Cor et Vasa. Available online at journal homepage:

Transkript

1 or et Vs Aville online t journl homepge: Doporučení pro Guidelines Doporučené postupy Evropské krdiologiké společnosti pro dignostiku léču kutní pliní emolie, verze Stručný přehled vyprovný Českou krdiologikou společností (2014 ES Guidelines on the dignosis nd mngement of ute pulmonry emolism. Summry doument prepred y the zeh Soiety of rdiology) Rihrd Rokyt, Mrtin Hutyr, Pvel Jns ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY Krdiologiké oddělení, Komplexní krdiovskulární entrum, Fkultní nemonie Plzeň Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze, Plzeň, Česká repulik. interní klinik krdiologiká, Lékřská fkult Univerzity Plkého Fkultní nemonie Olomou, Olomou, Česká repulik entrum pro pliní hypertenzi,. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeoená fkultní nemonie, Prh, Česká repulik Autoři originálního textu ES v plném znění [1]: Stvros Konstntinides, Adm Toriki jménem utorů provní skupiny Europen Soiety of rdiology (ES) Tsk Fore for the Dignosis nd Mngement of Aute Pulmonry Emolism. Tyto doporučené postupy přijímá i Evropská respirční společnost (ERS). NFORMAE O ČLÁNKU Dostupný online: Klíčová slov: olest n hrudníku Dignóz Doporučené postupy Dyspnoe Hypotenze Léčená ntikogule Pliní emolie Srdeční selhání Šok Tromolýz Žilní tromóz 2015 Europen Soiety of rdiology. All rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zeh Soiety of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@esrdio.org Adres: Prof. MUDr. Rihrd Rokyt, Ph.D., Krdiologiké oddělení, Komplexní krdiovskulární entrum, Fkultní nemonie Plzeň Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze, lej Svoody 80, Plzeň, e-mil: rokyt@fnplzen.z DO: /j.rvs Tento článek prosím itujte tkto: R. Rokyt, et l., 2014 ES Guidelines on the dignosis nd mngement of ute pulmonry emolism. Summry doument prepred y the zeh Soiety of rdiology, or et Vs 57 (2015) e275 e296, jk vyšel v online verzi or et Vs n

2 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 435 Osh 1 Premule Úvod Epidemiologie Rizikové fktory Vývoj onemonění Ptofyziologie Kliniká klsifike závžnosti pliní emolie Dignostik Kliniké projevy Stnovení kliniké prvděpodonosti D-dimery Multidetektorová T ngiogrfie plinie Pliní sintigrfie Pliní ngiogrfie Mgnetiká rezonnční ngiogrfie Ehokrdiogrfiké vyšetření Kompresní žilní ultrsonogrfie Dignostiké strtegie Podezření n pliní emolii s šokem neo hypotenzí Podezření n pliní emolii ez šoku neo hypotenze Dosud nezodpovězené otázky Stnovení prognózy Kliniké prmetry Zorzení prvé komory ehokrdiogrfiky neo T ngiogrfií Lortorní vyšetření iomrkery Mrkery dysfunke prvé komory Mrkery poškození myokrdu Dlší (nekrdiální) lortorní iomrkery Kominovné metody skóroví systémy Strtegie stnovení prognózy Léč v kutní fázi Hemodynmiká respirční podpor Antikogule (doporučení + ) Prenterální ntikogule Antgonisté vitminu K Nová perorální ntikogulni Tromolytiká léč hirurgiká emolektomie Perkutánní mehniká tromektomie Kvální filtry (doporučení V) Čsná dimise léč v domáím prostředí Léčené strtegie Dosud nezodpovězené otázky Délk ntikogule Nová perorální ntikogulni pro prodlouženou léču hroniká tromoemoliká pliní hypertenze Epidemiologie Ptofyziologie Kliniké projevy dignostik Léč prognóz Speifiké prolémy Těhotenství Dignostik Léč Pliní emolie nádorová onemonění Netromotiká pliní emolie Septiká emolie Emolie izího těles Tuková emolie Vzduhová emolie Emolie plodovou vodou Emolie nádorovými hmotmi Premule Doporučené postupy sie pomáhjí lékřům při rozhodování v prxi, nijk všk zdrvotníky nezvují odpověd- Tulk 2 Úrovně důkzů Úroveň důkzů A Úroveň důkzů Úroveň důkzů Dt jsou odvozen z několik velkýh rndomizovnýh klinikýh studií neo z metnlýzy. Dt jsou odvozen z jedné velké rndomizovné kliniké studie neo z velkýh nerndomizovnýh studií. Je všeoený souhls odorníků zložený n menšíh studiíh, přípdně n retrospektivníh studiíh či registreh. Tulk 1 Třídy doporučení Třídy doporučení Definie Doporučená formule Tříd Tříd Tříd Tříd Tříd Existují důkzy neo všeoený souhls, že dné postupy/ léč jsou prospěšné účinné. Jsou rozporuplné důkzy /neo nejednotný názor, že dné dignostiké postupy/léč jsou prospěšné účinné. Většin důkzů pozntků ukzuje, že dné dignostiké postupy/léč jsou prospěšné účinné. Prospěšnost účinnost dného postupu jsou méně přesvědčivě podloženy důkzy pozntky. Existují důkzy neo všeoený souhls, že dné postupy/ léč nejsou prospěšné účinné v některýh přípdeh mohou ýt škodlivé. Je doporučeno/je indikováno. Mělo y ýt zváženo. Může ýt zváženo. Není doporučeno.

3 436 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie nosti z jejih rozhodování dodržování zásd optření týkjííh se podávání léků používání zdrvotniké tehniky. Úroveň důkzů tříd doporučení jsou uvedeny v tulkáh 1 2. Česká krdiologiká společnost přijímá doporučené postupy Evropské krdiologiké společnosti (ES) připrvuje jejih zkráenou verzi. Podronosti odkzy lze nlézt v původním dokumentu ES [1]. 2 Úvod Význmné spekty novýh doporučenýh postupů z roku 2014 jsou následujíí: (1) Fktory predisponujíí k žilní tromoemoliké nemoi (2) Zjednodušení klinikýh prediktivníh skóre (3) D-dimery djustovné n věk (4) Susegmentární pliní emolie (PE) (5) Náhodně zjištěná PE (6) Pokročilá strtifike PE se středním rizikem (7) Zhájení léčy ntgonisty vitminu K (8) Používání novýh perorálníh ntikogulnií (NOA) (9) Účinnost ezpečnost reperfuzní léčy pientů se středním rizikem (10) Čsná dimise mulntní léč pientů s PE (11) Součsná léč hroniké tromoemoliké pliní hypertenze (12) Léč PE v těhotenství u pientů s nádory 2.1 Epidemiologie Žilní tromoemoliká nemo (TEN) zhrnuje hluokou žilní tromózu (HŽT) pliní emolii (PE). Jde o třetí nejčstější krdiovskulární onemonění s elkovou roční inidení n oyvtel. Pliní emolie je jednou z hlvníh příčin mortlity, moridity hospitlizí v Evropě. 2.2 Rizikové fktory Seznm rizikovýh fktorů predisponujííh k TEN je uveden ve weové tule 1 (viz str. 436). Délk ntikogulční léčy po první epizodě PE je ovlivněn přetrvávjíími rizikovými fktory, le nikoliv závžnými, dočsnými rizikovými fktory. 2.3 Vývoj onemonění Po kutní PE se tromy prokázné jko perfuzní defekty nezřídk nerozpouštějí kompletně. nidene potvrzené hroniké tromoemoliké pliní hypertenze (TEPH) po neprovokovné PE je přiližně 1,5 % ěhem 24 měsíů od první příhody. Kumultivní proento pientů s čsnou reidivou TEN (při ntikogulční léčě) je 2,0 % po dvou týdneh, 6,4 % po třeh měsííh 8 % po šesti měsííh. 2.4 Ptofyziologie Akutní PE ovlivňuje jk krevní oěh, tk výměnu plynů. Selhání prvé komory srdeční (PKS) v důsledku tlkového Weová tulk 1 Fktory predisponujíí k žilní tromoemoliké nemoi Silné rizikové fktory (odds rtio > 10) Zlomenin dolní končetiny Hospitlize pro srdeční selhání neo firili/flutter síní (v předhozíh třeh měsííh) Náhrd kyčelního neo kolenního klouu Těžké trum nfrkt myokrdu (v předhozíh třeh měsííh) Předhozí žilní tromoemoliká nemo Pornění míhy Středně závžné rizikové fktory (odds rtio 2 9) Artroskopiká opere kolene Autoimunitní onemonění Trnsfuze krve entrální žilní ktetry hemoterpie Městnvé srdeční selhání neo respirční selhání Látky stimulujíí erytropoézu Hormonální sustituční léč (závisí n lékové formě) n vitro fertilize nfeke (zejmén pneumonie, infeke močovýh est neo HV) Nespeifiké zánětlivé onemonění střev Nádorová onemonění (riziko je nejvyšší při metstázáh) Perorální ntikonepe évní mozková příhod vedouí k imoilitě Poporodní odoí Tromóz povrhovýh žil Tromofilie Slé rizikové fktory (odds rtio < 2) Klid n lůžku > 3 dny Dietes mellitus Hypertenze moilit v důsledku dlouhodoého sezení (npř. při delší estě utem neo letdlem) Pokročilý věk Lproskopiký výkon (npř. holeystektomie) Oezit Těhotenství Vrixy přetížení je povžováno z primární příčinu úmrtí u těžké PE. Náhlé zvýšení pliní évní rezistene vede k dilti PKS změně její kontrktility. Negtivní účinky kutní PE n myokrd PKS krevní oěh jsou uvedeny n orázku 1.

