neslučují s ortodontickou léčbou, je minimum. Patří sem zejména mentální, tělesné a smyslové postižení. Vždy však závisí na typu a závažnosti handicapu. Další kontraindikací je absolutní nespolupráce pacienta. Spolupracující pacient je základem úspěchu léčby jak fixním tak snímacím aparátem. Ortodontická léčba je rovněž kontraindikována u pacientů se závažnými celkovými chorobami (např. maligní onemocnění, dekompenzovaný diabetes mellitus). Většina stavů, které se jeví jako kontraindikace, lze řešit. Úlohou stomatologického týmu je eliminovat kontraindikace v co největší míře. 50

51 5.4 Typy ortodontických aparátů V ortodoncii se používají dva základní typy aparátů k posunům zubů (snímací a fixní). Typ použitého aparátu se indikuje individuálně podle druhu anomálie. Dalším typem, který se v dnešní době používá méně často, jsou mezerníky Snímací aparáty Při používání snímacích aparátů zajišťuje nasazení a sejmutí aparátu sám pacient. Léčba pomocí snímacího aparátu proto vyžaduje spolupráci pacienta, respektive jeho rodičů, ve smyslu nošení aparátu po dostatečně dlouhou dobu. Tento typ aparátů se nejčastěji používá v období tělesného růstu, kdy se využívá růstová aktivita pacienta. Snímací aparáty lze dále využít jako retenční aparáty, nejčastěji ve formě horní a dolní retenční desky. Tyto aparáty pacient obdrží v den sejmutí fixního aparátu a jejich smyslem je zabránit posunu zubů směrem k výchozímu stavu. Existují dvě hlavní skupiny snímacích aparátů, aparáty deskové a mezičelistní (funkční). Deskové (monomaxilární) snímací aparáty zprostředkovávají aktivní mechanoterapii, kde je zdrojem ortodontické síly aparát sám o sobě, respektive jeho konstrukční prvky - spony, šrouby, pružiny. Druhým typem jsou mezičelistní - funkční (bimaxilární) snímací aparáty, které fungují na principu působení síly, která vzniká aktivací různých svalových skupin orofaciální soustavy. Snímací aparát je tvořen pryskyřičnou bazí (deskou) a přídatnými konstrukčními prvky. Podoba snímacích aparátů je velice rozmanitá. V poslední době se rozšířilo použití průhledných termoplastických folií, které se dají použít k retenci, ale i k posunům zubů. Nevýhodou je omezená indikace, protože fólie lze použít pouze na korekci drobných ortodontických vad. Další nevýhodou je cena této terapie, která je stále ještě vysoká. K posunům zubů se používají dva základní systémy Essix a Invisalign. Používané aparáty jsou podobné nosičům na domácí bělení zubů. (3) Je nutné pacientovi vysvětlit, jak o snímací aparát správně pečovat. Snímací aparáty se čistí ze všech stran zubním kartáčkem a čistou vodou po vyjmutí z úst pacienta. K čištění lze použít i vodu v kombinaci s mýdlem. Zubní pasta není potřeba, spíše naopak, protože hrozí poškrábání aparátu. Jednou za týden je vhodné aparát vyčistit pomocí šumivých tablet, které se používají na čištění snímacích náhrad. (35) 51

