MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LEKÁŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ Bakalářské prezenční studium Parodontologické komplikace v průběhu ortodontické léčby BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2017 Vedoucí bakalářské práce: MDDr. Karolína Floryková Vypracovala: Klára Obrusníková

2 MASARYK UNIVERSITY BRNO FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies Parodontological complications during orthodontic treatment BACHELOR THESIS Brno 2017 Supervizor : Author : MDDr. Karolína Floryková Klára Obrusníková

3 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně. V Brně dne Klára Obrusníková

4 Poděkování Ráda bych touto cestou poděkovala lidem, kteří se podíleli na mé bakalářské práci. Jejich pomoci si velmi vážím. Tímto bych chtěla poděkovat MDDr. Karolíně Florykové za odborné vedení mé bakalářské práce, za její rady, čas a vstřícnost. MDDr. Jiřímu Otrusinovi za konzultaci parodontologické části a Mgr. Kateřině Langové Ph.D. za statistické zpracování dat. Dále bych ráda poděkovala své rodině a všem, kteří mě podporovali po celou dobu studia.

5 Abstrakt Tato bakalářská práce se zabývá problematikou parodontologických komplikací v průběhu ortodontické léčby a je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část se v úvodu stručně zaobírá anatomii parodontu, což dále napomáhá porozumět použitým výrazům v dalších částech textu. Další kapitoly jsou věnovány pomůckám pro hygienu dutiny ústní, správnému čištění a efektivní dentální hygieně před nasazením fixního aparátu a v průběhu ortodontické léčby. Tato práce se dále zaměřuje na parodontologické komplikace objevující se v průběhu ortodontické léčby. Těmi mohou být gingivitida, hyperplastická gingivitida a gingivální recesy. Zde jsem popsala definici, příčiny vzniku těchto komplikací a uvedla klasifikaci gingivitid. Také jsem popsala mechanismus vzniku plaku a jeho škodlivost na parodont. Závěr poukazuje na řešení parodontologických komplikací vyskytující se během ortodontické léčby, terapii gingiválních hyperplazií a gingiválních recesů. Praktická část je zaměřena na dvě skupiny lékařů. Na praktické zubní lékaře a na ortodontisty. Sběrem dat pomocí dotazníků a provedeným průzkumem bylo zjištěno, jak často tito lékaři spolupracují s dentální hygienistkou, jaké nejčastější komplikace se během ortodontické léčby vyskytují a zda pacienti dostávají balíčky s pomůckami pro dentální hygienu. Cílem této práce bylo se zaměřit na parodontologické komplikace vyskytující se u pacienta během ortodontické léčby a vyzdvihnout důležitou roli dentální hygieny v prevenci a terapii tohoto onemocnění. Klíčová slova Parodont, dentální hygiena, gingivitida, gingivektomie, gingivální recesus, instruktáž, motivace, fixní orotodontický aparát, plak, prevence, terapie.

6 Abstract This bachelor s thesis is focused on parodontological complications during orthodontic treatment and is divided into theoretical and practical parts. The theoretical part deals with anatomy of the periodontium which helps to understand terms used in latter parts of the text. Next chapters are dedicated to oral hygiene tools, correct tooth brushing and effective hygiene before putting on dental braces and during the orthodontic treatment. This work also focuses on parodontological complications during orthodontic treatment, such as gingivitis, gingival enlargement and gingival recession. Here I have described the definition and causes of these problems as well as the classification of various types of gingivitis. I have also described mechanisms of plaque formation and its impact on periodontium. The summary shows solutions of parodontological complications occurring during orthodontic treatment, gingival hyperplasia treatment and gingival recession. The practical part focuses on two groups of medical practitioners: dentists and orthodontists. My survey data collection proved how these medical practitioners co-operate with dental hygienists, what the most common complications during the orthodontic treatment are, and if patients get dental hygiene tools. The aim of this work is to analyse patients parodontological complications which occur during their orthodontical treatment and emphasize the importance of dental hygiene in prevention and treatment of this disease. Key words: Periodontium, dental hygiene, gingivitis, gingivectomy, gingival recession, demonstration, motivation, dental braces, plaque, prevention, treatment.

7 Obsah Úvod... 9 Cíl práce I. Teoretická část Anatomie parodontu Dáseň Volná dáseň Připojená dáseň Mezizubní papila Zubní cement Ozubice Alveolární kost Příprava pacienta na ortodontickou léčbu Funkční hygienický protokol ortodontického pacienta Doporučené pomůcky Pomůcky doporučené před ortodontickým zahájením léčby Pomůcky doporučené po zahájení ortodontické léčby Doporučené techniky čistění Techniky čištění zubů před zahájením ortodontické léčby Techniky čištění zubů po zahájení ortodontické léčby Parodontologické komplikace objevující se v průběhu ortodontické léčby Gingivitida Definice Projevy gingivitidy Příčiny vzniku Hyperplastická gingivitida Definice Projevy hyperplastické gingivitidy Příčiny vzniku Gingivální recesy Definice Projevy gingiválních recesů... 43

8 Příčiny vzniku Řešení parodontologických komplikací vyskytující se během ortodontické léčby Gingivitida Hyperplastická gingivitida Gingivální recesy Volný epiteliální štěp Pojivový štěp Operační techniky II. Praktická část Úvod Cíl práce Materiál a metodika Zpracování a výsledky Dotazník pro praktické zubní lékaře Dotazník pro zubní lékaře ortodontisty Zhodnocení nulových hypotéz Nulová hypotéza: Alternativní hypotéza: Diskuze Závěr Seznam literatury Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů Seznam příloh Přílohy... 88

9 Úvod Čištění chrupu v dnešní době patří mezi běžnou péči a každodenní součást života. V mnoha případech však péče o dutinu ústní není zcela správná, tudíž nepřináší očekávaný efekt. Nejen zubní kaz, ale i onemocnění parodontu vzniká jako důsledek nesprávných hygienických návyků. Základem orálního zdraví je především domácí péče, řada pacientů k čištění zubů stále používá pouze běžný zubní kartáček, popř. zubní nit. V rámci moderní dentální hygieny máme však k dispozici celou řadu pomůcek, jež můžeme individuálně pacientovi doporučit. Pokud pacient nedodržuje pravidelně čištění zubů, používá nevyhovující pomůcky nebo nesprávnou techniku čištění zubů, často v ústech nacházíme zubní povlak. Proto je velmi důležitá role dentální hygienistky, která pacientům nejen vysvětlí, co se v ústech děje, ale také jim vybere vhodné pomůcky a naučí je, jak s nimi efektivně a atraumaticky zacházet. Jednou z nejdůležitějších a přitom ne úplně běžně používaných pomůcek jsou mezizubní kartáčky. Většina pacientů, kteří nikdy neabsolvovali dentální hygienu, tuto pomůcku vůbec neznají a ti, kteří ji znají, ji většinou používají spíš s obavami a předsudky. Teprve po praktické instruktáži a správné kalibraci mezizubních kartáčků jsou pacienti tyto pomůcky schopni užívat efektivně a dokonale vyčistit mezizubní prostor. Interdentální hygiena je nezbytnou součástí péče o dutinu ústní, jelikož v prostorech mezi zuby nefunguje samoočišťování, ukládá se zde zubní povlak, který je pak hlavní příčinou vzniku mezizubních kazů, zánětu dásní a následně i zánětu závěsného aparátu zubu. Péči o chrup může komplikovat jedna z nejběžnějších ortodontických vad stěsnání zubů. V místě stěsnaných zubů se pacientovi čistí hůře, zavedení mezizubních kartáčků může být bolestivé a až natolik nepříjemné, že pacient tuto pomůcku radši vůbec nepoužívá, což opět zvyšuje riziko vzniku výše zmíněných onemocnění. Proto je stěsnání zubů indikací k ortodontické léčbě jako prevence onemocnění plynoucí z nedostatečné dentální hygieny. Výsledek ortodontické léčby pacientům usnadňuje péči o zuby a dásně, ale během ortodontické léčby, kdy je péče náročnější, musí pacient dbát na dentální hygienu více, než bez fixního aparátku. Když pacient dostatečně nedodržuje naše doporučení, mohou vznikat nepříjemné hyperplazie dásní nebo demineralizace tvrdých zubních tkání. U některých pacientů může léčbu komplikovat i vznik recesů provázených ztrátou kosti a ústupem dásně. 9

10 Cíl práce Bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část je věnována několika kapitolám. První kapitolu jsme věnovali anatomii parodontu. Cílem bylo přehledně rozdělit a definovat parodontální tkáně pro lepší orientaci v textu. V rámci následující kapitoly bylo cílem se zaměřit na přípravu pacienta před ortodontickou léčbou. Popsali jsme vhodné pomůcky, techniky čištění a uvedli tzv. funkční hygienický protokol ortodontického pacienta, který by měl usnadnit, jak lékaři, tak i pacientovi systém péče o chrup v průběhu ortodontické léčby. Cílem další kapitoly bylo popsat parodontologické komplikace objevující se v průběhu ortodontické léčby v případě nedodržování dostatečné úrovně dentální hygieny. Byla zmíněna gingivitida, hyperplastická gingivitida a gingivální recesy. Závěrečná kapitola poukazuje na možná řešení parodontologických komplikací vyskytující se během ortodontické léčby, terapii gingivitid, gingiválních hyperplazií a gingiválních recesů. Praktická část této práce se věnuje komplexnímu pohledu na dentální hygienu a vyskytující se parodontální komplikace u ortodontických pacientů očima praktických zubních lékařů a zubních lékařů ortodontistů. Dotazníky byly tvořeny do jisté míry symetricky, abychom získali odpovědi na stejné otázky od obou skupin lékařů. Cílem tedy bylo porovnat zkušenosti, doporučení a míru spolupráce obou skupin lékařů. 10

11 I. Teoretická část 1. Anatomie parodontu Pojem parodont, je soubor podpůrných a pojivových tkání obklopující zub, hlavní funkcí je upevnění a připojení zubu v zubním lůžku, čímž tvoří tzv. závěsný aparát zubu. Je závislý na přítomnosti vlastního zubu. Vzniká při jeho prořezávání do dutiny ústní a opět zaniká po ztrátě samotného zubu. S přibývajícím věkem jedince prochází parodont určitými fyziologickými změnami. Pro úspěšnou léčbu závěsného aparátu a pro porozumění příčin patologických projevů je důležité, abychom znali správnou stavbu a funkci parodontu. Skládá se z dásně, zubního cementu, ozubice a alveolární kosti [6, 14] Dáseň Zdravá dáseň je světle růžová měkká tkáň pokrývající část alveolárního výběžku oblast zubního krčku a dolní část anatomické korunky zubu, pevná vůči kostěnému podkladu a při sondáži nekrvácí. Je tvořena mechanicky odolným, mastikačním typem sliznice a je kryta rohovějícím epitelem, který je k periostu připojen bez submukózy. Alveolární sliznice je tvořena základním typem krycí sliznice dutiny ústní, což je nerohovějící vrstevnatý dlaždicový epitel, který nasedá na podslizniční vazivo. Rozhraní mezi gingivou a alveolární sliznicí tvoří tzv. mukogingivální linie. Gingivu a vlastní tvrdou zubní tkáň spojuje těsnící epitel (tzv. dentogingivální uzávěr). Tvořen jen z několika vrstev nerohovějících buněk. Na tomto místě se stýkají zubní sklovina, vazivová kolagenní vlákna a zubní cement pokrývající kořen. Makroskopicky lze gingivu rozdělit na několik úseků. A to na volnou (marginální), připojenou (alveolární) a mezizubní papilu (interdentální). Hranice mezi volnou a připojenou gingivou leží ve výšce cementosklovinné hranice a je u % dospělých vestibulárně znatelná jako gingivální neboli paramarginální rýha [4,6,7,14] Volná dáseň Volná dáseň má hladký povrch a je 0,8-2,5 mm široká. Vybíhá většinou koronárním směrem do tenka. Tzv. stippling představuje jemné dolíčkování připojené dásně a vyskytuje se přibližně u 40% dospělých [5]. Nemá kostěný podklad, nachází se v úrovni cementosklovinné hranice a přechází v gingivu připojenou. Mezi vnitřní plochou volné gingivy a stěnou zubu se nalézá za normálních okolností úzký štěrbinovitý prostor obklopující cirkulárně zub. Tento žlábek se nazývá fyziologický dásňový žlábek (sulcus gingivalis) a je hluboký 0,5-3 mm. Existence dásňového žlábku je spojena s fyziologickou obrannou reakcí makroorganismu na přítomnost mikroorganismů zubního mikrobiálního povlaku (plaku). Dojde-li, z různých důvodů k jeho prohloubení vzniká parodontální chobot (pravý nebo nepravý). Sulkus obsahuje tzv. sekulární (gingivální) 11