4 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 437 Přívod O 2 do PKS Perfuze koronárníh tepen zásoujííh PKS Systémový TK Nízký O Předtížení LKS Zvýšené dotížení PKS Výdej PKS Krdiogenní šok Úmrtí Dilte PKS Trikuspidální regurgite Npětí stěny PKS Neurohumorální ktive Zánět myokrdu Nároky PKS n přívod O 2 shemie PKS Kontrktilit PKS O srdeční výdej; LKS levá komor srdeční; PKS prvá komor srdeční; TK krevní tlk. Or. 1 Hlvní fktory přispívjíí k hemodynmikému zhrouení u kutní pliní emolie 2.5 Kliniká klsifike závžnosti pliní emolie Kliniká klsifike závžnosti kutní PE vyhází z odhdu rizik úmrtí (nemoniční neo 30denní mortlit) v souvislosti s PE (or. 2). Podezření n kutní PE 3 Dignostik 3.1 Kliniké projevy První vyšetření nemusí PE vždy odhlit, protože symptomy kliniké známky nejsou speifiké (tulk 3). Nejčstěji je přítomn dušnost, olest n hrudníku (vyždujíí difereniální dignózu zhrnujíí kutní koronární syndrom [AKS] neo diseki orty), presynkop, synkop /neo hemoptýz. Hypotenze šok předstvují vzáné, niméně význmné kliniké projevy, protože ukzují n entrální PE /neo význmně sníženou hemodynmikou rezervu. K synkopě může dojít ez ohledu n stilitu oěhu. Tulk 3 Kliniké hrkteristiky pientů s podezřením n PE n odděleníh kutního příjmu (uprveno z Pollk spol. [2011]) Projev PE potvrzen (n = 1 880) PE nepotvrzen (n = 528) Dušnost 50 % 51 % Pleurální olest n hrudníku 39 % 28 % Kšel 23 % 23 % olest z sternem 15 % 17 % Horečk 10 % 10 % Hemoptýz 8 % 4 % Synkop 6 % 6 % olest v jedné dolní končetině 6 % 5 % Známky HŽT (otoky n jedné dolní končetině) 24 % 18 % HŽT hluoká žilní tromóz; PE pliní emolie. 3.2 Stnovení kliniké prvděpodonosti Ano Šok neo hypotenze? Ne Přes omezenou senzitivitu speifiitu jednotlivýh příznků, klinikýh známek výsledků ěžnýh testů umožňuje spojení nálezů získnýh klinikou úvhou neo použitím prediktivníh skóre zřdit pienty s podezřením n PE do různýh ktegorií kliniké neo předtestové prvděpodonosti. Dnes nejčstěji používné prediktivní skóre vyprovli Wells spol. (tulk 4). Toto skóre používá uď tři stupně hodnoení (nízká, střední neo vysoká kliniká prvděpodonost PE), neo ve zjednodušené formě dv stupně (prvděpodoná neo neprvděpodoná PE). Jednoduhé stndrdizovné je rovněž revidovné ženevské skóre (tulk 4). 3.3 D-dimery Vysoké riziko ez vysokého rizik PE pliní emolie. Systoliký krevní tlk < 90 mm Hg neo pokles systolikého krevního tlku o 40 mm Hg po dou > 15 minut (při vyloučení jiné příčiny: nově vzniklá rytmie, hypovolémie neo sepse). N zákldě údjů odhdnuté hospitlizční neo 30denní mortlity v souvislosti s PE. Or. 2 Počáteční strtifike rizik u kutní pliní emolie Negtivní prediktivní hodnot D-dimerů je vysoká. Při normálníh konentríh D-dimerů je přítomnost kutní PE neo HŽT neprvděpodoná (viz též kpitolu ). Nopk pozitivní prediktivní hodnot zvýšenýh D-dimerů je nízká pro potvrzení PE není stnovení D-dimerů přínosné. Enzymová imunonlýz (ELSA) má dignostikou senzitivitu 95 % lze ji použít k vyloučení PE u pientů s nízkou neo střední předtestovou prvděpodoností (tulk 5). N zákldě důkzů z poslední doy se lze domnívt, že použití hrničníh hodnot djustovnýh n věk y mohlo zvýšit spolehlivost stnovení D-dimerů u stršíh oso (věk 10 μg/l nd 50 let)

5 438 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Tulk 4 Prediktivní skóre PE Prmetry ody prediktivníh skórovíh systémů Wellsovo skóre Původní verze Zjednodušená verze Předhozí PE neo HŽT 1,5 1 Srdeční frekvene 100 tepů/min 1,5 1 Opere neo imoilize v posledníh čtyřeh týdneh 1,5 1 Hemoptýz 1 1 Aktivní nádorové onemonění 1 1 Kliniké známky HŽT 3 1 Jiná dignóz než PE je méně prvděpodoná 3 1 Kliniká prvděpodonost Tři ktegorie Nízká 0 1 N/A Střední 2 6 N/A Vysoká 7 N/A Dvě ktegorie PE neprvděpodoná PE prvděpodoná 5 2 Revidovné ženevské skóre Původní verze Zjednodušená verze Předhozí PE neo HŽT 3 1 Srdeční frekvene tepů/min 95 tepů/min Opere neo frktur v posledním měsíi 2 1 Hemoptýz 2 1 Aktivní nádorové onemonění 2 1 olest v jedné dolní končetině 3 1 olest při plpi hluokýh žil dolní končetiny neo otok n jedné 4 1 dolní končetině Věk > 65 let 1 1 Kliniká prvděpodonost Tři ktegorie Nízká Střední Vysoká 11 5 Dvě ktegorie PE neprvděpodoná PE prvděpodoná 6 3 HŽT hluoká žilní tromóz; N/A (not pplile) nelze použít; PE pliní emolie Tulk 5 Dignostiká výtěžnost různýh metod stnovení D-dimerů pro vyloučení kutní PE podle studií s předem definovnými sledovnými prmetry (outome studies) Studie Metod stnovení D-dimerů Pienti (n) Prevlene PE (%) PE vyloučen stnovením D-dimerů klinikou prvděpodoností n (%) Tříměsíční riziko tromoemolie % (95% ) rrier, 2009 (metnlýz) Vids Exlusion (40) 0,1 (0,0 0,4) Keron, 2006; Wells, 2001 SimpliRed (39) 0,0 (0,0 0,5) Lelerq, 2003; ten Wolde, 2004; vn elle, 2006 Tinqunt (32) 0,4 (0,0 1,0) intervl spolehlivosti; PE pliní emolie. Nízká neo střední kliniká prvděpodonost, přípdně PE neprvděpodoná, podle dné studie.

6 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns Multidetektorová T ngiogrfie plinie (viz též tulku 6) Multidetektorová T ngiogrfie plinie (MDTA) se stl metodou voly pro zorzování pliní vskultury u pientů s podezřením n PE. Umožňuje dosttečné zorzení pliníh tepen distálně minimálně n úroveň segmentů. U pientů s nízkou neo střední klinikou prvděpodoností PE podle Wellsov skóre měl negtivní výsledek MDTA vysokou negtivní prediktivní hodnotu pro PE (96 %, resp. 89 %), le u oso s vysokou předtestovou prvděpodoností pouze 60 %. Nopk pozitivní prediktivní hodnot pozitivního výsledku MDTA yl u pientů se střední neo vysokou klinikou prvděpodoností vysoká (92 96 %), všk mnohem nižší (58%) u pientů s nízkou předtestovou prvděpodoností PE. V přípdě neshody mezi klinikým úsudkem výsledkem MDTA musí ýt proto lékři v kliniké prxi ozvláště oezřetní. Negtivní výsledek MDTA vylučuje PE u pientů s nízkou střední klinikou prvděpodonosti. Multidetektorová T ngiogrfie plinie prokzujíí PE n segmentární neo proximálnější úrovni je u pientů se střední vysokou klinikou prvděpodoností dignostiká. Při nízké kliniké prvděpodoností PE je všk pozitivní prediktivní hodnot MDTA nižší může ýt zváženo provedení dlšíh vyšetření, zvláště pokud je přítomnost emolů omezen n segmentární neo susegmentární tepny. 3.5 Pliní sintigrfie Ventilčně perfuzní sintigrfie (V/Q sken) je zvedenou dignostikou metodou při podezření n PE. Jde o ezpečné vyšetření, u kterého ylo popsáno pouze málo přípdů lergikýh rekí. V/Q sken lze přednostně použít u mulntníh pientů s nízkou klinikou prvděpodoností PE normálním nálezem n rentgenovém snímku hrudníku, u mldýh pientů (zvláště žen), v těhotenství, u pientů s nfylxí po podání jodové kontrstní látky neo s těžkými lergikými rekemi v nmnéze, při těžkém renálním selhání, u pientů s myelomem s prproteinemií. U pientů s normálním nálezem n rtg hrudníku je přijtelné provedení pouze perfuzního skenu. Výsledky V/Q skenu jsou čsto klsifikovány podle kritérií vyprovnýh ve studii POPED: normální, nízká, střední (nedignostiká) vysoká prvděpodonost PE. Upřednostňován je všk klsifike: normální sken (vylučujíí PE), sken s vysokou prvděpodoností (povžovný u většiny pientů z potvrzujíí PE) nedignostiký sken. N zákldě výsledků prospektivníh klinikýh studií s předem definovnými sledovnými prmetry lze u pientů s normálním perfuzním skenem ntikogulční léču vysdit. 3.6 Pliní ngiogrfie Pliní ngiogrfie se nejčstěji používá k vedení perkutánní mehniké tromektomie při kutní PE. 3.7 Mgnetiká rezonnční ngiogrfie Tto metod, i když je sliná, ztím není pro klinikou prxi doporučen. 3.8 Ehokrdiogrfiké vyšetření Vzhledem ke komplexní geometrii PKS neexistuje smosttný ehokrdiogrfiký prmetr poskytujíí ryhlé spolehlivé informe o morfologii neo funki PKS. Známky přetížení neo dysfunke PKS lze nlézt i v nepřítomnosti kutní PE. Dilte PKS je detekovtelná u 25 % pientů s PE její zjiš- Tulk 6 Vlidovná dignostiká kritéri (s použitím neinvzivníh testů) pro dignostiku PE u pientů ez šoku neo hypotenze podle kliniké prvděpodonosti Dignostiké kritérium Kliniká prvděpodonost PE Nízká Střední Vysoká PE neprvděpodoná PE prvděpodoná Vyloučení PE D-dimer Negtivní výsledek, vysoe senzitivní metod Negtivní výsledek, středně senzitivní metod + ± + T ngiogrfie hrudníku Normální výsledek smotné multidetektorové T + + ± + ± Ventilčně perfuzní sintigrfie (V/Q sken) Normální perfuzní pliní sken Nedignostiký pliní sken negtivní proximální US + ± + Potvrzení PE T ngiogrfie hrudníku s průkzem lespoň segmentární PE Perfuzní pliní sken ukzujíí n vysokou prvděpodonost US prokzujíí proximální HŽT /zelená = pltné dignostiké kritérium (ez nutnosti dlšíh vyšetření); /červená = nepltné kritérium (nutnost dlšíh vyšetření); ±/žlutá = sporné kritérium (zvážit dlší vyšetření). Pliní sken ukzujíí nízkou neo střední prvděpodonost podle klsifike POPED. T výpočetní tomogrfie; US kompresní žilní ultrsonogrfie; HŽT hluoká žilní tromóz; PE pliní emolie; POPED (systém klsifike) Prospetive nvestigtion of Pulmonry Emolism Dignosis; V/Q sken ventilčně perfuzní sintigrfie.

