Parodontitis. Absolventská práce

Transkript

1 Parodontitis Absolventská práce Tereza Šorfová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Michaela Matějková Datum odevzdání práce: 19. dubna 2013 Datum obhajoby:. Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně pod dohledem vedoucího práce a s použitím odborné literatury a dalších informačních zdrojů, které jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací na konci práce. Praha 19. dubna Podpis

3 Ráda bych poděkovala MUDr. Michaele Matějkové za cenné rady, připomínky a za čas, který mi věnovala při odborném vedení absolventské práce. Děkuji také všem respondentům, kteří se zúčastnili dotazníkového šetření.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.. Podpis

5 ABSTRAKT Šorfová Tereza Parodontitis Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Michaela Matějková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran Absolventská práce se zabývá problematikou parodontitis, která je považována za jednu z nejčastějších chorob dutiny ústní. Práce je rozdělená na část teoretickou, jejímž cílem bylo přehledně zpracovat základní a důležité informace spjaté s tímto onemocněním, a na část praktickou, jejímž cílem bylo zjistit informovanost o této nemoci a kvalitu péče o dutinu ústní u běžné populace. Teoretická část práce se zabývá anatomií parodontu, podrobně pojednává o možných příčinách vzniku a projevech parodontitidy, popisuje postup ošetřujícího lékaře při vyšetření pacienta s nemocným parodontem a uvádí přehled základních léčebných postupů. Pozornost je také věnována otázce prevence tohoto onemocnění, především metodám správné hygieny dutiny ústní. Praktická část práce vznikla na základě dotazníkového šetření a obsahuje zpracované výsledky ze získaných údajů, které jsou prezentovány formou grafů, a jejich vyhodnocení. Klíčová slova: parodontitis, zubní plak, zubní kámen, dáseň, techniky čištění zubů

6 ABSTRACT Šorfová Tereza Parodontitis Parodontitis Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: MUDr. Michaela Matějková Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 pages The thesis deals with some questions of parodontitis which is considered to be one of the most common diseases of the oral cavity. The thesis is divided into a theoretical part which has the purpose to introduce well basic and important information associated with this disease, and a practical part which has the purpose to determine awareness about this disease and the quality of oral care in the general population. The theoretical part of the thesis deals with the anatomy of periodontium, possible causes and signs and symptoms of periodontal disease in detail. This part describes also dentist s techniques how to examine patients with the disease of parodontium and the overview of basic therapeutic procedures. The thesis deals also with the prevention of this disease, particularly methods of proper oral hygiene. The practical part of the thesis is based on a questionnaire survey and obtaining data are presented in the form of graphs and evaluated. Keywords: Parodontitis, Dental Plaque, Tartar, Gingiva, Tooth Brushing Techniques

7 Obsah TEORETICKÁ ČÁST Úvod Anatomie parodontu Dáseň (gingiva) Připojená gingiva (alveolární gingiva) Volná gingiva (marginální gingiva) Fyziologický dásňový žlábek Gingivodentální spojení Periodoncium (ozubice) Zubní cement Primární cement Sekundární cement Alveolární kost Cévní a nervové zásobení parodontu Etiologie a patogeneze parodontitis Primární komplex příčin Zubní mikrobiální povlak Vývoj plaku Škodlivé produkty plaku Obranná reakce organismu Sekundární komplex příčin Zubní kámen Supragingivální zubní kámen Subgingivální zubní kámen Slina Dýchání ústy Ortodontické anomálie Anatomické odchylky měkkých tkání... 24

8 2.2.6 Chybné výplně a protetické práce Kouření Charakteristika parodontitis Klinický obraz parodontitis Plakem podmíněná gingivitis Pravé parodontální choboty Resorpce alveolární kosti Foetor ex ore Obnažování povrchu zubního kořene Zvýšená pohyblivost a putování zubů Eliminace zubu Formy parodontitis Prepubertální parodontitis Lokalizovaná juvenilní parodontitis Rychle progredující parodontitis Pomalu progredující parodontitis Vyšetření pacienta s onemocněním parodontu Anamnéza Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Stomatologická anamnéza Klinické vyšetření Extraorální vyšetření Intraorální vyšetření Pomocná vyšetření Terapie parodontitis Iniciální terapie Motivace a instruktáž pacienta Odstranění retenčních míst pro plak Odstranění zubního kamene Scaling... 36

9 Deep scaling Uzavřená kyretáž Kontrolní vyšetření (reevaluce) Chirurgická terapie Gingivektomie Operace s mobilizací laloků Operace s částečnou mobilizací laloku Operace s úplnou mobilizací laloku Distální klínová excize Mukogingivální chirurgie Udržovací terapie Medikamentózní terapie Prevence parodontitis Hygiena dutiny ústní Zubní kartáček Techniky čištění zubů Stillmanova modifikovaná technika Bassova technika Chartersova technika Fonesova technika Dentální nit Interdentální kartáček Zubní pasta Masáž dásní Dentální párátka Dentální irigátor PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Cíl práce Pracovní hypotéza... 49

10 9 Metodika Soubor Výsledky dotazníkového šetření Analýza získaných výsledků Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam obrázků Seznam grafů Přílohy... 75

11 TEORETICKÁ ČÁST Úvod Onemocnění parodontu se řadí k nemocem, jejichž výskyt je velmi častý a lze ho zaznamenat ve všech zemích u velké části populace. Zejména u dospělých se stává běžným nálezem v dutině ústní a často vede až k vážným patologickým změnám chrupu, končícím mnohdy ztrátou zubů. Jednou z nejčastějších chorob parodontu se v dnešní době stává parodontitis, která podle epidemiologických studií posledních let postihuje až třetinu obyvatelstva do 40 let. Za hlavní příčinu tohoto onemocnění je považována přítomnost zubního mikrobiálního povlaku, který vyvolává zánětlivé změny v oblasti gingivy a závěsného aparátu zubu. Případné sekundární nebo celkové faktory vzniku parodontitidy, pak stávající patologické změny tkáně vždy zhorší. Vznik parodontitis a jejich následných komplikací lze podstatně snížit nejenom pravidelnými kontrolami a důsledným ošetřením chrupu zubním lékařem, ale především pečlivou hygienou dutiny ústní. Velký význam má dostatečná informovanost obyvatelstva nejen o příčinách, projevech a důsledcích této choroby, ale také o možnostech účinné prevence. 11

12 1 Anatomie parodontu Parodont je soubor tkání, které obklopují zub. Jeho hlavní funkcí je zakotvení zubu v zubním lůžku, tlumení žvýkacích síl a oddělení prostoru dutiny ústní od prostoru kolem kořene zubu, čímž ho chrání před vnějšími škodlivinami. Parodont se skládá z dásně (gingivy), periodoncia (ozubice), zubního cementu a alveolární kosti. Existence parodontu je závislá na přítomnosti zubů v dutině ústní, ztrátou zubů parodont zaniká Dáseň (gingiva) Dáseň je část alveolární sliznice vázané na zub, která má v závislosti na prokrvení, tloušťce a na přirozené pigmentaci růžovobílý vzhled bez cévní kresby. Povrch dásně, pokrytý vrstevnatým dlaždicovým rohovějícím epitelem, není zcela hladký, ale vykazuje mírné dolíčky (stippling), způsobené úponem vazivových vláken. Dáseň má tužší konzistenci, nemá téměř žádné podslizniční vazivo a proti spodině je nepohyblivá. Přechod mezi dásní a alveolární sliznicí je tvořen mukogingivální hranicí (linea girlandiformis). Alveolární sliznice se od dásně liší svojí tmavší, sytě červenou barvou, hladkým povrchem krytým vrstevnatým nerohovějícím dlaždicovým epitelem a vzhledem k tomu, že má volné řídké podslizniční vazivo bez charakteristického uspořádání a obsahuje mnoho elastických vláken, je možné ji snadno zřasit a posouvat po alveolu. Alveolární sliznice je také více citlivá na termické, dotykové a bolestivé podněty. Pro zdraví parodontu má značný význam šířka dásně, která je rozdílná u jednotlivých zubů. Dáseň je širší u zubů v horní čelisti než v dolní, ale také u stálého chrupu než u chrupu dočasného. Dáseň se dělí na část připojenou a volnou (obr. 1) Připojená gingiva (alveolární gingiva) Připojená gingiva, široká 1 9 mm, navazuje na mukogingivální hranici a dále probíhá až do úrovně dna fyziologického dásňového žlábku, kde přechází v gingivu volnou. Tento přechod bývá naznačen tzv. paramarginální rýhou. 2 Připojená gingiva je pevně spojena s alveolem 12

13 pomocí četných a krátkých kolmo probíhajících vazivových snopců. Nad okrajem alveolu se spojuje se zubem pomocí dentogingiválních vláken, která se upínají do cementu kořene a vybíhají šikmo koronárně k okraji dásně, zevně od nich probíhají cirkulární vlákna, která obtáčejí zubní krček a účinně brání odtažení okraje dásně. Ostatní řídké vazivo dásně tvoří silně propletenou plsťovitou strukturu, která je pružná, odolná proti tlaku, tahu a napomáhá přitlačovat dáseň k zubu Volná gingiva (marginální gingiva) Volná gingiva, která tvoří úzký lem na vestibulární a orální straně zubního krčku, má hladký povrch a je 0,8 2,5 mm široká. Za ztenčeným okrajem dásně, který vlivem svého vnitřního tlaku pevně přilehlá k zubu, lze proniknout 1 2 mm hluboko do tzv. fyziologického žlábku. Na zevní straně dásně probíhá v těchto místech jemná brázda zvaná paramarginální rýha. Část gingivy naléhající mezi dva sousední zuby, se nazývá mezizubní papila (interdentální gingiva). Jako sedlo se označuje volná gingiva probíhající v mezizubním prostoru, která spojuje vestibulární a orální část mezizubní papily. Šířka mezizubní papily, která je dána tvarem zubů, je mezi frontálními zuby menší, než mezi zuby v postranním úseku. U zdravého parodontu jsou mezizubní prostory zcela vyplněny. 2 Obrázek 1 Anatomická struktura sliznice dutiny ústní 3 13

14 1.1.3 Fyziologický dásňový žlábek Fyziologický dásňový žlábek (sulcus gingivalis) je úzký štěrbinovitý prostor široký asi 0,15 mm, obklopující cirkulárně zub. Stěny fyziologického dásňového žlábku jsou tvořeny povrchem zubu a vnitřní plochou volné gingivy, jeho dno leží v úrovni nejvíce koronárně se nacházejících buněk tzv. spojovacího epitelu. Ačkoliv je optimální hloubka 0,3 0,5 mm, lze při vyšetření sondou proniknout spojovacím epitelem do fyziologické hloubky 1 3 mm, naměření vyšší hodnoty než 3 mm se označuje jako parodontální chobot Gingivodentální spojení Vnitřní stěna volné gingivy přechází v úrovni zubního krčku v tzv. spojovací (těsnící) epitel a sahá až na dno fyziologického žlábku (obr. 2). Toto spojení, široké asi 2 mm ve směru vertikálním a 0,15 mm ve směru horizontálním, slouží k připojení gingivy k povrchu zubu, čímž odděluje vnitřní prostředí organismu od zevního prostředí dutiny ústní. Obrázek 2 Topografie epitelů gingivy 3 Spojovací epitel přiléhá ke sklovině, dentinu a primárnímu cementu pomocí bazální membrány a hemidesmozómů (pevné propojení mezi epitelovými buňkami a bazální membránou). 2 Buňky epitelu nerohovějí, zůstávají stále nezralé, během svého života se oplošťují a postupují směrem k povrchu, na dno fyziologického žlábku, kde se odlučují. 7 Spojovací epitel je prostupný pro tzv. sulkulární tekutinu, která se hromadí na dně gingiválního žlábku, kde působí jako mechanický výplach, je substrátem pro mikroorganismy plaku, ale díky přítomnosti imunitních látek má zároveň antibakteriální účinek. U zdravé gingivy se v místě gingiválního žlábku neobjevuje žádná sulkulární tekutina nebo pouze 14