12 tekutinu, která je v podstatě transsudátem intravaskulární tekutiny a při zánětlivé změně parodontu se mění na zánětlivý exsudát Připojená dáseň Připojená dáseň zasahuje od mukogingivální hranice do úrovně dna dásňového žlábku a kryje zhruba oblast cervikální třetiny zubního kořene. Je široká 1-9 mm, přičemž ve stáří můžeme pozorovat přibývání šířky. Vazivovými vlákny je pevně připojena ke kosti a k zubnímu cementu. Proto je, v porovnání s apikálně navazující tmavě červenou alveolární sliznicí, vůči podkladu nepohyblivá. Lidé s tmavě zbarvenou pletí mají gingivu fyziologicky hnědě pigmentovanou. Naopak patologické zabarvení dásně je např. při otravách kovy jako olovo, bismut nebo zabarvení dásně v blízkosti amalgámové výplně. K redukci až vymizení připojené gingivy může dojít i sekundárně v průběhu některých onemocnění parodontu, spojených se ztrátou tkání (nejčastěji u parodontitidy, gingiválních recesů, úrazů, operačních zásahů atd.). Tento stav označujeme termínem mělké vestibulum oris [5,6,7] Mezizubní papila Mezizubní papila vyplňuje mezizubní prostor, má vestibulární a orální cíp, mezi nimiž je sedlovitá vkleslina, která je označována jako col (sedlo). U zubů, které nejsou v kontaktu, sedlo často chybí. Velikost papily závisí na tvaru zubu, tedy ve frontálním úseku je menší než v úseku distálním. U zubů, kde nacházíme široká tremata - mezery, není papila vytvořena vůbec a alveolární hřeben je v mezizubí pak pokryt sliznicí, která má charakter připojené gingivy. Zdravá interdentální papila společně s nepoškozenou dásní má pro ochranu hlubších sktruktur parodontu mimořádný význam. Např. řasy alveolární sliznice frenula (horní a dolní uzdička) - mohou postavením svého úponu do oblasti mezizubní papily nebo dásně značně ovlivnit parodontální tkáně nejčastěji v oblasti horních středních řezáků. Další riziko vzniká, pokud nacházíme v ústech mělké vestibulum, kdy nedostatečná šířka připojené gingivy nezabraňuje tahu m. mentalis a m. incisivus. Cévní zásobení dásně obstarává arteria alveolaris superior posterior, arteria alveolaris inferior, které zásobují také zuby. Vstupují do gingivy přes periodontální štěrbinu (arteria dentalis) a interdentální kostní septa. Další cévy krevního zásobení jsou zadní větve a. lingualis, a.buccalis, a. mentalis a a. palatina, které do gingivy vstupují z vestibula, spodiny dutiny ústní a patra. Vnímání bolestí, tlaku, dotyku je umožněno aferentními větvemi nervus trigeminus [5]. 12

13 a- frontální pohled b- vertikální řez Obrázek 1: Makroskopická anatomie gingivy [Zdroj: 5] Zubní cement Zubní cement pokrývá povrch zubního kořene, krček zubu a v malém rozsahu i sklovinu na zubním krčku. S dentinem, jenž tvoří zubní kořen, se stýká na tzv. dentino-cementové hranici. Krytí dentinu v oblasti kořene zubu není zcela dokonalé, fyziologicky lze nalézt drobná místa obnaženého dentinu, která nijak neovlivňují funkci zubu. Ve fyziologickém dásňovém žlábku je vrstva cementu nejtenčí. Asi u 60 % zubů cement přesahuje na sklovinu, ve 30 % k sobě obě tkáně těsně přiléhají, v 10 % lze na povrchu kořene nalézt nekrytý dentin [6,8]. Zubní cement má nažloutlou barvu, je tmavší než sklovina. Jedná se o nejméně mineralizovanou tvrdou zubní tkáň. Obsahuje asi % anorganických látek v podobě hydroxyapatitu. K dalším komponentům patří organická hmota 23% tvořena vesměs kolagenem a 12% vody. Složením i tvrdostí se podobá kostní tkáni. V cementu nenalezneme systém Haversových kanálků a lamel. Nemá ani krevní či lymfatické cévy a nervový systém. Vrstva cementu je nejsilnější na kořeni zubu, na krčku tvoří pouze slabou vrstvu což má za následek v případě nedostatečné dentální hygieny vyšší riziko výskytu zubního kazu v této oblasti. Zubní cement představuje společně s periodonciem a alveolární kostí funkční jednotku, vytvářející podpůrnou část parodontu. Hlavní úloha cementu je ukotvení zubu v alveolu. Má však i funkci reparativní a adaptivní. Zubní cement se může měnit i po ukončení odontogeneze, a to v důsledku apozice nové tkáně. Je však tkání avaskulární, a proto nepodléhá během života ani funkční remodelaci, ani různým patologickým procesům [3,4]. 13

14 Z histologického hlediska se jedná o komplex tkání odlišných vlastností: Acelulárně - fibrilární (vláknitý) cement Tento typ cementu je také označován jako primární cement. Neobsahuje žádné buňky cementocyty, ale četné množství kolagenních vláken, která se podílejí na vzniku parodontálních vláken. V podstatě se jedná o prodloužení upínajících se vláken parodontu. Nachází se především v krčkové a střední třetině kořene [6]. Celulárně - fibrilární cement Tento typ cementu je běžně nazýván jako sekundární. Vzniká na základě funkčních podnětů a nachází se především v apikální oblasti kořene a u vícekořenových zubů v interradikulárním prostoru. Obsahuje cementocyty uchycené v nově vzniklé vrstvě cementu. Nemají přímý vztah ve spojení zubu s okolím, protože jejich kolagenní vlákna probíhají ve směru podélné osy kořene. Mikroskopicky je povrch zubního cementu nerovný a snadno se zde hromadí subgingivální plak a mikroorganismy s ním související. Pokud nedojde k odstranění těchto faktorů, mohou hrát roli při recidivě parodontitidy [5,6,11] Ozubice Periodoncium je bohatě prokrvená vazivová tkáň s velkým počtem buněk i vláken. Nachází se mezi cementem, který kryje kořen zubu a alveolární kostí. Šíře periodontální štěrbiny se pohybuje v rozmezí od 0,14 1,15 mm. Svým tvarem připomíná přesýpací hodiny. Nejužší je ve střední části, koronárně a apikálně je širší. Obsah periodontální štěrbiny je vyplněn funkčně uspořádanými primárními a sekundárními svazky vláken [5]. Periodoncium je společně s alveolární kostí schopné se přizpůsobit fyziologickým silám, jež působí při mastikaci, řeči, ortodontické léčbě nebo mírném traumatu. Zabraňuje posunu zubů a chrání zubní tkáně před poškozením při nadměrném žvýkacím tlaku. Je tkání velmi adaptabilní, funkčně nenahraditelnou. Ztráta zubního cementu či alveolární kosti vede k úbytku parodontálních vláken, protože se nemají kam upínat. Základním předpokladem pro regeneraci periodoncia ztraceného při parodontitidě je proto dokonalé subgingivální ošetření povrchu kořene [4,7]. Primární svazky vláken Tato vlákna jsou složena převážně z kolagenních vláken, která běží od alveolární kosti směrem k zubnímu cementu. Konce svazků upínajících se na jedné straně do zubního cementu a na straně druhé do vnitřní vrstvy alveolární kosti nazýváme jako Sharpeyova vlákna. Tato vlákna jsou esovitě prohnuta, což umožňuje vyrovnávat žvýkací tlaky. Když dojde k zatížení, prohnutí se vyrovnává. Tyto vazy získávají svůj definitivní směr až po prořezání zubu [2,5]. 14

15 Podle průběhu a lokalizace je rozdělujeme na svazky horizontální, šikmo probíhající, apikální a interradikulární. Hřebenová vlákna probíhají od cementu v oblasti zubního krčku směrem šikmo a upínají se do hřebene interalveolárního septa. Svým tahem působí proti šikmým vláknům a zabraňují vysouvání zubu směrem nahoru. Horizontální vlákna nacházejí se v horní třetině kořene zubu, směřují kolmo k podélné ose zubu a zamezují horizontálním pohybům zubu. Šikmo probíhající vlákna jsou nejpočetnější. Vyskytují se ve střední a dolní třetině kořene. Probíhají šikmo vzhůru od kořene do kostního alveolu. Vyrovnávají okluzální tlaky. Apikální vlákna probíhají od hrotu kořene šikmo dolů a upínají se do dna zubního lůžka. Brání vytažení zubu ze zubního lůžka. Interradikulární jsou u více kořenových zubů, vedou od bifurkace kořene ke hřebenu mezikořenového septa. Zamezují vytažení zubu a jeho rotaci [7]. Obrázek 2: Funkční průběh vláken marginální a připojené gingivy na sagitálním řezu [Zdroj: 4]. 1- dentogingivální vlákna (koronální a horizontální) 2- alveologingivální vlákna 3- dentogingivální (apikální) a cirkulární vlákna 4- transeptální vlákna Sekundární vlákna Na rozdíl od primárních intraalveolárních vláken se nezapojují do svazků a probíhají v periodonciu náhodným směrem, nebo obklopují cévy a nervy. Jsou složena převážně z kolagenních vláken, elastická vlákna jsou rovněž přítomna [6]. Podle míst úponů se dělí na cirkulární, dentogingivální, alveologingivální a dentoperiostální. 15

16 1.4. Alveolární kost Výběžek alveolární kosti je část horní a dolní čelisti, která drží a chrání zuby. Povrch alveolárního výběžku je tvořen kompaktní kosti, která se člení na zevní lamelu, krytou periostem, a na vnitřní lamelu ohraničující periodontální štěrbinu, na jejímž povrchu periost chybí. V oblasti vnitřní stěny zubního lůžka je kompaktní kost perforovaná kvůli prostupu nervových vláken a cév směrem z kosti do periodontální štěrbiny, a proto se tato část kompaktní kosti nazývá lamina cribriformis. Pod kompaktní kostí se nachází spongiózní kost s (krvetvornou) kostní dření [3,4]. Tloušťka, tvar a výška alveolární kosti je v rozsahu čelisti variabilní. Hlavní problém nalézáme většinou u špičáků a premolárů dolní čelisti a u špičáků a prvních molárů horní čelisti, kde je kost natolik tenká, že mohou vznikat dehiscence a fenestrace [5]. Podle Slezáka [3] je kost nejslabší ve frontálním úseku. Na rentgenovém snímku se kompaktní kost uvnitř alveolu oproti okolní spongióze jeví jako denzní linie (lamina dura) [6]. Jednotlivá zubní lůžka jsou od sebe oddělena tzv. interdentálními septy, u vícekořenových zubů najdeme tzv. septa interradikulární (mezikořenová). Alveolární kost má velkou schopnost přestavby, na povrchu není kryta periostem, tuto funkci přebírá periodoncium, které obsahuje progenitorové buňky. Kost alveolární výběžku je metabolicky aktivní, přestavba či remodelace během života je fyziologická. Za syntézu, udržování a remodelaci kosti jsou zodpovědné osteoblasty, buňky které produkují kostní matrix. Naopak resorpci kosti způsobují osteoklasty. Novotvorba alveolární kosti je jedním z žádaných výsledků terapie parodontitidy a všech augmentačních metod [4,10,11]. Při ortodontické terapii má tento proces velký význam. Pod vlivem tahu dochází k posunu zubu, což je dáno resorpcí kosti na jedné straně a straně druhé dochází k novotvorbě [7]. 16

