Provádění diagnostických a intervenčních koronárních výkonů (PCI) u pacientů s trvalou indikací k perorální antikoagulační léčbě (OAC)

Transkript

1 738 Odorné stnovisko Odorné stnovisko Expert onsensus sttement Odorné stnovisko České soie intervenční krdiologie České krdiologiké společnosti Provádění dignostikýh intervenčníh koronárníh výkonů (PCI) u pientů s trvlou indikí k perorální ntikogulční léčě (OAC) Ivo Vrvřovský, Mrtin Mtes, Ivo Bernát, Mrin Brnny d, Pvel Červink e, Dvid Horák f, Petr Kl g, Petr Kmoníček, Viktor Kočk h, Tomáš Kovárník h, Ldislv Pešl i, Josef Šťásek j, Mihel Želízko k Krdiologiké entrum Agel, Prduie Komplexní krdiovskulární entrum, Nemonie N Homole, Prh Krdiologiké oddělení, Fkultní nemonie Plzeň d Krdiologiké oddělení, Nemonie Podlesí, Třine e Krdiologiká klinik, Msrykov nemonie v Ústí nd Lem f Krdiologiké oddělení, Krjská nemonie Liere g Interní krdiologiká klinik, Fkultní nemonie Brno h III. interní-krdiologiká klinik, Fkultní nemonie Královské Vinohrdy, Prh h II. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoená fkultní nemonie v Prze i Krdiologiké oddělení, Nemonie České Budějovie j I. interní krdiongiologiká klinik, Fkultní nemonie Hrde Králové k Klinik krdiologie, Institut kliniké experimentální mediíny, Prh ČESKÁ KARDIOLOGICKÁ SPOLEČNOST THE CZECH SOCIETY OF CARDIOLOGY INFORMACE O ČLÁNKU Historie článku: Zveřejněno: 30. říjn 2017 Toto odorné stnovisko reprezentuje názor České soie intervenční krdiologie ylo vytvořeno v souldu s vědekými lékřskými pozntky dostupnými v doě příprvy pulike. Cílem tohoto dokumentu je pomáht lékřům při volě nejlepšího dignostikého léčeného postupu pro kždého pient s dným onemoněním, přičemž je posuzován jk vliv n kliniké výsledky, tk poměr přínosu rizik dného postupu. Definitivní rozhodnutí týkjíí se konkrétního pient všk musí učinit ošetřujíí lékř po konzulti s pientem tento dokument v žádném přípdě nenhrzuje individuální odpovědnost kždého lékře. Osh tohoto dokumentu yl pulikován pouze pro nekomerční edukční účely. Úvod Trvlá perorální ntikogulční léč (orl ntiogultion therpy, OAC) je dnes indikován u nemonýh s firilí síní, žilní tromoemolikou nemoí u nemonýh s mehnikou hlopenní náhrdou. Ke koronární ngioplstie dnes přihází podle různýh údjů 6 8 % pientů se zvedenou ntikogulční léčou. Vyszení ntikogulční léčy před ktetrizčním výkonem Vyszení ntikogulční léčy před intervenčními výkony je vedeno úmyslem snížit riziko krváivýh komplikí, může le s seou nést zvýšení rizik příhody, kvůli které je ntikogulční léč podáván. Vyszení OAC při léčě firile síní zvyšuje denní riziko emolizční příhody ž čtyřnásoně již od třetího dne po odeznění účinnosti ntikogulční léčy [1 4]. Z nemoné s velmi vysokým rizikem emolizční příhody povžujeme pienty s mehnikou hlopenní náhrdou pienty s rizikovou žilní tromoemolikou nemoí (nemoní s doou méně než tři měsíe od příhody, význmná koguloptie defiit proteinu C neo S, homozygot Leidenské mute, lupus ntiogulns). Dignostiký i intervenční výkon trnsrdiálním přístupem je ezpečně proveditelný i při zvedené ntikogulční léčě [5 8]. Hemostáz u nemonýh n účinné léčě Adres: MUDr. Ivo Vrvřovský, Ph.D., Krdiologiké entrum Agel, Kyjevská 44, Prduie, e-mil: ivovrvrovsky@gmil.om.