15 velmi malé množství, zatímco s přibývajícím zánětlivým postižením gingivy se její množství zvyšuje. 3 Gingivodentální spojení je velmi křehké, avšak během života se trvale obnovuje díky velké regenerační schopnosti. Také jeho uložení ve fyziologickém dásňovém žlábku a konvexní tvar zubů ho chrání před mechanickým poškozením. Poruší-li se i přesto odolnost tohoto spojení např. nadměrným působením mikroorganismů plaku, úpon epitelu se výrazně zúží nebo se posune apikálním směrem, čímž dojde k odhalení zubního kořene. Tato část zubu je nyní vystavena odlišnému prostředí dutiny ústní, proto v tomto místě nikdy nedojde k samovolnému návratu úponu do původního stavu Periodoncium (ozubice) Periodoncium je měkká, bohatě prokrvená vazivová tkáň, která vyplňuje prostor mezi stěnou alveolárního lůžka a povrchem kořene, tzv. periodontální štěrbinu, která je za normálních okolností nejširší v okolí apexu (0,35 mm), ve střední třetině je nejužší (0,15 mm) a u okraje alveolu je znovu rozšířená (0,25 mm). Toto rozšíření štěrbiny souvisí s fyziologickou pohyblivostí zubu v zubním lůžku. 2 Periodoncium, složené z buněk, vláken, cév a nervů, končí přibližně 1 2 mm pod cemento-sklovinnou hranicí a poté zvolna přechází do vazivové tkáně připojené gingivy. 3 Periodoncium zajišťuje syndesmotické (vazivové) spojení zubu s alveolárním výběžkem, které zaručuje zubu pevnost při funkci, dovoluje mu však fyziologickou pohyblivost. Na periodoncium se přenášejí všechny síly, které na zub působí. Spojení zubů s alveolem je zajištěno pomocí závěsných vazů (obr. 3). Obrázek 3 Průběh periodontálních vazů 3 15

16 Závěsné vazy jsou svazky kolagenních vláken, které zavěšují zub v zubním lůžku. Nepřítomnost elastických vláken prakticky vylučuje pružnost. Vazy jsou silné jen několik setin milimetru, ale pokrývají asi dvě třetiny povrchu kořene. 7 Periodontální vazy se dělí na intraalveolární a supraalveolární typy vláken. Intraalveolární vazy zajišťují spojení mezi kostní stěnou a povrchem zubního kořeně a zavěšují zub. Tyto vlákna probíhají v šikmoapikálním směru a v oblasti hrotu kořene se paprsčitě rozbíhají. Supraalveolární vazy vytvářejí pevné spojení koronálního okraje volné gingivy se zubním povrchem, tzv. plexus fibrosus marginalis. Vlákna probíhají v horizontálním, vertikálním a šikmém směru a podle lokalizace úponů se dělí na vazy dentogingivální, dentoalveolární, alveologingivální, intrapapilární, transseptální, a cirkulární. 2 V periodoncium jsou přítomná i vlákna, která již nejsou spojená do vazivových svazků a probíhají v náhodném směru periodonciem nebo obklopují cévy a nervy. Jsou složena nejen z kolagenních, ale i elastických vláken. Hustota a průměr vazivových svazků jsou u zatěžovaných zubů větší než u zubů, které ve funkci nejsou. Hlavními buňkami periodoncia jsou fibroblasty, které vytvářejí základní složku vaziva a jsou zodpovědné za zvýšený obrat kolagenu. Dále se zde nacházejí osteoblasty, osteoklasty, cementoblasty, Malassezovy epitelové buňky (zárodečné epitelové buňky) a leukocyty. Periodoncium je inervováno vlákny trojklaného nervu (nervus trigeminus), která zprostředkovávají cítění bolesti, tlaku, dotyku a také se podílejí na reflexním oblouku, který zajišťuje okamžité otevření čelistí po náhlém nakousnutí na tvrdý předmět v ústech Zubní cement Zubní cement je tvrdá tkáň, která pokrývá povrch zubního kořene. V oblasti krčku může nepatrně přesahovat na sklovinu (asi u 60% populace), vytvářet přesnou hranici mezi cementem a sklovinou (asi u 30% populace) nebo může cement i sklovina v místě přechodu zcela chybět (asi u 10% populace). 2 Zubní cement slouží k fixaci periodontálních vazů k zubu, svou stavbou se velmi podobá vláknité kosti a není senzitivní, neboť nemá cévní ani nervové zásobení. 7 Asi periodontálních vazů se upíná na 1mm 2 zubního kořene. Rozeznáváme dva typy cementu, kterými jsou primární a sekundární cement. 2 16

17 1.3.1 Primární cement Primární cement vytvářený během vývoje zubu naléhá přímo na dentin, pokrývá celý povrch kořene, na kterém se ukládá v tenkých a ne zcela stejnoměrných vrstvách, a neobsahuje buňky. Na krčku zubu je jeho vrstva silná asi 0,02 mm a směrem k hrotu kořene se poněkud zesiluje, počet vrstev vzrůstá s věkem a také s velikostí funkčního zatížení. Do tohoto cementu vstupují Sharpeyova vlákna procházející jeho spodní vrstvou kolmo k povrchu a ukotvují zub v zubním lůžku. Po obnažení kořene při atrofii alveolu nebo v parodontálním chobotu, se tvorba cementu v těchto místech zastaví a povrch kořene se denaturuje vlivem prostředí v dutině ústní a periodontální vazy se už na takto změněném cementu nemohou upnout Sekundární cement Sekundární cement se po ukončení vývoje zubu ukládá na primárním cementu hlavně v apikální polovině kořene, jeho vrstvy jsou silnější, méně pravidelné a tvoří se rychleji. Sekundární cement se skládá z lamel, ve kterých jsou lakuny obsahující buňky zvané cementocyty. Tímto cementem neprocházejí krevní cévy a jeho výživa probíhá pouze difuzí (postupují do něj pouze potřebné látky z okolí). 1, Alveolární kost Alveolární výběžek je část horní a dolní čelisti, ve které jsou uložena zubní lůžka. Funkcí alveolárního výběžku je nést zuby a poskytovat jim dostatečnou oporu. Výběžek se vyvíjí spolu se zuby, po ztrátě zubů atrofuje a často úplně vymizí. 7 Hlavní objem alveolární kosti tvoří kost spongiózní, typická svou houbovitou strukturou, která je krytá trámčitou kompaktní kostí. Kost alveolárního výběžku je v horní čelisti a ve frontálním úseku dolní čelisti slabší, v oblasti vestibulárně prominujících kořenů může dokonce i část kosti chybět. 2 Tvar alveolárního výběžku odpovídá zubnímu oblouku a velikosti zubů. Na vestibulární ploše jsou patrné vyvýšeniny (juga alveolaria), kopírující zubní kořeny. 7 Stěna zubního lůžka je tvořena tenkou vrstvou kompaktní kosti (lamina dura), která je v apikální krajině prostoupena otvory pro průchod cév a nervů. Jednotlivá lůžka jsou od sebe 17

18 oddělena mezizubními kostěnými přepážkami (septa interalveolaria). V molárovém úseku u vícekořenových zubů jsou jednotlivé kořeny odděleny mezikořenovými přepážkami (septa interradikularia). 2 Ve frontálním úseku mají mezizubní přepážky tvar pyramid, v laterálním úseku jsou plošší a jejich hroty sahají 12mm pod okraj cemento-sklovinné hranice Cévní a nervové zásobení parodontu Tkáně parodontu, mimo zubní cement, vyživuje čelistní tepna (arteria maxillaris), která je jednou z větví arteria carotis externa, hlavní tepny zásobující oblast hlavy. Arteria alveolaris superior a arteria alveolaris inferior jsou větve čelistní tepny, ze kterých vyúsťují krevní cévy k jednotlivým zubům a vyživují je. Nervové zásobení parodontu je zajištěno vegetativními a senzitivními nervovými vlákny vystupujícími z trojklanného nervu (nervus trigeminus). Vegetativní nervová vlákna řídí cévní roztažnost a senzitivní nervová vlákna zachycují bolest, tlak a dotyk. 2 18

19 2 Etiologie a patogeneze parodontitis Pro uplatnění účinných preventivních opatření nebo zahájení vhodné terapie je důležité znát příčiny a mechanismus vzniku dané choroby. Přestože etiologie a patogeneze parodontitidy nejsou doposud zcela objasněné, je možné důvody jejího vzniku rozdělit na primární komplex příčin, který představuje zubní plak a plakem podmíněné zánětlivé změny parodontu, a sekundární komplex příčin, zahrnující lokální i systémové faktory, které mohou negativně působit na primární komplex příčin. 2.1 Primární komplex příčin Zubní mikrobiální povlak Zubní mikrobiální povlak neboli plak je získaný, měkký, strukturovaný a přilnavý povlak, který pokrývá zubní plochu v místech s nedokonalou ústní hygienou, který lze odstranit pouze mechanicky. Podle lokalizace se rozlišuje plak fisurální, koronální, supragingivální a subgingivální. Pro vznik a rozvoj plakem podmíněných parodontopatií je důležitý zejména plak subgingivální, neboť jeho ulpěním v sulku, v prostředí chudém na kyslík, se mění složení mikrobiální flóry, které je na rozdíl od supragingiválního plaku bohaté na anaerobní bakterie. 2 Subgingivální plak je složen z vrstvy strukturované, pevně lpící k povrchu zubu, označované jako plak adherující, a z vrstvy volné, neadherující, označované jako plovoucí plak. Množství plovoucího plaku se zvyšuje s přibývající hloubkou chobotu, adherující subgingivální plak může zvápenatět a vytvořit tak zubní kámen Vývoj plaku V prvním stádiu se na úplně čistém zubním povrchu během několik minut až hodin vytváří tzv. získaná pelikula. Je to vrstva tenká 0,5 až 1 µm, kterou tvoří sulfoproteiny, fosfoproteiny 19