7 440 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Podezření n PE s šokem neo hypotenzí Okmžitá dostupnost T ngiogrfie Ne Ano Ehokrdiogrfie Přetížení PKS Ne Ano T ngiogrfie dostupná pient hemodynmiky stilní T ngiogrfie Jiná vyšetřoví metod není k dispozii neo hemodynmiky nestilní pient Pozitivní Negtivní Pátrání po jinýh příčináh oěhové nestility Speifiká léč PE: primární reperfuze Pátrání po jinýh příčináh oěhové nestility T výpočetní tomogrfie; PE pliní emolie; PKS prvá komor srdeční. Pltí i pro přípdy, kdy je stv pient ntolik kritiký, že umožňuje dignostiké vyšetření pouze u lůžk. Kromě dignózy dysfunke PKS může trnsthorkální ehokrdiogrfie u lůžk někdy přímo potvrdit PE zorzením moilníh tromů v prvostrnnýh srdečníh oddíleh. Mezi pomoné zorzoví metody u lůžk ptří trnsezofgeální ehokrdiogrfie, která může zjistit emoly v plinii jejíh hlvníh větvíh, ilterální kompresní žilní ultrsonogrfie, která může potvrdit hluokou žilní tromózu, pomoi tk při rozhodování v kritikýh situíh. Tromolýz, přípdně hirurgiká emolektomie neo ktetrizční léč. Or. 3 Dignostiký lgoritmus u pientů s podezřením n vysoe rizikovou PE, tj. u pientů se šokem neo hypotenzí tění, ť již ehokrdiogrfiky, neo pomoí T, je užitečné pro strtifiki rizik onemonění. Ehokrdiogrfiké vyšetření není doporučeno pro dignostiku hemodynmiky stilníh, normotenzníh pientů s podezřením n PE s nízkým neo středním rizikem (negtivní prediktivní hodnot ehokrdiogrfie je u těhto nemonýh jen kolem %). Nopk při podezření n vysoe rizikovou PE nepřítomnost ehokrdiogrfikýh známek přetížení neo dysfunke PKS pliní emolii jko příčinu hemodynmiké nestility prktiky vylučuje. Moilní tromy v prvostrnnýh srdečníh oddíleh v podsttě potvrzují dignózu PE jejih přítomnost je spojen s dysfunkí PKS vysokou čsnou mortlitou. 3.9 Kompresní žilní ultrsonogrfie Příčinou PE je ve většině přípdů HŽT dolní končetiny. Ve studii s použitím venogrfie yl HŽT nlezen u 70 % pientů s prokáznou PE. Kompresní žilní ultrsonogrfie (US) prokzuje HŽT u % pientů s PE. Nález proximální HŽT u pientů s podezřením n PE je dostčujíí pro zhájení ntikogulční léčy ez provedení dlšíh vyšetření Dignostiké strtegie Alterntivní dignostiké lgoritmy zložené n důkzeh jsou uvedeny v tule Podezření n pliní emolii s šokem neo hypotenzí (or. 3) Jde o situi s ezprostředním ohrožením život. Kliniká prvděpodonost PE je ovykle vysoká difereniální dignóz zhrnuje kutní hlopenní dysfunki, srdeční tmponádu, kutní koronární syndrom (AKS) diseki orty. Nejužitečnějším počátečním vyšetřením v této situi je trnsthorkální ehokrdiogrfie u lůžk, která prokáže kutní pliní hypertenzi dysfunki PKS. U vysoe nestilního pient postčuje ehokrdiogrfiky

8 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 441 Podezření n PE ez šoku neo hypotenze Posoudit klinikou prvděpodonost PE Kliniký úsudek neo predike dle skóre Nízká/střední kliniká prvděpodonost neo PE neprvděpodoná Vysoká kliniká prvděpodonost neo PE prvděpodoná D-dimer Negtivní Pozitivní T ngiogrfie T ngiogrfie PE neprokázán PE prokázán PE neprokázán PE prokázán ez léčy Léč ez léčy neo dlší vyšetření d Léč T výpočetní tomogrfie; PE pliní emolie. Pro stnovení kliniké prvděpodonosti lze použít dvě lterntivní klsifike; se třemi ktegoriemi (kliniká prvděpodonost definován jko nízká, střední neo vysoká) neo se dvěm ktegoriemi (PE prvděpodoná neo PE neprvděpodoná). Při použití středně senzitivníh metod je nutno stnovení D-dimerů omezit n pienty s nízkou klinikou prvděpodoností (neo s neprvděpodonou PE). Nproti tomu vysoe senzitivní metody D-dimerů lze použít i u pientů se střední klinikou prvděpodoností PE. U hospitlizovnýh pientů má stnovení D-dimerů při podezření n PE omezený význm. Antikogulční léč při PE. T ngiogrm je pro PE dignostiký, pokud prokzuje PE n segmentární neo proximálnější úrovni. d U pientů s negtivním T ngiogrmem vysokou klinikou prvděpodoností může ýt před ukončením speifiké léčy pro PE zvážen dlší dignostik. Or. 4 Dignostiký lgoritmus u pientů s podezřením n PE ez vysokého rizik prokázná dysfunke PKS k okmžitému zhájení reperfuzní léčy ez dlšího vyšetřování. Toto rozhodnutí může dále podpořit zorzení tromů v prvostrnnýh srdečníh oddíleh. Mezi dlší vyšetření ptří trnsezofgeální ehokrdiogrfie u lůžk, jež může přímo zorzit tromy v plinii jejíh hlvníh větvíh; US u lůžk (dignostik proximální HŽT). Dignózu je vhodné potvrdit MD- TA, pokud to hemodynmiký stv pient umožňuje Podezření n pliní emolii ez šoku neo hypotenze (or. 4) Hlvní metodou při podezření n PE se stl MDTA. U pientů n urgentním příjmu je prvním logikým krokem stnovení D-dimerů v plzmě spolu se stnovením kliniké prvděpodonosti; tento postup vyloučí PE přiližně u 30 % pientů. D-dimery není doporučeno vyšetřovt u pientů s vysokou klinikou prvděpodoností PE. Jejih stnovení je rovněž méně užitečné u hospitlizovnýh pientů (vyžduje velký počet pientů pro získání kliniky význmného negtivního výsledku). Multidetektorová T ngiogrfie plinie je metodou vyšetření druhé linie u p- ientů se zvýšenými D-dimery metodou první linie u pientů s vysokou klinikou prvděpodoností PE. Tto metod je dignostiká, pokud prokáže pliní emolii lespoň n segmentární úrovni. Provedení US před MDTA je vrintou u pientů s reltivními kontrindikemi T (npř. renálním selháním, lergií n kontrst neo těhotenstvím). N provištíh se sndno dostupnou V/Q sintigrfií je toto vyšetření metodou voly u pientů se zvýšenými D-dimery kontrindikí T. V/Q sintigrfie je vhodnější než MDTA z pohledu nižší rdiční zátěže (zvláště u mldšíh pientek, u nihž y MDTA mohlo zvýšit eloživotní riziko vzniku rkoviny prsu) Dosud nezodpovězené otázky Dignostiký kliniký význm susegmentárníh defektů n MDTA je stále předmětem diskusí. Výtěžnost nákldovou efektivitu US při podezření n PE je nutno dále upřesnit. Triple rule-out vyšetření (T ngiogrfiké vyšetření hrudníku k vyloučení ishemiké horoy srdeční, PE diseke orty) u pientů s netrumtikou olestí n hrudi je zřejmě dostčujíí i pro prokázání koronární nemoi.

9 442 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Tulk 7 Původní zjednodušená verze PES Prmetr Původní verze Zjednodušená verze Věk Věk v leteh 1 od (pokud věk > 80 let) Mužské pohlví +10 odů Nádorové onemonění +30 odů 1 od hroniké srdeční selhání +10 odů 1 od hroniké pliní onemonění +10 odů Srdeční frekvene 110 tepů/min +20 odů 1 od Systoliký krevní tlk < 100 mm Hg +30 odů 1 od Dehová frekvene > 30 dehů/min +20 odů Teplot < odů Změněný duševní stv +60 odů Arteriální sture oxyhemogloinu < 90 % +20 odů 1 od Mír rizik PES (Pulmonry Emolism Severity ndex) index závžnosti PE. Je součtem odů. Tříd : 65 odů Velmi nízké 30denní riziko úmrtí (0 1,6 %) Tříd : odů Nízké riziko úmrtí (1,7 3,5 %) Tříd : odů Středně vysoké riziko úmrtí (3,2 7,1 %) Tříd V: odů Vysoké riziko úmrtí (4,0 11,4 %) Tříd V: > 125 odů Velmi vysoké riziko úmrtí (10,0 24,5 %) 0 odů = 30denní riziko úmrtí 1,0 % (95% 0,0 % 2,1 %) 1 od(y) = 30denní riziko úmrtí 10,9 % (95% 8,5 % 13,2 %) Tulk 8 Zorzoví metody lortorní vyšetření používné v prediki čsné mortlity u kutní PE Test neo iomrker Ehokrdiogrfie T ngiogrfie NP Hrniční hodnot Různá kritéri dysfunke PKS PKS/LKS 1,0 PKS/LKS 0, pg/ml Senzitivit (95% ) Speifiit (95% ) 74 (61 84) 54 (51 56) 46 (27 66) 59 (54 64) 84 (65 94) 35 (30 39) 85 (64 95) 56 (50 62) NT-proNP 600 pg/ml 86 (69 95) 50 (46 54) NPV (95% ) 98 (96 99) 93 (89 96) 97 (94 99) 98 (94 99) 99 (97 100) PPV (95% ) 8 (6 10) 8 (5 14) 7 (5 10) 14 (9 21) 7 (5 19) OR neo HR (95% ) 2,4 (1,3 4,3) 1,5 (0,7 3,4) 2,8 (0,9 8,2) 6,5 (2,0 21) 6,3 (2,2 18,3) Počet pientů Uspořádání studie (referene) Prospektivní kohort e Metnlýz Metnlýz Metnlýz Prospektivní kohort e Poznámky Dysfunke PKS prokázná ehokrdiogrfiky neo n T yl jedním ze zřzovíh kritérií ve dvou rndomizovnýh studiíh hodnotííh tromolýzu u normotenzníh pientů s PE. Optimální hrniční hodnot pro PE dosud neyl definován. Hodnot NT-proNP < 500 pg/ml yl jedním ze zřzovíh kritérií ve studii s jedním rmenem hodnotíí domáí léču PE. Pokrčování n následujíí strně

