Urologie na Karlově slaví 40. narozeniny...

Transkript

1 Urologie na Karlově slaví 40. narozeniny... Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Urologická klinika byla založena profesorem MUDr. Eduardem Hradcem, DrSc., v roce Od roku 1976 je umístěna v samostatné budově v ulici Ke Karlovu. Má ambulantní část pro akutní případy a poradny pro chronicky nemocné, dvě lůžková oddělení pro dospělé pacienty, jednotku intenzivní péče s 8 lůžky, lůžkové oddělení pro dětskou urologii s jednotkou intenzivní péče. Na klinice jsou tři operační sály pro otevřenou a laparoskopickou operativu, jeden sál výhradně pro endoskopické operace dolních močových cest a jeden sál pro endoskopické operace močového traktu vybavený rentgenovým stolem. Samostatná radiodiagnostická část je detašovaným pracovištěm Radiologické kliniky 1. LF UK a VFN. V budově je posluchárna, studovna, knihovna, učebna laparoskopie, výuková ambulance pro mediky, nemocniční lékárna, jídelna pro personál a pracoviště sterilizace. Na každém z lůžkových oddělení pracují kromě vedoucího lékaře tři sekundární lékaři, na jednotce intenzivní péče jeden sekundární lékař. Součástí týmu na JIP je sloužící lékař intenzivista anesteziolog, organizačně patřící pod Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Profil kliniky Klinika poskytuje kompletní diagnostickou a léčebnou péči v celém rozsahu oboru urologie, zajišťuje pregraduální a postgraduální výuku studentů a lékařů v tomto oboru. Oddělení dětské urologie poskytuje unikátní péči s celorepublikovým pokrytím a je jediným poskytovatelem komplexního vzdělání v oboru dětské urologie. Oddělení dětské urologie získalo i evropskou akreditaci (JCPU UEMS) k provádění komplexního výukového programu dětské urologie. Struktura činnosti kliniky je organizována v jednotlivých odborných centrech: centrum rekonstrukční urologie centrum onkourologie centrum urodynamiky centrum dětské urologie centrum andrologie centrum léčby urolitiázy a litotrypse centrum laparoskopie a endourologie Léčebná péče Urologická klinika má celkem 82 lůžek. Oddělení A, B 58 Oddělení D (dětská urologie) 12 JIP D 4 JIP Ročně je na naší klinice hospitalizováno kolem pacientů (z toho cca 700 dětí). Ročně se provádí cca operací, z toho laparoskopicky nebo endoskopicky přes výkonů, asi 250 pacientů podstoupí drcení kamenů v močových cestách mimotělní rázovou vlnou a ročně odoperujeme skoro 600 dětí z celé ČR. Ambulantně akutně nebo ve specializovaných poradnách kliniky v Praze na Karlově ročně ošetříme skoro pacientů a také kolem dětí a dospívajících do 18 let věku. Operační výkony Trend ke stále menší invazivitě při jakémkoli chirurgickém výkonu je v dnešní době zřejmý. Endoskopické operace patřily v urologii vždy k moderním trendům ve vývoji celého oboru, laparoskopické operační výkony využívají jejich výhod u stále většího počtu pacientů a operovaných orgánů. Nové technologie v laparoskopii vedou k větší bezpečnosti operace pro pacienta a většímu komfortu pro celý operační tým. Na klinice se provádějí laparoskopické operace u dospělých pacientů již přes 20 let. Jejich počet se neustále zvyšuje, doba operací zkracuje a také spektrum prováděných výkonů je mnohem širší. Zahrnuje jak výkony rekonstrukční (např. pyeloplastika plastika ledvinné pánvičky), tak ablační, a to pro benigní i maligní onemocnění. A některé výkony jsou prováděny již téměř jen výhradně laparoskopicky (např. adrenalektomie odstranění nadledviny). Laparoskopická operativa se stala významnou součástí onkourologie, oboru, který se široce rozvíjí. V současné době je nejčastějším výkonem tzv. radikální prostatektomie. Je indikována u pacientů s nádorem prostaty ohraničeným na tento orgán. Odstraňuje se při ní celá prostata i se semennými váčky a hrdlo močového měchýře je našito k močové trubici. Počet těchto pacientů stále narůstá, celkem jich bylo na klinice již provedeno více než 400. Současně také stoupá počet laparoskopických operací u dětí s vývojovými anomáliemi močových cest. V letech 1993 až 2014 bylo provedeno téměř laparoskopických výkonů u dětí od 8 měsíců do 18 let, z toho MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9

2 jen na ledvině přes 300 operací (zejména pyeloplastik, dále nefrektomií a heminefromegaureterektomií). Kolem 200 nejmenších dětí bylo operováno pro nehmatné varle. U většiny z více než 400 pacientů operovaných pro varikokélu byla použita originální technika laparoskopické mikrochirurgické operace, která vznikla na klinice (doc. Kočvara) a je opakovaně citována ve světovém písemnictví. Onkologická péče poskytovaná na Urologické klinice 1. LF UK a VFN Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze se významně podílí na léčbě nemocných s nádorovým postižením močového a pohlavního ústrojí. V celém spektru léčebných činností dominuje vedle diagnostických procesů zejména radikální a konzervativní chirurgická léčba a na ni navazující dispenzarizace nemocných. Podle rozsahu postižení příslušného orgánu a respektovaných léčebných standardů je aplikována následná léčba hormonální, lokální chemoterapie, imunoterapie a léčba cílená. Spolupráce s ostatními pracovišti KOC (Onkologická klinika VFN a ÚRO NNB Praha) je velmi těsná a probíhá jedenkrát týdně formou indikačních sezení multidisciplinárního týmu, kde ke každému diskutovanému případu je vždy vyhotoven písemný protokol o konsensuálním dalším postupu. Rozsah onkologické péče poskytované Urologickou klinikou 1. LF UK a VFN ve vztahu k orgánovému postižení zahrnuje: 1. Nádory ledvin Diagnostika nádorů ledvin Chirurgická léčba nádorů ledvin (otevřené/laparoskopické odstranění ledviny postižené nádorem, resekce ledviny pro nádor) Dispenzarizace nemocných po operaci pro nádor ledviny 2. Nádory ledvinné pánvičky a močovodu Diagnostika nádoru ledvinné pánvičky a močovodu Chirurgické odstranění ledviny a močovodu Endoskopické resekce povrchových nádorů Dispenzární péče nemocných po operaci pro nádor pánvičky/močovodu 3. Nádory močového měchýře Diagnostika nádorů močového měchýře Endoskopické záchovné resekční výkony Radikální odstranění močového měchýře a spádových uzlin spolu s náhradami měchýře (derivace) Lokální (intravezikální) imunoterapie a chemoterapie povrchových nádorů měchýře Dispenzarizace nemocných po operacích 4. Nádory prostaty Diagnostika nádorů prostaty Radikální chirurgické (otevřené i laparoskopické) odstranění prostaty a spádových lymfatických uzlin Endoskopické dezobstrukční výkony na prostatě Paliativní medikamentózní a chirurgická léčba nemocných s nádorem prostaty Dispenzarizace nemocných s nádorem prostaty 5. Nádory zevního genitálu (varlat, penisu, močové trubice) (týká se i dětí a adolescentů, kde je další péče koordinovaná s Klinikou dětské onkologie FN Motol viz bod 9) 6. Diagnostika nádorů varlat, penisu, močové trubice Ablační radikální výkony Chirurgické záchovné výkony a plastiky Chirurgické odstranění spádových uzlin (primárně i po aplikované jiné chemo/radioterapii) Dispenzární péče o nemocné po operacích Implantace testikulární protézy po odstranění varlete 7. Nádory nadledvin Chirurgická léčba nádorů nadledviny laparoskopická i otevřená Dispenzární péče nemocných po operacích 8. Nádory retroperitonea Diagnostika nádorů retroperitonea Chirurgická léčba nádorů retroperitonea (primární i sekundární po jiné primární terapii) 9. Onkologická péče poskytovaná na Urologické klinice dětem do 18 let Při podezření na nádor ledviny či močového měchýře je dítě odesláno k dalšímu dovyšetření a léčení na Kliniku dětské hematologie a onkologie FN Motol. Při podezření na nádor varlat provádí diagnostický i primární léčebný proces naše klinika ve spolupráci s Patologickým ústavem 1. LF UK a VFN, protože významná část těchto nádorů je benigního charakteru. Podle histologického nálezu je stran dalšího postupu konzultováno výše zmíněné pracoviště klinické onkologie, které provádí další onkologickou léčbu. V případě maligních nádorů varlete je další dispenzarizace jak onkologická (ve FN Motol), tak urologická (ve VFN). Díky účasti Urologické kliniky v projektu Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze (Operační program Praha Konkurenceschopnost, OPPK) získala klinika nové technologické zázemí sestavu laparoskopických přístrojů a nástrojů, což významně podpořilo zvýšení počtu laparoskopických operací i zlepšení jejich výsledků. Klinika již v roce 2006 získala např. první digitální trenažér laparoskopických operací v ČR z grantu 1. lékařské fakulty od Ministerstva školství a kultury ČR. Zcela novou technologií, kterou vyzkoušela jako první v České republice Urologická klinika 1. LF UK a VFN, je tzv. HD3D systém pro laparoskopii. Tento systém byl zakoupen Nadačním fondem Lucie. Použití technologie umožňuje lepší prokreslení detailů zobrazovaných struktur, což umožňuje v konečném důsledku rychlejší průběh operace s minimální krevní ztrátou, ale i snížení únavy očí vzhledem k minimalizaci chvění obrazu. MEDICÍNA & UMĚNÍ / 11

3 Technologie umožňuje i zobrazení v modu NBI (Narrow Band Imaging). Videoendoskop lze snadno ovládat a dobře zobrazit i struktury nepříznivě uložené. Již v roce 2013 se na naší klinice uskutečnil první primářský kurz v ČR v urologické laparoskopii s využitím 3D zobrazení. Pregraduální výuka Pregraduální výuka urologie probíhá v magisterských studijních programech v oboru Všeobecné lékařství a v oboru Ošetřovatelská péče v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči. Výuka urologie studentů 6. ročníku 1. lékařské fakulty probíhá formou dvoutýdenní stáže. Skládá se z přednáškových bloků a praktické výuky na ambulancích a operačních sálech kliniky a spolupracujících urologických odděleních v Praze (Thomayerova nemocnice, Nemocnice Na Bulovce, ÚVN). V modelové ambulanci pro posluchače 1. LF jsou k dispozici trenažéry k vyšetření pacienta a simulátory a trenažéry laparoskopické i endoskopické operativy. Postgraduální (popromoční specializační vzdělávání) Klinika má akreditaci MZ ČR II. typu, tj. na celý program specializačního vzdělávání pro obor urologie. Vedle rezidentů kliniky jsou zde školeni lékaři z některých pracovišť s akreditací I. typu. Vedle toho na klinice probíhá výuka urologie pro lékaře dalších odborností (chirurgie, gynekologie, praktický lékař). V roce 2014 klinika obdržela prestižní certifikát EBU Certified Training Centre (EBU = European Board of Urology) o akreditaci pro popromoční výuku urologie všech zájemců z celé Evropy o obor urologie. Tento certifikát je podložen splněním velmi náročných kritérii v oblasti péče o pacienty včetně počtu i náročnosti operací a diagnostických výkonů, zohledňuje úroveň lékařské technologie na pracovišti, kvalitu výuky posluchačů lékařské fakulty, harmonogram a úroveň tréninku rezidentů a stážistů a v neposlední řadě rozsah a kvalitu publikační aktivity členů pracoviště podložené vědecko-výzkumnou činností. Současně vedle získání popsaného prestižního evropského certifikátu klinika úspěšně v červnu 2014 prošla též akreditací ISO v rámci celé Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Klinika má již několik let akreditaci k výuce certifikovaného kurzu dětské urologie a provádí výuku pro interní i externí školence. Vedle toho má i akreditaci pro školení evropského programu výuky dětské urologie od evropského výboru JCPU (Joint Committee of Pediatric Urology). Na klinice je sídlo Katedry urologie a Subkatedry dětské urologie IPVZ, kde byly do roku 2008 zorganizovány a realizovány stovky atestačních zkoušek v oboru urologie a dětská urologie. Po převodu garance specializační přípravy včetně organizace atestačních zkoušek na lékařské fakulty ČR bude klinika na podzim 2015 organizovat tyto zkoušky již podruhé. Klinika také zajištuje povinný specializační kurz Andrologie a má lektory i v dalších kurzech (Urodynamika, Onkourologie). Každoročně se dále připravuje např. kurz pro vedoucí urology z celé ČR, kurzy laparoskopie, dětské urologie, o karcinomu prostaty aj. Na klinice pracují a studují též doktorandi v doktorském studijním studiu biomedicíny v rámci Oborové rady Experimentální chirurgie. Vědecko-výzkumná činnost Vědecko-výzkumná činnost kliniky se realizuje především prostřednictvím řešených výzkumných grantů. V posledních letech to byly např. granty: 1. Grant TIP Ministerstva průmyslu a obchodu ČR, č. FR-TI3/666 Stanovení panelu nových nádorových markerů u vybraných onkologických onemocnění ; Grant IGA MZ ČR č. NT Detekce cirkulujících nádorových buněk a sledování exprese genů u kastračně rezistentního karcinomu prostaty jako součást individualizace systémové léčby ; Grant IGA MZ ČR č. NT Využití mikrorna, mrna a volné DNA pro časnou neinvazivní detekci a stanovaní prognózy u pacientů s karcinomem močového měchýře 2. Grant IGA MZ ČR č. NT Korelace syndromu pánevní bolesti u intersticiální cystitidy s histopatologickým nálezem, axonopatií viscerálních nervů stěny močového měchýře, expresí beta-hcg v rotelu a mikrobiálním nálezem v bioptickém vzorku 3. Program rozvoje Univerzity Karlovy (PRVOUK) č. 25 Komplikace metabolických chorob 4. Program rozvoje Univerzity Karlovy (PRVOUK) č. 27 Komplexní onkologický program Přednášková činnost Pracovníci kliniky přednášejí na tuzemských i zahraničních vědeckých akcích. Klinika organizuje každé dva roky Zimní urologická sympozia (v roce 2015 to byl již 12. ročník). Každoročně se několika příspěvky zúčastní národní výroční konference ČUS ČLS JEP, aktivně se účastní a spoluorganizuje urologické sekce na onkologickém mezioborovém sympoziu PragueOnco v Praze. Nejvýznamnější evropské urologické akce (European Association of Urology, CEM Central European Meeting nebo kurzy European School of Urology či ESPU) nejsou bez aktivní přítomnosti zástupců z Urologické kliniky 1. lékařské fakulty. Povzbuzením do další práce bývají občasná ocenění za nejlepší prezentace apod. Publikační činnost lékařů Urologické kliniky Publikační činnost lékařů Urologické kliniky je pochopitelně za celou dobu svého trvání rozsáhlá a pokrývá široké spektrum od prací původních včetně těch s vysokým IF (impact faktorem) publikovaných v prestižních zahraničních periodikách přes přehledové články až po kazuistiky. Současně se lékaři kliniky podíleli na autorství či spoluautorství významných učebních textů a monografií. Pracovní tým kliniky Činnost kliniky, zejména v oblasti léčebné, si nelze představit bez spolupráce lékařů a sester a ošetřovatelského i pomocného personálu. Přes valící se lavinu různých auditů a evaluací či kontrol ze strany managementu nemocnice, MZ ČR a jiných institucí, doléhající největší měrou zátěže časové i mentální právě na staniční sestry a sestru

