MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

Transkript

1 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: V Praze dne č. j.: MZDR27733/2014 sp. zn. FAR: L30/2014 k sp. zn.: SUKLS211063/2013 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, Ostrava, IČ: Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, Praha 4, IČ: Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, IČ: Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, Mladá Boleslav, IČ: Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, Praha 10, IČ: všichni společně zastoupeni Ing. Marcelou Malinovou, datum narození: , bytem: Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, IČ: Ministerstvo zdravotnictví 1

2 The Wellcome Foundation Limited, se sídlem Berkeley Avenue, Greenford, UB6 0NN Middlesex, Velká Británie zastoupena: GlaxoSmithKline, s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4, IČ: rozhodlo o odvolání účastníka řízení, společnosti The Wellcome Foundation Limited, sídlem Berkeley Avenue, Greenford, UB6 0NN Middlesex, Velká Británie, zastoupené na základě plné moci společností GlaxoSmithKline, s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4, IČ: (dále jen odvolatel ), proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne , sp. zn. SUKLS211063/2013(dále také jen napadené rozhodnutí ), ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky epoprostenol (B01AC09), tj.: kód Ústavu název přípravku: doplněk názvu: FLOLAN 0,5 MG INF PSO LQF 1X0.5MG FLOLAN 0,5 MG INF PSO LQF 1X0.5MG FLOLAN 1,5 MG INF PSO LQF 1X1.5MG FLOLAN 1,5 MG INF PSO LQF 1X1.5MG (dále také jen předmětné léčivé přípravky ) podle ustanovení 90 odst.5 správního řádu t a k t o: I. podle ustanovení 90 odst. 4 a 66 odst. 2 správního řádu se výroky č. 3. a 5. napadeného rozhodnutí ruší a řízení se v této části zastavuje, II. podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu se odvolání zamítá a zbylá část napadeného rozhodnutí se potvrzuje. Odůvodnění: Ústav dne z moci úřední v rámci pravidelné revize systému úhrad zahájil správní řízení ve smyslu ustanovení 39lzákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ). Ústav vydal dne rozhodnutí sp. zn. SUKLS211063/2013, kde ve výroku: Ministerstvo zdravotnictví 2

3 1. Stanovil na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a na ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen prováděcí vyhláška )pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky epoprostenol základní úhradu ve výši 4377,4165 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2, 3, 4, 5, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil léčivý přípravek: kód Ústavu: název: doplněk názvu: FLOLAN 0,5 MG INF PSO LQF 1X0.5MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ), a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 675,53 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a 34 odst. 1 písm. b), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 prováděcí vyhlášky zůstávají stanoveny takto: S P: Epoprostenol je předepisován k léčbě pacientů s arteriální plicní hypertenzí ve funkční třídě III. a IV. dle klasifikace NYHA. 3. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil léčivý přípravek: Ministerstvo zdravotnictví 3

4 kód Ústavu: název: doplněk názvu: FLOLAN 0,5 MG INF PSO LQF 1X0.5MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 675,53 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a 34 odst. 1 písm. b), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 prováděcí vyhlášky zůstávají stanoveny takto: S P: Epoprostenol je předepisován k léčbě pacientů s arteriální plicní hypertenzí ve funkční třídě III. a IV. dle klasifikace NYHA. 4. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil léčivý přípravek: kód Ústavu: název: doplněk názvu: FLOLAN 1,5 MG INF PSO LQF 1X1.5MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2026,58 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a 34 odst. 1 písm. b), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 prováděcí vyhlášky zůstávají stanoveny takto: S P: Epoprostenol je předepisován k léčbě pacientů s arteriální plicní hypertenzí ve funkční třídě III. a IV. dle klasifikace NYHA. Ministerstvo zdravotnictví 4

5 5. Na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařadil léčivý přípravek: kód Ústavu: název: doplněk názvu: FLOLAN 1,5 MG INF PSO LQF 1X1.5MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a změnil výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že činí 2026,58 Kč, a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a 34 odst. 1 písm. b), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 prováděcí vyhlášky zůstávají stanoveny takto: S P: Epoprostenol je předepisován k léčbě pacientů s arteriální plicní hypertenzí ve funkční třídě III. a IV. dle klasifikace NYHA. Odvolatel podal dne elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 1, 2, 3, 4 a 5 a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel nesouhlasí se způsobem, jakým Ústav stanovil a odůvodnil výši ODTD, tj mcg/den. Návrh odvolatele na výši ODTD léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol, tj mcg/den vychází dle odvolatele z dávkování léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol v reálné klinické praxi, nikoliv pouze z průměru optimální dávky při dlouhodobé léčbě pacientů s plicní arteriální hypertenzí. Odvolatel je přesvědčen, že postup Ústavu a způsob stanovení ODTD s obsahem léčivé látky epoprostenol nekoreluje ani s dávkováním epoprostenolu v reálné klinické praxi a navíc ani s praxí Ústavu v jiných řízeních. 2. Odvolatel namítá, že Ústav nezakládá do spisové dokumentace primární zdroje cenové reference, ale vychází pouze ze své interní podkladové databáze, která je proto nepřezkoumatelná. Dále odvolatel nesouhlasí s výkladem Ústavu ohledně ustanovení 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které zakotvuje presumpci správnosti cenové reference a údajů dostupnosti. Odvolatel dále namítá, že Ministerstvo zdravotnictví 5

6 Ústav nezakládá do spisové dokumentace údaje o dostupnosti, které získává přímo od distributorů. Tímto odvolatel není schopen ověřit, zda údaje uváděné Ústavem jsou správné či nikoli. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bezohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zdali je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Odvolací orgán na úvod svého rozhodnutí uvádí souhrn dosavadního průběhu předmětného správního řízení. Ministerstvo zdravotnictví 6