2 Odorné stnovisko 739 wrfrinem je po výkonu stejně dlouhá jko u nemonýh ez OAC [9]. Dignostiký i intervenční výkon trnsrdiálním přístupem je tedy možné provést ez vyszení OAC, pokud je tto léč veden v terpeutikém rozmezí. Vyszení OAC při trnsrdiálním přístupu je vhodné v přípdě, kdy riziko závžného krváení převyšuje nárůst rizik ishemikýh příhod provázejííh přerušení léčy. Konečné rozhodnutí o ponehání či vyszení OAC při ktetrizčním výkonu přísluší ktetrizujíímu lékři. Dignostiký výkon femorálním přístupem je ezpečně proveditelný, pokud je intenzit OAC v terpeutikém rozmezí. Při INR 3 je riziko závžného krváení význmně zvýšené. Provedení perkutánní koronární intervene (PCI) při zvedené OAC je spojeno se zvýšeným rizikem krváení i tehdy, pokud je OAC v terpeutikém rozmezí. Při femorálním přístupu tedy vyszujeme ntikogulční léču tk, y INR v doě výkonu ylo nižší než 1,8. Jde-li o kutní výkon femorálním přístupem, kdy není hodnot INR známá neo není možné OAC přerušit, zváží lékř poměr rizik odložení PCI rizik krváení. Je doporučeno zvážit individuálně léčené možnosti ke snížení rizik krváení (nízká dávk heprinu, nepodání inhiitorů GP II/ III neo novýh inhiitorů P2Y 12, použití uzvíríh systémů v místě tepenného vstupu, koreke krevního tlku, koreke koguloptie mrženou plzmou neo ktivovným fktorem VII). Při léčě perorálními inhiitory kogule nezávislými n vitminu K (NOAC) plánujeme ktetrizční výkon n dou, kdy y nemoný užívl dlší dávku léku ( trough, odoí nejnižší konentre léku). Opětovné nszení NOAC provádíme po dosžení spolehlivé hemostázy, zprvidl ěhem 6 24 hodin. Pokud je riziko krváení povžováno z vysoké, vyszujeme NOAC podle typu léku stvu renálníh funkí (tulk 1). Vyszenou ntikogulční léču překrýváme podáváním heprinu ( ridging therpy ) pouze v situíh vysokého rizik emolizční příhody (mehniká hlopenní náhrd, žilní tromoemolismus s vysokým rizikem rekurene). Překrytí vyszené OAC je možné intrvenózním podáváním nefrkionovného heprinu s ukončením 4 hodiny před výkonem neo nízkomolekulárním heprinem s poslední dávkou víe než 12 hodin před výkonem. U nemonýh s firilí síní ridging therpy pouze zvyšuje riziko krváení ez prokztelného přínosu ve snížení prvděpodonosti emolizční příhody [10 13]. Antikogulční léč ěhem PCI Pro elektivní výkony je doporučeno nepodávt při léčě wrfrinem dlší ntikogulni, pokud je INR 2,5. Většin lékřů všk i v této indiki používá minimální dávku heprinu ( IU nefrkionovného heprinu, UFH) pro preveni tromózy ktétru instrumentári. Heprin má ýt podáván vždy ěhem PCI, pokud je INR < 2,5 neo pokud je nemoný léčený