4 vrchní, nutno říci, že naše sestry jsou profesionálky na slovo vzaté, mající adekvátní erudici, empatii, entuziasmus, energii, esprit i nezdolnou trpělivost s pacienty, byrokracií a někdy i ano s lékaři. Vrchní sestra Olga Krpatová byla vyhlášena nejlepší pracovnicí VFN v Praze v roce Navíc naše sestry jsou aktivní v rámci ČAS Česká asociace sester, kde sestra Olina Bolinová z JIP kliniky byla svého času i předsedkyní urologické sekce. Někteří lékaři kliniky obdrželi čestná členství jiných urologických společností či ceny, medaile, uznání apod. Od zahájení činnosti kliniky v roce 1975 byli nebo jsou habilitovaní lékaři kliniky činnými funkcionáři nejen v ČR např. ve Výboru České urologické společnosti ČLS JEP (3 předseda, 2 vědecký sekretář, opakovaně členové Výboru), ve Vědeckých radách 1. LF UK, VFN, IPVZ nebo MZ ČR, ale i v evropských strukturách jako ESU, EAU Guidelines, EBU, ESPU, ICC aj.). Všichni lékaři kliniky jsou členy České urologické společnosti, EAU (Evropské urologické asociace), někteří jsou též členy AUA, ICS, ESPU aj., někteří byli nebo jsou lektory ESU, EUREP, EUNI, INCOFOR aj. Současný přednosta kliniky je proděkanem pro klinickou pedagogiku na 1. LF UK. Díky své tradiční a dlouholeté špičkové úrovni jak z hlediska především personálního, tak i z hlediska úrovně vybavení nejmodernější zdravotní technologií a zázemím pro pacienty klinika byla a dosud je, a věřme, že i bude dále, vyhledávána kolegy i pacienty z oblasti nejen přirozeného spádu, ale i jako superkonziliární pracoviště k řešení komplikovaných případů nebo obtížně řešitelných komplikací z celé republiky, ze Slovenska a někdy i ze zahraničí. Je nám ctí, že naši péči vyhledaly a stále vyhledávají známé osobnosti veřejného ať už kulturního, sportovního či politického nebo manažerského prostředí. Samozřejmě, že je to pro nás zavazující a je to i výzvou, abychom tento kredit udrželi i do budoucna v prostředí zvyšující se odborné konkurence a na opačné straně v situaci nelepšících se investičních podmínek nejen k dalšímu rozvoji pracoviště, ale i k jeho nutné údržbě a obnově. Rozvoj kliniky byl často usnadněn četnými dary od jednotlivců či díky partnerství s významnými firmami. Jedinečnou úlohu zde např. zejména v minulosti sehrál Nadační fond Lucie, v jehož Správní radě zasedaly významné osobnosti kulturního i politického života. Tradicí se na klinice staly atraktivní Adventní koncerty v prostorách foyeru kliniky pro pacienty, přátele a zaměstnance Urologické kliniky, na nichž během let vystoupily např. Spirituál kvintet (již dvakrát!), skupina Javory sourozenců Ulrychových, Pěvecký sbor ČF pod vedením Libora Peška zazpíval Rybovu Vánoční mši, zpíval zde Karel Gott, Lenka Filipová, Karel Vágner, Věra Martinová, Marta Kubišová, zahráli zde Felix Slováček, kytarista Štěpán Rak, harfenistka Kateřina Englichová, Archi di Praga pod vedením F. Ereta nebo Smyčcový kvaret ČF pod vedením J. Špačka a další. Tradicí jsou i Vánoční vizity u hospitalizovaných pacientů každý Štědrý den nebo nově si oblibu mezi spolupracovníky získávající Dětský den nejen pro děti. O 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze ( 1. LF UK je přímou pokračovatelkou původní lékařské fakulty, která byla součástí Univerzity Karlovy již od jejího založení Karlem IV. roku V současnosti je 1. LF UK nejstarší lékařská fakulta ve střední Evropě a největší z českých lékařských fakult. Jejími základními studijními programy jsou všeobecné lékařství a zubní lékařství. Kromě toho 1. LF UK nabízí studium dalších zdravotnických oborů, specializační a celoživotní vzdělávání a řadu doktorských programů. Každoročně absolvuje 1. LF UK více než 300 nových lékařů, v letošním akademickém roce zde studuje pregraduálních a 934 postgraduálních studentů. 1. LF UK je zároveň nejproduktivnější institucí v biomedicínském výzkumu svědčí o tom jak počty a kvalita publikací, tak i řešených grantových projektů. Vědecká práce, pregraduální a postgraduální výuka probíhá na 75 teoretických ústavech a klinických pracovištích společných se Všeobecnou fakultní nemocnicí, Fakultní nemocnicí v Motole, Ústřední vojenskou nemocnicí, Thomayerovou nemocnicí, Nemocnicí Na Bulovce, ale i v dalších mezioborových centrech včetně řady celostátních. 1. LF UK se rovněž podílí na projektu BIOCEV evropském vědeckém centru excelence v oborech biotechnologie a biomedicíny a projektu Kampus Albertov, zaměřeném na rozvoj excelentních vědeckých a výukových aktivit Univerzity Karlovy v oblasti přírodních a lékařských věd. O Všeobecné fakultní nemocnici v Praze ( Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) představuje významné zdravotnické zařízení, patřící mezi největší nemocnice v ČR. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze poskytuje základní, specializovanou a zvláště specializovanou léčebnou, ošetřovatelskou, ambulantní a diagnostickou péči dětem i dospělým ve všech základních oborech. Zajišťuje také komplexní lékárenskou péči, včetně technologicky náročných příprav cytostatik nebo sterilních léčivých přípravků. Kromě poskytování zdravotní péče je VFN hlavní výukovou základnou 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a současně jedním z nejvýznamnějších vědeckých pracovišť v oblasti léčebných a diagnostických metod v České republice. Nemocnice má nejdelší tradici akademické medicíny v ČR a od svého založení do současnosti je největším výzkumným medicínským pracovištěm v ČR. MEDICÍNA & UMĚNÍ / 13

5 Současné možnosti diagnostiky a léčby karcinomu prostaty MUDr. Tomáš Hradec Karcinom prostaty (KP) je nejčastějším nádorovým onemocněním mužů v rozvinutých zemích a po karcinomu plic druhou nejčastější příčinou úmrtí z onkologických důvodů. Dle údajů Národního onkologického registru z roku 2011 činil počet nově zachycených KP v České republice 135,1 případu na mužů a úmrtnost 22 případů na mužů. Základní ambulantní vyšetření, která pomáhají včas zachytit pacienty s vyšším rizikem KP, jsou vyšetření prostaty přes konečník a odběr krve na tzv. prostatický specifický antigen (PSA). Samotná hodnota PSA ale nemusí nutně souviset s nádorem příčinou zvýšení PSA může být tzv. benigní hyperplazie (zvětšení) prostaty, zánět prostaty, stav po vyšetření prostaty, provedení cystoskopie či jiné vyšetření přes močovou trubici a řada dalších. Vyšetření by měli podstoupit muži po padesátém roce života. Výjimkou jsou pacienti s rodinným výskytem karcinomu prostaty, kteří by měli vyšetření podstoupit dříve, a to již ve 45 letech. K potvrzení nebo vyloučení KP bohužel nestačí pouze hodnota PSA a vyšetření přes konečník. Pokud máme na základě těchto vyšetření podezření na KP, je pacient indikován k biopsii prostaty, při které se odebírají vzorky z prostaty tenkou jehlou zpravidla přes konečník. Mikroskopické zpracování odebraných vzorků je zásadní pro určení diagnózy karcinomu a stupně jeho agresivity. Bez histologického potvrzení nádoru není možné zahájit případnou léčbu. Na základě výsledku histologie, vyšetření per rectum a koncentrace PSA se nádor prostaty dělí do tří základních skupin karcinom nízkého, středního a vysokého rizika. Riziko určuje pravděpodobný vývoj onemocnění (prognózu) a pomáhá ve výběru nejvhodnější léčby pro pacienta. U pacientů s vyšším rizikem je pak možné doplnit další zobrazovací metody jako například scintigrafii kostí, CT (počítačová tomografie) nebo magnetickou rezonanci. Tyto metody nám pomáhají určit, zda je nádor omezený pouze na prostatu, prorůstá do okolních tkání, nebo vytváří vzdálené metastázy. Nízkorizikový karcinom prostaty Karcinom prostaty (KP) nízkého rizika je nejčastěji definován pomocí koncentrace PSA, klinické klasifikace a výsledků biopsie prostaty. Obecně se jedná o nádory malého objemu, ohraničené na prostatu nebo zcela nehmatné, Stav před radikální prostatektomií Stav po radikální prostatektomii nízké agresivity dle popisu patologa a s nízkou vstupní koncentrací PSA ( 10 ng/ml). Dle biopsie prostaty je dále určen malým počtem pozitivních vzorků (dva a méně) a malým rozsahem nádoru v proužku tkáně ( 50 %). Jednou z metod doporučených postupů při nálezu mikroskopického ložiska karcinomu je tzv. aktivní sledování (AS). Jedná se o konzervativní postup na základě cíleného rozhodnutí pacienta s nízkorizikovým KP. Což znamená, že se nebude léčit, ale pouze pečlivě sledovat a léčba bude zahájena při přesně definovaných známkách progrese onemocnění. Smyslem režimu AS je tedy oddálit nežádoucí účinky radikální léčby (zátěž operačního výkonu, porucha erekce, únik moči) až do chvíle, kdy se zvýší aktivita nádoru a bude potřeba jej řešit. Sledování zahrnuje pravidelné kontroly PSA (nejčastěji každé tři měsíce), vyšetření prostaty pohmatem a po prvním roce od diagnózy provedení další biopsie prostaty k posouzení ev. změny velikosti nebo agresivity nádoru. Nejdéle probíhající studie zatím ukazují, že režim AS je bezpečný a přibližně 70 % pacientů je po 15 letech sledování stále bez jakékoli léčby. Typickým pacientem pro režim AS je relativně mladý muž s aktivním životním stylem, který souhlasí s dodržováním pravidelných kontrol a neakceptuje rizika spojená s radikální léčbou. Radikální léčba V dnešní době, kdy jsme schopni u většiny pacientů nádor zachytit včas, tj. nádor lokalizovat pouze v prostatě, je nejčastější léčebnou metodou radikální prostatektomie (RP). Při výběru správné léčebné metody je však nutné přihlédnout ke zdravotnímu stavu pacienta, stadiu onemocnění a k dalším kritériím. Při RP je odstraněna prostata i s tzv. pouzdrem prostaty, semennými váčky a je vytvořeno nové spojení mezi močovou trubicí a močovým měchýřem. V určitých případech jsou při výkonu odstraněny i lymfatické uzliny v pánevní oblasti. Operace může být provedena otevřeně, tedy řezem v podbřišku, nebo přes hráz, laparoskopicky, či roboticky. U velkého množství pacientů je RP léčbou definitivní, vede tedy k úplnému vyléčení. Kvalita života po léčbě tohoto onemocnění se proto stala důležitým faktorem při rozhodování o léčebném postupu. Pacienti tedy doufají ve vyléčení při minimálním možném poškození fyziologických funkcí, jako je například močová kontinence a erektilní funkce, které patří mezi nejčastější dlouhodobé komplikace po výkonu. Obě komplikace jsou způsobeny poruchou nervů a cév, které probíhají podél prostaty a které mohou být při operaci přerušeny nebo poškozeny podvazem nebo tepelným procesem (tzv. koagulací). Inkontinence je definována jako mimovolný únik moči, který je objektivně prokazatelný a který pacient považuje za společenský problém. Až 15 % pacientů po výkonu musí užívat některou z inkontinenčních pomůcek, většinou vložky nebo pleny. Únik moči se může postupně zmírňovat v průběhu rekonvalescence a jeho zlepšování se očekává až do 24 měsíců po operaci. Porucha erekce (neschopnost dosažení erekce dostatečné k provedení uspokojivého pohlavního styku) po operaci se pohybuje v různých studiích mezi 30 až 87 procenty. Na obnovení erektilní funkce po operaci se významně podílí chirurgický přístup a zkušenosti operatéra. Důležitou roli ale také hraje věk pacienta, erektilní funkce před výkonem, rozsah zachování inervace, cévního zásobení při výkonu a následná rychlost zahájení rehabilitace po výkonu. S příchodem miniinvazivních metod, jako je laparoskopie a následně robotická chirurgie, se objevily i mnohé inovace jako 3D zvětšený obraz, lepší přehled při operaci v pánvi a v případě robotických operací až mikrometrová přesnost. S tímto se objevila také velká očekávání. Kromě lepšího kosmetického efektu, kratší doby hospitalizace a rekonvalescence se také předpokládá zlepšení onkologického efektu léčby a minimalizace komplikací. Řada studií ukazuje, že zkušený operatér dosahuje pomocí robotického systému nižšího procenta pozitivních okrajů. To znamená menší riziko ponechání nádorových buněk v operačním 14 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