7 Předmětné správní řízení bylo zahájeno dne na základě oznámení o zahájení řízení vyvěšeného na úřední desce Ústavu dne Předmětné správní řízení bylo zahájeno z moci úřední v rámci hloubkové revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění jako společné řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky epoprostenol. Účastníci řízení byli oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve lhůtě 15 dnů od zahájení řízení, tj. do Dne Ústav usnesením č. j. sukl224548/2013 lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů prodloužil do z důvodu vložení cenových referencí do spisu až dne V této lhůtě se nevyjádřil žádný z účastníků řízení. Dne Ústav obdržel stanovisko České kardiologické společnosti ČSL JEP (dále jen ČKS ), která uvedla, že k návrhu hodnotící zprávy ze dne nemá námitek. Dne vložil Ústav do spisu pod č. j. sukl46042/2014 finální hodnotící zprávu (dále jen FHZ ) vypracovanou téhož dne [Změna výše a podmínek úhrady z moci úřední skupiny léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol (B01AC09); Hloubková revize systému úhrad] a zároveň vydal sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí, ve kterém účastníky řízení informoval, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů od doručení tohoto sdělení. Dne obdržel Ústav podání odvolatele, ve kterém nesouhlasí s Ústavem navrženou výší ODTD léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol, tj mcg/den. Tato námitka se shoduje s námitkou č. 1 v odvolatelem podaném odvolání. Dne vložil Ústav do spisu Úřední záznam o opravě FHZ, č.j. sukl55996/2014 (dále jen Úřední záznam ), kterým sdělil, že vlivem technického pochybení byly ve finální hodnotící zprávě nesprávně uvedeny reference. Tyto reference již byly ve spise založeny a správně uvedeny v návrhu hodnotící zprávy, proto se nejednalo o nový důkaz nebo podklad pro řízení, a proto Ústav tuto skutečnost opravil Úředním záznamem. Dne Ústav obdržel stanovisko ČKS, která uvedla, že Pracovní skupina PAH (pozn. odvolacího orgánu: PAH je zkratka pro plicní arteriální hypertenzi) nemá k FHZ žádné připomínky, takže ani ČKS nemá žádné připomínky. Ministerstvo zdravotnictví 7

8 Dne vydal Ústav napadené rozhodnutí, kde ve výroku č. 1 stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a na ustanovení 16 odst. 2 prováděcí vyhlášky pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky epoprostenol základní úhradu ve výši 4377,4165 Kč za ODTD. Ve výrocích č. 2 až 5 Ústav nezařadil předmětné léčivé přípravky do žádné referenční skupiny podle vyhlášky o seznamu referenčních skupin. Ústav ve výrocích č. 2 až 5 změnil předmětným léčivým přípravkům úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Při stanovení základní úhrady pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky epoprostenol (B01AC09) postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění a na ustanovení 16 odst. 2 prováděcí vyhlášky. Ústav nejprve zjišťoval výši úhrady v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Na základě cenového srovnání Ústav vybral léčivý přípravek s nejnižší cenou připadající na ODTD v EU, a to FLOLAN 1,5 MG INF PSO LQF 1X1.5MG obchodovaný ve Velké Británii. Výše základní úhrady vychází na základě ceny tohoto přípravku ve výši 2600,4343 Kč/ODTD. Ústav následně posoudil možnost navýšení základní úhrady dle ustanovení 16 odst. 2 prováděcí vyhlášky a zjistil, že podmínky jsou splněny (nejnižší cena výrobce zjištěná ve Velké Británii je o 40,59 % nižší od průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce téhož přípravku zjištěných v ostatních zemích EU). Základní úhrada po navýšení vypočtená z průměru druhé a třetí nejnižší ceny výrobce je 4377,4165 Kč/ODTD. Ústav dále zjistil, jaká je nejnižší cena výrobce za ODTD dostupných přípravků v ČR. Dostupným přípravkem s nejnižší cenou výrobce za ODTD v ČR je FLOLAN 1,5 MG INF PSO LQF 1X1.5 MG, jehož cena za ODTD je ve výši 4696,3584 Kč. Úhrada za ODTD na základě průměru je nižší než cena za ODTD dostupného přípravku s nejnižší cenou za ODTD v ČR v posuzované skupině. Ústav tak upravil úhradu podle ustanovení 16 odst. 2 prováděcí vyhlášky do výše ceny výrobce referenčního přípravku vypočtené jako průměr jeho druhé a třetí ceny. Jelikož Ústav navýšil úhradu dle ustanovení 16 odst. 2 prováděcí vyhlášky, další navýšení dle ustanovení 16 odst. 1 prováděcí vyhlášky již neaplikoval. Při stanovení základní úhrady byl zajištěn alespoň jeden plně hrazený léčivý přípravek ve skupině č. 42 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, proto Ústav nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jelikož Ústav nenalezl jinou terapii, která je srovnatelně účinná a nákladově efektivní ve srovnání s posuzovanou léčivou látkou nepostupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla dohodnuta nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků ve veřejném zájmu. Ministerstvo zdravotnictví 8

