Klinick v znam postprandiální glykemie u diabetu 2. typu

Transkript

1 Klinick v znam postprandiální glykemie u diabetu 2. typu Prof. MUDr. Milan Kvapil, DrSc., MBA Interní klinika UK 2. LF a FN Motol Souhrn Kvapil M.. Remedia 2011; 21: Cílem léčby pacientů s diabetem 2. typu je snížení rizika komplikací cestou intervence hyperglykemie. Postprandiální glykemie je kardiovaskulární rizikový faktor. K dosažení cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu je nutné znát a intervenovat nejen glykemii nalačno, ale i postprandiální glykemii. Výška postprandiální glykemie se na celkové hodnotě glykovaného hemoglobinu podílí tím více, čím je jeho hodnota nižší. Výběr farmakologické terapie diabetu 2. typu může vycházet z rozdílu mezi glykemií nalačno a glykemií postprandiálně. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu postprandiální glykemie terapie. Summary Kvapil M. Clinical significance of the postprandial blood glucose level in type 2 diabetes. Remedia 2011; 21: The therapeutic goal in patients with type 2 diabetes is complication risk reduction by intervention to control hyperglycemia. Postprandial hyperglycemia is a cardiovascular risk factor. To achieve the target level of glycated hemoglobin, intervention may be needed to control not only the fasting but also the postprandial blood glucose level. The postprandial blood glucose level influences the total glycated hemoglobin level: the lower the total glycated hemoglobin level, the greater the influence of the postprandial blood glucose level. When choosing the drug therapy in type 2 diabetes mellitus, consideration should be given to the difference between the fasting and postprandial blood glucose levels. Key words: type 2 diabetes mellitus postprandial blood glucose level treatment. Úvod Cílem terapie diabetu je sníïení mortality a morbidity. Dosáhnout tohoto cíle je moïné zlep ením kompenzace pacientû pomocí nefarmakologické a farmakologické intervence [1]. Metabolická kompenzace je hodnocena z hlediska krátkodobého pfiítomnosti ãi nepfiítomnosti subjektivních pfiíznakû hyperglykemie, aktuální hodnoty glykemie, glykosurie a ketonurie. Základním parametrem hodnocení úrovnû dlouhodobé kompenzace je glykovan hemoglobin (HbA 1c ), jehoï hodnota tûsnû koreluje s plochou pod kfiivkou glykemie v prûbûhu 1 3 mûsícû pfied vy etfiením. Morbidita (pozdní komplikace diabetu) a mortalita v celé populaci pacientû koreluje s glykovan m hemoglobinem a také s glykemií [2]. Z hlediska léãby je cíl sníïení rizika komplikací definován prostfiednictvím glykovaného hemoglobinu. Smûr dosaïení cíle udává v ak aktuální glykemie, hodnota glykovaného hemoglobinu slouïí jako kontrola v sledku terapie (nebo je iniciátorem revize terapeutického postupu) [3]. Pro srovnání se obvykle pouïívají veliãiny mûfiené za stabilního stavu, tímto parametrem mûïe b t glykemie nalaãno. Vypovídá o prûmûrné glykemii bûhem pfiibliïnû jedné tfietiny dne (noãní spánek, klid). Více neï dvû tfietiny dne se v ak organismus pacienta s diabetem nalézá ve stavu postprandiálním. Je celkem zfiejmé, Ïe vliv postprandiální glykemie na celkovou úroveà kompenzace a také na celkové riziko komplikací nemûïe b t zanedbateln. Postprandiální hyper/glykemie Jako postprandiální glykemii oznaãujeme (na základû konsenzu) glykemii zmûfienou v dobû minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykemie po jídle