Hlavní onemocnění vznikající při postižení bazálních ganglií

Transkript

1 Hlavní onemocnění vznikající při postižení bazálních ganglií

2 Extrapyramidové poruchy hybnosti - syndromologie Hypokinetický (parkinsonský) Dyskinetický bradykineze, akineze, hypokineze rigidita klidový tremor posturální poruchy

3 Parkinsonova nemoc Epidemiologie 1:1000 v populaci 1:100 ve věkové kategorii nad 65 let typický počátek v páté a šesté dekádě 10% nemocných před 40. rokem věku

4 Presynaptický neuron - substantia nigra Postsynaptický neuron - striatum

5 Klinický obraz První klinické obtíže nespecifické: bolesti ramen a zad pocity tíže končetin ztráta výkonnosti, únavový syndrom poruchy spánku obstipace tichost, monotónnost řeči mikrografie deprese nižší potence

6 Hlavní příznaky Parkinsonovy nemoci kardinální tetráda hypokineze rigidita klidový tremor posturální poruchy poruchy vegetativního nervstva poruchy psychiky

7 Hlavní skupiny léků používaných v léčbě PN 1. L-DOPA 2. Agonisté dopaminu 3. Inhibitory MAO-B 4. Inhibitory COMT 5. Amantadin 6. Léky s anticholinergním účinkem

8 Pozdní komplikace PN: hlavní limit dlouhodobé dobré prognózy fluktuace hybnosti zkrác. efektu dávek ( wearing-off ) náhlé výpadky ( on-off ) dyskineze na vrcholu účinku ( peak-of-dose ) na začátku a na konci ( bifázické ) off-dystonie vegetativní a psychické poruchy poruchy spánku pády kognitivní poruchy halucinace, delirium

9 Hluboká mozková stimulace (deep-brain stimulation, DBS) Indikace: u refrakterních projevů pokročilé PN (ev. u refrakterního třesu různého původu), jež nelze kompensovat farmakoterapií

10 Kontraindikace a rizika v léčbě PN absolutní KI (letální riziko!!!): klasická neuroleptika aj. antagonisté DA receptorů akinetická krize, neuroleptický maligní syndrom u psychotických komplikací povolena pouze atypická neuroleptika (antipsychotika 2. generace)

11 Polékový parkinsonský syndrom Neuroleptika (tzv. typická): haloperidol (Haloperidol), chlorpromazin (Plegomazin), levopromazin (Tisercin), Metoclopramid (prokinetikum trávicí trubice): Degan, Cerucal, Paspertin, MigPriv, Migranerton Thietylperazin (antivertiginosum, antiemetikum): Torecan Promethazin (antihistaminikum): Blokátory vápníkových kanálů (vasodilatans): Cinnarizin (Stugeron, Cinnabene, Cinedil, Cerepar, Cinarizin, Arlevert), flunarizin (Sibelium). Některá antihypertenziva: Reserpin (Crystepin), alfametyldopa (Dopagen, APO-Methazide, Dopamet, Dopegyt)

12 Vaskulární parkinsonský syndrom záměna s PN je častá (nadhodnocování aterosklerotického PS) starší pacienti, výskyt komorbidity multiinfarktové postižení CNS vykazuje jen některé rysy PS - nejvíce postižena chůze, (bazofobie, apraxie chůze), parkinsonismus dolní poloviny těla vede k projevům i neparkinsonským (pyramidová symptom., axiální sy., kognitivní, kortikální poruchy) výskyt PS často symetrický

13 FRONTÁLNÍ PORUCHA CHŮZE široká báze přidržování se okolí strach z prostoru četné pády není flekční držení trupu jsou přítomny synkineze

14 Parkinsonský syndrom u degenerativních onemocnění ( Parkinson plus ) (parkinsonský syndrom pravidelně přítomen) Multisystémová atrofie (MSA) Progresivní supranukleární paralýza, Steele- Richardson-Olszewski (PSP, SRO) Nemoc s difusními Lewyho tělísky (DLBD) Kortikobazální ganglionická degenerace (CBGD)