9 Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. d) téhož zákona, protože nebyla uzavřena dohoda o úhradě. Referenční indikací léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol je terapie plicní arteriální hypertenze. ODTD epoprostenolu stanovil Ústav ve výši 3240 mcg podaných kontinuální intravenózní infuzí v souladu s ustanovením 15 odst. 2 písm. c) (dávkování v běžné klinické praxi) prováděcí vyhlášky a vychází z průměrné optimální dávky při dlouhodobé léčbě pacientů s plicní arteriální hypertenzí. Léčivá látka epoprostenol je zařazena do skupiny č. 42 (léčiva pro plicní hypertenzi) přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle napadeného rozhodnutí do této skupiny patří ATC skupiny B01AC09 (epoprostenol), B01AC11 (iloprost), B01AC21 (treprostinil), G04BE03 (sildenafil), C02KX01 (bosentan) a C02KX02 (ambrisentan). V této skupině je zajištěn alespoň jeden plně hrazený dostupný přípravek se silou v rámci intervalu. Jedná se o léčivý přípravek VENTAVIS 10 MCG/ML INH SOL 30X2ML/20RG. Ústav v napadeném rozhodnutí nezměnil předmětným léčivým přípravkům podmínky úhrady. Dle Ústavu (str. 21 a 22 napadeného rozhodnutí) představuje odhad dopadu nově stanovených úhrad na prostředky veřejného zdravotního pojištění úsporu cca 2,9 milionů Kč ročně. Odvolací orgán k výroku č. I tohoto rozhodnutí uvádí následující. III. Ve výroku č. 3 napadeného rozhodnutí Ústav změnil výši a podmínky úhrady léčivého přípravku FLOLAN 0,5 MG, INF PSO LQF 1X0.5MG, kód Ústavu Ve výroku č. 5 napadeného rozhodnutí Ústav změnil výši a podmínky úhrady léčivého přípravku FLOLAN 1,5 MG, INF PSO LQF 1X1.5MG, kód Ústavu Vlastním šetřením odvolací orgán zjistil, že v průběhu odvolacího řízení byla rozhodnutím Ústavu sp. zn. SUKLS15062/2014 ze dne , které nabylo právní moci dne , zrušena výše a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků. Vzhledem k tomu, že uvedené léčivé přípravky již nemají stanovenou výši a podmínky úhrady, nelze dále vést správní řízení o její změně. Na základě výše uvedeného tedy odvolací orgán ve výroku č. I tohoto rozhodnutí část napadeného rozhodnutí, konkrétně výroky č. 3. a 5. podle ustanovení 90 odst. 4 a ustanovení 66 odst. 2 správního řádu zrušuje a správní řízení v této části zastavuje. Ministerstvo zdravotnictví 9

10 Na základě výše uvedených skutečností s přihlédnutím k principu právní jistoty bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku č. I tohoto rozhodnutí. IV. Námitku odvolatele č. 1 ohledně stanovení výše ODTD shledává odvolací orgán jako nedůvodnou. Odvolací orgán pro přehled uvádí nejprve postup Ústavu při stanovení výše ODTD. ODTD byla v předchozí hloubkové revizi (první revize, sp. zn.: SUKLS113618/2009) stanovena ve výši mcg/den na podkladě klinické studie McLaughlin V. V.et al. Survival in primary pulmonary hypertension. The impact of epoprostenol therapy. Circulation 2002;106: (dále jen jako McLaughlin et al. 2002, Ústavem uváděná jako McLaughlin VV et al. ). Přičemž výši ODTD Ústav stanovil v první revizi následujícím způsobem: Medián doby sledování pacientů v klinické studii zabývající se sledováním závislosti dávky epoprostenolu v závislosti na čase u pacientů trpících primární pulmonální hypertenzí funkční třídy III a IV byl 31,1±27,1 měsíce. Průměrná dávka epoprostenolu vypočítaná Ústavem v době mediánu sledování pacientů činí 52,01 ng/kg/min. Vzhledem k nedostatku dalších dat Ústav stanovuje ODTD jako průměr dávky epoprostenolu na začátku léčby a v době 31,1 měsíců od začátku léčby na 28 ng/kg/min., což odpovídá 3,024 mg/den. Ústav tedy v první hloubkové revizi stanovil ODTD vzhledem k nedostatku dalších klinických dat na podkladě jedné klinické studie. Léčivá látka epoprostenol nemá stanovenou definovanou denní dávku dle WHO. Rovněž souhrn údajů o přípravku (dále jen SPC ) neuvádí konkrétní výši dávek epoprostenolu. V SPC je uvedeno, že se úprava dávek řídí dle symptomů plicní arteriální hypertenze. Zvýšení dávek se má uvažovat při přetrvávání symptomů plicní arteriální hypertenze nebo v případě recidiv po zlepšení stavu pacienta. V předmětném správním řízení, které je 2. hloubkovou revizí Ústav změnil výši ODTD v souladu s ustanovením 15 odst. 8 ve spojení s ustanovením 15 odst. 2 písm. c) prováděcí vyhlášky a stanovil ODTD ve výši 3240 mcg (oproti první revizi, kde byla výše ODTD 3024 mcg). Ústav tento krok odůvodnil zjištěním, že aktuální obvyklé dávkování v běžné klinické praxi odpovídá 3240 mcg, výše ODTD vychází z obvyklého dávkování v běžné klinické praxi, konkrétně z průměru optimální dávky u pacientů s plicní arteriální hypertenzí při dlouhodobé léčbě. Za optimální dávku se při dlouhodobé léčbě pacientů s plicní arteriální hypertenzí považuje dle doporučeného postupu ČKS pro diagnostiku a léčbu chronické plicní hypertenze ng/kg/min epoprostenolu (Jansa P. et al. Chronická plicní hypertenze, Doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti, 2010, Cor et Vasa 2011; roč. 53, č. 3, s , dostupný z: v seznamu podkladů správního řízení pod číslem [5], dále jen jako Doporučený postup ČKS Ministerstvo zdravotnictví 10