17 2. Příprava pacienta na ortodontickou léčbu 2.1. Funkční hygienický protokol ortodontického pacienta Léčba fixním ortodontickým aparátem značí poněkud komplikovanější a pro pacienta náročnější období především z pohledu hygieny dutiny ústní. Je nutné pacienta na toto období připravit, co nejlépe a proto je nezbytné ho ještě před zahájením ortodontické léčby pozvat na vstupní hygienické vyšetření a seznámit ho s problematikou ústní hygieny. Naším cílem je získat motivovaného pacienta, který pochopí, proč je potřeba zubní povlak pravidelně odstraňovat a co se stane, když zuby nebudou vyčištěné. Jednou z nejvhodnějších pomůcek pro motivaci je detektor plaku, který pacientům ukáže, jak mají zuby opravdu vyčištěné. Vizualizace povlaku je velmi důležitým testem, díky kterému pacient pochopí, kde je problém. Zbarvený zubní povlak je ideální i pro ukázku mechanické očisty zubů. Pokud po pacientovi vyžadujeme perfektní ústní hygienu, je nutností mu pomůcky nejen ukázat a vysvětlit jejich správné použití, ale vše potřebné nacvičit přímo v jeho ústech. Od tohoto postupu můžeme očekávat, že pacient bude pomůcky používat dle našich představ. Na kontrolní návštěvě si můžeme ověřit, jak pacient čištění zvládá, co mu dělá největší potíže a zda nepotřebuje něco zopakovat nebo znovu ukázat. Pokud se prokáže dostatečná úroveň pacientovy hygieny, můžeme přistoupit k zahájení ortodontické léčby. Při nepřijatelné hygieně dutiny ústní je nutné vše zopakovat a pacienta znovu motivovat. Tím předejdeme mnoha problémům v průběhu ortodontické léčby. Nasazením aparátu a tedy zahájením ortodontické léčby změníme situaci v dutině ústní a i pro pacienta s výbornou hygienou mohou nastat horší podmínky pro zvládnutí hygieny. Pacientovi hygienu usnadníme ukázkou nových pomůcek a čištění s nimi. Stejně jako před nasazením fixního aparátu, tak i v průběhu ortodontické léčby jsou velmi důležité pravidelné kontroly u ortodontisty, popř. u dentální hygienistky, během nich zjišťujeme, jak pacient čistí a zda nepotřebuje naše povzbuzení nebo pomoc. Abychom pacientovi čištění fixního aparátu co nejvíce usnadnili a vyšli vstříc jeho potřebám, je třeba mu sestavit reálný denní systém čištění zubů. Pro dosažení dobrých výsledků žádáme po pacientovi jen věci, pro něj zvládnutelné. Takto můžeme docílit dobře spolupracujícího pacienta a potřebných výsledků. Proto, ke každému pacientovi přistupujeme individuálně, nicméně obecně se osvědčuje následující protokol: 17

18 Ranní čištění: Ráno je značná část pacientů v časovém stresu, proto po nich nepožadujeme čištění s každou vybranou pomůckou např. časově náročnějším jednosvazkovým kartáčkem. Naopak doporučíme pacientovi klasický zubní nebo ortodontický kartáček, jako rychlou, efektivní a dostačující alternativu. Na vyčištění prostorů kolem zámků a pod obloukem použijeme long stem kartáček. Pro zahájení všedního dne je toto čištění dostačující. Čištění během dne: U ortodontického pacienta by se vzhledem ke zvýšeným nárokům na ústní hygienu mělo čištění po jídle během dne stát samozřejmostí. Potrava ulpívá za ortodontickým aparátem a je potřeba ji odstranit. Pokud tak pacient neučiní, může být esteticky znevýhodněn. Long stem kartáčky na toto čištění obvykle stačí. Svědomitější pacienti mnohdy ještě zvolí zubní nebo ortodontický kartáček. Večerní čištění: Největší důraz klademe na čištění večerní, které by také mělo být nejpreciznější. Pacient je většinou schopen si najít na čištění více času, než ráno. Cílem je, odstranit povlak ze všech zubních plošek, z gingiválního sulku, z mezizubních prostor i z fixního aparátu. Kromě ručního, popř. ortodontického kartáčku a long stem kartáčku přidáme pacientovi na večerní čištění interdentálních prostor, mezizubní kartáčky. Na dočištění těžko dostupných míst je nejlepší zvolit jednosvazkový kartáček. Tuto pomůcku lze využít i k celkovému čištění chrupu. Záleží ovšem na motivaci a preferencích pacienta a také na aktuálních časových možnostech. K hygienickému protokolu je však nutné přistupovat s rozumem a individuálně probrat pacientovy časové možnosti. Je potřeba trvat na jednom důkladném čištění alespoň jednou za den, ale není nezbytné, aby toto čištění probíhalo večer. Mnozí pacienti mají kvůli zaměstnání pozměněn pro nás běžný časový režim. Na tomto základě je důležité, abychom hygienický protokol poupravili. Pokud totiž pacientovi nabídneme rozumný a splnitelný systém čištění dutiny ústní, tak se z největší pravděpodobností dočkáme dobrých výsledků. A vysoká úroveň dentální hygieny bude zachována i po ukončení léčby. Existují i takoví pacienti, kteří i přes naši veškerou snahu a komunikační dovednosti, čištění zubů nedodržují a jejich úroveň ústní hygieny je nepřijatelná. Důvodem může být pacientův odmítavý postoj, nebo jen základní neschopnost toto náročnější čištění provádět. Nejvhodnější je doporučené postupy ústní hygieny zjednodušit tak, aby byly pro pacienta snadněji zvládnutelné. Zlepšit úroveň hygieny dutiny ústní je naším cílem i u těchto méně zručných a komplikovaněji motivovatelných pacientů. U těchto pacientů zvolíme opakovanější recallové návštěvy, zopakujeme techniky použití jednotlivých pomůcek a opětovně motivujeme, popř. se snažíme zapojit rodiče. Pokud se stav ústní hygieny nelepší, 18

19 je dobré doporučit jinou, pro ně snáze ovladatelnou pomůcku. Mohou vyzkoušet např. elektrický sonický kartáček. Touto pomůckou můžeme pacientův zásadně pomoci. Čištění s ní nevyžaduje tolik zručnosti a hůře motivovatelným pacientům může dopomoci k tomu, že je čištění začne více bavit a bude pro ně jednodušší. Naopak pacienty méně zručné namotivuje její vyšší účinnost. Pro mnoho pacientů je tato pomůcka zbytečností, nicméně pro úzkou skupinu pacientů se může stát nedocenitelnou pomůckou během ortodontické léčby. Bohužel, jsou i takoví pacienti, kteří mají, i přes naši veškerou snahu, stav dutiny ústní natolik alarmující, že je nutné přistoupit k ukončení ortodontické léčby [34, 36] Doporučené pomůcky Základem správné ústní hygieny je volba náležitých pomůcek, které nám k tomuto stavu dopomáhají. K efektivnějšímu výsledku a k větší motivaci pacienta je také dobré zvolit pomůcky motivační. Pokud pacient není správně motivován, nebude domácí péči o svůj chrup nikdy vykonávat svědomitě. V mnoha studiích a diskuzích, se můžeme dočíst, že pacienti, kteří byli pomocí motivačních pomůcek motivování a mohli si čištění vyzkoušet v dutině ústní nebo na modelu zubů, dosáhli lepších výsledků než ti, kteří byli informace jen ústně. Je nutné, aby pacient pochopil, jak důležitá je náležitá hygiena dutiny ústní. Osvědčené je užití barevných indikátorů plaku, které mohou pacientovi ukázat, jak pečlivě se o svůj chrup stará Pomůcky doporučené před ortodontickým zahájením léčby a) Indikátor plaku Plak indikátor je nedocenitelnou motivační pomůckou. Mezi primární vlastnosti indikátoru plaku patří jednoduché užití, nesmí být toxický, nemá barvit výplňové materiály. Vyrábí se ve formě tablet, roztoku či ústních vod a gelů. Nejčastěji používanými barvivy jsou erytrosin B, který barví plak červeně nebo bazický fuchsin, krystalová violeť atd. Existují i dvoubarevné detektory plaku, které dovedou rozlišit nezralý a zralý plak. Zařadit k těmto detektorům můžeme žvýkací tablety Curaprox. Ty barví starší plak do fialova a nový do červena. Tyto dvoubarevné indikátory, mají tu výhodou, že dovedou na ploškách zubů, dobře rozlišit dlouhodobě nevyčištěna místa. Po obarvení plaku může pacient nahlédnout do zrcadla a svůj stav chrupu sám posoudit. Vidí, jak dokonale chrup vyčistil, kde bylo odstranění plaku nedůsledné a která místa ač možná nevědomě, obchází. Pro názornou ukázku mechanické očisty zubů je zbarvený zubní povlak ideální. Na základě lokalizace zbarveného povlaku v ústech pacienta zvolíme vhodné 19

20 pomůcky a ukážeme, jak se tohoto povlaku snadno a jednoduše zbavit. Pomocí kartáčku a dalších pomůcek zabarvení ze zubní plošky setřeme. Zda je zub opravdu hladký, může pacient zkontrolovat jazykem. Kvantitativně lze posoudit množství plaku na ploškách zubů a to zhotovením některého z hygienických indexů. Indexů používaných k lokalizaci zubního plaku, je celá řada. Hygienické indexy (indexy hodnotící akumulaci plaku) Gingivální indexy (indexy hodnotící stupeň zánětu gingivy) Parodontální indexy (indexy hodnotící stupeň destrukce parodontu a potřebu parodontální léčby) Indexy hodnotící přítomnost zubního kamene Indexy hodnotící přítomnost zubního kazu QHI: Quigley - Hein index (mod. podle Turesky et al. 1970) Stupňovitý index, hodnotící plak v oblasti okraje gingivy po zabarvení detekčním roztokem. Hodnotí se pokrytí povrchu korunky plakem. Nedostatečně hodnotíme plak aproximální a sulkulární. Index můžeme využít pro posouzení úrovně ústní hygieny pacienta, úrovně jeho motivace, určit rizika vzniku zubního kazu a také lze využít v epidemiologii. Při odečítání indexu rozlišujeme 6 stupňů pokrytí plaku (viz tabulka níže). Hodnoty QHI v rozmezí 3-5 poukazují nejen, na vysoké riziko vzniku kazu, ale také značí velmi špatnou hygienu dutiny ústní [34]. Obrázek 3: Grafické znázornění odečítání QHI + vzorec pro výpočet hodnot [Zdroj: 34]. Tabulka 1: kritéria odečítání QHI [Zdroj:34]. 20

