KONZERVATIVNÍ LÉČENÍ CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFICIENCE (CKD 4-5) U SENIORŮ
|
|
- Pavlína Holubová
- před 9 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 KONZERVATIVNÍ LÉČENÍ CHRONICKÉ RENÁLNÍ INSUFICIENCE (CKD 4-5) U SENIORŮ CONSERVATIVE MANAGENT OF CHRONIC RENAL FAILURE (CKD 4-5) IN SENIORS VLADIMÍR TEPLAN 1,2,3, OTTO SCHÜCK 3, JAN MALÝ 1, MIROSLAVA HORÁČKOVÁ 3, JOSEF ZADRAŽIL 3, JAN HAJNÝ 3, STANISLAV ŠUREL 3, IVO STANĚK 3, IVO VALKOVSKÝ 3, OLGA MAREČKOVÁ 1,3, VLADIMÍR HANZAL 1,3, ANDRZEJ WIECEK 3, GABOR ZAKAR 3, PAVOL DLHOPOLČEK 3, MILENA ŠTOLLOVÁ 1,3, DANA SASAKOVÁ 1,3 1 Klinika nefrologie TC IKEM 2 Subkatedra nefrologie IPVZ 3 Evropská pracovní skupina CEKAD ABSTRAKT V posledním desetiletí se významnì zvýšil poèet nemocných ve vysokých vìkových kategoriích se závažným onemocnìním ledvin. Jejich biologický vìk s dalším orgánovým poškozením neumožòuje úspìšnou transplantaci ledviny, ale èasto ani dlouhodobou léèbu v dialyzaèním programu. V posledních letech se objevily studie o úspìšné dlouhodobé konzervativní léèbì s podáváním modifikovaných nízkobílkovinných diet doplnìných ketoanalogy esenciálních aminokyselin u seniorù. I když dosud chybí randomizované prospektivní studie, dle našich zkušeností ze studie CEKAD lze úspìšnì konzervativnì postupovat u stabilizovaných nemocných až do hodnot glomerulární filtrace 0,1 0,2 ml/s. Klíèová slova: chronická renální insuficience, senioøi, nízkobílkovinná dieta, ketoanaloga es. aminokyselin ABSTRACT In last decades, number of very old chronic renal failure patients dramatically increased. General organ demage does not allow kidney transplantation and very frequently also long-term dialysis treatment. Recently, there were published studies with successful long-term conservative management on modified low protein diet supplemented with keto amino acids. Athough, up to now, there are not randomized prospective studies, our results from the CEKAD study allow to continue on conservative management in metabolically stabilized seniors up to 6 12 ml/min of glomerular filtration rate. Key words: chronic renal failure, seniors-low-protein diet, keto amino acids ÚVOD V posledním desetiletí se významnì zvýšil poèet nemocných ve vyšších a vysokých vìkových kategoriích se závažným onemocnìním ledvin. Více než polovina nemocných v dlouhodobém dialyzaèním programu pøesahuje svým vìkem 65 rokù a rychle pøibývá pacientù ve vìkové kategorii stáøí, tj. nad 75 let. Pøes rozvoj dialyzaèních technologií a transplantaèního programu proto pøibývá nemocných, u kterých biologický vìk s dalším orgánovým poškozením neumožòuje úspìšnou transplantaci ledviny, ale èasto ani dlouhodobou léèbu v dialyzaènì programu. Pro èetné orgánové komorbidity je jejich prognóza špatná i pøi použití souèasných technologií dialyzaèní léèby. Vázne i kompartment sociálních služeb a celková kvalita života klesá. V posledních letech se objevily studie o úspìšné dlouhodobé konzervativní léèbì s podáváním modifikovaných nízkobílkovinných diet doplnìných ketoanalogy esenciálních aminokyselin u nemocných nad 80. rokù vìku (4, 5). Jejich více než dvouletá prosperita pøi nízké hodnotì renální funkce kolem 10 ml/min (0,17 ml/s) ukazuje na možnost konzervativního léèení chronické renální insuficience (CKD 4-5) u indikovaných seniorù AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 59
2 jako alternativu dlouhodobé dialyzaèní léèby. Navíc je tøeba vzít v úvahu skuteènost, že ve stáøí fyziologicky klesá hodnota glomerulární filtrace, která u seniorù vysokých vìkových kategorii dosahuje fyziologicky kolem 50 % úrovnì glomerulární filtrace ve vìku let (21). Snížená hodnota glomerulární filtrace proto musí být vztažena k vìku pacientù. K podpoøe léèebné alternativy konzervativní nefrologie pøispívají i studie deklarující, že pozdìjší zahájení dialyzaèního léèení u seniorù mùže prodloužit údobí kompenzace pøi konzervativní léèbì v predialýze a celkovì prodloužit dobu aktivního života tìchto nemocných (2). Souèasnì èasto užívané výpoètové hodnocení glomerulární filtrace pomocí MDRD u seniorù je èasto zatížené znaènou chybou danou sníženou hodnotou sérového kreatininu pøi úbytku svalové hmoty (19). Jsou také pøítomny další zmìny elektrolytového a vodního metabolismu, které jsou charakteristické pro vyšší seniorský vìk. METABOLICKÉ PORUCHY SENIORŮ A POTŘEBA ŽIVIN V prùbìhu stárnutí dochází ke zmìnám v renálních funkcích, které mohou ovlivnit vyluèování vody a elektrolytù. Je snížená schopnost konzervovat vodu následkem poklesu maximální koncentraèní schopnosti ledvin (48). Stejnì významné je i snížení schopnosti vylouèit nadbytek vody s následným nebezpeèím její retence a vzniku intoxikace vodou vzhledem k snížení glomerulární filtrace a zøeïovací schopnosti ledvin. Nálezy èetných autorù jednoznaènì nasvìdèují tomu, že v prùbìhu stárnutí dochází k postupnému poklesu glomerulární filtrace (GF), což se zjišśuje pøi mìøení této funkce na podkladì clearance inulinu (Cin) stejnì jako clearance endogenního kreatininu (CKr). Od 40 let vìku nastává pozvolný pokles GF, který u jedincù ve vìku let dosahuje pøibližnì polovièní hodnoty proti jedincùm mezi lety. Tento pokles GF je dùsledkem poklesu prùtoku plazmy a krve ledvinou, neboś rovnìž clearance paraaminohippurové kyseliny (PAH) v prùbìhu stárnutí významnì klesá. Ve vìku mezi lety je dosahováno zhruba polovièní hodnoty proti mladým jedincùm. Pokles Cin a CPAH je v prùbìhu stárnutí prakticky proporcionální, neboś pomìr mezi tìmito clearancovými hodnotami, oznaèovaný jako filtraèní frakce (FF), se v prùbìhu stárnutí nemìní (20). U seniorù je nutno poèítat s mìnící se energetickou potøebou a zmìnami v intermediárním metabolismu: nevyvážená výživa mùže být pøíèinou øady druhotných nemocnìní, která negativnì ovlivòují možnosti rehabilitace. S postupujícím vìkem energetická potøeba klesá, paralelnì s hodnotami základního i námahového metabolismu (28). Celková potøeba energie je jen asi dvoutøetinová v porovnání s mladým èlovìkem (25 rokù). Ve vyšším vìku dochází k nìkterým metabolickým zmìnám, ke kterým je nutno pøi léèbì pøihlížet. Obvyklá strava starých osob bývá nevyvážená ve svém složení, mívá pøíliš vysoký obsah energie a nadbytek tukù, ale nedostateèný podíl kvalitních bílkovin, který mùže vést k typickým pøíznakùm malnutrice. Jako projev stárnutí se významnì uplatòují zmìny endokrinního systému a je dùležité znát reakci jeho složek ve stresových situacích (traumata, operace a náhlá tìžká onemocnìní). Bývá zvýšena sekrece katecholaminù, hlavnì sekrece adrenalinu. Jinak probíhá hormonální odpovìï podobnì jako u mladých osob. Lze pøedpokládat dostateènou adaptibilitu na stres. Trávení a resorpce jsou ménì efektivní a mohou být pøíèinou rùzných gastrointestinálních poruch. Malabsorpce a rezultující malnutrice mohou být zavinìny chronickou gastritidou, stavem po resekci žaludku nebo chronickou pankreatitidou. Se zhoršeným trávením a resorpcí je tøeba poèítat i pøi výživì podávané sondou: dostateèným zdrojem výživy mohou být chemicky nebo nutriènì definované diety. U nìkterých onemocnìní lze ve stáøí použít enterální výživu jako léèebnou metodu (dna, hyperlipoproteinémie), protože výživné smìsi vìtšinou neobsahují puriny ani cholesterol. Svalové tkánì ubývá, ze 44 % celkové tìlesné hmotnosti v mládí na 27 % ve vìku vyšším než 85 let. Antropometrie vìtšinou zjišśuje ztluštìní kožní øasy nad tricepsem a souèasnì zmenšení obvodu paže (úbytek svaloviny). U starých lidí bývá omezena kapacita trávicích pochodù a resorpce (6). Zvýšená tìlesná hmotnost mùže být zavinìna nesprávnou výživou (znaèný význam má také pokles tìlesné aktivity). Se stoupající nadmìrnou hmotností se zvyšuje výskyt nìkterých dalších onemocnìní, jako je diabetes mellitus, dna, hypertenze, ischemická choroba srdeèní, poruchy periferní cirkulace i hyperlipidémie. Hlavním úèelem léèebné výživy je dosáhnout i u seniorù ideální tìlesné hmotnosti pro danou vìkovou skupinu a zajistit optimální složení diety s doporuèným pomìrem živin. Pøívod energie by mìl odpovídat pomìrùm hmotnosti pacienta s pøihlédnutím k pøíslušným faktorùm, které se ve vysokém vìku mohou uplatòovat. BÍLKOVINY V DIETĚ Ve vìku nad 50 let výraznì stoupají nároky na kvalitu bílkovin a zejména esenciálních aminokyselin (1, 17, 28). Karence bílkovin je u starých lidí èastá a jejími dùvody jsou poruchy trávení, zhoršená schopnost žvýkaní pøi nedokonalé funkci chrupu, socioekonomické faktory (cena masa, pøíprava a nepravidelnost jídla). Nedostatek bílkovin vyvolává enzymové defekty, pokles plazmatických bílkovin, urychlení fyziologické senilní involuce, snižuje se duševní èilost, zhoršuje hojení ran a odolnost k infekèním chorobám klesá. Potøeba esenciálních aminokyselin je u starých lidí znaènì zvýšena, u methioninu a lyzinu je to až trojnásobek normální dávky. Zatím se ještì neprosadily upravené smìsi aminokyselin, které by tyto požadavky splòovaly, zejména proto, že kinetika aminokyselin je promìnlivá. Pøi enterální aplikaci výživných smìsí je nutno dbát na dostateèný pøívod bílkovin a poèítat s tím, že rùzné, 60 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2
