Plakem podmíněná onemocnění dásní v ordinaci dentální hygienistky

Transkript

1 Plakem podmíněná onemocnění dásní v ordinaci dentální hygienistky Absolventská práce Martina Hušková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Mgr. Hana Stratilová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2019

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha:. Podpis

3 Děkuji Mgr. Haně Stratilové za odborné vedení absolventské práce a za cenné rady z její praxe. Také bych jí chtěla poděkovat za ochotu a vstřícnost při zpracování této práce. Děkuji také své rodině a přátelům za podporu.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.. Podpis

5 ABSTRAKT HUŠKOVÁ, Martina. Plakem podmíněná onemocnění dásní v ordinaci dentální hygienistky. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Hana Stratilová. Absolventská práce se zabývá plakem podmíněnými onemocněními dásní v ordinaci dentální hygienistky. Práce je rozdělena na dvě hlavní části, teoretickou a praktickou. V teoretické části práce je podrobně popsána anatomie dásně pro pochopení dané problematiky. Dále se práce zabývá samotným zubním plakem, který se nejvíce podílí na vzniku zánětlivého onemocnění dásní. Jsou zde zmíněny jeho škodlivé účinky a také jeho přeměna v zubní kámen, který slouží jako retenční místo pro další shromažďování plaku a bakteriálních toxinů. V dalších kapitolách se čtenář může dozvědět o různých typech gingivitid a také o jejich terapii. Stručně jsem zmínila i parodontitidu, což je onemocnění, které se vyvíjí z neléčené chronické gingivitidy. V závěru teoretické části jsou věnovány obsáhlejší kapitoly motivaci, dentálním pomůckám a čistícím metodám. Praktická část se skládá z kazuistik, které jsou seřazeny dle stupně postižení od méně závažného po závažnější postižení parodontu. Dentální hygienistka hraje nezastupitelnou roli v terapii a prevenci gingivitid a parodontitid. Cílem praktické části je úkázat, že správné čištění a důkladná motivace mají velký vliv na uzdravení parodontu. Základem úspěšné léčby je získat důvěru pacienta a přesvědčit ho o společné spolupráci. Nesmí být opomenuto, že bez odstranění škodlivých kofaktorů např. supragingiválního a subgingiválního zubního kamene, nelze zcela zastavit či vyléčit zánětlivé onemocnění parodontu. Klíčová slova: zubní plak, gingiva, parodont, motivace, dentální hygienistka

6 ABSTRACT HUŠKOVÁ, Martina. Plaque-induced Gingival Diseases in the Dental Hygienist s Surgery. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Hana Stratilová. The thesis deals with plaque-induced gingival diseases in the dental hygienist s surgery. It is divided into two parts. The theoretical part of the thesis describes in detail the anatomy of the gums for understanding the issue. Furthermore, the work deals with the plaque itself, which is the most involved in the development of inflammatory gum disease. There are mentioned its harmful effects and also its transformation into tartar, which serves as a retention site for further plaque and bacterial toxins accumulation. In subsequent chapters, the reader can learns about the different types of gingivitis and also about their therapy. Periodontitis was briefly mentioned as a disease that develops from untreated chronic gingivitis. More extensive chapters are devoted to motivation, dental aids and cleaning methods at the end of the theoretical part. The practical part consists of case reports, which are sorted according to the degree of affection from less severe to more severe periodontal disease. The dental hygienist plays an irreplaceable role in the therapy and prevention of gingivitis and periodontitis. The aim of the practical part is to show that proper cleaning and thorough motivation have a great effect on the periodontal recovery. The basis for successful treatment is to gain the patient s trust and convince him to cooperate. It should not be forgotten that without the removal of harmful cofactors such as supragingival and subgingival calculus, inflammatory periodontal disease cannot be completely stopped or cured. Key words: plaque, gingiva, periodontium, motivation, dental hygienist

7 Obsah Úvod... 9 Teoretická část Parodont Gingiva (dáseň) Vyšetření gingivy Zubní cement Periodoncium Alveolární kost Vyšetření parodontu Etiologie zánětlivých parodontopatií Zubní mikrobiální povlak Vývoj plaku Organizace plaku Faktory ovlivňující vývoj plaku Druhy plaku dle lokalizace Škodlivé účinky plaku Vyšetření plaku Zubní kámen a jeho důsledky Lokální a systémové faktory Lokální faktory Systémové faktory Patogeneze zánětlivých parodontopatií Obranná reakce hostitelského organismu Onemocnění gingivy podmíněná plakem Plakem podmíněná gingivitida Akutní zánět dásní (gingivitis acuta) Chronický zánět dásní (gingivitis chronica) Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná celkovými vlivy (puberta, těhotenství, menstruační cyklus, diabetes mellitus, leukémie) Pubertální gingivitida (gingivitis pubertalis) Těhotenská gingivitida (gingivitis gravidarum) Gingivitidy související s menstruačním cyklem... 35

8 5.2.4 Gingivitida u pacientů s diabetes mellitus Gingivitida u pacientů s leukemií Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky a hormonální antikoncepcí Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná hormonální antikoncepcí Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná poruchami výživy (skorbut a další) Parodontitis Prevence vzniku gingivitid Individuální hygiena Metodika čištění chrupu Chemické inhibitory plaku Profesionální péče Motivace a instruktáž pacienta Terapie zánětlivých parodontopatií Praktická část Cíl práce Kazuistiky Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Závěr Seznam obrázků Seznam zkratek Seznam použité literatury a zdrojů informací... 66

9 Úvod Ve své absolventské práci se zabývám problematikou plaku, tedy primárním faktorem ovlivňujícím vznik zánětlivých změn na gingivě. Mikrobiální povlak se u člověka začíná vytvářet už dvě hodiny po očištění chrupu. Je tedy nutné ovládat perfektní hygienu dutiny ústní a udržet tak plak pod naší kontrolou. Pokud není plak pravidelně a dobře odstraňován, dojde dříve či později k rozvoji onemocnění tvrdých zubních tkání a parodontu. Téměř každý pacient, který poprvé navštíví dentální hygienistku, má zánětlivé změny na gingivě. Právě kvůli častému výskytu plakem podmíněných gingivitid jsem si vybrala toto téma. Mnozí pacienti, kteří přicházejí na dentální hygienu od zubního lékaře totiž ani nevědí, zda jim ošetření něco přinese a má-li to pro ně vůbec smysl. Myslím si, že každá dentální hygienistka by měla ovládat teoretické znalosti týkající se dutiny ústní, aby mohla pacientovi vysvětlit, jak vzniká onemocnění parodontu a jak jej léčit. Dentální hygienistka musí umět komunikovat a přesvědčit pacienta o důležitosti správné orální hygieny. K tomuto účelu slouží motivace. Dosud není žádný ověřený patent na to, jakým způsobem úspěšně namotivovat každého pacienta. K pacientům se musí přistupovat individuálně a je třeba jim vysvětlit, že naším prvořadým zájmem je jim pomoci. Důležité je mít na paměti, že dentální hygienistka může být sebevíce technicky zdatná a ovládat perfektně scaling či výběr domácích pomůcek, ale bez motivace toto vše ztrácí smysl. Nejdůležitější je umět s pacientem komunikovat tak, abychom ho přesvědčili ke spolupráci. 9

10 Teoretická část 1 Parodont Pro správné pochopení vzniku plakem podmíněných onemocnění dásní je nutné popsat i anatomii závěsného aparátu zubu (parodontu). Parodont se skládá z gingivy, zubního cementu, periodoncia a alveolární kosti. Primárně zajišťuje upevnění zubu v kosti. Jeho dalším úkolem je tlumení žvýkacích sil, obrana proti vnějším noxám a oddělení prostředí dutiny ústní od kořene zubu. Parodont podléhá neustálé přestavbě a s přibývajícím věkem a při patologických stavech ustupuje. Existence parodontu je vázaná na přítomnost zubů. Vzniká s vývojem zubu a po jeho ztrátě zaniká (4, 14). Obrázek 1 Anatomické struktury parodontu (4) 1.1 Gingiva (dáseň) Gingiva je krycí tkáň epitelového původu, která pokrývá ozubený alveolární výběžek. Je součástí tzv. mastikační ústní sliznice, která hraje důležitou mechanickou roli při rozmělňování potravy. Svým ztenčeným okrajem přisedá ke sklovině v oblasti zubní korunky. U zdravého parodontu přesahuje cementosklovinnou hranici asi o 2 mm ze strany vestibulární, orální a aproximální. Dáseň je kryta rohovějícím vrstevnatým dlaždicovým 10

11 epitelem s výjimkou bočních ploch mezizubních papil a gingivální stěny dásňového žlábku, kde je epitel nerohovějící, který obsahuje lymfocyty (1, 9, 12). Zdravá gingiva je bledě růžová, pevná a odolná. Nekrvácí samovolně ani po podráždění. Může vykazovat známky stipplingu (ďolíčkování). Vysoká odolnost gingivy je dána jejím rohovějícím epitelovým krytem, dobrým cévním prokrvením a fungujícím imunitním systémem. Tyto složky ji dobře chrání vůči vlivům mechanickým, chemickým a termickým, ale i vůči infekčním činitelům, jako jsou bakterie a viry (1). Obrázek 2 Stippling u zdravé gingivy (18) Makroskopická stavba gingivy Dáseň dělíme na připojenou, volnou (marginální) a mezizubní (interdentální). Připojená gingiva se nachází v oblasti, kde je gingiva pevně přirostlá k okraji alveolárního výběžku. Z vestibulární strany je gingiva od alveolární sliznice rozlišena mukogingivální hranicí, která se nachází obvykle 3-5 mm apikálním směrem od vrcholu alveolu. Připojená gingiva sahá od úrovně dna gingiválního sulku k mukogingivální hranici. Kryje přibližně jednu třetinu kořene a její šířka je v rozmezí 2-5 mm. Ve frontálním úseku bývá šíře připojené gingivy obvykle 3-4 mm a v laterálním úseku 2 mm. Koronárním směrem můžeme sledovat přechod připojené gingivy v dáseň volnou neboli marginální. Tento přechod někdy charakterizuje jemná vkleslá linie, která se označuje jako paramarginální rýha. Marginální gingiva obepíná krček zubu a vytváří zde prostor, který označujeme jako fyziologický dásňový žlábek neboli gingivální sulkus. U zdravého parodontu jeho hloubka činí obvykle 0,5 mm, ale lze naměřit i hloubku až 3,5 mm (16). I přes sondování ve žlábku zůstává připojení k epitelu zachováno a trhlina je do 5-7 dnů zahojena. Na jeho dně se gingiva upíná na zub, kde vytváří tzv. gingivodentální spojení. Obsahem dásňového žlábku je sulkulární tekutina. Ta je definovaná jako exsudát z cévní pleteně pod spojovacím epitelem. 11

12 Pokud je dáseň klinicky zdravá, nalézáme velmi málo sulkulární tekutiny nebo žádnou, protože množství narůstá až s přibývajícím zánětlivým postižením dásně. Poté prosakuje na dno dásňového žlábku. Sulkulární tekutina slouží jako mechanický výplach sulku, ale i jako substrát pro mikroorganismy sulkulárního plaku. Obsahuje imunoglobuliny a jiné imunitní buňky, díky kterým má antimikrobiální účinek (1, 3, 4). Obrázek 3 Popis gingivy (shora): mukogingivální linie, připojená gingiva a volná gingiva (19) Dáseň, která vyplňuje prostor mezi dvěma zuby, se nazývá interdentální (mezizubní). Skládá se z vestibulárního a orálního cípu. Mezi těmito cípy je sedlovitá vkleslina označována jako col. Šířku interdentální gingivy ovlivňuje tvar zubů, proto je mezi moláry větší než u zubů ve frontálním úseku (4). Mikroskopická stavba gingivy Epitel gingivy se rozděluje na tři části: orální epitel sulku přivrácený k zubu, orální epitel obrácený do dutiny ústní a spojovací epitel. Orální epitel sulku a orální epitel představují zrohovatělý vícevrstevnatý epitel, který se skládá z vrstev stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum a stratum corneum. Obměna buněk u gingivy trvá dnů. Spojovací epitel zajišťuje připojení gingivy k tvrdým zubním tkáním. Vytváří kolem zubu límec, který sahá od cementosklovinné hranice až na dno gingiválního sulku. Zde souvisle přechází v orální epitel sulku. Spojovací epitel vzniká přeměnou z redukovaného sklovinného epitelu po ukončení tvorby skloviny a končí měsíců po začátku prořezávání zubu. Sestává z vrstev stratum basale a stratum suprabasale. Buňky tohoto epitelu disponují rychlou obnovou, která trvá pouhých 6 dní, což vysvětluje vysokou reparativní schopnost epitelového spojení. Buněčné obrany spojovacího epitelu je docíleno díky přítomnosti leukocytů, 12