21 b) Zubní kartáček Zubní kartáček je nejpoužívanější pomůckou v každodenní péči o chrup. Při používání správné techniky odstraní velkou většinu zubního povlaku. Výběr zubních kartáčků je na trhu v dnešní době obzvláště široký. Přes designově lákavé modely až po ty, které doporučovaným parametrům skutečně odpovídají. Základními kritérii správného zubního kartáčku je malá kompaktní hlavička s měkkými, husnými a rovně střiženými vlákny. Správný sestřih vláken působí atraumaticky k zubům i dásním a ke každé plošce zubu přiléhala stejně. Hustota vláken je také velmi důležitá. Čím hustší kartáček je, tím efektivněji stírá zubní povlak z plošek zubů. Čím efektivnější používáme pomůcku, tím méně času čištění musíme věnovat. Malá pracovní část je preferována pro lepší přístup k jednotlivým zubům, hlavně v distálním úseku. Zubní kartáčky by se měli pravidelně měnit a to přibližně po 3 měsících denního používání nebo po nemoci. Opotřebovaný kartáček ztrácí schopnost dostatečného odstraňování plaku. [Zdroj:Vlastní] c) Solo kartáček Obrázek 4: Zubní kartáček vyhovující obecně stanoveným parametrům Také nazývaný jednosvazkový nebo single kartáček. Jak název napovídá, má jen jeden silný svazek vláken připevněných k zalomenému držadlu. Speciálně tvarovaná držadlo zajišťuje snazší přístup do zadních prostor ústní dutiny pro dočištění obtížně dostupných míst. Jako jsou distální plochy stoliček, lingvální a palatinální plochy zubů, odhalené krčky zubů, okolí ortodontických zámků a implantáty. Např. značka Curaprox vyrábí tyto kartáčky ve dvou variantách lišící se podle délky vláken (6mm) a 1009 (9mm). Kratší sestřih vláken je ideální pro ortodontického pacienta. Prodloužený sestřih vláken je doporučován pro čištění s parodontologickým onemocněním [25]. 21

22 Obrázek 5: A) Jednosvazkový kartáček B) Jednosvazkový kartáček - detail [Zdroj:Vlastní] S tímto kartáčkem se provádí tzv. solo technika, při níž se čistí každý zub zvlášť. Čištění jednosvazkovým kartáčkem je poměrně časově náročnější. Proto je lepší kartáček dávat již motivovaným pacientům, kteří ovládají používání zubního kartáčku a kartáčků mezizubních. Kartáček je nutno přiložit na krček zubu, lehce zavést vlákna pod dáseň a nepatrnými vibračními pohyby vyčistit tento prostor. Vlákna by se neměla dostat na dáseň, aby čištění nebylo traumatické. Děti a pacienti, kteří solo techniku čištění jednosvazkovým kartáčkem nezvládají, mohou čistit dětským kartáčkem s co nejmenší hlavičkou. Jednosvazkový kartáček se skvěle hodí pro dočišťování špatně dostupných míst, nebo pro dočišťování zubů dětí rodiči. Při ovládání správné techniky čištění, se stává jednosvazkový kartáček pomůckou vysoce efektivní, atraumatickou a zaručuje kvalitní mechanickou očistu zubů. d) Mezizubní kartáčky Mezizubní kartáčky slouží k čištění mezizubních prostorů. Lze je také využít u průchodných furkací, pevných protetických náhrad a implantátů. Jejich pravidelné používání je stejně tak důležité jako čištění zubním kartáčkem. Na trhu je celá řada mezizubních kartáčků od různých výrobců, lišících se svým designem, velikostí jádra, vláken i jejich hustotou. Velikosti jsou rozlišeny různorodou barevnou škálou. Velmi důležitý je průměr kartáčku, který by měl odpovídat velikosti mezizubního prostoru. Příliš úzký kartáček v mezizubním prostoru není efektivní a naopak příliš široký je pak traumatický. Ideální velikost by měla být taková, že vlákna kartáčku budou pod lehkým tlakem vyplňovat celý mezizubní prostor. Ke správnému určení mezizubního kartáčku je vhodná konzultace se zubním lékařem, nebo dentální hygienistkou. Interdentální prostory se přeměří buď pomocí mezizubní sondy, nebo přímo kartáčkem. Čištění mezizubních prostorů by se mělo provádět 1x denně nejlépe po důkladném večerním čištění zubním kartáčkem. Mezizubní kartáčky jsou efektivní pomůckou při prevenci zánětu dásní a parodontitidy, jsou však i první volbou při léčbě parodontologických komplikací. Pro zefektivnění je vhodné 22

23 namočit mezizubní kartáček do antimikrobiální látky např. Curaseptu (obsahuje chlorhexidin, ideální pro léčbu zánětů dásní a parodontitidu). [Zdroj:Vlastní] Obrázek 6: Mezizubní kartáčky Pomůcky doporučené po zahájení ortodontické léčby Po nasazení fixního ortodontického aparátu začíná pro pacienty znesnadněné čištění zubů. Během ortodontické léčby je třeba pacientům doporučit specializované pomůcky, které jim přijdou vhod a čištění usnadní. Řadíme je mezi pomůcky doplňkové a kombinují se s pomůckami běžně používanými. a) Indikátor plaku Pro pacienty s fixním ortodontickým aparátem je odstranění zubního plaku poněkud obtížnější a musí se na určitá místa více zaměřit. Nejčastěji usazený povlak je zjevný u okraje dásně, kolem zámečků, kanyl a pod ortodontickým obloukem. U pacientů s nasazenými keramickými zámky se používají indikátory plaku s fluoresceinem, který je viditelný pouze v UV-světle. OPI: Orto-plak index Tento index lze provést u pacientů s fixním aparátem. Řadíme jej do indexů hygienických s použitím barvícího činidla. OPI je dichotomický index, jehož pomocí hodnotíme vestibulární plochy zubů s nalepenými ortodontickými zámky. Hodnotíme ve třech oblastech vestibulární plošky, podle dostupnosti míst k čištění má každá oblast svůj faktor obtížnosti, okluzální oblast - I. (snadno dostupná), cervikální oblast - II. (dostupná s určitou obtížností), centrální oblast - III. (špatně dostupná). Hodnocení OPI je uvedeno v tabulce [35]. 23

24 Obrázek 7: Schematické znázornění rozdělení vestibulární plošky pro hodnocení OPI [ Zdroj: 35] Tabulka 2: Hodnocení OPI [Zdroj: 35] b) Ortodontický kartáček s upraveným zástřihem Dnes je možné na trhu zakoupit tzv. ortodontický kartáček. Tato pomůcka je vytvořena pro čištění fixního ortodontického aparátu. Od klasického manuálního kartáčku se liší zastřižením střední řady vláken, čímž se dobře odstraní zubní plak zároveň ze zámečků, tak i z plošek nad a pod ortodontickým drátem bez nepříjemného tlaku [25]. [Zdroj:Vlastní] Obrázek 8: Ortodontický kartáček s upraveným zástřihem Po aktivaci aparátu nebo v případě citlivějších zubů uvítají pacienti tzv. Smart karáček. Velice komfortní kartáček se zvýšeným počtem ještě jemnějších vláken. Pracovní část je ještě o něco 24

25 menší, než u klasického zubního kartáčku a pro pacienta znamená snadnější a pohodlnější přístup i do těžko dostupných míst v dutině ústní. Dovoluje jemné pronikání k okrajům dásní a fisur. Techniku čištění používáme stejnou jako u klasického kartáčku. c) Long stem kartáčky Pro čištění fixního aparátu pod ortodontickým obloukem a z bočních stran ortodontických zámků používáme tyto speciální kartáčky. Obvykle jsou uvedeny u mezizubních kartáčků, od kterých se odlišují širším, pevnějším a tlustším jádrem a tvrdšími vlákny. Tvar zástřihu těchto kartáčků může být cylindrický nebo konický. Long stem kartáčky se vyrábí v různých velikostech a můžeme je s výhodou použít i pro čištění kanyl a ortodontických kroužků. Používání této pomůcky je snadné a rychlé, přitom velmi efektivní. Obrázek 9: A) Long stem kartáček. B) Long stem kartáček detail. [Zdroj:Vlastní] 2.3. Doporučené techniky čistění K čištění zubů bývají doporučovány různé techniky, výběr konkrétní techniky pro konkrétního pacienta by měl zohledňovat určité faktory - věk, úroveň motoriky, anatomické poměry v dutině ústní a případně právě přítomnost ortodontického aparátu. Obecným základem je správná instruktáž s vysvětlením problematiky, výběr vhodných pomůcek, důkladný praktický nácvik čištění a motivace pacienta. Splněním těchto faktorů, dosáhneme zvýšení frekvence i efektivity čištění a tím také zlepšení dentální hygieny. Nesprávná technika čištění, nevhodně zvolené pomůcky, přílišný tlak nebo vysoce abrazivní zubní pasta jsou faktory, které mohou chrup nebo měkké tkáně poškodit. Technika čištění zubů by měla být nejen efektivní, ale i atraumatická a to především k dásním. Pravidelným a důkladným odstraněním zubního plaku se vyhneme riziku výskytu demineralizací, zubních kazů i parodontologických onemocnění. Obecně se nyní doporučuje čistit zuby alespoň 2x denně, především večer pečlivě s využitím všech pomůcek. Mezi pacienty je obecně znám mýtus v podobě doporučené doby čistění zubů - 3 minuty. Tato doba čištění, stejně jako jakýkoli předem definovaný časový úsek, ovšem nezaručuje odpovídající výsledek. Proto bychom měli pacienty poučit, že je nutno 25

26 zuby čistit tak dlouho, dokud nejsou čisté. Dalším úskalím může být to, že někteří pacienti si zvykli čistit hlavně přední, viditelný úsek chrupu, zadní úsek čistí často méně a téměř úplně zapomínají čistit zuby ze strany orální. Příčinou těchto návyků je nejčastěji nevědomost. Stav očištěného chrupu lze jednoduše zkontrolovat a to tak, že si přejedeme zuby jazykem. Pokud jsou všechny strany zubu hladké, můžeme považovat jejich vyčištění za dokončené. Další možnost, jak zkontrolovat přítomnost plaku je použití plak detektoru, jež nabarví zubní povlak a tím jej pacientovi vizualizuje. Dlouhodobá úspěšnost a vysoká úroveň dentální hygieny jde ruku v ruce s opakovanou motivací a reinstruktáží čištění během recallů opakovaných sezení, ať už pacient podstupuje ortodontickou léčbu nebo nikoli Techniky čištění zubů před zahájením ortodontické léčby a) Technika čištění s ručním kartáčkem Ruční zubní kartáček patří stále k nejužívanějším pomůckám pro běžné čištění zubů. Po správné instruktáži je čištění s ním velice efektivní a pro pacienty časově i manuálně únosné. Ruční kartáček je potřeba kombinovat s interdentálními pomůckami, z důvodu nedostatečného vyčištění mezizubních prostor. Horizontální technika Stále jedna z nejpoužívanějších technik čištění zubů, především u pacientů kteří nikdy neabsolvovali hygienickou instruktáž. Vlákna kartáčku jsou postavena kolmo k zubům a jsou čištěny labiální zubní plošky horizontálním pohybem. Indikace: Tuto techniku běžně nedoporučujeme vzhledem k velkému riziku traumatizace měkkých tkání. V kombinaci s tvrdšími zubními kartáčky může způsobovat ústup gingivy a krčkové defekty. Fonesova technika Fonesova technika je krouživá technika čištění zubů. Kartáček přiložíme v pravém úhlu k podélné ose zubů. Mírným tlakem při postavení řezáků hranou na hranu čistíme většími krouživými pohyby oba zubní oblouky současně. Po vyčištění bukálních plošek se při otevřených ústech čistí kruhovými pohyby nejprve horní, a pak dolní zuby z orální strany. Okluzní plošky dočistíme horizontálními pohyby. Indikace: Tato technika je relativně jednoduchá, proto ji můžeme doporučovat dětem. 26