15 Extrapyramidové poruchy hybnosti - syndromologie Dyskinetické tremor dystonie chorea myoklonus tik

16 Esenciální tremor

17 Esenciální tremor nejčastější chorobná příčina třesu, nejčastější extrapyramidové onemocnění 1-4% populace (až 20% nad 65 let?) 20 x častější než Parkinsonova nemoc (!) hereditární (v cca 50%) i sporadický výskyt dlouhověkost pacientů a v rodinách ženy a muži jsou postiženi stejně často chronický, pomalu progresivní průběh (až desítky let)

18 Esenciální tremor diagnosa posturální ± kinetický třes, HK(symetricky), hlava, hlas dlouhodobé trvání, pomalá progrese positivní RA, dlouhověkost reakce na alkohol klinické vyšetření řeč necílené a cílené pohyby přelévání vody, pití ze šálku... Archimedova spirála, psaní, podpis

19 medikace 1. linie Esenciální tremor léčba beta-sympatolytika (propranolol, metipranolol,...) primidon clonazepam (lék volby u ortostatického třesu)

20 Akcentovaný fyziologický třes

21 Akcentovaný fysiologický třes Intoxikace (exogenní) těžké kovy, mangan, vizmut, arsen, CO, kyanidy, dioxiny, organická rozpustidla, naftalén, DDT Vedlejší účinky farmak, lékové a potravové intoxikace lithium, tricyklická antidepresiva, valproát, kortikosteroidy, tamoxifen, teophyllin, syntophyllin, sympatomimetika, kofein, tein, glutamát sodný Metabolické a endokrinní poruchy hypertyreóza, hyperparatyreóza, feochromocytom, hypoglykémie (insulinom, insulindependentní diabetes), hepatální nebo uremická encefalopatie

22 Mozečkový tremor Intenční třes (kinetický třes s převahou při cílených pohybech), zpravidla i s posturální složkou. Pomalá frekvence (do 4 Hz), asymetrická lokalizace na končetinách. Invalidizující ráz Přítomny obvykle i další projevy mozečkového syndromu, ale objevuje se i izolovaně Příčina: patologické centrální oscilátory v oblasti cerebello-rubro-olivárního Guillain-Mollaretova trojúhelníku Terapie: málo úspěšná, clonazepam, stereotaktická léze nebo stimulace VIM jádra thalamu

23 Chorea Huntingtonova nemoc

24 Huntingtonova nemoc autozomálně dominantně dědičné onemocnění s obvyklou manifestací ve středním věku Hlavní příznaky dyskineze, změny osobnosti a chování, demence Prognóza fatální Prevalence 1: Mutace 4p IT 15 (1993) multiplikace CAG tripletu ( dynamická mutace ) 40 a více CAG repeticí - HN a 50% riziko pro potomky

25 90% všech případů Klasická forma Počátek mezi rokem věku První symptomy: chorea či změny osobnosti, chování, deprese, kognitivní dysfunkce středně rychlá progrese, průměrná doba přežití let chorea se v průběhu mění v dystonii, poté v akinezi a rigiditu demence nezadržitelně progreduje Juvenilní forma: 5% není chorea, rychlá progrese, psychotické rysy a demence Pozdní forma: 5% není demence, pomalá progrese

26 Možnosti terapie Kauzální terapie: t.č. neexistuje Symptomatická terapie: Dyskineze: neuroleptika (především atypická), benzodiazepiny Psychopatologické symptomy: podle běžných psychiatrických postupů

27 Chorea vaskulární etiologie

28 Chorea u vaskulárního postižení mozku Jednostranné výrazné choreatické až balistické dyskineze, objevující se v určité latenci po příhodě Terapie: neuroleptika