20 a glykoproteiny absorbované ze slin, která zprvu působí jako ochranná vrstva skloviny proti vlivu volných kyselin. Ve druhém stádiu je získaná pelikula postupně osídlována a kolonizována mikroorganismy dutiny ústní. Na povrchu zubu se nejprve zachytávají mikroorganismy schopné adheze díky své stavbě těla (streptokoky, aktinomycety), které mají schopnost vytvářet podmínky umožňující uchycení dalších mikroorganismů. Tato fáze tvorby plaku trvá 8 12 hodin a během této doby je zubní povrch pokryt souvislou slabou vrstvičkou plaku. Ve třetím stádiu dochází k mohutnění vrstvy plaku a ke kvalitativním změnám v zastoupení mikroorganismů. Tloušťka vrstvy plaku se zvyšuje a tím se zlepšují životní podmínky pro anaerobní mikroorganismy, které po třech týdnech zcela převažují a tvoří většinu mikroorganismů supragingiválního plaku. Vzniká tzv. zralý plak s typickým uspořádáním. Na povrch zubu nasedají palisádovitě vláknité mikroorganismy, které přecházení v prostorovou síť, ve které se nacházejí kolonie kulovitých a tyčinkovitých bakterií. Směrem k povrchu zubu anaerobní bakterie ubývají. Mikroskopická struktura zralého plaku má vzhled kukuřičného klasu, tvořeného bakteriálními koky. Ve zralém plaku se objevuje kalcifikace, která se postupně přemění v zubní kámen. 2 Na povrchu bakteriálního plaku je povrchová vrstva zvaná materia alba. Je to bělavá nestrukturovaná hmota volně seskupených bakterií, leukocytů a zbytků epitelu Škodlivé produkty plaku Bakterie plaku, které jsou pro parodont škodlivé, mají určité vlastnosti, kterými mohou urychlit destrukci parodontu. Bakterie produkují enzymy, které rozpouštějí mezibuněčnou hmotu a kolagenní struktury a tím ulehčují průnik bakterií do tkáně. Také metabolismus bakterií se podílí na poškozování tkání, některé bakterie mohou vytvářet endotoxiny, které vyvolávají vystupňovanou zánětlivou reakci. 20

21 Obranná reakce organismu Přímý kontakt parodontálních tkání s mikroorganismy plaku a jejich toxiny vyvolává obrannou zánětlivou reakci, přičemž mechanismy této reakce k destrukci parodontu přispívají. Akutní zánět se vyznačuje zvýšenou cévní propustností, která má za následek výraznou produkci sulkulární tekutiny a umožňuje výrazně vyšší prostupnost leukocytů spojovacím epitelem. Leukocyty jsou buňky schopné fagocytózy a uplatňují se při nespecifické imunitní odpovědi organismu. Po prodělaném fagocytózním procesu a následném strávení mikroorganismu se do okolní tkáně uvolní enzymy, čímž dojde k rozpuštění vazivových struktur. Nespecifická imunitní odpověď není dostatečně účinná proti všem patogenním mikroorganismům, proto se většinou aktivuje i specifická imunitní odpověď, která je zajištěná B- a T-lymfocyty, které pocházejí z kmenových buněk kostní dřeně. T-lymfocyty při obranné reakci produkují látky, které aktivují osteoklasty (velké kostní buňky schopné pohybu), které svým působením demineralizují kost, odbourávají zubní cement a rozvolňují kostní matrix, což má za následek nekrotizaci zubního cementu, destrukci alveolární kosti a parodontu. 2.2 Sekundární komplex příčin Faktory sekundárního komplexu příčin nevyvolávají samy o sobě zánětlivé parodontopatie, usnadňují však retenci plaku v dutině ústní nebo podporují mechanismy primárního komplexu příčin, které jsou vyvolávány plakem. Jako sekundární faktory celkové povahy se mohou prosadit některá závažná onemocnění jako je diabetes mellitus nebo infekce HIV, endokrinní poruchy, nežádoucí účinky léčiv nebo těžké poruchy výživy Zubní kámen Zubní kámen je charakterizován jako tvrdá hmota, která se usazuje na povrchu zubů a zubních náhrad (obr. 4), vzniká postupnou mineralizací plaku a je připojena pomocí získané zvápenatělé pelikuly. Anorganické sloučeniny, zejména fosforečnan a uhličitan vápenatý, jsou 21

22 zastoupeny 70 80%, zbývající organickou složku tvoří proteiny, sacharidy, epitelové buňky, zbytky jídla a bakterie. Rychlost tvorby zubního kamene je zcela individuální, záleží zejména na úrovni ústní hygieny a na kvalitě slin. Drsný povrch zubního kamene napomáhá retenci bakterií, proto se na jeho povrchu nachází různě silná vrstva zubního plaku. Podle lokalizace rozlišujeme zubní kámen supragingivální a subgingivální. 2 Obrázek 4 Rozsáhlý nános zubního kamene Supragingivální zubní kámen Supragingivální zubní kámen má bělavou nebo světle žlutou barvu (u kuřáků hnědou až černou), usazuje se nad okrajem marginální gingivy, na krčcích a aproximálních plochách zubů. Predilekčními místy jsou především zubní plošky sousedící s vývody slinných žláz, tj. orální plošky dolních frontálních zubů a bukální plošky horních molárů. Vzhledem k velmi pevnému uchycení k zubnímu povrchu je odstranění kamene možné pouze mechanicky Subgingivální zubní kámen Subgingivální zubní kámen je hnědé až černé barvy, velmi tvrdý, pevně adheruje k zubní stěně a jeho mechanické odstranění je velice obtížné. Tvoří se za okrajem dásně v pravých a nepravých parodontálních chobotech, má pozvolný růst a svým naléháním na měkké tkáně může způsobit edém, drobné eroze nebo dekubity, čímž vzniká brána vstupu infekce do tkáně. 7 22

23 Samotný zubní kámen nevyvolává zánět gingivy, ale působí hlavně jako nosič plaku a ztěžuje provádění kvalitní ústní hygieny Slina Slina, která je vylučována malými a velkými slinnými žlázami, se podílí na zpracování potravy, odstraňování zbytků potravy, neutralizaci kyselého prostředí a podporuje remineralizaci skloviny. Slina má velmi důležitou úlohu, neboť její množství a kvalita ovlivňuje i stav parodontu. 9 Nedostatečné množství slin přispívá k většímu hromadění zubního plaku. K omezené produkci slin může dojít např. u pacientů, kteří mají vysoký krevní tlak, kouří nebo užívají antidepresiva. Značný vliv na dutinu ústní má také viskozita slin. Slina s vyšší viskozitou, označovaná jako pomalý tvořič zubního kamene, svým složením tvorbu zubního kamene zpomaluje, současně má však horší samočisticí schopnosti, což může vést k vyšší kazivosti zubů. U sliny s nižší viskozitou, nazývané rychlý tvořič zubního kamene, je tomu naopak Dýchání ústy Nadměrným dýcháním ústy se dutina ústní vysouší, odstraňují se tak sliny, které působí antibakteriálně a brání adhezi mikroorganismů k povrchu zubů a zejména u horních řezáků tak dochází ke zvýšenému hromadění plaku. Má-li pacient současně nedostatečnou hygienu, je riziko vzniku zánětlivé parodontopatie vyšší Ortodontické anomálie Anomální postavení zubů, jako je stěsnání, inklinace a rotace, ztěžují samočisticí schopnost zubů, zhoršují jejich hygienu a zlepšují tak podmínky pro hromadění plaku. Také při atypickém sklonu zubů může sousto traumatizovat gingivodentální spojení, neboť není chráněno klenutím zubní korunky. 2 23

24 2.2.5 Anatomické odchylky měkkých tkání Vysoký úpon frenula horního a dolního rtu nepříznivě ovlivňuje stav parodontu. Frenulum se obvykle upíná těsně pod připojenou gingivu na rozhraní připojené gingivy a alveolární sliznice a připojená gingiva tak chrání volnou gingivu od tahu frenula při pohybech rtů. V některých případech se však frenulum upíná až do připojené gingivy nebo do interdentální papily, při pohybech rtů při jídle se napíná a odtahuje tak volnou gingivu od zubu. Tím vznikají zákoutí pro pronikání plaku pod těsnící okraj gingivy, dochází k usazování zubního kamene a následně vzniká zánět. Podobně mohou svým atypickým umístěním působit i svalové úpony a slizniční řasy. S vysokým úponem frenula je spojen další důležitý faktor, kterým je mělké vestibulum oris. U mělkého vestibula přechází alveolární sliznice přímo ve volnou gingivu a připojená gingiva zde buď zcela chybí, nebo je zastoupena pouze úzkým proužkem. I potom dochází k pohybům volné gingivy a vznikají tak obdobně škodlivé účinky jako u vysokého úponu frenula. 7 Také dostatečná šířka keratinizované gingivy má vliv na stav parodontu, neboť zvyšuje odolnost závěsného aparátu zubu vůči mechanickým a bakteriálním vlivům Chybné výplně a protetické práce Chybně zhotovené výplně, hlavně převislé okraje, které přesahují přes stěnu kavity, mohou stlačovat mezizubní papilu a způsobit tím její zánět. Také zde vzniká špatně čistitelný prostor, který napomáhá ke vzniku zubního kamene. Drsné a nerovné výplně jsou považovány za nosiče plaku. 2 Nevhodně zhotovené zubní náhrady mohou traumatizovat gingivu i periodoncium. Mezi nejčastější chybné protetické práce patří korunky s převislými okraji, korunky s nedostatečným bodem kontaktu se sousedními zuby a špatně umístěné retenční a stabilizační prvky snímatelných náhrad. Ztvrdlý cement, který byl nedokonale odstraněn při cementování fixních náhrad, může také vyvolat zánět gingivy. 7 Všechny tyto faktory, které usnadňují hromadění plaku v dutině ústní a vyvolávají další komplikace, jsou důsledkem nevhodně 24

25 provedeného stomatologického a protetického ošetření a bylo by na místě tyto chyby co nejvíce eliminovat Kouření Škodlivý vliv kouření na zdraví dutiny ústní je všeobecně známý, ale také velmi často přehlížený. U kuřáků dochází ke zvýšené tvorbě zubního plaku, častěji se objevují gingivitidy, dochází k rychlejšímu úbytku kostního lůžka a ke vniku hlubších parodontálních chobotů. Kuřáci mají snížené obranné schopnosti proti patogenním mikroorganismům v dutině ústní, snížená sekrece slin zhoršuje samočisticí účinek a zápach z úst a pigmentace jsou výraznější. 9 Účinek nikotinu má za následek zúžení cév, což vede ke sníženému krvácení při pokročilejší destrukci parodontu, proto nemusí být onemocnění klinicky vůbec nápadné. 3 V důsledku kombinace parodontitidy a kouření je u kuřáků průměrně vyšší počet chybějících zubů. Zvýšené riziko parodontitidy však u bývalých kuřáků neklesá ani po zanechání kouření. 9 25

