MODELY U PSYCHOSOCIÁLN DYSFUNKCÍ ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES V PSYCHIATRII

Transkript

1 ERGOTERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY A MODELY U PSYCHOSOCIÁLN LNÍCH DYSFUNKCÍ ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES V PSYCHIATRII Ergoterapie - psychosociáln stupy 2. ročník Bc. Monika Kohoutová

2 Jednotlivé metody a přístupy: p»behaviorální»kognitivně-behaviorální»psychoanalytický»humanistický 2

3 1. BEHAVIORÁLN LNÍ zaměř ěřuje se na chování - jedinec je studován skrze pozorovatelné konání (performance) v navozených situacích ch a prostřed edí chování vzniká jako reakce na podněty, které jej podporují nebo potlačuj ují vešker keré chování je naučen ené,, učenu ení probíhá jako odpověď na reakce z prostřed edí chování může e být zjednodušeno eno na sled jednotlivých kroků,, které mohou být naučeny oddělen leně (můžeme stimulovat vhodné a potlačovat ovat nevhodné prvky chování) 3

4 BEHAVIORÁLN LNÍ v ergoterapii se využívá tzv. behaviorální modifikace = nácvik dovedností,, požadovan adovaného chování nebo odstranění nevhodného chování Modifikovaný behavioráln lní přístup obsahuje: určen ení přesných behavioráln lních cílů,, které má klient dosáhnout podrobnou analýzu činností,, aby mohly být prvky chování odděleny a cvičeny jednotlivě navozování situací,, kdy je přílep ležitost pro dané chování určen ení odměny následujn sledující po úspěšném m výkonu (pochvala, výhoda, jídlo, j zábavnz bavná činnost ) ) = pozitivní zpětn tná vazba vynechávání a omezování odměn 4

5 BEHAVIORÁLN LNÍ Využit ití: u osob s problémy, které jsou způsobeny sobeny nesprávným učenu ením m tj. nevhodnými reakcemi - např: : osoby s MP (nácvik požadovan adovaného chování i odstraňov ování chování nežádouc doucího) : při p i léčběl fobií, anxiety,, u neuróz : při p i léčběl závislostí direktivní přístup stup T/K bez ohledu na K chybí propojení s kognitivními schopnostmi 5

6 BEHAVIORÁLN LNÍ Prostředky a techniky: programované učení člověk k je tabula rasa = každé chování se dád naučit odměna/trest (výzkumy uvádí, že e nežádouc doucí chování se opět t navrací,, pokud ho nenahradíme pozitivním, adekvátn tním; musí být v rovnováze citlivě dávkovat) Př.:.: rodiče e napomínaj nají dítě,, aťa je nevyrušuje uje při p i konverzaci. DítěD na krátkou chvíli přestane, p pokud však v místo m toho nemá co dělat, d opět začne zlobit a rušit, protože e i kritika můžm ůže e být v tu chvíli pro dítěd lepší než úplný nezájem rodičů o jeho osobu. 6

7 BEHAVIORÁLN LNÍ modelování sociáln lních situací pozitivní/negativn /negativní odměna hraní rolí nápověda 7

8 BEHAVIORÁLN LNÍ VÝHODY: stanoveny přesnp esné,, měřm ěřitelné cíle učení nezávis visí nutně na klientově motivaci a spolupráci techniky a prostředky jsou uzpůsobeny klientovým potřeb ebám jednotlivé dovednosti mohou být učeny v malých krocích ch 8

9 BEHAVIORÁLN LNÍ NEVÝHODY: časová náročnost speciáln lní výcvik terapeutů naučen ené chování nemůž ůže e být generalizováno no a můžm ůže e vymizet, pokud není posilováno ignoruje se emoční a kognitivní vysvětlen tlení chování striktní používání +/- zpětn tné vazby (trest, deprivace) = etický problém 9