10 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 443 Tulk 8 Zorzoví metody lortorní vyšetření používné v prediki čsné mortlity u kutní PE (dokončení) Troponin Troponin T Různé nlytiké metody / hrniční hodnoty Různé nlytiké metody / hrniční hodnoty NR NR NR NR 4,0 (2,2 7,2) NR NR NR NR pg/ml d 87 (71 95) 42 (38 47) H-FAP 6 ng/ml 89 (52 99) 82 (74 89) 98 (95 99) 99 (94 99) 9 (6 12) 28 (13 47) 5,0 (1,7 14,4) 36,6 (4,3 304) Metnlýz Metnlýz Prospektivní kohort e Prospektivní kohort e Pozitivní troponin yl jedním ze zřzovíh kritérií v rndomizovné studii hodnotíí tromolýzu u normotenzníh pientů s PE NP mozkový ntriuretiký peptid; T výpočetní tomogrfie; H-FAP (hert-type ftty id-inding protein) srdeční typ proteinu vázjíího mstné kyseliny; HR poměr rizik; LKS levá komor srdeční; NPV negtivní prediktivní hodnot; NR (not reported in the referene ited) v itovném zdroji neuvedeno; NT-proNP N-terminální frgment mozkového ntriuretikého propeptidu; OR poměr šní; PE pliní emolie; PKS prvá komor srdeční; PPV pozitivní prediktivní hodnot. V tule jsou uvedeny výsledky metnlýz neo, pokud neyly provedeny, největšíh prospektivníh kohortníh studií. Ve většině studií znmená čsné odoí hospitlize neo prvníh 30 dní po zřzujíí události. Ve studiíh zřzenýh do této metnlýzy odpovídly hrniční hodnoty stnovení srdečníh troponinů 99. perentilu hodnot zdrvýh jedinů s vričním koefiientem < 10 %. d Vysoe senzitivní nlytiká metod. e Do těhto studií yli zřzeni pouze normotenzní pienti yl v nih použit kominovný sledovný prmetr (úmrtí ze všeh příčin neo závžné krdiovskulární komplike). 4 Stnovení prognózy 4.1 Kliniké prmetry Dosud nejdůkldněji vlidovný skóroví systém je index závžnosti PE (PES; tulk 7). yl tké vytvořen vlidován jeho zjednodušená verze (spes). Symptomy kliniké známky kutního selhání PKS (npř. perzistujíí hypotenze krdiogenní šok) ukzují n vysoké riziko čsného úmrtí. S nepříznivou krátkodoou prognózou jsou spojeny i synkop, thykrdie přítomnost komoridit. 4.2 Zorzení prvé komory ehokrdiogrfiky neo T ngiogrfií Mezi ehokrdiogrfiké nálezy používné ke strtifiki rizik pientů ptří dilte PKS, zvětšený poměr rozměru PKS/LKS, hypokineze volné stěny PKS, zvýšená ryhlost trikuspidálního regurgitčního proudu, snížená hodnot exkurze lterální části trikuspidálního nulu (TAPSE) neo komine výše uvedeného. Ehokrdiogrfiky zjištěná dysfunke PKS je sie spojen se zvýšenou krátkodoou mortlitou hemodynmiky stilníh pientů, její elková pozitivní prediktivní hodnot je všk nízká (tulk 8). Prvolevý zkrt přes formen ovle ptens (PFO) přítomnost tromů v prvostrnnýh srdečníh oddíleh jsou spojeny se zvýšenou mortlitou pientů s kutní PE. Multidetektorová T ngiogrfie plinie může zjistit zvětšení PKS jko ukztele dysfunke PKS prognózy (tulk 8). 4.3 Lortorní vyšetření iomrkery Mrkery dysfunke prvé komory Metnlýz prokázl, že 51 % z neselektovnýh pientů s kutní PE mělo při příjmu zvýšené konentre mozkového ntriuretikého peptidu (NP) neo N-terminálního frgmentu mozkového ntriuretikého propeptidu (NT-proNP). Tito pienti měli 10% riziko čsného úmrtí 23% riziko nepříznivého výsledného klinikého stvu. U normotenzníh pientů s PE je pozitivní prediktivní hodnot zvýšenýh hodnot NP neo NT-proNP z hledisk čsné mortlity nízká (tulk 8). Nízké hodnoty NP neo NT-proNP jsou díky vysoké negtivní prediktivní hodnotě užitečné při vyhledávání pientů s příznivým krátkodoým klinikým výsledkem Mrkery poškození myokrdu Metnlýz (1 985 pientů) prokázl zvýšené konentre srdečníh troponinů přiližně u 50 % pientů s PE (tulk 8). Zvýšené konentre troponinů yly spojeny s vysokou mortlitou jk u neselektovnýh, tk u hemodynmiky stilníh pientů. Jiní utoři všk upozornili n omezenou prognostikou hodnotu zvýšenýh hodnot troponinů u normotenzníh pientů. Negtivní prediktivní hodnot troponinů je vysoká. Prognostikou hodnotu u kutní PE má i srdeční typ proteinu vázjíího mstné kyseliny (H-FAP) Dlší (nekrdiální) lortorní iomrkery Zvýšení sérové konentre kretininu snížená glomerulární filtre u kutní PE jsou spojeny s vyšší 30denní elkovou mortlitou. Prognostikou hodnotu má i eleve lipoklinu soiovného s želtinázou neutrofilů (NGALu) ysttinu. Zvýšené D-dimery yly spojeny s vyšší krátkodoou mortlitou, ztímo hodnoty < ng/ml měly 99% negtivní prediktivní hodnotu z hledisk tříměsíční elkové mortlity. 4.4 Kominovné metody skóroví systémy Pro zpřesnění strtifike rizik PE yly nvrženy ověřovány různé komine klinikýh nálezů s výsledky zor-

11 444 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Tulk 9 Klsifike pientů s kutní PE podle rizik čsného úmrtí Riziko čsného úmrtí Rizikové prmetry skóre Šok neo hypotenze PES tříd V neo spes 1 Zorzoví metod prokázl známky dysfunke PKS Lortorní srdeční iomrkery Vysoké + (+) d + (+) d Střední Vyšší střední riziko + Oojí pozitivní Nižší střední riziko + uď jeden, (neo žádný) pozitivní e Nízké Vyšetření fkulttivní; pokud provedeno, oojí s negtivním výsledkem e PE pliní emolie; PES index závžnosti PE; PKS prvá komor srdeční; spes simplifikovný PES. PES tříd V znmená střední ž velmi vysoké riziko úmrtí do 30 dnů; spes 1 od(y) znmená vysoké riziko úmrtí do 30 dnů. Mezi ehokrdiogrfiká kritéri dysfunke PKS ptří dilte PKS /neo zvýšený poměr end-distolikého rozměru PKS/LKS (ve většině studií yl uváděn prhová hodnot 0,9 neo 1,0); hypokineze volné stěny PKS; zvýšená ryhlost trikuspidálního regurgitčního proudu; přípdně komine výše uvedeného. Při vyšetření T ngiogrfií (zorzení čtyř srdečníh oddílů) je dysfunke PKS definován jko zvýšený poměr průměrů PKS/LKS (s prhovou hodnotou 0,9 neo 1,0). Mrkery poškození myokrdu (npř. zvýšené plzmtiké konentre srdečníh troponinů neo T) neo srdečního selhání v důsledku dysfunke PKS (zvýšené plzmtiké konentre ntriuretikýh peptidů). d U pientů s hypotenzí neo se šokem se nepovžuje z nutné vypočítávt PES (neo spes) ni provádět lortorní testy. e Pienty v PES třídě neo s hodnotou spes 0 se zvýšenými hodnotmi srdečníh iomrkerů neo známkmi dysfunke PKS při vyšetření zorzovími metodmi je rovněž nutno zřdit do ktegorie s nižším středním rizikem. To se může týkt situí, kdy jsou výsledky vyšetření zorzovími metodmi neo iomrkerů k dispozii před vypočítáním indexu kliniké závžnosti. zovíh metod lortorníh testů; jejih význm pro klinikou prxi je všk nutno teprve stnovit. 4.5 Strtegie stnovení prognózy V prediki čsného (nemoničního neo 30denního) klinikého výsledku pientů s kutní PE je nutno vzít v úvhu jk riziko v souvislosti s PE, tk kliniký stv pient Doporučení Doporučení pro stnovení prognózy Doporučení Tříd Úroveň Při podezření neo potvrzení PE je pro identifiki pientů s vysokým rizikem čsného úmrtí doporučen vstupní riziková strtifike zložená n přítomnosti šoku neo perzistujíí hypotenze. U pientů ez vysokého rizik y mělo ýt k rozlišení PE s nízkým rizikem od PE se středním rizikem zváženo použití vlidovného skórovího systému predike klinikého rizik, ideálně PES neo spes. U pientů se středním rizikem y mělo ýt pro dlší strtifiki rizik zváženo vyšetření prvé komory ehokrdiogrfiky neo T vyšetření poškození myokrdu stnovením lortorníh iomrkerů. T výpočetní tomogrfie (pliní ngiogrfie); PE pliní emolie; PES (pulmonry emolism severity index) index závžnosti PE; spes (simplified pulmonry emolism severity index) zjednodušený index závžnosti PE. Tříd doporučení Úroveň důkzů jeho komoridity (tulk 9). Léčené postupy lgoritmy djustovné n riziko doporučené n zákldě této klsifike jsou předmětem následujíího oddílu shrnuty n orázku 5. v doporučení (viz str. 444). Přiližně u jedné třetiny pientů s PE je riziko čsné nežádouí příhody nízké (PES tříd neo, neo spes 0). Normotenzní pienti v PES třídě neo spes 1 mjí střední riziko je tře zvážit jejih dlší strtifiki. Pienti s dysfunkí PKS zvýšenými hodnotmi troponinů ptří do ktegorie s vyšším středním rizikem ( intermedite-high risk ). 5 Léč v kutní fázi 5.1 Hemodynmiká respirční podpor Akutní selhání PKS s následně nízkým srdečním indexem (rdi index, ) je hlvní příčinou úmrtí pientů s vysoe rizikovou PE. když gresivní volumexpnze není přínosná, může mírná ojemová výzv (500 ml) hodnotu zvýšit. Podávání nordrenlinu je vhodné u pientů s hypotenzí. Doutmin /neo dopmin lze zvážit i u pientů s nízkým normálním krevním tlkem. Adrenlin v soě slučuje přínosné vlstnosti nordrenlinu doutminu ez systémovýh vsodiltčníh účinků doutminu. Podle údjů z mlýh klinikýh studií může inhle oxidu dusntého u pientů s PE zlepšit jejih hemodynmiký stv výměnu plynů. N zákldě předěžnýh údjů se zdá, že levosimendn může kominí pliní vsodilte zvýšením kontrktility PKS vést k onovení ventrikulorteriálního ouplingu. Pozitivní nitrohrudní tlk indukovný mehnikou ventilí může snížit žilní návrt zhoršit selhání PKS; proto