26 3 Charakteristika parodontitis Parodontitis je zánětlivé onemocnění, které způsobuje poškození tkání marginálního parodontu, destrukci závěsného aparátu zubu a alveolární kosti a nakonec vede ke ztrátě zubů. Jedná se o chronické onemocnění, které trvá řadu let a neustále progreduje, neboť patologické změny v parodontu stále postupují. Včasnou a správnou léčbou se může průběh onemocnění zpomalit nebo na delší dobu zastavit, v počátečních stádiích se může dokonce i vyléčit. Vzhledem k tomu, že parodontitis zpočátku probíhá bez nápadných subjektivních obtíží, které by pacienta varovaly a přivedly jej k lékaři, může být včasné podchycení tohoto onemocnění značně obtížné. Řada pacientů tak přichází k ošetření již s rozvinutým onemocněním a často i ve stavu, kdy je na léčbu pozdě. 3.1 Klinický obraz parodontitis Klinický obraz parodontitis je proměnlivý, neboť se její symptomy různě kombinují, mají odlišnou intenzitu a rychlost vývoje. Základní symptomy jsou však společné všem formám onemocnění Plakem podmíněná gingivitis Zánět dásně je nejčastější bakteriální zánět v lidském organismu, vyvolaný zevními dráždivými vlivy. Největší dráždění způsobuje zubní mikrobiální povlak a dále supragingivální a subgingivální zubní kámen. Zánět má chronický průběh, gingiva je zarudlá až lividní, zduřelá, lesklá a hladká s vymizelým stipplingem. Dáseň snadno krvácí, zejména při čistění zubů nebo ukusování tvrdší potravy, bolestivost však chybí, při akutním vzplanutí se ale tyto projevy vystupňují. Bolest má často za následek zhoršení ústní hygieny, což vede k dalšímu hromadění plaku především v oblastech atrofovaných mezizubních papil a následně ke zhoršení stavu. 26

27 3.1.2 Pravé parodontální choboty Pravé parodontální choboty lokalizované v oblasti jednoho až všech přítomných zubů se nejčastěji tvoří aproximálně, v těžším případě po celém obvodu zubu. Chobot je mnohdy vyplněn subgingiválním plakem, dále může obsahovat zubní kámen, odumřené mikroorganismy a leukocyty nebo zánětlivý exsudát. Dno parodontálního chobotu je tvořeno spojovacím epitelem, který je slabší než u zdravého parodontu. Gingivodentální spojení je oboustranně prostupné a již neleží na cemento-sklovinné hranici, nýbrž je posunuté apikálním směrem. Podle vztahu k alveolární kosti rozeznáváme chobot supraalveolární, jehož gingivodentální spojení leží v měkkých tkáních nad vrcholem alveolu a chobot infraalveolární, kde dno chobotu leží pod okrajem alveolární kosti (obr. 5). U různě hlubokých chobotů může dojít k retenci zánětlivého exsudátu až ke vzniku parodontálního abscesu. Tyto parodontální abscesy mohou být akutní i chronické, solitární, vícečetné či mnohočetné. Obrázek 5 Pravé parodontální choboty Resorpce alveolární kosti Resorpce alveolární kosti, která je dobře patrná na intraorálních rentgenových snímcích, zpravidla začíná narušením vrstvy kompaktní kosti na vrcholcích mezizubních sept. V pokročilém stádiu parodontitis je na rentgenových snímcích viditelný různě rozsáhlý úbytek alveolární kosti. Resorpce probíhá individuálně rychle a podle charakteru ji lze rozdělit na horizontální a vertikální typ (obr. 6). Je-li úbytek kosti přibližně rovnoměrný u všech zubů, jedná se o horizontální typ resorpce. Vertikální typ resorpce nastává při výrazně nepravidelném úbytku kosti s tvorbou infraalveolárních chobotů a nálevkovitě se sbíhá ke 27

28 každému zubu. 2 Jako povrchová parodontitida (parodontitis marginalis superficialis) se nazývá stav, kdy úbytek kosti dosahuje maximálně jedné třetiny zubního kořene. Hluboká parodontitida (parodontitis marginalis profunda) nastává, pokud úbytek kosti zasahuje dále než do jedné třetiny kořenu nebo jsou-li obnažené vchody do mezikořenových prostorů (furkací). 3 Obrázek 6 Horizontální a vertikální resorpce alveolární kosti Foetor ex ore Hlavním důvodem zápachu z úst je špatná hygiena dutiny ústní, která vede ke hromadění organických sloučenin plaku bohatých na dusík a síru. Zápach z úst je negativně ovlivněn kariézními zuby, zánětem dásní, kouřením a hnisavou exsudací z parodontálních chobotů, která nastává v aktivní fázi parodontitidy. Výrazný zápach z úst, který je prokázaný u většiny neléčených pacientů s parodontitidou, nemusí být subjektivně vůbec vnímán. Zápach z úst lze často omezit, přestane-li pacient kouřit a zlepší-li se jeho ústní hygiena Obnažování povrchu zubního kořene V pokročilých fázích parodontitis se v důsledku ztráty podpůrných tkání začíná obnažovat povrch kořene zubu a tím dochází k prodlužování klinické korunky zubu (obr. 7). Na obnaženém zubním kořenu snadno vzniká zubní kaz nebo se může objevit zvýšená citlivost na chemické, termické a mechanické podněty. Obnažení zubních kořenů probíhá cirkulárně po celém obvodu zubu, při výrazně nestejnoměrném úbytku kosti může být obnažení v určitém místě obvodu zubu většího rozsahu. Nemocní s neléčenou parodontitidou 28

29 mají často zduřelou gingivu, která obnažení kořene kryje, proto se toto postižení objeví, až po odstranění zánětlivých změn gingivy. Dojde-li u vícekořenových zubů k obnažení vchodů do mezikořenových prostorů, začne se v těchto místech hromadit plak, který způsobí další zánětlivé projevy, jako jsou akutní gingivitis, parodontální absces nebo snadná tvorba zubního kazu. 2 Obrázek 7 Obnažený povrch zubního kořene a měření hloubky ústupu dásně 5, Zvýšená pohyblivost a putování zubů Pohyblivost zubů je v počátcích onemocnění malá, takže ji pacient sám nepozoruje. Postupně se začínají objevovat první subjektivní příznaky v podobě parestezií, což jsou nepříjemné pocity v dásních, jako je mravenčení, brnění, napětí, svědění nebo pocit nejistého skusu. Pohyblivost zubů je individuální, její intenzita značně kolísá, trvá obvykle dlouhou dobu a může být do jisté míry ovlivněna i celkovým stavem pacienta. Postoupí-li však resorpce alveolu a parodontální chobot až do poloviny zubního kořene, bývá viklavost tak závažná, že sám pacient zpravidla vyhledá odbornou pomoc. U některých pacientů zjišťujeme v této fázi také putování zubů. 7 Putování zubů je často znakem výrazného poškození parodontu. Na počátku se změna polohy zubů projeví pouze oddálením kontaktních bodů sousedních zubů. Putování postihuje hlavně frontální úsek horní čelisti, kde dochází k vějířovitému rozestupu zubů s jejich protruzí, obvyklé jsou také rotace, supraokluze, tremata a diastema. Putování nemusí postihovat celou skupinu zubů, ale pouze jeden zub. 2 29

30 3.1.7 Eliminace zubu V konečném stádiu parodontitis je gingiva zanícená v širokém pásu, parodontální choboty jsou hluboké téměř k hrotu kořene, mezizubní septa jsou z velké části nebo úplně resorbována a zbývající část periodontální štěrbiny je výrazně rozšířená, což se projeví extrémní pohyblivostí postiženého zubu. Viklavost se projevuje už při tlaku rtů a jazyka a někdy se zuby viditelně pohybují i při řeči. 7 Ukusování a žvýkání potravy v takto postiženém úseku chrupu je téměř nemožné, neboť při nakousnutí na tužší stravu, někdy i samovolně, dochází k subluxaci až k luxaci zcela uvolněného zubu. 3.2 Formy parodontitis Existuje několik různých forem parodontitid, které se od sebe liší rychlostí své progrese a stářím pacientů, které postihují. Jednotlivé formy mají odlišné klinické, rentgenové, mikrobiální i imunologické nálezy. Některá celková onemocnění jako je diabetes mellitus nebo HIV infekce mohou podstatně změnit klinický obraz, průběh i možnou léčbu parodontitid Prepubertální parodontitis Prepubertální parodontitis je velmi vzácná forma tohoto onemocnění, objevující se mezi 2. a 4. rokem života, již po prořezání dočasného chrupu. Rozlišuje se generalizovaná a lokalizovaná forma tohoto postižení. Lokalizovaná forma je méně častá a postihuje pouze jednotlivé zuby. Generalizovaná forma postihuje všechny dočasné zuby, gingiva je silně zarudlá, objevuje se destrukce alveolární kosti, na léčbu obvykle téměř nereaguje a dochází k rychlým ztrátám dočasných a později stálých zubů Lokalizovaná juvenilní parodontitis Lokalizovaná juvenilní parodontitis se začíná objevovat ve věku 10 až 13 let, více postihuje ženy a je považována za vzácnou formu onemocnění. V dutině ústní probíhá mírný zánět gingivy, chrup na první pohled vypadá zdravě, protože přítomnost plaku a zubního kamene je 30

31 minimální. Velmi typické je postižení stálých středních řezáků a prvních molárů, kde se projevuje i vertikální resorpce alveolární kosti. Předpokládá se, že neléčená lokalizovaná forma se může rozvinout ve formu generalizovanou Rychle progredující parodontitis Rychle progredující parodontitis vzniká ve věku 15 až 35 let, častěji postihuje ženy a může vycházet z juvenilní parodontitidy. Gingiva je zarudlá se zvýšenou krvácivostí, z parodontálních chobotů se vylučuje hnisavý exsudát, nastává rychlá a výrazná destrukce alveolární kosti, která probíhá v nepravidelných cyklech Pomalu progredující parodontitis Pomalu progredující parodontitis je nejčastějším typem, který tvoří přibližně 95% všech parodontitid. Vzniká mezi 30. až 40. rokem a je označovaná jako parodontitis dospělých. 2 Příčinou jejího vzniku je velké množství zubního plaku nebo zubního kamene, proto se s ní setkáváme hlavně u mužů a žen s nedostatečnou ústní hygienou. Toto postižení se může rozvinout z předchozí plakem podmíněné gingivitidy. 3 Gingiva je zarudlá, oteklá s výraznější krvácivostí. Objevují se parodontální choboty, nastává ztráta gingivodentálního spojení a alveolární kosti. Ztráta tkání parodontu je dlouhodobá a probíhá v nárazech. 8 31

32 4 Vyšetření pacienta s onemocněním parodontu Vyšetření pacienta patří mezi velmi důležité úkony, které by měl každý stomatolog provádět před zahájením léčby. Vyšetření chrupu umožňuje získat informace o zdravotním stavu pacienta, napomáhá stanovit diagnózu, sledovat průběh onemocnění a navrhnout vhodný léčebný plán. 4.1 Anamnéza Anamnestické údaje se získávají pohovorem s pacientem nebo pomocí písemného vyplnění dotazníku. Rozlišuje se několik typů anamnézy, ke kterým patří anamnéza rodinná, osobní a stomatologická Rodinná anamnéza Rodinná anamnéza zjišťuje celkový zdravotní stav, alergie, výskyt chorob parodontu, závažná systémová onemocnění (např. diabetes mellitus, podvýživa, krevní choroby, HIV infekce, Downův syndrom), popřípadě příčiny úmrtí nejbližších příbuzných Osobní anamnéza Osobní anamnéza se zaměřuje na léky, které pacient užívá a na případnou alergii na některá léčiva, zaznamenává celková onemocnění, kouření, u žen možné těhotenství. Osobní anamnéza formou rozhovoru často odhalí pacientovu osobnost, ochotu spolupracovat a jeho vztah k vlastnímu zdraví Stomatologická anamnéza Stomatologická anamnéza zjišťuje úroveň ústní hygieny, pravidelnost stomatologických návštěv a ošetření, zaznamenává údaje o nynějším onemocnění dutiny ústní, o příčinách ztráty zubů, o úrazech v orofaciální oblasti a prodělané ortodontické léčbě. 32