10 2. KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ vychází z teorií učení a teorií kognitivní psychologie opírá se o vztah otevřen ené aktivní spolupráce mezi K a T zaměř ěřuje se na pozorovatelné chování a vědomv domé psychické procesy princip: myšlen lení,, mentáln lní procesy, emoce a chování jsou úzce propojeny strukturovaná metoda, terapeut je direktivní krátk tká, časově omezená (max. 20 sezení, 1-2x týdně) 10

11 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ zaměř ěřuje se na přítomnost p (analýza současných faktorů,, které problémov mové chování spouštějí x udržuj ují) zaměř ěřuje se na konkrétn tní,, jasně definované problémy stanovuje konkrétn tní,, funkční cíle konečným ným cílem c je dosažen ení soběsta stačnosti klienta 11

12 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ vychází z předpokladu, p že e informace z prostřed edí ovlivňuj ují náladu a chování snaží se najít t a zaměř ěřit na vyvolávaj vající negativní prvek rozvinout schopnost obrany před p negativním m myšlen lením nahradit negativní myšlenky pozitivními (vypracujeme obranné mechanismy, tím t odbouráme stres) 12

13 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ Předpoklady, které musí brát t terapeut v úvahu při i provádění KBT v praxi v rámci r ergoterapie: terapie neeliminuje patologie, umožň žňuje naučen ení dovedností,, metod a strategií jednání člověk k se vyvíjí jako výsledek interakce kognitivního systému, naučen eného chování, sociáln lního a fyzického prostřed edí terapie je účinnější,, pokud se při p i nín klient naučí konkrétn tní techniky a dovednosti, než jen používání verbáln lních metod 13

14 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ pokud se klient učíu novým kognitivním strategiím m pro zvládání současných problémů,, připravuje p se současn asně na zvládání problémů budoucích ch během terapie můžm ůže e klient změnit negativní sebepojetí v pozitivní 14

15 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ klasická behavioráln lní terapie rozlišovala ovala 3 hlavní způsoby učenu ení klasické podmiňov ování, operantní podmiňov ování a sociáln lní učení (učen ení nápodobou). Kognitivní terapie doplnila tyto formy o učení kognitivní. 15

16 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ klasické podmiňov ování - založeno na párovp rování neutráln lního (podmíněného) podnětu s nepodmíněným ným podnětem spouštějícím m reflexní reakci - př.: Pavlovovy pokusy s vyvoláním slinění u psů - využit ití při i metodě expozice 16

17 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ operantní podmiňov ování - podnět t vyvolá určit ité chování - následek tohoto chování se organismus učí -» dané chování se zpevní x oslabí - př.: pozitivní oslabení x negativní oslabení -» drezůra ra zvířat v cirkuse, systematická manipulace formou odměn (potrava) a trestů ( rána r el.proudem) -» zvířata lze naučit nepřirozeným formám chování 17

18 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ sociáln lní učení (učen ení nápodobou) - chování je do značné míry ovlivněno no pozorováním m chování jiných lidí,, slovním sdělen lením m této t to zkušenosti - př.: přejp ejímání chování či i vystupování teenagerů podle svých idolů 18

19 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ kognitivní učení - založeno na modelu učenu ení: podnět organismus reakce následek - kognitivní procesy mají zprostředkuj edkující funkci mezi podnětem a chováním - není to podnět t sám, s který vyvolá určit ité chování,, ale význam, který člověk k tomuto podnětu přisoudp isoudí - dva různr zní lidé můžou reagovat na stejný podnět t zcela odlišně 19

20 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ Snažíme se pomoci klientovi: poznat negativní emoce rozvinout si schopnost bránit se negativním myšlenk lenkám, nahradit je pozitivními získat kontrolu nad vlastním životem stanovením m dosažitelných cílůc terapeut pomáhá K rozeznat a ocenit zlepšen ení ve výkonu 20