13 lymfocytů a makrofágů, které mohou částečně fagocytovat a ničit tak škodlivé vnější noxy (4). Obrázek 4 Topografie epitelů gingivy (4) Vyšetření gingivy Při vyšetřování gingivy se hodnotí její tvar, barva, průběh, konzistence, povrch a šířka. Tyto výsledky se porovnávají s typickým obrazem zdravé gingivy (4). Gingivální indexy Tyto indexy vyjadřují přítomnost a závažnost onemocnění dásní a slouží k posouzení stupně zánětu gingivy. Používají se též k rozeznání patologických změn na gingivě od stavu normálního. Společně s vyšetřením plakového indexu si dentální hygienistka či stomatolog může ověřit, zda pacient čistí chrup pravidelně nebo pouze před návštěvou ordinace. Pokud je zapsán nízký plakový index v kontrastu se silným krvácením gingivy, je zřejmé, že pacient doma pravidelně nečistí, nebo čistí, ale nedostatečně či špatnou technikou (4). Index PBI (Papilla Bleeding Index) Index hodnotí stav gingivy, konkrétně stupeň zánětu mezizubní papily po podráždění WHO sondou. Vyšetřuje se po kvadrantech vestibulárně (ve druhém a čtvrtém kvadrantu) a orálně (v první a třetím kvadrantu). V dalších návštěvách se pořadí střídá. PBI index by měl sloužit hlavně jako motivační prostředek pro pacienta (3, 4). Výpočet hodnoty PBI: 13

14 Při PBI se používá pro větší srozumitelnost jen hodnota v čitateli, která pacientovi více přiblíží stav gingivy než průměr vlastního indexu. Rozmezí se udává od Číslo 121 udává maximální krvácivost všech papil ve čtyřech kvadrantech (1). Hodnocení intenzity krvácení: 0 nekrvácí 1 krvácející body 2 krvácející linie v dásňovém žlábku 3 krev vyplňuje interdentální trojúhelník na papile 4 krev stéká mimo prostor papily Index SBI (Sulcus Bleeding Index) Index posuzuje intenzitu krvácení po šetrné sondáži v celé délce gingiválního sulku. Hodnoty se zapisují přibližně 30 sekund po sondáži (4). Hodnocení intenzity krvácení: 0 žádné krvácení 1 malý krvavý bod 2 více krvácejících bodů, které se mohou spojit v linii 3 interdentální trojúhelník se plní krví 4 silné krvácení, krev stéká po zubu nebo po gingivě (4) 1.2 Zubní cement Cement se nachází na povrchu kořene zubu a složí k ukotvení zubu do alveolu. Neobsahuje krevní ani lymfatické cévy a nemá nervové zásobení. Díky tomu nedochází k odbourávání nebo dostavbě jako u alveolární kosti (12). 1.3 Periodoncium Pod pojmem periodoncium si lze představit velmi prokrvenou vazivovou tkáň, která obsahuje četné množství buněk a vláken, jež vyplňují periodontální štěrbinu. Díky tomu je umožněno 14

15 spojení mezi povrchem kořene a kostí čelisti. Zasahuje přibližně 1-2 mm pod cementosklovinnou hranici a následně přechází do vazivové tkáně připojené gingivy (4). 1.4 Alveolární kost Alveolární kost je část alveolárního výběžku těsně přiléhající k zubu a nese označení lamina cribriformis. Končí 12 mm apikálně od cementosklovinné hranice a tvoří část horní nebo dolní čelisti, ve které jsou uloženy zuby. Mezi důležité buňky alveolární kosti patří osteocyty, osteoblasty a osteoklasty, které ji neustále remodelují. Osteocyt je základní kostní buňka, která se v případě potřeby může přeměnit na osteoblast. Osteoblasty vytvářejí kostní tkáň, která poté kalcifikuje. Osteoklasty se podílejí na resorpci kosti. Alveolární kost je složená z vnější kompakty a vnitřní spongiózy. Kompakta vystýlá stěnu lůžka zubu a na vrcholu interdentálních sept tvoří útvar zvaný lamina dura (4, 12, 16). 1.5 Vyšetření parodontu Celkové vyšetření parodontu zahrnuje: inspekci gingivy, zjištění ztráty attachmentu, rentgenové vyšetření, určení pohyblivosti zubů, vyšetření furkací, vyšetření gingivy a sliznic, zjištění stavu zubní hygieny pacienta, určení stupně zánětlivého postižení parodontu a popř. mikrobiologické vyšetření. Ztrátu attachmentu zjišťujeme pomocí indexu CPI. Index CPI (Community Periodontal Index) Tento index vznikl ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací (WHO). V původním znění (do roku 1997) se ke každému stupni postižení CPI, přiřadilo terapeutické řešení (TN = Treatment Needs) (4). Vyhodnocení indexu CPI s příslušným terapeutickým řešením TN: CPI = 0, TN = 0 žádná léčba CPI = 1, TN = I zlepšení hygieny CPI = 2, TN = II jako TN I + odstranění zubního kamene nebo iatrogenních dráždění CPI = 3, TN = II jako TN I + odstranění zubního kamene nebo iatrogenních dráždění CPI = 4, TN = III jako TN II + komplexní parodontologicko-chirurgická terapie 15

16 Tabulka 1 Definice stupně onemocnění u CPI Hodnota Stupeň onemocnění 0 Žádné symptomy 1 Krvácení při sondáži 2 Supragingivální a subgingivální zubní kámen, převislé výplně, hloubka chobotů do 3 mm 3 Hloubka chobotů 4-5 mm 4 Hloubka chobotů > 6 mm Sondáž parodontu se provádí pomocí WHO sondy, která má kulovité zakončení s barevnou kalibrací 0,5-3,5-5,5-8,5-11,5. Chrup se při vyšetření dělí na sextanty. Moláry a premoláry jsou součástí postranních sextantů, frontální úsek je samostatným sextantem. Sextant je hodnocen pouze tehdy, nachází-li se v něm alespoň dva funkční zuby. Pokud zůstane v sextantu jediný funkční zub, přiřazuje se k sextantu sousednímu. Pro každý sextant je zaznamenána pouze nejvyšší naměřená hodnota. Nejvyšší hodnoty sextantů určují potřebnou terapii pro celý chrup (4). Obrázek 5 Kalibrovaná WHO sonda (20) 16

17 2 Etiologie zánětlivých parodontopatií Označení parodontopatie zahrnuje zánětlivě podmíněná i nezánětlivá onemocnění gingivy a závěsného aparátu zubů. U zánětlivých onemocnění rozlišujeme z etiologického hlediska primární a sekundární komplex příčin. Primární komplex příčin zahrnuje zubní plak a plakem podmíněné zánětlivé změny parodontu. Sekundární komplex příčin obsahuje lokální i systémové faktory, které mohou ovlivňovat primární komplex příčin (4). 2.1 Zubní mikrobiální povlak Plak je mikrobiální povlak vyskytující se na zubech, přilehlé dásni a zubních náhradách. Je organizovaný z velkého množství mikroorganismů a lepivé intermikrobiální substance (16). Dále pak obsahuje zbytky potravy, odloučené epitelové buňky a složky slin. Plak je možné odstranit pouze mechanicky, protože pevně lpí na povrchu zubu. Nelze jej odstranit pouhým proudem vody. Existence plaku je podmíněna přítomností zubů a mikrobiálním prostředím dutiny ústní (2, 5, 6). U novorozenců je dutina ústní téměř sterilní a k její kontaminaci dochází postupem času přenosem. Nejčastějšími přenašeči jsou osoby, které o dítě pečují. Rodiče by proto neměli dítěti olizovat lžičky nebo dudlíky, neboť jim tím předávají své patogenní bakterie (16). Obsah mikroorganismů u novorozenců však není příliš pestrý, neboť kolonizovat lze jen epitel ústní sliznice. Mikroflóra dutiny ústní se začíná měnit s postupným prořezáváním zubů (5). Přítomnost zubů vytváří podmínky pro tvorbu komplexního mikrobiálního obrazu s potencionálně kariogenním účinkem (Kilian, 1996). Obrázek 6 Zubní plak (21) 17

18 2.1.1 Vývoj plaku Mechanismus vzniku plaku je složitý děj, který má dvě hlavní stádia: tvorba a vývoj pelikuly osídlení pelikuly mikroorganismy Vznik pelikuly Ihned po vyčištění chrupu se na zubních ploškách vytváří ochranný film neboli pelikula. Její hlavní složkou jsou slinné proteiny. Předpokládá se, že má pelikula podstatnou úlohu v etiopatogenezi zubního kazu při uplatňování obranných mechanismů. Jsou ji přisuzovány tyto funkce: ochrana povrchu skloviny, ovlivňování ústní adheze mikroorganismů, slouží jako substrát pro kolonizaci mikroorganismů, slouží jako zásobník iontů některých prvků (hlavně Ca a P) (2). Osídlení pelikuly mikroorganismy Bakteriální osídlení pelikuly není náhodné. Vývoj plaku podléhá různým vlivům, které mají původ v bakteriích, vlastnostech prostředí dutiny ústní, imunitních reakcí lidského organismu, ale také ve výživě a v úrovni ústní hygieny. Tvorba plaku je charakterizována nápadným zvětšením jeho objemu. Při tvorbě plaku nejde pouze o jeho prostou kumulaci, mnohem důležitější jsou z hlediska etiopatogeneze onemocnění změny, které se týkají složení mikroflóry, metabolismu a ekologie plaku. V dutině ústní lze pozorovat individuální rozdíly v kolonizaci plaku na různých místech téhož chrupu, dokonce i na různých plochách zubu (2). Tvorba plaku se rozlišuje na dvě stádia: časné stádium formace plaku zrání plaku až do vytvoření definitivní struktury mikrobiální populace (Kilian, 1996) Časné stádium formace plaku Na pelikulu se postupně začínají vázat mikroorganismy z okolí zubních ploch a ze sliny. Už 2 hodiny po očištění zubů lze prokázat první bakterie, ale vymezení intervalu pro časné stádium se udává kolem 4-48 hodin. Bakterie jsou kolonizovány v předem daném pořadí. Nejprve se navážou grampozitivní koky (Streptococcus sanguis a Streptococcus mitis), které mají schopnost adherovat k zubnímu povrchu. Následují aktinomycety a laktobacily. Plak 18

19 starý 24 hodin obsahuje až 95% streptokoků. Mikroorganismy se v časném stádiu množí zejména buněčným dělením, každé 3 hodiny se může počet bakterií i zdvojnásobit. Zrání plaku V místech, kde není plak mechanicky ani chemicky odstraňován, narůstá postupně jeho objem. Objevuje se zde bakteriální posloupnost, což znamená, že původní tzv. průkopnické bakterie jsou nahrazovány jinými bakteriálními kmeny. V silnější vrstvě plaku je ztížena difúze kyslíku, což prospívá anaerobům, ale omezuje aeroby. Při nerušené kumulaci plaku se v prvních dnech mění původní mikrobiální obraz, ve kterém převládaly grampozitivní koky. Nyní dominují aktinomycety a gramnegativní koky. O něco později (v druhé polovině prvního týdne) přibývají filamenta. Na povrchu mikrobiálního povlaku je měkký povlak tzv. materia alba, což je bělavě zbarvená hmota krémovité konzistence, která je tvořena odloupanými epiteliemi, mikroorganismy, leukocyty a zbytky potravy. Mezi další měkké povlaky patří food debris (zbytky potravy) a food impaction (zbytky potravy v mezerách mezi zuby), které představují retenční místa pro hromadění plaku. Součástí plaku, která přispívá k další tvorbě plaku, je intermikrobiální substance. Je to síť kanálků, která zajišťuje výměnu živin mezi mikroorganismy a slouží také k odstraňování produktů jejich látkové výměny. Mimo jiné napomáhá udržet jeho celistvost (2, 4, 5) Organizace plaku Ve chvíli, kdy objem plaku dosáhne kritické hranice, nastává částečné odlučování. Reorganizace a vývoj jeho struktury probíhá neustále. Nejblíže k povrchu zubu se nachází vrstva původních kolonizátorů, směrem vně se osídlení stává komplexnější a na povrchu převažují filamenta. V časném stádiu se u mikrobiálního povlaku po 7-14 dnech udává větší rozmanitost druhů. U zralého plaku se objevuje palisádovité uskupení filament a koků. Udává se také struktura kukuřičného klasu, kdy jsou filamenta obklopena drobnými koky. U vyzrálého plaku jsou mikroorganismy v přímém kontaktu se sklovinou, neboť je pelikula rozrušena enzymy. K patogenitě plaku přispívají především kariogenní bakterie, které se dostanou na nechráněnou sklovinu. Bakteriální růst a přežití ovlivňuje tloušťka plaku. Čím silnější vrstva povlaku, tím více je omezena difúze metabolitů a živin (2, 4). 19