3 biologicky ménì hodnotné bílkoviny rostlinného pùvodu obsahují málo methioninu a lyzinu. docílené podáváním bezcholesterolové enterální výživy nepøineslo jednoznaèné úspìchy. SACHARIDY V DIETĚ U nemocných starších 65 let je nutno poèítat asi v 10 % s výskytem manifestního diabetes mellitus a asi s trojnásobným poètem diabetikù latentních, což znamená, že témìø 1/3 populace starší 65 let trpí poruchou sacharidové tolerance. K pøíèinám patøí relativní pokles hmotnosti pankreatu a vyšší podíl A-bunìk produkujících v Langerhansových ostrùvcích glukagon. Souèasné zmnožení vaziva v intersticiu zhoršuje kontakt krve s ostrùvky. Inzulinémie klesá, vedle toho dochází ve stáøí k tzv. inzulinorezistenci periferních tkání, pøispívající též ke snížené toleranci sacharidù (9). Poruchy sacharidové pøemìny nutí ke znaènému omezení oligosacharidù v potravì; vìtší dávky sacharidù vyžadují uvolnìní vyššího množství inzulinu, což má mj. za následek zvýšení lipogeneze a zbyteèné zatížení již ménì výkonného endokrinního pankreatu. Uvedené zmìny zjišśujeme zejména pøi postagresivním syndromu a kromì intolerance sacharidù vedou k nadbyteèné tvorbì tuku. Denní dávka sacharidù by nemìla být vyšší než 400 g (nebo 6 g /kg/den). Podávání jiných oligosacharidù náhradou za glukózu mùže mít za následek zvýšenou produkci laktátu a urátù, proto i zde by mìla být zachována urèitá omezení, známá u jiných stavù. Pøi enterální aplikaci je vhodné snižovat dávku oligosacharidù, podáváme vìtší množství polysacharidù (degradaèní produkty škrobu). Snášenlivost laktózy bývá snížena pro pomìrnì èastou insuficienci laktázy, proto ji radìji nepodáváme. TUKY V DIETĚ Tuková složka zvyšuje energetickou hodnotu potravy starých osob, v krvi stoupá cholesterol a triacylglyceroly. I malé zvýšení cholesterolémie zvyšuje riziko vzniku degenerativních cévních zmìn. Ale vzhledem k nutnosti podávat energeticky bohaté smìsi, omezit dávky tekutin a dodat esenciální mastné kyseliny, nelze tuky pøi výživì vylouèit. Je nutno omezit pøedevším živoèišné tuky s nasycenými mastnými kyselinami o dlouhém øetìzci, nezbytný je denní pøívod kyseliny linolové v množství 7 8 g. (8) Denní dávka tuku nemá pøekroèit 1g/kg/den, resp. 30 % dodávané energie. Limitujícími faktory jsou snížená vyèeøovací schopnost plazmy a sklon k hyperlipoproteinémiím. Pøi intravenózním podávání tukù je nutno prùbìžnì sledovat hladiny triacylglycerolù a glykémie jako ukazatele využití tukù a jejich tolerance. Je také nutno kontrolovat cholesterolémii. Pro enterální výživu jsou zvláštì vhodné pøípravky s vysokým obsahem esenciálních mastných kyselin. Ovlivnìní cholesterolémie SOUČASNÉ POSTAVENÍ DIETOTERAPIE U SENIORŮ Je zøejmé, že pøíznivý úèinek adekvátní redukce pøíjmu proteinù se odehrává i ve stáøí ve více rovinách. První je vliv na progresi renální insuficience (3, 12). Další, velmi významnou, je metabolický úèinek nízkobílkovinné diety pøedevším individuálnì sestavené na metabolické poruchy provázející chronickou renální insuficienci (15, 16). S tím souvisí i pøíznivý vliv takto sestavené diety na další metabolické poruchy již pøímo nesouvisející s renální insuficiencí. V neposlední øadì pøedstavuje dietní režim i významnou složku edukaèní a aktivní spolupráce nemocného s lékaøem a nutrièní terapeutkou, která je nezbytnì nutná pro dlouhodobou adherenci k dietì. Dùležité je poznání, že úèinnou a adekvátní modifikaci nízkobílkovinné diety je tøeba zahájit i u seniorù døíve, než nemocný dospìje do dekompenzovaného terminálního renálního selhání. O charakteru nízkobílkovinné diety rozhoduje vedle množství obsažené bílkoviny také její složení. Z tohoto hlediska má velký význam zastoupení bílkovin s vysokou biologickou hodnotou (živoèišné bílkoviny). Tyto bílkoviny obsahují vysoké procento esenciálních aminokyselin a mìly by tvoøit v závislosti na celkovém pøíjmu proteinù % z celkového zastoupení bílkovin. Rostlinné bílkoviny obsahují znaèné množství ménì kvalitního proteinu (s nízkým zastoupením esenciálních aminokyselin a relativnì vysokým neesenciálních aminokyselin). Metabolické studie opakovanì prokazují, že pro dlouhodobou dietní léèbu nemocných v chronické renální insuficienci je nutné zajistit denní pøíjem bílkovin minimálnì kolem 0,6 g/kg/den s vysokým zastoupením bílkovin s vysokou biologickou hodnotou. Pojem biologická hodnota bílkovin vyjadøuje podíl, v jakém je použitá bílkovina využita pro syntézu tkáòových proteinù. Biologická hodnota je tedy úmìrná pomìru esenciálních a neesenciálních aminokyselin. Zároveò musí být pøítomny všechny nezbytné neesenciální bílkoviny a koncentrace každé esenciální aminokyseliny musí odpovídat její minimální denní potøebì. Nejvyšší biologickou hodnotu mají bílkoviny vajec, mléka, masa a brambor. Minimální denní potøeba esenciálních aminokyselin byla stanovena pro zdravé osoby (Rose, 1949) a z tohoto schématu vycházejí nìkteré suplementaèní pøípravky esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalog (napø. Ketosteril). Pro efektivní podávání nízkobílkovinných diet je nezbytné zajistit adekvátní energetický pøíjem, který èiní u seniorù kolem 130 kj/kg/den (30 kcal/kg/den). Tyto nálezy byly potvrzeny nepøímou kalorimetrií pøi dlouhodobé studii nemocných v chronické renální insuficienci. Pøi výpoètu je tøeba respektovat ideální tìlesnou hmotnost nemocných. Pøíliš nízký energetický pøíjem je èastìjší pøíèinou proteino-energetické malnutrice než samotná redukce pøíjmu bílkovin. Pøi katabolizujícím onemocnìním stoupá potøeba energie a dosahuje kj/kg/den. Též hladina plazmatických aminokyselin, pøedevším esen- AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 61
4 ciálních, je úzce závislá na adekvátním pøíjmu energie. Pozorovaný pokles plazmatické hladiny aminokyselin pøi zvýšeném pøíjmu energie je pøechodného charakteru a souvisí se zvýšeným anabolismem. Energetická potøeba nemocných v chronické renální insuficienci odpovídá zhruba zdravým jedincùm (22). Velmi dùležitou roli v pùsobení nízkobílkovinné diety pøedstavuje tzv. kompliance. Pojmem kompliance rozumíme dobrou prosperitu nemocných pøi daném typu diety. Kompliance je podmínìna složkou objektivní danou typem nízkobílkovinné diety s ohledem na stupeò renální insuficience, její klinické a laboratorní projevy a habitus nemocného. Stejnì je ovlivnìna složkou subjektivní, to je aktivní spoluprací nemocného pøi dlouhodobém dodržování dietologického režimu. Dobrá kompliance s omezením pøíjmu bílkovin je spojena s významným snížením hladiny urey v krvi a jejím vyluèováním v moèi; dobrá kompliance s doporuèenou energetickou hodnotou diety pak se stabilizací tìlesné hmotnosti i podkožního tuku a koneènì dobrá kompliance s pøíjmem a dávkou esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalog se stabilizovanou hladinou rozvìtvených aminokyselin. Stejnì tak pøi dobré komplianci zùstávají stabilizované hladiny tyroidálních hormonù. Komplianci výraznì zhoršují projevy gastrointestinálního uremického syndromu (nechutenství, zvracení, gastritida), široké zastoupení oligosacharidù v dietì, chuśovì nevhodné formy esenciálních aminokyselin a dlouho trvající (roky) pomìrnì monotónní dieta. Výraznou roli v adherenci na daný typ diety pøedstavují též regionální stravovací zvyklosti. Horší kompliance s pøísnì nízkobílkovinnou dietou bude tam, kde ve stravovacích zvyklostech pøevládá vysoké zastoupení živoèišných bílkovin. Naopak lepší komplianci podporuje širší použití polysacharidù jako energetického zdroje a habituální návyk na stravu s nízkým obsahem bílkovin a fosforu (vegetariánská strava). Zásadní význam hrají psychologické faktory, pøedevším zájem nemocného na dietì (oddálení dialýzy, podpora rodiny, odborné vedení dietní sestrou a lékaøem a v neposlední øadì též dostupnost nízkobílkovinných složek diety) (13). ZAHÁJENÍ DIETNÍ LÉČBY Pøi stanovení vhodné diety je základním hlediskem stupeò snížení ledvinných funkcí ledvinných funkcí. Dalším hlediskem je pak základní pøíèina ledvinného selhání a komplikující onemocnìní. Ordinovaná dieta nemùže být stanovena obecnì, ale musí být individuální a diferencovaná s ohledem na cíl, kterého chceme dietetickým opatøením dosáhnout (10, 15, 25). 