21 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ zpětn tná vazba vznikající na základz kladě úspěchu je důled ležitá pro posilování změn n v chování,, které jsou výsledkem změn n v myšlen lení motivující jsou i jiné faktory např.. odměna za zvládnut dnutí úkolu 21

22 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ Metody KBT využiteln itelné v rámci r ergoterapie: domácí úkoly, vedení deníčku sledování činností plánov nování činností metody vytvořen ení nového chování učení podle vzoru, pobízen zení, řetězení,, formování,, hraní rolí operantní podmiňov ování změna existujícího chování 22

23 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ nácvik nových dovedností skrze modelování a fyzické vedení řešení problémů využit ití nezdarů nácvik sociáln lních dovedností stop technika ovlivňov ování sebepojetí klienta ovlivňov ování myšlenek a chování - negativní nahradit pozitivními 23

24 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ Souhrn behavioráln lního rámce vztahů: - původ vod problému mu: : poruchy pozornosti, poruchy kognitivních funkcí,, percepce, negativní myšlenkov lenkové procesy, poruchy vývoje osobnosti nebo pozitivních chápání sebe sama - možnosti použit ití: anxiózn zní stavy, deprese, obsese, schizofrenie, fobie, onemocnění vyvolaná stresem (chronické bolesti, úmrtí v rodině,, nástup n do důchodu), d MP, poruchy chování u dětí, d sexuáln lní dysfunkce, závislost z na drogách, alkoholu, poruchy příjmu p potravy 24

25 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ VÝHODY: nabízí praktické postupy a rady jak změnit chování,, myšlen lení přístup opomíjí interpretaci nevědomých příčin chování - terapie je proto pro pacienty přijatelnější neinterpretuje minulost, minulost je pouze přijp ijímána 25

26 KOGNITIVNĚ-BEHAVIOR BEHAVIORÁLNÍ NEVÝHODY: techniky jsou založeny na hypotézách, které nemohou být dokázány,, protože e se pracuje se subjektivním m materiálem komplexnost teoretických modelů nelze aplikovat u MP, poruch paměti, poruch osobnosti 26

27 3. PSYCHOANALYTICKÝ psychoanalýza = psychologický směr r 20 let minulého století,, založen S. Freudem zabývá se nevědomou domou a podvědomou domou postatou chování jedince, jeho emocí,, myšlenek a symbolů,, které spojuje s lidmi, událostmi a předměty chování je řízeno nevědom domím, m, iracionáln lními procesy spojenými s uspokojováním m potřeb (dle Freuda hlavně sexuáln lních) používá se regresivní hypnóza, nevědom domé pohnutky hledáme v minulosti ovlivňuj ují současn asné chování 27

28 PSYCHOANALYTICKÝ Freud vytvořil pojmy, které přešly do jazyka psychoanalýzy (nevědom domí, podvědom domí,, id, ego, superego) vycházel z představy, p že e uspokojování potřeb, zejména sexuáln lních, je základem z lidského chování (pud slasti libido) vývoj jedince během b dětstvd tství probíhá po sobě jdoucích ch stádi diích (období oráln lní- análn lní-falické-období latence-genit genitální stadium) 28

29 PSYCHOANALYTICKÝ tento směr r je založen na předpokladu, p že chování je řízeno nevědomými pohnutkami a emocemi zkušenosti z minulosti lze analyzovat a tak vysvětlit současn asné chování a emoce direktivní a dlouhodobý přístup, p K se stává často na T závislýmz 29

30 PSYCHOANALYTICKÝ ergoterapeut používá v tomto přístupu p kreativní a projektivní techniky: výtvarné techniky (arteterapie( arteterapie), sochařstv ství,, drama, pantomima, hudba (muzikoterapie), tanec (taneční a pohybová terapie); dále se používá i relaxace s klienty pracuje jednotlivě nebo ve skupině reakce klienta na vlastní výtvory pomáhaj hají odhalit skryté symboly a emoce 30