20 2.1.3 Faktory ovlivňující vývoj plaku Vývoj plaku je ovlivňován složitými mechanismy, které nejsou dosud všechny prozkoumány. Jedná se především o interakce, které probíhají mezi jednotlivými bakteriemi, interakce mezi bakteriemi a substrátem a interakce mezi bakteriálními produkty a imunitní reakcí organismu. Samozřejmě je třeba brát v úvahu i zevní faktory jako jsou výživa a prostředky ústní hygieny (2) Druhy plaku dle lokalizace Plak dělíme podle jeho lokalizace na koronární, supragingivální, subgingivální a fisurální. Koronární plak pokrývá hladké plochy zubů. Hromadí se v gingivální třetině zubní korunky a na aproximálních ploškách. Supragingivální plak vzniká na povrchu zubu nad marginální gingivou, nezasahuje tedy do gingiválního sulku. Vlivem žvýkání a pohybem měkkých tkání dochází k částečnému odstraňování. Plak poté zůstává pouze v cervikální oblasti zubu a v mezizubním prostoru, protože zde není přístupnost pro samoočišťování. Zhoršené samoočišťování mají jedinci s některými ortodontickými anomáliemi. Vyšší nahromadění plaku umožňují některé iatrogenní faktory, např. převislé výplně a nevhodně zhotovené korunky. Je to rozhodující činitel pro vznik zubního kazu a tvorbu supragingiválního zubního kamene. Supragingivální plak vyvolává zánět gingivy. Subgingivální plak vzniká proniknutím supragingiválního plaku do prostoru mezi gingivu a plochu zubu. Je charakterizován jako podklad pro tvorbu tmavého poddásňového zubního kamene. Je schopen destruovat parodontální tkáně. Fisurální plak je situován v jamkách a rýhách na okluzních (žvýkacích) ploškách zubů (2, 5) Škodlivé účinky plaku Patogenitu zubního povlaku ovlivňuje množství plaku, bakteriální složení plaku a metabolismus bakterií plaku. Škodlivé účinky plaku: 20

21 Produkty metabolismu bakterií zahrnují organické kyseliny, toxické látky, sacharidy, enzymy, toxiny a antigeny, které jsou schopny vyvolat imunitní reakce, jež vedou k destrukci parodontálních tkání. Vznik zánětu působením bakteríí na parodontální tkáně. Hlavními znaky jsou zvýšená tvorba gingivální tekutiny, zvýšený průnik zánětlivých buněk do epitelu a následné rozrušení spojovacího epitelu. V pokročilejším stádiu dochází ke snižování epitelu gingivodentálního spojení na dně parodontálního chobotu, který se tak stává průstupným pro mikroorganismy. Dále dochází k poškození povrchu zubního kořene osteoklasty, které odbourávají kostní matrix a zubní cement. Kolagenní vlákna parodontu jsou pohlcována tkáňovými makrofágy. Výsledkem je porušení parodontu. Snížení ph má za následek demineralizaci tvrdých zubních tkání. Vlivem demineralizace dojde k narušení minerální rovnováhy, kdy se z nekariézních lézí mohou stát ireverzibilní kariézní defekty. Toxické působení bakterií zapříčiňuje odumírání zdravých buněk. Význam má zejména endotoxin, který se uvolňuje při rozpadu gramnetivních bakterií. Adherence bakterií znamená přilnavost bakteriálních druhů na povrchy v dutině ústní a nových bakterií do matrix plaku. Adherence bakterií zvyšuje mikrobiální zátěž povlaku, který se poté stává více patogenním. Denaturace kolagenu znamená jeho rozpad, který usnadní bakteriím destrukci organické matrix tkání. Destrukce tkání nastává kvůli bakteriálním enzymům a toxinům. Přímá invaze bakterií do tkání byla prokázána jen u Actinobacillus actinomycetemcomitams (A. a), který produkuje leukotoxin a další enzymy, které jsou schopny rozrušit tkáň. U jiných bakterií je přímá invaze málo častá, zato dokážou vyvolat zánětlivou reakci uvnitř tkání parodontu. Zánětlivý proces lze zastavit jen dokonalou eliminací plaku. Pokud nedojde k odstranění plaku, dochází k poškození tkání parodontu, které se může cyklicky opakovat. Kariogenita plaku je dána skladbou bakteriálních druhů a jejich metabolismem. Při převaze kariogenních bakterií je velká pravděpodobnost vzniku zubního kazu. 21

22 Patogenita plaku ve vztahu k parodontu je závislá na množství plaku, jeho složení a na imunitní odpovědi organismu hostitele. Plak, škodlivý pro parodont, se nachází zejména v dásňovém žlábku. Při vynechání orální hygieny se u zdravého jedince objeví symptomy zánětu gingivy během tří dnů. Po 5-7 dnech nastupuje tzv. gingivitis acuta. Škodlivé účinky plaku jsou zapříčiněny metabolickými produkty bakterií, které vyvolávají v gingivě zánětlivou reakci (14) Vyšetření plaku Zjišťovat přítomnost plaku lze vizuálně, nástrojem, detekcí a pomocí indexů (16). Vizualizace Plak lze vidět pouhým okem. Zjišťování plaku nástrojem Oblou či ostrou sondou lze setřít mikrobiální povlak. Detekce Detekce je výborná motivační pomůcka, která pacientovi ukáže, kde řádně neodstraňuje zubní povlak. K detekci plaku se používají indikátory ve formě roztoků nebo tablet. Pacient rozžvýká tabletu a promíchá ji se slinou nebo jsou mu zuby natřeny již připraveným roztokem detekčního barviva. Zubní povlak se tím obarví a ukáže pacientovi místa s nedostatečnou hygienou. Tyto barviva barví plak většinou červeně (erytrosin), modře (brilantová modř) nebo žlutozeleně (fluorescein). Zbarvená místa lze očistit klasickým kartáčkem a pastou (4, 12). Dle GBT (Guided Biofilm Therapy) protokolu se detekce provádí v prvním kroku ošetření, takže pacient ihned vidí nedočištěná místa chrupu. Poté následuje instruktáž se zubním kartáčkem, při které pacient sleduje účinnost čištění, za současného odstraňování barviva s povlakem. Po instruktáži se zuby opískují pomocí airflow. Díky počáteční detekci je zajištěno téměř 100% odstranění plaku, neboť si dentální hygienistka může zkontrolovat, zda odstranila veškeré barvivo (6, 17). Na trhu lze najít různá detekční barviva ve formě roztoků či gelů. Za svou praxi jsem se setkala s těmito barvivy: Curaprox plaquefinder roztok, který zvýrazňuje starý zubní povlak modře a nový červeně (22) 22

23 Miradent Mira-2-ton roztok s ovocnou příchutí, jež obsahuje potravinářské barvivo reagující na organické substance, které obarví zubní plak. Plak starý 0-3 dny je zbarven červeně, plak starší modře (23) TePe PlaqSearch roztok, který zbarvuje nový plak červeně a starší modře (24) GC Tri Plaque ID Gel inovativní gel, který identifikuje nový plak růžově, zralý fialově a acidogenní plak modře (25) Obrázek 7 Různá detekční barviva (22, 23, 24, 25) Obrázek 8 Detekce plaku (32) Indexy Vyjadřují přítomnost a závažnost onemocnění parodontu nebo jeho etiologické faktory. Slouží k odlišení patologických změn od normálního stavu. Nejvíce používané plakové indexy jsou API a QHI. Index API (Aproximal Plaque Index) Index hodnotí přítomnost nebo absenci plaku po detekci v aproximálních prostorech pomocí znamének + a (nebo 1 a 0). V první návštěvě je hodnocen pravý horní a levý dolní kvadrant orálně, levý horní a pravý dolní vestibulárně, v dalších návštěvách se jako u indexu PBI kvadranty zaměňují (8, 4). 23

24 Výpočet API: API Vyhodnocení API: % = nedostatečná hygiena % = vyhovující hygiena % = optimální hygiena 25 % a méně = výborná hygiena Index QHI (Quigley-Hein Index) Index hodnotí množství plaku, který pokrývá povrch korunky zubu po obarvení. Aproximální a sulkulární plak zde je nebo není dostatečně hodnocen. K detekci se přistupuje před vyšetřením a barví se vestibulární i orální plochy zubů (4, 16). Hodnocení pokrytí zubu plakem: 0 žádný plak 1 malý krvavý bod 2 více krvácejících bodů, které se mohou spojit v linii 3 interdentální trojúhelník se plní krví 4 silné krvácení, krev stéká po zubu nebo po gingivě Obrázek 9 Hodnocení pokrytí zubu plakem (26) 24

25 2.2 Zubní kámen a jeho důsledky Zubní kámen je cizorodá látka v dutině ústní, kterou lze prakticky nalézt u každého člověka. Zpočátku je zubní kámen měkký a bělavý, s postupem času tvrdne a mění svou barvu do žluta či do hněda. Vzniká vlivem postupné mineralizace zubního plaku. První známky mineralizací vznikají v zubním plaku přibližně po třech týdnech. Zubní kámen se dělí na supragingivální a subgingivální. Supragingivální zubní kámen vzniká nejčastěji v blízkosti ústí slinných žláz, a to orálně za dolními řezáky a bukálně u horních molárů. Často vzniká na místech, která se nezapojují do artikulace a nejsou dobře očišťována (zuby bez antagonisty, fixní protézy, piercing). Substrátem pro mineralizaci supragingiválního zubního kamene je slina. Subgingivální zubní kámen je mnohem tvrdší než supragingivální zubní kámen. Je tmavý a tvoří se v hloubce parodontálních chobotů. U subgingiválního kamene vychází mineralizace ze sulkulární tekutiny, která pochází z dásňového žlábku nebo z parodontálního chobotu (14). Důsledky přítomnosti zubního kamene Přítomnost zubního kamene negativně ovlivňuje tkáně dutiny ústní. Zubní kámen představuje v důsledku své hrubosti a nerovnosti skvělý retenční povrch pro zubní plak, čímž dochází ke zlepšení podmínek pro přežívání mikroorganismů. Vlivem působení mikroorganismů plaku dochází k chronické aktivaci imunitního systému a k udržování patologického procesu. Také pod nánosy zubního kamene se usazují mikroorganismy, které kvůli toxinům dráždí gingivu a způsobují její hyperemii a edém. Zubní kámen mechanicky dráždí gingivu a znesnadňuje hygienu dutiny ústní. Odstranění zubního kamene se provádí ručními nástroji nebo přístroji, které jsou k tomu určeny (14). Obrázek 10 Zubní kámen (27) 25

26 2.3 Lokální a systémové faktory Tyto faktory nejsou samy o sobě schopny vyvolat zánětlivé parodontopatie. Mohou však usnadnit retenci plaku nebo podporovat mechanismy, které jsou vyvolané mikrobiálním povlakem (4) Lokální faktory Supragingivální a subgingivální zubní kámen napomáhají retenci bakterií a mineralizační struktura zubního kamene umožňuje snazší průnik plaku do hlubších částí parodontu. Atypická anatomie zubů může znesnadňovat čištění zubů, zvláště pokud se jedná o sklovinné perly, výběžky na povrchu kořene, vklesliny na korunkách a kořenech, furkace nebo drsný povrch zubů (např. praskliny ve sklovině). Určitá postavení zubů např. inklinace, stěsnané zuby a rotace zubů mohou ztěžovat jejich očištění. Otevřené kariézní léze slouží jako rezervoár bakterií a napomáhají k retenci plaku. Nadměrné dýchání ústy způsobuje zvýšenou retenci plaku především v oblasti horních řezáků kvůli absenci antibakteriálního působení slin a sulkulární tekutiny. S nedostatečnou hygienou je pravděpodobnost vzniku zánětlivé parodontopatie výrazně vyšší. Anatomie měkkých tkání také ovlivňuje stav parodontu. Svalové úpony a frenula, připojená ke gingivě nebo k interdentálním papilám, usnadňují oddělení gingivy od zubu a vytváří tak prostor, kde se lépe hromadí plak. Chybné výplně a protetické práce v blízkosti dásně zajišťují snadnější hromadění zbytků jídla a zubního povlaku. Jedná se o převislé výplně a okraje korunek, nevyleštěné výplně a protetické spony. Působení okluzálních sil nefyziologicky na některé zuby se nazývá okluzální trauma. Díky tomu lze pozorovat histologické změny periodoncia a povrchu kostního alveolu, které vedou ke zvýšené pohyblivosti zubů, rozšíření periodontální štěrbiny a trojúhelníkové osteolýze v oblasti marginálního alveolu. Po úpravě traumatické okluze dojde k obnovení ad integrum. 26

27 Chybná dieta může podporovat tvorbu plaku, pokud se jedná o častý příjem kariogenní potravy. Patologické změny znesnadňují ústní hygienu, protože často vytvářejí místa, která jsou nepřístupná pro čistící pomůcky. Nejčastěji se jedná o parodontální choboty. Množství, složení a konzistence sliny hraje velmi důležitou roli vzhledem k její oplachovací a antibakteriální funkci. Kouření způsobuje zvýšenou tvorbu plaku, častější výskyt gingivitid a výrazné ztráty závěsného aparátu (attachmentu). Možné příčiny těchto jevů jsou omezené funkce polymorfonukleárních granulocytů a snížená sekrece slin. Nikotin obsažený v cigaretách má omezující vliv na fibroblasty a způsobuje vazokonstrikční účinek, který zpomaluje proces hojení po chirurgických i nechirurgických parodontologických léčebných zákrocích (4) Systémové faktory U mnoha systémových onemocnění může docházet k chorobným změnám na gingivě a parodontu. Tyto změny se musí odlišit od plakem podmíněných forem gingivitid a parodontitid. Vlivem těchto chorob je negativně ovlivněna ústní hygiena, proto následně dochází i k plakem podmíněným zánětlivým změnám. Příkladem systémových faktorů mohou být: Metabolická onemocnění např. diabetes mellitus I. typu, poruchy výživy (kwashiorkor) a avitaminózy (nedostatek vit. C - skorbut) Funkční poruchy nebo defekty chemotaxe neutrofilních granulocytů a melanocytů např. Crohnova choroba Hematologická onemocnění např. imunodeficity (nedostatek či úplná absence imunoglobulinů nebo funkční defekty imunitního systému) Systémová onemocnění s dermatologickou problematikou např. benigní slizniční pemfigoid, lichen planus atd. Gingivoparodontální manifestace virových onemocnění např. herpes zoster, primární gingivostomatitis herpetica Postižení gingivy a parodontu při dědičných syndromech např. Downův syndrom (omezená ústní hygiena, nadměrné dýchání ústy a defekty chemotaxe neutrofilních granulocytů) 27

