Ošetřovatelská péče v chirurgii. Specifika ošetřovatelské péče po operaci u dětských a. dospělých pacientů

Transkript

1 Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Ošetřovatelská péče v chirurgii Specifika ošetřovatelské péče před a po operaci u dětských a dospělých pacientů Specifika ošetřovatelské péče po operaci u dětských a dospělých pacientů Mgr. Marinella Danosová DiS., PhDr. Lenka Machálková, Ph.D. 1. ÚVOD Kapitola je zaměřena na ošetřovatelskou péči o pacienty po operaci. Jsou zde vyspecifikovány požadavky, na které je nutné myslet při poskytování ošetřovatelské péče po operaci. Zvláštní skupinu tvoří dětský pacient, u kterého je nutné přihlédnout na věkové zvláštnosti při poskytování ošetřovatelské péče. 2. STUDIJNÍ CÍLE provést ošetřovatelské posouzení a diagnostiku stavu potřeb chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci s využitím terminologie NANDA International (NANDA- I) naplánovat cíle, kritéria a intervence pro poskytování efektivní ošetřovatelské péče u chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci (s využitím klasifikace NIC, NOC) realizovat naplánovanou péči v rámci ošetřovatelského týmu vyhodnotit efekt realizovaných intervencí ve vztahu k plánovaným cílům a kritériím u chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci dokumentování všech kroků ošetřovatelského procesu (s využitím standardizované terminologie NNADA-I, NOC, NIC) při poskytování ošetřovatelské péče u chirurgicky nemocných dospělých a dětí po operaci. 3. SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE UDĚTSKÉHO A DOSPĚLÉHO PACIENTA PO OPERACI Posouzení a diagnostika stavu potřeb pacienta - dospělého, dítěte po operaci Doména č. 2 - Výživa potenciální oš. dg. Riziko deficitu tělesných tekutin

2 rizikové faktory: krajní věková kategorie, zvýšené ztráty tekutin přirozenými cest, odchylky ovlivňující dosažitelnost, příjem nebo vstřebávání tekutin, např. poruchy v tělesné mobilitě potenciální oš. dg. Riziko nestabilní glykémie rizikové faktory: krajní věková skupina, lačnění, nepřijímání stravy per os, zvracení Doména č. 3 Vylučování a výměna aktuální oš. dg. Porušené vyprazdňování moči určující znaky: dysurie, retence moči související faktory: rozmanité souvislosti podporující rozvoj a působení určujících znaků, poškození senzorické inervace aktuální oš. dg. Zácpa určující znaky: změna v běžném vyprazdňování střeva, vzedmuté břicho, pociťuje abdominální bolest, není schopen se vyprázdnit související faktory: funkční - nedostatečná tělesná aktivita, slabé abdominální svaly; fyzické - snížená motilita trávícího traktu Doména č. 4 Aktivita a odpočinek aktuální oš. dg. Porušený spánek určující znaky: insomnie, usínání mu trvá déle než 30min, stěžuje si na potíže s usínáním, nespokojenost se spánkem související faktory: psychogenní přemítání před spaním, přemýšlení o domově, strach, úzkost, oddělení od blízkých osob, prostředí nedostatek soukromí ke spánku, strach, tělesné omezení aktuální oš. dg. Zhoršená pohyblivost určující znaky: obtíže při otáčení se, nestabilita vzpřímené polohy těla, změny chůze související faktory: dyskomfort, bolest aktuální oš. dg. Deficity sebepéče: při oblékání a úpravě zevnějšku určující znaky: neschopnost obléknout se, neschopnost svléknout se související faktory: dyskomfort, bolest aktuální oš. dg. Deficity sebepéče: při koupání a hygieně určující znaky: neschopnost umýt si celé tělo nebo jeho části, osušit se, přemístit se do koupelny nebo z ní související faktory: dyskomfort, bolest, vyčerpanost, únavnost aktuální oš. dg. Deficity sebepéče: při vyprazdňování

3 určující znaky: neschopnost přemístit se na toaletu či pojízdný klozet,posadit se na toaletu či pojízdný klozet a nebo následně vstát související faktory: bolest, zhoršená pohyblivost Doména č. 5 Vnímání a poznávání aktuální oš. dg. Deficitní znalost určující znaky: hovoří o nedostatečné znalosti související faktory: nedostatečná výbavnost získaných informací, zapomínání Doména č. 6 Vnímání sebe sama aktuální oš. dg. : Porušený obraz těla určující znaky: část těla je po traumatu nefunkční, ve struktuře nebo funkci těla je aktuální změna související faktory: psychogenní, chirurgické zákroky, trauma nebo poškození Doména č. 11 Bezpečnost ochrana aktuální oš. dg. Opožděné pooperační zotavení určující znaky: narušené hojení operované oblasti (zčervenání, tuhost, mokvání, znemožnění pohybu) související faktory: : rozsáhlý chirurgický výkon, obezita, bolest, předoperační očekávání potenciální oš. dg. riziko infekce rizikové faktory: invazivní procedury potenciální oš. dg. riziko pádů rizikové faktory: u dospělých věk nad 65 let, u dětí věk do 2 let, medikace hypnotika, pooperační stavy potenciální oš. dg. riziko krvácení rizikové faktory: aneuryzma, cirkumcize, deficitní znalost, Diseminovaná Intravaskulární koagulopatie, pády v dřívější době, trauma, nemoci gastrointestinálního traktu (např. vřed gastroduodena, polypy, varixy) potenciální oš. dg. riziko šoku rizikové faktory: hypotenze, hypovolémie, hypoxémie, hypoxie, infekce, sepse potenciální oš. dg. riziko aspirace