NOAC. Perkutánní koronární intervene u kutníh koronárníh syndromů má ýt vždy doplněn podáním intrvenózního ntikogulni. U pientů se zvedenou ntikogulční léčou není doporučeno podávt inhiitory GP II/III [14]. Neyl-li ovlivněn hemostáz žádným ntikogulčně účinným lékem, nházejí se normální hodnoty ktivovného čsu srážení (tivted lotting time, ACT) v rozmezí 115 ± 15 sekund při měření přístrojem Hemohron. Pient s účinnou ntikogulční léčou wrfrinem (INR 2,0 3,5) má hodnoty ACT pouze mírně prodloužené v rozmezí 131 ± 17 sekund [15]. Při vyszené OAC vede nitrožilní podání 100 IU/kg UFH k dosžení horní hrnie potřeného terpeutikého rozmezí, stejně jko podání dávky 70 IU/kg UFH při nevyszené OAC [16]. Optimální tedy prvděpodoně ude v kutní situi při neznlosti ktuální úrovně ntikogulční léčy zčít dávkou heprinu IU/kg podle zjištěné hodnoty ACT postupovt dále. Při kutním výkonu, kdy úroveň ntikogulční léčy je nd terpeutikým rozmezím (ť už při léčě wrfrinem, neo NOAC), nejsou znám dt o ezpečnosti PCI z hledisk tromotikýh komplikí. Protože údje o ezpečnosti PCI při léčě nefrkionovným heprinem mjí vzth k hodnotám ACT, ude vhodné léču řídit podle těhto hodnot snžit se dosáhnout terpeutikého rozmezí sekund. Odstrnění zvděče z tepny provádíme při trnsrdiálním přístupu ihned po výkonu, při femorálním přístupu po odeznění účinku nefrkionovného heprinu (zprvidl z čtyři hodiny po PCI neo po poklesu hodnoty ktivovného priálního tromoplstinového čsu [PTT] pod 1,5násoek kontroly neo při poklesu ACT pod 170 sekund). Přínosné v této indiki mohou ýt uzvírí tepenné systémy (vsulr losure devie, VCD). Do do dosžení hemostázy do do moilize pient je při použití VCD krtší, n mlýh souoreh ntikogulovnýh nemonýh ylo jejih použití ezpečné [17]. Do ponehání ndáže n rdiální tepně se řídí ovyklými prvidly perfuzní hemostázy [9]. Délk ndáže při femorálním přístupu je individuální podle úrovně intenzity OAC, ntomikýh klinikýh fktorů pient. Pokud ude intenzit OAC nd terpeutikým rozmezím, je ke zvážení provedení korektivníh optření ještě před odstrněním zvděče z femorální tepny (ílená kontrol krevního tlku, ovlivnění systémové hemostázy). Při podání čerstvě zmržené plzmy neo ktivovného fktoru VII je potře zvážit riziko krváení riziko tromózy. Antikogulční léč po PCI Způso vedení ntikogulční léčy po PCI určují ktuální doporučené postupy Evropské krdiologiké společnosti Tulk 1 Vyszení NOAC před ktetrizčním výkonem s vysokým rizikem krváení (v hodináh) CrCl 80 ml/min CrCl ml/min CrCl ml/min CrCl ml/min CrCl 15 ml/min Digtrn KI KI Apixn, rivroxn KI CrCl lerne kretininu; KI kontrindikován.