28 3 Patogeneze zánětlivých parodontopatií Vznik plakem podmíněných zánětů parodontu má dle Page a Schroedera čtyři stádia. Rozlišujeme léze iniciální, časné, etablované a pokročilé (4). Iniciální léze je plně reverzibilní stav, který nastává během dvou až čtyř dnů z klinicky zdravé gingivy. Charakteristické znaky této léze jsou: akutní zánětlivá reakce cévního plexu pod spojovacím epitelem, exsudace tekutiny ze sulcus gingivalis, zesílená migrace leukocytů do spojovacího epitelu a gingiválního sulku, sérové proteiny (hlavně fibrin) v sulcus gingivalis, odbourávání perivaskulárního kolagenu uvolnění koronární části spojovacího epitelu a vzniku subgingiválního prostoru, kam může pronikat supragingivální plak. Časná léze se vyvíjí z neléčené iniciální léze během 14 dnů. Jedná se o zesílení prvního stádia doplněné o další symptomy: hromadění imunitních buněk v infiltrátu ve vazivu, cytopatické změny místních fibroblastů, další ztráty kolagenu, začínající proliferace spojovacího epitelu laterárním směrem do vazivové tkáně a tvorba epiteliálních lišt. Časná léze je reverzibilní. Etablovaná léze vzniká několik málo týdnů po časné lézi. Je vázána na přítomnost subgingiválního plaku a měla by být při dodržování optimální ústní hygieny ještě reverzibilní. Opět se jedná o zesílení předešlých symptomů doplněné o další znaky: výskyt B-lyfocytů bez známek ústupu kosti, výskyt extravaskulárních imunoglobulinů ve vazivu a spojovacím epitelu, téměř vymizení gingivální podpůrné tkáně, proliferace spojovacího epitelu apikálním a laterárním směrem. Může dojít ke ztrátě attachmentu omezeného na gingivu do hloubky 2 až 3 mm. Pokročilá léze je definována jako destrukční proces v parodontu. Nelze zde dosáhnout zhojení ad integrum. Zánětlivé destrukční procesy se střídají ve fázích exacerbace a stagnace, není zde tedy rovnoměrný průběh. Typickým znakem je rozšiřování léze na alveolární kost a periodoncium se ztrátou kostní hmoty, dále pokračuje ztráta kolagenu a tvoří se parodontální choboty (4). 28

29 Obrázek 11 Histologické změny při vývoji parodontální léze (4) a Iniciální léze: otokem marginální gingivy vzniká subgingivální prostor b Časná léze: počínající destrukce gingiválního kolagenu a trhlina spojovacího epitelu na dně sulku c Etablovaná léze: vznik nepravého chobotu d Pokročilá léze: vznik parodontálního chobotu s počínající destrukcí kosti 29

30 4 Obranná reakce hostitelského organismu Hostitelský organismus se proti parodontopatogením bakteriím a jejich toxinům brání zánětlivou reakcí. Mechanismy této reakce zároveň přispívají k destrukci parodontu. Reakce cév a nespecifická obrana Pro akutní zánět je typickým projevem zvýšená cévní permeabilita a nespecifická leukocytární obrana proti bakteriím. Cévní permeabilita neboli cévní propustnost je vyvolána látkami pocházejícími z krevní plazmy (bradykinin, fibrinové produkty atd.) nebo látkami uvolňovanými přímo z tkání nebo buněk (histamin, serotonin atd.). Zvýšená cévní permeabilita vede ke zvýšené tvorbě sulkulární tekutiny a zesílenému pronikání leukocytů spojovacím epitelem. Polymorfonukleáry (neutrofilní granulocyty) jsou schopny fagocytovat a usmrtit mikroorganismy, případně strávit zbytky buněk. Po usmrcení a strávení mikroorganismů dochází k uvolňování enzymatických látek (např. kolagenóz) do okolí, které rozpouštějí vazivové struktury tkáně. Cílené proniknutí granulocytů k antigenu se označuje jako chemotaxe. Chemotaxe může být potlačena některými faktory, které uvolňují mikroorganismy jako Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella melaninogenica a jiné gramnegativní bakterie. Také u některých celkových onemocnění lze pozorovat poruchy chemotaxe nebo fagocytózy polymorfonukleárů (4). Specifická imunitní odpověď Specifická imunitní odpověď se rozděluje na humorální a buněčnou. Je aktivována, neboť nespecifická obranná reakce není dostatečně účinná proti všem antigenům. Základem specifické imunitní odpovědi jsou B- a T-lymfocyty. B-lymfocyty (humorální systém) produkují po kontaktu s antigenem protilátky tzv. imunoglobuliny. Některé mikroorganismy mohou vyvolat B-lymfocytární produkci imunoglobulinů, které nejsou specificky zaměřené na jeden antigen tento jev se označuje jako tzv. polyklonální aktivace B-lymfocytů. Vlivem tohoto jevu T-lymfocyty uvolňují lymfokiny, které mohou vyvolat další zánětlivé reakce a resorpci kosti (4). 30

31 5 Onemocnění gingivy podmíněná plakem Studie, které zkoumaly vliv plaku na vznik zánětlivých parodontopatií, prokázaly, že se první symptomy zánětu objevují během tří dnů po vynechání domácí péče o dutinu ústní. Po pěti až sedmi dnech nastupuje zánět dásní známý jako gingivitis. Gingivitis je zánětlivý proces nespecifického původu, který postihuje gingivu. Jedná se o nejčastější onemocnění dásní, které vzniká primárně díky přítomnosti plaku. Bakterie, obsažené v plaku, rozhodují o závažnosti poškození dásní. Jsou patogenní pro parodont a mohou urychlit destrukci tkání. Produkují enzymy, které jsou schopny rozpustit mezibuněčnou hmotu a usnadnit tak průnik bakterií hlouběji do tkáně (4). Dle klasifikace AAP (1999) se plakem podmíněné choroby gingivy dělí následovně (1): Plakem podmíněné gingivitidy: Plakem podmíněná gingivitida Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná celkovými vlivy (puberta, těhotenství, menstruační cyklus, diabetes mellitus, leukémie) Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky a hormonální antikoncepcí (včetně medikamentózně indukované hyperplazie gingivy) Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná poruchami výživy (skorbut a další) Od roku 2017 existuje nová klasifikace parodontopatií. Rozhodla jsem se gingivitidy popsat dle staršího rozdělení, protože jsou přesněji vymezené. Nové rozdělení plakem podmíněných onemocnění dásní zní: Plakem podmíněné gingivitidy: Podmíněné pouze plakem Zprostředkované systémovými nebo lokálními riziky Léky podmíněné gingivální hyperplazie 31

32 5.1 Plakem podmíněná gingivitida Pokud není zubní plak pečlivě a pravidelně odstraňován, celkový počet mikroorganismů roste a převahu začnou mít agresivní bakterie, které následně vylučují toxické látky, jež pronikají do tkání. Lidský organismus začne tyto toxiny rozpoznávat jako cizí látky (antigeny) a začne se proti nim bránit. Obranná reakce spočívá ve vypuštění lymfocytů do tkáně, kdy se cévy v gingivě prokrví a rozvolní. Toto zánětlivé onemocnění se projevuje zarudnutím, otokem a krvácením na podnět. Dochází ke tvorbě nepravých parodontálních chobotů, které nejsou zapříčiněny ztrátou alveolární kosti (1, 4, 5) Akutní zánět dásní (gingivitis acuta) Onemocnění vyvolané přítomností zubního plaku, které může být zároveň podpořeno iritačním faktorem (poranění vláknem zubního kartáčku). Akutní gingivitis se vyznačuje nápadnou erytematózní a edematózní gingivou, která je velmi bolestivá na pohmat a snadno krvácí i na dotyk. Dáseň produkuje hlenovitý exsudát, který se hromadí v dásňovém žlábku. Někdy mohou být zvětšené regionální lymfatické uzliny. Díky silné bolestivosti může být zhoršena úroveň ústní hygieny. Léčba začíná většinou aplikací chemických inhibitorů plaku, neboť je mechanická očista většinou velmi bolestivá. Následně je nutné odstraňovat pravidelně a dokonale zubní plak. Neléčená akutní gingivitida přechází do chronicity (14). Obrázek 12 Akutní gingivitis (14) 32

33 5.1.2 Chronický zánět dásní (gingivitis chronica) Jedná se o nejčastější onemocnění dásní podmíněné zubním plakem, jehož součástí jsou hlavně fakultativně anaerobní gramnegativní bakterie (nesporolující tyčky, aktinomycety a orální spirochety). Tato změna mikroflóry souvisí s dlouhodobou mal hygienou. Častější výskyt lze očekávat u kuřáků, kteří mají potlačenou imunitní odpověď na přítomnost mikrobů zubního plaku. Onemocnění probíhá ve 4 stádiích: stádium I. zarudlý lem okraje gingivy stádium II. zarudnutí, otok, krvácení gingivy stádium III. rudá, edematózní gingiva, bolestivá na tlak, spontánně krvácí stádium IV. tvorba granulační tkáně, lividní (nafialovělé) zbarvení Poslední stádium odpovídá parodontitis, ve kterou déletrvající neléčená chronická gingivitida plynule přechází. Gingivitis chronica dle epidemiologické studie postihuje téměř 100% populace, z toho 75% trpí nějakou parodontopatií a potřebovalo by léčbu (3). Chronický zánět dásní s sebou nese vedle zdravotních problémů i nepříznivé sociální, psychické a ekonomické potíže. Prognóza tohoto onemocnění závisí na ústní hygieně pacienta. Základem léčby je odstraňování zubního plaku, zlepšení ústní hygieny a eliminace kouření. Doporučuje se Bassova metoda čištění a interdentální kartáčky (14). Obrázek 13 Chronická gingivitis (28) 33

34 5.2 Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná celkovými vlivy (puberta, těhotenství, menstruační cyklus, diabetes mellitus, leukémie) Pubertální gingivitida (gingivitis pubertalis) Zánětlivé onemocnění dásní, které se vyznačuje přítomností plaku a hormonálních změn, které provází jedince v období puberty (8). Bývá spojeno se špatnou hygienou dutiny ústní, s ortodontickými anomáliemi a s nadměrným dýcháním ústy. Pubertální gingivitida postihuje častěji dívky než chlapce. V typickém obrazu je dáseň zarudlá, papily jsou edematózně prosáklé a snadno krvácejí. Zánětlivé změny začínají již před pubertou vetšinou po prořezání stálých zubů, v pubertě dochází k jejich vystupňování. K docílení zdravé gingivy stačí zlepšit ústní hygienu a odstranit iritační faktory. Spolupráce pacienta bývá mnohdy snížena, kvůli malému zájmu nezletilého pacienta o léčbu. Proto je důležité poučit o významu udržování orální hygieny a rizicích progrese stavu hlavně rodiče. Klinicky se pubertální gingivitida podobá těhotenské gingivitidě (4, 14) Těhotenská gingivitida (gingivitis gravidarum) Při těhotenské gingivitidě lze v sulkulární tekutině nalézt zvýšené množství estrogenu a progesteronu, které způsobuje zvýšenou reaktivitu gingivy na bakteriální invazi. Tyto hormony navíc zvyšují cévní propustnost, tvorbu edémů, syntézu prostaglandinů a dalších mediátorů zánětu. Kvůli tomu je možné až u 50% gravidních žen v druhé polovině těhotenství pozorovat spontánní krvácení gingivy. Častější výskyt je u žen, které trpěly gingivitidou již před otěhotněním. Důvodem onemocnění je změna složení plaku, ve kterém se ve zvýšeném množství nachází bakterie Prevotella intermedia, která využívá těhotenské hormony jako substrát. U těhotenské gingivitidy lze očekávat výraznější zduření dásní. Přibližně u 2 % případů mohou hyperplastické změny dosahovat formy tumoru, Obrázek 14 Epulis gravidarum (29) 34