6 poli a vyšší šance k vyléčení. V dlouhodobých studiích ale tato teorie zatím potvrzena nebyla, a pacient je tedy pravděpodobně vystaven stejnému riziku následné léčby v případě návratu onemocnění. U pacientů po robotické radikální prostatektomii je popisován také rychlejší návrat erektilní funkce. Zvětšení a mikrometrová přesnost nástrojů zvyšuje ochranu nervů před poraněním. Publikované studie se však často liší v operačním postupu nebo definici erektilní dysfunkce. Návrat spontánní erekce po robotické RP se tak pohybuje mezi 40 až 90 % za 12 měsíců po výkonu. V současné době tedy zatím nemáme dostatek dat, která by nižší výskyt erektilní dysfunkce po robotické radikální prostatektomii dokazovala. S miniinvazivními přístupy je rovněž spojena větší pravděpodobnost návratu úplné kontinence. Zde studie ukazují, že pomocí robotického systému je dosahováno rychlejšího návratu úplné kontinence než při otevřené operaci. Dispenzarizace po radikální prostatektomii Pacienti po operaci karcinomu prostaty musejí být celoživotně sledováni. Nejdůležitějším ukazatelem přetrvávání nebo návratu karcinomu je prostatický specifický antigen (PSA). Koncentrace PSA by měla být měřena každé tři měsíce první rok po výkonu, poté se kontroly prodlužují a po třech letech jsou prováděny každoročně. Součástí kontrol by také mělo být vyšetření přes konečník k odhalení případné lokalizované recidivy. Hodnocení PSA je velice citlivé, v případě kompletního odstranění nádoru by měla být při první kontrole jeho koncentrace nulová. Pokud k tomu nedojde, nebo se PSA zvyšuje postupně v průběhu sledování, je možné zahájit doplňkové ozáření v místě po operaci (radioterapie) nebo pokračovat hormonální léčbou, která zpomaluje růst nádoru v uzlinách nebo jiných lokalizacích. Obecně platí, že pacienti po radikální prostatektomii jsou většinou plně schopni vykonávat své původní zaměstnání a nejsou nijak omezeni v aktivitách, které byli zvyklí provádět před výkonem. Péče o pacienta po radikální prostatektomii Kvalitu života pacientů po úspěšné radikální prostatektomii ovlivňují komplikace spojené s touto operací. Nejčastěji je to právě zmiňovaná inkontinence moči a porucha erekce. Prvním krokem k obnovení kontinence moči je tzv. rehabilitace pánevního dna. Jedná se o cviky, které posilují svaly pánevního dna, a tím zlepšují uzávěrový mechanismus a zmírňují inkontinenci. Zlepšování kontinence lze očekávat až do 24 měsíců od operace. V případě, že je cvičení bez efektu, lze uvažovat o chirurgickém řešení. Mezi operační léčby inkontinence patří aplikace pásek pro podporu uzávěrového mechanismu močové trubice nebo aplikace umělého svěrače močové trubice. S léčbou poruchy erekce je nutné začít co nejdříve po operaci. Principem tzv. rehabilitace penisu je zlepšení prokrvení penisu po dobu nutnou k obnově nervových vláken porušených při operaci a tímto zabránění ireverzibilním strukturálním změnám topořivých těles. Nejčastěji jsou na rehabilitaci využívány inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (PDE5), intrakavernózní injekce prostaglandinu a podtlakové erektory. Další relativně novou léčebnou metodou, která se využívá v léčbě erektilní dysfunkce, je léčba rázovou vlnou nízké intenzity (LI-ESWT). Léčbu je nutné aplikovat pravidelně do návratu či zlepšení spontánní erektilní funkce. Léčba pokročilého karcinomu prostaty Z hlediska pokročilosti onemocnění lze KP rozdělit na tři kategorie. Lokalizovaný karcinom je ohraničen pouze na prostatu, lokálně pokročilý přesahuje přes pouzdro žlázy nebo postihuje pánevní mízní uzliny a metastatický zakládá vzdálená ložiska, nejčastěji v kostech. Pětileté přežití dosahuje u prvních dvou kategorií 100 %, bohužel v poslední kategorii přežívá pět let pouze třetina pacientů. Pokročilý karcinom prostaty představuje pro pacienta významné riziko, že v průběhu dalších let od diagnózy dojde bez léčby ke zhoršení stavu. Díky možnosti vyšetření PSA a zvýšenému zájmu veřejnosti o problematiku KP došlo v posledních letech k dramatickému snížení výskytu metastatického KP. V současnosti je pouze přibližně 10 % pacientů diagnostikováno s metastázami. V případě, že u pacienta s lokálně pokročilým nádorem nejsou potvrzeny kostní nebo jiné metastázy a splňuje další podmínky pro chirurgickou léčbu, je možné provést radikální prostatektomii. Pacient by však měl být informován, že po operaci může následovat další léčba (ozařování nebo hormonální léčba). Tato situace nastane přibližně v polovině případů, kdy například nádor dosahuje do okraje odstraněné prostaty nebo postihuje uzliny, které byly při operaci odstraněny. Pokud pacient nechce přijmout riziko nežádoucích účinků, které vyplývají z operační léčby (porucha erekce, únik moči), můžete zvolit léčbu ozařováním, tzv. radikální radioterapii. Výsledky obou radikální postupů jsou nicméně velmi dobré i v případě vysoce rizikového KP a deset let bez známek onemocnění přežívá až 60 % pacientů. Pacienti s metastatickým postižením Karcinom prostaty metastazuje nejčastěji do kostí (až 90 % případů). Pokud jsou u pacienta nalezeny vzdálené metastázy, není již radikální léčba možná a je zahájena tzv. udržovací léčba, častěji se hovoří o léčbě hormonální nebo paliativní. Karcinom prostaty potřebuje pro svůj růst mužský pohlavní hormon testosteron. Cílem hormonální léčby je zabránit tvorbě testosteronu nebo působení testosteronu na nádorové buňky. Tvorba testosteronu je blokována tzv. kastrační léčbou, která může být provedena buď chirurgicky, nebo pomocí léků. Chirurgická léčba spočívá v oboustranném odstranění varlat (tzv. bilaterální orchiektomie). Výhodou léčby je rychlý nástup účinku, nevýhodou je psychologický a kosmetický efekt, kdy pacient přichází o určitý znak své mužnosti. Léková kastrace se provádí pomocí injekcí, které zablokují tvorbu testosteronu. Injekce se aplikují každé tři měsíce. Třetí možností je zablokování speciálních receptorů pro testosteron na povrchu nádorových buněk pomocí tzv. antiandrogenů. Jedná se o tabletovou formu, nejčastěji jednou tabletou denně. Nevýhodou hormonální léčby obecně je navození tzv. mužské menopauzy ( přechodu ), kdy dochází k návalům horka, zvětšení prsou, snížení pohlavní touhy, poruchám erekce, přibývání na hmotnosti, únavě, úbytku svalové hmoty a řídnutí kostí (osteoporóze). Při nárůstu PSA v průběhu léčby jedním postupem (např. po odstranění varlat) je doplněn i postup další (tedy tabletové hormonální léčby), aby byla zajištěna maximální blokáda působení testosteronu. Asi u 20 % pacientů může dojít během maximální hormonální léčby k opětovnému nárůstu PSA a onemocnění vstupuje do tzv. kastračně rezistentní fáze. Kastračně rezistentní karcinom prostaty je nejzávažnějším stadiem tohoto onemocnění a vyžaduje úzkou spolupráci urologa, onkologa, radiačního onkologa, specialistů na léčbu bolesti, výživu nebo rehabilitaci. Do výzkumu léčby v této fázi je v posledních letech investováno obrovské množství úsilí i prostředků a nyní probíhají desítky klinických studií, které testují nové látky. V této fázi je doporučeno nadále pokračovat v kastrační léčbě, která udržuje testosteron na nízkých koncentracích, a zahajuje se léčba chemoterapií. Chemoterapie karcinomu prostaty probíhá v naprosté většině případů ambulantně každé tři týdny asi hodinovou infuzí látky (nejčastěji se jedná o docetaxel nebo cabazitaxel) nitrožilně. Léčba je velmi dobře tolerována, nejčastějším nežádoucím účinkem je dočasná ztráta vlasů (alopecie), únava a nechutenství. Léčba pokračuje tak dlouho, dokud je to nutné, často i více než rok. Pokud dojde i přes léčbu chemoterapií k dalšímu zhoršení nálezu (nejčastěji nárůst PSA nebo zvýraznění metastáz), léčba se přerušuje a volí se další režimy. Mezi další slibné léky patří abirateron, jedná se o nový hormonální přípravek, který blokuje tvorbu testosteronu účinněji než současná hormonální léčba. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha MEDICÍNA & UMĚNÍ / 15