11 pro chronickou plicní hypertenzi ), průměr optimální dávky je tedy 30 ng/kg/min. ODTD byla vypočtena následujícím způsobem: 30 ng (průměr optimální dávky epoprostenolu)*75 kg (standardní průměrná hmotnost)*60 min*24 hod = ng/den = 3240 mcg/den. Odvolatel nesouhlasí se způsobem, jakým Ústav stanovil a odůvodnil výši ODTD léčivé látky epoprostenol, tj mcg/den. Odvolatel je toho názoru, že je rozdíl mezi doporučením optimální dávky, jak uvádí Ústav, a dávkou používanou v klinické praxi. K tomu odvolatel uvádí, že vzhledem k nedostatku publikovaných dat typu registr popisujících použití epoprostenolu a reálné dávky v klinické praxi předložil odvolatel v rámci svého vyjádření k finální hodnotící zprávě ze dne práce českých a slovenských specialistů komentujících jejich zkušenosti s dávkováním léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol v reálné klinické praxi. Odvolatel je na základě těchto podkladů přesvědčen, že tyto údaje korespondují lépe s reálnou hodnotou ODTD. V neposlední řadě je pak potřeba uvést, že odvolatel, respektujíce fakt, že výše ODTD neovlivní výši úhrady za balení posuzovaných léčivých přípravků, chce rozporovat především způsob stanovení výše ODTD. Ústav de facto stanovil výši ODTD léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol na základě průměru optimální dávky při dlouhodobé léčbě pacientů s plicní arteriální hypertenzí (20-40 ng/kg/min), tj. na úrovni 30 ng/kg/min. Dle odvolatele postupuje Ústav v jiných správních řízeních odlišným způsobem a např. ve správním řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku INLYTA, sp. zn. SUKLS236900/2012, stanovil ODTD v referenční indikaci (tj. terapie pokročilého karcinomu ledviny u pacientů, u kterých při předcházející léčbě sunitinibem došlo k progresi onemocnění) na úrovni zahajovací dávky, tj. 5 mg dvakrát denně. V uvedeném správním řízení též nemá stanovená výše ODTD vliv na výši úhrady za balení posuzovaných léčivých přípravků, odvolatel zde chce výhradně poukázat na nekonzistentní přístup Ústavu v různých správních řízeních. Dle odvolatele vychází jeho návrh na výši ODTD léčivých přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol, tj mcg/den (odpovídající dávce 25 ng/kg/min) z dávkování v reálné klinické praxi, nikoliv pouze z průměru optimální dávky při dlouhodobé léčbě pacientů s plicní arteriální hypertenzí. Odvolatel je na základě výše uvedeného přesvědčen, že postup Ústavu a způsob stanovení výše ODTD přípravků s obsahem léčivé látky epoprostenol nekoreluje ani s dávkováním epoprostenolu v reálné klinické praxi a navíc ani s praxí Ústavu v jiných správních řízeních. Z uvedených důvodů odvolatel považuje napadené rozhodnutí za nesprávné, nezákonné a nepřezkoumatelné. Odvolatel tuto námitku uváděl již dne ve svém vyjádření k FHZ, ke kterému zároveň předložil i odborné publikace, o kterých je přesvědčen, že podporují jeho návrh na stanovení ODTD ve výši 2700 mcg/den (tj. 25 ng/kg/min x 75 kg x 60 minut x 24 hodin). Dle porozumění účastníka řízení vycházejí údaje o stanovení aktuální obvyklé dávky v běžné klinické praxi z citací z literatury, jako je doporučený postup Evropské kardiologické společnosti (Galie N. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, ESC/ERS GUIDELINES, European Hearth Journal (2009) 30, ,dostupné z: v seznamu Ministerstvo zdravotnictví 11

12 podkladů správního řízení pod číslem [7], dále jen jako ESC guidelines 2009 ): The optimal dose varies between individual patients, ranging in the majority between 20 and 40 ng/kg/min. Referencemi k tomuto rozmezí slouží dvě práce: 1) Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Herve P, Rainisio M, Simonneau G. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002;40: (dále jen Sitbon 2002 ) a 2) McLaughlin VV, Shillington A, Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy. Circulation 2002;106: (dále jen McLaughlin 2002 ). Odvolatel uvádí, že v práci Sitbon 2002 se průměrná dávka epoprostenolu ve studii pohybovala kolem 14 ± 4 ng/kg/min (rozmezí 7-34 ng/kg/min) v týdnu 12. a 21 ± 7 ng/kg/min (rozmezí 8-40 ng/kg/min) v roce léčby. tj. ODTD v roce léčby by činila mcg/den. Odvolatel dále uvádí, že v práci McLaughlin et al byla dávka epoprostenolu 34,5 v 17. měsíci a 51,7 ng/kg/minutu ve 30. měsíci léčby jednalo se však o léčbu maximálně tolerovanou dávkou pacientem, což neodpovídá současné léčebné praxi. U pacientů se zmiňované studii, u nichž byla zahájena léčba po roce 1998, tj. s úpravou dávky epoprostenolu dle výsledků periodických srdečních katetrizací, se tyto hodnoty snížily na 21,9 ng/kg/min (17. měsíc) a 27,2 ng/kg/min. (30. měsíc léčby). Tj. ODTD by se v těchto případech pohybovala v rozmezí mcg/den: mcg/den (21,9 ng/kg/min x 75 kg x 60 minut x 24 hodin) mcg/den (27,2 ng/kg/min x 75 kg x 60 minut x 24 hodin). Odvolatel citoval také další publikace, které dle jeho názoru podporují stanovení ODTD spíše blíže dolní hranici intervalu uvedeného Ústavem v hodnotící zprávě (20-40 ng/kg/min) včetně českých a slovenských autorů, např. Šimková, Jansa. Nové terapeutické možnosti pľúcnej artériovej hypertenzie. Klin Farmakol Farm 2007; 21: (dále jen jako Šimková, Jansa 2007 ). Zde je uvedeno: Priemerná dávka po roku liečby sa pohybuje okolo 20 ng/kg/min, stabilizácia stavu sa dosiahne pri dávkach ng/kg/min. Dále odvolatel zmiňuje publikaci Jansa P., Aschermann M., Ambroz D., Linhart A. Pulmonary arterial hypertension the challenge in diagnosis and treatment. Current Medical Research and Opinion. 2007; Vol. 23, Suppl. 2, S3 S9 (pozn. odvolacího orgánu- odvolatel připojil ke svému vyjádření plné znění článku publikovaného roku 2009 v Bratislavských lékařských listech: Jansa P., Ambroz D., Maresova J., Polacek P., Aschermann M., Linhart A. Pulmonary arterial hypertension-contemporary management strategy. Bratisl Lek Listy 2009; 110 (10) s , dále jen jako Jansa, Ambroz, Maresova Odvolatel však neuvedl, zda se jedná o stejný článek jako ten publikovaný roku 2007 v Current Medical Research and Opinion). V publikaci Jansa, Ambroz, Maresova 2009 je uvedeno: Léčba epoprostenolem je obvykle zahajována v dávce 2 ng/kg/min a tato dávka je postupně zvyšována. Průměrná dávka v roce léčby činí ng/kg/min. Ministerstvo zdravotnictví 12