33 4.2 Klinické vyšetření Klinické vyšetření se dělí na extraorální vyšetření, které lékař provádí pohledem a pohmatem a intraorální vyšetření, kde lékař využívá nejen pohled, pohmat a poklep, ale i zubní zrcátko, sondu a detekční činidla k zobrazení zubního plaku Extraorální vyšetření Extraorální vyšetření kontroluje celkový vzhled obličeje a krku, stav lymfatických uzlin, které mohou být při akutních parodontopatiích zvětšené a citlivé, postavení a držení rtů, výslovnost a míru ústního dýchání Intraorální vyšetření Intraorální vyšetření zahrnuje běžnou kontrolu chrupu, při které se zaznamenává stav tvrdých zubních tkání, kvalita ústní hygieny a přítomnost zubního kamene a provádí se zkouška vitality všech zubů. Zvláštní parodontologické vyšetření zahrnuje kontrolu gingivy, kde se zaznamenává její zbarvení, povrch, tvar, konzistence, krvácivost a stav mezizubních papil. Pomocí parodontální sondy se určuje rozsah ztráty úponu gingivy, který je definovaný jako vzdálenost cemento-sklovinné hranice od dna gingiválního sulku nebo parodontálního chobotu, zaznamenává se nález hnisavé exsudace a postižení furkací u vícekořenových zubů. Hodnotí se i stupeň pohyblivosti zubů, který se provádí manuálně nebo pomocí speciálních měřících nástrojů. Důležitá je i hloubka vestibula a úpon retních, jazykových a tvářových uzdiček a řas, neboť mohou vést k ústupům gingivy a znesnadňovat ústní hygienu Pomocná vyšetření Pomocným vyšetřením je především rentgenové vyšetření, které detailně zobrazuje intraalveolární části zubů s okolní kostí, což napomáhá určit stav tvrdých zubních tkání a kvalitu zubních výplní, rozsah a typ resorpce kosti, tvar periodontální štěrbiny (obr. 8). Na rentgenových snímcích lze i objevit náhodné nálezy jako jsou retinované zuby, radixy, cysty, což může mít vliv na následné plánování parodontologické léčby. 2 33

34 Při těžkých formách parodontitidy nebo při indikaci antibiotika na delší dobu, je zapotřebí provést mikrobiologické a enzymatické testy, které slouží jako pomocný prostředek k ověření klinické diagnózy, ke kontrole průběhu terapie a přesně určují typ antibiotika, na které bakterie reagují citlivě. Obrázek 8 Rentgenové snímky zobrazující výraznou resorpci alveolární kosti 5 Pomocná vyšetření mohou také výjimečně zahrnovat vyšetření histologické, imunohistologické a laboratorní (např. hematologické, virologické, biochemické) nebo konsiliární (např. imunologické, gynekologické, interní). 34

35 5 Terapie parodontitis Hlavním cílem léčby parodontitis je dosáhnout úplného uzdravení tkání a obnovení anatomických a fyziologických vztahů. V případě rozsáhlejšího poškození parodontu, kdy nelze parodont zcela vyléčit, je záměrem léčby průběh onemocnění zastavit a udržet ho v dosavadním stavu. Průběh léčby je rozdělen do tří základních fází, kterými jsou iniciální, chirurgická a udržovací terapie. 5.1 Iniciální terapie Úkolem iniciální terapie je odstranění vzniklých zánětlivých změn v dutině ústní a úprava ústní hygieny, čímž vznikne relativně čisté prostředí bez bakteriálního plaku a zubního kamene Motivace a instruktáž pacienta Pacient by měl být informován o příčinách vzniku jeho onemocnění a důkladně seznámen s technikami péče o dutinu ústní. 3 Stomatolog by měl pacientovi doporučit vhodnou tvrdost, velikost a tvar zubního kartáčku pro správné čištění všech zubních ploch a poukázat na místa s nedokonalou hygienou. K odstranění zubního plaku na aproximálních plochách se používají dentální nitě a mezizubní kartáčky, které jsou zvoleny individuálně podle situace v dutině ústní. Čištění zubů je možné provádět různými technikami, proto by měl ošetřující lékař pacientovi doporučit techniku, která je vhodná k jeho typu postižení a anatomickým poměrům v dutině ústní, a pod svým dohledem umožnit pacientovi čistící techniku prakticky vyzkoušet ještě v ordinaci. Při další návštěvě stomatolog kontroluje úspěšnost hygienických opatření, je-li stav dutiny ústní stále nevyhovující je zapotřebí provést remotivaci a reinstruktáž, naopak je-li situace v ústech pacienta uspokojivá, je dobré přidat masáž dásní, která slouží k lepšímu průtoku krve cévami, což podporuje keratinizaci epitelu gingivy, navíc při každé masáži dochází k čištění cervikálních částí zubů. 35

36 5.1.2 Odstranění retenčních míst pro plak Pro udržení optimální hygieny v dutině ústní je nezbytné odstranit iatrogenně vzniklá retenční místa plaku. Převislé, povrchově neupravené a dráždící výplně je možné opravit pomocí brusných pásků, fisurových vrtáčků, strojových plochých pilníčků či jiných speciálních nástrojů. Při nálezu sekundárního či recidivujícího zubního kazu nebo v případě rozsáhlých a nekvalitních výplní je nutné zhotovit výplň zcela novou. Závadné fixní protetické práce, jako jsou zubní korunky a můstky, nelze většinou vhodně upravit, proto se zpravidla odstraní a nahradí se nově zhotovenými provizorními náhradami na dobu nutnou pro léčbu parodontitis. V této fázi terapie parodontitis je možné provést potřebná konservační i endodontická ošetření a extrahovat nevhodné zuby Odstranění zubního kamene Scaling Scaling je označení pro odstranění všech měkkých a tvrdých nánosů ze supragingiválních částí povrchu zubů. 8 Nástroje a přístroje k tomu používané mohou být ruční, mechanické a ultrazvukové (obr. 9). Při odstraňování zubního kamene se postupuje soustavně zub od zubu, vrstva kamene se odloupává páčivým tlakem nástroje, který musí mít ostré hrany, celé ošetření se zakončí přeleštěním zubních povrchů. 2 Společně se supragingiválním kamenem se odstraňují i exogenní pigmentace vzniklé po čaji, tabáku a červeném víně, které jsou živnou půdou pro mikroorganismy a působí i značně neesteticky. 3 Obrázek 9 Ruční nástroje k odstraňování zubního kamene: zahnutý srpek (A), Hoe-scaler (B), univerzální kyreta (C), Zerfingovo dlátko (D) 3 36

37 Deep scaling Deep scaling je označení pro odstranění všech měkkých a tvrdých nánosů ze subgingiválních částí povrchu zubů a vždy se kombinuje s root planing, což je očištění a vyhlazení povrhu zubního kořene. 8 Deep scaling neprovádí žádné zákroky na měkkých tkáních parodontu a je indikován u všech léčených zubů s parodontálními choboty. Ošetření se provádí pomocí ostrých kyret, kterými se odstraní veškerý zubní kámen a změklý, nekrotický a infikovaný zubní cement Uzavřená kyretáž Uzavřená kyretáž se provádí u zubů s parodontálními choboty, které přetrvávají po dříve provedeném deep scalingu. Při kyretáži se odstraňuje patologický obsah parodontálního chobotu, zánětlivá, bakteriemi infikovaná vazivová tkáň a defektní epitel chobotu. Ošetření se provádí bez anestezie, pomocí kyret a jemných ostrých lžiček. Na závěr kyretáže je potřeba gingivu manuálním přitisknutím, pomocí obvazu či interdentálního stehu pevně adaptovat k povrchu zubu, čímž se zabrání tvorbě nadměrného krevního koagula mezi měkkými a tvrdými tkáněmi Kontrolní vyšetření (reevaluce) Iniciální terapie se zakončuje podrobným kontrolním vyšetřením. Je-li stav parodontu v optimálním stavu, přechází pacient do udržovací terapie, naopak při negativním výsledku se naplánuje buď chirurgická terapie, nebo lze pokračovat v terapii iniciální. Pokud je přínosné zahájit ortodontickou léčbu vyputovaných zubů, provést artikulační zábrusy či dlahovaní zubů, je možné tyto léčebné zákroky započít v této fázi terapie Chirurgická terapie Cílem chirurgické terapie je odstranění všech zánětlivých poměrů parodontu, vytvořit prostředí bez retenčních míst pro plak, snaha o regeneraci tkání parodontu destruovaných 37

38 zánětem, dosáhnout zpevnění pohyblivých zubů a tím je připravit na případné protetické ošetření Gingivektomie Gingivektomie je relativně jednoduchá chirurgická metoda, při které se odřízne celá stěna parodontálního chobotu za účelem jeho úplného odstranění a vytvoření podmínek pro vznik nového gingivodentálního spojení (obr. 10). 2 Indikací pro gingivektomii jsou nepravé parodontální choboty při hyperplasii gingivy a pravé supraalveolární choboty při horizontální resorpci alveolární kosti. 7 Zákrok se provádí rovným nebo lomeným skalpelem, po odříznutí stěny chobotu se řádně ošetří odhalený zubní kořen a rána se překryje plastickým obvazem. Po operaci se prodlouží klinická korunka zubu, vzhledem k velké ztrátě tkání. 2 Zákrok používaný pro úpravu a přetvoření anomálního vzhledu gingivy do normálního tvaru se nazývá gingivoplastika. Obrázek 10 Zevní gingivektomie (A), vnitřní gingivektomie (B) Operace s mobilizací laloků Operace se provádí pomocí horizontálních nebo vertikálních řezů, kterými se vytvoří slizniční nebo mukoperiostální lalok, který umožňuje opracovat povrch kořene a provést korekci alveolární kosti pod přímou kontrolou zraku. 38