12 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 445 Kliniké podezření n PE Šok / hypotenze? Ano Ne Dignostiký lgoritmus jko n or. 3 Dignostiký lgoritmus jko n or. 4 PE potvrzen Stnovit kliniké riziko (PES neo spes) PE potvrzen Střední riziko PES tříd V neo spes 1 PES tříd neo spes = 0 Zvážit dlší strtifiki rizik Funke PKS (ehokrdiogrfie neo T) Lortorní vyšetření Oojí pozitivní Jedno pozitivní neo oojí negtivní Vysoké riziko Vyšší střední riziko Nižší střední riziko Nízké riziko Primární reperfuze A/; monitorování; zvážit resue reperfuzi d Hospitlize; A/ e Zvážit čsné propuštění domáí léču f A/ ntikogule; T T pliní ngiogrfie; PE pliní emolie; PES (pulmonry emolism severity index) index závžnosti PE; PKS prvá komor srdeční; spes (simplified pulmonry emolism severity index) zjednodušený index závžnosti PE. Pokud již ylo v rámi dignostikého vyšetření provedeno ehokrdiogrfiké vyšetření yl zjištěn dysfunke PKS neo pokud T prokázlo zvětšení PKS (poměr PKS/LKS [levé komory srdeční]) 0,9, je tře stnovit srdeční troponiny s výjimkou přípdů, kdy primární reperfuze nepředstvuje léčenou metodu (npř. pro těžkou komoriditu neo omezenou předpokládnou dou dožití pient). Mrkery poškození myokrdu (npř. zvýšené plzmtiké konentre srdečníh troponinů neo T) neo srdečního selhání v důsledku dysfunke (prvé) komory (zvýšené plzmtiké konentre ntriuretikýh peptidů). Pokud yly srdeční iomrkery již stnoveny v rámi počátečního dignostikého vyšetření (npř. n hest pin unit ) s pozitivním výsledkem, je nutno zvážit ehokrdiogrfiké vyšetření pro zhodnoení funke PKS neo je nutno pomoí T (znovu) stnovit velikost PKS. Pienty v PES třídě neo spes 0 se zvýšenými hodnotmi srdečníh iomrkerů neo známkmi dysfunke PKS při vyšetření zorzovími metodmi je rovněž nutno zřdit do ktegorie nižšího středního rizik. To y se mohlo týkt i situí, kdy jsou výsledky zorzení neo hodnoty iomrkerů k dispozii ještě před výpočtem indexu kliniké závžnosti. Tito pienti nejspíše nejsou kndidáty pro domáí léču. d Tromolýz (o nejdříve), pokud se ojeví kliniké známky hemodynmiké dekompenze; hirurgiká pliní emolektomie neo perkutánní ktetrizční léč jko lterntiv systémové tromolýzy, zvláště v přípdeh s vysokým rizikem krváení. e Monitorování y mělo ýt zváženo u pientů s prokáznou PE pozitivním troponinem, to i při seni dysfunke PKS. f Zjednodušená verze PES neyl vlidován v prospektivníh studiíh domáí péče; ve dvou (nerndomizovnýh) studiíh s jedním rmenem yl použit jiná vstupní kritéri než PES. Or. 5 Dignostiký léčený lgoritmus u PE v závislosti n strtifiki rizik (rizikové ktegorie viz tulku 9)

13 446 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie je tře při nstvení pozitivního tlku n koni výdehu (PEEP) postupovt optrně. Udržení plteu tlku n koni nádehu < 30 m H 2 O vyžduje použití nízkýh dehovýh ojemů (kolem 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti). Zkušenosti z experimentů, ksuistik souorů pientů nznčují, že při msivní PE může ýt účinné npojení n mimotělní oěh. 5.2 Antikogule (doporučení + ) Doporučení Doporučení pro léču v kutní fázi Doporučení Tříd Úroveň PE se šokem neo hypotenzí (vysoe riziková PE) U pientů s PE s vysokým rizikem se doporučuje ez odkldu zhájit intrvenózní ntikoguli UFH. Je doporučen tromolytiká léč. U pientů s kontrindikovnou neo neúspěšnou tromolýzou je doporučen hirurgiká emolektomie. Perkutánní ktetrizční léč y měl ýt zvážen jko lterntiv hirurgiké emolektomie u pientů v přípdě, že plně dávkovná systémová tromolýz je kontrindikován neo selhl. PE pliní emolie; UFH nefrkionovný heprin. Tříd doporučení Úroveň důkzů Pokud je k dispozii tým s dosttečnými zkušenostmi vyvením proviště. Doporučení Doporučení pro léču v kutní fázi Doporučení Tříd Úroveň PE ez šoku neo hypotenze (se středním neo nízkým rizikem) Antikogule: komine prenterální léčy VKA U pientů s vysokou neo střední prvděpodoností PE je indikováno okmžité zhájení prenterální ntikogule již v průěhu dignostikého vyšetření. U většiny pientů v kutní fázi se jko prenterální ntikogule doporučuje podání LMWH neo fondprinuxu. Souěžně s prenterální ntikogulí je doporučen léč VKA s ílem dosáhnout hodnotu NR 2,5 (rozmezí 2,0 3,0). Antikogule: nová perorální ntikogulni Jko lterntiv komine prenterální ntikogule s VKA je doporučen ntikogule rivroxnem (15 mg dvkrát denně po dou tří týdnů, následně 20 mg jednou denně). Jko lterntiv komine prenterální ntikogule s VKA je indikován ntikogule pixnem (10 mg dvkrát denně po dou sedmi dní, následně 5 mg dvkrát denně). A Doporučení Doporučení pro léču v kutní fázi (dokončení) Jko lterntiv se po prenterální ntikoguli v kutní fázi doporučuje podávání digtrnu (150 mg dvkrát denně neo 110 mg dvkrát denně u pientů ve věku 80 neo pientů užívjííh verpmil). Jko lterntiv VKA je po prenterální ntikoguli v kutní fázi doporučeno podávání edoxnu.* Pientům s těžkým renálním postižením se nedoporučuje podávt nová perorální ntikogulni (rivroxn, pixn, A digtrn, edoxn). e Reperfuzní léč U pientů ez šoku neo hypotenze není rutinní primární systémová tromolýz doporučen. Pienty s PE vyšším středním rizikem je doporučeno neustále monitorovt, ož umožní čsnou deteki hemodynmiké dekompenzne včsné zhájení záhrnné ( resue ) reperfuzní léčy. U pientů s PE s vyšším středním rizikem klinikými známkmi hemodynmiké dekompenze y měl ýt zvážen tromolytiká léč. Při předpokládném vysokém riziku krváení ěhem tromolytiké léčy může ýt u pientů s PE s vyšším středním rizikem zvážen hirurgiká emolektomie. f Při předpokládném vysokém riziku krváení ěhem tromolytiké léčy může ýt u pientů s PE s vyšším středním rizikem zvážen perkutánní ktetrizční léč. f Čsné propuštění domáí léč U pientů s kutní PE s nízkým rizikem y mělo ýt zváženo jejih čsné propuštění pokrčování v domáí léčě v přípdeh, kdy lze zjistit řádnou mulntní i ntikogulční léču. * POZOR: U edoxnu v součsnosti v Evropské unii proíhá shvloví řízení pro jeho použití v léčě žilního tromoemolismu. PTT ktivovný priální tromoplstinový čs; NR mezinárodní normlizovný poměr; LMWH nízkomolekulární heprin; PE pliní emolie; UFH nefrkionovný heprin; VKA ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň důkzů Viz tulku 9 s definiemi rizikovýh ktegorií. d Studie RE-OVER RE-OVER jsou povžovány z jednu velkou studii. e lerne kretininu < 30 ml/min pro rivroxn, digtrn edoxn < 25 ml/min pro pixn. f Pokud je k dispozii tým s dosttečnými zkušenostmi vyvením proviště. ílem léčy je zránit jk čsnému úmrtí, tk reidivě symptomtiké neo ftální PE. Ovyklá délk ntikogule je lespoň tři měsíe (viz rovněž kpitolu 6). V kutní fázi je indikován prenterální ntikogule d