13 Dále odvolatel citoval publikaci Chin et al. Two formulations of epoprostenol sodium in the treatment of pulmonary arterial hypertension: EPITOME-1 (epoprostenol forinjection in pulmonary arterial hypertension), a phase IV, open-label, randomized study. Am Heart J 2014;167: e1 (dále jen jako Chin et al ). Recentní data studie EPITOME-1 studie fáze IV, otevřená, randomizovaná, multicentrická studie hodnotící snášenlivost a bezpečnostní profil léčby dvou epoprostenolů - ve skupině s Flolanem bylo úvodní dávkování zahájeno 2 ng kg/min a bylo postupně zvyšováno v průběhu 28 dnů dle zvážení ošetřujícího lékaře. Medián (rozmezí) dávky epoprostenolu při dimisi u Flolanu činil 3,5 (2,0-7,6) ng/kg/min. Medián (rozpětí) dávky v den 28 u Flolanu činil 9,7 (6,0-14,0) ng/kg/min (mean ± SD 9.5 ± 2.8 ng/kg/min). V reakci na vyjádření odvolatele k FHZ Ústav uvedl na straně 8 až 10 napadeného rozhodnutí, že ODTD léčivé látky epoprostenol stanovil na základě optimální dávky této léčivé látky při dlouhodobé léčbě, která je uvedena v aktuálně platném Doporučeném postupu ČKS, který k dávkování epoprostenolu uvádí následující: Léčba je zahajována dávkou 2 ng/kg/min. V důsledku tachyfylaxe je nezbytné postupné zvyšování dávky léčiva. Za optimální dávku při dlouhodobé léčbě se považuje ng/kg/min, kdy dochází u řady nemocných ke stabilizaci klinického stavu a kontinuální zvyšování dávek pak není nutné. Ústav uvádí, že uvedené dávkování je rovněž ve shodě s dávkováním epoprostenolu uvedeným v ESC guidelines 2009: Treatment with epoprostenol is initiatedat a dose of 2 4 ng/kg/min, with doses increasing at a rate limited by side effects (flushing, headache, diarrhoea, leg pain). The optimal dose varies between individual patients, ranging in the majority between 20 and 40 ng/kg/min Ještě mírně vyšší dávkování uvádí doporučené postupy American College of Cardiology (McLaughlin V. et al. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension, Journal of the American College of Cardiology, 2009, Vol. 53, No. 17, p , dostupné z: v seznamu podkladů správního řízení pod číslem [4]), konkrétně: While the dosing must be highly individualized, most experts believe that the optimal dose range for chronic therapy is between 25 and 40 ng/kg/min for most adult patients, when used as monotherapy Dále Ústav uvádí, že Evropské guidelines jako zdroj uvádějí účastníkem řízení odkazované klinické studie Sitbon O. et al. a McLaughlin VV et al., nicméně závěry těchto studií interpretovaly v rámci doporučených postupů ve výše uvedeném znění. Ústav tedy nerozporoval odborná doporučení, ani je nijak neupřesňoval a vycházel při stanovení ODTD právě z aktuálně platných doporučených postupů. Vzhledem k tomu, že Ústav obdržel k FHZ souhlasné stanovisko České kardiologické společnosti, zastává Ústav názor, že stanovená výše ODTD je v souladu s dávkováním předmětných léčivých přípravků v běžné klinické praxi v České republice a Ústav ji tedy považuje za správnou. Ústav dále uvádí, že námitku na stanovenou výši ODTD a svůj návrh na její výši podal účastník řízení až po vydání finální hodnotící zprávy (přesně dne ), přestože nově stanovená výše ODTD a podklady pro její stanovení byly uvedeny již v návrhu hodnotící Ministerstvo zdravotnictví 13

14 zprávy ze dne a tato výše ODTD byla aplikována při přípravě podkladů pro stanovení základní úhrady, které byly do spisu vloženy dne K údajům v dokumentu Šimková, Jansa 2007 Ústav uvádí, že za důležitý a směrodatný považuje právě údaj, že stabilizácia stavu sa dosiahne pri dávkach ng/kg/min., přičemž tento podklad také uvádí, že epoprostenol zlepšuje výkonnost, hemodynamické parametry, kvalitu života a zlepšuje prognózu (tříleté přežití 65 %). K podkladu Chin et al Ústav uvádí, že se jedná o data z prospektivní, otevřené, randomizované, multicentrické studie hodnotící bezpečnostní profil, snášenlivost léčby, hladiny metabolitů a efekt léčby epoprostenolu s dvěma různými pomocnými látkami argininmannitol (AM, léčivý přípravek VELETRI)) a glycin-mannitol(gm, léčivý přípravek FLOLAN) u epoprostenol-naivních pacientů. AM jako neaktivní pomocná látka by měl mít vliv na větší stabilitu epoprostenolu při pokojové teplotě v porovnání s GM. Délka trvání studie byla 28 dnů, následovaných 30denním sledováním bezpečnosti. Ústav uvádí, že dávku epoprostenolu aplikovanou v době 28 dnů nepovažuje vzhledem k nutnosti postupného navyšování dávky epoprostenolu a k délce přežití pacientů s touto léčbou za relevantní pro stanovení výše ODTD. K dokumentu Jansa, Ambroz, Maresova 2009 Ústav uvádí, že jde o popis strategie léčby PAH publikovaný v roce 2009 v Bratislavských lékařských listech. Ústav při stanovení ODTD vycházel z aktuálně platného Doporučeného postupu ČKS pro chronickou plicní hypertenzi z roku 2010, který byl publikován v časopisu ČKS Cor et Vasa v roce Ústav nepovažuje údaje z obou dokumentů za protichůdné, protože první dokument hovoří o průměrné dávce v roce léčby (20 30 ng/kg/min), druhý potom o optimální dávce při dlouhodobé léčbě (20 40 ng/kg/min). Ústav uvádí, že při stanovení výše ODTD vycházel přímo z aktuálně platného českého doporučeného postupu, který je zároveň aktuálnějším údajem. Ústav závěrem konstatuje, že stanovená ODTD v tomto případě nemá za cíl porovnávat účinnost různých léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků v procesu stanovení základní úhrady a že její výše neovlivní výši úhrady za balení posuzovaných léčivých přípravků, jelikož přepočet na jednotlivé síly je proveden aritmeticky. Ke způsobu stanovení ODTD odvolací orgán uvádí následující. Dle odvolacího orgánu Ústav postupoval při stanovení ODTD přezkoumatelně a dostatečně odůvodnil svůj postup. Ústav považoval za vhodné stanovit ODTD ve druhé revizi na podkladě aktuálních léčebných doporučení. Dne se vyjádřila ČKS, která sice uvedla, že nemá žádné námitky k návrhu hodnotící zprávy, ale ke stanovení výše ODTD se konkrétně nevyjádřila. Ústav se tak při stanovení výše ODTD nemohl přímo opřít o vyjádření ČKS. Jako důkaz z klinické praxe tak Ústav použil dostupná aktuální léčebná doporučení odborných společností, která dle odvolacího orgánu reflektují současnou klinickou praxi Doporučený postup ČKS pro chronickou plicní hypertenzi z roku 2010 a ESC guidelines 2009, v obou doporučených Ministerstvo zdravotnictví 14