maximální hodnoty v dobû okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v dobû blíïící se 120. minutû po jídle [4]. Diabetes mellitus 2. typu se vyvíjí postupnû [1], dynamika zvy ování prûmûrné hodnoty glykemie laãné a postprandiální u osob pfiecházejících z normální glukózové tolerance k diabetu 2. typu je odli ná. Do jisté míry je to akcentovan obraz fyziologick ch zmûn obou hodnot v souvislosti s vûkem. Pro vy í vûk je charakteristická relativnû vy í hodnota postprandiální glykemie neï glykemie laãné. Obecnû je postprandiální glykemie u diabetikû 2. typu determinována kvantitou inzulinové rezistence, kvalitou a kvantitou sekreãní odpovûdi inzulinu na prandiální podnût, kvantitou endogenní produkce glukózy, neadekvátní supresí sekrece glukagonu, perzistencí zv ené koncentrace voln ch mastn ch kyselin v plazmû a jejich nabídkou hepatocytûm, prandiální náloïí sacharidû a jejich kvalitou (sloïením), glykemick m indexem potravy, akcelerací/decelerací evakuace Ïaludku, u léãeného pacienta také terapií [4, 5]. U pacientû s postupnû se rozvíjející poruchou glukózové tolerance se glykemie po zátûïi sacharidy (postprandiální glykemie) v prûbûhu ãasu zvy uje absolutnû více neï glykemie nalaãno. Pfiíãinou je zejména inzulinorezistence jaterních bunûk a ztráta první fáze sekrece inzulinu. DÛsledkem je, Ïe postprandiálnû nedochází ke sníïení uvolàování glukózy z jater (zejména chybí inhibice glukoneogeneze), postprandiální glykemie je proto v znamnû vysoká. První ãasná fáze sekrece inzulinu umoï- Àuje dosáhnout po jídle rychle rovnováïné koncentrace mezi plazmou a intersticiem, tím umoïàuje rychl nástup úãinku inzulinu na periferii. Toto v e se dûje vedle vlastního efektu v jaterních buàkách a tukové tkáni (v adipocytech inzulin zejména tlumí lipol zu a sniïuje tak uvolàování glycerolu a zejména voln ch mastn ch kyselin do periferní krve). Patofyziologie diabetu 2. typu Hlavní podíl na vzniku diabetu v terénu genetické predispozice má rozvoj inzulinové rezistence a porucha sekrece inzulinu. U nemocn ch se zachovalou postprandiální sekrecí inzulinu a v raznû vyjádfienou inzulinovou rezistencí je typick m nálezem vysoká glykemie nalaãno s minimálními vzestupy postprandiálnû, naopak u osob s relativnû zachovalou citlivostí k inzulinu a selháváním jeho sekrece jsou charakteristické zejména vysoké exkurze post- 386

2 Graf 1 Absolutní výška postprandiální glykemie může být stejná, ale její význam, zejména pro navržení, případně výběr terapie může být rozdílný podle vztahu ke glykemii nalačno. Schematicky znázorněný průběh glykemie na horním grafu odpovídá stavu s inzulinovou rezistencí (vysoká glykemie nalačno) a relativně zachovalou sekrecí inzulinu (minimální vzestup glykemie po jídle), dolní graf odpovídá zejména selhávající sekreci inzulinu postprandiálně. prandiální glykemie. Na hyperglykemii je tak moïno nazírat jako na integrovanou v povûì o pfiítomnosti selhávající zpûtné vazby, která v normální situaci zaji Èuje normoglykemii zmûnou sekrece inzulinu adekvátnû zmûnûné citlivosti tkání k inzulinu. Nalaãno je odbrïdûna jaterní glykogenol za a glukoneogeneze, coï je zpûsobeno nízkou inzulinemií. Postprandiálnû játra ukládají glukózu do zásob (syntéza glykogenu) a souãasnû zastaví novotvorbu glukózy. Tento obrat v metabolismu je zpûsoben prudk m zv ením koncentrace inzulinu uvolnûného v dûsledku zv ené sekrece indukované aktivací