31 PSYCHOANALYTICKÝ Původ problémů: poruchy integrity osobnosti - popisuje se např.. jako: nevyřešený ený konflikt, regrese do mladší šího vývojového stupně,, neschopnost přijmout p svoji sexuáln lní roli, chybný vývoj raného vztahu k rodiči Příklady techniky: kreativní a projektivní techniky: psychodrama, muzikoterapie, vedená fantazie, projektivní umění, 31

32 PSYCHOANALYTICKÝ pantomima, výtvarné techniky + rozhovor o výstupu z nich, který umožň žňuje proniknout do pozadí (př.. potlačen ení,, odpírání,, vina, konflikt, projekce) + reagovat a vyrovnat se s tím t Příklad klad použit ití: anxiózn zní stavy, afektivní poruchy, sexuáln lní dysfunkce, poruchy vývoje pozitivního sebepřijet ijetí,, pocity viny a bezcennosti, fobie, poruchy vývoje uspokojivých vztahů,, poruchy integrity osobnosti (mírn rnější psychózy) 32

33 PSYCHOANALYTICKÝ Upozornění: nejsme psychoanalytici, techniky používat uvážliv livě a pouze s dostatečným výcvikem a supervizí 33

34 PSYCHOANALYTICKÝ VÝHODY: zaměř ěřuje se na emoce a vztahy uvolňuje uje a zpřístup stupňuje uje nevědomý materiál 34

35 PSYCHOANALYTICKÝ NEVÝHODY: proces je pomalý, na výsledky se musí čekat závislost K na T nutné odborné znalosti T nesprávn vná interpretace můžm ůže poškodit K 35

36 APLIKACE PSYCHOANALYTICKÉHO PŘÍSTUPU P V ERGOTERAPII - využit ití projektivní techniky - práce s hlínou v psychoterapii u 9-ti letého děvčete Tracy - účel: : dát d Tracy možnost vyjádřit a poznat své pocity (přev evážně vztek) vůčv ůči i své rodině - metody: vytvořit každého člena rodiny z hlíny poskytnout Tracy dostatek času k tomu, co se snaží vyjádřit pomocí hry předvp edvést jaká je její rodina a jaká by měla m být její rodina - Tracy začala ala modelovat svého otce-velmi hezká,, milá figurka, následně vymodelovala nevlastní matku-oškliv klivá postava a poslední malé mimino- ošklivý vetřelec elec.. Pomocí figurky ztvárňuj ující Tracy odkopla figurku nevlastní matky a roztrhala figurku mimina na kousky. Figurka jejího otce se jíj omlouvala, že e si otec vzal tak zlou ženskou. Poté se on a Tracy usadili a sami šťastně žili jeden pro druhého. ho. 36

37 Poté ji terapeutka řekla, aťa Tracy vyjádří situaci, jak by chtěla, aby to doma vypadalo. Tracy pomalu znovu vymodelovala nevlastní matku z rozházených zených kousků a rozmístila rodiče e a její figurku do úzkého rodinného kruhu (ovšem bez mimina). V případp padě je typická rivalita a soutěž ěživost s nevlastní matkou o lásku l a pozornost otce. Tracy díky projekci vyjádřila velmi silně a emotivně její pocity a potřeby. Prožit itím m a vyjádřen ením konfliktu si Tracy začíná uvědomovat a chápat její špatn patné chování doma. 37

38 4. HUMANISTICKÝ zakladatel C. Rogers navrhl nový přístup p k poradenství - na klienta zaměř ěřenou terapii holistický přístup jedinec mám být posuzován n jako celek ve vztahu k fyzickému i sociáln lnímu prostřed edí jedinec mám právo osobního rozhodování, je schopen kontrolovat svůj život, mám možnost řídit terapii v co největší míře 38