3 740 Odorné stnovisko Pient s FS, který potřeuje OAC po elektivní PCI s implntí stentu Nízké riziko krváení ve srovnání s rizikem AKS neo tromózy stentu Vysoké riziko krváení ve srovnání s rizikem AKS neo tromózy stentu Do od PCI 0 1 měsí 3 měsíe 6 měsíů 12 měsíů Po elou dou život Monoterpie OAC (I B) Monoterpie OAC (I B) Monoterpie OAC ASA mg denně Clopidogrel 75 mg denně AKS kutní koronární syndrom; ASA kyselin etylsliylová; FS firile síní; OAC perorální ntikogulční léč (ntgonisty vitminu K neo non-ntgonisty vitminu K); PCI perkutánní koronární intervene. Duální léč OAC ASA neo lopidogrelem může ýt zvážen u vyrnýh nemonýh. OAC jeden protidestičkový lék. Duální léč OAC jedním protidestičkovým lékem (ASA neo lopidogrel) může ýt zvážen u pientů s vysokým rizikem koronární příhody. Or. 1 Doporučené postupy Evropské krdiologiké společnosti (ESC) pro léču nemonýh užívjííh hronikou ntikogulční léču po PCI (2016) Pient s FS, který potřeuje OAC po AKS Nízké riziko krváení ve srovnání s rizikem AKS neo tromózy stentu Vysoké riziko krváení ve srovnání s rizikem AKS neo tromózy stentu Do od PCI 0 1 měsí 3 měsíe 6 měsíů 12 měsíů Po elou dou život Monoterpie OAC (I B) Monoterpie OAC (I B) Monoterpie OAC ASA mg denně Clopidogrel 75 mg denně AKS kutní koronární syndrom; ASA kyselin etylsliylová; FS firile síní; OAC perorální ntikogulční léč (ntgonisty vitminu K neo non-ntgonisty vitminu K); PCI perkutánní koronární intervene. Duální terpie OAC ASA neo lopidogrelem může ýt zvážen u vyrnýh nemonýh (pokud neyl implntován stent neo při delším odstupu od koronární příhody). OAC jeden protidestičkový lék. Duální terpie OAC jedním protidestičkovým lékem (ASA neo lopidogrel) může ýt zvážen u pientů s vysokým rizikem koronární příhody. Or. 2 Doporučené postupy Evropské krdiologiké společnosti (ESC) pro léču nemonýh užívjííh hronikou ntikogulční léču po kutním koronárním syndromu (2016)

4 Odorné stnovisko 741 (ESC) / Europen Assoition for Crdio-Thori Surgery (EACTS) všehn následujíí tvrzení jsou zložen n shodě expertů [18 22]. Po provedení PCI je doporučen trojitá léč (triple therpy, TT: kyselin etylsliylová, lopidogrel, OAC) tehdy, je-li indike k ntikogulční léčě nezpohynitelná (mehniká hlopenní náhrd, žilní tromoemoliká horo v posledníh šesti měsííh, firile síní s CHA 2 DS 2 -VAS 1 pro muže 2 pro ženy). Protože přidání duální protidestičkové léčy (DAPT) k OAC zvyšuje riziko krváení trojnásoně, je doporučováno individuální zvážení doy trvání tkové léčy. Při vysokém riziku krváení (HAS-BLED 3) má ýt podávání kyseliny etylsliylové (ASA) omezeno pouze n periproedurální odoí PCI neo ukončeno nejdéle do jednoho měsíe po PCI. Při vysokém ishemikém riziku (PCI pro kutní koronární syndrom, rozsh komplexit koronární nemoi, výsledek PCI) je do podávání ASA tři ž šest měsíů. Typ implntovného stentu y podle součsnýh doporučení neměl hrát roli při rozhodování o déle TT. Antikogulční terpie má ýt veden v nižší úrovni terpeutiké účinnosti (INR 2,0 2,5 pro wrfrin, mg pro digtrn, 15 mg pro rivroxn, 2 2,5 mg pro pixn, 30 mg pro edoxn). Použití novýh inhiitorů reeptoru P2Y 12 (prsugrel, tigrelor) nemá v součsnosti dosttek údjů o ezpečnosti nemělo y ýt součástí trojité léčy. Součástí TT má ýt vždy podávání inhiitorů protonové pumpy. N TT nvzuje duální