52 5.4.2 Mezerníky Funkcí mezerníků je udržení místa pro prořezání stálého zubu po předčasné ztrátě dočasného zubu. V některých případech totiž dochází ke sklánění sousedních zubů do mezery a zmenšení prostoru pro prořezání stálého zubu. Výsledkem toho může být vznik ortodontické anomálie. V případě předčasné ztráty dočasného zubu je nutné indikaci mezerníku posuzovat individuálně a posoudit všechna pozitiva a rizika. Zubní lékař by měl tuto situaci konzultovat s ortodontistou. V dnešní době se mezerníky indikují spíše výjimečně. Ve většině případů se v pravidelných intervalech pouze sleduje šířka mezery a při významnějších změnách se indikuje mezerník. Rozlišujeme dva typy mezerníků, fixní a snímací. Fixní mezerník je indikován nejčastěji při ztrátě jednoho dočasného moláru. Je zhotoven z kovového kroužku, který je nacementovaný na distálním zubu mezery a kovovou konstrukcí, která se opírá o mesiální zub. Rodiče musí být informováni o potřebě důkladného čištění mezerníku tak, aby se kolem něj nehromadil zubní plak a neohrožoval sousední zuby zubním kazem. S rodiči provedeme praktickou instruktáž péče o fixní mezerník v ústech dítěte, která zahrnuje používání jednosvazkového kartáčku a superflossu. Snímací mezerníky se používají při rozsáhlých ztrátách zubů. Jsou to protézy se zuby v místech, kde jsou přítomny mezery. Během jejich užívání jsou nutné časté kontroly a úpravy protézy s ohledem na růst dětského pacienta. Hlavním smyslem snímacích mezerníků je umožnění správné výslovnosti a zvětšení žvýkací plochy. Ve frontálním úseku chrupu je hlavním důvodem estetika. Rodiče by měli dbát na perfektní ústní hygienu. V případě zanedbání ústní hygieny může vzniknout protetická stomatitis. Je nutné rodiče informovat o péči, kterou snímací mezerníky vyžadují. Mezerník je vlastně snímací náhrada a je nutné čistit ji stejně kvalitně nebo lépe jako zuby v ústech dítěte. Péče o snímací mezerníky je identická s péčí o snímací ortodontické aparáty. Rodiče bychom měli navíc poučit o nutnosti mezerník opláchnout po každém jídle. (3) (4) (30) 52

53 5.4.3 Fixní ortodontické aparáty Jsou to aparáty, které jsou pevně připevněny na zubech. Jejich funkcí je měnit polohu zubů do žádané polohy a upravovat i složitější ortodontické anomálie jako jsou například anomálie skusu. Fixní aparáty mají své výhody i nevýhody. Výhodou je, jak již bylo zmíněno, že pomocí těchto aparátů lze provádět i složitější posuny zubů a zubních skupin, což nám snímací aparáty neumožňují. Další výhodou je snazší kontrolovatelnost a ovlivnitelnost průběhu terapie ze strany ortodontisty a tím i relativně větší terapeutický efekt. Fixní ortodontické aparáty totiž nevyžadují spolupráci pacienta ve smyslu jejich nošení, působí na zuby a parodont nepřetržitě. Velkou nevýhodou je, že nasazený fixní aparát vytváří velké množství retenčních míst plaku, která jsou pro pacienta relativně těžko vyčistitelná. Během ortodontické terapie je vyžadována pacientova spolupráce zejména ve smyslu výborné ústní hygieny. Řádně prováděná ústní hygiena je prevencí demineralizací skloviny, dále zánětlivého onemocnění parodontu a přispívá také k rychlejšímu dosažení plánovaného výsledku léčby a jeho udržení. (3) Prvky fixních aparátů Mezi základní prvky fixních aparátů patří: - kroužky - zámky a kanyly - drátěné oblouky - pružné intraorální tahy, háčky, ligatury - extraorální tahy - Obrázek 8 Sejmutý fixní ortodontický aparát s transpalatinálním obloukem 53

54 Kovové kroužky z nerezavějící oceli slouží k pevnému připevnění zámků, drátů a dalších součástí fixního aparátu. Kroužky jsou umístěny ve střední třetině zubních korunek a ke sklovině jsou přicementovány. V případě těsně uložených zubů je nutné před aplikací kroužků zuby separovat, aby vznikl prostor na sílu plechu budoucího kroužku. Výrobci dodávají kroužky s kanylami, zámky a háčky. Kroužek musí na zub těsně naléhat a přesně kopírovat jeho povrch. Obrázek 9 Kroužky s kanylami a háčky Zámky a kanyly slouží k upevnění drátěných oblouků. Jsou součástí kroužků nebo se lepí samostatně na zub. Kanyly se používají zejména u molárových kroužků, na ostatní zuby se častěji připevňují zámky. Do kanyly se zasouvají konce drátu (oblouku). Kanyly mohou být jednoduché, dvojité nebo trojité. Mohou být umístěny vestibulárně nebo orálně. V ortodontické praxi se používají nejčastěji zámky dvojité. Nejběžnější jsou zámky pro čtyřhranný drátěný oblouk. Uprostřed zámku je výřez obdélníkového tvaru, do kterého se vkládá oblouk. Tento oblouk je pak k zámku fixovaný drátěnými nebo častěji elastickými ligaturami (gumové kroužky, řetízky). Nevýhodou elastického upevnění je nutnost jeho výměny při každé návštěvě pacienta z hygienických důvodů, protože i při dobré ústní hygieně se na spodní straně gumových kroužků usazuje plak a další nečistoty. Výhodou je naopak rychlost výměny gumových kroužků oproti drátěným ligaturám. Dalším způsobem uchycení jsou samoligující zámky, které představují pevnou fixaci drátu posuvným kovovým plíškem bez použití ligatur. Obrázek 10 Běžný a samoligující zámek 54