7 Přehled možností laparoskopických operací v urologii MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU Laparoskopie patří mezi metody minimálně invazivní operativy (MIO). Vzhledem k tomu, že se neustále rozšiřují zkušenosti s laparoskopií a taktéž přibývá moderních technologií, dochází k postupnému rozšiřování záběru na celou řadu výkonů. Laparoskopie je označována jako minimálně invazivní vzhledem k tomu, že pro přístup do těla vyžaduje velmi malé incize. Jejich počet je variabilní, závisí na typu operačního výkonu a také počtu zdravotníků, kteří se na výkonu aktivně podílejí. Je nutno zdůraznit, že i přestože jsou na těle obvykle patrné jen malé incize, je rozsah operace uvnitř těla obvykle zcela identický s otevřenými operacemi. To vychází z principu operačních výkonů jako takových, kdy je nutno některé tkáně či orgány odstranit či jen uvolnit k zajištění přístupu k cílovým strukturám/orgánům. Ruku v ruce s nárůstem zkušeností s MIO jde také rozvoj technologický. Jedná se především o zmenšování některých nástrojů a kamer, zkvalitňování obrazu a zlepšování technologií, které umožňují řez, koagulaci a spojování tkání/orgánů (sutura, lepení apod.). Při hodnocení možností laparoskopických operací se budeme věnovat postupně jednotlivým částem močových cest. V oblasti horních močových cest se jedná o výkony parciální nefrektomie = resekci ledvin. Principem se jedná o odstranění části ledviny s nějakým abnormálním procesem, nejčastěji se postup týká nádorů ledvin. V průběhu řešení zhoubných nádorů ledvin došlo postupně k řadě průlomů. Nejvýznamnější souvisí se zobrazovacími metodami, protože jejich velmi rozšířené užití dokáže zachytit nádor ledviny ve výrazně časnějších stadiích, a tedy menšího rozměru. To s sebou přineslo změnu uvažování zdravotníků, že ne všechny ledviny s malými nádory je potřeba radikálně odstranit, ale je možné odstranit pouze postiženou část ledviny. Byť zpočátku panovala nedůvěra, zda bude radikalita dostatečná, jsou již nyní známy dlouhodobé výsledky, podle nichž jsou nádorově specifické výsledky srovnatelné s kompletním odstraněním ledviny (pro nádory srovnatelného rozsahu). Postupně se tedy tyto výkony rozšířily a nyní je součástí urologických doporučení, že u nádorů do velikosti 7 cm (kategorie T1) je preferováno řešení parciální nefrektomií. To je v řadě případů možné provést minimálně invazivně, zejména u skupiny nádorů označovaných jako subkategorie T1a (velikost do 4 cm). Tím je dosaženo velmi rychlého návratu operované osoby k fyzické aktivitě. Velká pracoviště s dostatkem zkušeností s onkologickými výkony na ledvinách formou záchovného výkonu operují i více než 50 % všech pacientů s nádory ledvin. Na pracovišti autorů je pomocí záchovných operací řešeno přibližně 70 % všech pacientů s nádory ledvin (z toho 2/3 laparoskopicky). V České republice je otázka záchovných výkonů na ledvinách velmi aktuální, protože naše země má celosvětově nejvyšší výskyt karcinomu ledviny. Laparoskopická resekce ledviny by měla být prováděna zkušeným operatérem, nicméně i zde se uplatňují nové technologie, které těmto výkonům pomáhají. Jedná se o nejnovější energetické systémy, jež urychlují výkon díky současnému řezu tkání s aktivním uzávěrem cév. K těmto systémům patří především nástroje založené na ultrazvukové technologii např. nástroj Thunderbeat (společnost Olympus), Harmonic ACE + (společnost Johnson and Johnson) nebo Sonocision (společnost Covidien), ale i další. Tyto moderní nástroje poskytují operatérovi vysoký komfort práce, výkon urychlují díky snížení nutnosti výměny nástrojů, přičemž stále umožňují dodržet vysoký bezpečnostní standard (z pohledu bezpečnosti uzávěru cév a prevence krvácení). U těchto složitých výkonů na ledvině může být výhodou použití technologie trojrozměrného zobrazení ( 3D ), jejíž použití usnadňuje rekonstrukční část operace, kdy je ledvina po odstranění ložiska uzavřena sešitím (obr. 1). Taktéž v oblasti uzávěru plochy po odstranění nádoru ledviny došlo k posunu v současné době ve většině případů převažuje snaha o aktivní uzávěr rané plochy suturou. Dosáhnout toho lze řadou způsobů, přičemž jedním z nich je používání jednosměrně ostnatého vlákna, které po dotažení neprokluzuje, a tím přispívá k rychlejšímu dokončení rekonstrukční fáze a zkrácení doby případné dočasné ischémie (= neprokrvenosti) ledviny. Pro maximální zkrácení doby dočasné neprokrvenosti ledviny je možné v některých případech uzavírat pouze některé větve ledvinných tepen (tzv. selektivní uzávěr). V případech, kdy nelze provést jen odstranění ložiska, ale je kvůli velikosti nádoru nebo jeho uložení nutné odstranit celou ledvinu, lze v určitých případech provést výkon tzv. z jediného přístupu jednoportovou laparoskopií (např. větším vstupem přes oblast pupku). Při operacích ledvin pro nádor lze někdy také využít speciálních metod navigace s použitím fluorescenčního barviva indokyaninové zeleně a speciálního světla, jež právě pro techniku selektivního uzávěru pomáhají identifikovat správnou tepennou větev, která má být uzavřena (obr. 2). Díky uvedeným pokrokům se na našem pracovišti daří odoperovat 75 % pacientů tak, že doba dočasné neprokrvenosti ledviny nepřesahuje 15 minut. Pokud zůstaneme ještě u horních močových cest, je laparoskopie zcela suverénní metodou při rekonstrukčních operacích tzv. vrozené hydronefrózy. V současné době jsou téměř všichni dospělí pacienti operováni laparoskopicky, a to i v případě případných reoperací po selhání jiných technik. U velmi malých dětí (většinou mladších 1 roku) je nicméně někdy stále otevřená operace potřebná vzhledem k řadě specifických situací, které má kojenecký věk. V oblasti dolních močových cest je hlavní aplikací laparoskopických metod radikální odstranění prostaty zde se uplatňuje klasická laparoskopie nebo roboticky asistovaná laparoskopie. Techniky jsou podobné, nicméně pomocí uvedených minimálně invazivních metod je nyní řešeno více než 90 % všech případů karcinomu 16 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

8 prostaty u mužů, kteří se rozhodnout podstoupit operační řešení. Právě zlepšení zobrazování, jež umožňuje operovat s 3D zobrazením, je významným přínosem u radikální prostatektomie. Jedná se o komplexní výkon v hloubce pánve a 3D zobrazení zajišťuje lepší vizualizaci důležitých struktur, jako jsou svěrač močové trubice a taktéž nervově cévní svazky. Ve výsledku tím lze dosáhnout významného snížení rizik, zejména případného pooperačního úniku moče nebo poruch erekce. 3D zobrazení významně usnadňuje provedení rekonstrukční fáze operace, při níž je močový měchýř spojen opět s močovou trubicí (obr. 3). Díky MIO lze po radikální operaci prostaty dosáhnout výrazně kratší rekonvalescence a taktéž zkrácení pobytu v nemocnici. Minimálně invazivní výkony mohou zahrnovat i velmi komplexní operace, jako je radikální odstranění močového měchýře v důsledku karcinomu, s náhradou jeho funkce. Nicméně jedná se o velmi specializované postupy, jejichž vývoj stále probíhá a rozhodně zatím otevřené operace nenahrazují. Z dalších výkonů, u kterých lze v oblasti dolních močových cest využít laparoskopický přístup, je řešení endometriózy. Jedná se o nezhoubné onemocnění postihující ženy a takto spadá především do péče gynekologů. Nicméně protože v některých případech postihuje i močové cesty (blokády močovodů nebo ložiska močového měchýře), je možné provádět kombinované gynekologicko- - urologické laparoskopické výkony, při nichž jsou během jedné delší operace vyřešena ložiska postihující ženské pohlavní orgány a případně také močové cesty. Tento komplexní přístup zatím umožňuje celosvětově jen několik málo pracovišť, přičemž Všeobecná fakultní nemocnice je známá právě spoluprací mezi Gynekologicko-porodnickou a Urologickou klinikou v uvedené rekonstrukční operativě. Obr. 1: Snímek z průběhu laparoskopické resekce ledviny pro nádor ve fázi sutury parenchymu jednostranně ostnatým stehem V-loc (drobné nepravidelnosti na povrchu zeleného vlákna jsou jednosměrnými samozádržnými trny). Zdroj autor. Obr. 2: Příklad fluorescenčního zobrazení z průběhu operace ledviny pro nádor. Světle svítící oblast je prokrvená část ledviny s fluorescenčním barvivem a tmavá oblast uprostřed je izolovaně neprokrvený okrsek, kde byl uložen nádor. Tímto lze minimalizovat dopad operace na ledvinu. Zdroj autor. Obr. 3: Rekonstrukční část radikální operace prostaty prostata je již odstraněna a probíhá napojení hrdla močového měchýře (močový měchýř je tkáň, do které je zavedena jehla) k močové trubici (část, která je v horní části obrázku nad jehlou). Obrázek zachycen z videa. Zdroj autor. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

9 Dysfunkce dolních močových cest u dětí MUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU Obr. 1: Operační sál Progresivním krokem v celoevropském měřítku byl vznik subspecializace dětské urologie v České republice. První samostatné pracoviště vzniklo v roce 1976 na půdě Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze z iniciativy zakladatele a prvního přednosty kliniky prof. MUDr. Eduarda Hradce, DrSc. V současnosti poskytuje toto pracoviště komplexní urologickou konziliární péči pro pacienty z České republiky i ze zahraničí. Ambulance ošetřila v loňském roce pacientů, urodynamické vyšetření zde absolvovalo 261 dětí a operováno bylo 611 dětských pacientů (obr. 1). Mezi nejčastější problémy dětí na urologické ambulanci patří poruchy funkce dolních močových cest. Postihují až 25 % pacientů (Hellström 1990, Bauer 1998). Nejedná se přitom pouze o problematiku poruch močení a inkontinence. Tato postižení jsou často i v pozadí složitějších problémů. Nejčastěji spolupůsobí až u 60 % pacientů (Nasser, Steinhardt 1997) při vzniku vezikoureterálního refluxu (VUR), často mají svůj negativní podíl také na obstrukci horních močových cest (HMC) nebo na opakujících se infekcích močových cest (IMC). Symptomatologie Projevy dysfunkce jsou velmi měnlivé, což je kromě jiného dáno i tím, že akt močení prochází fyziologickým postnatálním vývojem s relativně velkým a individuálním časovým rozptylem. Setkáváme se s frekventním močením pollakisurie, s přerušovaným močením, oslabeným proudem, bolestivým močením a náhlým prudkým nucením urgencí. Mezi nejtypičtější příznaky patří různé formy inkontinence. U dětí se v naprosté většině případů setkáváme s inkontinencí urgentní, kdy únik předchází v náhlé nezvladatelné nucení na močení (urgence, viz výše). Stresová inkontinence je v dětském věku vzácností a je spojena spíše s anatomickými anomáliemi (epispadie, ureterická inkontinence). Řada pacientů trpí současně poruchou funkce močových cest a evakuace střeva (obstipací). Hovoříme o bladder-bowel syndromu (BBD). Hodnocení kontinence či kapacity močového měchýře je u nejmenších dětí obtížné či nemožné, neboť jejich odchylky mohou být pouze projevem opožděného vývoje mikčních reflexů. Navíc tvoří dolní močové cesty (DMC) jeden funkční celek, ve kterém může organická porucha sekundárně vyvolat další poruchy funkční a naopak. Neurogenní poruchy močení U těchto poruch je přítomno neurologické onemocnění. V dětském věku se setkáváme většinou s vrozenými vadami typu myelodysplazie, ageneze sakra apod., méně často se získanými poruchami, nejčastěji v souvislosti s perinatálním postižením, infekcemi, úrazem či nádorem nervového systému. Děti jsou postiženy většinou kombinací evakuačních problémů (obtížné přerušované močení) a úniky moči. Inkontinence je způsobená neurogenní hyperaktivitou močového měchýře, kombinovanou až ve 40 % případů s poruchou relaxace zevního svěrače, tzv. dyssynergií detruzorosfinkterickou (DSD). Tato porucha je nejnebezpečnější variantou, hrozící již do 3 let věku dítěte poškozením horních močových cest. Nonneurogenní poruchy močení Tyto dysfunkce vznikají jako reflektorické poruchy s podílem nerovnoměrného a opožděného dozrávání centrálních nervových struktur. Charakterizuje je negativní neurologický nález. Vyskytují se široce a často nerozpoznány či skryty za jinými obtížemi jako recidivujícími infekcemi močových cest nebo vezikoureterálním refluxem (viz výše). Jednotlivé typy nonneurogenních dysfunkcí jsou charakterizovány a klasifikovány podle převládajících klinických příznaků [6]: 1. urgentní syndrom frekventní mikce, urgence, urgentní inkontinence, překotné močení ( supervoiding ) 2. syndrom dysfunkčního močení přerušované močení, oslabený proud, urgence, nepravidelné mikční intervaly, pocit nedokonalého vymočení, IMC 3. hypoaktivní měchýř ( underactive bladder, původně lazy bladder syndrom) málo frekventní močení, oslabený proud, přerušované močení, postmikční rezidua, IMC 4. nonneurogenní a neurogenní měchýř (Hinmanův syndrom) dyssynergní mikce s kombinovanou poruchou evakuace 18 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

10 Obr. 2: Urodynamická vyšetřovna (obstrukční symptomy) a urgencemi. Neléčený pacient je ohrožen postižením horních močových cest s chronickou renální insuficiencí. 5. primární monosymptomatická noční enuréza charakterizovaná nočním pomočením bez suchého intervalu a bez denní symptomatologie. Nejsou přítomny infekce močových cest. Diagnostika Vyšetřování poruch funkce močových cest je zejména u dětí komplikováno intimitou problému a studem pacienta. Je proto nezbytné zajistit příjemné a přátelské prostředí (obr. 2) a výhodou je přítomnost rodiče. V rámci odběru anamnézy se ptáme mj. na neurologické obtíže, na vývoj hygienických návyků, kontinenci moče a stolice. Při fyzikálním vyšetření pátráme po příznacích rozštěpových vad páteře a míchy. Základní informace poskytuje mikční a pitná karta. Informuje nás o mikčních porcích, frekvenci močení, urgencích, o příjmu tekutin. U nejmenších dětí je nahrazena tzv. čtyřhodinovým monitoringem, kdy je batole kontinuálně sledováno rodičem, registrována každá mikce, měřeny časové intervaly, váženy pleny, zaznamenávány mikční obtíže a měřeno postmikční reziduum. Paralelně je bilancován i příjem tekutin. Dále provádíme laboratorní vyšetření moče a parazitologické vyšetření, uroflowmetrii s elektromyografií pánevního dna, ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře. Při podezření na závažnější dysfunkci postupujeme obdobně jako při vyšetření neurogenních dysfunkcí provádíme (video)urodynamické vyšetření (obr. 3). Podle stavu horních močových cest doplňujeme i izotopové vyšetření (scintigrafii ledvin). U komplikovaných dysfunkcí s VUR, cystolitiázou či podezřením na organickou infravezikální obstrukci provádíme kalibraci a panendoskopii. Rozhodující význam má u komplikovaných dysfunkcí neurologické vyšetření, elektroencefalografie, nativní snímek páteře a ev. NMR či CT páteře. Tato vyšetření nám umožní odlišit v diferenciální diagnostice nonneurogenní a neurogenní dysfunkci. Děti s myelodysplazií by měly být vyšetřeny již v kojeneckém věku, u dětí s nekomplikovaným reflektorickým postižením nebo primární monosymptomatickou enurézou vyšetřujeme od pátého roku věku. Léčba Základem léčby je u všech pacientů úprava pitného a mikčního režimu. Děti pijí v kratších časových intervalech menší porce tekutin, močí v takových časových intervalech, aby předešly vzniku urgencí, nejdéle však po dvou hodinách. Při močení co nejdokonaleji relaxují, v klidu a ev. opakovaným domočením se snaží vyprázdnit celý obsah močového měchýře. Součástí je také nácvik správné toaletní pozice, péče o pravidelnou stolici a dietetická opatření (zákaz potravin s kofeinem, kořeněné stravy, většího množství citrusových plodů, doporučení rostlinných extraktů s obsahem brusinek, borůvek, jogurtů atd.). Tato opatření jsou v současnosti shrnována pod termín uroterapie. Pacientům v případě hyperaktivního měchýře podáváme parasympatolytika a spasmolytika, u dětí s dyssynergií myorelaxancia či alfa- - sympatolytika. Děti s přetrvávajícími evakuačními problémy (většinou neurogenní dysfunkce dolních močových cest NDDMC) jsou zavedeny na režim čisté intermitentní katetrizace (CIC). Stále širšího uplatnění se dostává u pacientů s NDDMC intravezikální léčbě (spasmolytika, botulotoxin atd.). Další léčebnou modalitou je elektrostimulační či elektromodulační léčba. Při neúspěchu konzervativní léčby (NDDMC) je volena operační léčba augmentace močového měchýře. Při insuficienci sfinkterového mechanismu je doplňována plastikou či okluzí hrdla močového měchýře. Evakuace DMC je pak zajišťována katetrizací prostřednictvím appendikostomie. Prognóza Prognóza je závislá od závažnosti dysfunkce. Při vhodně volené léčbě dosáhneme u většiny pacientů uspokojivé evakuace močových cest, velmi dobré (kompletní) kontinence a zabráníme postižení horních močových cest. Rozhodující význam přitom má trvalé dodržování léčebného režimu. Závěr Léčba poruch močení u dětí je v naprosté většině případů interdisciplinárním problémem. Naprostá většina dětí se obtíží s výjimkou nejtěžších dysfunkcí zbavuje již ve školním věku. Někteří pacienti však vyžadují celoživotní dispenzarizaci (NDDMC). Předpokladem dobrého výsledku léčby je trpělivost a systematičnost rodiny a dodržování režimových opatření. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Obr. 3: Urodynamický vyšetřovací přístroj MEDICÍNA & UMĚNÍ / 19