14 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 447 (nefrkionovný heprin [UFH], nízkomolekulární heprin [LMWH] neo fondprinux) prvníh pět ž deset dnů. Prenterální podávání heprinu se musí překrývt se zhájením léčy ntgonisty vitminu K (VKA), přípdně po něm může následovt léč digtrnem neo edoxnem. Antikogulční léču rivroxnem neo pixnem je možné zhájit okmžitě neo jeden ž dv dny po zhájení plike UFH, LMWH neo fondprinuxu Prenterální ntikogule Tulk 10 Nízkomolekulární hepriny pentshrid (fondprinux) shválené pro léču pliní emolie Dávkování ntervl Enoxprin 1,0 mg/kg neo 1,5 mg/kg Kždýh 12 hodin Jednou denně Tinzprin 175 j./kg Jednou denně Dlteprin 100 m.j./kg neo 200 m.j./kg Kždýh 12 hodin Jednou denně Ndroprin Fondprinux 86 m.j./kg neo 171 m.j./kg 5 mg (tělesná hmotnost < 50 kg); 7,5 mg (tělesná hmotnost kg); 10 mg (tělesná hmotnost > 100 kg) Kždýh 12 hodin Jednou denně Jednou denně Všehny látky podávány sukutánně. LMWH nízkomolekulární heprin; m.j. mezinárodní jednotk. njekčně plikovný enoxprin jednou denně v dáve 1,5 mg/ kg je shválen pro nemoniční léču PE v USA v některýh evropskýh zemíh. Pientům s nádorovým onemoněním se dlteprin podává v dáve 200 m.j./kg tělesné hmotnosti (mximum, m.j.) jednou denně po dou jednoho měsíe, následně v dáve 150 m.j./kg jednou denně po dou pěti měsíů. Po této doě je nutno pokrčovt v ntikoguli ntgonisty vitminu K neo LMWH uď ntrvlo, neo do doy, než je nádorové onemonění povžováno z vyléčené. Ndroprin je shválen pro léču v některýh evropskýh zemíh. U pientů s vysokou neo střední klinikou prvděpodoností PE (viz kpitolu 3) je nutno prenterální ntikoguli zhájit již při čekání n výsledky dignostikýh vyšetření. Přednost se dává sukutánně podávnému LMWH neo fondprinuxu, protože jsou spojeny s nižším rizikem závžného krváení heprinem indukovné tromoytopenie (HT). Nproti tomu UFH je indikován u pientů v přípdě zvžování primární reperfuzní léčy (viz dále), u pientů s lerne kretininu < 30 ml/min neo u těže oézníh. Nízkomolekulární hepriny shválené pro léču kutní PE jsou uvedeny v tule 10. Léč LMWH fondprinuxem nevyžduje žádné rutinní monitorování, ěhem těhotenství všk lze zvážit prvidelné stnovování nti-x ktivity Antgonisté vitminu K Léču ntgonisty vitminu K (VKA) je nutno zhájit o nejdříve, ideálně ve stejný den jko prenterální ntikoguli. S ntikogulí UFH, LMWH neo fondprinuxem je nutno pokrčovt po dou lespoň pěti dní ž do dosžení hodnoty NR 2,0 3,0. niiální dávk wrfrinu je 10 mg u mldšíh (< 60 let), jink zdrvýh mulntníh pientů. U stršíh hospitlizovnýh pientů zčínáme dávkou 5 mg wrfrinu. ndividulizovné dávkování je prvděpodoně vhodnější než režimy s fixním dávkováním. Frmkogenetiké vyšetření kvlitu ntikogule nezvýší Nová perorální ntikogulni Výsledky studií s novými perorálními ntikogulnii (NOA) v léčě TEN (tulk 11) ukzují, že tyto léky nejsou horší (z hledisk účinnosti) jsou nejspíše ezpečnější (zvláště z hledisk vzniku závžného krváení) než stndrdní režim heprin/vka. V doě pulike těhto doporučenýh postupů jsou v Evropské unii pro léču TEN shváleny rivroxn, digtrn pixn. Weová tulk 3 Shválené režimy tromolytiké léčy pliní emolie Streptokináz Urokináz rtpa m.j. ěhem 30 minut jko nsyoví dávk, následně m.j./h ěhem hodin Zryhlený režim: 1,5 milionu m.j. ěhem 2 hodin m.j./kg ěhem 10 minut jko nsyoví dávk, následně m.j./kg/h ěhem hodin Zryhlený režim: 3 miliony m.j. ěhem 2 hodin 100 mg ěhem 2 hodin; neo 0,6 mg/kg ěhem 15 minut (mximální dávk 50 mg) m.j. mezinárodní jednotk; rtpa rekominntní tkáňový ktivátor plzminogenu. Weová tulk 4 Kontrindike tromolytiké léčy Asolutní kontrindike Hemorgiká évní mozková příhod neo évní mozková příhod neznámé etiologie kdykoli v minulosti shemiká évní mozková příhod v předhozíh šesti měsííh Poškození entrální nervové soustvy neo novotvr Těžké trum/opere/pornění hlvy v předhozíh třeh týdneh Kráení do gstrointestinálního trktu v posledním měsíi Známé riziko krváení Reltivní kontrindike Trnsitorní ishemiká tk v předhozíh šesti měsííh Perorální ntikogulční léč Těhotenství neo odoí 1. týdne po porodu Nestlčitelná míst vpihu Trumtiká resusite Refrkterní hypertenze (systoliký krevní tlk >180 mm Hg) Pokročilé onemonění jter nfekční endokrditid Aktivní peptiký vřed Asolutní kontrindike tromolýzy se mohou změnit n reltivní u pient s vysoe rizikovou PE ezprostředně ohrožujíí život.

15 448 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Tulk 11 Přehled klinikýh studií fáze s novými, n vitminu K nezávislými perorálními ntikogulnii pro léču kutní fáze se stndrdní délkou ntikogule po TEN Lék Studie Uspořádání Digtrn RE-OVER Dvojitě zslepená, dvojitě mskovná RE-OVER Dvojitě zslepená, dvojitě mskovná Podávné léky dávky Enoxprin/ digtrn (150 mg.i.d.) vs. enoxprin/ wrfrin Enoxprin/ digtrn (150 mg.i.d.) vs. enoxprin/ wrfrin Rivroxn ENSTEN-DVT Otevřená Rivroxn (15 mg.i.d. po dou tří týdnů, následně 20 mg o.d.) vs. enoxprin/ wrfrin ENSTEN-PE Otevřená Rivroxn (15 mg.i.d. po dou 3 týdnů, následně 20 mg o.d.) vs. enoxprin/ wrfrin Apixn AMPLFY Dvojitě zslepená, dvojitě mskovná Edoxn Hokusi-VTE Dvojitě zslepená, dvojitě mskovná Apixn (10 mg.i.d. po dou sedmi dní, následně 5 mg.i.d.) vs. enoxprin/ wrfrin LMWH/edoxn (60 mg o.d.; 30 mg o.d., pokud lerne kretininu ml/min neo tělesná hmotnost < 60 kg) vs. UFH neo LMWH/wrfrin Délk studie Pienti 6 měsíů pientů s kutní TEN 6 měsíů pientů s kutní TEN 3, 6, neo 12 měsíů 3, 6, neo 12 měsíů pientů s kutní HŽT pientů s kutní PE 6 měsíů pientů s kutní HŽT neo PE Různá, 3 12 měsíů pientů s kutní HŽT /neo PE Sledovný prmetr účinnosti (výsledky) Reidivujíí TEN neo ftální PE: 2,4 % při digtrnu vs. 2,1 % při wrfrinu Reidivujíí TEN neo ftální PE: 2,3 % při digtrnu vs. 2,2 % při wrfrinu Reidivujíí TEN neo ftální PE: 2,1 % při rivroxnu vs. 3,0 % při wrfrinu Reidivujíí TEN neo ftální PE: 2,1 % při rivroxnu vs. 1,8 % při wrfrinu Reidivujíí TEN neo ftální PE: 2,3 % při pixnu vs. 2,7 % při wrfrinu Reidivujíí TEN neo ftální PE: 3,2 % při edoxnu vs. 3,5 % při wrfrinu Sledovný prmetr ezpečnosti (výsledky) Závžné krváení: 1,6 % při digtrnu vs. 1,9 % při wrfrinu Závžné krváení: 15 pientů při digtrnu vs. 22 pientů při wrfrinu Závžné neo RNM krváení: 8,1 % při rivroxnu vs. 8,1 % při wrfrinu Závžné neo RNM krváení: 10,3 % při rivroxnu vs. 11,4 % při wrfrinu Závžné krváení: 0,6 % při pixnu vs. 1,8 % při wrfrinu Závžné neo RNM krváení: 8,5 % při edoxnu vs. 10,3 % při wrfrinu.i.d. is in die (dvkrát denně); RNM (linilly relevnt non-mjor) kliniky význmné, ne závžné; HŽT hluoká žilní tromóz; o.d. omni die (jednou denně); PE pliní emolie; UFH nefrkionovný heprin; TEN tromoemoliká nemo. Dávky shválené pro digtrn jsou 150 mg.i.d. 110 mg.i.d. 5.3 Tromolytiká léč Tromolytiká léč kutní PE onovuje perfuzi pli ryhleji než ntikogule. Režimy shválené pro léču PE jsou uvedeny ve weové tule 3 (str. 447). U pientů s život ohrožujíí, vysoe rizikovou PE je většin kontrindikí tromolýzy povžován z reltivní (weová tulk 4, str. 447). nfuzi UFH je nutno přerušit ěhem plike streptokinázy neo urokinázy, lze s ní pokrčovt ěhem infuze rtpa. Po dou několik hodin od ukončení tromolytiké léčy je vhodné pokrčovt s ntikogulí UFH před převedením pient n LMWH neo fondprinux. Tromolýz může ýt užitečná i u pientů se symptomy trvjíími po dou ž 14 dní.