55 Zámky mohou být zhotoveny z kovu, keramiky nebo plastických materiálů. Kovové zámky z nerezavějící oceli se jeví jako nejlepší možnost. Kromě estetické nevýhody, která spočívá v tom, že jsou v ústech více vidět, mají spíše výhody. Mají skvělou funkčnost ve smyslu minimálního tření při posunu zubu po drátu. Jsou mechanicky odolné a zubní mikrobiální plak je na nich lépe viditelný. Výhodou keramických a plastických zámků je jejich estetický efekt. Naopak nevýhodami je nižší mechanická odolnost oproti kovovým zámkům. Z důvodu jejich světlé barvy pacientovi neumožňují vizuální kontrolu plaku. Nedostatečná hygiena v těsném okolí zámků bývá pacientem dlouho přehlížena. Drátěné oblouky vsazené do zámků a kanyl jsou vodícími dráty, po kterých se zuby posouvají. Používané dráty disponují vysokou pružností. Nejčastěji používané jsou drátěné oblouky z nerezavějící oceli. Podle průřezu se dráty dále dělí na kulaté, čtyřhranné a vícepramenné. Podle požadovaného pohybu zubu se dráty různě ohýbají a tvarují. Dalšími oblouky, které se používají v ortodoncii, jsou oblouky transpalatinální a linguální. Tyto oblouky jsou zakotveny v kanylách na orální straně molárů s kroužky a slouží k úpravě postavení molárů. Používají se silnější dráty a jedná se o spojení molárů na obou stranách. Elastické materiály používané v ortodoncii jsou vyráběné z přírodního latexu nebo polyuretanu. Jedná se o kroužky různých průměrů. Elastické ligatury ( gumičky ) slouží k upevnění drátu v zámku, který není samoligující. Obrázek 11 Elastické ligatury ( gumičky ) 55

56 Řetízky zajišťují posun zubů k sobě, slouží zejména k uzavírání mezer mezi zuby. Obrázek 12 Řetízek Intermaxilární a intramaxilární elastické tahy ovlivňují vzájemnou polohu čelistí. Háčky slouží k upevnění elastických tahů. Extraorální tah se používá společně s fixním nebo snímacím ortodontickým aparátem. Konce tahu se umisťují do bukálních kanyl kroužků na horních molárech, nebo do kanyl, které jsou součástí snímacího aparátu. Při tomto způsobu léčby je zdroj ortodontické síly umístěn vně úst pacienta. Výsledek léčby je závislý na spolupráci pacienta, který si extraorální tah sám nasazuje. Podle umístění základních součástí fixního aparátu (zámků a oblouků) lze aparáty rozdělit na aparáty uložené vestibulárně a aparáty umístěné orálně. Aparáty uložené vestibulárně jsou nejrozšířenější, ale mohou být někým subjektivně vyhodnoceny jako esteticky rušivé. Práce s nimi je však vysoce efektivní, protože nám drátěné oblouky uložené vestibulárně umožňují všechny typy ohybů drátěných oblouků. Další výhodou je snadnější přístup a s ním spojená i jednodušší ústní hygiena. Naopak orálně uložené aparáty jsou estetičtější, protože nejsou vidět, ale mají mnohé nevýhody. Jejich indikace je limitována, protože neumožňují léčbu všech ortodontických vad. Při jejich použití nemůžeme aplikovat všechny typy ohybů na drátu a z toho vyplývá obtížnější práce s nimi. Další nevýhodou je obtížnější přístup a tím pádem i ústní hygiena. Pacienti si na tento typ ortodontického aparátu dlouho zvykají. Nevýhodou je i jeho vyšší cena oproti klasickému vestibulárnímu řešení s kovovými zámky. Představitelem této metody je například aparát Incognito nebo technika 2D. (3) 56