vegetativního nervového systému (cefalická fáze) a následnû vstfiebáváním glukózy a aminokyselin ze zaïívacího traktu. V znamn m zpûsobem se na v sledné glykemii podílí také zmûna sekrece glukagonu. Fyziologická sekreãní odpovûì inzulinu na sekreãní podnût je typicky dvoufázová, první (tzv. ãasná) fáze inzulinu je krátkodobá (minuty) a je následována druhou (tzv. pozdní) fází inzulinové sekrece Chybûní první fáze sekrece inzulinu má v znamn klinick dopad, neboè první ãasná fáze sekrece inzulinu umoïàuje dosáhnout po jídle rychle rovnováïné koncentrace mezi plazmou a intersticiem (pfii zachovalé 1. fázi nastává ekvilibrium do 10 minut, bez 1. fáze do 35 minut), jin mi slovy, umoïàuje rychl nástup úãinku inzulinu na periferii. Z v e uvedeného lze odvodit, Ïe ãasná fáze sekrece inzulinu má kritick v znam pro udrïení postprandiální glykemie v normálním rozmezí. V poslední dobû bylo potvrzeno, Ïe dûje, které se podílejí na fiízení glykemie, jsou mnohem komplexnûj í, neï popisuje v e uvedená základní koncepce. Zejména podíl inkretinû a dal ích pûsobkû, popfiípadû podíl poruchy regulace jejich sekrece ãi úãinku, se ukazuje jako velmi v znamn. Na základû souãasn ch poznatkû mûïeme oprávnûnû pfiedpokládat, Ïe u naprosté vût iny osob s diabetem 2. typu jsou pfiítomny obû poruchy, ale v rûzném pomûru v znamnosti. Toto zji tûní je velmi dûleïité pro racionální doporuãení léãby, neboè mûïeme izolovanû intervenovat poruchu sekrece inzulinu a inzulinovou rezistenci. Souãasnû nabízí vyuïití postprandiální glykemie, respektive rozdílu mezi glykemií nalaãno a postprandiálnû, k návrhu terapie. Toxicita postprandiální hyperglykemie Teprve glykemie nalaãno vy í neï 7 mmol/l pfiedstavuje riziko pro rozvoj specifick ch mikrovaskulárních komplikací diabetu (prokázáno to bylo zejména pro retinopatii) [1]. Tato glykemie odpovídá hodnotû glykemie 11,1 mmol/l ve 120. minutû orálního glukózového toleranãního testu (podle pfiijat ch závûrû, které slouïily jako podklad pro zmûnu diagnostické hodnoty glykemie nalaãno; av ak jsou k dispozici údaje, které udávají lehce odli né hodnoty) [3]. Diabetes je tedy stav, kdy u pacienta selïou regulaãní mechanismy a glykemie je vy í neï diskriminaãní hodnota pro nastartování vzniku specifick ch komplikací jsou pfiím m dûsledkem hyperglykemie. Kritéria jsou rûzná pro stav nalaãno a postprandiálnû. Zv ení postprandiální glykemie o pouh 1 mmol/l relativní riziko úmrtí zdvojnásobuje, osoby s glykemií nalaãno v rozmezí normálních hodnot a postprandiální glykemií vysokou mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami glykemie nalaãno vy í neï 7 mmol/l a s vysokou postprandiální glykemií [6]. Postprandiální hyper/glykemie je nyní v eobecnû pfiijímána jako nezávisl rizikov faktor mortality a kardiovaskulárních komplikací. Nicménû potvrzení tûchto jednoznaãn ch epidemiologick ch souvislostí intervenãními studiemi se zatím nepodafiilo (zejména studie HEART2D, NAVIGATOR) [4, 7 13]. Pfiíãina vysoké rizikovosti postprandiální glykemie není doposud jednoznaãnû stanovena, je velmi pravdûpodobné, Ïe ani nikdy s jistotou nebude, a to právû z dûvodu heterogenity profilu populace pacientû s diabetem 2. typu. Jako základní se nabízejí tfii modely. První, podle nûjï rizikovost, respektive toxicita glykemie neroste s koncentrací lineárnû, ale exponenciálnû. To znamená, Ïe zpûsobuje-li zv ení glykemie z hodnoty 7,0 mmol/l na 8,0 mmol/l