16 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 449 Kliniký přínos tromolýzy u hemodynmiky stilníh pientů je po řdu let předmětem sporu. Studie PETHO (Pulmonry Emolism Thromolysis) yl multientriká, rndomizovná, dvojitě zslepená studie porovnávjíí tenekteplázu plus heprin vs. pleo plus heprin v léčě kutní PE u pientů s dysfunkí PKS pozitivními hodnotmi troponinu. Výskyt primárního kominovného sledovného íle (elková mortlit neo hemodynmiká dekompenze/zhrouení do sedmi dnů od rndomize) se význmně snížil u pientů léčenýh tenekteplázou (2,6 % vs. 5,6 % v pleové skupině; p < 0,015; OR 0,44; 95% 0,23 0,88). Přínos tromolýzy spočívl hlvně ve význmném poklesu inidene hemodynmikého zhrouení (1,6 % vs. 5,0 %; p < 0,002). Anlýz souhrnnýh údjů ze studií s použitím různýh tromolytik režimů prokázl výskyt nitroleního krváení v 1,9 % ž 2,2 %. 5.4 hirurgiká emolektomie Výsledky multidisiplinárníh týmů nedávno znovu oživily konept hirurgiké emolektomie u vysoe rizikové PE i u vyrnýh pientů s vyšším středním rizikem, zvláště v přípdeh kontrindikovné neo neúspěšné tromolýzy. hirurgiká emolektomie yl rovněž s úspěhem proveden u pientů s tromy v prvostrnnýh srdečníh oddíleh nsedjííh n mezisíňové septum v olsti PFO. Předoperční tromolýz sie zvyšuje riziko krváení, nepředstvuje všk solutní kontrindiki hirurgiké emolektomie. 5.5 Perkutánní mehniká tromektomie U pientů s solutní kontrindikí tromolýzy ptří mezi možnosti intervenční léčy (i) frgmente tromu pigtil ktetrem neo lonkovým ktetrem, (ii) reolytiká tromektomie, (iii) spirční tromektomie (iv) rotční tromektomie. Nproti tomu postupy preferovné u pientů ez solutní kontrindike tromolýzy jsou ktetrem podávná (přípdně ultrzvukem kelerovná) tromolýz neo frmkomehniká tromolýz (viz tké [2]). 5.6 Kvální filtry (doporučení V) K dispozii nejsou žádné údje podporujíí rutinní používání kválníh filtrů u pientů s volně vljíími tromy v proximálníh žiláh. Rovněž neexistují žádné důkzy podporujíí indiki kválníh filtrů u pientů indikovnýh k systémové tromolýze, hirurgiké emolektomii neo k pliní endrterektomii. Tulk 12 Uspořádání novějšíh multientrikýh studií s domáí léčou kutní PE Autor Uspořádání Zřzoví kritéri Hlvní vyřzoví kritéri Pienti Léč Aujesky Otevřená Rndomizovná Non-inferiorit 19 enter (ED) Propuštěni do 24 hodin vs. léč ěhem hospitlize Věk 18 let Potvrzená kutní PE PES tříd neo TK < 100 mm Hg olest vyždujíí opioidy Aktivní krváení neo vysoké riziko Extrémní oezit rl < 30 ml/min HT v nmnéze Překážky v domáí léčě 344 (z po sreeningu) Oě rmen: enoxprin s.. dvkrát denně; překrývání s VKA (zhájit čsně ) Otero Zondg Agterof Otevřená Rndomizovná 9 enter Propuštění po 3 5 dneh vs. léč ěhem hospitlize Prospektivní kohort 12 enter (ED) Všihni léčeni mulntně, propuštěni do 24 hodin Prospektivní kohort Pět enter (ED) Propuštění do 24 hodin Věk 18 let Potvrzená kutní PE Nízké riziko podle Uresndiho klinikého prediktivního systému Věk 18 let Potvrzená kutní PE Věk 18 let Potvrzená kutní PE NT-proNP < 500 pg/ml Hemodynmiká nestilit Troponin T 0,1 ng/ml Dysfunke PKS (TTE) Vysoké riziko krváení Těžká komoridit Sture O 2 < 93 % HOPN, stm Extrémní oezit Hemodynmiká nestilit Aktivní krváení neo vysoké riziko Poždvek n přívod kyslíku rl < 30 ml/min Selhání jter HT v nmnéze Překážky v domáí léčě Hemodynmiká nestilit Aktivní krváení neo vysoké riziko Těžká komoridit olest při i.v. nlgezii Poždvek n přívod kyslíku Kretinin > 150 μmol/l Překážky v domáí léčě 132 (z po sreeningu) 297 (z 581 po sreeningu) 152 (z 351 po sreeningu) Oě rmen: LMWH s.. překrývání s VKA (zhájit 10. den) Ndroprin s.. jednou denně; překrývání s VKA (zhájit 1. den) LMWH s.. jednou denně; překrývání s VKA (zhájit čsně ) rl lerne kretininu; ED (emergeny deprtment) oddělení urgentního příjmu; HT heprinem indukovná tromoytopenie; HOPN (těžká) hroniká ostrukční pliní nemo; i.v. intrvenózní; LMWH nízkomolekulární heprin; NT-proNP N-terminální frgment mozkového ntriuretikého propeptidu; PE pliní emolie; PES (Pulmonry Emolism Severity ndex) index závžnosti PE (viz tulku 7); PKS prvá komor srdeční; s.. sukutánní; TK (systoliký) krevní tlk; TTE trnsthorkální ehokrdiogrfie; VKA ntgonist vitminu K.

17 450 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Doporučení V Doporučení pro kvální filtry Doporučení Tříd Úroveň mplnte kválníh filtrů (do V) y měl ýt zvážen u pientů s kutní PE solutními kontrindikemi ntikogule. mplnte kválníh filtrů (do V) y měl ýt zvážen v přípdě reidivy PE při účinné ntikogulční léčě. Rutinní používání kválníh filtrů u pientů s PE není doporučeno. V ven v inferior; PE pliní emolie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 5.7 Čsná dimise léč v domáím prostředí Zásdní je správný výěr pientů s nízkým rizikem čsné nežádouí příhody. U pientů s nízkým rizikem v PES třídě neo, příp. spes 0 (tulk 9) y měl ýt zvážen čsná dimise mulntní léč. Tulk 12 uvádí přehled multientrikýh studií z poslední doy sledujííh výsledný kliniký stv pientů do tří měsíů po čsné dimisi neo léčenýh pouze mulntně. První z uvedenýh studií yl ukončen předčsně kvůli zvýšené krátkodoé mortlitě (2,8 %, dv pienti) v rmeni s čsnou dimisí. Ve druhé, větší studii ylo zznmenáno po jednom úmrtí ez souvislosti s TEN v kždé z léčenýh skupin (0,6 %). V metnlýze 14 (většinou kohortníh) studií se souhrnná inidene rekurene TEN, závžného krváení elkové mortlity význmně nelišily u mulntně léčenýh pientů, pientů po čsné dimisi u hospitlizovnýh pientů. 5.8 Léčené strtegie Algoritmus prinipy doporučenýh strtegií léčy kutní PE jsou uvedeny n orázku 5 v doporučeníh. 5.9 Dosud nezodpovězené otázky Předmětem dlšího výzkumu je strtifike rizik pientů s PE s nízkým středním rizikem, vyprování strtegie léčy PE s vyšším středním rizikem stnovení kritérií pro čsnou dimisi domáí léču nízkorizikovýh pientů s PE. 6 Délk ntikogule ílem ntikogulční léčy u pientů s PE je zránit rekureni TEN. Kliniké studie hodnotíí délku ntikogulční léčy prokázly, že u pientů s PE je minimální do ntikogulční léčy tři měsíe. Riziko reidivy TEN po třeh, šesti dvnáti měsííh od vyszení ntikogulční léčy je podoné. Dlouhodoá ntikogulční léč snižuje riziko rekurene TEN přiližně o 90 %, je všk spojen s 1% ročním rizikem závžného krváení. A Hlvním rizikovým fktorem reidivy TEN je ktivní nádorové onemonění. U pientů s TEN nádorovým onemoněním je indikován tří- ž šestiměsíční léč LMWH. Po šesti měsííh se doporučuje LMWH neo VKA tk dlouho, dokud je onemonění povžováno z ktivní. Riziko rekurene TEN po vyszení ntikogulční léčy u pientů s provokovnou PE je přiližně 2,5 % z Doporučení V Doporučení pro délku ntikogule po pliní emolii Doporučení Tříd Úroveň U pientů s PE reverziilním rizikovým fktorem je doporučená délk perorální ntikogulční léčy tři měsíe. U pientů s neprovokovnou PE je doporučená délk perorální ntikogulční léčy lespoň tři měsíe. Delší perorální ntikogulční léč y měl ýt zvážen u pientů po první epizodě neprovokovné PE s nízkým rizikem krváení. U pientů po druhé epizodě neprovokovné PE je indikován dlouhodoá perorální ntikogulční léč. V přípdě indike dlouhodoé ntikogulční léčy y mělo ýt jko lterntiv VKA (s výjimkou pientů s těžkou renální insufiiení) zváženo podávání rivroxnu (20 mg jednou denně), digtrnu (150 mg dvkrát denně neo 110 mg dvkrát denně u pientů ve věku 80 let neo při součsné léčě verpmilem) neo pixnu (2,5 mg dvkrát denně). U pientů s dlouhodoou ntikogulí je doporučeno v prvidelnýh intervleh opkovně hodnotit poměr rizik přínosu pokrčování této léčy. U pientů, kteří ntikogulční léču odmítjí neo netolerují, může ýt zvážen kyselin etylsliylová v sekundární preveni žilního tromoemolismu. U pientů s PE nádorovým onemoněním y měl ýt zvážen ntikogule LMWH v dávkáh djustovnýh n tělesnou hmotnost po dou 3 6 měsíů. U pientů s PE nádorovým onemoněním y měl ýt zvážen delší ntikogule (přeshujíí prvníh 3 6 měsíů) po dou ktivity nádorového onemonění neo ntikogule dlouhodoá. LMWH nízkomolekulární heprin; PE pliní emolie; VKA ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň důkzů Dlouhodoé údje od pientů užívjííh nová perorální ntikogulni v sekundární profylxi PE dosud nejsou k dispozii. d se vzthuje n důkzy dostupné pro kždé frmkum smosttně. A d

18 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 451 rok. Riziko reidivy TEN po vyszení ntikogulční léčy u pientů s neprovokovnou PE je přiližně 4,5 % z rok. Dlouhodoou ntikogulční léču je nutno zvážit u pientů s první epizodou neprovokovné proximální HŽT neo PE u pientů s přítomností lupus ntiogulns, defiitem proteinů S, s homozygotní formou mute fktoru V Leiden s mutí v genu pro protromin (G20210A) v homozygotní konstitui. Možnost vyszení ntikogulční léčy je nutné opkovně prvidelně přehodnoovt. Doživotní ntikogulční léč se doporučuje u většiny pientů s druhou neprovokovnou epizodou HŽT neo PE. Riziko reidivy po vyszení perorální ntikogule může snížit podávání kyseliny etylsliylové (doporučení V). 6.1 Nová perorální ntikogulni pro prodlouženou léču Pro prodlouženou léču pientů s TEN yl hodnoen tři NOA (digtrn, rivroxn pixn). Výsledky jsou v souldu s údji ze studií hodnotííh NOA v kutní fázi se stndrdní délkou ntikogule po PE neo TEN. Tyto studie prokázly, že NOA jsou minimálně stejně účinné (ve smyslu prevene symptomtiké neo ftální reidivy TEN) prvděpodoně i ezpečnější než stndrdní režimy s VKA (doporučení V tulk 13). 7 hroniká tromoemoliká pliní hypertenze 7.1 Epidemiologie hroniká tromoemoliká pliní hypertenze (TEPH) předstvuje smosttnou podskupinu PH vyvolnou hronikou ostrukí pliníh tepen. nidene TEPH je přiližně pět oso n jeden milion oyvtel z rok. 7.2 Ptofyziologie Primární příčinou TEPH je pliní tromoemolie. Tromoemoliká nemo v nmnéze se uvádí u 80 % pientů s TEPH. TEPH nevykzuje stejný profil rizikovýh fktorů jko TEN je spojen pouze s několik speifikými tromofilními stvy (přítomnost lupus ntiogulns, ntifosfolipidovýh protilátek zvýšené hodnoty fktoru V). S vyšší inidení TEPH jsou nví spojeny splenektomie, zložení ventrikulotriální spojky pro léču hydroeflu, nespeifiké střevní záněty hroniká osteomyelitid. Kromě těžké ostruke pliníh év zhrnuje ptofyziologie TEPH i periferní évní remodeli. 7.3 Kliniké projevy dignostik Medián věku pientů s dignózou TEPH je 63 let. Onemonění postihuje stejně oě pohlví. Symptomy Tulk 13 Kliniké studie s prodlouženou léčou žilní tromoemoliké nemoi Studie RE-SONATE RE-MEDY ENSTEN Ext AMPLFY Ext Aktivní látk Komprátor Uspořádání Očekávné snížení Délk léčy Počet zřzenýh pientů TEN v kontrolní skupině Snížení rizik reidivy TEN Velké neo mlé krváení ve skupině s ktivní léčou Digtrn 150 mg Pleo Superiorit 70 % 6 měsíů ,6 % 92 % 5,3 %.i.d. Digtrn 150 mg.i.d. Rivroxn 20 mg denně Wrfrin (NR 2 3) Non-inferiorit Asolutní zvýšení, < 2, měsíů ,3 % Rozdíl v riziku, 0,38 % vs. VKA 5,6 % (vs. 10,2 % v rmeni s wrfrinem) Pleo Superiorit 70 % 6 12 měsíů ,1 % 82 % 6,0 % Apixn 80 % 4,2 % 5,0 mg.i.d. Pleo Superiorit 41 % 12 měsíů ,8 % Apixn 81 % 3,0 % 2,5 mg.i.d. d WARFASA ASA Pleo Superiorit 40 % 24 měsíů ,2 % 40 % 1,0 % ASPRE ASA Pleo Superiorit 30 % 4 roky, (medián doy užívání stud. léčy 27 měsíů) 822 6,5 % 26 % 1,7 % ASA kyselin etylsliylová;.i.d. is in die (dvkrát denně); TEN žilní tromoemoliká nemo; VKA ntgonisté vitminu K. Aktivní léč oznčuje v tule použití hodnoeného přímého perorálního inhiitoru trominu neo fktoru X (neo ASA); v rmeni s komprátorem yl v některýh studiíh podáván i ntikogule (ntgonist vitminu K). nidene n piento-roky. Shválené dávky digtrnu jsou 150 mg.i.d. 110 mg.i.d. d Toto je shválená dávk pixnu pro prodlouženou léču.