1. øízeným pøíjmem tekutin podporujeme optimální hydrataci, 2. øízený pøíjem sodíku slouží buï k prevenci a léèbì otokù a hypertenze, nebo naopak ke kompenzaci pøípadných ztrát natria moèí, 3. pøíjem kalia se øídí s ohledem na prevenci èi léèbu hyperkalémie, respektive deplece draslíku, 4. adekvátní energetická hodnota diety brzdí katabolismus bílkovin a adekvátní pøíjem bílkovin omezuje tvorbu koneèných produktù dusíkového metabolismu a kompenzuje ztráty bílkovin moèí, 5. pøíjem proteinù v rozmezí 0,6 0,8 g/kg/den v závislosti na tíži renální ho postižení. Kontraindikace pro dlouhodobé podávání nízkobílkovinné diety jsou stejné jako u mladších nemocných: nemocní dekompenzovaní (kardiální selhávání, hepatorenální postižení, malnutrice apod.), nemocní s již pøítomnými uremickými komplikacemi (polyneuropatie, perikarditida, medikamentóznì nekorigovatelná hypertenze, tìžká metabolická acidóza), nemocní s tìžkými známkami retence vody a elektrolytù nereagující na diuretickou léèbu, nemocní se špatnou kompliancí k nízkobílkovinné dietì. SPECIÁLNÍ DIETY PŘI KOMBINOVANÝCH METABOLICKÝCH PORUCHÁCH S dlouhodobou konzervativní léèbou je spojena otázka, zda nízkobílkovinná dieta ovlivòuje rychlost progrese renální insuficience s ohledem na základní nefrologickou diagnózu. Ve velkých souborech bylo ukázáno, že s ohledem na dynamiku základního onemocnìní, ovlivòuje nízkobílkovinná dieta významnì chronické proteinurické glomerulopatie vèetnì diabetické (10, 26, 30, 31). Nízkobílkovinná dieta ovlivòuje glomerulární hemodynamiku v reziduálních nefronech a tím mùže pøispívat k zpomalení rozvoje glomerulární sklerózy. Analogickým mechanismem se mohou uplatòovati i infuze aminokyselin, a tedy závisí na složení pøijímaných roztokù aminokyselin. Nejvìtší hyperfiltraèní aktivita byla prokázána u fenylalaninu a tyrozinu, významnì se uplatòovaly tryptofan, threonin, methionin, lysin a histidin, zatímco rozvìtvené aminokyseliny leucin, isoleucin, valin se uplatòovaly minimálnì. Tento nález má znaèný význam pøi sestavování suplementaèních smìsí aminokyselin k nízkobílkovinným dietám. Pøedpokládá se, že na mechanismu hyperfiltrace se významnì uplatòuje glukagon (9, 27, 28). Cílem diety je uvést nemocného do optimálního stavu výživy a v tomto stavu ho udržet. Vedle již zmínìných chuśových zvyklostí nemocného musí dietní sestava respektovat i metabolické odchylky jednotlivých nemocných a svým složením významnì pøispívat k jejich úpravì. Nízkobílkovinná dieta obsahuje v prùmìru kolem 45 g bílkovin (0,6 g/kg TH/den pøi 75 kg tìlesné hmotnosti). Na energetické hodnotì diety se podílejí z % sacharidy a z % tuky. Energetický podíl proteinù je pouze do 10 %. Hlavní energetické substráty pøedstavují tedy sacharidy a tuky. Je ovšem známo, že až dvì tøetiny nemocných s CHRI mohou mít závažnìjší poruchu lipidového metabolismu a jedna polovina poruchu glykoregulace. Také incidence aterosklerotických komplikací je u nemocných v CHRI zvýšena. S ohledem na tyto skuteènosti 62 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2
5 byla vypracována modifikace nízkobílkovinné diety pro nemocné s hyperlipoproteinémií. Podobnì byly vypracovány modifikace NB diet pro nemocné s diabetem (limitován pøíjem sacharidù). Pøi souèasné hyperlipoproteinémii vìtšinou kombinované a pro dodržení proteinového a energetického dietního optima je nìkdy nutná i úprava dávky inzulinu. (27) Další èastou dietní modifikací je snížený pøíjem fosfátù (na mg/den) pøi souèasnì zvýšeném pøíjmu kalcia. Dále limitovaný pøíjem draslíku, respektive sodíku. Pøi kombinovaných poruchách je tøeba stanovit metabolické priority a provádìt nìkolikastupòovou dietní úpravu (napø. po úpravì hladiny fosfátu dlouhodobì upravit dietu s ohledem na pøítomnou hyperlipoproteinémii). Kombinované individualizované diety lze s výhodou pøipravit pomocí poèítaèového programu. SUPLEMENTOVANÉ A MODIFIKOVANÉ NÍZKOBÍLKOVINNÉ DIETY Pokud se nám nedaøí dosáhnout deklarovaného složení diety pøedevším z hlediska energetického a dále v zátìžových katabolických situacích (interkurentní onemocnìní, operace, zvýšená fyzická zátìž, váhová neprosperita nemocných), užíváme tzv. suplementù. Nejjednodušší je užití výživných nápojù. Jejich energetický základ tvoøí maltodextrin a jsou ochuceny sirupem a džusem. Kombinované suplementy používáme pøi závažnìjších metabolických poruchách výživy a preventivnì pøi zvýšené zátìži organismu. Speciální výživné nápoje obsahují malé množství mléèné nebo vajeèné bílkoviny doplnìné vysokým obsahem energie. Obsah minerálù, stopových prvkù a vitaminù je upraven s ohledem na renální insuficienci. U nìkterých nemocných se nedaøí snížit hyperlipoproteinémii pouze upravenou dietou. V tìchto pøípadech pøidáváme nìkteré formy rostlinné vlákniny, respektive pektinu. Zásah vlákniny do metabolismu má komplexní charakter a vedle snížení resorpce tuku zlepšuje i sacharidovou toleranci. Nevýhodou je potøeba užít pomìrnì velké dávky (20 40 g), èímž se mùže nebezpeènì zvýšit pøísun kalia do organismu (28). V øadì pøípadù doplòujeme k ordinované dietì energetické doplòky ve formì prášku, který je pøidán pøímo do vybraných jídel (speciálního polysacharid) èi doplòujeme (fortifikujeme) touto formou potraviny po stránce optimálního složení proteinù (mléèný protein). POUŽITÍ ESENCIÁLNÍCH AMINOKYSELIN A JEJICH KETOANALOG V chronické renální insuficienci byly opakovanì dokumentovány nálezy abnormálních hladin nìkterých aminokyselin v plazmì a kosterním svalu. Bývají zjišśovány nízké koncentrace pøedevším esenciálních aminokyselin, zatímco hladina nìkterých neesenciálních bývá zvýšena. Typickým nálezem u dietologicky neléèených nemocných v chronické renální insuficienci jsou sníženy plazmatické koncentrace treoninu, valinu, leucinu, izoleucinu, lysinu, tryptofanu a tyrosinu. Hladina fenylalaninu se zpoèátku nemìní, pozdìji stoupá, stejnì jako pomìr fenylalanin: tyrozin. Hladina histidinu je vìtšinou snížená a vázne jeho využitelnost. Tento nález potvrzuje i snížená hladina karnosinu ve svalu (dipeptid složený z histidinu a beta-alaninu). Histidin pøedstavuje esenciální aminokyselinu pro nemocné v chronické renální insuficienci a vzhledem k váznoucí metabolizaci je s emiesenciální i tyrosin, z neesenciálních aminokyselin je snížena plazmatická hladina serinu (snížená syntéza v ledvinné tkáni). Ostatní neesenciální aminokyseliny mají plazmatickou hladinu normální (glutamin, glycin, alanin) nebo zvýšenou (kyselina aspargová, kyselina glutamová, citrulin, ornitin, arginin). Ve svalu je zvýšena hladina pøedevším aminokyselin ureového cyklu. Jak vyplývá z uvedených údajù, je u nemocných v chronické renální insuficienci porušena distribuce pøedevším esenciálních aminokyselin extra-intracelulárního prostoru. Pouze z nálezu plazmatických hladin jednotlivých aminokyselin nelze pøesnì odvozovat jejich koncentraci v organismu. Složení spektra aminokyselin neodpovídá nálezu u zdravých jedincù, a tedy nemocní v chronické renální insuficienci vyžadují doplnìní aminokyselinami odpovídajícími jejich metabolickým poruchám. Velmi významnou úlohu v metabolismu aminokyselin a bílkovin hrají rozvìtvené aminokyseliny (valin, leucin a izoleucin). Jejich nutrièní dùležitost byla objevena v 50. letech Rosem, který ukázal, že pro pøíznivou dusíkovou bilanci je nezbytné adekvátní množství rozvìtvených aminokyselin. V 70. letech byl prokázán dùležitý vliv tìchto aminokyselin v regulaci proteinového, sacharidového a lipidového metabolismu. Za fyziologických podmínek se metabolizuje nejvìtší množství rozvìtvených aminokyselin extrahepatálnì ve svalech (asi 55 %) a tento podíl se pøi metabolických dekompenzacích v organismu zvyšuje (26). Pøi metabolizaci aminokyselin je prvním krokem transaminace na odpovídající ketokyseliny. Tento pochod je reverzibilní, což má zásadní význam pøi užití ketoanalog esenciálních aminokyselin. Umožòuje tak pøíslušným ketokyselinám nahradit základní aminokyseliny v bílkovinách diety. Koneèných produktem oxidace leucinu a izoleucinu je acetyl CoA, který mùže sloužit jako základní zdroj pro syntézu mastných kyselin. Pøi neúplné oxidaci leucinu vzniká hydroxymetyl glutaryl CoA, základní prekurzor cholesterolu. Valin se metabolizuje na sukcinyl CoA intermediální metabolit Krebsova cyklu, který má glykogenní úèinek. Dùležitý je zejména vztah alaninového a glutaminového metabolismu k metabolismu rozvìtvených aminokyselin. Rozvìtvené aminokyseliny jsou zdrojem alfa-amino-dusíku pro syntézu glutaminu a alaninu. Alanin je pøenašeèem aminoskupin mezi kosterními svaly a játry, takže je možno øíci, že rozvìtvené aminokyseliny regulují sekundárnì pøenos alfa-aminodusíku mezi periferními a viscerálními tkánìmi. Glutamin je pøenašeèem aminoskupin mezi kosterními svaly a ledvinami. Alanin a glutamin jsou také klíèovými substráty pro glukoneogenezi. Všechny tøi rozvìtvené aminokyse- AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 63