léč (dul therpy, DT), která je složen z komine OAC s jedním protidestičkovým lékem (ovykle lopidogrelem). Podávání protidestičkového léku je ukončeno z 12 měsíů po kutní koronární příhodě dále je podáván pouze OAC (or. 1, 2). Implnte kovového stentu (BMS) pro stilní nginu petoris vyžduje podávání protidestičkové léčy pouze po dou jednoho měsíe. Implnte ezpolymerového stentu (drug oted stent, DCS) je u těhto nemonýh rovněž ezpečná význmně kliniky účinnější než BMS při použití pouze jednoměsíční TT s přehodem n smotnou OAC [23]. Lékové stenty druhé genere (everolimus, zotrolimus) vykzují při vynueném vyszení ASA lopidogrelu po prvním měsíi léčy rovněž dorý ezpečnostní profil [24,25]. Ovykle se všk doporučuje po implnti DES podávt jeden měsí TT poté po dou tří ž šesti měsíů podle rizik krváení DT. Duální léč po dou delší než šest měsíů je oprávněn pouze při vysokém ishemikém nízkém krváivém riziku. Vynehání kyseliny etylsliylové ezprostředně po PCI podávání pouze smotné DT je podle rndomizovnýh studií jednoznčně ezpečnější z hledisk krváivýh komplikí ve srovnání s TT (wrfrin + DAPT), srovntelná účinnost pro preveni tromotikýh příhod ztím není sttistiky přesvědčivě doložen. Ve studii WOEST yl DT (wrfrin + lopidogrel) spojen s význmně nižším rizikem všeh krváení při sttistiky srovntelném výskytu závžnýh krváení. Prvděpodonost ishemikýh příhod yl srovntelná, elková mortlit yl le při užití DT význmně nižší [26]. Ve studii PIONEER-AF yly srovnávány nižší dávky rivroxnu, než jké yly užity pro preveni tromoemolikýh příhod při firili síní v rndomizovnýh studiíh. Dávk 15 mg rivroxnu význmně snížil riziko všeh krváení ve srovnání s TT, prvděpodonost vážného krváení yl sttistiky srovntelná. Riziko tromotikýh příhod ylo srovntelné. Stejný vliv n riziko krváení měl dávk 2 2,5 mg rivroxnu, všk při šestiměsíční léčě yl pozorován význmně vyšší výskyt évníh mozkovýh příhod než při TT [27]. Studie RE-DUAL testovl DT pomoí dávek digtrnu, jké yly užity v rndomizovnýh studiíh pro preveni évní mozkové příhody při firili síní. Oě dávky digtrnu (2 110 mg; mg) vedly k význmnému snížení rizik nejen elkového krváení, le i závžnýh krváení podle definie Interntionl Soiety on Thromosis nd Hemostsis (ISTH) i Thromolysis In Myordil Infrtion (TIMI). Prvděpodonost ishemikýh příhod elková mortlit yl pro všehny léčené strtegie sttistiky srovntelná. U desetiny nemonýh yl jko inhiitor P2Y 12 použit tigrelor s výsledky konzistentními s elkovými výsledky studie, riziko krváení ylo le zvýšené proti lopidogrelu jk v komini s TT, tk při komini s digtrnem [28]. Závěr 1. Trvlá ntikogulční léč wrfrinem v terpeutikém rozmezí může ýt ponehán před ktetrizčním výkonem, pokud lze výkon provést rdiálním přístupem neo pokud plánujeme pouze dignostiký výkon přístupem femorálním. 2. Je-li pient léčený NOAC, výkon plánujeme n dou podávání dlší dávky léku při vysokém riziku krváení léču přerušíme (24 48 hodin podle příprvku stvu renálníh funkí). 3. Při elektivní koronární ngioplstie z femorálního přístupu je vhodné ntikogulční léču wrfrinem dočsně přerušit. 4. Překrývt odoí vyszené OAC podáváním heprinu ( ridging ) je doporučeno pouze pro nemoné s velmi vysokým rizikem emolizční příhody (mehniké hlopenní náhrdy, žilní tromoemoliká nemo s vysokým rizikem). Elektivní ktetrizční výkon y neměl ýt prováděn, pokud je intenzit ntikogulční léčy nd terpeutikým rozmezím. 