15 postupech je optimální dávka pro dlouhodobou terapii plicní arteriální hypertenze uvedena ve výši ng/kg/min. Odvolací orgán uvádí k odborným podkladům, které předložil odvolatel, následující. Odvolatel ve svém vyjádření ze dne k FHZ uvádí, že údaj v ESC guidelines o optimální terapeutické dávce ng/kg/min vychází ze dvou výše uvedených studií, které odvolatel již uváděl v rámci své námitky ze dne ve svém vyjádření k FHZ (Sitbon 2002 a McLaughlin 2002) a cituje jejich závěry. Ze studie Sitbon 2002 odvolatel citoval jen údaj o výši dávky epoprostenolu v prvním roce léčby, ve studii se však také píše o výši dávky u pacientů při delší době sledování, odvolatel však tento údaj necitoval, přestože je z povahy choroby plicní arteriální hypertenze zřejmé, že je zde nutná dlouhodobá terapie. Jak je uvedeno v doporučeném postupu ČKS, je v důsledku tachyfylaxe (rychle se vyvíjejícího stavu snížené citlivosti na léčivou látku) nezbytné postupné zvyšování dávky. Z toho tedy dle odvolacího orgánu vyplývá, že se dávka epoprostenolu, kterou pacient užívá v prvním roce léčby, nemusí rovnat dávce, kterou pacient užívá v následující době terapie. Rovněž při citaci studie McLaughlin et al se odvolatel dopustil nepřesnosti, když uvádí že: v práci McLaughlin et al byla dávka epoprostenolu 34,5 v 17. měsíci a 51,7 ng/kg/minutu ve 30. měsíci léčby jednalo se však o léčbu maximálně tolerovanou dávkou pacientem, což neodpovídá současné léčebné praxi. U pacientů ve zmiňované studii, u nichž byla zahájena léčba po roce 1998, tj. s úpravou dávky epoprostenolu dle výsledků periodických srdečních katetrizací, se tyto hodnoty snížily na 21,9 ng/kg/min (17. měsíc) a 27,2 ng/kg/min. (30. měsíc léčby). Tj. ODTD by se v těchto případech pohybovala v rozmezí mcg/den: mcg/den (21,9 ng/kg/min x 75 kg x 60 minut x 24 hodin) mcg/den (27,2 ng/kg/min x 75 kg x 60 minut x 24 hodin). Odvolací orgán k tomu uvádí, že ve studii McLaughlin et al bylo uvedeno: The dose of epoprostenol was increased to 34.5 ± 30 ng/kg per min at period 1, 51.7 ±_34.6 ng/kg per min at period 2, 55.4 ± 42.0 ng/kg per min at period 3, 48.0 ± 33.3 ng/kg per min at period 4, and 48.6_± 24.9 ng/kg per min at period 5. The mean dose of epoprostenol in patients initiated from 1991 to 1997 was higher at periods 1 and 2 (43.2 ± 35.4 and 57.2 ±_36.0 ng/kg per min, respectively), whereas it was 21.9 ±11.1 and 27.2 ±_7.6 ng/kg per min in those initiated from 1998 to 2001 (P_0.001). Z výše uvedeného dle odvolacího orgánu vyplývá, že v letech (kdy bylo praxí podávání vyšších dávek) se dávky epoprostenolu u pacientů pohybovaly v průměru 43,2 ± 35,4 ng/kg/min v prvním sledovaném období (průměrná doba 17_± 15 měsíců), ve druhém sledovaném období (průměrná doba 30_± 13 měsíců) byla dávka epoprostenolu v průměru 57,2 ± 36,0 ng/kg/min. Nebylo to tedy 34,5 v 17. měsíci a 51,7 ng/kg/minutu ve 30. měsíci léčby, jak uvádí odvolatel. Tato odvolatelem citovaná výše dávkování v prvním a druhém sledovaném období je dle odvolacího orgánu souhrnná pro úsek studie (kdy bylo praxí podávání vyšších dávek) a pro úsek studie Ministerstvo zdravotnictví 15