39 Operace s částečnou mobilizací laloku Operace s částečně odklopeným lalokem je šetrný chirurgický zákrok, při kterém se provede marginální řez (odděluje spojovací epitel od zubu) či paramarginální řez (vedený 1 2 mm od zubu) a mukoperiostální lalok se odklopí pouze k hranici připojené gingivy. Ostrá kyretáž (Excisional new attachment procedure) - Indikací ostré kyretáže je hyperplasie gingivy s pravými parodontálními choboty zejména v interdentálních prostorech frontálního úseku chrupu. 3 K zákroku se používá speciální úzký skalpel, kterým se provede intragingivální řez k odstranění vnitřní části chobotu tvořeného měkkými tkáněmi. Poté se ošetří povrch zubního kořene, rána se vyčistí a gingiva se zafixuje do původní polohy pomocí stehů. Ztráta tkání ve velmi malá, proto nedohází k výraznému estetickému poškození pacienta. Otevřená kyretáž (modifikovaná operace podle Widmana) - Otevřená kyretáž se provádí u pacientů s výraznými infraalveolárními choboty, které lze jen těžko vyčistit bez přímé kontroly zrakem. Operace se provádí pomocí paramarginálního a marginálního řezu s následným horizontálním řezem, kterým se celá tkáň uvolní od všech zubů. Poté se očistí a vyhladí kořeny zubů, provede se lehká osteoplastika, rána se vyčistí a gingiva se pomocí stehů upevní na původní místo tak, aby pevně naléhala k zubu Operace s úplnou mobilizací laloku Při operaci s úplnou mobilizací laloku se provádí odklopení mukoperiostálního laloku, jehož součástí je gingiva, periost a alveolární sliznice, což umožňuje opracovat povrch kořene pod přímou kontrolou zraku a provést rekonstrukci kosti (obr. 11). Indikací pro tuto operaci jsou pravé parodontální choboty s nutností provedení osteoplastiky (plastická úprava úseku kosti nenesoucí zuby) či ostektomie (úprava kosti nesoucí zuby), nebo parodontální léze se současným postižením furkací. Při této operaci se provádí navíc vertikální odlehčující řez, následuje ošetření parodontálního chobotu a zubního povrchu, provede se osteoplastika nebo ostektomie, rána se vyčistí, měkká tkáň se přiklopí zpět na původní místo a upevní se pomocí stehů. Mukoperiostální lalok lze navrátit do původní polohy, nebo ho posunout pooperačně 39

40 směrem apikálním, laterálním nebo koronárním, čímž se dosáhne nové kontury gingivy. Po operaci se často objevuje edém a bolestivost. 3 Obrázek 11 Plně mobilizovaný lalok a ošetření zubního povrchu Distální klínová excize Klínová excize je speciální chirurgické ošetření, které slouží k odstranění parodontálního chobotu na distální straně posledního zubu v zubním oblouku nebo u samostatně stojících zubů. Zákrok se často kombinuje s lalokovými operacemi nebo se může využít při extrakci zubu k současnému ošetření parodontálního chobotu zubu sousedního Mukogingivální chirurgie Mukogingivální chirurgie má podstatně menší význam než operace k odstranění parodontálních chobotů, proto její indikace není tak častá. 2 Cílem mukogingivální chirurgie je zastavit progredující ústupy gingivy, snížit citlivost odhalených zubních krčků, vytvořit prostředí umožňující dostatečnou ústní hygienu a vylepšit estetický vzhled pacienta, což je možné provést několika chirurgickými zákroky. Jedním ze zákroků je odstranění retních, tvářových a jazykových uzdiček, buď tzv. frenotomií, kdy dochází pouze k přetnutí uzdičky, nebo tzv. frenulektomií, při které se odstraní celý rušivý vazivový pruh. Druhý operační zásah, sloužící k odstranění mělkého vestibulum oris, se provádí rozšířením gingivy pomocí volného slizničního transplantátu. Transplantát je tělu vlastní tkáň nejčastěji 40

41 odebraná z patra, tuberů nebo bezzubých úseků čelisti a následně přenesená do předem připraveného lože. Sliznice na patře má bledší barvu než je barva připojené gingivy, proto může zákrok působit esteticky rušivě. Poslední metodou je krytí obnažených zubních krčků, které je možné provádět různými metodami. Obnažený kořen je možné překrýt buď volným slizničním transplantátem, kdy pomocí laterálně posunutého laloku překrýváme obnažené plochy gingivou z okolí, nebo pomocí řízené tkáňové regenerace, při které se na obnažený povrch zubu adaptuje membrána, která je následně překrytá mobilizovaným lalokem Udržovací terapie Po odstranění a zahojení parodontálních chobotů a nastolení přijatelné situace v dutině ústní přechází pacient do udržovací terapie, která se zakládá na pravidelných lékařských kontrolách zvaných recall. Hlavním cílem udržovací terapie je udržet hladinu ústní mikroflóry ve vyrovnaném stavu a zabránit tak návratu onemocnění. Při každé kontrole se vyšetří stav ústní hygieny, stav chrupu i gingivy a změří se hloubka parodontálních chobotů. Podle potřeby se odstraní supragingivální i subgingivální zubní kámen a upraví se povrch výplní, v případě nutnosti zopakuje stomatolog remotivaci a reinstruktáž ústní hygieny. Každé 2 4 roky se provádí rentgenové vyšetření a test vitality zubů. Kontroly jsou prováděny 2x ročně, v případě závažnější formy parodontitis nebo při rozsáhlém protetickém ošetření se doporučují častější kontroly v rozsahu 3 6 kontrol ročně. 5.4 Medikamentózní terapie Při léčbě parodontitis se často indikují různé druhy léčiv s lokálními nebo celkovými účinky, mezi které patří prostředky k lokálnímu ošetření gingivy, prostředky k přípravě pacienta před operací na parodontu (např. parasympatolytika, Ringierův roztok, Hartmannův roztok) 41

42 a prostředky k tišení pooperačních bolestí a k ošetření operačních ran (např. analgetika, a rostlinné odvary k výplachům dutiny ústní). Existuje také velké množství látek, které zprostředkovávají chemickou inhibici plaku (např. chlorhexidin, triklosan, hexetidin, esenciální oleje). Tyto látky, které brání tvorbě plaku, lze rozdělit na antimikrobiální látky, které přímo ovlivňují mikrobiální flóru a jsou používané výhradně pro léčebné účely, a na látky působící jinými mechanismy, které ovlivňují následné produkty bakterií plaku a jejich prostředí. Při těžkých, rychle destruujících forem parodontitid a u lokalizované juvenilní parodontitis je nutná indikace antibiotik a antimikrobiálních chemoterapeutik, které se podávají v dávkách, určených podle tělesné hmotnosti, po dostatečně dlouhou dobu. 42

43 6 Prevence parodontitis Preventivní opatření, která zabraňují vzniku a rozvoji parodontitis, vycházejí ze znalosti etiologie a patogeneze tohoto onemocnění. Na prevenci se podílí stomatolog a pacient. Úkolem zubního lékaře je udržovat dobrý stav chrupu, odstranit sekundární faktory podporující retenci plaku, čímž se vytvoří optimální podmínky pro dokonalé provánění ústní hygieny. U hendikepovaných a méně zručných jedinců je možné aplikovat jednorázově, opakovaně či dlouhodobě koncentrovaný chemický inhibitor plaku. Chemické inhibitory plaku jsou v nižší koncentraci součástí některých ústních vod, které jsou využívány v domácí péči o chrup. Úspěšnost prevence parodontitis z velké části závisí na pacientově svědomitosti a ochotě. Nejdůležitějším preventivním opatřením je správně prováděná hygiena dutiny ústní, která výrazně redukuje zubní plak. Významná je i životospráva, kde lze doporučit nekouřit, neboť tabákový kouř negativně působí na dutinu ústní, obohatit stravu o antioxidanty pro podporu imunitního systému a také o vitamín C, vitamín A, vitaminy skupiny B, které při jejich nedostatku mohou přispět k destrukci parodontu Hygiena dutiny ústní Úroveň hygieny dutiny ústní, která je určena především pečlivostí a správnou technikou čištění, může být negativně ovlivněna stavem chrupu nebo složením slin. Vazká slina, obsahující více hlenu, usnadňuje tvorbu měkkých povlaků a jejich ulpívání na zubech Zubní kartáček Zubní kartáček je hlavní pomůckou domácí péče o chrup, pomocí které se mechanicky odstraňuje plak a nečistoty z vestibulárních, okluzních a orálních ploch zubů. Existuje velké množství kartáčků, které se liší svojí velikostí, tvrdostí, tvarem, počtem vláken a jejich uspořádáním, proto je velmi obtížné zvolit si nejideálnější typ. 7 Kartáček vhodný pro prevenci či terapii plakem podmíněné parodontitis by měl mít pracovní část dlouhou 2,5 cm 43

44 s elastickými, rovnými a na konci oblými syntetickými vlákny zastřiženými do jedné roviny. Doporučují se středně tvrdá vlákna, která jsou uspořádána do svazků po vláknech. Příliš tvrdými vlákny by mohlo dojít ke snadnému poranění dásní. Zubní kartáček je nutné pravidelně měnit každé tři měsíce, po ohnutí vlákna nebo po prodělaném infekčním onemocnění. Čištění zubů zubním kartáčkem se doporučuje vždy po jídle minimálně 2x denně Techniky čištění zubů K čištění zubů se doporučují různé techniky, které jsou zvoleny podle pacientova postižení a anatomických poměrů v dutině ústní Stillmanova modifikovaná technika Stillmanova technika je vhodná pro pacienty se zdravým parodontem nebo při odhalení zubních krčků. Vlákna kartáčku jsou přiložena na gingivu asi 2 mm apikálně od jejího okraje, pomocí kombinovaných vibračních pohybů se kartáček vede ke žvýkací ploše zubu (obr. 12). Tuto techniku lze také provádět pomocí stíracích pohybů od červené k bílé (obr. 13). Výhodou této metody je dobrý čistící efekt ve výklencích mezizubních prostorů. Obrázek 12 Stillmanova modifikovaná technika 8 Obrázek 13 metoda od červené k bílé 8 44

45 Bassova technika Bassova technika se doporučuje zdravému pacientovi nebo pacientovi s výskytem gingivitid a parodontitid. Zubní kartáček je umístěn k okraji gingivy pod úhlem 45 a konce vláken směřují do dásňového žlábku, do kterého se pomocí drobných vibračních pohybů zasouvají (obr. 14). Metoda je velmi účinná při odstraňování supragingiválního i subgingiválního zubního plaku, avšak při velkém tlaku může dojít k poškození gingivy. 8 Obrázek 14 Bassova technika Chartersova technika Indikace Chartersovy techniky je u pacientů se zbytkovými choboty, velkými mezizubními prostory, při hyperplazii gingivy nebo po prodělané gingivektomii. 3 Kartáček je přiložen na labiální plochu zubu pod úhlem 45 k dlouhé ose zubu, kdy vlákna směřují k incizi, a pomocí vibračních pohybů se posunuje apikálně proti dásni (obr. 15). Tato metoda je velmi účinná pro dobré čištění mezizubních prostorů a cervikálních částí zubů, ovšem nevýhodou této metody je její obtížnost. 7 Obrázek 15 Chartersova technika 8 45

46 Fonesova technika Fonesova technika je doporučena především dětem a dospělým, kteří nejsou dostatečně manuálně zruční, aby prováděli některou z předchozích metod. 3 Vlákna zubního kartáčku jsou přiložená kolmo na vestibulární plošky zubů, které jsou ve vzájemném kontaktu a pomocí krouživých pohybů se čistí zároveň horní i dolní čelist (obr. 16). 8 Obrázek 16 Fonesova technika Dentální nit Dentální nit se používá k čištění aproximálních ploch zubů a mezizubních prostorů. Práce s dentální nití probíhá jejím napnutím mezi palcem a ukazovákem a zavedením do mezizubního prostoru, kde se pomocí vertikálních pohybů odsraní nečistoty z aproximální plochy sousedních zubů. K dispozici je nit nevoskovaná a nit voskovaná, která se doporučuje pro nezkušené pacienty, neboť se lépe zavádí do mezizubních prostor a nedochází k poškození mezizubní papily. 3 Pro lepší manipulaci je možné použít dentální nit s držákem nebo zavaděčem, k čištění interdentálních prostorů dlahovaných zubů nebo mezičlenů fixních můstků se požívá speciální dentální nit, která se skládá z dentálního vlákna, střední pěnové části a pevného konce. Dentální nit se doporučuje použít 1x denně po vyčištění zubů kartáčkem Interdentální kartáček Interdentální kartáček slouží k čištění aproximální ploch se širokými nebo výrazně obnaženými mezizubními prostory a odhalených furkací. Interdentální kartáčky se vyrábějí v různých velikostech, které musí odpovídat velikosti interdentálního prostoru, do kterého se zavádějí. Kartáčky se používají bez zubní pasty a mají velmi dobrý čistící efekt. 2 46