11 Poruchy močení u pacientů s roztroušenou sklerózou MUDr. Zuzana Vaľová, prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Roztroušená skleróza (RS) je závažné autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému. U neléčených pacientů dochází k postupné invalidizaci se závažným socioekonomickým dopadem a zhoršením kvality života. Z urologického hlediska je důležitým faktem, že téměř u všech pacientů s RS dochází časem k postižení struktur podílejících se na inervaci močového měchýře a svěrače močové trubice, což odpovídá tomu, že potíže s močením patří mezi časté symptomy RS. Podstatou onemocnění RS je zánětlivý proces probíhající na úrovni buněk nervového systému. Původní funkce se mohou obnovit, jakmile zánětlivý proces skončí, ale každý další zánět nervové vlákno ohrožuje a vede ke ztrátě jeho regenerační kapacity, a to vysvětluje i výrazné omezení její funkce. Za rizikový faktor pro rozvoj RS se považuje i nižší věk, vzhledem k tomu, že se první příznaky objevují většinou mezi 20. až 40. rokem života. Mezi další rizikové zevní faktory, které by se mohly pravděpodobně podílet na rozvoji RS, řadíme: virové onemocnění virus Epsteina-Barrové, deficit vitaminu D a kouření. Patří sem i hormonální změny, výživa a střevní mikroflóra každého jedince aj. Epidemiologické studie ukazují na vyšší výskyt onemocnění u severních Evropanů, dvakrát častější u žen než u mužů, a současný výskyt až u 25 % jednovaječných dvojčat oproti 2 až 3 % u dvouvaječných. Příbuzní pacienta s RS onemocněním mají 10 vyšší riziko rozvoje onemocnění než běžná populace. RS je nejčastější příčinou neurologické invalidity mladých dospělých pacientů. Průměr je 31,7 roku, 10 % nemocných je diagnostikovaných před 20. rokem a pouze 5 % po 50. roku života. Častěji jsou postiženy ženy, které tvoří 70 % nemocných. Prevalence RS v ČR v letech 2008 až 2009 byla 160/ obyvatel. Celkem je v České republice v současné době 17 až pacientů s tímto postižením. Již v minulosti byly opakovaně popsány komplexní příznaky nemocných, u nichž by se mohlo jednat případně o RS. Nicméně za nejlépe prvně zdokumentovaný celý klinický průběh, včetně pečlivě popsaných atak s postupnou invalidizací jedince, popisuje deník Augusta d Éste již v 19. století. Ve věku 22 let (roku 1822) ztratil pacient zrak s následnou plnou úpravou, což se ale roku 1826 opět zopakovalo, následný rok poté ho postihla diplopie (dvojité vidění) a záhy i částečné ochrnutí dolních končetin. Vzhledem k dalšímu zhoršování stavu včetně psychických následků pacient zemřel jako zcela invalidní ve věku 54 let. Průběh RS onemocnění je většinou nepředvídatelný, od zcela asymptomatické formy, dále benigní formy s minimálním neurologickým nálezem až po maligní, rychle progredující formy ohrožující život pacienta. Dosud neexistují žádné biologické markery, které by jasně předpovídaly průběh onemocnění. Klinický průběh onemocnění je variabilní od akutního zhoršení neurologických příznaků (relaps, exacerbace, ataka) až k postupným progresivním zhoršováním neurologických funkcí, ev. jejich kombinací. Každá ataka představuje riziko trvalého poškození, až 42 % vede k nevratným změnám, které se časem akumulují. Pacienti by měli být pečlivě poučeni o nutnosti dodržovat režimová opatření a životosprávu. Je třeba se vyhýbat nadměrné fyzické či psychické aktivitě, dbát na prevenci infekcí, a to obzvláště v období sezonních epidemií ve větších kolektivech. Za rizikový a provokační faktor je považována též gravidita a porod. V případě, že pacientka trvá na početí nebo donošení plodu, gravidita by měla probíhat ve fázi remise onemocnění. Z urologického hlediska je důležité vědět, že u pacientů s RS jsou až ve 35 až 97 % postiženy struktury podílející se na řízení funkce močového měchýře a močové trubice (svěrače). To vysvětluje skutečnost, že potíže s močením patří mezi hlavní symptomy RS. Správná činnost močových cest je řízena z centrálního nervového systému (mozku a míchy). Klinické příznaky závisejí na tom, v jaké části CNS probíhá akutní zánět nervových buněk a jaké řídící centrum močení je tím ovlivněno. V rámci urologického vyšetření provádíme pečlivou anamnézu, zahrnující jak nynější onemocnění, tak i celkovou osobní anamnézu pacienta včetně urologické, a též rodinnou anamnézu. Součástí vyšetření je také vyplnění mikčního deníku. V praxi požadujeme monitoraci údajů o močení alespoň 48 hodin. Správně vyplněná mikční karta je již začátkem tzv. urodynamického vyšetření a lze z ní vytěžit důležité informace jako frekvence močení, objem vymočené moče, nízký nebo naopak neadekvátně vysoký příjem tekutin, druh tekutin, noční močení, zvýšená noční produkce moče a celková bilance tekutin. Každá karta by měla obsahovat přehledný záznam o množství, druhu a době přijatých tekutin, co nejpřesnější evidenci výdeje množství a doba, záznam prvního ranního močení včetně objemu vymočené moče. Evidují se subjektivní pocity jako nucení na močení, bolestivé močení, pálení či jiný dyskomfort při močení, a také epizody samovolného úniku (ev. množství použitých inkontinenčních pomůcek). V diagnostice je kromě jiných standardních vyšetřovacích metod (fyzikální vyšetření pacienta, vyšetření moče, ultrazvukové vyšetření aj.) důležité urodynamické vyšetření. K urodynamickým metodám patří metody neinvazivní (uroflowmetrie, měření postmikčního rezidua, elektromyografie pánevního dna) a invazivní (cystometrie, profilometrie, PQ studie a videourodynamika). Příznaky při poruchách močení rozdělujeme na příznaky poruchy jímací (pollakisurie častější močení, urgence nucení na močení, nykturie noční močení, inkontinence samovolné úniky) a příznaky poruchy evakuační, tj. mikční (slabý, přerušovaný nebo rozstřikovaný proud moče, opoždění startu močení, nutnost tlačit při močení) a postmikční symptomy (pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, únik malého množství moče bezprostředně po vymočení). V závislosti na postižené oblasti CNS autoimunitním zánětem vzniká příslušný neurologický deficit, a proto u každého pacienta mohou příznaky a průběh nemoci probíhat zcela odlišně, včetně urologických symptomů. K nejčastějším urologickým symptomům zhoršujícím kvalitu života pacientů s RS patří urgence, pollakisurie a/nebo urgentní inkontinence. Celkově postihují 37 až 99 % nemocných s RS. Nejčastější mikční a postmikční symptomy u pacientů s RS jsou slabší proud, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře a retence moče, vyskytující se u 34 až 79 % pacientů. Až u poloviny pacientů vznikne časem i porucha relaxace zevního svěrače uretry během kontrakce svalu močového měchýře, a tím k rozvoji tzv. detruzoro-sfinkterické 20 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

12 dyssynergie. Tato dyskoordinace je pro pacienty závažná, nakolik vede k obstrukci, vzniku vysokého tlaku v močovém měchýři během močení a k jeho nedokonalému vyprázdnění, tzv. postmikčnímu reziduu. Mikční proud je slabý, nepravidelně přerušovaný. Klinicky má pacient jímací, mikční i postmikční symptomy. Hlavním úkolem urologické péče je zajistit efektivní evakuaci močového měchýře, minimalizovat riziko bakteriálního osídlení, zabránit recidivujícím uroinfekcím a zajistit prevenci poškození horních cest močových čili ledvin. Obecně platí režimová opatření, a to zajistit optimální příjem tekutin, minimalizovat abusus kofeinu a jiných močopudných tekutin. Provádění pravidelného cvičení svalů pánevního dna, tzv. rehabilitace u RS nemocných, má vliv na zlepšení symptomů dolních cest močových, významné snížení počtu použitých inkontinenčních vložek na den a nykturií. To má rozhodující vliv na kvalitu života. Sestavy cviků k provádění rehabilitace pánevního dna jsou různé, nicméně všechny jsou založené na střídání kontrakcí a relaxací příslušné svalové skupiny. Samotný nácvik by měl vždy probíhat pod přímým dohledem specialisty (lékař, rehabilitační asistent). Jedna z možností uplatnění režimu v praxi, která vedla k efektu terapie u RS pacientů, je např. cvičení sestávající z 30 pomalých kontrakcí svalů pánevního dna střídajících se se sérií rychlých kontrakcí po dobu 3 minut, třikrát denně v poloze vleže, vsedě či vstoje. Lze tedy říci, že rehabilitací pánevního dna lze lépe zvládat urgence a vyprazdňování měchýře, pacient může oddálit močení a předejít tím nechtěným únikům. Jelikož jsou behaviorální metody jednoduché, bezpečné, neinvazivní, časově a finančně nenáročné, měly by být doporučeny všem pacientům trpícím poruchami močení při RS. Farmakoterapie je v dnešní době nejrozšířenější metodou léčby neurogenní hyperaktivity močového měchýře. U pacientů s RS postižením je to právě skupina anticholinergik, která působí na receptory ve stěně močového měchýře a snižují nežádoucí kontrakce svalu stěny močového měchýře. Alfa-blokátory (alfa-lytika) působí na receptory v hrdle močového měchýře a prostatické uretře, navíc ovlivňují i svěrač uretry. Výsledkem je příslušné svalové uvolnění, a tím snížení odporu ve výtokové části močové trubice. K symptomatické léčbě lze užít i nový přípravek mirabegron, který obdobně způsobuje uvolnění hladkého svalstva močového měchýře, navozuje zvýšení objemu močového měchýře a vede ke snížení častosti močení při minimálních nežádoucích vedlejších účincích. Nykturii a noční polyurii lze ovlivnit snížením produkce moče, a to podáváním látky desmopresinu. Je však důležité vyloučit jinou příčinu (kardiální dekompenzace, léčba diuretiky, ev. neadekvátní příjem tekutin před spaním aj.). Nesprávná funkce dolních cest močových vede k mikrobiální kolonizaci močových cest a zvýšenému výskytu uroinfekcí u pacientů s RS. Ve skutečnosti trpí uroinfekcemi daleko větší počet pacientů s RS, než je obvykle detekován a léčen. Způsobují významné potíže a výrazně přispívají ke zhoršení kvality života. Kromě jiného nepřeléčená uroinfekce přispívá ke zvýšenému riziku vniku relapsu onemocnění. K častým příznakům uroinfekce u pacientů s RS patří kalná zapáchající moč, zhoršení inkontinence a urgencí, ev. až zhoršení spasticity. Naopak symptomy jako strangurie a dysurie často bývají minimální až žádné. Při terapii chronických infekcí lze u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových (mimo akutní ataku RS) kromě cílené antibiotické terapie nabídnout i tzv. imunomodulační terapii či enzymoterapii. Jakékoli podání obdobných přípravků včetně autovakcíny by však mělo být vždy konzultováno s imunologem dle aktuálního stavu pacienta. V progresivním stadiu onemocnění je tendence i ke zhoršení urologických symptomů. Pacienti sami trvají na intenzivní rehabilitaci pánevního dna či zajištění odvodu moče z močového měchýře, a to cestou pravidelné autokatetrizace nebo permanentním močovým katetrem zavedeným močovou trubicí či cestou suprapubické punkce močového měchýře, což vede k výraznému zlepšení funkce dolních cest močových a zlepšení kvality života. Vzhledem k efektivním a značně variabilním konzervativním a miniinvazivním možnostem představuje v dnešní době chirurgické invazivní řešení pouze krajní možnost, a to v případě jejich selhání. Uvádí se, že 7 % pacientů s RS i přes intenzivní terapii dospěje k chirurgickému řešení. Z možností chirurgického řešení v rámci problematiky RS lze uplatnit metody miniinvazivní jako elektrická neurostimulace a neuromodulace, aplikace botulotoxinu do stěny močového měchýře a invazivní operační metody s cílem zvětšení kapacity močového měchýře. Závěr Roztroušená skleróza je závažné autoimunitní onemocnění postihující zejména mladší věkové skupiny. První příznaky se objevují již kolem 20. až 40. roku života. U neléčených pacientů dochází k jejich invalidizaci se závažným socioekonomickým dopadem a zhoršením kvality života. Epidemiologická data v posledních letech ukazují na nárůst prevalence onemocnění. Z pohledu urologa je nejdůležitější prevence opakovaných uroinfekcí a poškození horních cest močových. To vyžaduje pečlivé urologické vyšetření a péči. Své místo v terapii urologických symptomů mírného a středního stupně u pacientů s RS má i behaviorální terapie rehabilitace svalů pánevního dna. Může zlepšit relaxaci svalů příslušné svalové skupiny, přispět ke zmírnění urgencí a snížení počtu epizod urgentní inkontinence. Základem léčby neuro-urologických dysfunkcí je farmakoterapie a miniinvazivní metody jako ČIAK, neuromodulace a endoskopická aplikace botulotoxinu. Chirurgické invazivní řešení představuje pouze krajní možnost, a to v případě jejich selhání. U každého pacienta je potřebný individuální přístup neurologa a stejně tak i urologa, ideálně v rámci mezioborové spolupráce, což se na Urologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze na Karlově daří již mnoho let, když v současné době zde v dispenzární péči evidujeme cca 520 pacientů, z toho 470 žen. Na obrázku ukázka urodynamické vyšetřovny s přístrojem na měření funkcí močových cest (obr. 1) a pitná mikční karta s dotazníkem v rámci dovyšetření hyperaktivity močového měchýře (obr. 2). Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Tomáš Bím, Odhalování 22 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