27 Chartersova technika Primárně byla tato metoda vyvinuta pro zvýšení efektivity čištění v mezizubních prostorech. Také známá jako technika od bílého k červenému. Vlákna zubního kartáčku se koronárně pod úhlem 45 přiloží ke krčkové oblasti a pod mírným tlakem se vykonávají drobné vibrační pohyby, při kterých jsou vlákna kartáčku protlačována do mezizubního prostoru. V případě otevřených mezizubních prostor projdou skrz. Z orální strany, čistíme obdobně jako z vestibulární. Na závěr vyčistíme horizontální technikou kousací plošky. Indikace: Chartersova metoda je doporučena pro pacienty s onemocněním parodontu, při hyperplaziích dásní a v období po chirurgickém ošetření parodontu. Nevýhodou je značná časová náročnost této metody a její komplikovanější osvojení. Stillmanova technika Tato metoda čistění je známa pod více názvy. Setkat se můžeme s názvem technika stírací nebo technika červenobílá - od červeného k bílému. Vlákna zubního kartáčku přiložíme apikálně pod úhlem 45 jednou polovinou vláken na zub a druhou polovinou na dáseň. Pod lehkým tlakem stíracím pohybem setřeme z povrchu korunky plak. Postupujeme směrem od dásně k incizi zubu. Tento postup využijeme ve všech úsecích dutiny ústní. Orální stranu čistíme podobně. Pokud potřebujeme, můžeme osu kartáčku nasměrovat shodně s osou zubu. Horizontální techniku zvolíme pro žvýkací plošky. Indikace: techniku je možno využívat u pacientů s gingiválními recesy, ale je možno ji použít i u zdravého parodontu. Její nevýhodou však je, že nevyčistí gingivální sulkus, proto je třeba ji kombinovat např. se solo technikou. Bassova technika Bassova technika je jediná intrasulkulární technika, kterou můžeme pomocí běžného ručního kartáčku vyčistit o oblast pod dásní. Hlavička kartáčku se přiloží pod úhlem 45 k dásní tak, aby konce vláken pronikaly do gingiválního sulku a druhá polovina vláken byla v kontaktu s povrchem zubu. Mohou se dostat až 0,9 mm pod okraj dásně a odstranit tak subgingivální povlak. Po tomto správném nasazení kartáčku vykonáváme pod mírným tlakem drobné krouživé pohyby po celém obvodu zubního oblouku. Vlákna jsou stále v kontaktu s povrchem zubu, dásňovým žlábkem a zevním okrajem gingivy. Na orální straně se postupuje stejně, pro zjednodušení můžeme čistit pouze přední částí kartáčku. Nesmí chybět vyčištění žvýkacích ploch horizontální technikou. Indikace: Bassova technika je vhodná jak pro pacienty se zdravou dásní, tak pro takové, kteří trpí parodontálním onemocněním. Lze ji s výhodou doporučit také pacientům s nasazeným fixním ortodontickým aparátem [25, 27, 34, 36]. 27

28 Obrázek 10: Bassova technika čištění [Zdroj: 34]. b) Technika čištění s jednosvazkovým kartáčkem Čištění jednosvazkovým kartáčkem tzv. sólování řadíme k nejefektivnější, nejpreciznější a nejkvalitnější mechanické očistě, kterou pacientovi můžeme nabídnout. Sólo techniku a jednosvazkový kartáček, bychom měli doporučit pacientům s vysokou motivací, manuální zručností a se zájmem o perfektní hygienu dutiny ústní. Pro dokonalé vyčištění je nutný dobrý nácvik, tudíž není vhodná pro pacienty s handicapem, špatnou motorikou nebo pro nespolupracující pacienty. Sólo technika Existují dva základní způsoby pro držení jednosvazkového kartáčku při čistění chrupu. Prvním způsobem uchopíme kartáček jako tužku. Pomáháme si malíčkem opřeným o bradu, čímž získáme lepší stabilitu ruky a tím i lepší ovladatelnost kartáčku. Druhý způsob chycení je do dlaně. Pracovní část kartáčku kontrolujeme ukazováčkem. Pracovní částí kartáčku směřujeme přibližně kolmo k čištěné zubní plošce. Jednosvazkový kartáček nasadíme pod úhlem 45 tak, že vlákna kartáčku směřují šikmo do gingiválního sulku. Z důvodu rizika traumatizace měkkých tkání, nesmí vlákna kartáčku 28

29 zasahovat na dáseň. Pouze lehce se na zubu zformuje tak, aby konce jemně zajely do dásňového sulku. Jakmile vlákna kartáčku dosáhnou dna sulku, začneme s drobnými vibrační pohyby. Začínáme z aproximální strany obloukovitým překlápění s vibračními pohyby. Čistíme postupně podél dásně, celou labiální plochu, až dojdeme k opačné aproximální plošce, čistění ukončíme. Obloukovité překlápění jednosvazkového kartáčku je hlavním znakem sólo techniky. Při sólování není zubní pasta nutností, proto může pacient čistit např. při čtení nebo u televize [27, 34, 37]. Obrázek 11: Technika čištění s jednosvazkovým kartáčkem [Zdroj: 34]. Technika čištění mezizubních prostor V dospělosti se většina zubních kazů tvoří na aproximálních plochách zubů. Jelikož je samotný ruční kartáček nedostatečně účinný k odstranění plaku mezi zuby, musíme zvolit mezizubní pomůcku. Pacientům nejčastěji doporučujeme mezizubní kartáčky, které jsou pro část pacientů neznámou pomůckou. Doporučení pomůcky je individuální a mělo by se odvíjet od anatomických poměrů v dutině ústní, motivace a zručnosti pacienta. Technika čištění mezizubními kartáčky Se správným výběrem mezizubních kartáčků souvisí jejich efektivita, atraumatičnost a akceptovatelnost. Mezizubní kartáčky jsou pro kvalitní čištění chrupu naprosto nezbytné. Velmi důležitý je průměr kartáčku, který by měl odpovídat velikosti mezizubního prostoru. Příliš malý kartáček v mezizubním prostoru není efektivní a naopak příliš široký by zase mohl poškodit dáseň nebo dokonce zub. Ideální velikost by měla být taková, že vlákna kartáčku budou vyplňovat celý mezizubní prostor. Velikost mezizubních prostor je velmi individuální. Proto je ke kalibraci mezizubních kartáčku vhodná konzultace se zubním lékařem, nebo dentální hygienistkou. Interdentální prostory se přeměří pomocí mezizubní sondy nebo přímo pomocí mezizubního kartáčku. 29

30 Ke kalibraci mezizubních kartáčků můžeme tedy zvolit dva způsoby: buď přímo mezizubním kartáčkem, což vyžaduje jistou zkušenost nebo pomocí barevné kalibrované sondy. Kartáček zavedeme do mezizubního prostoru a dle průchodnosti zjistíme, zda velikost vyhovuje, či zvolit velikost menší nebo naopak velikost větší. Správně zvolený mezizubní kartáček by měl jít zavést poměrně snadno, avšak pod určitým odporem, aby byl schopen vyčistit celý mezizubní prostor. Technika čištění není tak těžká, jak se na první pohled může zdát. Z počátku je čištění náročnější, ale každodenním tréninkem se práce s touto pomůckou zlepšuje a zvládá ji většina pacientů. Během nácviku pacienta upozorníme na nesnáze, které mohou nastat během zavádění kartáčku a trénujeme, s ním správnou aplikaci mezizubní pomůcky. Kartáček držíme palcem a ukazováčkem. Pro přesnější zavádění kartáčku bez rizika traumatizace měkkých a tvrdých tkání doporučíme pacientovi fixaci ruky malíčkem o bradu. Špičku kartáčku přiložíme ke vstupu do mezizubního prostoru pod úhlem 45. Pod lehkým tlakem a krouživým pohybem najdeme cestu nejmenšího odporu a poté postavíme kartáček kolmo a pod přiměřeným tlakem jej zasouváme do mezizubního prostoru. Nakloníme ho však tak, aby hrot orálně neporanil papilu. Kartáček protáhneme celým mezizubním prostorem a opatrně vytáhneme. Takto čistění opakujeme u každého mezizubního prostoru. Ideální je naučit pacienta čistit mezizubní prostor i z orální strany. Čištění mezizubních prostorů by se mělo provádět 1x denně nejlépe po důkladném večerním čištění zubním kartáčkem. Kartáčky nejsou na jedno použití a výměna je individuální buď po opotřebení, nebo po nemoci. Nácvik použití mezizubního kartáčku v ordinaci je naprosto nezbytný, jinak se pacienti dopouštějí četných chyb. Krvácení dásně po zavedení mezizubního kartáčku je v případě, že pacient tuto pomůcku dosud nepoužíval, velmi časté. Je potřeba na to pacienta upozornit, aby se této reakce nezalekl. Krvácení při správném a pravidelném čištění většinou vymizí do 7 14 dní. Pokud stav přetrvává, je třeba provést rekalibraci pomůcek nebo pacienta znovu namotivovat. Při léčbě parodontologických komplikací jsou mezizubní kartáčky tou nejlepší volbou. Pro zefektivnění je vhodné namočit mezizubní kartáček do antimikrobiální látky např. Curaseptu (obsahuje chlorhexidin, který chemicky podpoří a urychlí zvládnutí zánětů dásní). Většinou se během ortodontické léčby posunem zubů velikost kartáčků mění, proto je potřeba ji pravidelně kontrolovat [25,34, 36, 37]. 30

31 Obrázek 12: Postup zavádění mezizubního kartáčku Přiložíme ke vstupu do mezizubního prostoru v úhlu cca. 45 a lehkým krouživým pohybem najdeme cestu nejmenšího odporu (A), kartáček napřímíme a cestou nejmenšího odporu pod lehkým tlakem zavedeme do mezizubního prostoru (B), kartáček nakloníme tak, aby hrot orálně neporanil papilu (C), pod jemným tlakem zavedeme v celé délce do mezizubního prostoru a opět jej vytáhneme (D). [Zdroj:34] Techniky čištění zubů po zahájení ortodontické léčby Čištění zubů s fixním aparátem je poměrně náročnější, proto je nezbytně nutné, aby pacient dobře ovládal všechny techniky čištění zubů již před ortodontickou léčbou, tedy před nasazením fixního aparátu. Pokud pacient neumí zuby čistit bez rovnátek, tak se stav s rovnátky může rapidně zhoršit, naopak, když čištění zvládá dobře, nasazení fixního aparátu nebývá žádnou zásadní komplikací. Je nutné kontrolovat úroveň dentální hygieny během celé ortodontické léčby, jelikož motivace pacientů k čištěním především pokud je léčba náročná a dlouhá, může klesat. Pak je nutné pacienta opětovně motivovat, povzbuzovat a zvát jej na častější recally. V případě, že se úroveň ústní hygieny dlouhodobě nelepší, je na místě fixní aparát sejmout, protože jinak hrozí nebezpečí vzniku demineralizací - white spots, zubních kazů, zánětů dásní popř. závažnějších parodontologických problémů. Dobrou zprávou však je, že při správné a pravidelné péči lze veškerým komplikacím účinně předcházet. 31

32 a) Čištění zubů s fixním ortodontickým aparátem pomocí ručního kartáčku Pacientům během ortodontické léčby doporučujeme čistit Bassovou technikou, dokáže nejen kvalitně vyčistit zuby, ale i okolí aparátu a aparát samotný. Fixní aparát pacientovi komplikuje přiložení vláken kartáčku pod správným úhlem a proto, musíme novou situaci v ústech natrénovat. Pokud nám to aparát dovolí, přiložíme kartáček pod úhlem 45, v případě, že fixní aparátek tomuto požadavku zavazí, zvolíme čištění dvoufázové. Pokud začínáme čištěním dásňového žlábku, kartáček umístíme nad zámky a pod lehkým tlakem zavedeme vlákna kartáčku do dásňového žlábku. Čistíme Bassovou technikou. Umístěním kartáčku do oblasti fixního aparátu vyčistíme krouživými pohyby okolí aparátu a aparátek samotný. Vlákna kartáčku lze zavést seshora i zespoda pod oblouk rovnoběžně s podélnou osou zubu a takto vyčistit mezi zámkovou oblast. Na závěr vyčistíme okluzní plochy horizontální technikou [34, 37]. Obrázek 13: čištění zubů s fixním aparátem pomocí ručního kartáčku 32