35 který se nazývá epulis gravidarum. U žen, které udržují chrup bez lokálních škodlivin, by se mohlo objevit pouze lehké zduření některých papil. Principem léčby je perfektní odstraňování zubního povlaku. Někdy se doporučují výplachy dutiny ústní 0, 12% roztokem chlorhexidinu po dobu pěti dnů s možností opakování. Nadměrný otok dásní včetně epulid po porodu ustoupí (4, 11, 14) Gingivitidy související s menstruačním cyklem Do této skupiny se řadí gingivitidy v závislosti na období, ve kterém se vyskytují nebo zhoršují. Patří sem gingivitis menstrualis, intermenstrualis a climaterica. Tyto gingivitidy vznikají následkem kolísání hladiny estrogenů, které podporují rozvoj zánětu dásní. Zánětlivé změny jsou nejzřetelnější v období těsně před ovulací. Při ovulaci dochází u 75 % žen k nárůstu sekrece gingivální tekutiny o 20 %. Další změnou je snížená úroveň keratinizace buněk, přičemž gingiva ztrácí svůj zrohovatělý kryt. Důsledkem toho je více náchylná na působení bakteriálních škodlivých látek. Základem léčby je odstraňování zubního povlaku a zlepšení ústní hygieny (14, 4) Gingivitida u pacientů s diabetes mellitus U pacientů s diabetes mellitus typu I je typickým znakem hyperglykémie, která vede ke zvýšení hladiny glukózy ve slině a v sulkulární tekutině. Díky zvýšenému obsahu cukru je podpořen růst bakterií v subgingiválním plaku, které následně vyvolávají zánětlivé změny. Jedná se především o Caphocytophaga sp., anaerobní pohyblivé tyčky, spirochety a fusiformní bakterie. Dalšími faktory, které podporují vznik zánětlivého onemocnění, jsou alterace funkce neutrofilních granulocytů (fagocytóza, chemotaxe), zvýšená aktivita kolagenáz, mikroangiopatie (poškození drobných krevních cév vedoucích k poruše krevního průtoku v dané oblasti) a hyposialie (snížená tvorba slin). U této choroby je negativně ovlivněna hygiena ústní dutiny, proto následně dochází i k plakem podmíněným zánětlivým změnám. Základem léčby je dokonalé odstraňování povlaku, které zpomalí progresi onemocnění parodontu (14, 4). 35

36 5.2.5 Gingivitida u pacientů s leukemií U pravé leukemické hyperplazie je zvětšení dásní podmíněno zmnožením krevních blastických buněk, které je doprovázeno symptomy zánětu. Onemocnění je klinicky dobře patrné, ale i při velké hyperplazii nemusí pacient udávat subjektivní potíže. V časném stádiu se většinou jedná o mírnou hyperplazii. V pokročilém stavu je dáseň bolestivá a citlivá na mechanické podněty, které bývají spojené se silným krvácením. Gingiva může mít sklony ke tvorbě ulcerací, které nebývají jasně ohraničené a špatně reagují na terapii. Častým znakem může být i foetor ex ore. Jedná-li se o akutní gingivitis, může být onemocnění doprovázeno celkovou alterací a zduřením lymfatických uzlin. Stomatolog bývá často první lékař, který objeví příznaky nádorového onemocnění. Onemocnění by mělo být správně a včas diagnostikováno, aby mohla být bez prodlev zahájena léčba leukemie. Úkolem stomatologa či dentální hygienistky je odstranění všech ložisek infekce z dutiny ústní před začátkem protinádorové léčby. Léčbu základního onemocnění řídí hematolog. Během léčby leukemie se stomatolog zaměřuje na symptomatickou léčbu obtíží v dutině ústní a na zlepšení hygieny dutiny ústní, která může být doplněna antiseptickými výplachy chlorhexidinu. K individuální hygieně je doporučována především šetrná metoda čištění chrupu s nejjemnějším zubním kartáčkem. Chirurgické výkony v dutině ústní jsou kontraindikovány (11, 14). 5.3 Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky a hormonální antikoncepcí Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky Do této skupiny patří hyperplazie, u kterých je sice přítomen zánět, ale není vlastní příčinou zduření dásní. Primární příčinou je endogenní onemocnění (11). Zbytnění dásně může být projevem nežádoucích účinků léků. Hyperplastickou gingivu je možné nalézt především u derivátů kyseliny hydantoinové, kterou užívají pacienti mající epilepsií typu grand mal. Do této skupiny patří také imunosupresivum cyklosporin A, který je 36

37 podáván po transplantacích orgánů anebo blokátory kalciového kanálů, jež se užívají při hypertenzi a poruchách srdečního rytmu (4). Hydantoinátová hyperplazie První lék ze skupiny hydantoinátů fenytoin (uveden na trh v r. 1938) zabraňuje nebo zvládá tlumit epileptické záchvaty. Vedlejším účinkem bývá zduření gingivy, které se manifestuje nejprve na interdentálních papilách a následně postihuje marginální i připojenou gingivu. Postihuje přibližně polovinu jedinců. Obrázek 15 Hyperplazie po fenytoinu (12) V pokročilém stádiu může dojít ke splynutí interdentálních papil se zduřelou gingivou. Pokud hyperplasie dosáhne takového stavu, kdy překrývá zuby, hovoří se o tzv. elefantiasis gingivae. Chorobné změny se většinou týkají supraalveolární části parodontu, přidá-li se však zánětlivá složka, může dojít k destrukci závěsného aparátu i kosti zubního lůžka. U rozsáhlých hyperplasií je zároveň ztížený příjem potravy, protože nemocní si dáseň žvýkáním zraňují. Komplikace se vyskytují při vysokých dávkách fenytoinu. Při správné ústní hygieně je hyperplazie zřetelně redukována. U pacientů s tímto onemocněním se vyskytuje foetor ex ore. U bezzubých pacientů se tato hyperplazie nevyskytuje. V případě projevu zánětu se zahajuje iniciální a konzervativní léčba, která spočívá zejména ve zlepšení hygieny a odstranění iatrogenních faktorů. Už díky tomu dochází k velkému zlepšení. Následně je nutné požádat specialistu příslušného oboru (neurologie) o změnu medikace nebo snížení dávky (4, 11, 14). Hyperplazie po cyklosporinu A Cyklosporin A je imunosupresivní látka, která potlačuje buněčnou imunitní odpověď a používá se např. po transplantacích orgánů a u nejrůznějších autoimunitních chorob. Onemocnění vzniká jako plakem podmíněná gingivitis, která se zhoršuje s vyšší dávkou léčiva. Gingiva bývá zduřelá především interdentálně a připomíná tvar Obrázek 16 Hyperplazie po cyklosporinu A (12) morušového květu. Pacienti s takto hyperplastickou gingivou mívají problém se zpracováním potravy. 37

38 Základem léčby je výborná dentální hygiena s odstraněním dráždivých kofaktorů. Důležité je, aby pacient po dohodě s ošetřujícím lékařem změnil medikaci. Při výrazné hyperplazii lze přistoupit k chirurgickým výkonům, které provádí příslušný lékař. K podpoře léčby je vhodné používat antiseptické výplachy (14). Hyperplazie při užívání blokátorů kalciových kanálů Hlavním zástupcem blokátorů kalciových kanálů je lék nifedipin, který se používá u onemocnění koronárních cév a při hypertenzi. Léky této skupiny snižují odbourávání kolagenních vláken, což vede k jejich produkci. Komplikace se objevují do 3 měsíců od zahájení léčby. Gingiva bývá tužší a hyperplazie může dosahovat až na úroveň korunek. Obrázek 17 Hyperplazie po nifedipinu (30) Léčba spočívá v pravidelné orální hygieně a odstranění škodlivých faktorů. Zároveň je třeba zvážit změnu medikace s ošetřujícím lékařem. Ve vážných případech může být provedena resekce gingivy (4, 14) Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná hormonální antikoncepcí Jedná se o zánět dásní, který souvisí s užíváním hormonálních kontraceptiv. Změny na gingivě jsou mírnějšího charakteru než u ostatních typů polékových zánětů. Ženy užívající kontraceptiva mají ve slinách 16x vyšší množství bakterií rodu Bacteroides a jsou u nich pozorovány změny v ph a míře produkce slin. Vykazují také vyšší množství bakterií Prevotella spp., za což jsou nejspíše zodpovědně vlastní ženské pohlavní hormony, které jsou bakterie schopné metabolizovat (14). Dříve častá komplikace, dnes se jedná spíše o výjimečný stav. U žen, které hormonální antikoncepci neužívají, je však výskyt gingivitid stále menší (12). Čím déle se antikoncepce užívá, tím větší je riziko vzniku gingivitidy. Lze pozorovat především u preparátů s obsahem velkého množství progesteronu (4). Kontraceptivy vyvolaná gingivitida je patologicko-anatomicky, klinicky i terapeuticky shodná s těhotenskou gingivitidou (8). 38

39 Základem léčby je odstraňování zubního povlaku a zlepšení ústní hygieny, dále se obecně doporučuje změnit či vysadit kontraceptiva. O tuto změnu žádáme gynekologa. Při nedostatečné hygieně může onemocnění rychleji progredovat do parodontitis (12). 5.4 Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná poruchami výživy (skorbut a další) Název může být gingivitida karenční. Vyplývají z absence některého nutričního faktoru. Typický zástupcem je gingivitida provázející karenci vitaminu C (14). 5.5 Parodontitis Onemocnění zánětlivého původu, které se vyvíjí roky až desetiletí z neléčené, plakem podmíněné gingivitis. Klinický obraz parodontitis je definován zánětem dásní, resorpcí alveolární kosti a přítomností pravých parodontálních chobotů. Pravý parodontální chobot (nebo parodontální kapsa) je prostor mezi dásní a částí zubního kořene, který již není chráněn kostí zubního lůžka. Do tohoto prostoru se tak nadále dostává plak, který způsobuje další progresi onemocnění. Pokud se parodontitis nestabilizuje, mohou ji provázet i příznaky jako: viklavost zubů, obnažování kořenů, abscesy, akutní bolestivé stavy či spontánní eliminace zubů. Parodontitis se dělí na chronickou a agresivní. Chronická parodontitis tvoří přes 90 % všech parodontitid. Toto onemocnění se většinou objevuje u osob středního věku, ale může se vyskytnout i dříve. Přechod z gingivitis v parodontitis je důsledkem narušení rovnovážného stavu mezi patogenními bakteriemi a obranyschopností parodontu. Primárními původci jsou bakterie supragingiválního a subgingiválního plaku. Charakteristickým znakem je relativně pomalý průběh onemocnění, který je charakteristický střídáním dvou období progrese a stagnace. Typickými znaky je plakem podmíněná gingivitis, pravé parodontální a ztráta kosti alveolárního výběžku v horizontální rovině. Agresivní parodontitis je charakterizována velkými destrukčními změnami na parodontu. Toto onemocnění se objevuje nejčastěji mezi rokem života, avšak může se vyskytnout v kterémkoliv věku. Výskyt u dětí je vzácný, odhaduje se 1 % výskytu. Onemocnění se dělí 39

40 na formu lokalizovanou a generalizovanou - rozdíl mezi těmito formami je daný počtem postižených míst. Nejvýznamnějším původcem onemocnění je Actinobacillus actinomycetemcomitams, dále se však uplatňují vlivy genetické a imunitní. Onemocnění má časnější průběh, rychlou progresi a jiné složení patogenů. Je zde charakterizována změna v imunitní reakci hostitele a ztráta parodontu probíhá asi 3x rychleji než u chronické parodontitis. Obecně platí, že čím dříve se parodontitis projeví, tím rychlejší a agresivnější má průběh (5, 14). Obrázek 18 Chronická parodontitis 40

41 6 Prevence vzniku gingivitid Orální hygiena je soubor opatření, jejichž cílem je zabránit vzniku plakem podmíněných onemocnění dutiny ústní. Tato opatření jsou nepostradatelnou součástí léčby těchto onemocnění a slouží k zajištění dlouhodobého efektu terapie. Primárním cílem orální hygieny je redukce množství mikrobiálního povlaku, omezení jeho působení na tkáně v dutině ústní a samozřejmě odstranění zbytků potravy. Dentální hygiena se dělí na individuální hygienu a profesionální hygienickou péči. Individuální hygiena se provádí samostatně při pravidelné osobní hygieně. Profesionální hygienu poskytuje zubní lékař či dentální hygienistka. Zde by měl být pacient správně motivován a instruován, aby byl schopen individuálně odstraňovat zubní povlak a předejít tak onemocnění dásní (3). 6.1 Individuální hygiena Jedná se o odstraňování povlaku při pravidelné osobní hygieně. Plak se tvoří neustále, proto se musí každých 24 hodin dokonale mechanicky odstranit ze všech zubních plošek. Pokud se plak pravidelně odstraňuje v jeho nezralé formě, nedojde k poškození tvrdých zubních tkání ani závěsného aparátu. Výběr pomůcek k čištění zubů by měl ze začátku probíhat pod dohledem dentální hygienistky. Jedná se především o mezizubní kartáčky, neboť pacient neví, jaká velikost je pro jeho mezizubní prostory vhodná. Není od věci zdůraznit pacientovi kvalitu nad kvantitou a poučit ho o řadě nevhodných pomůcek na trhu, které jsou vyráběny pouze za účely výdělku, bez ohledu na rizika spojená s jejich užívání (3, 14). Manuální zubní kartáček Zubní kartáček je základní prostředek mechanické kontroly plaku. Skládá se z držátka, hlavice a svazků vláken. Vlákna mohou být syntetická (nylonová či polyesterová) nebo z přírodních materiálů (vepřové štětiny). Přírodní vlákna se dnes již nepoužívají kvůli jejich negativním vlastnostem jako je ostrost, třepení konců vláken a Obrázek 19 Správná hlavička manuálního kartáčku 41