nárûst rizika o x %, pak zv ení glykemie z hodnoty 14,0 mmol/l na 15,0 mmol/l zv í riziko o násobek x % (x 2 ). Této pfiedstavû odpovídá kfiivka vztahu rizika mikrovaskulárních komplikací a kompenzace podle glykovaného hemoglobinu ve studii UKPDS. Druhé vysvûtlení pfiiná í koncept hyperglykemie jako znamení selhávajících regulaãních funkcí organismu kompenzujících inzulinorezistenci. Podle tohoto konceptu není tedy primárním a jedin m nositelem rizika pouze postprandiální glykemie, ale tato je zejména pfiíznakem rizikového metabolismu. Této teorii odpovídají prûkazy rizikovosti postprandiální hyperlipidemie apod. Koneãnû tfietí moïností je vztah délky expozice hyperglykemii bûhem dne vût- inu z 24 hodin tráví pacient s diabetickou dietou (6 porcí stravy dennû) v postprandiálním stavu. Klinick v znam postprandiální hyperglykemie u diabetu 2. typu Postprandiální glykemie se v znamnû podílí na celkové hodnotû glykovaného hemoglobinu [14]. To je základní dûvod, proã by mûla b t intervenována. Druh m dûvodem, kter ale nemá oporu v intervenãních studiích, je skuteãnost, Ïe postprandiální hyper/glykemie je markerem vysokého kardiovaskulárního rizika a rizika mortality. Rozdíl mezi glykemií nalaãno a postprandiálnû je dobr m vodítkem pro návrh léãby, coï je dobr dûvod, proã postprandiální glykemii mûfiit. Postprandiální glykemie by mûla b t mûfiena vïdy, kdyï je 387

3 nalezen rozpor mezi hodnotami glykemie nalaãno a hodnotami glykohemoglobinu, vïdy, kdyï dojde ke zhor ení kompenzace (zv ení hodnoty glykohemoglobinu), vïdy, kdyï se objevují, pfiípadnû rychle progredují, mikrovaskulární komplikace, vïdy, kdyï se objeví nevysvûtlitelné hypoglykemie. Stanovujeme ji po bûïném nebo definovaném jídle v rozmezí minut. Podle doporuãení âeské diabetologické spoleãnosti by u dobfie léãeného pacienta s diabetem nemûla pfiekraãovat postprandiální glykemie hodnotu 7,5 mmol/l, u nemocn ch s vysok m rizikem kardiovaskulárních komplikací je tfieba cílové hodnoty stanovovat individuálnû [15]. Epidemiologické souvislosti mezi zv en m kardiovaskulárním rizikem, mortalitou a postprandiální glykemií byly opakovanû prokázány. Jsou i nepfiímé dûkazy, Ïe kardiovaskulární riziko se sniïuje intervencí postprandiální glykemie. Pfiesvûdãivé pfiímé dûkazy, které by potvrdily, Ïe intervence postprandiální glykemie sniïuje kardiovaskulární riziko, v ak nejsou k dispozici. Tato skuteãnost je pfiíãinou názoru nûkter ch autorû, Ïe klinick v znam postprandiální glykemie je pfieceàován. Soudím ale, Ïe je celkem irelevantní, jestli dûkazy jsou, ãi nejsou k dispozici. Nezpochybnitelná je totiï skuteãnost, Ïe postprandiální glykemie se podílí v znamnû na celkové hodnotû glykovaného hemoglobinu. Pokud je cílem terapie tûsná kompenzace hodnocená glykovan m hemoglobinem, je zfiejmé, Ïe pfii jeho neuspokojivé hodnotû je tfieba pátrat po postprandiální hyperglykemii a také ji intervenovat. hemoglobinu pohybující se v rozmezí 7,3 8,4 % (DCCT) je to aï polovina [16]. Tato zji tûní odpovídají známé skuteãnosti, Ïe rozdíl v kompenzaci hodnocen glykohemoglobinem byl mezi intenzivnû a konvenãnû léãen mi probandy ve studii DCCT aï dvojnásobn proti studii UKPDS. Nehledû na rozdíln typ diabetu, byla terapie upravována podle glykemie nalaãno i postprandiálnû (DCCT) proti pouze glykemii nalaãno (UKPDS). Pfiíãinou relativnû se sniïujícího podílu postprandiální glykemie na v sledné hodnotû