33 [Zdroj: 34]. b) Čištění zubů s fixním ortodontickým aparátem pomocí ortodontického kartáčku Ortodontický kartáček je obdobný ručnímu zubnímu kartáčku, jen má speciálně upravenou zkrácenou střední řadu vláken, do které při nasazení kartáčku ortodontické zámky pěkně zapadnou. Opět čistíme Bassovou technikou. Tlak vyvíjený během čištění zmenšuje zmíněný zkrácený zástřih vláken a zvyšuje tak komfort ústní hygieny. U pacientů s většími klinickými korunkami vlákna kartáčku nedosahují do dásňového žlábku a proto je potřeba zvolit dvoufázové čištění zvlášť čištění dásňového žlábku a zvlášť hygienu fixního aparátu. Drážka kartáčku může pacienty, kteří neprošli instruktáží před nasazením aparátu, svádět k horizontální technice. I z tohoto důvodu je nezbytně nutné, abych každý pacient ovládal správnou techniku čištění již před léčbou. V každém případě ale pacienty poučíme a správnou techniku s nimi v ústech natrénujeme. Ruční i ortodontický kartáček mohou být po správném nácviku a instruktáži podobně efektivní. Záleží na pacientovi, který kartáček si zvolí, nebo je může během ortodontické léčby střídat. Pro čištění zubů s fixním ortodontickým aparátem jsou obě pomůcky dostačující [34]. Obrázek 14: Čištění zubů s fixním aparátem pomocí ortodontického kartáčku [Zdroj: 34]. c) Čištění zubů s fixním ortodontickým aparátem pomocí jednosvazkového kartáčku Pro dočišťování fixního aparátu je jednosvazkový kartáček naprosto nezbytnou pomůckou. Považujeme jej za nejefektivnější pomůcku pro čistění chrupu jak s fixním aparátem, tak i bez něj. Precizně vyčistit jednosvazkovým kartáčkem celý fixní aparát je poměrně časově náročné a tudíž ho spousta pacientů celodenně nepoužívá. Proto zvolíme kompromis a doporučíme jednosvazkový kartáček k dočišťování fixního aparátu během hlavního čištění. Což už je, ze strany pacienta splnitelné. 33

34 Technika čištění zůstává stejná. Rozdíl v čištění je jen ten, že navíc musíme kartáčkem vyčistit okolí zámků, kroužků, oblouků i samotný aparát [25, 34]. Obrázek 15: Čištění zubů s fixním aparátem pomocí jednosvazkového kartáčku [Zdroj:[34]. d) Čištění zubů s fixním ortodontickým aparátem pomocí long stem kartáčku Ideální pomůckou pro rychlé a spolehlivé vyčištění mezi ortodontickými zámky je long stem kartáček. Pro jeho triviální použití jej zvládne téměř každý pacient. Pod oblouk fixního aparátu zavedeme long stem kartáček a přiložíme ho k zámku z boční strany. Několika vertikálními pohyby setřeme z aparátu a ze zubu povlak. Čistění opakujeme i z druhé strany zámečku. Chyba, které se pacienti dopouští, je ta, že důkladně nevyčistí prostor kolem jednotlivých zámků. Kartáček jen zavedou pod oblouk a opětovně vytáhnou. Na pohyb kartáčku do všech stran, často zapomínají. S tímto kartáčkem dosáhneme efektivního, jednoduchého a rychlého čištění. Pacienti si na něj rychle zvyknou a jsou schopni jej používat celodenně. Nejideálnější pomůcka jako první pomoc po jídle, kdy mohou zbytky potravy ulpívat za fixním aparátem [34]. Obrázek 16: Čištění zubů s fixním aparátem pomocí long stem kartáčku [Zdroj: 34]. e) Čištění zubů s fixním ortodontickým aparátem pomocí mezizubních kartáčků Význam používání mezizubních kartáčků během ortodontické léčbě je stejný, jako při udržování ortodonticky neléčeného chrupu. Bez pravidelné hygieny interdentálních prostor nezabráníme vzniku kazů na mezizubních zubních ploškách a parodontologickým problémům. 34

35 S výběrem správné velikosti mezizubního kartáčku pomůže zubní lékař nebo dentální hygienistka. Zároveň je třeba myslet na to, že během ortodontické léčby se mění velikost mezizubních prostorů a s tím i velikost mezizubního kartáčku. Rozměr mezizubních kartáčků se pak musí této změně přizpůsobit, proto ho v pravidelných návštěvách kontrolujeme. Obrázek 17: Čištění zubů s fixním aparátem pomocí mezizubního kartáčku [Zdroj: 47]. 35

36 3. Parodontologické komplikace objevující se v průběhu ortodontické léčby 3.1. Gingivitida Definice Tento pojem značí jeden z nejčastějších mikrobiálních zánětů v lidském organismu. Zánět dásní, neboli gingivitida je zánětlivý proces lokalizovaný na gingivu, aniž by zasahoval hlubší struktury parodontu. Jedná se o změny reverzibilní, včasnou terapií tedy můžeme obnovit zdraví dásní. S komplikacemi v podobě zánětu gingivy se lze setkat i v průběhu ortodontické léčby. U pacientů s nasazeným fixním aparátem jsou podmínky pro ústní hygienu zhoršeny, proto každý pacient podrobený léčbě, musí být důsledně a pravidelně kontrolován. Motivovat a instruovat pacienty ke zlepšení ústní hygieny může provést dentální hygienistka nebo zubní lékař. Neefektivní a nedostatečná ústní hygiena je jedním z nejpodstatnějších faktorů rozvoje zánětu dásní. Nejčastěji se můžeme setkat s plakem podmíněnou gingivitidou. Během ortodontické léčby se dlouhodobě nespolupracujícího pacienta dojde ke stavu, kdy se běžný zánět dásní může rozvinout v hyperplastickou gingivitidu. V některých případech přerůstá přes zámky fixního aparátu. Obrázek 18: Gingivitida [Zdroj: 48]. Základní dělení je na gingivitidy vyvolané plakem a gingivitidy, u nichž plak není hlavním etiologickým faktorem. Klasifikace gingivid [33]. A. Onemocnění gingivy vyvolané plakem 1. Gingivitida spojená s přítomností plaku bez lokálních faktorů s lokálními faktory 36

37 2. Onemocnění gingivy modifikované celkovými faktory 2.a. spojené s endokrinním systémem gingivitida v pubertě gingivitida spojená s menstruačním cyklem gingivitida a pyogenní granulom v těhotenství gingivitida a diabetes mellitus 2.b. spojené s krevními chorobami gingivitida u leukémie ostatní 3. Medikamentózně modifikované onemocnění gingivy 3.a. poléková hyperplazie gingivy 3.b. gingivitida ovlivněná léky gingivitida spojená s užíváním perorální antikoncepce ostatní 4. Onemocnění gingivy modifikované malnutricí 4.a. gingivitida u deficitu vitamínu C 4.b. ostatní B. Gingivální léze indukované jiným faktorem než plakem 1. Gingivální léze specifického bakteriálního původu 2. Gingivální léze virového původu infekce herpetickými viry ostatní 3.Onemocnení gingivy mykotického původu kandidové infekce lineární gingivální histoplazmóza ostatní 4. Léze gingivy genetického původu hereditární fibromatóza gingivy ostatní 5. Gingivální projevy celkových stavu choroby postihující sliznici a kůži alergické reakce 6. Traumatické léze chemické poškození fyzikální poškození 7. Reakce na cizí těleso 37

38 8. Další nespecifikované postižení gingivy Prakticky všechny tyto formy zánětu gingivy jsou kontraindikací ortodontické léčby Projevy gingivitidy U gingivitidy pozorujeme typické příznaky zánětu. Je způsobený smíšenou bakteriální flórou zubního plaku, obsahující 3 x více gramnegativních bakterií, mikroorganismů a převládajícími streptokoky vytvářející extracelulární polysacharidy. Gingiva je zarudlá, edematózní, zbytnělá, hladká a lesklá a při jemné sondáži krvácí. U gingivitidy nenacházíme pravé parodontální choboty. Někteří pacienti mohou pociťovat mírnou bolest. Krvácení může být spontánní, nebo k němu může docházet při čištění zubů, ukusování stravy. Podle intenzity krvácení můžeme posoudit míru zánětu např. gingiválními indexy. U některých forem gingivitid např. u ulcerózní gingivitidy se v oblasti mezizubních papil mohou vyskytovat vředy. [11] Příčiny vzniku Příčinou vzniku gingivitid jsou hlavně jisté druhy mikroorganismů zubního plaku, nebo jsou indukované jiným faktorem než plakem. Sem spadají různé stavy, které souvisí s hormonálními změnami, medikací či s celkovým stavem organismu, bakteriální, virové infekce, kouření, alergie ale i místní poranění parodontu mechanickými či chemickými prostředky. Hlavním etiologickým faktorem a největší význam pro rozvoj gingivitid má ze všech vnějších faktorů mikrobiální zubní povlak. Charakterizován jako získaný měkký povlak, pokrývající plochy zubu s nedostatečným samoočišťováním při nedokonalé ústní hygieně. Zubní plak nelze opláchnout vodním sprejem, odstranit se dá pouze mechanicky. Podkladem a dobrým nosičem pro vznik zubního plaku jsou také závadná stomatologická ošetření např. převislé výplně, ostré hrany zubních náhrad atd. Zubní kámen, který se tvoří na zubech převážně v oblasti vyústění slinných žláz (dolní řezáky, horní moláry) působí na parodont jednak destruktivně mechanicky a také je dobrým podkladem pro uchycení bakterií a jejich růst. Od plaku je potřeba odlišit hmotu materii albu. Materia alba je bělavá nestrukturovaná hmota krémové konzistence v oblasti gingivy. Tvořená zbytky potravin, buněk a mikroorganismů bez vlastního vnitřního uspořádání. Na rozdíl od plaku je možno ji odstranit proudem vody. Zubní plak je součástí dynamického pochodu tvorby povlaků na povrchu zubu od pelikuly po zubní kámen. Plak neboli biofilm se vytváří ihned po jeho mechanickém odstranění prostředky hygieny dutiny ústní. Nejvýznamnější je plak ulpívající v oblasti krčku zubu, tj. 38

39 plak supragingivální a subgingivální. Složení plaku závisí na jeho stáří a lokalizaci, rychlost tvorby plaku je individuální. V první fázi tvorby plaku, se po několika sekundách na očištěném povrchu zubu vysráží slinné glykoproteiny a vytvoří vrstvu cca 1 mikrometr širokou, tzv. pelikulu. Fáze druhá je po několika hodinách až 2 dnech kolonizována bakteriemi. Převažují fakultativně anaerobní a grampozitivní koky streptococcus mutans, sanguis, salivarius atd. Po 3-5 dnech dochází k osídlení časnými kolonizátory, jimiž jsou fakultativně anaerobní a v hlubších vrstvách vyskytující fakultativně anaerobních mikroorganismy. Vytvořením anaerobního prostředí je biofilm osídlen pozdními kolonizátory, kterými jsou obligátní anaeroby s dominancí gramnegativních tyček. Tuto skladbu plaku vysledujeme cca po 7 dnech a je poslední fázi tvorby zubního plaku [29]. K povrchu zubního kořene přisedá plak adherující, tvořený převážně anaerobními koky a aktinomycetami. Složením odpovídá zhruba plaku supragingiválnímu. Směrem ke gingivální stěně přechází v plak neadherující neboli volný, tvořený pouze anaerobními gramnegativními tyčkami, orálními spirochetami a kvasinkami. Vrstva neadherujícího plaku výrazně mohutní v období akutní exacerbace zánětu. Podmínkou vzniku subgingiválního plaku je primární výskyt plaku supragingiválního. V těchto místech pak dochází k interakci mezi mikroorganismy obsaženými v plaku a tkání marginálního parodontu. Na těsný kontakt parodontálních tkání s mikroorganizmy povlaku a jejich produkty reaguje gingiva obrannou reakcí - zánětem. Do parodontálního chobotu přechází fagocytující buňky a zvyšuje se tvorba sulkulární tekutiny a transudátu v subgingivální oblasti. Sulkulární tekutina se stává novým zdrojem výživy pro mikroorganismy. Na dně parodontálního chobotu se epitel gingivodentálního spojení zkracuje a tudíž se stává snadněji průchodným pro mikroorganizmy. Povrch zubního kořene je intoxikován zplodinami plaku, stává se antigenně cizorodou tkání pro vlastní organizmus. Vývoj tzv. zralého zubního mikrobiálního povlaku s charakteristickou strukturou a poměrně typickým zastoupení jednotlivých bakteriálních druhu trvá 2-3 týdny. Obdobně se plak organizuje i na ortodontických a protetických pracích. Ortodontické odchylky nejsou primární příčinou vzniku gingiválních komplikací, ale jsou významným druhotným činitelem. 39