47 6.1.5 Zubní pasta Zubní pasta je kosmetický přípravek, který podporuje funkci zubního kartáčku, zpříjemňuje chuť a osvěžuje dech. Zubní pasty jsou složeny z různých složek a přísad, kterými jsou abraziva odstraňující zubní plak a leštící zubní povrch, zvlhčovače zabraňující vysychání pasty, konzervační látky zamezující mikrobiální rozklad pasty a zajišťující trvanlivost, tenzidy tvořící pěnu, která odstraňuje plak a zbytky potravy, vazebné prostředky spojující jednotlivé složky dohromady, a aromatické látky, které zlepšují chuť pasty. Vyrábí se mnoho typů past, které jsou navíc doplněny účinnými látkami, které zlepšují jejich vlastnosti. Fluoridy snižují riziko vzniku zubního kazu o 20%, činidla omezující růst mikroorganismů, mají antimikrobiální účinek a zabraňují růst u bakterií supragingiválního plaku. Pasty mohou obsahovat inhibitory zubního kamene, které zabraňují odlučování vápenatých solí ze slin a tím omezují tvorbu zubního kamene, a další přísady jakými jsou rostlinné výtažky, látky zamezující citlivost zubních krčků a vitamíny. 3 Některé účinné látky mohou být slinami výrazně ředěny nebo inaktivovány a tak není prokázána nezbytná nutnost zubní pastu používat Masáž dásní Masáž dásní je jedním z nejdůležitějších výkonů využívaných k léčbě zánětu tkání marginálního parodontu. Zlepšuje cirkulaci krve ve tkáních, čímž dochází ke zvýšené migraci leukocytů do tkáně a k výraznější výměně látek mezi krví a tkáněmi, následkem čehož dochází k ústupu zánětlivého otoku. Dochází také k lepšímu rohovatění povrchu epitelu a dokonalému vyčistění mezizubních prostorů, což zabraňuje tvorbě měkkých povlaků a ulpívání zbytků potravy v dásňovém žlábku Dentální párátka K masáži dásní se používají speciální tříhranná párátka nebo běžná párátka obalená smotkem vaty. Párátko se zavede do mezizubního prostoru hrotem k okluzi, kde se za pomocí mírného tlaku na dáseň vysunuje a opět zasouvá (obr. 17). Takto se postupuje v celém zubním oblouku 47

48 z vestibulární i orální strany. Masáž dásní se doporučuje provádět nejméně jednou denně, po předchozím vyčištění zubů kartáčkem. 7 Obrázek 17 Masáž dásní - chybný a správný postup Dentální irigátor Dentální irigátor je elektrický přístroj, který využívá proud tryskající vody k odstranění plaku a k masáži dásní. Zubní irigátory jsou opatřeny speciálními koncovkami pro zavedení do mezizubních prostorů k odstranění supragingiválního, ale i subgingiválního zubního plaku, nebo gumovými koncovkami k tlakové stimulaci dásní. Irigace je vhodná pro pacienty s chronickým onemocněním parodontu a s nedokonalým odstraňováním plaku zejména 12, 13 v mezizubních prostorech. 48

49 PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Praktická část vychází z poznatků, že parodontitis je onemocněním, které v současné době postihuje velkou část populace a představuje tak aktuální zdravotní problém, k jehož řešení může přispět i řádná prevence. Praktická část je věnována zjišťování kvality péče o dutinu ústní a úrovně informovanosti o tomto onemocnění u běžné populace. 7 Cíl práce Cílem mé praktické práce bylo zjistit na základě dotazníkového šetření, jaká je úroveň informovanosti respondentů o příčinách, projevech a možnostech prevence parodontitis, jaký je vztah respondentů k péči o chrup, eventuelně zdali se již s tímto onemocněním setkali. 8 Pracovní hypotéza Pracovní hypotézu tvoří předpoklad, že většina populace absolvuje pravidelné zubní prohlídky u stomatologa, na rozdíl od návštěv dentálních hygieniček, vzhledem k poměrně krátké tradici jejich působení. Domnívám se, že hygiena dutiny ústní, která blízce souvisí s prevencí parodontitis, je dostatečná, avšak většina lidí provádí ústní hygienu spíše z obav ze vzniku zubního kazu, než ze vzniku parodontitis. Myslím si, že u žen je ústní hygiena na vyšší úrovni, jelikož považují čistotu dutiny ústní za důležitý ukazatel dobrého celkového vzhledu. Dále odhaduji, že informovanost o parodontitis není u veřejnosti příliš vysoká a že by většina lidí uvítala podrobnější poučení o tomto onemocnění. 49

50 9 Metodika Dotazníkového šetření prováděného papírovou formou se zúčastnilo 200 obyvatel města Náchod ve věkovém rozmezí 18 let až více než 55 let. V dotazníku byly zvoleny jak uzavřené otázky, které zajišťovaly jasný a pro respondenty časově nenáročný způsob odpovědí, tak otázky polozavřené, které poskytly respondentům možnost vyjádřit své znalosti. Dotazník obsahoval šestnáct otázek, které bylo možné rozdělit do třech základních okruhů. První okruh otázek charakterizoval respondenty, druhý okruh se věnoval prevenci onemocnění a péči o dutinu ústní a třetí okruh byl zaměřen na problematiku parodontitis. 10 Soubor Náhodným výběrem bylo celkem rozdáno 200 dotazníků obyvatelům města Náchod (počet obyvatel k činí ), z nichž bylo vráceno 184 vyplněných dotazníků, tedy 92%. Pomocí stratifikovaného výběru jsem ze získaných dat cíleně vybrala 85 dotazníků vyplněných ženami a 85 dotazníků vyplněných muži. Výsledky dotazníkového šetření jsou zpracované ze 170 dotazníků, což je 85% z prvotního počtu. 50

51 11 Výsledky dotazníkového šetření Otázka číslo 1: Jakého jste pohlaví? Výsledky otázky č. 1 ukázaly, že 85 respondentů (50%) bylo ženského pohlaví a 85 respondentů (50%) bylo mužského pohlaví (graf 1). Graf 1 Vyhodnocení dotazníku 1. otázka Otázka číslo 2: Do jaké věkové kategorie spadáte? Odpovědi na otázku č. 2 ukázaly, že v počtu 67 respondentů (40%) byla nejvíce zastoupena věková kategorie let, do věkové kategorie let spadalo 19 dotazovaných (11%), 56 respondentů (33%) patřilo do druhé nejvíce zastoupené věkové kategorie let, do věkové kategorie let bylo zařazeno 19 respondentů (11%), 9 dotazovaných (5%) bylo vyššího věku než 55 let (graf 2). Graf 2 Vyhodnocení dotazníku 2. otázka 51

52 Otázka číslo 3: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Otázka č. 3 byla zaměřená na nejvyšší dosažené vzdělání, 38 respondentů (22%) úspěšně dokončilo základní školu, středního vzdělání bez maturity dosáhlo 56 dotazovaných (33%), 60 respondentů (35%) zvolilo odpověď střední s maturitou, vyšší odborné vzdělání absolvovali pouze 4 dotazovaní (3%), pro 12 respondentů (7%) bylo nejvyšší dosažené vzdělání vysokoškolské (graf 3). Graf 3 Vyhodnocení dotazníku 3. otázka Otázka číslo 4: Jak často si čistíte zuby? V otázce týkající se četnosti čištění zubů 21 respondentů (12%) uvedlo, že si zuby čistí 1x denně, 122 respondentů (72%) provádí ústní hygienu 2x denně, odpověď více než 2x denně zvolilo 24 dotazovaných (14%), možnost po každém jídle vybral 1 respondent (1%) a 2 respondenti (1%) z celkového počtu 170 dotázaných uvedli, že si zuby vůbec nečistí (graf 4). Po zpracování otázky č. 4 podle pohlaví respondentům jsem došla k zjištění, že 1x denně si zuby čistí 14 mužů (8%) a 7 žen (4%), nejčastější odpověď 2x denně zvolilo 59 mužů (35%) a 63 žen (37%), možnost více než 2x denně zastoupilo 10 mužů (6%) a 14 žen (8%), 1 žena (1%) uvedla, že provádí ústní hygienu po každém jídle a 2 muži (1%) o zuby zcela nepečují (graf 5). 52

53 Graf 4 Vyhodnocení dotazníku 4. otázka Graf 5 Vyhodnocení dotazníku 4. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 5: Které prostředky k čistění zubů používáte? Na otázku č. 5 zvolilo jako odpověď 169 respondentů (99% z celkového počtu) zubní kartáček, zubní pastu vybralo 168 respondentů (99% z celkového počtu), ústní vodu používá 82 dotazovaných (48% z celkového počtu), 54 dotazovaných (32% z celkového počtu) provádí dentální hygienu pomocí mezizubního kartáčku, odpověď dentální nit označilo 37 respondentů (22% z celkového počtu) a jiné pomůcky k čištění zubů používají 4 dotazovaní 53

54 (2% z celkového počtu), z čehož 3 respondenti uvedli zubní párátko a 1 respondent jednosvazkový kartáček (graf 6). Graf 6 Vyhodnocení dotazníku 5. otázka V této otázce bylo také možné blíže určit druh zubní pasty, tuto příležitost využilo všech 168 respondentů, kteří zubní pastu používají. Jakoukoliv zubní pastu používá 65 respondentů (39%), pastu s fluorem zvolilo 36 respondentů (21%), 32 dotázaných (19%) uvedlo zubní pastu pro citlivé zuby, 16 respondentů (10%) užívá pastu proti parodontóze, bělící pasta vyhovuje 15 dotázaným (9%) a 4 respondenti (2%) si čistí zuby pastou pro kuřáky, možnost jinou nezvolil žádný z dotázaných (graf 7). Graf 7 Vyhodnocení dotazníku 5. otázka druhy zubních past 54