glykovaného hemoglobinu se zvy ující se jeho hodnotou je relativnû stálá postprandiální exkurze glykemie pfii zhor ující se kompenzaci. Je to celkem oãekávan jev, neboè jiï v zaãátku rozvoje diabetu 2. typu je ztracen dûleïit efekt první fáze inzulinové sekrece pro udrïení postprandiální glykemie v normálních mezích. Proto stejn prandiální pfiísun sacharidû vyvolá pfiibliïnû stejn absolutní vzestup glykemie v jakékoliv fázi v voje diabetu 2. typu. Monnierova práce poskytuje i návod ke správnému postupu terapie u patnû kompenzovaného pacienta s diabetem. V prvním kroku je tfieba sníïit glykemii nalaãno, v kroku druhém, pokud není dosaïeno cílového glykovaného hemoglobinu, je tfieba pfiidat intervenci postprandiální glykemie. Principy léãby postprandiální glykemie u diabetu 2. typu Pro správné rozhodnutí o zpûsobu intervence diabetu 2. typu je zapotfiebí znát nûkolik základních údajû. Základní otázkou, na kterou musí lékafi odpovûdût, je, jak vztah má zv ená postprandiální glykemie k absolutní v ce glykemie nalaãno. Tedy jak je rozdíl mezi glykemií nalaãno a postprandiálnû (zmûna glykemie), viz graf 1. Pfii vysokém rozdílu (viz graf 2, 3) je tfieba intervenovat zejména vzestup post- Graf 2 Specifická intervence postprandiální glykemie směřuje k ovlivnění zejména její exkurze ve vztahu ke glykemii nalačno. Znázorněno jako schematický glykemický profil. Vztah metabolické kompenzace u diabetu 2. typu a postprandiální glykemie S roz ifiujícím se spektrem úãinn ch léãebn ch postupû se do popfiedí dostává v znam moïnosti individualizovat léãbu pro kaïdého nemocného s diabetem 2. typu vzhledem k heterogenitû této nemoci a také proto, Ïe v sledek léãebn ch snah je snad více neï v kterékoliv jiné oblasti interní medicíny závisl na vlastní struktufie osobnosti nemocného a jeho spolupráci s lékafiem. Právû pfiihlédnutí k absolutní v i postprandiální glykemie, popfiípadû k její zmûnû oproti laãné glykemii, by mûlo b t jedním z úheln ch kamenû, na nichï je postaven návrh léãby pacienta s diabetem 2. typu. Ve vztahu k postprandiální glykemii jsou dûleïitá zji tûní z poslední doby, která dokládají v znamnost podílu právû postprandiální glykemie na celkové hodnotû glykovaného hemoglobinu. Zejména práce Monniera z roku 2003 ukázala, Ïe aï 70 % celkové úrovnû kompenzace u osob s glykovan m hemoglobinem do 7,3 % (DCCT) je definováno postprandiální glykemií, u osob s hodnotou glykovaného Graf 3 Pokud je specifická intervence správně zvolena, pak vzestup glykemie postprandiálně se zmenší a zmenší se také její absolutní výška. Znázorněno jako schematický glykemický profil. Ve skutečnosti ovlivnění postprandiální glykemie po snídani ovlivní i průměrnou výšku glykemie během zbytku dne. Graf 4 Princip nespecifické terapie postprandiální glykemie spočívá ve snížení glykemie nalačno, důsledkem je pak pokles celodenního glykemického profilu a snížení absolutní hodnoty postprandiální glykemie. Rozdíl mezi glykemií nalačno a postprandiálně se nemění. Znázorněno jako schematický glykemický profil. 388