40 Obrázek 19: Vývoj zubního plaku [Zdroj: 30 ] Na schématu je vidět 5 stádií vývoje plaku: 1. přichycení mikroorganizmů k pelikule; 2. postupné osidlování pelikuly bakteriemi (nejdříve grampozitivní koky); 3+4. vyzrávání plaku; 5. šíření mikroorganizmů z vyzrálého plaku do okolí. Pod schématem je vidět, jak jednotlivá stádia vypadají pod mikroskopem Hyperplastická gingivitida Definice Pojem hyperplazie gingivy značí stav, při němž dochází k zvětšenému růstu gingivy. Jedná se o zvětšení objemu dásně, její zesílení, zbytnění zmnožením buněk. Naopak pod termínem hypertrofie si můžeme představit zvětšení dané tkáně tím, že se zvětšuje velikost buněk. Hyperplazii způsobuje velké množství příčin. Mezi ně řadíme zánětlivý původ, který lze lokalizovat na několika zubech nebo původ generalizovaný, který postihuje dáseň v celé dutině ústní Projevy hyperplastické gingivitidy Začíná jako nebolestivé, tzv. perličkovité zvětšení interdentálních papil, následně pokračuje na orální stranu gingivy a rozšiřuje se až na laterální úsek. Hyperplazie se vyskytuje především na místech lokálního dráždění gingivy s nánosy povlaku a zubního kamene, na nevyhovujících protetických pracích či převislých výplních. Často hyperplazii lokalizujeme na vestibulárních ploškách ve frontálním úseku, kde je postižení nejzávažnější. 40

41 Příčiny vzniku Vznik hyperplastické gingivitidy můžeme tak jako v případě gingivitid rozdělit na příčiny spojeného s přítomností zubního povlaku nebo hyperplazie gingivy bez přítomnosti plaku. Hyperplazie gingivy spojená s přítomností plaku, lze ještě podrobněji rozdělit na hyperplazii vyvolanou pouze plakem zánět dásní (gingivitida) a plakem podmíněnou, systémově modifikovanou - vyvolaná medikamentózně, hormonálními vlivy, celkovým onemocnění atd. Zubní mikrobiální povlak je získaný měkký povlak, adherující pevně k povrchu zubu s nedostatečným samoočišťováním a lze jej odstranit pouze mechanickým čištěním. Skládá se z pelikuly, mikroorganismů, intermikrobiální substance a nachází ve stavu stálé proměny a vývoje. Zdrojem jsou převážně endogenní (ústní flóra a sliny) a v menším množství i exogenní (potrava) složky. Dalšími faktory způsobující hyperplazii gingivy mohou být léky ze skupiny antiepileptik, blokátorů vápníkových kanálů nebo např. cyklosporin ze skupiny imunosupresiv. Přestože je účinek těchto léků na primární buňky naprosto odlišný, na sekundární buňky, tedy buňky gingivální tkáně působí účinkem stejným. Zvyšující se množství fibroblastů a nárůst extracelulární matrix patří k projevům hyperplastické gingivy [ 12, 21, 38, 40]. Stále přibývá medikamentózně vyvolaných gingiválních hyperplazií. Tyto hyperplazie však nevznikají u všech pacientů užívající některý ze skupiny uvedených léků. K rozvoji přispívá věk, pohlaví pacienta, genetická predispozice a užívání jiných léků [9]. Dále můžeme zmínit celková onemocnění např. leukémie, genetické faktory, mezi něž řadíme fibromatózu gingivy, dlouhodobé mechanické dráždění, nutriční příčiny - zejména nedostatek vitamínu C, nebo hormonální, objevující se zejména v období puberty a těhotenství. U některých skupin leukémií se příznaky onemocnění projeví nejdříve v dutině ústní a to zejména na gingivě. Následkem nedostatečného množství funkčních bílých krvinek se rozvíjí velmi silná zánětlivá reakce, gingiva má tendenci spontánně krvácet, nádorově zbytní a vzniká gingivální hyperplazie. Na sliznice dutiny ústní se vyskytují drobné červené tečky, gingiva je výrazně oteklá, bolestivá, může mít až nafialovělou barvu a zbytnělá tkáň může jen částečně nebo úplně překrývat zubní korunky [40]. Hyperplazie gingivy bez přítomnosti plaku je primárně nebakteriálního původu. Vytváří se nepravé parodontální kapsy. Zde patří hereditární fibromatóza gingivy, popisována jako postupně se zvětšující gingiva, v níž dochází k hromadění husté vláknité pojivové tkán. Řadí se k vzácným a benigním stavům. Vyskytuje se buď jako samostatné postižení nebo je popisována v souvislosti s různými poruchami, mezi něž patří např. epilepsie, mentální retardace. Někdy je součástí některých syndromů. 41

42 3.3. Gingivální recesy Definice Gingivální recesus je definován jako ústup gingivy apikálně od cemento-sklovinné hranice. Tedy odhalení povrchu kořene, které vede k tomu, že zub jeví delší klinickou korunku. Patří do skupiny nezánětlivých parodontopatií. U gingiválních recesu hodnotíme [14,19] : 1) lokalizaci 2) hloubku (vertikální rozměr od cementosklovinné hranice k okraji marginální gingivy) 3) šířku (maximální horizontální rozměr) Nejčastěji používaná je klasifikace Millerova. Hodnotí měkké i tvrdé tkáně a určuje, jakou úroveň kořene lze překrýt volným gingiválním štěpem. Rozdělení do 4 kategorií [5,14,17]. I. třída: Recesy nezasahující k mukogingivální hranici. Interdentálně nenacházíme žádné ztráty kosti ani gingivy. II. třída: Recesy dosahují nebo přesahuje mukogingivální hranici, bez ztráty interdentální kosti. III. třída: Recesy dosahují nebo překračují mukogingivální hranici. Drobné, chybné postavení zubů, přítomna mírná ztráta interdentální kosti. IV. třída: Recesus dosahuje nebo přesahuje mukogingivální hranici, ztráta interdentální kosti, nebo měkkých tkání v oblasti mezizubního prostoru. Chybné postavení zubů. 42

43 Obrázek 20: Millerova klasifikace [Zdroj:17] Projevy gingiválních recesů Ve stále dentici jsou nejčastěji postiženými zuby premoláry a špičáky. Málo obvyklá je lokalizace orální. Hygiena je výrazně ztížena, neboť postižená místa jsou atypická a snáz zde dochází k retenci dentálního plaku. Mezi postavením zubů v čelisti, úponem slizničních řas a uspořádáním struktur marginálního parodontu je přímá spojitost a jedná o tzv. predispoziční faktory. Do skupiny faktorů získaných, patří traumatická hygiena dutiny ústní i iatrogenní poškození. Získané faktory mohou přispívat ke vzniku gingiválního recesu i v místech, s původně plnohodnotnou stavbou parodontu. Gingivální recesus často způsobuje dentinovou hypersenzitivitu, zvýšenou náchylnost ke vzniku kořenového kazu strach ze ztráty zubu a v neposlední řadě estetické zhoršení vzhledu dentice, zvláště pokud je recesus lokalizován ve viditelném úseku chrupu respektive v tzv. zóně úsměvu. Exponované kořeny jsou navíc náchylné k abrazi. Hlavním terapeutickým cílem 43

44 eliminace recesů je gingivální kryt, který zajistí estetické požadavky a předchází citlivosti kořene [16,19] Obrázek 21: Gingivální recesy zasahující k mukogingivální hranici [Zdroj: 21] Příčiny vzniku Podle závažnosti a etiologie se obecně rozdělují na 2 základní skupiny. První skupina vzniká jako důsledek generalizovaného ústupu alveolárního výběžku. Podkladem jsou zánětlivé nebo nezánětlivé změny parodontu. V některých případech i jejich léčba. Postižena je většina zubů a často i aproximální prostory. Recesy ve druhé skupině vznikají na podkladě lokální nedostatečnosti alveolární kosti, často z různých biomechanických příčin. Zánět není primární příčinou a interdentální papila není zasažena. Postiženo buď několik zubů, nebo pouze jeden. Tento typ recesů je mnohdy spojován s ortodontickou léčbou [14, 16,19]. Recesy se obvykle objevují z důvodu nevhodného postavení zubu, ústupu alveolární kosti, vysokých svalových úponů a tahů frenul, iatrogenních faktorů souvisejících s konzervativní a parodontální terapií. Mezi iatrogenní příčiny, které mohou vyvolat vznik gingiválního recesu, patří parodontologické zákroky, nešetrná preparace kavit, protetická práce, úraz, traumatizující ústní hygiena a nevhodné čistící pomůcky, ale také ortodontická léčba [13]. 44

45 4. Řešení parodontologických komplikací vyskytující se během ortodontické léčby 4.1. Gingivitida Se zánětem dásní může mít i navzdory dobré ústní hygieně problémy část ortodontických pacientů. Přítomnost gram pozitivních bakterií je pro zdravý sulkus charakteristická. Převládá mezi nimi a periodontopatogenními anaerobními druhy negativní spojení. Naopak gram negativní bakterie vykazují kladné spojení s anaeroby. Nízký počet gram pozitivních bakterií a vysoká koncentrace anaerobní flóry, je důvodem proč se u ortodontických pacientů zvyšuje riziko vzniku parodontologických komplikací. Na začátku ortodontické léčby převážně v prvních 3 měsících, se zvýšená koncentrace mutantních streptokoků objevuje nejčastěji. Použití metody fixace ortodontického oblouku patří k dalším důležitým faktorům přispívajícím ke vzniku parodontologických komplikací. Elastické ligatury nedoporučujeme pacientům s nedostatečnou dentální hygienou. Na elastických gumičkách se na rozdíl od drátěných vazeb hromadí plak ve vyšší míře, a tudíž jsou mutantními streptokoky více osidlovány. Kromě nedostačující úrovně dentální hygieny a tedy přítomnosti bakterií se mohou podílet na vzniku zánětu dásní i materiály použité při výrobě fixního aparátu. Podle studií zabývající se vlivem přítomnosti niklu na vznik gingivitidy, vyplývá, že nízké dávky tohoto prvku, uvolňujícího se z fixních aparátů, mohou být iniciačním faktorem. Jelikož nikl zvyšuje epiteliální buněčnou proliferaci, dochází ke zbytnění dásní. Základní prevence u pacientů s nasazeným fixním aparátem spočívá především v efektivní, pravidelné a dostatečně prováděné dentální hygieně, motivaci pacienta s následnou instruktáží. Motivaci a instruktáž hygieny dutiny ústní by měl provést zubní lékař nebo dentální hygienistka. Instruktáž nejčastěji provádíme přímo v ústech pacienta. V dutině ústní ortodontického pacienta názorně ukážeme a předvedeme, správnou techniku čištění zubů s vhodnými námi zvolenými pomůckami. Poté si pacienta zkontrolujeme, jak sám čistí a zda nijak netraumatizuje tkáně v dutině ústní [35, 43]. K dalším důležitým preventivním bodům patří včasná diagnóza, vyšetření pacienta a stanovení léčebného plánu. Pokud to situace vyžaduje, tak by měl v kontrolních návštěvách, zubní lékař nebo dentální hygienistka odstranit faktory znesnadňující nebo znemožňující dobrou ústní hygienu např. zubní kámen. Nemineralizovaný supragingivální povlak jde odstranit mechanicky zubním kartáčkem, na rozdíl od mineralizovaného supragingivální a subgingiválního zubního kamene, který pevně ulpívá k povrchu zubu. Ten lze odstranit pouze instrumentálním ošetřením, profesionální 45