6 Tab. 1: Minimální denní množství esenciálních aminokyselin u zdravých osob isoleucin leucin valin lysin methionin/cystin fenylalanin/tyrozin treonin tryptofan 700 mg/den 1100 mg/den 800 mg/den 800 mg/den 1100 mg/den 1100 mg/den 500 mg/den 250 mg/den liny mají regulaèní vliv na proteinový metabolismus ve smyslu poklesu katabolismu a tendenci k proteosyntéze. Nejvìtší protein šetøící úèinek byl popsán u ketoanalogu leucinu. Vysoké koncentrace rozvìtvených aminokyselin inhibují glukogenezi (32). V chronické renální insuficienci zjišśujeme snížené plazmatické hladiny rozvìtvených aminokyselin (hladina valinu pod 150 µmol/l je dùkazem tìžké malnutrice). Naproti tomu intracelulární koncentrace leucinu i isoleucinu jsou normální, zatímco valinu je významnì snížená. Tento pomìr se nedá upravit ani pøi bìžné suplementaci aminokyselin a je oznaèován jako tzv. antagonismus rozvìtvených aminokyselin. Použití esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalog v klinické praxi je tìsnì spojeno se stanovením minimálního denního potøebného množství esenciálních aminokyselin u zdravých osob. Zjištìné hodnoty jsou v tabulce 1. Významným pokrokem bylo nahrazení plnohodnotných esenciálních aminokyselin jejich keto a hydroxyanalogy (KA). Uskuteènìné studie využily mechanismu reverzibilní transaminace vybraných esenciálních aminokyselin. Podáváním bezdusíkatých uhlíkových skeletù esenciálních aminokyselin ve formì jejich ketoa hydroxynalogù vedlo jak k výraznému snížení pøíjmu exogenního dusíku do organismu, tak k využití èásti dusíku retinované moèoviny k aminaci tìchto aminokyselin. Formou ketoanalog byly podávány aminokyseliny leucin, izoleucin, valin, fenylalanin a methionin. Ostatní esenciální aminokyseliny byly podávány ve své L-formì (lysin, treonin a tryptofan) neboś jejich aminace v organismu byla metabolicky nároèná a ménì efektivní. V sestavì aminokyselin byly doplnìny histidin a tyrozin. V našich podmínkách nebyly vìtšinou prokázány snížené hladiny histidinu, ale jeho využitelnost vázne. Histidin významnì zlepšuje dusíkovou bilanci a podílí se i na stabilizaci krevního obrazu. Zatímco minimální denní potøeba esenciálních aminokyselin pro zdravé osoby byla stanovena již pøed více než 50 lety, není otázka adekvátní úhrady esenciálních aminokyselin u nemocných v chronické renální insuficienci dodnes zcela vyøešena. U nás dostupné pøípravky mají ketoanaloga vázána ve formì kalciových solí, což znamená pøi obsahu napø. 50 mg kalcia v 1 tbl. pøípravku Ketosteril nezanedbatelný pøísun kalcia. Tab. 2: Složení pøípravku ketoanalog (Ketosteril Fresenius ) Ketosteril Fresenius (1 tbl. 600 mg) mg/1 tbl. α-keto-isoleucin 67 α-keto-leucin 67 α-keto-valin 86 α-keto-fenylalanin 68 α-hydroxy-methionin 59 L-lysin 75 L-treonin 53 L-tryptofan 23 L-histidin 38 L-tyrosin 30 AMK celkem (mg) 600 dusík (mg) 6 Ca (mg) 5 Vedle ketoanalog lze podávat u nemocných v chronické renální insuficienci pøi nízkobílkovinné dietì též pøípravky esenciálních aminokyselin. Podání samotných aminokyselin se však dlouhodobì pøíliš neosvìdèilo, neboś stejného úèinku lze dosáhnout pøi menších nákladech pøidáním malého množství biologicky vysoce hodnotné bílkoviny èi lépe oligopeptidù (navíc je pøíjem vìtšího množství aminokyselin spojen s nebezpeèím prohloubení metabolické acidosy). Podáváme je krátkodobìji (dnes výhradnì parenterálnì) pøedevším tam, kde metabolická aktivace ketoanalog (aminace) je porušena u nemocných s jaterní lézí, v tìžkém metabolickém stavu, u diabetikù apod. Velikost dávky ketoanalog a esenciálních aminokyselin je závislá na bílkovinném složení diety, hmotnosti nemocného a jeho nutrièním stavu. Pøi neselektivní nízkobílkovinné diety obsahující 0,6 g bílkovin/kg/den se udává dávka 0,1 0,2 g aminokyselin/kg/den. Minimální dávka nezbytná k udržení dusíkové rovnováhy pøi naší dietì èinila 4,8 g/den (pøípravek Ketosteril). Celkový pøíjem bílkovin vè. aminokyselin nesmí dlouhodobì klesnout pod 0,7 g/kg TH/den Kontraindikace v podávání ketoanalog jsou hyperkalcémie, uremická gastrointestinální symptomatologie a tìžká jaterní léze. Pro nedostatek klinických zkušeností se nedoporuèuje podávat pøípravek v tìhotenství. Složení ketoanalog je uvedeno v tabulce 2. Vzhledem k zvýšenému pøíjmu aminokyselin pøi nízkobílkovinných dietách byla také sledována otázka, zda zvýšená nálož aminokyselin touto cestou neovlivòuje nepøíznivì hyperfiltraci v reziduálních nefronech. Experimentální studie ukázaly, že výhodné aminokyselinové složení tìchto pøípravkù naopak hyperfiltraci snižuje. Ketoanaloga významnì ovlivòují také kalciofosfátový metabolismus u nemocných v chronické renální insuficienci. Snižují hyperfosfatémii a hladinu parathormonu, zvyšují kalcémii, èímž pøíznivì ovlivòují projevy sekundární hyperparatyreózy. Tomuto mechanismu se také pøisuzuje významná role ve zpomalené progresi chronické renální insuficience. 64 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2
7 MODIFIKOVANÉ NÍZKOBÍLKOVINNÉ DIETY Pøi špatné komplianci lze užít u seniorù modifikovaného pøíjmu proteinù v dietì. Nìkteøí autoøi doporuèují vložit do sedmidenního cyklu nízkobílkovinné diety 2 dny s vyšším obsahem bílkovin (až 1 g/kg TH/den). Dle našich zkušeností, s ohledem na dlouhodobý metabolický stav nemocných a jídelní stereotyp, vkládáme vìtšinou 1x týdnì jídelní sestavu obsahující 0,8 g B/kg TH/den. V ostatních pøípadech dáváme radìji pøednost nutriènímu suplementu èi pøi špatné komplianci a adherenci k dietì pøechodu na volnìjší kontrolovanou dietu s obsahem 0,8 g B/kg TH/den s omezeným obsahem fosfátù (11, 29). V souèasné dobì populární vegetariánská dieta se do urèité míry blíží pùvodní italské èi bramboro-vajeèné dietì nìmecké. Na základì vegetariánské diety lze výhodnì sestavit jídelní lístek pro všechny formy nízkobílkovinných diet. Pro nižší obsah esenciálních aminokyselin v nìkterých vegetariánských pokrmech však musí být tyto diety suplementovány, nejlépe KA. U diety pøísnì vegetariánské však nestaèí samotný pøísun rostlinné bílkoviny pokrýt základní potøebu esenciálních aminokyselin a tyto musí být bezpodmíneènì suplementovány. KONTROLA NEMOCNÝCH PŘI DLOUHODOBÉM PODÁVÁNÍ NÍZKOBÍLKOVINNÝCH DIET Na úspìšnosti NB diet se nepochybnì podílí dlouhodobì vyrovnaná metabolická bilance nemocných, úèinná léèba hypertenze a pravidelné kontroly konané v této fázi onemocnìní lékaøem nejménì jedenkrát mìsíènì (23, 25, 30, 31). Vedle základních laboratorních parametrù (kreatinin, urea, glomerulární filtrace, KO, siderémie (ev. pøi léèbì rh-epo feritin èi saturace transferinu), Na, K, Ca, P, k. moèová, Astrup, glykémie, cholesterol, triacylglyceroly, moèový sediment, bakteriurie, proteinurie/24 hodin) musíme pravidelnì kontrolovat základní parametry nutrice, tj. albumin, transferin event. aminogram (resp. Whiteheadùv kvocient, tj. pomìr neesenciálních aminokyselin gly+glu+ser+tau a esenciálních aminokyselin leu+ileu+val+met). K základním údajùm patøí subjektivní pocit nemocného a jeho celková prosperita mìøená antropometricky. Vedle tzv. adherence k dietì, kterou mùžeme ovìøit anamnesticky èi lépe formou dotazníku, hodnotíme pøi nízkobílkovinné dietì tzv. komplianci podle odpadu urey a fosfátù do moèi za 24 hodin (24). NAŠE ZKUŠENOSTI V DIETOTERAPII U SENIORŮ (RE-ANALÝZA STUDIE CEKAD) V našich pøedchozích studiích u více než 3000 nemocných bylo prokázáno, že starší nemocní mohou velmi dobøe tolerovat nízkobílkovinnou dietu (NBD) doplnìnou ketoanalogy esenciálních aminokyselin (KA), která pomáhá dlouhodobì stabilizovat metabolický stav Přehledné práce nemocných. Navíc, pøi vìtšinou dobré komplianci je riziko skryté malnutrice nízké (25, 26). V prospektivní randomizované dvojitì slepé placebem kontrolované multicentrické studii