55 Otázka číslo 6: Jakou technikou si čistíte zuby? Z celkového počtu respondentů na otázku č. 6 odpovědělo 169 zúčastněných, z nichž 49 (29%) si čistí zuby vodorovnými pohyby zleva doprava, ačkoliv je tato metoda označovaná za neefektivní a vhodnou pro děti do 4 let. Krouživé pohyby nahoru a dolů používá až 80 respondentů (47%), přestože je tato metoda účinná v dětském věku nebo je doporučovaná manuálně nezručným pacientům. Pomocí stíravých pohybů provádí ústní hygienu pouze 36 dotázaných (21%), i když je tato technika jednou z metod vhodných k prevenci parodontitidy, a 4 respondenti (3%) uvedli techniku jinou, tvořenou neurčitými pohyby či elektrickým kartáčkem (graf 8). Graf 8 Vyhodnocení dotazníku 6. otázka Po zpracování získaných dat podle pohlaví jsem došla k zjištění, že nejvíce používanou technikou čištění zubů jsou krouživé pohyby nahoru a dolů, kterou provádí 37 mužů (22%) a 43 žen (25%). Druhou nejčastější technikou jsou vodorovné pohyby zleva doprava, kterou používá 27 mužů (16%) a 22 žen (13%). Odpověď stíravé pohyby zvolilo 17 mužů (10%) a 19 žen (11%) a 3 muži (2%) a 1 žena (1%) uvedli jinou techniku (graf 9). 55

56 Graf 9 Vyhodnocení dotazníku 6. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 7: Provádíte masáže dásní? Výsledky otázky č. 7 ukázaly, že 18 respondentů (11%) provádí masáže dásní, které jsou účinné v léčbě zánětu dásní, ale také preventivně předcházejí jeho vzniku a napomáhají k dokonalému čištění mezizubních prostorů, a 152 respondentů (89%) masáže dásní vůbec neprovádí (graf 10). Z respondentů provádějících masáže dásní jich k tomu 10 používá zubní kartáček a 8 neuvedlo žádnou metodu. Graf 10 Vyhodnocení dotazníku 7. otázka 56

57 Masáže dásní provádí pouze 11 mužů (7%) a 7 žen (4%), z čehož vyplývá fakt, že masáže dásní nejsou běžně vykonávané, neboť 74 mužů (43%) a 78 žen (46%) tuto metodu ústní péče nevyužívají nebo je pro ně tato technika zcela neznámá (graf 11). Graf 11 Vyhodnocení dotazníku 7. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 8: Krvácí Vám dásně při čištění zubů? Na otázku týkající se krvácivosti dásní odpovědělo 169 dotazovaných, z nichž 62 (37%) nemá s krvácením dásní žádné potíže, 90 respondentů (53%) uvedlo, že jim dásně občas krvácí. Časté krvácení dásní trápí 12 respondentů (7%), což může být jeden z příznaků zánětu dásní a jeho zanedbání může vést ke vzniku parodontitidy, a 5 dotazovaných (3%) má problémy s krvácivostí dokonce téměř vždy (graf 12). Graf 12 Vyhodnocení dotazníku 8. otázka 57

58 Vzhledem k pohlaví respondentů je zřejmé, že bez potíží je 34 mužů (20%) a 28 žen (17%), u více než poloviny respondentů v počtu 44 mužů (26%) a 46 žen (27%) se objevuje občasné krvácení dásní, častá krvácivost postihuje 5 mužů (3%) a 7 žen (4%) a 1 muž (1%) a 4 ženy (2%) odpověděli, že je krvácení obtěžuje téměř vždy (graf 13). Graf 13 Vyhodnocení dotazníku 8. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 9: Tvoří se Vám na zubech zubní kámen? Výsledky otázky č. 9 ukázaly, že zubní kámen se tvoří u 71 respondentů (42%), přičemž přítomnost zubního kamene ztěžuje provádění řádné dentální hygieny a usnadňuje ulpívání plaku, který může vyvolat zánětlivé změny v dutině ústní. 58 respondentů (34%) zubní kámen nemá a 41 dotazovaných (24%) neví, zda se jim na zubech kámen usazuje (graf 14). U více než 1/3 respondentů je zubní kámen na zubech přítomný a objevuje se u 34 mužů (20%) a 37 žen (22%), 28 mužů (16%) a 30 žen (18%) problémy se zubním kamenem nemají a 23 mužů (14%) a 18 žen (11%) na svých zubech kámen nepoznají (graf 15). 58

59 Graf 14 Vyhodnocení dotazníku 9. otázka Graf 15 Vyhodnocení dotazníku 9. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 10: Jak často navštěvujete zubního lékaře? Na otázku č. 10 odpovědělo 41 respondentů (24%), že navštěvují zubního lékaře 1x za rok, 102 respondentů (60%) chodí k zubnímu lékaři pravidelně 2x ročně, pouze při obtížích vyhledá odbornou pomoc až 26 dotázaných (15%) a 1 respondent (1%) stomatologa nenavštěvuje (graf 16). Pravidelné lékařské prohlídky, které probíhají 2x ročně absolvuje 46 mužů (27%) a 56 žen (33%), což je více než polovina dotazovaných. Za prevenci lze považovat i jednoroční návštěvu lékaře, kterou podstoupí 23 mužů (13%) a 18 žen (11%). Neuspokojivě odpovědělo 15 mužů (9%) a 11 žen (6%), kteří stomatologa vyhledají pouze při obtížích a 1 muž (1%) přistupuje ke svému zdraví nezodpovědně, jelikož lékaře nenavštěvuje (graf 17). 59

60 Graf 16 Vyhodnocení dotazníku 10. otázka Graf 17 Vyhodnocení dotazníku 10. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 11: Navštěvujete dentální hygieničku? Otázka zaměřená na návštěvnost dentálních hygieniček ukázala, že 147 respondentů (87%) v zastoupení 72 mužů (42%) a 76 žen (45%) jejich služby nevyužívá. Pouze 22 dotazovaných (13%) v počtu 13 mužů (8%) a 9 žen (5%) ošetření od dentálních hygieniček podstupuje (graf 18 a 19). 60

61 Graf 18 Vyhodnocení dotazníku 11. otázka Graf 19 Vyhodnocení dotazníku 11. otázka - rozdělení podle pohlaví respondentů Otázka číslo 12: Byla Vám poskytnuta osvěta, jak správně pečovat o dutinu ústní? Odpovědi na otázku č. 12 ukázaly, že 76 respondentů (45%) neví, jak efektivně provádět dentální hygienu, zatímco 94 respondentů (55%) informace jak správně pečovat o dutinu ústní získalo (graf 20). 22 dotazovaných (13%) zdroj těchto informací neuvedlo, 72 dotazovaných (42%) uvedlo, kým jim byla osvěta poskytnuta. Z počtu 72 respondentů jich 63 sdělilo (81%), že je o správné ústní hygieně poučil zubní lékař, 5 (7%) získalo rady od dentální hygieničky, 5 (7%) se dozvědělo ve škole, jak pečovat o ústní dutinu a 4 (5%) získaly tyto informace od svých rodičů (graf 21). 61

62 Graf 20 Vyhodnocení dotazníku 12. otázka Graf 21 Vyhodnocení dotazníku 12. otázka poskytnutí osvěty Otázka číslo 13: Jste informován (a) o problematice parodontózy? Výsledky otázky č. 13 ukázaly, že 66 dotazovaných (39%) bylo informováno o problematice parodontózy, 104 respondentů (61%) nebylo doposud obeznámeno s tímto onemocněním, což je více než polovina dotazovaných (graf 22). V této polozavřené otázce mohli respondenti vyjádřit své znalosti o projevech a příčinách vzniku parodontózy. 30 respondentů (18%) se k příčinám vzniku nevyjádřilo, příčiny vzniku uvedlo 36 respondentů (21%), z nichž 29 (65%) pokládá špatnou hygienu dutiny ústní za původ tohoto onemocnění, 8 (18%) zvolilo kouření za rizikový faktor ovlivňující tuto chorobu, 6 (13%) se domnívá, že je parodontóza dědičné onemocnění a 2 (4%) spojují tuto nemoc se špatnou životosprávou (graf 23). 62

63 Graf 22 Vyhodnocení dotazníku 13. otázka Graf 23 Vyhodnocení dotazníku 13. otázka příčiny vzniku parodontózy 17 respondentů (10%) neuvedlo žádný z možných projevů parodontózy, zatímco 49 respondentů (29%) své znalosti sdělilo, z nichž 29 (39%) předpokládá za projev tohoto onemocnění krvácení dásní, pro 22 (30%) je známkou parodontózy vypadávání zubů, 13 (18%) přisuzuje parodontóze odhalování zubních krčku, pro 7 (10%) je náznakem této nemoci zánět dásní, 1 (1%) spojuje chorobu s bolestí, 1 (1%) uvedl za projev parodontální choboty a 1 (1%) přiřazuje ke znakům tohoto onemocnění zápach z úst (graf 24). 63

64 Graf 24 Vyhodnocení dotazníku 13. otázka projevy parodontózy Otázka číslo 14: Víte jak předcházet parodontóze? Po zpracování získaných dat k otázce č. 14 jsem zjistila, že 111 respondentů (65%) neví jak přesně předcházet parodontóze, což jsou téměř 2/3 všech dotazovaných. Pouze 59 respondentů (35%) zná způsob prevence tohoto onemocnění (graf 25). Graf 25 Vyhodnocení dotazníku 14. otázka Způsob prevence neuvedlo 10 dotazovaných (6%), zatímco 49 respondentů (29%) své znalosti sdělilo. Správnou hygienou dutiny ústní by předcházelo vzniku parodontózy 39 respondentů (62%), 12 respondentů (19%) považuje za prevenci správnou životosprávu, vhodným typem zubní pasty by předcházeli nemoci 4 dotazovaní (6%), masáž dásní by zvolili 3 respondenti (4%), 2 dotazovaní (3%) předpokládají, že vzniku parodontózy lze zamezit 64

65 preventivními prohlídkami, 1 dotazovaný (2%) by k prevenci používal mezizubní kartáčky, 1 respondent (2%) se domnívá, že odstraněním zubního kamene se eliminuje možnost vzniku této choroby a 1 dotazující (2%) si chybně myslí, že je vhodné čistit si zuby tvrdým zubním kartáčkem (graf 26). Graf 26 Vyhodnocení dotazníku 14. otázka - jak předcházet parodontóze Otázka číslo 15: Myslíte si, že je informovanost o parodontóze dostatečná? Na otázku č. 15 odpovědělo 66 respondentů (39%), že informace o parodontóze jsou dostatečné a 104 respondentů (61%) považuje informovanost za neuspokojivou (graf 27). Graf 27 Vyhodnocení dotazníku 15. otázka 65

66 Otázka číslo 16: Uvítal (a) byste více informací o parodontóze? Odpovědi na otázku č. 16 ukázaly, že 107 dotazovaných (63%) by se rádo dozvědělo více informací o parodontóze, tuto kladnou odpověď zvolilo 56 mužů (33%) a 51 žen (30%), zatímco 63 respondentů (37%) by další poznatky o tomto onemocnění už nepotřebovalo v zastoupení 29 mužů (17%) a 34 žen (20%), z toho vyplývá, že o informace týkající se parodontózy mají větší zájem muži než ženy (graf 28, 29). Graf 28 Vyhodnocení dotazníku 16. otázka Graf 29 Vyhodnocení dotazníku 16. otázka rozdělení podle pohlaví respondentů Ze 107 dotazovaných (63%), kteří by uvítali více informací, 2 respondenti (1%) neuvedli, prostřednictvím čeho by chtěli potřebné informace obdržet a 105 respondentů (62%) na tuto část otázky odpovědělo. Z těchto respondentů 59 (42%) uvedlo, že by nové poznatky rádi 66