16 Jak vyplývá z výše uvedeného, odvolatel se dle odvolacího orgánu dopustil nepřesností při citování obou studií. Dle odvolacího orgánu, tak Ústav postupoval správně, když nerozporoval závěr ESC, která interpretovala výstupy studií Sitbon 2002 a McLaughlin 2002 v rámci doporučených postupů ve výše uvedeném znění (tedy, že se optimální dávka epoprostenolu pohybuje u většiny pacientů mezi ng/kg/min). Odvolací orgán tak považuje výši dávkování léčivé látky epoprostenol při terapii plicní arteriální hypertenze doporučovanou odbornými společnostmi ESC a ČKS za klinicky relevantní. K dalším podkladům uvádí odvolací orgán následující. K údajům v dokumentu Šimková, Jansa 2007 odvolací orgán uvádí, že ve shodě s Ústavem považuje za důležitý a směrodatný právě údaj, že stabilizácia stavu sa dosiahne pri dávkach ng/kg/min. Toto dávkování tak není dle odvolacího orgánu v rozporu s Ústavem stanovenou výší ODTD. K podkladu Chin et al odvolací orgán uvádí, že se jedná o data ze studie, jejíž délka trvání byla pouze 28 dní, po ní následovalo 30denní sledování bezpečnosti. Odvolací orgán nepovažuje výši dávky epoprostenolu aplikovanou v době 28 dnů za relevantní pro stanovení výše ODTD epoprostenolu, když se u léčby plicní arteriální hypertenze jedná o léčbu chronickou a dávky jsou u pacientů postupně navyšovány. K dokumentu Jansa, Ambroz, Maresova 2009 odvolací orgán uvádí, že tento článek byl publikován v roce Ústav při stanovení ODTD vycházel z aktuálně platného Doporučeného postupu ČKS pro chronickou plicní hypertenzi z roku 2010, který byl publikován v časopisu ČKS Cor et Vasa v roce Doporučený postup ČKS je aktuální a je novějšího data, než článek publikovaný roku Navíc se na Doporučeném postupu ČKS pro chronickou plicní hypertenzi podíleli někteří stejní autoři, jako na článku z roku 2009 (Jansa P., Linhart A.). Proto je odvolací orgán toho názoru, že Ústav postupoval správně, když vycházel z aktuálnějšího podkladu, jímž je právě Doporučený postup ČKS pro chronickou plicní hypertenzi. Závěry odvolatele, který navrhuje ODTD ve výši 2700 mcg/den (tj. 25 ng/kg/min x 75 kg x 60 minut x 24 hodin) na podkladě odvolatelem předložených prací, považuje odvolací orgán vzhledem k výše uvedenému, za irelevantní. K části námitky odvolatele, že je rozdíl mezi doporučením optimální dávky, jak uvádí Ústav, a dávkou používanou v klinické praxi, uvádí odvolací orgán následující. Ústav stanovil ODTD na základě průměru optimální dávky u pacientů s plicní arteriální hypertenzí při dlouhodobé léčbě pacientů, údaj o výši optimální dávky Ústav převzal z Doporučení ČKS pro chronickou plicní hypertenzi. Ministerstvo zdravotnictví 16

17 Odvolací orgán nespatřuje rozdíl mezi optimální dávkou uvedenou v doporučených postupech a dávkou používanou v klinické praxi. Doporučené postupy jsou psány odborníky na danou problematiku, proto odvolací orgán nespatřuje důvod, proč by aktuální doporučené postupy neměly reflektovat současnou klinickou praxi. Odvolateli se tak dle odvolacího orgánu nepodařilo na základě jím předložených údajů doložit, že obvyklé dávkování je v klinické praxi nižší, než Ústavem stanovená výše ODTD. Odvolací orgán je tak toho názoru, že výše ODTD vychází z reálné klinické praxe, odvolací orgán tak souhlasí s postupem Ústavu, který stanovil ODTD epoprostenolu ve výši 3240 mcg podaných kontinuální intravenózní infuzí. ODTD vychází z obvyklého dávkování v běžné klinické praxi, konkrétně z průměru optimální dávky (30 ng/kg/min) při dlouhodobé léčbě pacientů s plicní arteriální hypertenzí: Za optimální dávku při dlouhodobé léčbě se považuje ng/kg/min, průměr optimální dávky je tedy 30 ng/kg/min. ODTD byla vypočtena následujícím způsobem: 30 ng*75 kg (standardní průměrná hmotnost)*60min*24hod = ng/den = 3240 mcg/den. Pro stanovení výše ODTD má být dle ustanovení 15 odst. 1 prováděcí vyhlášky použito dávkování v udržovací terapii. Tomuto požadavku Ústav vyhověl. Optimální dávkování epoprostenolu při dlouhodobé léčbě v Doporučeném postupu ČKS je uvedeno jako rozmezí. Ústav stanovuje ODTD jako jednu hodnotu, nikoliv jako rozmezí dávkování, proto musí zvolit postup, při kterém zvolí konkrétní dávku z uvedeného rozmezí. V tomto konkrétním případě Ústav zvolil střed uvedeného rozmezí optimální dávky. Odvolatel se sice snažil doložit, že je obvyklé dávkování spíše při dolní hranici uvedeného rozmezí. Své tvrzení doložil odvolatel řadou podkladů, které však Ústav nepovažoval za dostatečně relevantní. Odvolací orgán tak bez dalšího považuje postup stanovení výše ODTD jako střed optimální dávky za dostatečně odůvodněný postup. K námitce odvolatele, že Ústav postupuje v jiných správních řízeních odlišným způsobem a např. ve správním řízení o stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady léčivého přípravku INLYTA, sp. zn. SUKLS236900/2012, kdy stanovil ODTD na úrovni zahajovací dávky, odvolací orgán uvádí následující. Způsob stanovení výše ODTD léčivých přípravků je v každém správním řízení individuální, dle odvolacího orgánu tak nelze přenášet přesný způsob stanovení výše ODTD z jiného správního řízení (odvolatelem konkrétně uváděné správní řízení vedené Ústavem pod sp. zn. SUKLS236900/2012, léčivý přípravek INLYTA s obsahem léčivé látky axitinib). Léčivý přípravek INLYTA obsahuje jinou léčivou látku, je dávkován odlišným způsobem a používá se v léčbě jiné terapeutické indikace, než předmětný léčivý přípravek FLOLAN. Z tohoto důvodu Ministerstvo zdravotnictví 17