5. Během PCI je indikováno podání nefrkionovného heprinu vždy u kutníh koronárníh syndromů, u nemonýh léčenýh NOAC u nemonýh n léčě wrfrinem při INR < 2,5. Perkutánní koronární intervene u elektivníh nemonýh při INR 2,5 je povžován z proveditelnou ez dlšího podání heprinu. U nemonýh léčenýh OAC nepoužíváme nové inhiitory P2Y 12, ni inhiitory GP II/III. 6. Léč nemonýh po provedení PCI y měl v součsnosti respektovt doporučené postupy ESC. Bezprostředně po výkonu má ýt podáván TT (OAC + lopidogrel + ASA). Tto léč y měl ýt omezen n o nejkrtší dou po zvážení rizik krváení rizik ishemiké příhody. Intenzit ntikogulční léčy má odpovídt nižší dáve léku s prokáznou účinností pro léču firile síní (wrfrin INR 2,0 2,5, digtrn mg, rivroxn 15 mg, pixn 2 2,5 mg, edoxn 30 mg). TT má ýt vždy doplněn o léču inhiitory protonové pumpy (IPP). 7. Použití smotné DT (lopidogrel + wrfrin; lopidogrel + rivroxn 15 mg; lopidogrel + digtrn mg neo mg) je spojeno s nižším

5 742 Odorné stnovisko rizikem krváení prvděpodoně nezvyšuje riziko tromotikýh komplikí ve srovnání s konvenční TT. Duální léč y měl ýt v součsnosti používán ezprostředně po PCI pouze u nemonýh se zvýšeným rizikem krváení. Při použití NOAC yl léč ntikogulčním lékem zhjován ve studiíh třetí ž pátý den pro provedení PCI. Litertur [1] K.W. Mhffey, A.S. Hellkmp, M.R. Ptel, End of study trnsition from study drug to open-lel vitmin K ntgonist therpy: the Roket AF experiene, Cirultion. Crdiovsulr Qulity nd Outomes 4 (2013) [2] C.B. Grnger, R.D. Lopes, M. Hnn, Clinil events fter trnsitioning from pixn versus wrfrin to wrfrin t the end of the Apixn for Redution in Stroke nd Other Thromoemoli Events in Atril Firilltion (ARISTOTLE) tril, Amerin Hert Journl 169 (2015) [3] M.R. Ptel, A.S. Hellkmp, Y. Lokhnygin, Outomes of disontinuing rivroxn with wrfrin in ptients with nonvlvulr tril firilltion, Journl of the Amerin College of Crdiology 61 (2013) [4] V. Shhi, W. Brinjikji, M.H. Murd, Sfety of uninterrupted wrfrin therpy in ptients undergoing rdiovsulr endovsulr proedures: systemti review nd metnlysis, Rdiology 278 (2016) [5] A.P. Annl, P.P. Krjlinen, P. Porel, Sfety of dignosti oronry ngiogrphy during uninterrupted therpeuti wrfrin Tretment, Amerin Journl of Crdiology 102 (2008) [6] N.C. Bker, E.W. O Connell, W.W. Htun, Sfety of oronry ngiogrphy nd perutneous oronry intervention vi the rdil versus femorl route in ptients on uninterrupted orl ntiogultion with wrfrin, Amerin Hert Journl 168 (2014) [7] A.G. Ziks, K.C. Koskins, S. Gvrilidis, Rdil versus femorl ess for orlly ntiogulted ptients, Ctheteriztion nd Crdiovsulr Interventions 76 (2010) [8] D.B. Jessup, A.T. Coletti, J.B. Muhlestein, Eletive oronry ngiogrphy nd perutneous oronry intervention during uninterrupted wrfrin therpy, Ctheteriztion nd Crdiovsulr Interventions 60 (2003) [9] C.M. Lippe, E.A. Reinek, A.R. Kunselmn, Wrfrin: impt on hemostsis fter rdil thetetriztion, Ctheteriztion nd Crdiovsulr Interventions 85 (2015) [10] J.D. Douketis, A.C. Spyropoulos, F.A. Spener, Periopertive mngement of ntithromoti therpy, Chest 141 (suppl) (2012) e326s e350s. [11] A. Vhnin, O. Alfieri, F. Andreotti, Guidelines on the mngement of vlvulr hert