46 dentální hygienou tzv. scalingem a root planingem. Odstraňování nánosů ze zubů značí pojem scaling a deep scaling vyjadřuje hloubkové čištění. Nástrojem pracujeme pod vyšším tlakem s kratšími, přerušovanými pohyby, jimiž odstraňujeme povlak a zubní kámen z povrchu zubního kořene. Termín root planing značí odstranění nekrotického cementu z kořene zubu a k jeho ohlazení. Nejčastěji používanými ručními nástroji jsou scalery a kyrety. S nástrojem pracujeme pod nižším tlakem s dlouhými souvislými pohyby. Ošetření povrchu zubů ručně je časově i fyzicky náročným výkonem. Používáním ultrazvukových přístrojů se efektivita ošetření zvyšuje [5, 42] Hyperplastická gingivitida Obvykle vzniká v distálním úseku chrupu, po nasazení fixního ortodontického aparátu. Bývá spojována s přítomností nesprávně nalepených ortodontických zámků a kroužků. Neléčená hyperplastická gingivitida může přejít až do chronické fáze s tvorbou nepravých parodontálních chobotů. Pro pacienty po transplantaci orgánů, kteří musí užívat celý život imunosupresiva, je léčba zánětu dásní a redukce zubního povlaku velmi důležitá ještě předtím, než pacient operaci podstoupí. Hyperplazie gingivy podmíněné medikamentózně se snažíme konzultovat s ošetřujícím lékařem, buďto snížení dávek daného medikamentu, nebo výměnu léku za jiný. Následuje profesionální dentální hygiena, kdy je pacientovi odstraněn zubní povlak a kámen ze všech zubních plošek. Pacienta motivujeme a instruujeme k efektivnímu odstraňování zubního povlaku. Pokud si pacient s hyperplazií čistí zuby atraumaticky, hrozí poranění tvrdých a měkkých tkání nebo nedostatečné očištění povrchu zubní korunky obzvláště u krčků zubů. U pacientů s dobrou ústní hygienou je velikost hyperplazie gingivy menší. Zhodnocení výsledků této léčby probíhá po třech až šesti měsících. Pokud v této době, nedošlo k pozitivním změnám hyperplazie gingivy, nebo způsobuje pacientovi estetické či funkční potíže, je navržena chirurgická léčba, tzv. gingivektomie [5, 38, 41, 42]. V prvé řadě by terapie hyperplazií gingivy měla být konzervativní. Předejít chirurgickému zásahu lze precizní dentální hygienou, kdy může hyperplazie gingivy částečně nebo zcela vymizet [26]. Gingivektomie Rozsáhlá zbytněná gingiva činí u pacientů obtížnost mluvit, žvýkat potravu a přináší estetická omezení a především znemožňuje kvalitní dentální hygienu. Proto je nutné tuto zbytnělou gingivu chirurgicky odstranit. Tímto zákrokem jsou obtíže sníženy nebo zcela eliminovány. Velká pravděpodobnost recidivy se objevuje u medikamentózně podmíněných hyperplazií [4, 42]. 46

47 K terapii gingivitidy a parodontitidy používáme tzv. gingivektomii. Což je jedna z nejstarších chirurgických metod a lze ji rozdělit na zevní a vnitřní. Gingivektomie patří mezi resektivní chirurgické zákroky. Princip spočívá v odstranění přebytečné parodontální tkáně, která je patologicky změněná a její úplná obnova není možná. Snahou je obnovit její fyziologický obrys a úplně odstranit nepravé parodontální kapsy. Minimální šířka připojené gingivy, tak aby byla zachována její funkce, by měla být 2mm. Kontraindikací tohoto výkonu je špatný stav hygieny dutiny ústní, celkový nepříznivý zdravotní stav ošetřovaného a také stav, kdy by se výkonem odstranila větší část připojené gingivy a na jejím okraji by zůstala pouze alveolární sliznice. Zvolíme takové řezy, aby bylo zajištěno nejdokonalejší zhojení dásně [38, 42]. Vnitřní gingivektomie Základem této techniky je vytvoření mobilizovaného Widmanova laloku, který se sestává ze tří řezů. Prvním je řez paramarginální, jehož průběh je veden tak, aby zachoval ideální budoucí tvar gingivy. Incize probíhá paralelně k dlouhé ose zubu a lalok se takto vytvoří. Druhý je intrasulkulární řez, při němž oddělujeme tkáň, přilehající k zubu. Posledním horizontálním řezem uvolníme patologickou tkáň. Je nutné, aby se dáseň připojila k povrchu zubu, a z tohoto důvodu se provádí klínovitá excize. Tímto se ztenčí vnitřní strana laloku, a bez napětí můžeme gingivu připojit k zubu. Poté se důkladně z povrchu zubního kořene odstraní nánosy, ohladí se a na závěr vypláchneme ránu fyziologickým roztokem. Konečná úprava spočívá v těsném uzavření gingivy k zubu interdentálními stehy. V případě, že by nedošlo k těsnému nalehnutí gingivy na zub, vytvořila by se mezi zubem a gingivou krevní sraženina. Ta by zabránila novému připojení dásně k zubnímu povrchu. Během týdne až deseti dnů po zákroku se stehy odstraní. Tento chirurgický zákrok se provádí v lokální anestezii. K výhodám vnitřní gingivektomie patří mírná pooperační bolest a vzniklá drobná pooperační rána. V porovnání z vnější gingivektomii odstraňujeme skrovné množství tkáně. Nevýhoda této techniky spočívá v pooperační kontrakci tkáně, která může vést k obnaženým zubním krčkům. Kontraindikací tohoto zákroku je tenká nebo chybějící připojená gingiva. Následuje pooperační péče. V oblasti rány se doporučuje nečistit zubním kartáčkem, velice opatrně lze užít jednosvazkový kartáček. Vhodné je vyplachování ústní dutiny ústními vodami s obsahem chlorhexidinu. Pacient udržuje efektivní dentální hygienu, aby se snížilo riziko vzniku recidivy onemocnění. Ta se někdy může projevit u pacientů již za tři až šest měsíců po chirurgické léčbě [5, 38 ]. 47

48 Obrázek 22: Vedení incizí a mobilizace laloků při modifikované operaci dle Widmana [Zdroj: 5]. Zevní gingivektomie Radikální technika odstranění gingivy, avšak bezpečná, poměrně časově nenáročná a můžeme ji snadno provést. K pooperačním komplikacím, často zatěžující pacienta, patří odhalené zubní kořeny a s tím spojená citlivost zubů, estetická omezení hlavně ve frontálním úseku chrupu a také hrozí vznik infekce vzhledem k ploše rány a krvácení. Indikována je zevní gingivektomie u pacientů s přítomnými nepravými parodontálními kapsami, hlubšími 4 mm a zároveň s fibroticky zbytnělou gingivou. V lokální anestezii, označíme dno parodontální kapsy speciální pinzetou, která se skládá z rovné branže a branže s ostrým hrotem. Opatrně zasuneme rovnou branži na dno parodontální kapsy a stiskem pinzety vyznačí druhá branže s ostrým hrotem několik krvácejících bodů do gingivální tkáně. Přibližně jeden až dva milimetry pod vyznačenými krvácejícími body vedeme řez pod úhlem 45 šikmým koronálním směrem ke dnu parodontální kapsy. V případě, že byl řez veden horizontálním směrem, došlo by k nefyziologickému ztvárnění dásně a hrozilo by riziko vzniku recidivy. Při řezu musíme být opatrní a dávat pozor na obnažený povrch kosti, ten se po operaci projevuje silnými bolestmi a může dojít k narušení procesu hojení. Poté precizně očistíme a ohladíme povrch kořene kyretami. Ránu opláchneme a přikládáme parodontální obvaz, který se zhruba týden ponechává na ráně. Přibližně po dvou týdnech je proces hojení v mezizubním prostoru ukončena za 4-5 týdnů se vazivová tkáň kompletně zhojí. Nejčastějšími používanými nástroji ke gingivektomii jsou Kirklandův a Goldmann-Foxův skalpel. Po zevní gingivektomii je pacientovi doporučená velmi opatrná avšak důsledná dentální hygiena [5, 38, 42]. 48

49 Obrázek 23: Vedení incizí při gingivektomii - Zevní gingivektomie [Zdroj: 5] Gingivální recesy Techniky krytí gingiválních recesů se začaly rozvíjet v polovině osmdesátých let, kdy se pro krytí gingiválních recesů začaly používat pojivové štěpy. Techniky krytí gingiválních recesů můžeme orientačně dělit na tzv. klasické - spojené s vertikálními uvolňujícími řezy ve vestibulu a s koronálním či laterálním posunem laloku a na tzv. minimálně invazivní - bez vertikálních vestibulárních řezů a často i bez protětí papily. Primárním cílem těchto technik je překrytí gingiválního recesu, minimalizace traumatu tkání z chirurgického hlediska a zajištění dobré výživy laloku i přeneseného štěpu. Z hlediska estetiky zachování původní barvy tkání v operovaném místě a o absenci jizev. Rozhodnutí o léčbě gingiválních recesů může být založeno na estetických důvodech, ovšem v případech, kdy gingivální recesy progredují, oblast jejich výskytu je obtížně čistitelná nebo postižený pacient trpí kořenovou hypersenzitivitou, je jejich léčba vysoce potřebná [45]. Obrázek 24: A) Situace bezprostředně po výkonu B) Stav přibližně tři týdny od výkonu. Přenesený pojivový štěp je plně revaskularizován [Zdroj:45]. 49

50 Volný epiteliální štěp Chirurgická metoda zahrnující doplnění gingivální tkáně pomocí tkáňového štěpu. Relativně jednoduchý výkon, používaný v hojné míře. Výhodou volných štěpů je vysoká úspěšnost při rozšiřování pruhu gingivy a možnost tuto metodu využit u více zubů. Nevýhodou této metody je absolutní přerušení krevního zásobení. Se změnou cévního zásobení je spojena změna barvy epiteliálního štěpu. Z tohoto důvodu, není tento typ zákroku vhodný použít ve viditelném úseku chrupu. Indikací jsou tak především gingivální recesy I. - III. třídy dle Millerovy klasifikace v dolní čelisti. Před odběrem epiteliálního štěpu a je nutné připravit příjmové místo. V místě příjmu se v úrovni mukogingivální hranice provede horizontální řez, gingiva se posune apikálně a fixuje se pomocí stehů k periostu. Jako darovaná oblast slouží keratinizovaná patrová mukóza. Z důvodu možného poškození arterie palatine, by se odběr neměl provádět distálně od druhého premoláru. Aby se mohl odebrat štěp přibližně 1,5-2 mm silný musí být mastikační sliznice dostatečně silná. Pomocí stehů směřujících od periostu k zubu štěp stabilizuje. Abychom předešli riziku vytvoření koagula, které brání výživě, je vhodné stlačovat štěp proti loži. Ke krytí slouží plastický parodontální obvaz. Po 10 dnech se stehy a obvaz se odstraňují. Štěp se během čtyř týdnů keratinizuje a vytváří stabilní připojenou gingivu [4]. Obrázek 25: Fotografické znázornění techniky volného epiteliálního štěpu při krytí recesu A) Stav před léčbou B) Příprava před umístěním štěpu Odstranění supraperiostálního vaziva a epitelu C) Fixace gingiválního štěpu D) Kompletní zhojení s nenasondovatelným defektem s perfektním krytím, bohužel s jasně světlejší barvou. [Zdroj: 46]. 50

51 Obrázek 26: Fotografické znázornění techniky volného epiteliálního štěpu A) Rozsah plánované operace B) Horizontální incize bez poškození periostu C) preparace vazivových a svalových vláken D) Fixace volné sliznice k periostu E) Palatinální sliznice po odebrání volného epiteliálního štěpu F) Odzkoušení štěpu G) Fixace štěpu k periostu H) Stav po 6 týdnech. Vestibulum prohloubené, signifikantně širší vrstva připojené gingivy [Zdroj: 46]. 51