42 především kvůli udržování bakterií ve vytvořených dutinkách. Nejdůležitějším parametrem správného kartáčku je tvrdost jeho vláken. Doporučuje se používat spíše měkčí kartáček se zaoblenými konci vláken, aby se netraumatizovala dáseň. Hlavička kartáčku by měla být malá s rovně střiženými vlákny kvůli lepší přístupnosti na všechny plošky zubů v dutině ústní. Správný kartáček by měl tedy mít malou hlavičku, rovně střižené štětiny a měkká vlákna. (3) Elektrický zubní kartáček Elektrické kartáčky mají různě tvarované hlavice. Dělíme je na rotační a vibrační. Rotační kartáčky se točí kolem své osy. Sonické kartáčky vibrují a vytváří elektromagnetické vlny, které jsou schopny v tekutém prostředí vyvolat mikrocirkulaci poškozující bakterie v zubním plaku i bez přímého dosahu vláken. Elektrické kartáčky nenahrazují plně pacientovu práci, nezkracují dobu čištění a při nesprávném vedení nemohou zabezpečit dostatečnou úroveň ústní hygieny. Elektrické sonické kartáčky nejsou jen pro handicapované či méně zručné pacienty, jsou jednou z možných pomůcek na čištění zubů (3, 17). Mezizubní kartáček Jedná se o kartáčky s radiálně uspořádanými vlákny do štětičky kuželovitého nebo cylindrického tvaru různého průměru. Jsou určeny pro čištění mezizubních plošek zubů, prostorů mezi pevným ortodontickým přístrojem a dásní či mezi implantátem a dásní. Obrázek 20 Mezizubní kartáček (32) Při čištění mezizubních prostorů v horní čelisti se zavádějí mezizubní kartáčky šikmo od báze papily směrem dolů a v dolní čelisti směrem nahoru, aby nesměřovaly proti dásni. Aproximálním prostorem musí pronikat bez odporu a bezbolestně. Pravidelným používáním se opotřebovává, a tím dochází ke snižování jeho čistícího efektu a zároveň se zvyšuje riziko poranění měkkých i tvrdých tkání dutiny ústní. Projevem opotřebení je deformace tvaru kartáčku, kdy dochází k ohnutí dříve rovných vláken. Při každodenním používání se doporučuje výměna kartáčku dle opotřebení asi po jednom až dvou týdnech (3). Jednosvazkový kartáček Nebo také solo kartáček, který je určený pro čištění distálních plošek posledních zubů, aproximálních plošek zubů, orálních plošek krčků a k čištění prořezávajících se zubů. Slouží také jako pomůcka pro čištění fixních ortodontických aparátů, okrajů protetických náhrad anebo pro 42 Obrázek 21 Solo kartáček (32)

43 čištění solo technikou. U této techniky se aplikuje mírný tlak na kartáček, čímž se vlákna mírně rozprostřou, a jemnými krouživými pohyby se postupuje podél kontury každého zubu (3, 17). Dentální nit Zubní vlákno je speciální syntetická nit, která se používá ke stírání povlaku z aproximálních ploch zubů a k čištění bodů kontaktu. Nit se skládá z velkého množství jemných vláken uložených lineárně vedle sebe nebo je spojená voskováním. Existuje i speciální nit, která je složená z jednoduchého, zpevněného a houbovitého vlákna, která se označuje jako super floss. Super floss je výbornou pomůckou k čištění např. implantátů a mezičlenů můstků. Manipulace s dentální nití není složitá, ale při nesprávném použití může dojít k poranění dásně. Vlákno se navinuje na oba prostředníky nebo se uváže do smyčky. Napnutím 2 3 cm vlákna mezi bříšky prstů ho zavádíme do prostoru až po okraj dásně tak, aby ji nezraňovalo. Přiloží se podél povrchu jedné a později druhé plochy zubu, které se následně vláknem stírají. Na konci se nit vyvede pilovitými pohyby z mezizubního prostoru (3) Metodika čištění chrupu Efektivita individuální péče o chrup je podmíněna volbou správné metody čištění chrupu. Existují různé osvědčené metody čištění zubů, mezi kterými není zásadní rozdíl v účincích čištění povrchu zubní korunky, ale liší se působením na parodont. Při instruktážích a při volbě čistící techniky je proto nutné brát ohled na stav parodontu pacienta (3). Metoda horizontální Jedná se o základní metodu čištění zubů, která se užívá pouze u malých dětí v počátcích provádění ústní hygieny, protože je metodou nesystematickou a neefektivní. Vlákna kartáčku se přikládají kolmo na plochu zubu a horizontálními pohyby se manipuluje s kartáčkem sem a tam (3). Obrázek 22 Horizontální metoda (32) 43

44 Metoda krouživá (Fonesova metoda) Metoda, která byla popsána v roce 1934 panem Foneaem. Technika spočívá v čištění obou zubních oblouků kruhovými pohyby. Je snadno osvojitelná, při jejím užití se však zcela neodstraňuje subgingivální plak. Je indikována dětem, které by se měly naučit systematické péči o chrup. Vlákna kartáčku se přikládají kolmo k povrchu zubu. Nejprve se krouživými pohyby čistí zevní plošky, následně vnitřní plošky zubů a nakonec se vyčistí kousací plochy (3). Metoda stírací Snadno osvojitelná metoda avšak neodstraňuje dostatečně subgingivální plak. Doporučuje se větším dětem a mladistvým k systematickému čištění, ale je vhodná i pro čištění postiženého parodontu. Nese také označení rool metoda nebo od červeného k bílému, protože se provádí stíracím pohybem z dásně na zub. Kartáček se přiloží tak, aby vlákna kartáčku směřovala ke kořenům zubů pod úhlem 45 stupňů. Pokračuje se otočením vláken proti zubu a současným stíracím pohybem směrem k okluzi. Tento pohyb by se měl na každém místě opakovat alespoň pětkrát. Z vnitřní strany chrupu se postupuje stejně, Obrázek 23 Fonesova metoda (32) jen v předních úsecích se dlouhá osa kartáčku přetočí tak, aby byla rovnoběžně s osou zubu. V závěru se vodorovnými pohyby vyčistí okluzní plochy (3). Obrázek 24 Stírací metoda (32) Chartersova technika Tuto masážní techniku popsal v roce 1948 pan Charters. Principem je vibrační pohyb od krčku zubu k okluzi. Tato technika čištění je vhodná pro manuálně zručné pacienty. Indikuje se u onemocnění parodontu s otevřenými mezizubními prostory, protože se tato místa při jejím užívání dobře vyčistí. Obrázek 25 Chartersova metoda (32) 44

45 Vlákna kartáčku směřují k zubní korunce pod úhlem 45 stupňů směrem k okluzi. Konce vláken se vtlačují do aproximálních prostorů drobnými vibračními pohyby a odstraňují z nich plak. Nevýhodou této techniky je omezené provedení čištění z orální strany (3). Bassova technika Čistící technika pojmenovaná podle pana Basse, který ji popsal v roce Při jejím užívání se spolehlivě odstraňuje supragingivální i subgingivální plak. Nevýhodou by mohla být časová náročnost a možnost poškození gingivy při použití vyššího tlaku. Kartáček se přikládá vlákny směrem do dásně pod úhlem 45 stupňů, následují drobné vibrační pohyby podél zubního oblouku. Vibrační pohyby opakujeme pro každý čištěný úsek přibližně desetkrát z vestibulární a orální strany. V předním orálním úseku se nastavuje kartáček rovnoběžně s dlouhou osou zubu. U této metody se doporučuje měkký kartáček s rovným střihem vláken (3). Obrázek 26 Bassova metoda (32) Stillmanova technika Jde především o metodu masážní, která dobře čistí mezizubní prostory, ale zcela nevyčistí subgingivální plak. Doporučuje se u zdravého parodontu a gingiválních recesů. Vlákna kartáčku se přikládají pod tlakem k dásni asi 2 mm apikálně od jejího okraje pod úhlem stupňů. Kombinuje se vibrační a krouživý pohyb a vlákna kartáčku se posunují ke žvýkací ploše zubu. Efektivitu provedené ústní hygieny může pacient hodnotit hmatem (jazykem) nebo vizuálně, ale nejvíce osvědčenou kontrolou je vizualizace zbylého plaku pomocí detekčních roztoků či tablet (3). Obrázek 27 Stillmanova metoda (32) 45

46 6.1.2 Chemické inhibitory plaku Inhibitory plaku jsou především antiseptika, která působí proti bakteriím v plaku. Tyto prostředky by měly splňovat několik kritérií. Působit antimikrobiálně, antiadhezivně a měly by redukovat již vytvořený plak. Těmto požadavkům vyhovuje jen několik antiseptik, mezi které patří hlavně chlorhexidin a tzv. esenciální oleje (1). Chlorhexidin Chlorhexidin (CHX) je nejefektivnější chemická látka, která dokáže inhibovat plak. Ve stomatologii je využíván od roku 1959, zejména ve formě diglukonátu, který je dobře rozpustný ve vodě a etanolu. Jeho účinek je antibakteriální, antivirový a antimykotický. Působí na grampozitivní (aerobní) i gramnegativní (anaerobní) bakterie a patří mezi nejúčinnější chemické prostředky v současnosti. Jeho unikátní vlastností je schopnost tvořit v dutině ústní depa s možností postupného uvolňování po dobu 10 i více hodin. Koncentrace chlorhexidinu, určená k výplachům úst, se pohybuje v rozmezí 0,12-0,2%. V závislosti na koncentraci může chlorhexidin působit bakteriostaticky (zastavuje růst bakterií) nebo baktericidně (dochází k usmrcení bakterií). CHX by se neměl užívat déle jak dva týdny. Při častém nebo dlouhodobém používání může dojít ke vzniku nežádoucích účinků v dutině ústní. Mezi ně patří tmavé zabarvení jazyka, zubů a dentálních výplní, chuťové poruchy, pocity pálení jazyka či deskvamace sliznice. Po ukončení užívání tyto změny samy ustoupí. Účinek chlorhexidinu je inaktivován používáním zubních past s obsahem SLS. Tato látka se požívá v zubních pastách jako pěnidlo. Proto se doporučuje aplikovat chlorhexidin minimálně třicet minut po vyčištění zubů pastou se SLS nebo používat jinou zubní pastu bez SLS složky. Další látkou snižující účinek chlorhexidinu je ADS které se mohou vyskytovat v některých ústních vodách. Dlouhodobé ani opakované užívání chlorhexidinu nemá vliv na odolnost mikrobů proti této látce. Chlorhexidin se dá aplikovat v různých formách - ústní vody, gely, zubní pasty, ordinační laky, žvýkačky, spreje či pastilky (1, 8, 17). Esenciální oleje Mezi produkty, které využívají tzv. esenciální oleje, patří Listerine. Obsahují přírodní látky jako thymol, eukalyptus, mentol a methylsalicylát, které disponují antibakteriálním účinkem. Tento přípravek obsahuje i alkohol ve formě etylalkoholu, který slouží jako médium pro rozpuštění esenciálních olejů. Listerine funguje na baktericidním principu, neboť dokáže 46

47 narušit bakteriální stěnu a inaktivovat některé bakteriální enzymy. Dále má určité účinky antifungální, protivirové a protizánětlivé. I navzdory jeho antiplakovému účinku nedosahuje takové efektivity jako chlorhexidin. Nevytváří v dutině ústní depa, ale dokáže proniknout do hlubší vrstvy zubního povlaku a působit dlouhodoběji. Jeho výhodou je téměř úplná absence nežádoucích účinků i při dlouhodobém a častém užívání. Účinky těchto ústních vod nejsou inaktivovány pastami s přísadou SLS. Nevýhodou Listerinu je obsah alkoholu, který může způsobit bolestivé potíže při aplikaci na poškozenou sliznici. Je proto nevhodné používat jej v pooperačním období či k terapii infekčních slizničních chorob, které jsou provázené rozsáhlejšími erozemi. Nedoporučuje se ani abstinujícím alkoholikům a jedincům užívajícím metronidazol. Listerine by se neměl používat u pacientů s leukoplakií ústní sliznice, neboť etylalkohol zvyšuje permeabilitu orálního epitelu pro některé karcinogenní látky obsažené v tabákovém kouři. Zatím však nejsou přímé důkazy o vzniku karcinomu v dutině ústní ve spojitosti s užíváním ústních vod s obsahem alkoholu (1). 6.2 Profesionální péče Profesionální hygienická péče má zajistit podmínky pro provádění individuální ústní hygieny. Tuto péči zpravidla vykonává dentální hygienistka. Skládá se metodicky ze dvou složek, a to z motivace pacienta a instruktáže techniky čištění chrupu. Při výběru vhodné metody čištění zubů je třeba zohlednit stav gingivy např. přítomnost zánětu, gingivální recesy, stav sanace chrupu, přítomnost protetických náhrad, ortodontické aparáty. Nezbytnou součástí je též zhodnotit osobnost pacienta a odhadnout jeho manuální schopnosti. Pacient by měl být srozuměn se zásadami správné racionální výživy s ohledem na prevenci onemocnění dutiny ústní. Profesionální ošetření zahrnuje profesionální čištění zubů, při kterém se odstraňuje zubní plak, zubní kámen, vnější pigmentace a vyleští se povrch zubů. Na konci ošetření se provádí lokální fluoridace. Pokud má pacient dobrou úroveň ústní hygieny, provádí se profesionální čištění zubů jednou za šest měsíců. Platí však, že se profesionální péče řídí podle individuálních potřeb pacienta (3). 47