disese, Europen Hert Journl 33 (2012) [12] J.D. Douketis, A.C. Spyropoulos, S. Ktz, Periopertive ridging ntiogultion in ptients with tril firilltion, New Englnd Journl of Mediine 373 (2015) [13] J.D. Douketis, J.S. Heley, M. Bruekmnn, Periopertive Bridging ntiogultion during digtrn or wrfrin interruption mong ptients who hd n eletive surgery or proedure. Sustudy of the RE-LY tril, Thromosis nd Hemostsis 113 (2015) [14] S. Windeker, P. Kolh, F. Alfonso, et l., 2014 ESC/EACTS Guidelines on myordil revsulriztion: The Tsk Fore on Myordil Revsulriztion of the Europen Soiety of Crdiology (ESC) nd the Europen Assoition for Crdio- Thori Surgery (EACTS). Developed with the speil ontriution of the Europen Assoition of Perutneous Crdiovsulr Interventions (EAPCI), Europen Hert Journl 35 (2014) [15] R.J. Chng, T.M. Doherty, S.L. Golderg, How does wrfrin ffet the tivted lotting time?, Amerin Hert Journl 136 (1998) [16] S. Gutm, R.M. John, W.G. Stevenson, Effet of therpeuti INR on tivted lotting times, heprin dosge, nd leeding risk during ltion of tril firilltion, Journl of Crdiovsulr Eletrophysiology 22 (2011) [17] L. Roertson, A. Andrs, F. Colgn, Vsulr losure devies for femorl rteril punture site hemostsis, Cohrne Dtse of Systemti Reviews 3 (2016) CD [18] Europen Hert Rhythm Assoition; Europen Assoition for Crdio-Thori Surgery, A.J. Cmm, et l., Guidelines for the mngement of tril firilltion: the Tsk Fore for the Mngement of Atril Firilltion of the Europen Soiety of Crdiology (ESC), Europen Hert Journl 31 (2010) [19] P. Kirhhof, S. Benussi, D. Koteh, et l., 2016 ESC Guidelines for the mngement of tril firilltion developed in ollortion with EACTS, Europen Hert Journl 37 (2016) [20] H. Heiduhel, P. Verhmme, M. Alings, Europen Hert Rhytm Assoition prtil guide on the use of new orl ntiogulnts in ptients with non-vlvulr tril firilltion, Europe 15 (2013) [21] A. Ruoli, D. Fxon, J. Airksinen, The optiml mngement of ptients on orl ntiogultion undergoing oronry rtery stenting, Thromosis nd Hemostsis 112 (2014) [22] M. Vlgimigli, H. Bueno, R.A. Byrne, et l., 2017 ESC foused updte on dul ntipltelet therpy in oronry rtery disese developed in ollortion with EACTS, Europen Hert Journl (2017) [23] P. Urn, I.T. Meredith, A. Aizid, Polymer-free Drug-Coted Coronry Stents in Ptients t High Bleeding Risk, New Englnd Journl of Mediine 373 (2015) [24] S. Siler, A. Kirtne, J.A. Belrdi, Lk of ssoition etween dul ntipltelet therpy use nd stent thromosis etween 1 nd 12 months following resolute zotrolimus-eluting stent implnttion, Europen Hert Journl 35 (2014) [25] P. Genereux, D.R. Rutledge, T. Plmerini, Stent thromosis nd dul ntipltelet therpy interruption with Everolimus-eluting stents, Cirultion. Crdiovsulr Interventions 8 (2015) e [26] W. Dewilde, T. Oirns, F. Verheugt, Use of lopidogrel with or without spirin in ptients tking orl ntiogulnt therpy nd undergoing perutneous oronry intervention: n open-lel, rndomised, ontrolled tril, Lnet 381 (2013) [27] C.M. Gison, R. Mehrn, C. Bode, et l., Prevention of leeding in ptients with tril firilltion undergoing PCI, New Englnd Journl of Mediine 375 (2016) [28] C.P. Cnnon, D.L. Bhtt, J. Oldgren, et l., Dul Antithromoti Therpy with Digtrn fter PCI in Atril Firilltion, New Englnd Journl of Mediine 377 (2017)