4 Graf 5 Po snížení glykemie nalačno se sníží při pravidelném režimu celodenní glykemický profil a výsledkem je také snížení absolutní hodnoty postprandiální glykemie. Rozdíl mezi glykemií nalačno a postprandiálně se ale nemění. Znázorněno jako schematický glykemický profil. prandiální glykemie. Takovou intervenci mûïeme oznaãit jako specifickou léãbu postprandiální hyperglykemie. Pfiitom je tfieba vnímat souvislosti glykemií v celodenním profilu. Pokud nastane absolutní vzestup glykemie postprandiální po snídani oproti glykemii nalaãno o 8 mmol/l (vzestup z 6 mmol/l na 14 mmol/l), je zfiejmé, Ïe v slednou hodnotou postprandiální glykemie (v daném pfiípadû 14 mmol/l) je ovlivnûna preprandiální glykemie pfied obûdem. Lze tak pfiedpokládat, Ïe intervence vedoucí ke sníïení postprandiální hyperglykemie po snídani sníïí také preprandiální glykemii pfied obûdem, a tedy také (pfii zachování konstantní exkurze glykemie po obûdû) absolutní hodnotu postprandiální glykemie po obûdû. Druhou krajní podobou glykemického profilu je situace, ve které ranní glykemie nalaãno definuje cel glykemick profil bûhem dne. Podmínkou je relativnû zachovalá schopnost organismu kompenzovat prandiální náloï sacharidû (tj. zachovalá postprandiální sekrece inzulinu; viz graf 4). V takovémto pfiípadû mûïe b t absolutní hodnota postprandiální glykemie vysoká, nicménû vzestup glykemie postprandiální oproti glykemii preprandiální je minimální. Terapií volby bude ta léãba, která ovlivní zejména glykemii nalaãno (napfiíklad depotní inzulin na noc, intervence inzulinové rezistence). Ve vztahu k postprandiální glykemii mûïeme tuto léãbu oznaãit za nespecifickou (graf 5). Proã je dûleïité rozhodnout o léãbû na základû právû posouzení vztahu/pomûru glykemie nalaãno (preprandiální) a glykemie postprandiální, ukáïe následující schematick pfiíklad. PouÏijeme-li pro léãbu pacienta, kter je charakterizován vysokou ranní glykemií nalaãno a minimálními vzestupy glykemie po jídle, specifickou intervenci postprandiální glykemie a budeme-li tuto léãbu titrovat podle ranní glykemie nalaãno, v raznû zv íme riziko tûïké hypoglykemie bûhem dne (mezi jídly). Je tfieba zdûraznit, Ïe pokud hovofiíme o rizikovosti postprandiální glykemie ve vztahu ke komplikacím diabetu, ve kerá data, která jsou k dispozici, vztahují riziko zejména k absolutní v ce postprandiální glykemie. Obvykle není tudíï hodnocena rizikovost kvantifikované dynamické zmûny glykemie, popfiípadû rizikovost relativního pomûru glykemie nalaãno a postprandiálnû. Z dat získan ch v epidemiologick ch studiích lze pouze nepfiímo odvodit, Ïe právû vysok vzestup glykemie postprandiálnû je oním vlastním nositelem rizika. O to více je tfieba vûnovat pozornost specifické intervenci postprandiální glykemie. Nûkteré zprávy z poslední doby potvrzují tuto tezi experimentálními v sledky. Nefarmakologick m opatfiením sniïujícím postprandiální glykemii je zejména dodrïování diabetické diety, respektování glykemického indexu a také pohybová aktivita. Mezi specifickou farmakologickou intervenci postprandiální glykemie mû- Ïeme fiadit zejména glinidy, krátkodobû pûsobící inzulin a jeho analoga ãi pramlintid. Mezi nespecifické farmakologické intervence pak fiadíme podávání metforminu a glitazonû. Kombinovan efekt vykazují zejména sulfonylurea, analoga GLP-1, inhibitory DPP-4, orlistat ãi akarbóza. Nûkdy se úãinky pfiekr vají (glitazony), proto povaïujme toto dûlení za velmi orientaãní a schematické, umoïàující pouze názornûj í pochopení v znamu jednotliv ch léãebn ch postupû pro ovlivnûní postprandiální glykemie. Závûr Diabetes mellitus 2. typu je chronická, trvale progredující nemoc závaïná zejména sv mi dûsledky chronick mi komplikacemi s trvale se zvy ující prevalencí. Základním cílem léãby diabetu