13 Novinky v diagnostice, léčbě a prevenci močových kamenů MUDr. Roman Sobotka, FEBU Urolitiáza patří u většiny pacientů do skupiny progredujících a recidivujících onemocnění. Recidiva urolitiázy bez návazných preventivních (metafylaktických) opatření postihne cca 10 % pacientů s primolitiázou do 1 roku, 35 % pacientů do 5 let a až 50 % pacientů do 10 let od řešení litiázy. Přibližně 10 až 20 % pacientů, u nichž se urolitiáza projevila, v průběhu života postihnou tři a více recidiv, tedy pravděpodobnost, že se u pacienta po prvním výskytu litiázy výskyt konkrementu v průběhu života zopakuje, je cca 40 až 60 procent. Na druhé straně někteří pacienti mají dlouhodobě neměnnou urolitiázu, nejčastěji drobný kámen v ledvině (nefrolitiázu), po dlouhá léta bez progrese velikosti a příznaků. Epidemiologie Výskyt urolitiázy v zemích se západním životním stylem dosahuje v populaci cca 10 procent. Nejčastěji se litiáza vyskytuje mezi 20 a 50 lety věku. Litiáza postihne v průběhu života až 12 % mužů a 5 % žen do dosažení jejich 70. roku věku. Výskyt litiázy je nejvyšší v zemích se západním stylem života, který je spojen s nižší pohybovou aktivitou, změnou dietních zvyků s vysokým příjmem živočišných bílkovin, nasycenými tuky a potravinami bohatými na oxaláty a uráty, vysokou mírou příjmu soli a nízkým příjmem tekutin, vlákniny a potravin alkalizujících moč. Geograficky určují rozložení litiázy faktory životního prostředí. Vyšší prevalence litiázy je v horkých, suchých a pouštních oblastech. V oblastech se střídajícími se ročními obdobími je nejvyšší incidence litiázy v letních měsících. Souvisí nejen s vyšší teplotou, a tím zvýšeným rizikem dehydratace, ale i vyšším slunečním svitem Flexibilní ureteroskop způsobujícím vyšší produkci vitaminu D3, podílejícím se na zvýšeném vstřebávání kalcia střevem. Nejmenší incidence litiázy je v Japonsku a na pobřeží Grónska. Zjistilo se však, že pokud se tito obyvatelé přestěhují do zemí se západním stylem života, četnost výskytu litiázy prudce narůstá. Symptomatologie Nefrolitiáza, pokud se nedislokuje z ledviny do močovodu, a tedy nezpůsobuje obstrukci, je u většiny pacientů bezpříznaková. Ve většině případů může být mikroskopická hematurie. U infekční litiázy může být prvním příznakem infekce močových cest, ev. až s teplotou. Kámen v močovodu (ureterolitiáza) se projevuje prudkou kolikovitou bolestí v bedru s iradiací k močovému měchýři, většinou s doprovodnou vegetativní symptomatologií charakteru pocitu na zvracení nebo zvracení. Odlitová litiáza ledviny je většinou asymptomatická, nejčastějšími projevy bývá spíše krev v moči a infekce močových cest než bolest. Etiopatogeneze Principem vzniku litiázy je kombinace faktorů predisponujících k jejich vzniku: hypersaturace moči krystaly kalcia, oxalátů nebo urátů, nedostatek inhibitorů krystalizace (citráty, magnezium ad.), nízké ph moče a nízký příjem tekutin spojený s vyšší koncentrací moče. Mezi nejčastější formy metabolických odchylek patří zvýšený odpad vápníku do moče (hyperkalciurie), šťavelanů do moče (hyperoxalurie) a zvýšený odpad kyseliny močové (hyperurikosurie). Příčiny zvýšeného odpadu jednotlivých substancí do moče jsou široké a přesahují rozsah tohoto článku. Jistě je lze zjednodušeně rozdělit na vlivy dietetické, metabolické a vrozené, kdy buď dochází ke zvýšenému vstřebávání látek střevem, nebo zvýšenému vylučování ledvinami nejčastěji na principu zvýšené nabídky. Může se jednat i o primárně endokrinní příčiny nadprodukce hormonu příštítnými tělísky, který zvýšeně uvolňuje vápník z kostí (hyperparatyreóza). Nejdůležitějšími faktory dietetickými podílejícími se na tvorbě litiázy jsou nízký příjem tekutin, vysoký příjem kuchyňské soli a vysoký příjem živočišných bílkovin, navyšující koncentraci sulfátů v moči s acidifikačním účinkem. Podíl na tvorbě kalcium-oxalátové litiázy může mít i nepoměr v příjmu vápníku a šťavelanů, kdy zejména u pacientů, kteří nepřijímají dostatek mléka a mléčných výrobků, hrozí vyšší riziko právě kalcium-oxalátové litiázy. Existují též geneticky podmíněné defekty projevující se litiázou zejména v dětství např. porucha odbourávání dibazických aminokyselin, jejichž výsledkem je hromadění cystinu a vznik cystinurie. U další skupiny pacientů s vyšším rizikem litiázy jsou příčinou tvarové odchylky ledvin (např. podkovovitá ledvina) a poruchy odtoku moče (např. stenóza přechodu mezi pánvičkou a močovodem). U pacientů se stagnací odtoku moče a infekcí močových cest může vznikat infekční litiáza. Diagnostika Vyšetření pacienta se liší při prvním výskytu či sporadickém opakovaném výskytu litiázy a u pacientů s recidivující litiázou: 1. Pacienti s prvním či sporadickým výskytem litiázy. a) Vyšetření moče chemicky detekce ph moče, krve v moči, provedení močového sedimentu a kultivace moče k vyloučení infekce močových cest. Nepřítomnost krve v moči nevylučuje přítomnost litiázy, cca 15 % litiázy nemá mikrohematurii. V sedimentu moče mohou být ve zvýšené míře detekovány krystaly. b) U pacientů s odlitkovou či mnohočetnou litiázou vyšetření sérových elektrolytů, kalcia a fosforu, urey, kreatininu, kyseliny močové v séru; u pacientů s hyperkalcémií či hypofosfaturií doplnit vyšetření na parathormon ze séra k vyloučení zejména hyperparatyreózy. c) Základem je ultrazvuk ledvin a močového měchýře, který poměrně snadno detekuje litiázu zejména v oblasti ledvin nebo dilataci kalicho-pánvičkového systému jako nepřímé známky obstrukce vývodných cest močových. Litiáza v močovodu ve většině případů není ultrazvukem zobrazitelná a podezření na ni se detekuje právě rozšířením kalicho- - pánvičkového systému.

14 d) Nativní nefrogram rentgenové vyšetření prováděné vleže. Litiáza se obecně rozděluje na dvě velké skupiny: na konkrementy, které jsou na rentgenu patrné (kontrastní), a ty, které na rentgenu detekovatelné nejsou (zejména konkrementy z kyseliny močové). Netivní nefrogram je vyšetření vhodné k detekci litiázy, její lokalizaci, velikosti, sytosti, ev. ke sledování progrese litiázy za podmínky, že je litiáza kontrastní. Limitací vyšetření mohou být kalcifikované uzliny nebo flebolity v cévách, které mohou imitovat litiázu nebo překrytí vyšetřované oblasti střevním plynem. Z těchto důvodů je senzitivita i specificita tohoto vyšetření nízká. e) Vylučovací urografie (IVU) rentgenová metoda hodnotící vylučovací schopnost ledvin, obsah a kontury vývodných cest močových po podání jodové kontrastní látky nitrožilně. Detekuje i nekontrastní litiázu jako defekt ve výplni vývodného systému a je schopná vyloučit kalcifikaci mimo vývodný systém. IVU má své omezení u pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku, nelze provést u pacientů s akutní renální insuficiencí či chronickou renální insuficiencí s hodnotami kreatininu nad 180 µmol/l a u pacientů s akutní obstrukcí vývodných cest močových s objemnou hydronefrózou nemusí docházet vůbec k vylučování kontrastní látky do vývodných cest močových. f) Suverénní a dnes dobře dostupnou metodou k detekci litiázy je spirální nativní CT (tedy CT bez podání kontrastní látky). Dobře a s vysokou citlivostí detekuje přítomnost litiázy, a to jak rentgen kontrastní, tak i nekontrastní, její lokalizaci a velikost, a to i u pacientů alergických na jodovou kontrastní látku. Výhodou nekontrastního CT vyšetření je rychlost provedení bez použití kontrastní látky. Nevýhodou je zejména poněkud vyšší dávka radiace. g) Ascendentní ureteropyelografie je již invazivní vyšetření s instilací kontrastní látky vzestupně po zasondování ústí močovodu přístupem přes močovou trubici a močový měchýř (cystoskopicky). Výhodou je detekce litiázy i u pacientů s akutní obstrukcí, resp. afunkcí ledviny, možnost provedení u pacientů s alergií na kontrastní látku a možnost souběžného řešení litiázy. Nevýhodou je invazivita a nutnost anestezie. 2. Pacienti s recidivující litiázou měli by absolvovat vyhledávací metabolické vyšetření v odstupu od odchodu nebo operačního řešení litiázy. Toto vyšetření se skládá z podrobného rozboru krve, zejména k vyloučení hyperkalcémie při hyperparatyreóze, vyšetření moče kultivačně a 24hodinového sběru moče s analýzou URS Dormia inhibitorů a promotorů vzniku litiázy. Toto vyšetření se provádí za běžné diety a standardních podmínek životního stylu pacienta. V případě zjištění hyperkalciurie je možné též doplnit specializované vyšetření se zátěžovým kalciovým testem. Důležitou součástí vyšetření je změření objemu moče (hypohydratace) a stanovení ph moče nalačno (vyloučení renální tubulární acidózy při ph nad 6,2 nalačno). 3. U dětí se záchytem litiázy se navíc provádí Brandtova zkouška s nitroprusidem sodným k vyloučení cystinurie. Terapie Léčba urolitiázy se dělí na konzervativní a chirurgickou. Mezi konzervativní způsoby léčby patří jednak medikamentózní expulzivní terapie urychlující odchod litiázy, dále disoluční terapie podílející se na zmenšení či rozpuštění konkrementu. Tato disoluční léčba je nejčastěji ve formě perorální, výjimečně může být aplikována i ve formě proplachů vývodných cest močových, např. přes předem založenou nefrostomii. Mezi konzervativní léčbu litiázy patří i dietní a ev. medikamentózní preventivní opatření snižující pravděpodobnost recidivy vzniku litiázy. Tato opatření se označují jako obecná a specifická metafylaxe. Chirurgická léčba odstraňující litiázu je v dnešní době zejména miniinvazivní, ať již ve formě mimotělové rázové vlny nebo jako endoskopická léčba. Otevřený operační výkon řezem nebo laparoskopicky se indikuje výjimečně. U pacienta při renální kolice se známkami zánětu se jako metoda první volby volí derivace moče, ať již zavedením ureterálního stentu endoskopicky nebo přístupem punkčním přes kůži do ledviny (založením nefrotomie). Výkon odstraňující litiázu se volí až v druhé době po poklesu zánětlivých parametrů či ústupu symptomatologie. Mezi nejčastější body konzervativní léčby litiázy patří: a) Medikamentózní expulzivní terapie patří sem kombinace spasmoanalgetické léčby, nesteroidního antirevmatika a alfalytika. Takováto léčba může zvýšit pravděpodobnost odchodu litiázy i zrychlit dobu do odchodu. Zároveň působí symptomaticky s tlumením bolestí. Takovouto léčbu můžeme volit v případě, že nejsou přítomny příznaky zánětu či elevace zánětlivých parametrů a není kompletní blokáda ledviny s její afunkcí. b) Perorální disoluční léčba využívá efektu citrátů či hydrogenkarbonátů navyšujících ph moče, a tedy vedoucí k disoluci litiázy tvořené kyselinou močovou. Jiný druh litiázy touto léčbou nemůže být nikdy rozpuštěn. Preferenčně se využívá kaliumcitrát, jednak efekt citrátu je vyšší než hydrogenkarbonátu, jednak nemá obsah natria, mající efekt hyperkalciurický. Cílové ph moče by se mělo pohybovat mezi 6,5 a 7,0, kdy je efekt na rozpuštění urátové litiázy dostatečný a zároveň je minimální riziko vzniku kalciumfosfátové litiázy. Před touto disoluční léčbou by mělo být dosaženo negativní kultivace moče. c) Metafylaxe jedná se o opatření, která ve svém důsledku při dlouhodobém dodržování pacientem mohou vést k omezení počtu recidiv nově vzniklých konkrementů či snížení rychlosti nárůstu stávající litiázy. Mezi obecnou metafylaxi patří zejména dietní doporučení. Tento typ metafylaxe volíme ihned při prvním výskytu litiázy bez podrobnějšího metabolického vyšetření jen na základě informací o složení konkrementu. Všem pacientům s výskytem litiázy se doporučuje zvýšit příjem tekutin pacient by měl vypít denně 2 až 3 litry tekutin v průběhu celého dne tak, aby výdej moče dosáhl za 24 hodin alespoň 2 litry. Příjem tekutin by měl být v průběhu celého dne plynulý. Mezi obecná doporučení dále patří: 1. Snížit množství příjmu živočišných bílkovin doporučená dávka by měla být mezi 100 až 150 g/d. Většina pacientů s recidivující litiázou jí 2 až 3 denně masné výrobky. Doporučuje se dvě ze tří jídel nahradit zeleninou či ovocem, které přinášejí alkálie. 2. Omezení potravin s vysokým obsahem oxalátů tj. špenátu, červené řepy, fazolí, MEDICÍNA & UMĚNÍ / 25

15 LERV VFN hroznů, borůvek, ořechů, dále čaje, kávy a čokolády. Je prokázáno, že čaj může být hlavním zdrojem oxalátů z potravy, černá káva by měla být pita maximálně jednou denně. Citrusové plody, zejména citrony a grapefruity, obsahují vyšší množství oxalátů, to je však vyváženo vysokým podílem uvolněných citrátů do moči, takže jejich příjem se neomezuje. Příjem vitaminu C by neměl přesáhnout 500 až mg/d. 3. Regulovaný příjem kalcia je prokázáno, že redukce příjmu vápníku v potravě nevede ke snížení recidivy litiázy, ba naopak, při nízkokalciové dietě je vyšší míra oxalátové litiázy z nadměrného vstřebávání nevyvázaných oxalátů střevní sliznicí nedostatkem kalciových iontů. Denní příjem vápníku by měl odpovídat cca 0,5 až 0,75 l mléka za 24 h, tj. cca 0,6 až 0,8 g kalcia za den. V porovnání 100 g jogurtu odpovídá cca 0,2 l mléka, 100 g tvrdého sýra cca 0,5 l mléka. Tavené sýry se z důvodu vysokého obsahu tuku nedoporučují jíst. Při nesnášenlivosti mléčných výrobků je vhodné příjem kalcia v potravě nahradit šumivým vápníkem v tabletách (500 mg/den). Celá denní dávka kalcia by měla být rozdělena do několika parciálních dávek. 4. Restrikce příjmu sodíku denní doporučená dávka kuchyňské soli ve všech pokrmech a potravinách by neměla překročit 3 až 5 g sodíku na den. 5. Navýšit příjem potravin s vyšším obsahem hořčíku avokáda, brambory, rajčata, citrusové plody ad. 6. Omezit příjem alkoholu. 7. Zamezit vysokému příjmu fosfátů zejména ve formě soft-drinků (coca-cola). 8. Navýšit příjem vitaminu B6. 9. Navýšit příjem omega-3 mastných kyselin snižují výměnu oxalátů přes buněčné membrány, navíc redukují exkreci vápníkových iontů tubulárními buňkami. 10. Navýšit míru potravin s vysokým obsahem vlákniny, nejlépe ke každému jídlu: - ovoce a zelenina mimo ty s vysokým uvolňováním oxalátů - otrubová vláknina. Specifická metafylaxe již využívá i některé léky a přípravky používané cíleně pro některý druh poruchy. Metabolické vyšetření a indikaci metafylaxe na našem pracovišti u indikovaných pacientů běžně provádíme jak u dospělých, tak dětských pacientů. Chirurgická léčba litiázy zahrnuje mimotělovou rázovou vlnu využívanou k léčbě RTG kontrastní i RTG nekontrastní nefrolitiázy nebo RTG kontrastní ureterolitiázy v horní a spodní třetině močovodu a ostatní endoskopické metody léčby. Přístupy k endoskopické léčbě litiázy jsou buď perkutánní zejména pro léčbu objemnější nefrolitiázy, nebo transuretrální zejména pro léčbu ureterolitiázy retrográdně (uretroskopie). Ve specifických případech lze volit i metodu retrográdní intrarenální endoskopické léčby (flexibilní uretroskopie). a) Extrakorporální litotrypse (LERV, ESWL) jedná se o miniinvazivní metodu dezintegrace konkrementů na principu rázové vlny tvořené elektromagnetickým, elektrohydraulickým či piezoelektrickým zdrojem. Na našem pracovišti touto metodou provádíme cca 250 výkonů ročně. Detekce litiázy a její zaměření může být pod rentgenovou nebo pod ultrasonografickou kontrolou, která navíc umožní zaměření a následnou dezintegraci i RTG-nekontrastní litiázu z kyseliny močové. U této metody není třeba celková anestezie a je pro pacienta nejméně zatěžující. Obecně k LERV je indikována litiáza do velikosti 15 až 20 mm, při dezintegraci větší litiázy je riziko vzniku mnohočetných fragmentů se zablokováním močovodu (steinstrasse) a pravděpodobnost nutnosti více dob LERV. Zvláštní indikace je u kalikolitiázy dolního kalichu ledviny, kde je třeba před indikací toho výkonu znát morfologii kalichu. LERV se většinou indikuje, pokud morfologie kalichopánvičkového systému umožní odchod fragmentů. Různé typy litiázy mají různou pravděpodobnost dezintegrace. Nejlépe je drtitelná urátová litiáza, následuje kalciumfosfát a whewellit, nejhůře je drtitelná cystinová litiáza. Pravděpodobnost dezintegrace je u konkrementů do 20 mm 66 až 99 % (záleží na typu přístroje, počtu rázů a typu litiázy), u litiázy nad 20 mm pravděpodobnost klesá. b) Perkutánní extrakce konkrementu (PEK) je metodou volby u větších konkrementů v oblasti ledviny či přímo odlitkové litiázy ledviny. Výhodou je pravděpodobnost odstranění veškeré litiázy v rámci jednoho či menšího počtu výkonů, nevýhodou je větší invazivnost výkonu, kdy je třeba plná anestezie a zřízení přístupu vpichem do ledviny. K dezintegraci litiázy intrarenálně se používají elektrokinetické, ultrazvukové či laserové nástroje. V současné době se začínají prosazovat tzv. minipek a mikropek metody, kdy se zmenšováním instrumentaria zmenšuje i kanál nutný k přístupu do ledviny, a tím i invazitivita výkonu. Nevýhodou může být obtížnější odstranění větší litiázy. c) Ureteroskopie (URS) jedná se o alternativu LERV v rámci řešení ureterolitiázy. LERV má vyšší pravděpodobnost úplného odstranění litiázy v horní třetině močovodu, URS má lepší stone-free efekt v oblasti dolní a střední třetiny močovodu. Výkon se provádí v anestezii nejčastěji tzv. semirigidním nástrojem. Odstranění litiázy je možné u menších konkrementů vcelku za pomoci košíčků, větší litiáza se kontaktně dezintegruje na fragmenty nejčastěji laserovou energií. Rizika výkonu zahrnují zejména poškození močovodu a infekce. Také je možnost řešení litiázy flexibilním ureteroskopem, zejména je vhodný pro miniinvazivní řešení konkrementů v oblasti dolního kalichu ledviny nebo je využitelný k miniinvazivní diagnostice intraluminární patologie zejména v oblasti kalicho- - pánvičkového systému (např. nádory vycházející z výstelky). I touto technologií naše pracoviště disponuje, limitací častějšího použití je vysoká pořizovací cena a nízká životnost nástroje. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 26 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

16 Andrologie obor neznámý? MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM Andrologie je medicínský obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou poruch mužských pohlavních orgánů, sexuálních a také reprodukčních funkcí muže. Zvláště v České republice se jedná o mladý medicínský obor. Andrologie je obor (stejně jako v anglosaských zemích), který se postupně vyvíjel z urologie, a to téměř na klíč center zabývajících se poruchami plodnosti a reprodukční medicínou. Zasahuje tak do urologie, sexuologie, gynekologie, endokrinologie, genetiky a dalších. Oproti trochu technologizované urologii je větší pozornost věnována i psychickým problémům a komunikaci s pacientem. Důraz je kladen na kvalitu života s ohledem na budoucnost jedince (např. v souvislosti se stárnutím populace), jeho partnerských vztahů, a na riziko přenosu problémů (mužská infertilita) na další generaci. Nejblíže tomu má androlog, a proto by měla andrologie naopak všechny spolupracující obory zaštiťovat. Rozdělení andrologie Rozdělení andrologie může vlastně popsat celý rozsah oboru. Jedná se o rozdělení pomocné a jednotlivé oblasti se samozřejmě překrývají. Podstatnou částí práce andrologie je péče o neplodný pár. Rozdělení andrologie by tedy mohlo vypadat takto: I. mužská infertilita II. speciální diagnostické a ošetřovací postupy (včetně andrologické onkologie) III. sexuální dysfunkce (včetně rozsáhlé a moderní farmakoterapie) IV. andrologická endokrinologie a stárnutí muže. Ačkoli je definice andrologie velmi široká, pro současnou andrologii není již zcela vyhovující, vznikla totiž před řadou let. A tak budeme-li odvozovat náplň andrologie od jejího názvu (andros = muž) by se měla zabývat zdravotním stavem muže. Nabízí se proto analogie s gynekologií nebo urogynekologií, tedy s péčí zejména o pohlavní orgány a jejich funkce. Tato analogie není však zcela vhodná. Gynekologie se kromě péče o pohlavní orgány ženy zabývá také porodnictvím, prenatální péčí o plod a měla by se zabývat i péčí o sexuální funkce ženy. Tak širokému záběru se v andrologii teprve učíme. Na druhou stranu se poslední roky andrologie zabývá i sexuálními funkcemi ženy ve spojitosti s cévním zásobením a inervací ženského genitálu, aktivitou svalstva pánevního dna, hormonálním stavem a neuroendokrinními funkcemi ženy i muže. Snaží se hledat navazující spojitosti mezi organickými a psychicko-emocionálními faktory u obou pohlaví (páru). Tím doplňuje v pozitivním smyslu chybějící úhel pohledu na péči o ženy ze strany gynekologie a sexuologie. Umožňuje i srovnání ženských a mužských sexuálních funkcí vycházející z hlediska embryologického. Sexuální aktivita a fertilita je párovou záležitostí, proto se zájem andrologie orientuje na problémy u mužů i u žen v kontextu jejich celkového zdravotního stavu. Sexuální dysfunkce u žen (Female Sexual Dysfunction = FSD) byla i tématem evropských a světových andrologických konferencí. Andrologie na Urologické klinice 1. LF UK a VFN Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze má andrologie dlouhou tradici. Je to už téměř 30 let od doby, kdy se MUDr. Karel Kočí, CSc., začal, jako jeden z prvních, andrologii věnovat (od roku 1995 pak vede soukromé pracoviště v Praze), v devadesátých letech pokračoval v jeho práci prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. (od roku 1997 vede soukromé pracoviště v Českých Budějovicích). Oba byli na tomto univerzitním pracovišti průkopníky v diagnostice a léčbě sexuálních dysfunkcí, včetně operačních metod, které se postupně v andrologii rozvíjejí. I v současné době má Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze andrologii za jednu z priorit ve svém působení. Provádí také superkonziliární péči v tomto oboru. Ke koncepci povinného kurzu Andrologické urologie (pořádá 1. lékařská fakulta UK v Praze), kdy rezidenti v oboru urologie získají nejdůležitější teoretické poznatky, je pořádán již opakovaně pod záštitou České urologické společnosti ČLS JEP a České akademie urologie kurz Klinická andrologie v praxi. Pro všechny zájemce o andrologii navazuje klinickými a hlavně praktickými zkušenostmi na výše uvedený kurz. Účastníci mají celý den možnost získat moderní poznatky z diagnostiky a léčby v andrologii, vše je doplněno o praktické vyšetření a léčbu pacientů, včetně návštěvy centra asistované reprodukce Apolinář. Tyto praktické kurzy se setkaly s velkým ohlasem a zpětné hodnocení účastníků bylo vždy pozitivní. Prostě vidět teorii v praxi je vždy přínosem. Léčba sexuálních dysfunkcí V klinické praxi se častěji setkáváme se sexuální dysfunkcí (SD) u mužů. Právě u nich však může být první projev SD známkou závažného celkového (kardiovaskulárního) onemocnění, které vyžaduje komplexní přístup, a někdy dokonce urgentní zásah ošetřujícího lékaře. Proto Urologická klinika 1. LF UK a VFN spolupracuje s Centrem preventivní kardiologie a endokrinologií III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kam jsou referováni pacienti s rizikovými faktory. Erektilní dysfunkce (ED) znamená trvalou či opakovanou neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku a je nejčastější sexuální dysfunkcí. S moderním životním stylem a prodlužující se délkou života roste mezi pacienty požadavek na zachování všech sexuálních funkcí i ve vyšším věku. Splnit 28 / MEDICÍNA & UMĚNÍ