19 452 Souhrn Doporučenýh postupů ES pro dignostiku léču kutní pliní emolie Negtivní Kliniké podezření Ehokrdiogrfie: TR > 2,8 m/s > tři měsíe ntikogulční léčy V/Q sn Hrniční Minimálně 1 2 segmentární neo rozsáhlejší defekty oená indikční kritéri ptří funkční tříd NYHA V dosžitelnost tromů hirurgikým přístupem. U vyrnýh pientů s neoperilní TEPH y mohl ýt lterntivním řešením lonková pliní ngioplstik. Podle dostupnýh důkzů není rutinní implnte kválníh filtrů indikován. Optimální frmkoterpie TEPH je zložen n doživotní ntikogulční léčě (žádné údje o účinnosti ezpečnosti NOA nejsou k dispozii), podání diuretik kyslíku. Pliní mikrovskulární postižení u TEPH je podkldem pro použití léků shválenýh pro léču pliní rteriální hypertenze u inoperilníh pientů i u pientů s perzistujíí neo reziduální pliní hypertenzí po PEA. V této indiki yl ztím shválen pouze rioigut (perorální stimulátor soluilní gunylátyklázy) (or. 7 doporučení V). TEPH vyloučen TEPH nejistá TEPH prvděpodoná Dignóz TEPH Pokrčovt v doživotní ntikoguli Prvostrnná srdeční ktetrize pliní ngiogrfie (konvenční DSA, MDTA, MRA) TEPH hroniká tromoemoliká pliní hypertenze; DSA digitální sutrkční ngiogrfie; MDTA výpočetní tomogrfie (pliní ngiogrfie zorzení pliního prenhymu s vysokou rozlišoví shopností); MRA MR ngiogrfie; TR ryhlost proudu při trikuspidální regurgiti; V/Q ventile-perfuze. Or. 6 Algoritmus dignostiky hroniké tromoemoliké pliní hypertenze (uprveno podle Lng et l. [2010]) Operilní Posouzení operility týmem TEPH noperilní Zvážit názor jiného proviště s dosttečnými zkušenostmi kliniké známky nejsou v čsném stdiu TEPH speifiké neo nejsou přítomny vůe. Stnovení dignózy TEPH je zloženo n vyšetřeníh provedenýh nejméně po třeh měsííh účinné ntikogule (střední tlk v plinii 25 mm Hg, tlk v zklínění 15 mm Hg, nejméně jeden perfuzní defekt zjištěný V/Q sintigrfií neo zjištěná ostruke plinie). Hlvní zorzoví metodou pro dignostiku TEPH zůstává V/Q pliní sintigrfie. Smotná MDTA nemůže přítomnost onemonění vyloučit. Posledním krokem v dignostikém lgoritmu je prvostrnná srdeční ktetrize selektivní pliní ngiogrfie (or. 6). 7.4 Léč prognóz Léču voly předstvuje pliní endrterektomie (PEA) v hluoké hypotermii n mimotělním oěhu. U většiny pientů dohází po operi k význmnému zlepšení symptomů k téměř úplné normlizi hemodynmiky. Mezi Pliní endrterektomie Perzistentní symptomtiká pliní hypertenze Odeslání k trnsplnti pli ílená frmkoterpie Léč s dosud limitovnou evidení (PA) PA lonková ngioplstik plinie; TEPH hroniká tromoemoliká pliní hypertenze; tým TEPH multidisiplinární skupin odorníků se zkušenostmi s dignostikou posouzením operility pientů s TEPH. Definie podle Jmieson et l. Or. 7 Algoritmus léčy hroniké tromoemoliké pliní hypertenze (převzto z Ghofrni et l. [2013])

20 R. Rokyt, M. Hutyr, P. Jns 453 Doporučení V Doporučení pro hronikou tromoemolikou pliní hypertenzi Doporučení Tříd Úroveň U pientů po epizodě PE s perzistujíí dušností y mělo ýt zváženo dignostiké vyšetření n přípdnou přítomnost TEPH. Sreening n TEPH u symptomtikýh oso, které přežily epizodu PE, není v součsnosti doporučen. Doporučuje se, y u všeh pientů s dignostikovnou TEPH provedl multidisiplinární tým odorníků zhodnoení operility rozhodl o léčené strtegii. U všeh pientů s TEPH je indikován doživotní ntikogulční léč. U operilníh pientů s TEPH se doporučuje provést pliní endrterektomii. U symptomtikýh pientů s inoperilní TEPH neo perzistentní/rekurentní pliní hypertenzí po PEA je doporučen léč rioigutem. U symptomtikýh pientů s inoperilní TEPH může ýt zváženo off-lel užití speifikýh léků používnýh v léčě pliní rteriální hypertenze. TEPH hroniká tromoemoliká pliní hypertenze; PE pliní emolie; PEA pliní endrterektomie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 8 Speifiké prolémy 8.1 Těhotenství V průmyslově vyspělýh zemíh je PE hlvní příčinou mteřské úmrtnosti. Riziko PE je vyšší v poporodním odoí, ozvláště po ísřském řezu Dignostik Vyšetřování těhotnýh žen s podezřením n PE je mimo jiné spojeno s ovmi z expozie plodu ionizujíímu záření (tulk 14). K vyloučení PE v těhotenství y měl ýt používá- Tulk 14 Odhd rdiční dávky při výkoneh v rámi dignostiky PE (uprveno z ití j et l. [2009] hunill et l. [2009]) Vyšetření Odhdovná expozie plodu rdii (msv) Rentgen srde pli < 0,01 0,01 Perfuzní pliní sken s tehneiem-99m znčeným luminem Nízká dávk: 40 Mq Vysoká dávk: 200 Mq Odhdovná expozie prsní tkáně mtky rdii (msv) 0,11 0,20 0,20 0,60 Ventilční sken 0,10 0,30 < 0,01 T ngiogrfie 0,24 0, msv milisievert; PE pliní emolie. 0,28 0,50 1,20 n ovyklá hrniční hodnot D-dimerů. V přípdě normálníh hodnot D-dimerů lze v dignostie pokrčovt pomoí kompresní žilní ultrsonogrfie dolníh končetin (protože při nálezu proximální HŽT je indikován ntikogule, použití zorzovíh metod hrudníku se tk stává zytečným). Při negtivním výsledku ultrsonogrfie je nutno v dignostie pokrčovt. Pro vyloučení PE v těhotenství jsou perfuzní sken i MDTA stejně ezpečné. Před MDTA lze upřednostnit pliní sintigrfii pro nižší rdiční zátěž (z hledisk dlouhodoého rizik vzniku krinomu prsu) (tulk 14) Léč Léč PE v těhotenství je zložen n ntikoguli heprinem. Nízkomolekulární heprin podáváme v dáve djustovné n tělesnou hmotnost pientky. U žen s extrémními hodnotmi tělesné hmotnosti neo s onemoněním ledvin je nutno zvážit úprvu dávky podle výsledků monitorování nti-x. Nefrkionovný heprin není v těhotenství kontrindikován. Fondprinux nelze vzhledem k nedosttku údjů v těhotenství používt. Antgonisté vitminu K nová perorální ntikogulni jsou u těhotnýh kontrindikovány. Po porodu lze heprin nhrdit VKA, který je tře podávt po dou nejméně šesti týdnů od porodu při minimální elkové déle léčy tří měsíů. Kojíím mtkám lze VKA podávt. Riziko komplikí tromolytiké léčy pro mtku může ýt podoné jko u netěhotnýh žen. Tuto léču nelze použít v odoí kolem porodu s výjimkou kritikýh stvů (doporučení V). Doporučení V Doporučení pro léču PE v těhotenství Doporučení Tříd Úroveň Podezření n PE v těhotenství vyžduje dignostiké vyšetření vlidovnými metodmi. Vzhledem k tomu, že negtivní výsledek vyšetření D-dimerů má srovntelnou dignostikou hodnotu jko u netěhotnýh, může ýt v dignostie užit především s ílem snížit rdiční zátěž. Ay se zránilo zytečnému ozáření, může ýt proveden kompresní žilní ultrsonogrfie, protože dignóz proximální HŽT potvrzuje přítomnost PE. K vyloučení podezření n PE u těhotnýh žen s normálním výsledkem rtg srde může ýt proveden perfuzní pliní sintigrfie Při normálním nálezu n snímku hrudníku neo pokud není sndno dostupná pliní sintigrfie, y měl ýt zvážen T ngiogrfie ěhem těhotenství je doporučenou léčou u pientek ez šoku neo hypotenze LMWH v dávkáh djustovnýh n tělesnou hmotnost. T výpočetní tomogrfie; HŽT hluoká žilní tromóz; LMWH nízkomolekulární heprin; PE pliní emolie. Tříd doporučení Úroveň důkzů