48 7 Motivace a instruktáž pacienta Motivace znamená vysvětlit pacientovi slovy, gesty a na příkladech, jak důležitá je osobní dentální hygiena úst pro zubní zdraví (Botticelli, 2002). Aby mohla dentální hygienistka efektivně motivovat pacienta, musí ovládat technické a psychologické znalosti a především by měla umět komunikovat. Motivace nabírá účinnosti, pokud dentální hygienistka porozumí psychologii, protože jen tak se může seznámit s pacientovými problémy, obavami, zvyklostmi či způsobem života. Měla by ho umět povzbudit a nadchnout pro danou věc. Dentální hygenistka musí umět určit správný motivační a léčebný plán, který je individuální pro každého, protože každý pacient má svoje specifické problémy a onemocnění dutiny ústní. Také by se měla umět přizpůsobit věku pacienta, jeho vzdělání a sociálnímu postavení. Při motivaci by měla používat srozumitelná slova, mluvit pomalu a zřetelně, aby jí pacient rozuměl. Důležité je pacienta zaujmout a získat si jeho důvěru, aby byla možná další spolupráce. Oči ošetřujícího a oči pacienta by měly být v jedné rovině. Důležité je vystupovat mile, příjemně a nekonfliktně. Ošetřující by nikdy neměl pacienta kritizovat či urážet, vždy by ho měl při snaze pochválit, ale zároveň poukázat i na nedostatky. Dalším důležitým kritériem je vzhled. Vzhled hraje velkou roli, proto musí být oblečení ošetřujícího vždy čisté a vyžehlené. Ženy by měly mít stažené vlasy, jemné líčení a neměly by nosit šperky. Nehty by měly mít vždy krátce zastřižené a bez laku. Samozřejmostí by měla být perfektní dentální hygiena ošetřujícího, který má být vzorným příkladem pacientovi. Motivace by neměla trvat déle jak 5 minut. Nejdříve se ptáme pacienta, zda byl někdy na dentální hygieně, kdy mu byly naposledy zhotoveny RTG snímky, jaké pomůcky k čištění používá. Poté pacienta informujeme o tom, jak vypadá zdravý parodont a naopak, co se s ním děje při zánětu dásní a následně při parodontitis. Musíme ho upozornit, že to lze léčit, ale pokud to zanedbá, onemocnění bude progredovat a bakterie z úst se dostanou do krevního řečiště, tedy do celého těla. Je dobré dodat, že pacienti s parodontitis mají větší riziko ucpání cév, infarktu, předčasného porodu a zhoršení kompenzace diabetu. K motivaci používáme motivační atlas, model zubů a zrcadlo. Je důležité tyto pomůcky používat, aby si pacient uměl představit, jak onemocnění vzniká a probíhá. Správná motivace je velmi důležitá, protože dobře motivovaný pacient je dobře informovaný pacient (10,13). 48

49 Instruktáž bychom měli zahájit po motivaci, protože pacient snáze pochopí metodiku čištění. Nyní již ví, jak vzniká onemocnění gingivy a následně celého parodontu a taky ví, že hlavní příčinou je zubní povlak. Je třeba mu vysvětlit, jaký zubní kartáček má zvolit a proč je nutné používat i mezizubní kartáček či dentální nit. Po tomto vysvětlení lze přejít k nácviku čištění. Na praxích se mi velmi osvědčilo trénovat s pacientem techniku čištění přímo v ústech a ne ji pouze ukazovat na modelu. Mohu pacienta snadno opravit a dohlédnout na to, aby zvládl vyčistit všechny úseky chrupu. Při plakem podmíněných gingivitidách doporučuji opravdu měkký kartáček a učím Bassovu techniku. Pouhým čištěním lze docílit výrazného zmírnění krvácení dásní a jejich otoku (13, 16). 49

50 8 Terapie zánětlivých parodontopatií K parodontu se v moderní terapii přistupuje velmi šetrně. Podstatou je odstranění všech škodlivin a ponechání prostoru parodontálním tkáním, aby se zahojily. Pokud zánětlivé onemocnění dásní přejde v parodontitidu, je nutné zamezit její progresi. Léčba gingivitid spočívá hlavně v pečlivé a účinné domácí péči. Pokud se natrvalo zlepší hygienický režim, dáseň se zhojí ad integrum. Nejdůležitější je podchytit parodontopatie včas a zamezit tak progresi onemocnění. Úspěch léčby závisí na dobré spolupráci pacienta s lékařem. Po dosažení léčebného efektu je třeba pokračovat s udržovací terapií, která zahrnuje pravidelné preventivní a léčebné úkony, které podporují udržet dosažený stav. Průběh léčby 3 etapy léčby: iniciální fáze komplexní terapie podpůrná či udržovací fáze (recall) Iniciální terapie následuje po klinickém vyšetření pacienta, nutných zákrocích první pomoci a po stanovení předběžné diagnózy a prognózy. Jejím cílem je odstranění zánětlivých změn gingivy, zastavení progrese stávajícího onemocnění a zajistit prostředí dutiny ústní bez plaku a zubního kamene. Nejdůležitějším úkolem je naučit pacienta řádné ústní hygieně, proto iniciální fáze zahrnuje motivaci a instruktáž pacienta, kontrolu práce pacienta a zvýšení intenzity pacientovy orální hygieny. Pacient by měl být namotivován tak, aby byl schopen vlastní ústní hygienou zredukovat co nejvíce zubního plaku. Úspěch této fáze závisí především na spolupráci pacienta a schopnostech dentální hygienistky. Iniciální fázi lze považovat za ukončenou v případě, že jsou odstraněna retenční místa plaku a iritancií a pokud jsou eliminovány zánětlivé změny parodontu. Také musí být dosaženo dlouhodobé spolupráce pacienta, který získal správné hygienické návyky. Komplexní terapie zahrnuje konzervačně-chirurgické ošetření parodontu, provizorní protetiku a ortodontickou léčbu. Konzervativní léčba může být zahájena při zvládnutí iniciální terapie a dobré spolupráci pacienta. Její podstatou je protizánětlivá léčba a patří sem 50

51 např. profesionální chemická kontrola plaku. Chirurgická léčba navazuje na iniciální a konzervativní léčbu, nemůže být jejich alternativou. Zahajuje se v případě, že jsou veškeré možnosti předešlých dvou fází vyčerpané. Cíle chirurgické léčby jsou: zlepšení hygienických podmínek, zastavení progrese onemocnění, eliminace perzistujících infekčních ložisek parodontu, korekce patologicko-anatomických poměrů parodontu, reparace a regenerace poškozených a ztracených tkání parodontu a prevence dalšího možného poškození parodontu. Chirurgickou terapií může být například otevřená kyretáž nebo prohloubení mělkého vestibula. Udržovací terapie má zajistit udržení získaného terapeutického efektu předchozích fází. Pacienty, u kterých se podařilo ošetřit parodontitidu, je třeba dále sledovat, aby nedošlo k opětovnému vzplanutí onemocnění. Kontrolní vyšetření plánujeme u všech pacientů bez rozdílu, liší se však frekvencí návštěv. K zodpovědnému plánování dalších návštěv je třeba znát pravděpodobnost možné progrese onemocnění. Obecně však platí, že maximální interval mezi jednotlivými návštěvami by neměl přesáhnout 6 měsíců (3, 4, 5, 14). 51

52 Praktická část 9 Cíl práce Cílem mé práce je ukázat, jak důležitá je ústní hygiena, díky které lze předejít vzniku gingivitis a parodontitis. Profesionální dentální hygiena je významná v prevenci a léčbě plakem podmíněných gingivitid. Je velmi důležité pacienta správně motivovat a informovat o tom, jak onemocnění vzniklo a jakými způsoby mu lze předcházet. Hlavním cílem praktické části je srovnání stavu ústní hygieny a gingivy po první návštěvě profesionální dentální hygieny a porovnání stavu ústní hygieny a gingivy v dalších návštěvách profesionální dentální hygieny. 52

53 10 Kazuistiky 10.1 Kazuistika č. 1 Na dentální hygienu se z vlastní iniciativy dostavila pacientka (22 let), která je studentkou vysoké školy chemicko-technické. V anamnestickém dotazníku slečna uvedla, že bere léky (Rapamune) na imunodeficienci lymfatického systému (lymfangiom), jiné onemocnění neuvádí. Pacientka dříve kouřila každý den, nyní udává 3-4 cigarety za týden. Ze stomatologické anamnézy se dovídám, že pacientka pravidelně chodí na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři, ale že pociťuje časté bolesti zubů při konzumaci sladkého jídla. Dále uvádí krvácení dásní při čištění mezizubním kartáčkem, který občas použije. Pacientka používá k čištění chrupu střídavě elektrický kartáček Oral-B a manuální kartáček Curaprox Intraorální vyšetření Při vyšetření byl zjištěn intaktní chrup. Na gingivě byly shledány zánětlivé změny, které se projevily krvácením při jemné sondáži. Pacientce jsem obarvila zubní plochy detekčním barvivem, aby zřetelně viděla, kde zůstává plak neočištěný. Dále jsem poukázala na přítomnost zubního kamene, který byl v mezizubních prostorech a nejvíce v dolní čelisti na orálních ploškách krčků zubů. Při sondáži nebyly naměřeny žádné parodontální choboty. Sumární hodnoty měřených indexů v první návštěvě: PBI 34, QHI 64 a CPITN 122/222. Obrázek 28 Pacientka 22 let před vyšetřením v první návštěvě (32) Obrázek 29 Pacientka 22 let po detekci plaku v první návštěvě (32) Ošetření Ošetření spočívalo v odstranění supragingiválního plaku a zubního kamene. Postupovala jsem dle GBT (Guided Biofilm Therapy) protokolu. Nejprve jsem zuby opískovala pomocí airflow 53

54 (Plus prášek od EMS, velikost zrn 14 μm) a poté jsem odstranila zubní kámen. Nakonec jsem zuby zaleštila Plus práškem a použila fluoridační gel. Motivace a instruktáž Pacientce jsem popsala anatomii měkkých a tvrdých tkání v dutině ústní na obrázcích motivačního atlasu. Dále jsem jí popsala škodlivé účinky plaku na tkáně parodontu a vysvětlila vznik plakem podmíněných onemocnění hlavně gingivitis a přechod v parodontitis. Poté jsem zdůraznila, že jen pravidelnou ústní hygienou může docílit zdravých, nekrvácejících dásní. Pacientce jsem doporučila Bassovu metodu čištění, aby čistila krčkové oblasti zubů a plak se tak nemohl dostávat pod dáseň. Byl ji ponechán CPX 5460, ke kterému dostala dva mezizubní kartáčky CPX 0,7 mm (červený) a 0,8 mm (růžový). 2. návštěva Pacientka dorazila po 3 týdnech na kontrolu. Sama konstatovala, že subjektivně cítí velké zlepšení stavu dásní (nekrvácí a nebolí). Udávala také sníženou citlivost zubů na sladké potraviny. Slečna si čistí mezizubním kartáčkem pravidelně každý den a kartáček Oral-B už nepoužívá. Hodnota indexu PBI klesla z 34 na 17 a hodnota indexu QHI z 64 na 42. Po detekci plaku byly krčkové oblasti zubů vyčištěné lépe než v první návštěvě, ale stále zůstávalo celkem velké množství plaku na zubu 12 a 13, a proto jsme trénovali Bassovu metodu ještě jednou v ústech pacientky. Problém byl při přetáčení kartáčku, kdy pacientka toto místo zcela vynechala. Upozornila jsem ji na to a přidala jí jednosvazkový kartáček pro čištění tohoto místa a aproximálních a krčkových plošek zubů. Doporučila jsem ho i na třetí moláry (pro lepší přístup) a na dolní frontu orálně, kde vzniklo malé množství zubního kamene. Mezizubní kartáčky zůstaly stejné. Při druhé návštěvě jsem zuby očistila pomocí airflow a odstranila malé množství zubního kamene v dolní frontě orálně. Na kontrolu se pacientka dostaví za 6 měsíců. Obrázek 30 Pacientka 22 let před vyšetřením v druhé návštěvě (32) Obrázek 31 Pacientka 22 let po detekci plaku v druhé návštěvě (32) 54