18 není dle odvolacího orgánu možné stanovit výši ODTD léčivé látky epoprostenol stejným způsobem jako výši ODTD léčivé látky axitinib. V. Námitku odvolatele č. 2 ohledně zjišťování dostupnosti a cenové reference shledává odvolací orgán jako nedůvodnou. Odvolatel ve svém odvolání namítá, že Ústav při zjišťování cenové reference vychází pouze ze své interní podkladové databáze, aniž by přímo zakládal do spisové dokumentace primární zdroje. Odvolatel podotýká, že presumpce správnosti zakotvená v ustanovení 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezbavuje Ústav povinnosti řádného vedení spisové dokumentace a zejména pak povinnosti založit ke svým zjištěním relevantní, transparentní a přezkoumatelné podklady, které mají být základem pro následné rozhodnutí Ústavu. Odvolatel uvádí, že by jen stěží mohl prokazovat opak, kdyby údaje cenové reference nebyly ve spisové dokumentaci založeny. Jelikož tyto údaje mnohdy nejsou zpětně dohledatelné ani z veřejných zdrojů, není objektivně možné, aby se odvolatel bránil důkazem opaku a vyvrátil tak presumpci správnosti cenových referencí. Proto dle odvolatele dochází k porušení jeho procesních práv. Není ani možné argumentovat tím, že není technicky možné přenést příslušnou část zahraničních databází do spisové dokumentace při zachování její původní hodnoty. Dále odvolatel vysvětluje povahu úředního záznamu, přičemž je nepochybně možné, že v takovém záznamu může dojít k chybě. Chyby mohou být v tomto případě trojího druhu, a to: chyba v důkaze, chyba v provedení důkazu a chyba v záznamu o provedení důkazu. Vůči každé z těchto chyb se může účastník správního řízení bránit. V předmětném řízení se ale odvolatel mohl bránit pouze proti chybám v záznamu o provedení důkazu tedy z výpisu cenových zjištění Ústavu. Toto jeho právo je ale pouze formální, ve skutečnosti nerealizovatelné, jelikož na to, aby odvolatel mohl napadat záznam o provedení důkazu, musí nejdřív mít možnost přímo ve spise ověřit správnost důkazu a jejich provedení, a tuto možnost neměl ani nemá. Odvolatel cituje pro podložení své argumentace nález Ústavního soudu I. ÚS 1849/08 ze dne , ze kterého je možné dle odvolatele dovodit, že jako důvod pro nezaložení primárních dokladů do spisu nemůže samo o sobě sloužit jenom to, že zákon stanovuje presumpci správnosti úředních záznamů orgánu veřejné moci. Odvolatel dále nesouhlasí s výkladem Ústavu ohledně ustanovení 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy toto ustanovení nezakotvuje presumpci správnosti Ústavem zjištěných či nalezených údajů, ale presumpci správnosti Ústavem shromážděných cenových referencí. Dle výkladu Ústavu by pak presumpce správnosti měla znamenat, že si Ústav může vycházet z naprosto libovolných údajů, které by automaticky byly považovány za správné. Odvolatel dále uvádí, že presumpce správnosti obsažená v ustanovení 39g odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění je protiústavní. Smyslem zakotvení presumpce správnosti určitého aktu má být totiž ochrana dobré víry jeho adresátů, ne zbavování povinností správního orgánu vést řízení zákonným způsobem. Ministerstvo zdravotnictví 18

19 Odvolatel ve svém odvolání dále uvádí, že držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku nedisponuje údaji, ze kterých vyplývá objem přípravků distribuovaných dle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona o léčivech a nemá ani právní ani faktické prostředky k tomu, aby obsah hlášení distributorů získal. Odvolatel je tak nucen vycházet jen z dat, které uvede ve svých administrativních přehledech Ústav. Odvolatel zpochybňuje i správnost údajů uvedených v hlášení distributorů, protože součástí těchto hlášení jsou rovněž přípravky dodané nikoli pouze poskytovatelům zdravotních služeb, ale rovněž přípravky dodané do další distribuce. Odvolatel je tedy toho názoru, že hlášení distributorů jsou nevhodným nástrojem pro prokázání dostupnosti referenčních přípravku. Svá tvrzení opírá o rozhodnutí Městského soudu v Praze č. j. 10 Ad 20/ ze dne Dále uvádí, že respektuje rozhodnutí Nejvyššího správního soudu sp. zn. 4 Ads 52/ , ale s jeho právním názorem se neztotožňuje. Toto rozhodnutí se dle odvolatele odchyluje od přechozí judikatury jak Nejvyššího správního soudu, tak od judikatury Ústavního soudu, a to bez náležitého zdůvodnění. Není tedy možné, aby se podle něj řídily obdobné případy do budoucna, ale představuje pouze rozhodnutí závazné v daném konkrétním případě bez účinku na další obdobné případy, a to až do té doby, dokud by se k takové konkurenci dvou přístupů nevyjádřil rozšířený senát Nejvyššího správního soudu a také Ústavní soud. Odvolatel trvá na svém závěru, že interní dokument Ústavu nenaplňuje kritéria přezkoumatelnosti, jelikož nemůže ověřit, že se v interní tabulce Ústavu s přehledem cenové reference neobjevily pouze náhodné nebo nesprávné údaje. Odvolatel dále cituje rozhodnutí Nejvyššího správního soudu sp. zn. 1 As 96/2008 a nález Ústavního soudu II. ÚS 96/2008, ze kterých vyplývá, že úřední záznam jako jednostranný úkon správního orgánu sám o sobě nemůže obstát, přičemž je jednostranným úkonem, nemá charakter veřejné listiny, která by potvrzovala pravdivost toho, co je v ní osvědčeno nebo potvrzeno. Odvolatel dále uvádí, že vzhledem k rozsudku Nejvyššího správního soudu č. j. 7 Ans 4/ ze dne není v kompetenci Ústavu rozhodovat o tom, co je a co není možné považovat za skutečnosti známé z úřední činnosti. K tomu odvolací orgán nejprve uvádí, že odvolatel tuto svou námitku neuvedl v předchozím řízení před Ústavem a uvádí ji až v rámci odvolacího řízení. K přezkoumatelnosti cenových referencí uvádí odvolací orgán následující. Všem účastníkům řízení jsou známy zdroje zjišťování podkladů pro rozhodnutí, ze kterých je možné zjistit referenční údaje k předmětnému přípravku. Na webových stránkách Ústavu je uveřejněn seznam referenčních zdrojů cen léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, který navíc obsahuje i přímé odkazy na jednotlivé databáze v členských státech EU. Zdroje jsou veřejně dostupné tak, aby účastníci řízení mohli i sami kalkulovat cenové reference. Ministerstvo zdravotnictví 19