39 HUMANISTICKÝ klient sám s m určuje uje cíle c terapie a aktivity terapeut vystupuje jako facilitátor tor,, nabízí možnosti a informace tak, aby se klient mohl sám s m rozhodnout co chce terapeut zajišťuje prostředky k dosažen ení cílů nedirektivní přístup, rovnocenný vztah klient-terapeut terapeut 39

40 HUMANISTICKÝ každý jedinec mám právo na sebeurčen ení a všechna ostatní lidská práva každý by měl m l mít m t možnost mít m t kontrolu nad svým životem dle svých možnost ností a schopností 40

41 DIREKTIVNÍ PŘÍSTUP dávat instrukce a rady dávat fungující návody k vyřešen ení problému -co? jak? klient v submisivní roli je-li klient v akutní krizi, zmatený, potřebuje vedení trénov nování vnější šího chování (MP, anxiety, fobie ) IQ NEDIREKTIVNÍ PŘÍSTUP rovnocenný vztah K-TK T nevnucuje K své představy, názory, n povzbuzuje k tomu, aby se K rozhodl sám s m = facilitátor tor kladení otázek, které si K nepoložil sám m si formuluje odpovědi di 41

42 pobývat dlouhodobě s klientem u toho, co se v něm m kolem jeho problému dějed vnitřní posílen lení,, pokud K vyřeší problém m vlastními silami dlouhodobý, dobrý efekt sebedůvěra seberealizace zodpovědnostdnost 42

43 HUMANISTICKÝ Spojitost s ergoterapií: přijímán n jako základní filozofie ergoterapie, zásadnz sadní důraz na vztah terapeut- klient, shoda v důrazu d na smysluplnou aktivitu v terapii Původ problémů: dysfunkce vzniklá na základě úrazu nebo nemoci, nedostatku příležitostí k získz skání dovedností,, nedostatku informací k rozhodování,, díky d stresovému prostřed edí,, nedostatečné seberealizaci, nedostatku pozitivního hodnocení od okolí, nedostatku sebedůvěry 43

44 HUMANISTICKÝ Příklady technik: poradenství,, skupinová práce, vzdělávání,, nácvik n asertivity, psychodrama (hraní rolí), kreativní techniky, relaxace, meditace apod. Výběr r technik založen na domluvě terapeuta a klienta nebo vybírá klient sáms 44

45 HUMANISTICKÝ VÝHODY: přijatelný jako základ z klad filozofie terapie dynamický, holistický,, flexibilní model pozitivně motivuje výsledky jsou většinou v trvalé u všech v cílových c lových skupin klientů - vychází z potřeb klienta 45

46 HUMANISTICKÝ NEVÝHODY: zdlouhavý neurčit ité cíle myšlenka, že e je jedinec schopen kontrolovat všechna v rozhodnutí v životě je možná přehnaná a nerealistická problematické u malých dětí, d osob s kognitivní poruchou apod. obtížnost v hodnocení výsledků 46

47 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES Hlavní stádia ergoterapeutického procesu: 1.) vstupní rozhovor 2.) vyšet etření 3.) stanovení plánu 4.) vlastní terapie 5.) reevaluace 6.) pokračov ování terapie 7.) zhodnocení výsledků a ukončen ení terapie 47

48 48

49 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES 1.) VSTUPNÍ ROZHOVOR - Navázání kontaktu s klientem (verbáln lní i neverbáln lní komunikace) - Navázání terapeutického vztahu nezbytnost pro další postup léčby l (možné nebezpečí fixace klienta na terapeuta) - Aktivní a empatické naslouchání - Orientace klienta o možnostech ergoterapie - Cíl: Určen ení vhodnosti ergoterapie pro klienta; prvotní identifikace základnz kladních léčebných l cílů c základní analýza problémových oblastí 49

50 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES 2.) VYŠET ETŘENÍ - Základní diagnóza od lékal kaře, informace od ostatních profesionálů - Zjišťujeme: školní a pracovní anamnézu, zájmy, z soběsta stačnost v ADL, vztahy rodina, přátelp telé - Cíl: Zjištění co největší šího množstv ství potřebných informací o klientovi (pozor na přehlcenost klienta sbírat opravdu jen potřebn ebné informace) 50