29 T1W Flair T2W

30 Primární dystonie Sporadické (nejčastější) fokální (50%), segmentální (35%) nebo generalizovaná (15%) začátek v dospělosti negativní rodinná anamnéza prevalence cca 30 na krk (cervikální dystonie), obličej (blefarospasmus), čelist (oromandibulární dystonie), hlasivky (laryngeální dystonie), horní končetina (profesionální křeč)

31 Primární sporadické dystonie Cervikální dystonie mimovolní stáčení nebo držení hlavy Prevalence 30 na Začátek lety Ženy : muži (2 : 1) Triger: stres, úraz Geste antagoniste 10 % spontánní remise

32 Primární sporadické dystonie blefarospasmus Definice: forma fokální dystonie s intermitentním nebo trvalým mimovolním svíráním očních víček (zpravidla oboustranným) působeným stahy m. orbicularis oculi Epidemiologie: 78% všech dystonií M:F 1:2-3 prům. věk na začátku let (pozdní stanovení diagnosy - zpoždění 5-10 let)

33 Primární sporadické dystonie Profesionální křeče dystonie horní končetiny vázaná na specifickou činnost grafospasmus dystonie hudebníků pianisté, hráči na strunné nástroje, hráči na dechové nástroje dystonie u specifických činností telegrafisté, psaní na stroji/klávesnici, psaní SMS, brusiči, šičky, hráči tenisu, golfu, kulečníku, házení oštěpem, řízení auta

34 Primární hereditární dystonie familiární výskyt DYT1 až DYT15 AD, AR, XR (úplná či neúplná penetrance) u některých znám genetický defekt u některých znám defektní protein obvykle progresívní generalizovaná dystonie Dystonie nebo Dystonie plus Vzácné postižení

35 Terapie dystonie Fokální a segmentové dystonie: BTX Generalizované dystonie: vysoké dávky anticholinergik L-DOPA (dopa responsivní dystonie) baklofen benzodiazepiny neuroleptika Kombinovaná terapie Neurochirugické zásahy

36 Tiky Touretteův syndrom

37 Touretteův syndrom prevalence 50/ (spolu s asoc. por. chování až 1/100) kombinace pohybových a zvukových tiků začátek v dětství (95% do 12 let), M:F 3-4:1 asociované poruchy chování (hyperaktivita s poruchou pozornosti, obsedantně-kompulsivní porucha a neovladatelná impulsivnost) genetická vloha + vlivy prostředí

38 Poruchy chování Hyperaktivita s poruchou pozornosti (ADHD) až v 50% počáteční projev, předchází vzniku tiků Obsedantně-kompulsivní porucha (OCD) 50% pacientů s TS (v celé populaci 3%) obsese = vtíravé myšlenky kompulse = nutkavé jednání, rituály Impulsivnost porucha ovládání vznětlivost, záchvaty vzteku agresivita oposiční vzdor

39 Terapie Touretteova syndromu Tiky: Typická neuroleptika: Haloperidol, pimozid Atypická neuroleptika: tiaprid, sulpirid, risperidon, olanzapin BTX ADHD: Psychostimulancia: metylfenidát, selegilin Noradrenergní přípravky: clonidin, quanfacin OCD: Antidepresiva typu SSRI či klomipramin OCD + klonické tiky: Benzodiazepiny: klonazepam

40 Polékové dyskineze

41 AKUTNÍ DYSTONIE (ADT) 25-33% nemocných léčených TAP, častěji mladí dospělí a děti Maximum postižení: -šíje (retrocollis), mimické svalstvo (trismus) -protruze jazyka -okulogyrní krize -dysfagie a dyspnoe -trupová dystonie (tzv. Pisa syndrom), opistotonus Doprovod s masivní úzkostí, zděšením

42 Postneuroleptická tardivní oro-buccolingualní dyskineze - stereotypie Progrese stereotypií v dolní polovině obličeje 15-20% nemocných léčených typickými neuroleptiky po dobu delší než 3 měsíce (kumulativní dávka) Typická znamení znamení vyplazení jazyka znamení bonbonu, žvýkačky znamení chameleona