17 tyto požadavky, vzhledem k tomu, kolik různých jiných vlivů (než věk) může hrát roli, bývá někdy opravdu obtížné. A navíc, stále více důkazů nasvědčuje tomu, že ED může být časným projevem onemocnění věnčitých tepen a onemocnění periferních cév. Poruchu erekce tedy nelze chápat pouze jako fenomén narušující kvalitu života pacienta, ale také jako potenciální varovný signál poukazující na riziko probíhajícího kardiovaskulárního onemocnění, a to by měl zohlednit každý lékař, kterému se pacient s poruchou erekce svěří. Komorbidity významné pro vznik kardiovaskulárního onemocnění jako dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus, metabolický syndrom, ale také deprese bývají popisovány jako primární rizikové faktory pro vznik ED. Muži s mírnou formou ED mají podobné rizikové faktory jako obecná ED populace v klinických studiích. Mírná forma ED je navíc významným indikátorem souvisejícího průvodního onemocnění. Pacienti, kteří si stěžují na mírnou ED, by tedy měli být adekvátně vyšetřeni (pro výskyt kardiovaskulárního onemocnění). Některé rizikové faktory může pacient sám ovlivnit: vyvíjení dostatečné fyzické aktivity, zanechání kouření a redukci spotřeby alkoholu, kontrolu hladin glykémie a snížení nadváhy či obezity. Moderní léčba poruch erekce Mnoho let je prokázán dobrý efekt a bezpečnost léčby erektilní dysfunkce (ED) pomocí inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu (ipde5), jedná se o první linii léčby dle doporučení Evropské urologické společnosti. Muži a jejich partnerky si přejí vysoký léčebný efekt, co největší tvrdost penisu, co nejjednodušší podávání a minimum nežádoucích účinků léků, velká část trvá na co nejrychlejším efektu léků. Asi polovina mužů není dostatečně spokojena s touto tradiční léčbou a je popisována poměrně velká míra přerušení léčby a nízká adherence k dlouhodobému pokračování léčby těmito přípravky. Bývá to dáno tím, že lék nebývá dostatečně účinný, má některé nepříjemné nežádoucí účinky, může být problém s načasováním užití, finanční účastí nebo roli může hrát partnerský nesoulad a nesouhlas s tímto způsobem léčby. Bez ohledu na skutečnost, že více než 50 milionů pacientů s ED po celém světě je úspěšně léčeno jedním z dostupných inhibitorů PDE5 (ipde5), někteří muži, zejména se závažnými komorbiditami nebo s malou odpovědí na monoterapii, vyžadují další (mnohdy již invazivní) léčbu. V tabulce opravit u Léčby třetí volby implantace Rehabilitace penisu Karcinom prostaty (KP) je onemocnění s celosvětově rostoucím počtem nově zachycených případů. S poruchou erekce se u mužů s KP setkáváme tehdy, pokud je provedena radikální prostatektomie (odstranění prostaty a semenných váčků). Ta je standardním léčebným postupem u mužů s karcinomem ohraničeným na žlázu a výhledem přežití vyšším deseti let. Výskyt ED po radikální prostatektomii je v literatuře udáván ve velmi širokém rozmezí v závislosti na použité operační technice, pokročilosti nádoru a stavu erekce před operací od velmi nízkého výskytu až po velmi vysoký (až 90 %). K ED u KP vede operace, radioterapie, androgenní deprivace před či po operaci, chemoterapie a také možná doprovodná deprese. Patogeneze ED po radikální prostatektomii spočívá v poškození kavernózních nervů (operace nešetřící nebo jednostranně šetřící nervově cévní svazky, ale i v jiném způsobu nervového poškození tlakem, natažením, termicky při koagulaci). Spolupodílí se věk nemocného, kvalita erektilní funkce před operací, komorbidity (zejména kardiovaskulární), použitá technika operace (otevřená vs. laparoskopická vs. roboticky asistovaná operace). A tedy návrat dostatečné kvality života u pacientů léčených pro KP by měl být dostatečným důvodem pro lékaře se tímto zabývat. Zachování či rychlejší obnova erektilní funkce je snadnější u jednostranně či oboustranně nervové svazky šetřící operace. Poškození hemodynamiky penisu se děje arteriální insuficiencí a venózním únikem. Včasné zahájení léčby (perorální podávání inhibitorů fosfodiesterázy 5. typu on demand nebo kontinuálně) vedoucí k brzkému obnovení erektilní funkce (tzv. rehabilitaci penisu) představuje prevenci vzniku ireverzibilních fibrotických změn topořivých těles penisu, které jsou iniciovány sníženou oxygenací penisu a následnou buněčnou apoptózou při denervaci penisu u pacientů po radikální prostatektomii. Jsou jasné důkazy toho, že čím dříve se s uvedenou rehabilitací penilní tkáně začne, tím lepší jsou výsledky. Možnosti léčby jsou jak pomocí moderních přípravků perorálně podávaných, tak intrakavernózní aplikací prostaglandinu E1. Předčasná ejakulace Předčasná ejakulace (PE) je velmi častým problémem, který vede ke značné nespokojenosti v sexuálním životě, jak samotného muže, tak celého páru. Nespokojenost s příliš rychlým vyvrcholením udává okolo jedné třetiny mužů (žijících v hetero- i homosexuálních párech), a tradovalo se, že zatímco poruchy erekce se vzrůstajícím věkem narůstají, potíže s předčasným vyvrcholením naopak klesají. Celosvětové výzkumy uvádějí, že je tento problém velmi častý, a to napříč všemi věkovými skupinami mužů. Předčasnou ejakulaci udává tedy podstatná část pacientů v urologických ambulancích, je třeba cíleně po tomto velmi intimním problému pátrat a pacientům nabídnout účinnou pomoc. Předčasná ejakulace může být celoživotní (důvody: psychické důvody, hypersenzitivita sympatického nervového systému nebo dysregulace aktivace serotoninergních receptorů), příčin získané předčasné ejakulace je celá řada: organické faktory (frenulum breve, prostatitida, erektilní dysfunkce, neurogenní příčiny cévní příhody, pánevní bolest) nízká frekvence pohlavního styku (mladí muži, zahájení pohlavního života, odloučení) strach a úzkost v průběhu pohlavního styku (působení vnějších faktorů, obavy z neuspokojení ženy) návyk na rychlou ejakulaci (styk s frigidní ženou, i působením vnějších faktorů strach z prozrazení) některé endokrinopatie tyreopatie, hypertyreóza, nízká koncentrace testosteronu a prolaktinu. MEDICÍNA & UMĚNÍ / 31

18 Léčba předčasné ejakulace Dosud v České republice nebyl k dispozici specifický perorální lék na tuto velmi častou sexuální dysfunkci. Doporučovány byly tréninkové metody, které opakovaným použitím zlepšují kontrolu ejakulačního reflexu tzv. stiskací technika, squeeze (silný stisk žaludu mezi palcem a ukazovákem při blížícím se vyvrcholení) a nácvik technikou start-stop (dráždění po dobu 30 minut s přerušením vždy před blížící se ejakulací). Tyto techniky vyžadují dlouhodobý trénink; někdy je jednodušší opakovaná masturbace, i před zamýšleným pohlavním stykem, což pak vede k prodloužení vlastní soulože. Operační výkony (úprava uzdičky předkožky) obvykle nepřinesly výrazný efekt, v případě fimózy pak cirkumcize v některých případech měla efekt na prodloužení času do ejakulace. Medikamentózní léčba byla dosud nespecifická: nenáročná aplikace znecitlivujících gelů (lubrikancia s anestetikem, anestetické spreje), méně vhodná dostupná tabletová léčba v podobě dlouhodobě působících antidepresiv typu SSRI (nevhodný farmakologický profil), analgetika (tramadol), inhibitory fosfodiesterázy 5. typu. Výše jmenované medikamenty podávané off label ztrácejí na významu v době, kdy je k dispozici první specifický perorální lék proti předčasné ejakulaci. Jedná se o krátkodobě působící selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, který zvyšuje jeho koncentraci v synaptické štěrbině a prodlužuje čas do ejakulace (dapoxetin). Výhodou, oproti ostatním lékům typu SSRI, je farmakologický profil, který se vyznačuje rychlým vstřebáváním (maximální plazmatická koncentrace do 60 až 80 minut) a rychlou eliminací. Dalšími onemocněními, která jsou v rámci andrologie na Urologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze řešena, jsou: mužská neplodnost diagnostika, léčba medikamentózní a chirurgická (více než 60 pacientů vyšetřených ročně), pacienti s varikokélou (žilní varixy v oblasti šourku), která může být zdrojem bolestí, ale také neplodnosti a poruch erekce (operace subinguinální mikroskopické, laparoskopické a také sklerotizační), plastická indurace penisu (perorální, intralezionální injekční léčba), více než 40 pacientů léčených rázovou vlnou, kongenitální kurvatury penisu (chirurgické řešení), a velkou skupinou jsou pacienti se sekundárním hypogonadismem (medikamentózní perorální a injekční léčba testosteronem). Kdo, jak a proč má s pacientem komunikovat o sexuálních dysfunkcích a neplodnosti? Zásadním důvodem je souvislost sexuální dysfunkce a možného i závažného celkového onemocnění, navíc některé rizikové faktory může pacient sám ovlivnit změnou životního režimu a je třeba o těchto obtížích vědět, dostatečně je diagnostikovat, definovat možnost pacientova osobního přínosu a povzbudit ho k léčbě. I přes existenci účinné terapie nemocní velmi často sáhnou po anonymní léčbě pomocí doplňků stravy či padělků účinných léků. K tomu je obvykle vedou negativní emoce, které jsou celospolečensky spojené s ED, touha po anonymitě léčby, ale také stud komunikovat s lékařem a stud lékaře komunikovat o jeho sexuálních dysfunkcích. Převážné části mužů z neplodného páru lze pomoci. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha TH klinika Praha, s.r.o. Diferenciální diagnostika bolestí dolních končetin Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., MUDr. Petr Vlček, Ph.D., prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. Bolest je to, co člověk cítí, když říká, že ho to bolí. Margo Mc. Caffery Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní pocit. Bolest lze vnímat pozitivně i negativně. Základní pozitivní úlohou je funkce ochranná, tedy obrana organismu před poškozením. Tato ochranná funkce platí především pro bolest akutní; bolesti chronické jsou následek závažných onemocnění, jejichž příčinu nelze odstranit, pouze se ji snažíme utlumit. Práh bolesti je moment, kdy začíná člověk určitou bolest vnímat; čím vyšší je práh bolesti, tím více bolesti dotyčný vydrží. Rozdílný práh bolesti je ovlivněn pohlavím, genetickou výbavou i výchovou. Bolest je mnohdy spojená se strachem. Vnímání bolesti ovlivňuje výrazně psychika. Bolest obecně můžeme dělit podle příčiny (tab. 1), intenzity (tab. 2) a lokality (tab. 3). Měření intenzity bolesti Bolest je subjektivní pocit, proto neexistuje žádná možnost jejího objektivního měření. Nejčastěji používána je tzv. vizuální analogová škála (VAS) 0 až 10, resp. 0 až 100. Pacient si má představit, že 0 představuje bolest žádnou a 10 (resp. 100) představuje maximální představitelnou bolest. Vedle VAS existují i slovní škály měření bolesti. Tyto škály mají většinou 3 nebo 5 stupňů. Třístupňová škála dělí bolest na: mírnou, střední, silnou. Pětistupňová většinou na: 1. velmi mírná, 2. mírná, 3. střední, 4. silná, 5. velmi silná. Tab. 3: Dělení bolesti podle lokalizace Bolest hlavy a krku Bolest na hrudníku Bolest břicha Bolest vertebrogenní Bolest končetiny a kloub MEDICÍNA & UMĚNÍ / 33