55 10.2 Kazuistika č. 2 Na popud rodičů se na dentální hygienu dostavila mladá pacientka (16 let) s ortodontickým aparátem. Pacientka je zdravá, léky neužívá. K zubnímu lékaři chodí pravidelně, na dentální hygienu byla objednaná, aby se naučila pečovat o svůj chrup s ortodontickým aparátem. Pacientka nepostřehuje žádné problémy týkající se zubů či dásní. K dentální hygieně používá zubní kartáček Spokar, mezizubní kartáčky nepoužívá. Intraorální vyšetření Při vyšetření byl zjištěn intaktní chrup. Gingiva byla oteklá a krvácela při sondáži. V dolní frontě ústní sahala gingiva až k zámečkům ortodontického aparátu. Plak byl obarven detekčním barvivem a ukázalo se, že se vyskytuje cervikálně z vestibulární i orální strany. Bohužel jsem chrup vyfotila až po instruktáži čištění, kdy byl plak již částečně odstraněn. Zubní kámen byl v mezizubí horní čelisti a orálně u krčků v dolní čelisti. Parodontální choboty nebyly naměřeny. Sumární hodnoty měřených indexů v první návštěvě: PBI 64, QHI 82 a CPITN 121/121. Obrázek 32 Pacientka 16 let, po detekci plaku a instruktáži v první návštěvě (32) Ošetření Ošetření spočívalo v odstranění supragingiválního plaku a zubního kamene. Dle GBT protokolu jsem nejprve použila airflow (Plus prášek) a poté jsem odstranila zubní kámen. Nakonec jsem zuby zaleštila Plus práškem a použila fluoridační gel. Motivace a instruktáž Pacientce byl vysvětlen základní popis tkání parodontu a zubu na obrázkovém motivačním atlasu. Dále jsem jí vysvětlila negativní vliv plaku na tvrdé zubní tkáně v souvislosti s ortodontickým aparátem (demineralizace po sundání rovnátek). Popsala jsem jí vznik zánětu dásní a kladla důraz na nutnost pravidelného čištění jednosvazkovým kartáčkem v okolí zámečků a dásní. Tento kartáček si pořídila a mohly jsme ho vyzkoušet přímo v ústech. 55

56 Následně jsem ji naučila Bassovu metodu s CPX 3960, protože původní kartáček pacientky byl opravdu velký a příliš tvrdý. Upozornila jsem ji i na větší spotřebu zubních kartáčků u čištění s rovnátky. Pacientce jsem dala na čištění mezizubních prostorů dva mezizubní kartáčky TePe oranžový a červený. Nakonec jsem ji učila čistit rovnátka mezizubními kartáčky, aby očistila i boční strany zámečků (TePe žlutý/zelený). 2. návštěva Pacientka dorazila po 2 týdnech na kontrolu. Plak byl nalezen orálně v dolní čelisti při stírání sondou. Detekce nebyla provedena kvůli časovému zpoždění na pracovišti praxe. Gingiva byla více bledá a již tolik nekrvácela. Pacientka měla radost, že dáseň ustoupila od zámečků ortodontického aparátu. Opakovaly jsme čištění jednosvazkovým kartáčkem a zaměřily jsme se na orální plochy zubů s klasickým kartáčkem. Přeměřila jsem velikosti MZK a nyní zůstává jen TePe červený. K očištění jsem použila airflow (Plus prášek) a odstranila jsem malé množství zubního kamene v dolní frontě, poté zaleštila a použila fluoridaci. Hodnota indexu PBI klesla ze 48 na 27. CPITN vychází na 111/121. Pacientku jsem objednala za 3 měsíce na kontrolu, kde jí obarvím zuby detekčním barvivem, a pokud bude zvládat techniku čištění, budeme pokračovat v kontrolách po 3-4 měsících. Obrázek 33 Pacientka 16 let před vyšetřením v druhé návštěvě (32) Obrázek 34 Pacientka 16 let po airflow (32) 56

57 10.3 Kazuistika č. 3 Poprvé na dentální hygienu přišel dvacetiletý pacient, který se dostavil jako náhradník za svou nemocnou maminku. Pacient je vyučený malíř-lakýrník. Zubního lékaře navštěvuje pravidelně 2x ročně, ale nikdy mu nebyly zhotoveny RTG snímky. V anamnestickém dotazníku uvedl krvácení dásní při běžném čištění. Jako onemocnění pacient uvedl vysoký krevní tlak, migrény (dříve) a astma. Astma má údajně pod kontrolou a záchvaty dušnosti nemá, ale bere preventivně lék Ventolin. Udává alergii na roztoče. K dentální hygieně používá zubní kartáček ze supermarketu a elektrický kartáček Oral-B. Intraorální vyšetření Při vyšetření byl zjištěn intaktní chrup. Při vyšetřování bylo zjištěno, že pacient trpí chronickou gingivitis. Jeho dáseň byla edematózní a silně krvácela při sondáži. Byla zde výrazná hyperplazie především v dolní a horní frontě ústní. Po obarvení detekčním barvivem bylo patrné, že pacient nezvládá dobře techniku čištění, neboť měl všude nánosy plaku. Dále měl pacient supragingivální zubní kámen v interdentálních prostorech a dolní frontě ústní. U zubu 31 a 41 bylo lehké množství (do 2mm) subgingiválního zubního kamene. Parodontální choboty nebyly naměřeny. Sumární hodnoty měřených indexů v první návštěvě: PBI 63, QHI 88 a CPITN 222/222. Obrázek 35 Pacient 20 let, před vyšetřením v první návštěvě (32) Obrázek 36 Pacient 20 let, po detekci plaku v první návštěvě (32) Ošetření Ošetření spočívalo v odstranění supragingiválního plaku a zubního kamene. Postupovala jsem opět dle GBT protokolu. Motivace a instruktáž Pacientovi jsem pomocí motivačního atlasu vysvětlila negativní účinky plaku v dutině ústní. Na obrázcích motivačního atlasu jsem mu ukázala přechodná stádia z gingivitis do 57

58 parodontitis. Zaměřovala jsem se více na parodont, protože pacientův chrup byl intaktní. Pacient si nechtěl zakoupit kartáček v první návštěvě (údajně si nevzal dost peněz). Instruktáž Bassovy metody proběhla tedy s jeho kartáčkem. Domluvili jsme se, že na příští návštěvě si ho pořídí, protože současný kartáček je velký a tvrdý, tudíž si pacient zbytečně zraňuje dáseň. Byly mu naměřeny mezizubní karáčky Curaprox 0,9 mm (žlutý) a 1,1 mm (zelený). 2. návštěva Pacient se dostavil na kontrolu po 3 týdnech s velkým zlepšením. Gingiva byla na první pohled méně oteklá a již tolik nekrvácela. Plak byl výrazně redukován. Pacient měl stále zánětlivý lem na gingivě v okolí zubních krčků, a tak mu byl přidán solo kartáček. Pacient přemýšlí o novém elektrickém kartáčku byl mu doporučen sonický kartáček, protože s rotačním kartáčkem si nedokázal dočistit všechny plošky zubů. Reinstruktáž čištění probíhala v ústech pacienta s kartáčkem CPX Proběhla rekalibrace mezizubních kartáčků, ke kterým byl přidán CPX perio 405. Před rekalibrací bylo odstraněno minimum subgingiválního zubního kamene u zubu 31 a 41. Na kontrolu by měl pacient dorazit za 3 měsíce. Pokud bude zvládat techniku čištění a dáseň se stáhne, může docházet na dentální hygienu jednou za půl roku. Obrázek 37 Pacient 20 let, před vyšetřením v druhé návštěvě (32) Obrázek 38 Pacient 20 let, po detekci plaku v druhé návštěvě (32) 58

59 10.4 Kazuistika č. 4 Na dentální hygienu se na doporučení zubního lékaře dostavila paní ve věku 69 let. Pacientka je nyní v důchodu. K zubnímu lékaři přichází po téměř dvou letech, protože bývalý ošetřující stomatolog za sebe neměl náhradu. Při vstupní prohlídce byly pacientce zhotoveny RTG snímky. V anamnestickém dotazníku paní uvedla, že bere léky na vysoký krevní tlak (Tolura). Zuby si čistí pravidelně 2x denně ráno a večer. K dentální hygieně používá tvrdý kartáček ze supermarketu. Obrázek 39 Pacientka 69 let, RTG snímek chrupu Na OPG snímku si lze všimnout, že většina zubů byla sanována převážně amalgámovými výplněmi (u zubů 15 a 14 jsou převislé amalgámové výplně). Dále vidíme několik endodonticky ošetřených zubů, u mnoha z nich by bylo potřeba reendodontické ošetření. U zubu 46 a mezi 33 a 34 je periapikální nález. Z rentgenového snímku vidíme také sekundární kaz na zubu 12. Kost alveolárního výběžku je rovnoměrně resorbována a není přítomná lamina dura, tudíž se jedná o chronickou parodontitis. Zubní lékař připravil léčebný plán, dle kterého bude postupně zuby předělávat. Jedná se hlavně o převislé výplně, zubní kazy a nevhodná endodontická ošetření. Intraorální vyšetření V dutině ústní byl nalezen sanovaný chrup. Pacientka trpí chronickou parodontitis, která se v dutině ústní projevovala zejména přítomností parodontálních kapes. Gingiva byla mírně 59

60 oteklá zejména v dolní frontě ústní, avšak v celém rozsahu vykazovala zánětlivé změny. Plak byl obarven detekčním barvivem a bylo zjištěno ulpívání kyselého plaku v aproximálních prostorech. Dále měla pacientka supragingivální a subgingivální zubní kámen. S místem výskytu subgingiválního zubního kamene souvisí i naměřené parodontální choboty: 1. kvadrant: 16 m 7 mm, 15d 8 mm, 14d 8 mm, 13d 6 mm, 12d 6 mm, 11d+m 6 mm 2. kvadrant: 21d+m 6 mm, 24m 9 mm, 26d 8 mm, 27m 8 mm 3. kvadrant: 37mo 7 mm 4. kvadrant: 46m 5 mm 46d 9 mm Sumární hodnoty měřených indexů v první návštěvě: PBI 70, QHI 61 a CPITN 444/434. Obrázek 40 Pacientka 69 let před vyšetřením v první návštěvě (32) Obrázek 41 Pacientka 69 let po detekci plaku v první návštěvě (32) Ošetření Ošetření spočívalo v odstranění supragingiválního plaku a zubního kamene. Nejprve jsem zuby koronárně opískovala Plus práškem. Po pískování jsem odstranila supragingivální zubní kámen a opět zaleštila. Nakonec jsem aplikovala fluoridační gel. Motivace Pacientce jsem popsala anatomii měkkých a tvrdých tkání v dutině ústní na obrázcích motivačního atlasu. Dále jsem pacientce vysvětlila škodlivé účinky plaku na tkáně parodontu a vysvětlila vznik a progresi parodontitidy. Protože měla pacientka téměř všude nánosy subgingiválního zubního kamene, vysvětlila jsem jí důležitost subgingiválního ošetření. Jakmile byla pacientka seznámena s možnostmi ošetření, začala jsem s instruktáží Bassovy metody. Pacientce jsem doporučila kartáček střední tvrdosti CPX 3960, neboť byla zvyklá vyvíjet velký tlak na svůj dosavadní kartáček (měkčí kartáček by za krátkou dobu zničila). Dalším kritériem výběru tvrdšího kartáčku bylo i to, že s ultraměkkým kartáčkem by musela čistit déle. Techniku čištění jsme trénovali rovnou v ústech pacientky, aby si čištění lépe osvojila. Na závěr jsem pacientce naměřila mezizubní kartáčky TePe zelený a fialový. 60

61 2. návštěva Pacientka se dostavila po 2 týdnech na druhou návštěvu. Gingiva byla na pohled bledší a nebyl přítomen výraznější otok. Radix 35 byl pacientce extrahován po vstupní dentální hygieně. Po obarvení plaku detekčním barvivem jsem opět zaznamenala ulpívající kyselý plak v aproximálních prostorech. Pacientce jsem proto doporučila jednosvazkový kartáček na dočišťování těchto míst. Po rekalibraci mezizubních kartáčků pacientce zůstává jen fialový MZK TePe. V druhé návštěvě jsem po instruktáži dělala subgingivální ošetření dolní čelisti. Do vyčištěných parodontálních kapes jsem úzkou kanylou aplikovala chlorhexidin. Pacientku jsem objednala za 1 týden na subgingivální ošetření horní čelisti. Obrázek 42 Pacientka 69 let před vyšetřením v druhé návštěvě (32) Obrázek 43 Pacientka 69 let po detekci plaku v druhé návštěvě (32) 3. návštěva Ošetření spočívalo v odstranění subgingiválního zubního kamene v horní čelisti. Do vyčištěných parodontálních kapes jsem kanylou aplikovala chlorhexidin. Pacientce jsem doporučila užívat ústní vodu s CHX po dobu deseti dnů. Pacientka přijde za 1 měsíc na kontrolu. 4. návštěva Ve čtvrté návštěvě jsem pacientce očistila zuby pomocí airflow. Přeměřila jsem místa, kde se v první návštěvě vyskytovaly hluboké parodontální kapsy spojené s otokem gingivy. Pacientka již neměla zánětlivé změny na gingivě vzhledem k dobré ústní hygieně, tudíž ustoupil i otok gingivy a hodnota parodontálních kapes se po subgingiválním ošetření velmi snížila: 1. kvadrant: 16 m 5 mm, 15d 5 mm, 14d 5 mm, 13d 4 mm, 12d 4 mm, 11d+m 4 mm 2. kvadrant: 21d+m 4 mm, 24m 5 mm, 26d 5 mm, 27m 5 mm 3. kvadrant: 37mo 5 mm 4. kvadrant: 46m 4 mm 46d 6 mm Vzhledem k velkému zlepšení a snaze pacientky budou následovat při dobré ústní hygieně recallové kontroly po 3 měsících. 61