4 rizikové faktory: trauma krku, chirurgický zákrok na obličeji, nasogastrická sonda, poranění dutiny ústní potenciální oš. dg. riziko perioperačního poškození rizikové faktory: dezorientace, otok, imobilizace, obezita, svalová slabost Doména č. 12 Komfort aktuální oš. dg. Akutní bolest určující znaky: sdělení nebo označení bolesti, očividné důkazy bolesti, vyhledávání poloh snižující bolest související faktory: poškozující agens aktuální oš. dg. Nauzea určující znaky: hlášená nauzea, zvýšená salivace, averze k jídlu, říhání, související faktory: související s léčbou: distenze žaludku - opožděné vyprazdňování žaludku po užití farmak (například anesteziologických preparátů) - další oš. dg. podle individuálního stavu pacienta a podle typu operačního zákroku Plán pooperační péče pooperační péče se dělí na: a/ bezprostřední b/dlouhodobou Bezprostřední pooperační péče: závislé intervence VS: sledování a záznam - fyziologických funkcí: krevní tlak, pulz, dýchání, stav vědomí, v přesných časových intervalech dle ordinace - barvy a stavu kůže a sliznic, pooperační nauzei a zvracení - stavu operační rány, krvácení, sekrece - funkčnosti drénu - bolesti - bilance tekutin - vyprazdňování močového měchýře - stavu žilních vstupů nezávislé intervence VS: zajištění péče - o hydrataci

5 - o vyprazdňování - o psychickou pohodu - správnou polohu pacienta - bezpečnost pacienta - možnost pooperačního neklidu a dezorientace - klidový režim Dlouhodobá pooperační péče: - sledování a záznam fyziologických funkcí, bilance tekutin, sledovat žilní vstupy - péče o příjem stravy: realimenatce, závisí na druhu operace a pooperačním stavu, pokud má pacient polykací reflex, je stabilizovaný, zcela při vědomí, nezvrací, může za 6 hod po operaci čaj po lžičkách, pak postupně přechází na normální stravu, den po operaci přechod na stravu tekutou, potom kašovitou, dále šetřící. péče o vyprazdňování: spontánní vymočení do 8 hodin po operaci, jinak vycévkovat. Stolice - anestezie, manipulace s vnitřními orgány GIT, vzduch v dutině břišní může vést k paralýze střev, může trvat 2-4 dny a může způsobit ileus. Je proto nutné sledovat odchod plynů do 48 hod, odchod stolice max. do 4 dnů. - péče o hygienu: asistence při péči o kůži, dutinu ústní - pooperační rehabilitace: a) základní pro všechny operanty, cílem je snížit riziko vzniku komplikací a urychlit rekonvalescenci dechová cvičená - prevence plicních komplikací kondiční cvičení DK - zlepšuje průtok krve v DK snižuje riziko TEN včasná mobilizace N - preference včasného vstávání z lůžka, nebezpečí ortostatického kolapsu, nutná dopomoc sestry b) speciální se skládá ze speciálních cviků a RHB postupů, které mají pomoci obnovit ztracenou funkci orgánů, nebo jimi předcházet - péče o operační ránu: sledovat krvácení, prosakování sekretu, je-li v ráně drén, sledovat jeho funkce, sledovat okolí rány, stav kůže, bolest v ráně, polohu pacienta, tělesnou teplotu, dodržovat aseptický postup při převazu rány. 4. SHRNUTÍ KAPITOLY posouzení stavu potřeb podle diagnostických domén NANDA -I: domény 1-13, podle stavu a preferencí konkrétního dospělého pacienta nebo dítěte, s využitím hodnotících škál a technik

6 diagnostický závěr podle diagnostických domén NANDA -I (domény 1-13), aktuální a potenciální diagnózy plánování, realizaci a vyhodnocení péče podle stavu a preferencí konkrétního dospělého pacienta nebo dítěte 5. ÚKOLY Zpracování a obhájení ošetřovatelské dokumentace jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu u pacientů - dospělých, dětí po operaci. 6. POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ posouzení a diagnostika potřeb pacientů před operací aktuální ošetřovatelské diagnózy potenciální ošetřovatelské diagnózy závislé činnosti sestry nezávislé činnosti sestry pooperační péče bezprostřední pooperační péče krátkodobá pooperační péče dlouhodobá 7. LITERATURA VOMELA, J. a kol. Chirurgie pro sestry. Brno:IDV PZ, s. ISBN ZEMAN, M. a kol. Chirurgická propedeutika. 2. vydání. Praha: Grada, s. ISBN ZEMAN, M. a kol. Speciální chirurgie. Praha: Galén, s. ISBN PAFKO. P. Základy speciální chirurgie. Praha:Galén, s. ISBN WENDCHE Peter a kol. Perioperační ošetřovatelská péče. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN ŠNAJDAUF, jiří a kol. Dětská chirurgie. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN X. SMELTZER, Suzanne, BARE, Brenda, HINKLE, Janice, CHEEVER Kerry. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (Two Volume Set). 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, p. ISBN HERDMAN, T. H. et al NANDA I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification Oxford: Wiley-Blackwell, p. ISBN

7 HERDMAN, T. H. et al NANDA I. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification Philadelphia: NANDA International, p. ISBN JOHNSON, M., MOORHEAD, S., BULECHEK, G., BUTCHER, H., MAAS, M., SWANSON, E.. NOC and NIC Linkageas to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting Critical Reasoning and Quality Care. Third edition. St. Louis: Mosby, ISBN MOORHEAD, S., JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition. St. Louis: Mosby, ISBN BULECHEK, G., BUTCHER, H., MC CLOSKEY-DOCHTERMAN, J. Nursing Intervention Classification (NIC). 5th Edition. St. Louis: Mosby, p. ISBN VÖRÖSOVÁ, G. et al. Klasifikačné systémy a štandardizácia terminológie v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2007, s ISBN