51 3.) PLÁN ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES - podrobná analýza dat zhodnocení získaných informací identifikace problému (oblastí dysfunkce), stanovení silných a slabých stránek z pohledu klienta i terapeuta a určen ení další šího postupu stanovení plánu a cíle c terapie Kroky: a) pojmenování problému b) vymezení (formulace) problému v širším m slova smyslu=interpretace problému» adekvátn tní interpretace vede T ke správn vnému výběru aktivit a následnn sledné terapii pokud je problémových oblastí více nutno stanovit priority 51

52 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES - stanovení priorit priority nezbytné pro plánov nování a realizaci terapie Q: je více v než jeden problém? Q: který je nejvíc c významný? (zohlednit subjektivní hledisko K a objektivní posouzení T) Q: který musí být řešen en jako první? Pokud je to možné,, priority stanovuje T spolu s K c) stanovení plánu a cíle c terapie na základz kladě definovaných problémů v jednotlivých oblastech, na výkonu K, na základz kladě analýzy aktivity a priorit K. Plán n specifikuje jednotlivé fáze terapie, které K absolvuje, aby byly splněny ny vytyčen ené cíle. 52

53 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES Rozdělujeme plány na Krátkodobý (na úrovni komponenty výkonu) a Dlouhodobý plán (na úrovni oblasti výkonu činnosti) pokud je jich více, v seřadit dle priorit (T+K) krokování po menší ších krůč ůčcích, ch, kterých je možno dosáhnout v kratší ších časových horizontech a jejich dosažen ení je reáln lné (nedávat si nesplnitelné cíle vedou k depresivitě a ztrátě motivace) určit si prostředky dosažen ení dobré zvolit alternativu, pokud prvotního cíle c není možné dosáhnout určit si dosažen ení určit itého stavu, do kterého chceme (T+K), aby K během terapie dospěl 53

54 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES 4.) TERAPIE - řešení problémů závisí na konkrétn tním m stavu klienta a terapeutových zkušenostech a schopnostech, jak bude konkrétn tní situaci řešit. Proto je nezbytné zvolení vhodného terapeutického přístupu. p Postupuje se podle předem sestaveného plánu a směř ěřuje se ke splnění stanoveného cíle. c - je nutné vše e dokumentovat, zaznamenávat výsledky - Co zohledňovat: ovat: individuáln lní x skupinová terapie, výběr činnosti (terap( terap.. aktivita musí být pro klienta vhodná), časové ohraničen ení terapie, zvolený model, terapeutické prostřed edí,, koordinace s ostatními členy týmu 54

55 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES 5.) REEVALUACE průběž ěžné hodnocení,, změny v terapii; kontrolovat, zda terapie dle plánu směř ěřuje k vytyčeným cílům c m (pokud terapie nevede ke stanoveným cílům, c je nutné ji pozměnit a vytvořit nový plán n terapie) Metody: - Poznámky/dokumentace ze sezení - Objektivní testy - Klinické pozorování - Zprávy od klienta (deník, sebehodnotící škály) - Zprávy od rodiny a ostatních odborníků 55

56 ERGOTERAPEUTICKÝ PROCES 6.) POKRAČOV OVÁNÍ TERAPIE - Pokud vyhovuje, pokračujeme v ní, n, pokud nevyhovuje, upravujeme metody, aktivity a tím t m i následné cíle 7.) ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ A UKONČEN ENÍ TERAPIE - Zhodnocení efektivnosti terapie v závislosti z na předešlých testováních (vstupní x průběž ěžné x závěrečné) dosažen ení cíle propuštění x nedosažen ení cíle opětn tné přizpůsobení programu propuštění bez naplnění cíle Vždy doporučen ení další šího postupu!!! 56