CEKAD (Central European Keto Amino Acid Diet) bylo sledováno po dobu tøí let celkem 300 nemocných ve stadiu CKD 3-4, diabetikù a nediabetikù, z nichž 100 nemocných bylo z ÈR. Prùmìrný vìk souboru èinil 62 ± 6rokù. Cílem naší souèasné studie byla reanalýza dat s ohledem na vìkové složení. Soubor byl rozdìlen na skupinu I (nemocní ve vìku 65 let a starší) a skupinu II kontrolní (nemocní mladší než 65 let). Obì skupiny mìly srovnatelnou vstupní úroveò GF 0,57 0,71 ± 0,32 ml/s. Pøi tøíletém sledování jsme u skupiny I prokázali signifikantnì vyšší pokles proteinurie a snížení TK ve srovnání s kontrolní skupinou II (p < 0,025). Bylo zachyceno i zpomalení progrese GF mìøené C kr a úprava parametrù sacharidového a lipidového metabolismu (p < 0,05). Kompliance nemocných byla dobrá a adherence k dietì pøesahovala 80 % (p < 0,02). U sledovaných seniorù bylo pøi standardní nutrièní kontrole dlouhodobé podávání NBD s KA bezpeèné a úèinné a pøedstavuje tak alternativní léèebný postup u nemocných vyšších vìkových kategorií se špatnou perspektivou na dialyzaèní léèbì. (Podrobné výsledky studie budou prezentovány na 33. kongresu Èeské nefrologické spoleènosti) Podìkování: Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NS /2009. LITERATURA 1. Apparicio M, Chauveau P, de Precigout V et al: Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by supplemented very low-protein diet. J Am Soc Nephol 2000, 12: Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L et al.: Very low - protein diet supplemented with ketoanalogues improves blood pressure control in chronic kidney disease. Kidney Int 2007, 71: Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH: Dietary protein intake and progressive nature of kidney disease. New Engl. J. Med. 1982, 307: Brunori G: Efficacy and safety of very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis 2007, 49: Brunori G: How manage elderly patients with chronic renal failure: conservative management versus dialysis. Blood Purif, 2008, 26: Chauveau P, Vendrely B, Haggan WE et al: Body composition of patients on a very low-protein diet. Two - year survey with DEXA. J Ren Nutr 2003, 13: Cianciaruso M, Lucidi P, Ciarambino T et al: Metabolic effects of two low-protein diet in chronic kidney disease stage 4 5: a randomized controlled trial. Nephol Dial Transpl 2007, 23: CupIsti A, Ghiadoni L, D Alessandro C et al: Soy protein diet improves endothelial dysfunction in renal transplant patients. Nephrol Dial Transpl 2007, 22: De Fronzo RA, Smith D, Alvestrand A: Insulin action in uremia. Kidney Int. 24, Suppl.16, 1983, AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 65
8 10. Fouque D, Laville M, Boissel JP: Low protein diets for chronic kidney disease in nondiabetic adults. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 19: CD Jiang N, Quian J, Sun W et al: Better preservation of residual renal function in peritoneal dialysis patients treated with low-protein diet supplemented with ketoacids: a prospective, randomized trial. Nephrol Dial Transpl 2009, 24: Klahr S, Harris K: Adaptation of remnant nephrons, in Nutritional treatment of chronic renal failure, eds. Giovannetti, Kluwer Academic Publishers, 1989, s Lin S: Low-protein diets and keto analogues: current research projects in China. Am J Nephrol (Suppl1) 2006: Mircescu G, Garneata Lm, Stacu SH et al: Effects of a supplemented hypoprotein diet in chronic kidney disease. J Ren Nutr 2007, 17: Misra M, Nolph K: Efficacy and safety of very-low-protein diet in the elderly: what are the options? Am J Kidney Disease 2008, 51(3): Mitch WE: Beneficial response to modified diets in treating patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2005, Suppl 94: Musso CG: Geriatric nephrology and the nephrogeriatric giants. Int Urol Nephrol 2002, 34(2): s Nádvorníková H: Koncentraèní schopnost ledvin. Praha, Avicenum Nesins M, Bright M: Cockcroft. Gault formula for diagnosis moderate kidney failure. J Am Geriatr Soc 2008, 56(4): s Oreopoulos DG, Dimkovic N: Geriatric nephrology is coming of age, J Am Soc Nephrol 2003, 14 (4): s Schück O: Examination of kidney function, Martinus Nijhoff Publishers, 1984, s Teplan V, Schück O, Racek J, Mareckova O, Stollová M, Hanzal V, Maly J: Reduction of plasma asymmetric dimethylarginine in obese patients with chronic kidney disease after three years of low-protein diet supplemented with keto-amino acids: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 120, 15 16, s , Teplan V, Schück O, Knotek A et al: Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet: Czech multicenter study. Am J Kidney Dis, 2003, 41 (Suppl 1): Teplan V. Effect of keto acids on asymmetric dimethylarginine, muscle, and fat tissue in chronic kidney disease and after kidney transplantation. J Ren Nutr 2009,19: Teplan V: Keto/Amino acids in the treatment of chronic kidney disease patients: 30 years experience in 3,000 patients. Am J Nephrol 2005, 25 (Suppl 1): Teplan V: Pharmacological features of a keto amino acids. Am J Nephrol 2005, 25 (Suppl 1): Teplan V: Standards of care for diabetic nephropathy. Am J Nephrol 2005, 25 (Suppl 1): Teplan V: Metabolismus a ledviny. Grada Publ, 2000, s Tian XK, Wang T: A low-protein diet does not necessary lead to malnutrition in peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr 2005, 15: Toigo G, Aparicio M, Attman P-O, Cano N, Cianciaruso B, Angel B, Fougue D, Heidland A, Teplan V, Wanner C: Consensus report: Expert Working Group report on nutrition in adults patients with renal insufficiency (part 2 of 2), Clin. Nutr. 19, 2000, è. 4: s Toigo G, Aparicio M, Attman P-O, Cano N, Cianciaruso B, Angel B, Fougue D, Heidland A, Teplan V, Wanner C: Consensus report: Expert Working Group report on nutrition in adults patients with renal insufficiency (part 1 of 2). Clin. Nutr. 19, 2000, è. 3: s Zakar G: Metabolic effects of branched-chain amino acids and keto acids: mechanisms independent of protein intake? J Ren Nutr 2009, Suppl 1: Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinika nefrologie TC IKEM a Subkatedra nefrologie IPVZ Vídeòská 1958/ Praha 4 Krè vladimir.teplan@ikem.cz 66 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2
PORUCHY METABOLISMU A FUNKCE LEDVIN VE STÁØÍ
PORUCHY METABOLISMU A FUNKCE LEDVIN VE STÁØÍ METABOLIC DISORDERS AND RENAL FUNCTION IN OLD AGE V. TEPLAN Subkatedra nefrologie IPVZ a Klinika nefrologie IKEM ABSTRAKT Poruchy metabolismu a funkcí ledvin
Proteiny. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Proteiny Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Proteiny 1 = hlavní, energetická živina = základní stavební složka orgánů a tkání těla, = jejich energetickou hodnotu tělo využívá jen v některých metabolických
STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM
STANDARDY DIETNÍ PÉČE LÉČBY PACIENTŮ S DIABETEM 1. Cíle dietní léčby pacientů s diabetem CHARAKTERISTIKA STANDARDU Cílem dietní léčby diabetiků je zlepšení kompenzace diabetu, především: Udržováním individuální
Propojení metabolických drah. Alice Skoumalová
Propojení metabolických drah Alice Skoumalová Metabolické stavy 1. Resorpční fáze po dobu vstřebávání živin z GIT (~ 2 h) glukóza je hlavní energetický zdroj 2. Postresorpční fáze mezi jídly (~ 2 h po
AMK u prasat. Pig Nutr., 20/3
AMK u prasat. Pig Nutr., 20/3 Potřeba AMK ve výživě prasat Prasata mají obecně odlišné nároky na živiny než ostatní hospodářská zvířata, především pak na zastoupení aminokyselin. Ve výživě prasat se krmná
Nutriční postupy při hojení ran
Nutriční postupy při hojení ran Mgr. Markéta Zemanová OLV FNKV Mgr. Jana Povýšilová KPM FNKV Colours of Sepsis 2018 Klasifikace ran Rána je porušení souvislosti kůže, sliznice nebo jiné tkáně. Akutní Chronické
*Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních
www.bileplus.cz Mléko a mléčné výrobky obsahují řadu bioaktivních látek (vápník, mastné kyseliny, syrovátka, větvené aminokyseliny) ovlivňující metabolismus tuků spalování tuků Mléčné výrobky a mléčné
Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost
Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost 3. 3. 2019 Dostatek energie u chronického onemocnění ledvin a optimální tělesná hmotnost Zajištění dostatečného množství energie
DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk
DIETNÍ SYSTÉM OLÚ Albertinum Žamberk DIETA KJ B T S d. č. 0s ČAJOVÁ-SONDOVÁ - hrazena enterální klinickou výživou (Nutrison, NutrilaC, atd.) Indikace: u pacientů, kteří nemohou přijímat stravu per os.
Složky výživy - proteiny. Mgr.Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Složky výživy - proteiny Mgr.Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Proteiny 1 = jedna z hlavních živin, energetická živina = základní stavební složka orgánů a tkání těla, součást všech buněk, musí
Sipping. Katedra ošetřovatelství LF, MU PhDr. Simona Saibertová
Sipping Katedra ošetřovatelství LF, MU PhDr. Simona Saibertová Přípravky enterální klinické výživy dle složení a stupně naštěpení jednotlivých živin: polymerní, oligomerní, speciální a modulární Polymerní
Aminokyseliny a dlouhodobá parenterální výživa. Luboš Sobotka
Aminokyseliny a dlouhodobá parenterální výživa Luboš Sobotka Reakce na hladovění a stres jsou stejné asi 4000000 let Přežít hladovění a akutní stav Metody sledování kvality AK roztoků Vylučovací metoda
Biochemické vyšetření
Biochemické vyšetření Biochemické vyšetření ke zjištění malnutricí z nedostatku Biochemické vyšetření malnutricí z nadbytečného příjmu vyšetření z nadbytku Plasmatické proteiny Hodnocení k určení proteinových
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cukr a tuk: 1/ glukosa je (aerobně) metabolizována na acetyl-coa. Jeho nadbytek, neodbouraný v Krebsově cyklu, může být přeměněn na mastné kyseliny (ev. na cholesterol)
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls119177/2008 a příloha k sp.zn. sukls90497/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU KETOSTERIL Potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ
DIETNÍ REŽIM HEMODIALYZOVANÝCH
MOŽNOSTI ÚPRAVY DIETNÍHO REŽIMU HEMODIALYZOVANÝCH PACIENTŮ PŘI HOSPITALIZACI Mengerová O. 1, Duchková M. 1, Hanzlíková P. 1, Teplan V. 2 ÚOP 1, KN TC 2 ; IKEM Praha DIETNÍ REŽIM HEMODIALYZOVANÝCH Musí
Integrace metabolických drah v organismu. Zdeňka Klusáčková
Integrace metabolických drah v organismu Zdeňka Klusáčková Hydrolýza a resorpce základních složek potravy Přehled hlavních metabolických drah Biochemie výživy A) resorpční fáze (přísun živin) glukóza hlavní
SACHARIDY. mono- + di- sacharidy -> jednoduché cukry hnědý cukr, melasa rafinovaný cukr, med,...
SACHARIDY 50-80 % energetického příjmu funkce využitelných sacharidů: 1. zdroj energie - l g ~ 4kcal 2. stavební jednotky mono- + di- sacharidy -> jednoduché cukry hnědý cukr, melasa rafinovaný cukr, med,...
Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha
Načasování příjmu stravy s ohledem na sportovní výkon. Suchánek Pavel Institut klinické a experimentální mediciny, Praha Požadavky Při načasování příjmu stravy a tedy zejména energie před výkonem je potřeba
Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií. Význam dietních opatření u pacientů s chronickým selháváním ledvin. Bc.
Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Význam dietních opatření u pacientů s chronickým selháváním ledvin Bc. Lucie Krchňavá Diplomová práce 2010 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně.
Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz. Typy výživy
Typy výživy 1. Dle energetických nároků (bazální metabolismus, typ práce, teplota okolí) 2. Dle potřeby živin (věk, zaměstnání, pohlaví) 3. Dle stravovacích zvyklostí, tradic, tělesného typu 4. Dle zdravotního
Přehled energetického metabolismu
Přehled energetického metabolismu Josef Fontana EB 40 Obsah přednášky Důležité termíny energetického metabolismu Základní schéma energetického metabolismu Hlavní metabolické dráhy energetického metabolismu
Výživa a zdraví, výživové poradenství MUDr. Jolana Rambousková, CSc. Základní pojmy ve výživě Hlavní živiny: trojpoměr hlavních živin /% z celkové energie na den/ B : T : S 10-15% : 30% : 55-60% Bílkoviny
Regulace glykémie. Jana Mačáková
Regulace glykémie Jana Mačáková Katedra fyziologie a patofyziologie LF OU Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických
Metabolismus proteinů a aminokyselin
Metabolismus proteinů a aminokyselin Člověk, podobně jako jiní živočichové, potřebuje přijímat v potravě určité množství bílkovin Aminokyseliny, které se z nich získávají, slouží v organismu k několika
Faktory ovlivňující výživu
Faktory ovlivňující výživu Dříve než setra vyhodnotí stav pacientovi výživy měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky a dalšími faktory, které mohou ovlivnit přijímání
ABR a iontového hospodářství
Poruchy acidobazické rovnováhy Patobiochemie a diagnostika poruch ABR a iontového hospodářství Regulace kyselosti vnitřního prostředí CO 2 NH 3 tvorba močoviny glutaminu H + HCO - 3 Martin Vejražka, 2007
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu. Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha
Použití tuků mořských ryb v prevenci vzniku metabolického syndromu Mgr. Pavel Suchánek IKEM Centrum výzkumu chorob srdce a cév, Praha Metabolický syndrom 3 z 5 a více rizikových faktorů: - obvod pasu u
Význam STH a β-agonistů na růst a jatečnou hodnotu požadavky
Význam STH a agonistů. Pig Nutr., 21/2 Význam STH a β-agonistů na růst a jatečnou hodnotu požadavky Somatotropin Somatotropin je přírodní protein přibližně 191 aminokyselinových zbytků, které jsou syntetizovány
Intermediární metabolismus. Vladimíra Kvasnicová
Intermediární metabolismus Vladimíra Kvasnicová Vztahy v intermediárním metabolismu (sacharidy, lipidy, proteiny) 1. po jídle (přísun energie z vnějšku) oxidace CO 2, H 2 O, urea + ATP tvorba zásob glykogen,
Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT
Léčebná výživa u onemocnění jater Výuka na VŠCHT Lubomír Kužela Hlavní formy postižení jater. Akutní hepatitida virová, alkoholická, toxická Posthepatitické potíže, hyperbilirubinemie Chronická hepatitida
Polysacharidy. monosacharidy disacharidy stravitelné PS nestravitelné PS (vláknina) neškrobové PS resistentní škroby Potravinové zdroje
Klasifikace a potravinové zdroje sacharidů Dělení Jednoduché sacharidy Polysacharidy (PS) monosacharidy disacharidy stravitelné PS nestravitelné PS (vláknina) Zástupci glukóza fruktóza galaktóza maltóza
PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy
PORUCHY VÝŽIVY Složky výživy Jaroslav Veselý Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské
SESTAVENÍ JÍDELNÍHO LÍSTKU. ZÁSADY SPRÁVNÉ VÝŽIVY
SESTAVENÍ JÍDELNÍHO LÍSTKU. ZÁSADY SPRÁVNÉ VÝŽIVY 1 Úvod 1.1 Doplňte do textu Vitamín. (axeroftol) patří do skupiny vitaminů... (2 slova). Denní dávka je. Je nutný pro tvorbu,zrakového pigmentu používaného
Metabolismus aminokyselin - testík na procvičení - Vladimíra Kvasnicová
Metabolismus aminokyselin - testík na procvičení - Vladimíra Kvasnicová Vyberte esenciální aminokyseliny a) Asp, Glu b) Val, Leu, Ile c) Ala, Ser, Gly d) Phe, Trp Vyberte esenciální aminokyseliny a) Asp,
MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
MUDr. Milan Flekač, Ph.D. Dieta Pojem dieta z řečtiny = denní režim Vhodný způsob stravování, který ovlivňuje onemocnění. U DM patří mezi pilíře terapie. Levný a velice účinný prostředek léčby. Výrazná
ZÁKLADNÍ SLOŽKY VÝŽIVY - BÍLKOVINY. Bc. Lucie Vlková Nutriční terapeut
ZÁKLADNÍ SLOŽKY VÝŽIVY - BÍLKOVINY Bc. Lucie Vlková Nutriční terapeut ŽIVINY (NUTRIENTY) MAKRONUTRIENTY Bílkoviny (proteiny) Sacharidy Tuky (lipidy) MIKRONUTRIENTY Vitaminy Rozpustné v tucích Rozpustné
Biologická hodnota krmiv. Biologická hodnota bílkovin
Biologická hodnota krmiv Biologická hodnota krmiv je vyjádřena stupněm využití dusíkatých látek organismem zvířete. Čím více dusíku z daného krmiva zvíře asimiluje, a naopak, čím menší množství dusíku
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
sp.zn. sukls52826/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ketosteril Potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 potahovaná tableta obsahuje: calcii 3-methyl-2-oxovaleras (ketoanalog
Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi
13 Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi MUDr. Mariana Wohlfahrtová, PhD. Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Úvod Nefrolog
Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Cíle sdělení Shrnutí aktuálních doporučení pro nutriční podporu kriticky nemocných a v rekonvalescenci.
Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Specifické živiny v intenzivní péči a rekonvalescenci František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Cíle sdělení Shrnutí aktuálních doporučení pro nutriční podporu kriticky nemocných a v rekonvalescenci.
Rozhovor s nutriční terapeutkou
Rozhovor s nutriční terapeutkou 2. 10. 2017 Rozhovor s nutriční terapeutkou Danou Sasakovou o nízkobílkovinné dietě, stravování a léčbě při chronickém onemocnění ledvin. Nízkobílkovinná dieta, co to vlastně
Metabolismus aminokyselin. Vladimíra Kvasnicová
Metabolismus aminokyselin Vladimíra Kvasnicová Aminokyseliny aminokyseliny přijímáme v potravě ve formě proteinů: důležitá forma organicky vázaného dusíku, který tak může být v těle využit k syntéze dalších
Dietní systém Nemocnice Strakonice, a.s. VÝŽIVA 2. vydání SP-V-005-P Dělení dietního systému...1
OBSAH 1 Dělení dietního systému...1 Diety základní...1 Diety speciální...1 Standardizované dietní postupy...1 2 Definice diet...2 2.1 Základní diety...2 2.2 Speciální diety...4 2.3 Standardizované dietní
Vaše zn.: Naše ZD.:. Vyøizuje V Praze dne. HEM-3516-24.9.01l26322 MUDr.Faierajzlová~CSc. 17. 10.2001
/ MINISTERS' ZDRA VOTNICTVÍ, 128 01 Praha 2, Palackého nám. 4, pošt. pøihr. 81 Ministerstvo školství~ mládeže a tìlovýchovy øeditelka odboru 26 ing. Božena Suková Kannelitská 7 11 O 00 Praha 1 Vaše zn.:
Oddìlení klinické biochemie a hematologie, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava (2) Pracovištì laboratorních metod IKEM, Praha
Mgr. Hana Valentová (1), MUDr. Petr Kubáè (1), RNDr. Zdenek Kubíèek (2), RNDr. Lenka aldynová Kulíšková (1) (1) Oddìlení klinické biochemie a hematologie, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava (2) Pracovištì
- je tvořena lalůčky s vývody, které se spojují ve společný vývod ductus pancreaticus (ústí společně se žlučovodem ve vaterské papile)
Otázka: Slinivka břišní Předmět: Biologie Přidal(a): Mili 1. anatomie 2.funkce, význam při trávení 3. Onemocnění slinivky břišní 1. Anatomie - latinsky pankreas - protáhlá žláza umístěná pod žaludkem -
Porovnání metod Elecsys PTH a Elecsys PTH (1-84) na vzorcích z rutinní klinické praxe
Ing. Petr Vaník Oddìlení laboratorní medicíny, ONN a.s. Nemocnice Rychnov nad Knìžnou Porovnání metod Elecsys PTH a Elecsys PTH (1-84) na vzorcích z rutinní klinické praxe PTH je klíèový hormon pro udržování
Sylabus pro předmět Úvod do nutrice člověka
Sylabus pro předmět Úvod do nutrice člověka Témata a obsah přednášek a cvičení 1. týden Základní pojmy spojené s lidskou výživou a vlivy ovlivňující výživu člověka. Historie výživy člověka. Vysvětlení
5. PORUŠENÁ TOLERANCE S - definována výsledkem orálního glu. testu jde o hodnotu ve 120. minutě 7,7-11,1 mmol/l. Společně s obezitou.
VÝŽIVA V PREVENCI DM 1. DM I. absolutní nedostatek inzulinu dochází kvůli destrukci β- buněk L. ostrůvků autoimunně podmíněným zánětem. Všechny věkové kategorie nejvíce děti. Prim prevence výživou nemá
Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny
Symposium ČTS Zařazování na čekací listinu k transplantaci ledviny Praha 26.10.2005 Kardiologická problematika zařazování nemocných na čekací listinu k transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie,
Jak postupuji při zahájení nutriční podpory? František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Jak postupuji při zahájení nutriční podpory? František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Novinky recentních studií v nutriční podpoře na JIP Nelze počítat s univerzálním doporučením pro časování,
Jsem ohrožen(a) žloutenkou typu B?
Jsem ohrožen(a) žloutenkou typu B? Co je to? Žloutenka (hepatitida) typu B je virus, který infikuje játra, a mùže vést k závažnému onemocnìní jater. Játra jsou dùležitým orgánem a obstarávají rozklad potravy
Intermediární metabolismus CYKLUS SYTOST-HLAD. Vladimíra Kvasnicová
Intermediární metabolismus CYKLUS SYTOST-HLAD Vladimíra Kvasnicová Vztahy v intermediárním metabolismu (sacharidy, lipidy, proteiny) 1. po jídle (přísun energie z vnějšku) oxidace CO 2, H 2 O, urea + ATP
Monitoring vnitřního prostředí pacienta
Monitoring vnitřního prostředí pacienta MVDr. Leona Raušerová -Lexmaulová, Ph.D. Klinika chorob psů a koček VFU Brno Vnitřní prostředí Voda Ionty Bílkoviny Cukry Tuky Důležité faktory Obsah vody Obsah
Akutní a chronické renální selhání
Akutní a chronické renální selhání Selhání ledvin stav, kdy ledviny nejsou schopny vylucovat odpadové produkty dusíkatého metabolizmu udržovat rovnováhu vody a elektrolytu acidobazickou rovnováhu ani za
Metabolizmus aminokyselin II
Metabolizmus aminokyselin II Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2.LF UK a FN Motol MUDr. Bc. Matej Kohutiar, Ph.D. matej.kohutiar@lfmotol.cuni.cz Praha 2018 Degradace uhlíkové kostry aminokyselin
Zásady výživy ve stáří
Zásady výživy ve stáří Výuka VŠCHT Doc. MUDr Lubomír Kužela, DrSc Fyziologické faktory I. Pokles základních metabolických funkcí Úbytek svalové tkáně Svalová slabost, srdeční a dechové potíže Tendence
Autorem přednášky je Mgr. Lucie Mandelová, Ph.D. Přednáška se prochází klikáním nebo klávesou Enter.
Bílkoviny Tato přednáška pochází z informačního systému Masarykovy univerzity v Brně, kde byla zveřejněna jako studijní materiál pro studenty předmětu Výživa ve sportu. Autorem přednášky je Mgr. Lucie
Mléko a mléčné výrobky ve výživě seniorů
Mléko a mléčné výrobky ve výživě seniorů Ing. Jiří Kopáček, CSc. Českomoravský svaz mlékárenský Tisková konference propagačního a edukačního programu Mléko vás zdraví 08.11.2019 Měnící se demografický
Nutrienty v potravě Energetická bilance. Mgr. Jitka Pokorná Mgr. Veronika Březková
Nutrienty v potravě Energetická bilance Mgr. Jitka Pokorná Mgr. Veronika Březková Energetická bilance energetický příjem ve formě chemické energie živin (sacharidů 4kcal/17kJ, tuků 9kcal/38kJ, bílkovin
Nutriční poradna v Nemocnici Český Těšín a.s.
Nemocnice Český Těšín a.s. Ostravská 783 Český Těšín, 737 01 www.nemocniceceskytesin.agel.cz tel.: 558 769 248 fax.: 558 736 599 Nutriční poradna v Nemocnici Český Těšín a.s. Sestavila: Jolana Kajzarová,
Plasma a většina extracelulární
Acidobazická rovnováha Tato prezentace je přístupná online Fyziologické ph Plasma a většina extracelulární tekutiny ph = 7,40 ± 0,02 Význam stálého ph Na ph závisí vlastnosti bílkovin aktivita enzymů struktura
Katedra chemie FP TUL www.kch.tul.cz
- poruchy trávení a metabolismu - poruchy způsobené nevhodnou výživou - poruchy způsobené nedostatečnou pohybovou aktivitou nepoměr energetického příjmu a výdeje 1. Příjem energie (určité živiny nebo skupiny
Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA
Mgr. Šárka Vopěnková Gymnázium, SOŠ a VOŠ Ledeč nad Sázavou VY_32_INOVACE_02_3_20_BI2 HORMONÁLNÍ SOUSTAVA NADLEDVINY dvojjediná žláza párově endokrinní žlázy uložené při horním pólu ledvin obaleny tukovým
Aminokyseliny, peptidy a bílkoviny
Aminokyseliny, peptidy a bílkoviny Dělení aminokyselin Z hlediska obsahu v živé hmotě Z hlediska významu ve výživě Z chemického hlediska Z hlediska rozpustnosti Dělení aminokyselin Z hlediska obsahu v
Prevence osteoporózy a sarkopenie role vitaminu D
Prevence osteoporózy a sarkopenie role vitaminu D Kostní remodelace permanentní kontrolovaná resorpce kosti osteoklasty s následnou náhradou kosti osteoblasty délka cyklu 3-4 měsíce kostní remodelační
Potřeba živin pro drůbež
Potřeba živin pro drůbež Energie Potřeba energie pro drůbež i obsah energie v krmivech se vyjadřuje v hodnotách bilančně metabolizovatelné energie opravené na dusíkovou rovnováhu (ME N ). Metabolizovatelná
evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika
evito laboratorní vyšetření úrovně kompenzace diabetika Důležitým cílem léčby cukrovky je u každého diabetika především normalizovat glykémii, nebo ji maximálně přiblížit k normálním hodnotám. Ukazateli
DOPORUČENÍ K EDUKACI DIABETIKA
DOPORUČENÍ K EDUKACI DIABETIKA 1. DEFINICE Edukaci diabetika (popřípadě jeho rodinných příslušníků) definujeme jako výchovu k samostatnému zvládání diabetu a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou
Studie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová
Studie EHES - výsledky MUDr. Kristýna Žejglicová Výsledky studie EHES Zdroje dat Výsledky byly převáženy na demografickou strukturu populace ČR dle pohlaví, věku a vzdělání v roce šetření. Výsledky lékařského
FYZIOLOGICKÉ POTŘEBY VÝŽIVY DĚTSKÉHO VĚKU (živiny a potraviny) P.Tláskal, J.Dostálová SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU
FYZIOLOGICKÉ POTŘEBY VÝŽIVY DĚTSKÉHO VĚKU (živiny a potraviny) P.Tláskal, J.Dostálová SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU ADEKVÁTNÍ VÝŽIVA ZDRAVÉHO DÍTĚTE MUSÍ ZAJIŠŤOVAT Optimální tělesný růst Optimální vývoj psychických
Registr pacientů v predialýze (RIP) přehled základních informací a dat
Brodovy dny, 7. edukační symposium ČNS, Ústí/L-., 6.-7.4.2017 Registr pacientů v predialýze (RIP) přehled základních informací a dat I.Rychlík, V.Tesař, J.Potůček Česká nefrologická společnost I.interní
PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní
PREVENCE PØENOSU plísòových onemocnìní kùže a bradavic v areálech Každý èlovìk prožije bìhem svého života mnoho situací a událostí, v nichž se v souvislosti s ménì èi více závažnými prohrami, zklamáními
Hodnocení stavu výživy. MUDr. Matej Pekař
Hodnocení stavu výživy MUDr. Matej Pekař Úvod Obezita nadměrné ukládání energetických zásob v podobě tuku z různých příčin. Energetický příjem je větší než výdej. Příčinou je nejčastěji kombinace většího
Produkce kyselin v metabolismu Těkavé: 15,000 mmol/den kyseliny uhličité, vyloučena plícemi jako CO 2 Netěkavé kyseliny (1 mmol/kg/den) jsou vyloučeny
Vnitřní prostředí a acidobazická rovnováha 13.12.2004 Vnitřní prostředí Sestává z posuzování složení extracelulární tekutiny z hlediska izohydrie (= optimální koncentrace ph) izoionie (= optimální koncentrace
VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král
VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE MUDr. Michal Král 2. Výskyt kardioselektivního troponinu T u pacientů v akutní fázi ischemické cévní mozkové
1. Poruchy glomerulární filtrace
LEDVINY 1. Poruchy glomerulární filtrace 2. Nefrotický syndrom 3. Poruchy činnosti tubulů 4. Oligurie, polyurie 5. Nefrolithiasis 6. Průtok krve ledvinou a jeho poruchy 7. Akutní selhání ledvin 8. Chronické
Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení
Já trá, slinivká br is ní, slož ení potrávy - r es ení Pracovní list Olga Gardašová VY_32_INOVACE_Bi3r0105 Játra Jsou největší žlázou v lidském těle váží přibližně 1,5 kg. Tvar je trojúhelníkový, barva
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA GUIDELINES EFEKTIVNÍ LÉČEBNÉ PÉČE
Diabetes Metabol. Endokrinol. Výživa 2002; 4(2): 114-117. Kopie: V. Palyza (úprava: 10.04, pro Klin. biochemii a Výživu člověka), s laskavým svolením prof. Z. Zadáka PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA GUIDELINES EFEKTIVNÍ
Diabetes mellitus. úplavice cukrová - heterogenní onemocnění působení inzulínu. Metabolismus glukosy. Insulin (5733 kda)
Diabetes mellitus úplavice cukrová - heterogenní onemocnění působení inzulínu ~ nedostatečná sekrece ~ chybějící odpověď buněk periferních tkání Metabolismus glukosy ze střeva jako játra 50 % glykogen
VYUŽITÍ KOUČINKU V KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACI
VYUŽITÍ KOUČINKU V KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACI Obyčejný rozhovor s neobyčejnými výsledky Vladimír Tuka Bloky Změna Co je to koučink? Koučink a péče o pacienty s diabetem Dotazy Změna Změna = přepracovat
Pavel Suchánek, RNDr. Institut klinické a experimentální medicíny Fórum zdravé výživy Praha
Jídelníček dorostenců, fotbalistů Pavel Suchánek, RNDr. Institut klinické a experimentální medicíny Fórum zdravé výživy Praha Program přednášky 1. Základní složky výživy 2. Odlišnosti ve stravě dorostenců
Procvičování aminokyseliny, mastné kyseliny
Procvičování aminokyseliny, mastné kyseliny Co je hlavním mechanismem pro odstranění aminoskupiny před odbouráváním většiny aminokyselin: a. oxidativní deaminace b. transaminace c. dehydratace d. působení
MUDr Zdeněk Pospíšil
MUDr Zdeněk Pospíšil Imunita Charakteristika-soubor buněk,molekul a humorálních faktorů majících schopnost rozlišit cizorodé látky a odstranit je /rozeznává vlastní od cizích/ Zajišťuje-homeostazu,obranyschopnost
ABR a iontového hospodářství
Poruchy acidobazické rovnováhy Patobiochemie a diagnostika poruch ABR a iontového hospodářství Připojte se! Room name: ABR http://b.socrative.com Regulace kyselosti vnitřního prostředí CO 2 NH 3 tvorba
Vážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího
Nutriční výhody a nevýhody zvýšeného příjmu bílkovin u obézních pacientů. Václava Kunová Pardubice
Nutriční výhody a nevýhody zvýšeného příjmu bílkovin u obézních pacientů Václava Kunová 4.10.2017 Pardubice Co jsou bílkoviny a liší se nějak od proteinů? Bílkoviny a proteiny jsou jedno a totéž. Přesto
SMĚRNICE NKF-KDOQI PRO ADEKVÁTNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZU REVIDOVÁNY
SMĚRNICE NKF-KDOQI PRO ADEKVÁTNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZU REVIDOVÁNY NKF-KDOQI GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY REVISITED S. OPATRNÁ I. interní klinika UK v Praze, LF v Plzni a FN v Plzni Historicky
OBSAH. Nové poznatky o mikroalbuminurii jako biologickém markeru renálních a kardiovaskulárních onemocnění...37
OBSAH Ročník 1 Ročník 1, č. 1-2007 Měření glomerulární filtrace v klinické praxi...2 Cévní přístup a srdeční onemocnění existuje mezi nimi nějaký vztah?...7 Antihypertenzní léčba obézních hypertoniků...12
PROTEINY Bílkoviny patří společně s tuky a sacharidy k hlavním živinám. Jsou součástí všech
PROTEINY Bílkoviny patří společně s tuky a sacharidy k hlavním živinám. Jsou součástí všech buněk organismu a musí být neustále obnovovány. Jsou výjimečné v tom, že jako jediná z hlavních živin obsahují
CUKROVKA /diabetes mellitus/
CUKROVKA /diabetes mellitus/ CUKROVKA /diabetes mellitus/ Řadíme ji mezi neinfekční chronická onemocnění Na jejím vzniku se podílí nezdravý způsob života Významnou úlohu sehrává dědičnost Významným rizikovým
Diabetes - cukrovka. Ing. Miroslava Teichmanová
Diabetes - cukrovka Ing. Miroslava Teichmanová Tento materiál vznikl v projektu Inovace ve vzdělávání na naší škole v rámci projektu EU peníze středním školám OP 1.5. Vzdělání pro konkurenceschopnost..
Klinická fyziologie a farmakologie jater a ledvin. Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum
Klinická fyziologie a farmakologie jater a ledvin Eva Kieslichová KARIP, Transplantcentrum 2 5% tělesné hmotnosti 25 30% srdečního výdeje játra obsahují 10-15% celkového krevního objemu játra hepatocyty
Chronická onemocnění ledvin a diabetes - skloubení diet
Chronická onemocnění ledvin a diabetes - skloubení diet 26. 11. 2018 Diabetes a chronické onemocnění ledvin - skloubení diet Není výjimkou současně diagnostikované chronické onemocnění ledvin a diabetu
Chronické selhání ledvin. Kamil Ševela
Chronické selhání ledvin Kamil Ševela CHRONICKÉ SELHÁNÍ LEDVIN: perfúze ledvin: 20 25% minutového srdečního výdeje renální selhání je vždy spojeno s katabolizmem bílkovin: otoky dušnost zvýšená incidence
Léčba hypertenze u renální insuficience a dialýzy
270 Léčba hypertenze u renální insuficience a dialýzy prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc. Nefrologické oddělení I. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha Renální onemocnění je často provázeno hypertenzí,
Vybrané toxické a benefitní prvky v krvi seniorů (grant IGA) srovnání s výsledky MZSO
Vybrané toxické a benefitní prvky v krvi seniorů (grant IGA) srovnání s výsledky MZSO Andrea Krsková, Milena Černá Humánní biomonitoring současný stav a perspektivy SZÚ, 23. 11. 2011 Hodnocení nutričního
1996L0008 CS SMĚRNICE KOMISE 96/8/ES ze dne 26. února 1996 o potravinách pro nízkoenergetickou výživu ke snižování hmotnosti
1996L0008 CS 20.06.2007 001.001 1 Tento dokument je třeba brát jako dokumentační nástroj a instituce nenesou jakoukoli odpovědnost za jeho obsah B SMĚRNICE KOMISE 96/8/ES ze dne 26. února 1996 o potravinách