je zabránit rozvoji akutních komplikací a vzniku komplikací chronick ch. Podmínkou dosaïení tohoto cíle je normalizace hodnot glykemie a vyrovnání v ech dal ích odchylek metabolismu (diabetické dyslipidemie), normalizace krevního tlaku a dosaïení normální hmotnosti. Splnûní tûchto cílû je základním pfiedpokladem léãby diabetu, kter m je sníïení morbidity a mortality diabetické populace souãasnû se zlep ením kvality Ïivota. Pro správné vyhodnocení v sledkû mûfiení glykemie u jednoho kaïdého pacienta je tfieba chápat souvislost mezi laãnou a postprandiální glykemií. Z hlediska nutné intervence je stejnû jako absolutní v e zmûfiené postprandiální glykemie dûleïité absolutní (i relativní) nav ení glykemie postprandiální proti glykemii nalaãno (preprandiálnû). Jin mi slovy, znalost pouze jedné absolutní hodnoty laãné glykemie nám nevypoví nic o tom, jaká intervence je vhodnûj í zdali cílená pouze na postprandiální glykemii, ãi zdali staãí sníïit laãnou glykemii a touto cestou dosáhnout sní- Ïení celého glykemického profilu. KvÛli chronicitû nemoci a jejímu v voji v ãase je v souãasnosti léãba diabetu pojímána jako dynamicky se mûnící reakce o etfiujícího lékafie odpovídající zejména stadiu v voje diabetu a relativní v znamnosti kaïdé ze dvou základních poruch u daného jedince. Zji tûní postprandiální hyperglykemie mûïe hrát ãasto rozhodující roli pfii volbû nejvhodnûj ího léãebného postupu. Literatura [1] U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44: [2] UK Prospective diabetes study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: [3] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2011; 34(Suppl. 1): S11 S61. [4] Kvapil M, Peru iãová J. Postprandiální glykémie. 1. vyd. Praha: Triton, [5] Node K, Inoue T. Postprandial hyperglycemia as an etiological factor in vascular failure. Cardiovasc Diabetol 2009; 8: [6] The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparision of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 1999; 354: [7] Bonora E, Muggeo M. Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular disease in type II diabetes: the epidemiological evidence. Diabetologia 2001; 44: [8] Ciasson JL. Acarbose for the preventions of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease 389

5 in subjects with impaired glucose tolerance: the Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) Trial. Endocr Pract 2006; 12 (Suppl 1): [9] Gerich JE, Woerle HJ. Clinical Significance of Postprandial Hyperglycemia. Drug Dev Res 2006; 67: [10] Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev TS. The postprandial state and the risk of atherosclerosis. Diabet Med 1997; 14: [11] Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11- year follow- up. Diabetologia, 1996; 39: [12] Charvát J, Kvapil M. Vztah terapie hyperglykemie a riziko ischemické choroby srdeãní: In: Diabetologie. 1. vyd. Praha: Triton, [13] Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Henkel E, et al. Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA 1c level. Diabetes Care 2000; 23: [14] Ceriello A. Postprandial Glucose Levels Are a Clinically Important Treatment Target. Diabetes Care 2010; 33: [15] Doporuãen postup péãe o diabetes mellitus 2. typu aktualizace 2011, âeská diabetologická spoleãnost, dostupné na citováno 31. fiíjna [16] Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA 1c. Diabetes Care 2003; 26: